NEFROLOGIA. Vol. XVI. Número 1. 1996 Nefropatía de cambios mínimos asociada a adenocarcinoma de origen indeterminado e hipotiroidismo autoinmune J. B. Cabezuelo, R. Enríquez, A. Antolín, A. Teruel*, J. R. Sánchez Llinares**, A. E. Sirvent y C. González Martínez Sección de Nefrología. * Sección de Anatomía Patológica. ** Servicio de Medicina Interna. Hospital General de Elche. RESUMEN Se describe el caso de una mujer de 49 años que ingresa para estudio de síndrome nefrótico. Entre sus antecedentes destacaba hipotiroidismo e histerectomía con doble anexectomía. En la exploración clínica destacó una adenopatía inguinal que resultó ser un adenocarcinoma de origen indeterminado. También fue diagnosticada de hipotiroidismo autoimmune. La biopsia renal fue compatible con cambios mínimos glomerulares. Después de la exéresis simple de la adenopatía recibió tratamiento con corticosteroides, obteniéndose remisión completa del síndrome nefrótico. Se discute sobre la asociación entre la nefropatía de cambios mínimos, las tiroiditis y los tumores sólidos. Palabras clave: Síndrome nefrótico. Adenocarcinoma. Tiroiditis. MINIMAL-CHANGE NEPHROPATHY ASSOCIATED WITH AN ADENOCARCINOMA OF UNKNOWN ORIGIN AND AUTOIMMUNE HYPOTHYROIDISM SUMMARY We report the case of a 49-year old woman admitted to the hospital with nephrotic syndrome. Past history included hypothyroidism and hysterectomy with double bilateral salpingo-oopherectomy. Physical examination revealed an enlarged inguinal lymph node and its biopsy showed adenocarcinoma of unknown origin. Biochemical features suggested autoimmune hypothyroidism. Minimal change disease was found in the kidney biopsy. After treatment by resection of the lymph node and with prednisone a complete remission of the nephrotic syndrome, was achieved. We discuss the association between minimal change disease, thyroiditis and solid tumors. Key words: Nephrotic Syndrome. Adenocarcinoma. Thyroiditis. INTRODUCCION L a nefropatía glomerular por cambios mínimos (GNCM) no idiopática se asocia con neoplasias 1, 2, en especial con tumores hematológicos como el linfoma de Hodgkin 2, 3, y más raramente con tumores sólidos 1, 2, 4-7. En las enfermedades tiroideas autoinmunes, la prot e i n u r i a es una manifestación frecuente 8; aislada- Recibido: 30-III-95. En versión definitiva: 20-VII-95. Aceptado: 16-VIII-95. Correspondencia: Juan Cabezuelo Romero. Olof Palme, 9, Ed. Marco Polo, 1.ª Esc., 4.º A. 30009 Murcia. 88 CAMBIOS MINIMOS, NEOPLASIA Y TIROIDITIS mente se producen casos de afectación renal severa con síndrome nefrótico e insuficiencia renal 9-11. Describimos una paciente de 49 años con GNCM, adenocarcinoma de origen indeterminado e hipotiroidismo secundario a tiroiditis autoinmune. Descripción del caso M u j e r de 49 años que ingresa en nefrología por edemas en extremidades de dos meses de evolución. No refería otros síntomas renales ni síndrome constitucional. Entre sus antecedentes destacaba histerectomía y doble anexectomía y enfermedad tiroidea con anticuerpos antitiroideos positivos. E x p l o r a c i ó n física: TA, 100/60. T. a , 36,5 o C . Cabeza y cuello: edema palpebral; no se palpaba boc i o ni adenopatías. Auscultación cardiopulmonar normal. Mamas normales. Abdomen: cicatriz de laparotomía y adenopatía inguinal derecha de 3 cm, sin otros hallazgos. Extremidades inferiores: edema con fóvea y pulsos normales. L a s exploraciones complementarias revelaron: urea, 4,5 mmol/l; creatinina, 90 micromol/l; ác. úric o , 303 micromol/l; Ca, 1,71 mmol/l; Pi, 1,19 mmol/l; colesterol, 10 mmol/l; TG, 3,51 mmol/l; proteínas totales, 3,87 g/dl; albúmina, 37 %; alfa 2 globulina, 24,5 %; gammaglobulina, 13,5 %; Na, 140 mEq/l; K, 3,7 mEq/l; bicarbonato, 30 mEq/l; Cl, 100 m E q / l . Glucemia, bilirrubina, enzimas hepáticos, L D H y CPK normales. Hematología: Leucocitos, 3.500/microl; fórmula normal; Hb, 11,8 g/dl; plaquetas, 162.000/microl; VSG, 120; tiempo de cefalina, 39 seg; fibrinógeno, 1.046 mg/dl; reticulocitos, 3 %; ferrocinética normal. En la orina: proteinuria, 10 g/24 h ; inmunoelectroforesis sin bandas monoclonales, 15-20 hematíes/campo, 8-12 leucocitos/campo, cilindros hialinogranulosos y cultivo negativo. Estudios inmunológicos: Ac. antitiroideos antimicrosomales positivos, 1/40 (dos determinaciones); antitiroglobulin a negativos. ANA, anti-DNA y factor reumatoide n e g a t i v o s . PCR, 5 mg/l; IgG, 410 mg/dl; IgA, 176 mg/dl; IgM, 174 mg/dl; C3, 152 mg/dl; C4, 45 mg/dl. HBsAg, HBsAc, HBcAc y Ac. virus hepatitis C negativos. Marcadores tumorales: CA-125, 323 UI/ml (valor normal <35 resto normales hormonas tiroideas: t3 0 6 ng ml t4 2 1 mcg dl tsh 16 8 mui la radiología de tórax ecg y ecografía abdominal fueron tiroidea: glándula pequeño tamaño global hipoecogénica nódulo isoecogénico 5 mm en polo inferior del lóbulo derecho sin otros hallazgos gammagrafía tiroidea con 99 tc-pertecnetato autónomo tiroideo que inhibe parcialmente el parénquima paaf bocio coloidal biopsia renal: tejido renal incluye 3035 glomérulos cambios mínimos al microscopio óptico membranas basales ausencia afectación tubulointersticial vascular significativa inmunofluorescencia negativa compatible nefropatía fig no se realizó estudio electrónico adenopatía inguinal: aprecian dos adenopatías una 3 cm otra aparecen infiltradas o metastatizadas por un adenocarcinoma moderadamente diferenciado a vista estos realizaron exploraciones para búsqueda neoplasia primitiva: fondo ojo gastroscopia colonoscopia mamografías tac torácico abdominopélvico laparoscopia resultaron fue tratada levotiroxina prednisona oral mg kg día durante ocho semanas después dosis reduciendo hasta suspender los seis meses desde primer mes obtuvo remisión completa síndrome nefrótico presentó recidiva tumoral región inguinal derecha radioterapia local rec í d año permanecía asintomática discusion esta paciente diagnosticada histología origen indeterminado e hipotiroidismo autoinmune diagnóstico tiroiditis autoimmune fundam n t ó antecedentes datos bioquímicos anticuerpos antitiroideos antimicrosomales positivos este sentido las explor c i s imagen inespecíficas enfermedades tiroideas autoimmunes han descrito diversos tipos nefropatías glomérulo ópticamente normal h-e x 400 89 j b cabezuelo cols glomerulares siendo más frecuente gn membranosa también casos proliferativa extracapilar caso aguda 9-11 l produce p inmunocomplejos relacionados antígenos endógenos tiroideos 12 revisión bibliográfica hemos realizado h encontrado ninguna referencia sobre gncm es difícil establecer vínc u patogénico entre estas entidades tras inicio tratamiento esteroides negativizaron ac r m controló decrecientes hormona tumores sólidos asocian clásicamente especial raramente 4-7 1993 martínez vea excelente recogieron carcinoma 4 tres publicado posterioridad 5-7 si éstos añadimos nuestro son 20 pacientes descritos fecha trata 13 hombres 7 mujeres edad media 59 años siguiente tumores: carcinomas pulmón cuatro células renales adenocarcinomas colon mesotelioma páncreas próstata urotelial oncocitoma cordoma retroperitoneal 30 hubo insuficiencia junto esto supone incidencia ligeramente superior descrita idiopática estima anatomopatológicos compatibles necrosis tubular uno edema intersticial 14 describieron 15 65 precedió 27 simultáneo escasas tarde relación temporal similar donde suele estar oculta ocasiones muchos cuando diagn sindrome contrasta linfomas debut coincidir linfoma llevar curso paralelo respuesta variable parcial posible intentó cirugia quimioterapia 80 utilizaron 90 aquí resección simple aden metastásica acompañó proteinuria según propuesto hipótesis expliquen asociación primera secreción factor tumor alteraría permeabilidad capilar glomerular ocasionaría sustentaría seguido 17 quimioterápico esteroide 18-19 segunda linfocinas liberadas linfocitos activados cáncer alterarían estructura epiteliales explicaría como sensibilidad 11 recibieron 68 total mortalidad elevada: 50 fallecieron 21 concluimos adultos puede asoc sospecha clínica deben realizarse complementarias aclaren posibilidad descarta existencia proceso neoplásico bibliografía lee jc yamauchi hopper jr: the association of cancer nephrotic syndrome ann lntern med : 41-51 1966 eaglen jw lewis ej: glomerulopathies kidney int 11:297-306 1977 dj morel-maroger striker mignon f g: lesions in lymphomas and leukemias am 80:63-70 1986 martínez-vea panisello jm garcía cases torras mayayo carrera richart oliver ja: minimal-change glomerulopathy report two review literature nephrol 13:69-72 abouchagra duguid wp somerville pj: cell presenting as complicated by acute failure clin 39:340-342 woodrow g innes ansell id burden rp: carcin nephron 9 169 1995 sj richards nt: cured biopsy dial transplant 7:265-266 1992 w ap tomlinson k amos lazarus jh hall mcgregor am: thyroid disease acta endocrinol copenh 109: 341-347 1985 pinching aj pussel ba evans swenty rees aj: membranous glomerulonephritis 15:50-51 1981 minimos 10 verger mf droz vantelon j: maladies thyroidiennes associées à une néphropathie glomérulaire trois observations presse méd 12:83-86 1983 mahjoub ben dhia achour zebidi frih elmay hypothyroïdie primitive et atteinte paris 52:289-292 1991 jordan sc buckingham sakai olson d: studies immune-complex mediated human thyroglobulin engl 304: 1212-1215 jennette falk rj: adult minimal change with dis 16:432-437 1990 molho oberlin felsenheld bruet fendler jp: néphrotique lésions glomérulaires min corticosensible révélateur sarcome chordoïde interne 135:274-277 1984 hulter hn bonner el: lipoid nephrosis appearing oliguric arch intern 140:403-405 1980 brueggemeyer cd ramírez nephropathy: concern for malignancy 9:23-26 1987 singer chrj boulton-jones jm: nephropathy an anaplastic bronchus postgrad 62: 213-217 18 meyrier delahousse callard rainfray m: revealing solid tumors 61:220-223 19 moorthy av: disease: paraneoplastic patients bronchogenic 3:58-62 91