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Vol. 36. Núm. 3.Mayo - Junio 2016
Páginas e1-e52Páginas 217-332
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Carta al Director
DOI: 10.1016/j.nefro.2015.06.023
Open Access
Papel de la fotoaféresis en el tratamiento del rechazo celular agudo refractario en trasplante renal
Role of photopheresis in the treatment of refractory cellular rejection in kidney transplantation
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Ernesto José Fernándeza, Celia Lópeza,
Autor para correspondencia
Celia.loap@gmail.com

Autor para correspondencia.
, Ana Ramíreza, Rita Guerraa, Lucía Lópeza, Fernando Fernándezb, Manuel Tapiab, César García-Cantóna
a Unidad de Trasplante Renal, Servicio de Nefrología, Hospital Universitario Insular de Gran Canaria, Las Palmas de Gran Canaria, Las Palmas, España
b Servicio de Hematología y Hemoterapia, Hospital Universitario Insular de Gran Canaria, Las Palmas de Gran Canaria, Las Palmas, España
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Sr. Director:

La fotoaféresis extracorpórea es una técnica inmunomoduladora basada en los efectos apoptóticos sobre los leucocitos del 8-metoxipsoraleno (8-MOP) y la luz ultravioleta A (UVA), ampliamente utilizada en enfermedades mediadas por células T como el linfoma cutáneo de células T, la enfermedad injerto contra huésped, la artritis reumatoide y el lupus eritematoso sistémico1. Su uso en profilaxis del rechazo agudo (RA) en trasplante de pulmón y corazón parece prometedor, siendo escasos los artículos publicados sobre su uso en el tratamiento del RA celular refractario al tratamiento convencional en pacientes trasplantados renales.

Presentamos el caso de un paciente de 56 años trasplantado renal de donante cadáver en mayo de 2013. La inducción fue con basiliximab, tacrolimus, micofenolato de mofetilo y corticoides. Evoluciona con función renal inmediata hasta 16 días postrasplante, que cursa con deterioro de la función renal, realizándose biopsia renal percutánea objetivándose RA celular tipo Ib de Banff. Los anticuerpos anti-HLA, anti-MICA y antiendoteliales eran negativos. Recibió tratamiento de rescate con bolsos de metilprednisolona (3×500mg) y timoglobulina (1,25mg/kg, dosis total acumulada 410mg) sin evolución favorable y 17 días después se realiza una segunda biopsia renal, informada como RA celular tipo IIa de Banff, con arteritis intimal leve. Dada la evolución y la refractariedad al tratamiento, con creatinina sérica (Crs) de 2,97mg/dl se indica fotoaféresis (14 sesiones con periodicidad semanal, equipo Therakos® UVAR XTS® System) y gammaglobulina humana inespecífica (200mg/kg, dosis total 80g), objetivándose tras esto mejoría progresiva de función renal, con Crs al alta de 2,3mg/dl. Posteriormente permaneció 9 meses con la función renal estable, observándose entonces ligero deterioro de la misma con Crs 2,62mg/dl, decidiéndose nueva tanda de fotoaféresis (6 sesiones semanales) con buena respuesta (Crs actual 7 meses después de 1,9mg/dl), sin complicaciones infecciosas destacables relacionadas con el tratamiento.

El tratamiento profiláctico con fotoaféresis en trasplante renal añadido a la inmunosupresión estándar ha mostrado mejoría de función renal a 6 meses y aumento de linfocitos T reguladores (Tregs)2. En cuanto a su uso en RA refractario, los datos en la literatura son escasos y, en ocasiones, contradictorios; Horina et al. describen 3 pacientes tratados con fotoaféresis con pauta mensual, en los que no se aprecia mejoría de la función renal, volviendo los pacientes a diálisis en pocos meses3. Sin embargo, pautas más frecuentes se han relacionado con mejoría de la función renal en otras publicaciones4. Dall??Amico et al. describen 4 pacientes con distintos tipos de rechazos celulares, que previamente habían recibido OKT3 con mejoría de función renal tras el primer ciclo de tratamiento, manteniéndose la función renal inalterada un año después, y permitiendo un descenso en la carga inmunosupresora5; en este caso se emplearon esquemas semanales, quincenales y mensuales hasta un total de 19 sesiones.

No están plenamente comprendidos los diferentes mecanismos por los que la fotoaféresis ejerce sus efectos beneficiosos; parece tratarse del desencadenamiento de una respuesta inmunomoduladora de linfocitos T alorreactivos expuestos al 8-MOP y a la luz UVA, teniendo probablemente un papel relevante la síntesis de interleucinas (especialmente TNF, IL-10 e IL-6), y el aumento de linfocitos T reguladores (CD4+, CD25+ y FoxP3+), cuyo número aumenta progresivamente tras cada sesión. Estos mecanismos podrían explicar el beneficio en el linfoma cutáneo de células T a partir del 2.° o 3.° mes, mientras que en el RA puedan verse al cabo de pocos días.

En el momento actual, la fotoaféresis utilizada como tratamiento de rescate en casos de RA celular refractario al tratamiento convencional en trasplante renal podría ser útil. Son necesarios estudios más amplios para probar su eficacia y seguridad.

Conflicto de intereses

Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.

Bibliografía
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J. Adamski, T. Kinard, T. Ipe, L. Cooling.
Extracorporeal photopheresis for the treatment of autoinmune diseases.
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M. Kusztal, K. Koscielska-Kasprzak, W. Gdowska, M. Zabinska, M. Myszka, R. Klak, et al.
Extracorporeal photopheresis as an antirejection prophylaxis in kidney transplant recipients: Preliminary results.
Transplant Proc, 43 (2011), pp. 2938-2940
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J.H. Horina, R.R. Mullegger, S. Horn, H. Holzer, G. Halwachs, H. Kerl, et al.
Photopheresis for renal allograft rejection.
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[4]
J.T. Wolfe, J.E. Tomaszewski, R.A. Grossman, S.L. Gottlieb, A. Naji, K.L. Brayman, et al.
Reversal of acute renal allograft rejection by extracorporeal photopheresis: A case presentation and review of the literature.
[5]
R. Dall’Amico, L. Murer, G. Montini, B. Andreetta, G. Franco-Zanon, G. Zacchello, et al.
Succesful treatment of recurrent rejection in renal transplant patients with photopheresis.
J Am Soc Nephrol, 9 (1998), pp. 121-127
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