12. ANALISIS 1/1/04 00:55 Página 49 NEFROLOGÍA. Vol. XXIV. Número Extraordinario (IV). 2004 IV. NUEVOS METODOS DIAGNÓSTICOS EN EL TRASPLANTE RENAL Análisis de factores de riesgo genéticos asociados a la nefropatía crónica del trasplante renal: polimorfismos genéticos de citoquinas, moléculas de adhesión, sistema de coagulación-plaquetar y marcadores de riesgo cardiovascular M. Cobo, Y. Barrios, P. Íñigo*, C. Bigo, A. Álvarez, B. Martín, J. M. Campistol*, D. Hernández, E. Salido y A. Torres Servicio de Nefrología y Unidad de Investigación del Hospital Universitario de Canarias. Tenerife. *Unidad de Trasplante renal del Hospital Clínico. Barcelona. INTRODUCCIÓN El trasplante renal es el tratamiento de elección en la mayoría de pacientes con insuficiencia renal crónica. Gracias al avance realizado en los tratamientos inmunosupresores, durante los últimos años hemos asistido a un aumento de la supervivencia de los injertos, tanto a corto como a largo plazo. A pesar de esto, cada año se pierden aproximadamente un 7% de los injertos funcionantes1, siendo las dos principales causas de pérdida la nefropatía crónica del trasplante (NCT) y la muerte del paciente con injerto funcionante. Desde el punto de vista clínico, la NCT se caracteriza por un deterioro progresivo de la función del injerto, que aparece a partir del tercer mes del trasplante, acompañado con frecuencia de proteinuria y agravamiento o aparición de hipertensión arterial (HTA). Para el diagnóstico, se requiere además una comprobación histológica que demuestre la presencia de fibrosis intersticial y atrofia tubular2, aunque con frecuencia existe una afectación de prácticamente todos los componentes del parénquima renal. Aunque no completamente definidos, sobre el desarrollo de NCT influyen factores inmunológicos (histocompatibilidad, episodios de rechazo agudo, tipo de inmunosupresión) y no inmunológicos (edad y causa de éxitus del donante, tiempos de isquemia, presencia de Correspondencia: M.ª Ángeles Cobo Caso Servicio de Nefrología. Hospital Universitario de Canarias Ofra, s/n. 38320 La Laguna (Tenerife) E-mail: macobo@comtf.es función renal retrasada, alteraciones lipídicas, HTA y/o diabetes en el receptor, etc.). Sin embargo, ante unos mismos factores de riesgo, unos pacientes desarrollan NCT y otros no. Esto hace pensar que, al igual que en otras enfermedades complejas o multifactoriales (como la aterosclerosis, HTA o la diabetes), pueda existir una susceptibilidad genética, que en la actualidad es posible analizar gracias al avance realizado en las técnicas de biología molecular. A diferencia de las enfermedades monogénicas, en las que un único gen mutante confiere una alteración crítica de la función de la proteína codificada y que siguen un patrón de herencia mendeliana, las enfermedades complejas se caracterizan por la interacción entre factores genéticos y ambientales. En este caso, el efecto genético se debe a la existencia de polimorfismos en la secuencia de ADN de los genes involucrados, que dan lugar a más de una forma alélica observándose cada uno de estos alelos con una frecuencia en la población general superior al 1%. La variabilidad genética producida por estos polimorfismos se basa en cambios de un solo nucleótido (SNP), en inserciones/delecciones o en diferentes número de copias de secuencias repetidas. Las consecuencias funcionales de estos polimorfismos aún no están del todo establecidas. De todas formas, parece que podrían dar lugar a una alteración sutil en la expresión o actividad de las proteínas codificadas, haciendo al sujeto más susceptible a padecer la enfermedad cuando está expuesto a ciertos factores ambientales. En el campo del trasplante renal, el estudio de distintos polimorfismos en los genes que codifican para diferentes moléculas implicadas en la patogenia de 49 12. ANALISIS 1/1/04 00:55 Página 50 M. COBO y cols. la NCT resulta un interesante campo de investigación, ya que la posible alteración funcional derivada de estos polimorfismos aporta una excelente explicación para justificar la variación en la susceptibilidad a la enfermedad y progresión de la misma entre los distintos individuos. Distintos grupos de trabajo han analizado la influencia polimorfismos genéticos de diferentes tipos de moléculas (citoquinas, quimiocinas, moléculas de adhesión, factores de los sistemas de coagulación-fibrinólisis, factores de riesgo cardiovascular, moléculas presentadoras de antígenos y coestimuladoras, factores de crecimiento) en la evolución del trasplante renal. Debido a los complicados y aún no totalmente conocidos mecanismos etio-patogénicos involucrados en el desarrollo del rechazo crónico, son muchos los polimorfismos estudiados hasta la actualidad (tabla I). POLIMORFISMOS GENÉTICOS DE CITOQUINAS Las citoquinas son importantes mediadores de la regulación de la respuesta inmune. La existencia de diferencias inter-individuales en la producción de estas moléculas puede tener una potencial influencia en la respuesta inmunológica dentro del injerto. La influencia de los polimorfismos de las citoquinas y sus receptores en el trasplante de órganos ha sido analizada por distintos autores, con resultados muy variables (tabla I). Entre todas las citoquinas, las que han suscitado más interés en el trasplante renal son el factor de necrosis tumoral- (TNF-), la interleuquina 10 (IL10) y, sobre todo, el transforming growth factor- (TGF-). Se ha descrito una influencia genética en la producción de citoquinas. Un polimorfismo localizado en la posición -308 del promotor del gen del TNF- (-308 G/A), que da lugar a la presencia de dos alelos distintos (TNF1 y TNF2), se ha relacionado con variaciones en la transcripción del gen y en la producción de TNF- in vitro, de tal forma que se consideran bajos productores de TNF- (TNF- Lo) a los pacientes homozigotos para TNF1 y altos productores (TNF- Hi) a los pacientes con los genotipos TNF1/TNF2 y TNF2/TNF2 3. Igualmente, para la interleuquina-10 (IL-10), un polimorfismo en posición -1082 del promotor del gen (-1082 G/A) se ha relacionado con una menor producción de IL-10 en linfocitos estimulados en los pacientes homozigotos AA 3. En varios trabajos se ha analizado el papel de estos polimorfismos genéticos en la evolución el trasplante renal. Algunos autores encuentran una asociación entre los genotipos TNF- Hi y IL10 Hi, así como otros polimorfismos de varias citoquinas, con una mayor incidencia y severidad de 50 Tabla I. Polimorfismos relacionados con la evolución del trasplante renal Molécula Polimorfismo -308 G/A -238 A/G +488 A/G -1082 G/A -819 C/T -592 C/A -889 T/C -511 T/C +3962 T/C 970 T/C 11100 T/C -590 G/T +1902 G/A -174 G/C +3247 G/A (CA)n +249 A/G +365 C/G +720 C/A aa25 R/P aa10 L/P -509 C/T -800 G/A 2518G/A 32 59029 A/G V64I V249I T280M +241 G/R +469 E/K +206 F/L +128 S/R +554 L/F 41 41 41 41 41 15 Referencia Asociación No asociación 3*,4 3*,7,8 3*,5,6,7,42,43 42,43 42,43 3*,4,5,6,42,43 4,5,6,42,43 4,5,6,42,43 42,43 42,43 42,43 42,43 42,43 5,42,43 4,42,43 4,5,42 42 3*,4,5 42,43 42,43 42,43 3*,6,7,42 6,42,43 42,43 42,43 Citoquinas y receptores TNF- IL-10 IL-1 IL-1 IL-1R IL-1R antagon IL-4 IL-4R IL-6 IFN- Linfotoxina (o TNF-beta) TGF-1 7 9,43 8 10 10 Quimiocinas y receptores MCP-1 CCR5 CCR2 CX3CR1 Moléculas de adhesión ICAM-1 L-selectina E-selectina 13 11,12 12 12,13 12 12 Sistemas de coagulación-fibrinólisis-plaquetar PAI-1 -675(4G/5G) 14 Factor V -1691 G/A 16,17,18,19,20 GP III A PIA2 21 Protrombina -20210 G/A 18,22,23 Factores de riesgo cardiovascular ENOS 894 G/T -786 T/C 774 T/C Proteína G -825 C/T ECA I/D AGT -235 M/T -6 G/A AT1receptor -1166 A/C AT2receptor -1237 G/A MTHFR -667 C/T Apo E E2/E3/E4 Apo A-I +83 C/T Apo C-III Sst I Apo A-IV Thr347Ser Gln360His Moléculas asociadas al CMH TAP1 TAP2 LMP2 HLA-DMA HLA-DMB 26**,28 3*,29,30,31 32 31 18 38 24,25 25 25 24,26***,27 32,33,34 30,35 30,31 30,31 36,37 39 39 39 39 3* 3* 3* 3* 3* 0102 3* Moléculas co-estimuladoras CTLA4 Exón 3 (AT)n +49 (A/G) Factores de crecimiento VEGF -1154 G/A -2578 C/A 3* 3* 40 40 *La referencia 3 es un trabajo de recopilación realizado por Akalin que recoge varias publicaciones.**Se refiere al polimorfismo en el donante.*** Se refiere al polimorfismo en el receptor. 12. ANALISIS 1/1/04 00:55 Página 51 POLIMORFISMOS Y TRASPLANTE RENAL episodios de rechazo agudo. Por el contrario, otros grupos no han encontrado esta relación (tabla I). Igual de dispares son los resultados en cuanto a supervivencia y evolución a largo plazo del injerto. Asderakis ha descrito una peor evolución del injerto a largo plazo en pacientes con genotipo altamente productor de interferón-ã (IFN-ã), así como un efecto protector del genotipo IL-10 Hi 8. Por el contrario, Melk en un trabajo en trasplante pediátrico no encontró asociación entre los polimorfismos genéticos de TNF-, TGF- e IL-10 con la disfunción crónica del injerto renal 6. Por último, un grupo germánico ha descrito una menor supervivencia del injerto a tres años en pacientes con el polimorfismo desfavorable del promotor del gen de la IL-6 9. Pero también han sido objeto de estudio los polimorfismos genéticos de citoquinas en el donante. Poole ha analizado la influencia de genotipos de citoquinas (TNFalfa, IL-10, IL-4 y TGF-beta) del donante y receptor en el rechazo agudo del trasplante renal y han encontrado un mayor número de episodios de rechazo en el grupo receptores y donantes con baja producción de IL-4, y en el grupo receptores de alta producción y donantes de baja producción de IL10 7. Como vemos, nos encontramos ante unos resultados bastante contradictorios. Por ello, quizá los trabajos de mayor relevancia sean los realizados por Marshall y cols.42, 43 que han analizado la influencia de múltiples polimorfismos genéticos de citoquinas y receptores de citoquinas, tanto en el receptor (22 polimorfismos) como en el donante (20 polimorfismos) en la incidencia y severidad de los episodios de rechazo agudo del trasplante renal. De todos los polimorfismos analizados, únicamente se demostró esta relación con el polimorfismo del donante en el gen de la IL-6 en posición ­174. POLIMORFISMOS GENÉTICOS DEL TGF-1 El TGF-1 es una citoquina multifuncional que interviene en distintos procesos como la proliferación, diferenciación y adhesión celular. De todos sus efectos, el más relevante es actuar como inductor de fibrogénesis, ya que estimula directamente la síntesis de matriz extracelular y bloquea su degradación, disminuyendo la síntesis de enzimas proteolíticos y aumentando los niveles locales de sus inhibidores (como el PAI-1 y TIMP-1). Diversos estudios avalan la implicación de esta molécula en la NCT, sin embargo, establecer su concreta participación es difícil, ya que el TGF-1 actúa a distintos niveles, y mantiene una interacción estrecha con otras moléculas (angiotensina II, endotelina, factores de crecimiento, óxido nítrico). Además, hay que tener en cuenta que muchos de los tratamientos habituales del paciente trasplantado (anticalcineurínicos, IECAS, ARAS, estatinas) modulan la producción de TGF-1. Se han descrito varios polimorfismos de esta molécula: tres se localizan en el promotor (posiciones ­988, ­800 y 509), tres en regiones codificantes (codón 10 y codón 25 y 263) y la última es una inserción en la 5´-UTR. El posible papel de los polimorfismos genéticos del TGF-1 en la evolución del injerto renal ha sido analizado en distintos trabajos (tabla I). En algunos de ellos no se ha encontrado ninguna relación 3, 6, 7, sin embargo en otro trabajo publicado recientemente en esta revista se describe una asociación significativa entre la combinación de polimorfismos del codón 10 (Pro/Pro) y del promotor en posición ­509 (TT) y el desarrollo de NCT 10. POLIMORFISMOS GENÉTICOS DE QUIMIOCINAS Y RECEPTORES DE QUIMIOCINAS Las quimiocinas son citoquinas que regulan el tráfico de leucocitos e intervienen en procesos inflamatorios e inmunológicos. El rechazo agudo del trasplante renal se caracteriza por la interacción entre la células del donante y del receptor. En este proceso se ha demostrado que existe un aumento de la expresión de quimiocinas que se acompaña de una infiltración del injerto por linfocitos T, monocitos y macrófagos. Varios polimorfismos genéticos de quimiocinas y sus receptores han sido analizados recientemente en el trasplante renal (tabla I). Fischereder ha encontrado una supervivencia del injerto significativamente mayor (90% versus 25% a 20 años) en pacientes homozigotos para una variante genética en el receptor 5 de quimiocinas (CCR5) consistente en una delección de 32 pares de bases que cursa con un receptor no funcionante 11. Por otro lado, otro estudio de distintas variantes genéticas de receptores de quimiocinas, encuentra que los pacientes homozigotos para el alelo CCR5-59029-A o portadores del alelo CCR2-64I tienen menos riesgo de rechazo agudo 12. Por último, Kruger ha descrito un mayor riesgo de pérdida precoz del injerto en pacientes homozigotos -2518 G/G del gen de la quimiocina MCP-1 13. POLIMORFISMOS GENÉTICOS DE MOLÉCULAS DE ADHESIÓN Las moléculas de adhesión son mediadores de la interacción entre las células del donante y receptor, facilitando la migración de leucocitos al foco anti51 12. ANALISIS 1/1/04 00:55 Página 52 M. COBO y cols. génico que supone el injerto. Además son moléculas que intervienen en la co-estimulación y activación linfocitaria. Varios estudios demuestran un aumento de expresión de estas moléculas en el rechazo agudo y crónico del trasplante renal. Se han identificado varios polimorfismos de los genes codificantes para estas moléculas. Aunque no se ha definido claramente una repercusión funcional de estos polimorfismos, es posible pensar que esta variabilidad genética puede influir en la susceptibilidad a presentar rechazo y en la evolución del injerto. De los distintos polimorfismos genéticos analizados en trasplante renal, la variante alélica R241 del gen del ICAM-1 se encuentra con mayor frecuencia en receptores con disfunción crónica del injerto, mientras que la variante E469 se relaciona con una evolución más rápida de la disfunción crónica del injerto 41. No se ha demostrado mayor susceptibilidad a NCT asociada a polimorfismos genéticos de otras moléculas de adhesión 41. POLIMORFISMOS GENÉTICOS RELACIONADOS CON LOS PROCESOS DE COAGULACIÓN, FIBRINÓLISIS Y TROMBOFILIA La presencia de trombofilia en pacientes trasplantados renales parece ser un factor de riesgo en la trombosis del injerto, y se postula que el daño endotelial y la subsecuente trombosis, tienen un importante papel en el proceso del rechazo agudo y en las pérdidas de injerto. En este sentido, se ha especulado la posible influencia de distintos factores del sistema de coagulación y fibrinólisis, así como sus polimorfismos, sobre el rechazo agudo y la evolución del injerto renal. Entre los factores más estudiados destacan el inhibidor del activador del plasminógeno (PAI-1), el factor V Leiden, la glicoproteína IIIa/IIb y la protrombina. El PAI-1 es el principal inhibidor de la fibrinolisis y el aumento de su concentración plasmática se asocia a fenómenos trombóticos. También participa en mecanismos de reparación de tejidos y es capaz de interactuar con otras citoquinas implicadas en la NCT, como IL-1beta, TNF y TGF-beta. Varios trabajos demuestran la implicación de esta molécula en la evolución del injerto renal. Un polimorfismo localizado en la región promotora del gen (-675 4G/5G) se ha relacionado con variaciones en la transcripción del gen y la concentración plasmática de PAI. Mientras que unos autores refieren que este polimorfismo parece modular la evolución del injerto tras un rechazo agudo 14, otros autores no encuentran relación entre este polimorfismo y la NCT 15. 52 La presencia del factor V Leiden es un conocido factor de trombofilia. Consiste en una mutación del gen del factor V (-1691G/A) que se asocia a elevado riesgo de trombosis venosa. Además, en trasplante renal, también se ha relacionado con un elevado riesgo de trombosis, pérdidas del injerto y rechazo agudo 16-20. La glucoproteína IIIa/IIb es una molécula situada en la superficie de la plaqueta, donde desempeña un papel importante en la agregación plaquetaria. El polimorfismo PlA2 se debe al cambio de una citosina por una timina en posición 1565 del exón 2 del gen de la glucoproteína IIIa/IIb, dando lugar a la sustitución de una leucina (PlA1) por una prolina (PlA2) en el residuo 33 de la proteína madura. En trasplante renal, nuestro grupo de trabajo ha identificado una asociación de este polimorfismo con el rechazo agudo, de tal forma que, los pacientes con el genotipo PlA2 presentan una mayor incidencia de rechazo agudo y peor supervivencia del injerto a los dos años 21. Por último, una mutación del gen de la protrombina (G20210A) se ha relacionado con elevadas concentraciones plasmáticas de protrombina y con un aumento del riesgo de pérdida de injerto 22,23 y mayor incidencia de rechazo agudo 18. POLIMORFISMOS GENÉTICOS RELACIONADOS CON FACTORES DE RIESGO CARDIOVASCULAR Las lesiones histológicas que aparecen en la NCT remedan, en gran parte, a las lesiones típicas de la aterosclerosis. Además, algunos de los factores tradicionales de riesgo cardiovascular, como la HTA y las alteraciones lipídicas, también se asocian a la NCT. Por este motivo, distintos autores han analizado la potencial influencia de polimorfismos genéticos de moléculas relacionadas con los factores de riesgo cardiovascular (óxido nítrico, proteína G, sistema renina-angiotensina, homocisteína y apolipoproteínas) en la evolución del trasplante renal (tabla I). El óxido nítrico (NO) es un potente agente vasodilatador dependiente de endotelio, que además interviene en la angiogénesis regulando la proliferación y migración de células musculares y endoteliales y estimulando la expresión de citoquinas. En el rechazo agudo del trasplante renal, se ha observado un aumento de los niveles séricos y urinarios de radicales del óxido nítrico. La síntesis de NO es catalizada por la sintasas del NO. En los estudios publicados hasta ahora, no se ha encontrado relación entre distintos polimorfismo genéticos de estas enzimas con la función del injerto a largo plazo 24, 25. 12. ANALISIS 1/1/04 00:55 Página 53 POLIMORFISMOS Y TRASPLANTE RENAL Las proteínas G son intermediarios moleculares que participan en los mecanismos de comunicación intracelular. Un polimorfismo (C825T) en el gen que codifica para la subunidad 3 de estas proteínas se ha relacionado con distinto grado de activación de las mismas, y con la incidencia de hipertensión arterial en pacientes caucasianos. Se postula que el mecanismo implicado es un aumento la proliferación de células musculares lisas, dando lugar a una hipertrofia vascular, fenómenos que se presentan con frecuencia en pacientes con NCT. En trasplante renal, se ha descrito un elevado riesgo de pérdida de injerto asociado a donantes con el genotipo desfavorable (G3 825TT) 26. Los resultados publicados sobre la relación entre el genotipo del receptor y la evolución del injerto renal son contradictorios 24, 26-28. Dadas las distintas líneas de evidencia que sugieren un papel importante del sistema renina-angiotensina en la NCT, los polimorfismos genéticos de los componentes de este sistema son firmes candidatos a estudio. Así, la influencia del polimorfismo I/D del gen de la ECA en la supervivencia del injerto renal ha sido analizada en varios estudios (tabla I). En algunos casos, se ha encontrado una relación entre la presencia del alelo D y peor evolución del injerto renal 3, 29-31. Sin embargo, otros autores no encuentran esta relación 32-34. Algo similar ocurre con el polimorfismo AGT M235T del angiotensinógeno ya que mientras unos autores describen su relación con la función del injerto a largo plazo 32, otros por el contrario, no encuentran relación 30, 35. Esta variante genética se encuentra en casi total desequilibrio de ligamiento con otra variante bialélica A G en posición ­6, que también se ha relacionado con una peor evolución de los injertos renales 31. En la actualidad, no se ha encontrado relación entre los genotipos de los receptores de la angiotensina II, y la supervivencia del injerto renal 30, 31. La hiperhomocisteinemia se considera un importante factor de riesgo de aterosclerosis que está presente con frecuencia en pacientes trasplantados renales. La MTHFR es un enzima que interviene en el metabolismo de la homocisteína, de tal forma que, una disminución de la actividad de este enzima da lugar a un aumento de la concentración plasmática de homocisteína. El polimorfismo del gen de la MTHFR C667T se ha relacionado con la incidencia de rechazo agudo 18. Sin embargo, no se ha demostrado que este polimorfismo (tanto del donante como del receptor) influya en la supervivencia del injerto 36, 37. Las alteraciones lipídicas pueden contribuir a la aparición o progresión de la NCT. Los polimorfismos de las apolipoproteínas pueden modular el metabo- lismo lipídico. En trasplante renal, se ha descrito una progresión acelerada de la insuficiencia renal en pacientes portadores del alelo å4 de la apolipoproteína E 38. En concordancia con este estudio, también nuestro grupo de trabajo ha descrito que la presencia de este alelo å4 actúa como factor de riesgo independiente para la NCT (Hernández y cols. J Am Soc Nephrol 11: 690A, 2000). Hasta ahora, no se ha encontrado relación entre genotipos de apo A-I, apo-CIII y apo A-IV y la supervivencia de injerto y paciente 39. OTROS GENES CANDIDATOS Otros polimorfismos de genes candidatos han sido objeto de estudio. Así, existen varios trabajos que han intentado relacionar polimorfismos de las moléculas del complejo mayor de histocompatibilidad (CMH), tanto en donante como en receptor, con el rechazo agudo del trasplante renal. Alguno de ellos ha encontrado una mayor incidencia de rechazo agudo en pacientes HLA-DMA*0102, mientras que otros no encuentran tal relación con esta, o con otras moléculas del CMH (ver tabla I). Las vías co-estimuladoras participan en el proceso de reconocimiento de antígenos externos en la respuesta inmunológica. Se ha descrito una relación entre polimorfismos genéticos del antígeno 4 citotóxico de linfocitos T (CTLA4) y la incidencia de rechazo agudo 3. Por último, dos polimorfismos genéticos del factor de crecimiento endotelial vascular o VEGF (-1154 G/A y -2578C/A) se han relacionado con la producción de VEGF y con mayor incidencia de rechazo agudo renal 40. El VEGF es un potente regulador de la angiogénesis que interviene en la adhesión y migración de leucocitos a través del endotelio y se expresa de forma amplia en el tejido renal y en linfocitos T. EXPERIENCIA EN NUESTRO CENTRO Nuestro grupo de trabajo ha realizado un estudio prospectivo en 309 receptores consecutivos de injerto renal de cadáver (excluidas las pérdidas técnicas) realizados en nuestro centro desde 1996 a 1999 con un período de seguimiento entre 1 y 5 años (Cobo y cols. J Am Soc Nephrol 13: 46P, 2002). Se recogieron variables demográficas y clínicas de donantes y receptores, así como datos inmunológicos (transfusiones, anticuerpos anti ­HLA, compatibilidad HLA), del injerto (tiempos de isquemia) y de la evolución del trasplante (función renal retrasada, re53 12. ANALISIS 1/1/04 00:55 Página 54 M. COBO y cols. chazos agudos, NCT, nefrotoxicidad por anticalcineurínicos y función renal), incluyendo factores de riesgo cardiovascular y fármacos utilizados para su tratamiento y prevención. Tanto en donantes como en receptores, se realizó el tipaje molecular de los antígenos HLA-DRbeta y se determinaron 24 genotipos de 19 moléculas potencialmente implicadas en la patogenia de la NCT: TNF-beta ó linfotoxina (250 G/A), TGF-beta1 (-509 C/T, -800 G/A, codón 10 Leu/Pro, codón 25 Arg/Pro y codón 263 Thr/Ile), ICAM-1 (+241 G/R), ELAM-1 o selectina-E (+128 S/R), PECAM-1 (125 Leu/Val), ECA (I/D), AT1R (-1166 A/C), proteína G (-825 C/T), eNOS (eNOSi4 b/a, eNOSp -786T/C), MTHFR (223 Ala/Val), apolipoproteina E (E2, E3 y E4), t-PA (I/D) , PAI-1 (-675 G4/G5), fibrinógeno (-445 G/A), GPIIIa (33 Leu/Pro), Glicoproteína Ib (145 M/T), protrombina (­20210 G/A), Factor V (506 Arg/Gln), Factor von Willebrand (I/V). Definimos NCT cuando, en ausencia de estenosis de la arteria del injerto, nefrotoxicidad crónica por anticalcineurínicos constatada por biopsia, u otra complicación, se observó un descenso de la inversa de la creatinina desde el tercer mes al año del trasplante mayor del 30%, o documentación histológica de NCT. Un total de 31 receptores de 239 (un 13%), cumplían estos criterios. En el análisis de regresión logística, las variables clínicas que se asociaron a NCT fueron la edad del donante, los episodios de rechazo agudo y el título de anticuerpos anti-HLA (tabla II). De todos los polimorfismos analizados, las únicas variables genéticas que resultaron predictoras de NCT fueron los polimorfismos desfavorables del ELAM-l (SR/RR), apolipoproteína-E (E4) y TNF-beta (GG) del receptor. En conclusión, en nuestros pacientes, aquellos receptores portadores de algún alelo de riesgo del polimorfismo S/R de la molécula de adhesión ELAM, del E3/E4 de la apolipoproteina-E o A/G del TNFbeta tienen mayor riesgo de desarrollar nefropatía crónica del trasplante. La relación encontrada con el polimorfismo del ELAM difiere del único estudio previo realizado por McLaren en NCT 41. Sin embargo, se trata de un estudio retrospectivo y los criterios utilizados fueron distintos a los nuestros. Por otro lado, la asociación que encontramos con el polimorfismo de la apolipoproteina-E sí está en concordancia con estudios previos 38 y remarca la importancia de las alteraciones lipídicas en la evolución del trasplante renal. Hasta ahora, no se han descrito otros trabajos analizando la relación entre polimorfismos del TNF-beta y NCT. Unicamente, en un trabajo de Kimball 44 se ha descrito una asociación de este polimorfismo con la incidencia de infecciones urinarias en pacientes trasplantados renales. Estos autores no encontraron relación con la supervivencia del injerto. Sin embargo, se trata de un estudio pequeño (75 pacientes) y con un período de seguimiento muy corto. LIMITACIONES DE LOS ESTUDIOS DE ASOCIACIÓN EN LA NCT Tal y como hemos visto, los resultados publicados hasta ahora intentando relacionar distintos factores genéticos con la evolución del injerto renal pueden parecer confusos y, en ocasiones, contradictorios. Probablemente esto se justifique por varias razones: Estos estudios se han realizado en distintos tipos de poblaciones (distinto componente étnico), con tratamientos inmunosupresores variables, en ocasiones con un número limitado de enfermos, y los criterios de evaluación no han sido uniformes. Además, en la mayoría de los casos se trata de estudios retrospectivos. Dada la complejidad de mecanismos y factores implicados en la NCT, para realizar estudios de asociación en este tipo enfermedad, deberían de aplicarse criterios de validación similares a los utilizados en otras enfermedades complejas (tabla III). Para una correcta interpretación de los resultados en este tipo de trabajos es deseable que los estudios a realizar tengan un tamaño muestral amplio, un seguimiento prolongado, sean preferentemente prospectivos y con un adecuado control de otras variables confundentes. Los polimorfismos a analizar Tabla II. Resultados. Análisis de regresión logística Variable Edad Donante (por cada año) Episodios de Rechazo Agudo Anticuerpos anti-HLA (por cada 1%) Genotipo SR/RR ELAM (Receptor) Algún alelo E4 de APOE (Receptor) Genotipo GG de TNF-Beta (Receptor) OR (95% IC) 1,03 (1,004-1,057) 2,84 (1,4-5,9) 1,03 (1,008-1,056) 2,7 (1,1-6,8) 3,8 (1,4-10,3) 4 (1,1-14,3) P 0,02 0,005 0,009 0,03 0,008 0,04 Factores predictivos de NCT en 239 trasplantes renales consecutivos con, al menos un año de seguimiento, realizados en el Hospital Universitario de Canarias. 54 12. ANALISIS 1/1/04 00:55 Página 55 POLIMORFISMOS Y TRASPLANTE RENAL Tabla III. Criterios de validación de estudios de asociación de polimorfismos con enfermedades complejas 1. 2. 3. 4. 4. 4. 4. 4. 4. 4. 4. 5. 6. 7. 8. 9. Hipótesis biológica plausible. Concordancia de observaciones en muestras independientes. Concordancia de asociación con fenotipos secundarios. Características de la población: a. Conservación del equilibrio de Hardy-Weinberg. b. Elección adecuada del grupo control (en estudios de casos y controles). c. Tamaño adecuado de la muestra. d. Caracterización precisa del fenotipo. e. Diseño del estudio (prospectivo mejor que retrospectivo). f. Homogeneidad étnica. g. Control estadístico de las variables confundentes. Adecuado poder estadístico de la asociación. Especificidad del efecto. Efecto dosis alélica presente. Relación de los alelos con la función in vitro e in vivo. Control del sesgo de estratificación de la muestra mediante marcadores neutros a lo largo del genoma. plios estudios poblacionales permitirá determinar el perfil de riesgo genético en estos pacientes y con ello, su aplicación a la práctica clínica, ya que nos ayudará a individualizar el manejo y tratamiento inmunosupresor más adecuado para cada paciente, en función de este riesgo genético y del resto de variables habitualmente utilizadas hasta ahora en la práctica clínica diaria. BIBLIOGRAFÍA 1. Renal Data System: USRDS 1998 annual data report. 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Por último deberían utilizarse marcadores neutros a lo largo del genoma para evitar el sesgo de estratificación de la población de estudio. PAPEL DE LOS POLIMORFISMOS GENÉTICOS EN EL FUTURO DE TRASPLANTE RENAL Los estudios de polimorfismos genéticos en el campo del trasplante renal realizados hasta ahora sugieren que, aparte de los factores de riesgo clásicos, pueda existir un componente genético asociado a la aparición y progresión de la NCT. La existencia de una susceptibilidad genética aporta una excelente explicación a la variabilidad individual en la evolución del trasplante. Dada la complejidad de factores y procesos biológicos implicados en la patogenia de la NCT, es probable que, al igual que en otras enfermedades complejas, sean distintas variantes genéticas las implicadas, y que su efecto sea la consecuencia de la interacción de estas variables entre sí, y con distintos factores ambientales. Nos encontramos en la fases iniciales de este área de trabajo, y aún es prematuro el pretender establecer un perfil de riesgo en el paciente de acuerdo con estas variables genéticas. En el futuro, la aplicación de distintos avances tecnológicos en el campo de la biología molecular permitirá analizar de manera simultánea y más sencilla un gran número de variantes genéticas. La aplicación de estas técnicas en am- 55 12. ANALISIS 1/1/04 00:55 Página 56 M. COBO y cols. 16. Fischereder M, Goring P, Schneeberger H y cols.: Early loss of renal transplants in patients with thrombophilia. Transplantation 1998: 936-9, 1998. 17. Heidenreich S, Dercken C, August C y cols.: High rate of acute rejections in renal allograft recipients with thrombophilic risk factors. J Am Soc Nephrol 9: 1309-13, 1998. 18. Heidenreich S, Junker JR, Wolters H y cols.: Outcome of kidney transplantation in patients with inherited thrombophilia: data of a retrospective study. J Am Soc Nephrol 14: 234-9, 2003. 19. 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