El carcinoma urotelial vesical tiene una incidencia estimada del 1,4-2,2% en pacientes trasplantados renales (TR)1. Sin embargo, el curso clínico puede ser más agresivo que en la población general, con mayores tasas de progresión y recidiva2.

La administración intravesical del bacilo de Calmette-Guérin (BCG), una cepa viva atenuada de Mycobacterium bovis (M. bovis), es una de las principales terapias adyuvantes para el manejo del cáncer de vejiga no invasivo. La instilación de BCG produce una reacción inmunitaria local masiva con actividad antitumoral3. Sin embargo, se han descrito complicaciones infecciosas tanto locales como sistémicas en relación con este tratamiento, especialmente en pacientes inmunodeprimidos. La infección diseminada como consecuencia de su absorción sistémica puede aparecer en el 0,4% de los casos y se suele manifestar con fiebre, pérdida de peso, sudoración nocturna, o disnea y fallo multiorgánico en casos graves4,5. La afectación pulmonar intersticial es una complicación poco frecuente.

Describimos por primera vez un caso de neumonitis intersticial por M. bovis tras instilaciones vesicales de BCG en una paciente TR.

Se trata de una mujer de 81 años con antecedentes de enfermedad renal crónica secundaria a poliquistosis renal, con TR hace 11 años con injerto normofuncionante, en tratamiento de mantenimiento con tacrolimus y everolimus. A los 10 años del trasplante es diagnosticada de un carcinoma urotelial vesical sin invasión muscular y, tras resección transuretral del tumor, se inicia tratamiento con BCG intravesical.

A los 30 días de la primera instilación desarrolla un cuadro de astenia, pérdida de peso, sudoración y fiebre de predominio nocturno, junto con tos sin expectoración, que se prolonga durante 2meses. La paciente recibe 2ciclos de antibioterapia empírica con amoxicilina-clavulánico y levofloxacino, sin mejoría, por lo que vuelve a urgencias.

A su ingreso, presentaba una temperatura de 38°C y una saturación de oxígeno del 98%, sin otros hallazgos reseñables. Los resultados de laboratorio y serologías víricas revelaron únicamente anemia de trastornos crónicos y proteína C reactiva elevada. Se inició antibioterapia de amplio espectro con meropenem; persistieron los picos febriles y la sintomatología en los días siguientes.

Todos los estudios microbiológicos bacterianos y víricos fueron negativos. Se realizó una tomografía computarizada de tórax, abdomen y pelvis donde se objetivó un patrón pulmonar de afectación bilateral difusa y nódulos mal definidos con distribución centrolobulillar, sugestivo de infección por microorganismos atípicos o micobacterias. El estudio se completó con una broncoscopia para toma de muestras microbiológicas, aunque la microscopia directa no mostró bacilos ácido-alcohol resistentes y los cultivos de micobacterias obtenidos del lavado bronco-alveolar fueron negativos a las 8 semanas. El estudio mediante la técnica de reacción en cadena de la polimerasa para secuencias de Mycobacterium tuberculosis complex en el lavado bronco-alveolar también fue negativo. No se realizó biopsia transbronquial porque se consideró un procedimiento de alto riesgo en la paciente.

Con la sospecha diagnóstica de infección sistémica y pulmonar por M. bovis se pautó tratamiento con isoniazida, rifampicina y etambutol durante 6 meses. Fueron desapareciendo progresivamente la fiebre y la sintomatología asociada, y descendieron los reactantes de fase aguda. Una TAC de control posterior mostró la resolución de las alteraciones descritas.

Este caso clínico pone de manifiesto el riesgo de desarrollo de complicaciones sistémicas en pacientes TR tratados con instilaciones vesicales de BCG.

La fisiopatogenia de las manifestaciones pulmonares después del tratamiento intravesical con BCG es aún motivo de controversia. Algunos autores consideran que se trata de una reacción de hipersensibilidad, basándose en el hallazgo histológico de granulomas sin aislamiento microbiológico y en la respuesta favorable a la corticoterapia6. Sin embargo, otros autores han reportado el aislamiento micobacteriano en diferentes tejidos7, lo que demostraría una diseminación hematógena del bacilo. Así, se ha señalado que la baja sensibilidad de los estudios microbiológicos sería debida al rápido control de la replicación bacilar por el sistema inmune del huésped y la virulencia atenuada de BCG, que, sin embargo, no evitaría la formación de lesiones granulomatosas8. Por esta razón, el diagnóstico es de exclusión ante una presentación clínica compatible y una respuesta precoz al tratamiento tuberculostático.

Algunos autores defienden que la instilación intravesical de BCG es segura en pacientes inmunodeprimidos, aunque no existen estudios concluyentes en pacientes TR1,4,9. En este sentido, se ha ensayado la administración profiláctica concomitante de isoniazida aislada o en combinación con rifampicina, con resultados favorables en algunos casos, aunque no exento de efectos adversos1. Por otro lado, otros autores argumentan que debería estar contraindicado por un mayor riesgo de diseminación sistémica junto con una menor respuesta inmunitaria local10.

En conclusión, las instilaciones vesicales de BCG en TR pueden producir infección micobacteriana diseminada, con curso clínico poco sintomático de larga evolución, por lo que es necesario un alto índice de sospecha para iniciar el tratamiento de forma precoz.