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</span></span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Dr&#46; Carlos Quereda Rodr&#237;guez-Navarro&#46;</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Servicio de Nefrolog&#237;a&#44; Hospital Ram&#243;n y Cajal&#46;</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Carretera de Colmenar km 9&#44;100&#44; 28034 Madrid&#46;</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Tfno&#58; 91 3368815</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Fax 913368800</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">e-mail&#58; cquereda&#46;hrc&#64;salud&#46;madrid</span>&#46;<span class="elsevierStyleBold">org</span></p><span class="elsevierStyleBold"><br></br></span>NEFROLOG&#205;A BASADA en INVESTIGACI&#211;N CLINICA &#58; <p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">&#40;Bases conceptuales para la constituci&#243;n de un grupo de trabajo en Nefrolog&#237;a Basada en la Evidencia de la Sociedad Espa&#241;ola de Nefrolog&#237;a&#41;</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">&#191;</span><span class="elsevierStyleItalic">Alejados&#44; el dato experimental y el juicio m&#233;dico apenas se prestan ayuda&#59; asociados en el mismo intelecto se iluminan y fecundan mutuamente</span>&#46;&#191; </p><p class="elsevierStylePara">Santiago Ram&#243;n y Cajal </p><p class="elsevierStylePara">En el proceso de selecci&#243;n de las mejores alternativas diagn&#243;sticas y terap&#233;uticas para sus pacientes&#44; los m&#233;dicos necesitan disponer del conocimiento m&#225;s adecuado que sea aplicable a su caso concreto&#46; </p><p class="elsevierStylePara">La necesidad de que los actos m&#233;dicos respondan a bases cient&#237;ficas&#44; constituye una constante de la historia moderna de la medicina&#46; Sin embargo&#44; los profundos cambios que se producen en la investigaci&#243;n y en la pr&#225;ctica m&#233;dica durante los &#250;ltimos 50 a&#241;os&#44; han propiciado una revisi&#243;n en profundidad de los elementos que determinan la toma de decisiones diagn&#243;sticas o terap&#233;uticas&#46; </p><p class="elsevierStylePara">En este contexto surge&#44; durante los a&#241;os 90 del pasado siglo&#44; el movimiento que se ha dado en llamar Medicina Basada en la Evidencia &#40;MBE&#41;&#44; que intenta definir las caracter&#237;sticas que debe reunir el conocimiento biom&#233;dico para su utilizaci&#243;n en pacientes &#40;investigaci&#243;n cl&#237;nica&#41; as&#237; como desarrollar instrumentos que ayuden a los m&#233;dicos a dilucidar la estrategia m&#225;s adecuada para el manejo de las situaciones cl&#237;nicas <span class="elsevierStyleInf">&#40;1-4&#41;</span> &#46; </p><p class="elsevierStylePara">Las ideas que constituyen la MBE han sido ampliamente difundidas en la literatura m&#233;dica&#44; desatando una profunda pol&#233;mica entre los profesionales sanitarios&#46; Sin embargo&#44; sus ideas fundamentales han sido mayoritariamente aceptadas y su metodolog&#237;a es utilizada por un n&#250;mero creciente de profesionales y adoptada como procedimiento de trabajo por m&#233;dicos&#44; asociaciones cient&#237;ficas e instituciones de decisi&#243;n sanitaria <span class="elsevierStyleInf">&#40;2 - 8&#41;&#46;</span></p><p class="elsevierStylePara">La primera cuesti&#243;n que se plantea y sobre la que luego se engarzar&#225; todo el desarrollo metodol&#243;gico de la MBE es la que trata de dilucidar &#40;entre los distintos productos de la investigaci&#243;n biom&#233;dica&#41; cu&#225;les son los elementos v&#225;lidos para su utilizaci&#243;n cl&#237;nica&#44; es decir &#191;cu&#225;l es la evidencia cient&#237;fica v&#225;lida para ser aplicada a nuestros enfermos&#63;&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">1&#46; &#191;</span><span class="elsevierStyleBold">Cu&#225;l es la mejor evidencia cient&#237;fica para ser aplicada en enfermos </span><span class="elsevierStyleBold">&#63;</span><span class="elsevierStyleBold"> &#58; Medicina Basada en Investigaci&#243;n Cl&#237;nica <span class="elsevierStyleUnderline"></span></span></p><p class="elsevierStylePara">En MBE se establece&#44; que&#44; para su utilizaci&#243;n en la pr&#225;ctica cl&#237;nica&#44; s&#243;lo es valido el conocimiento que resulta de la investigaci&#243;n rigurosa realizada sobre enfermos &#58; es decir solo es utilizable el conocimiento derivado de investigaci&#243;n cl&#237;nica realizada cumpliendo criterios de validez cient&#237;fica&#46; Lo dem&#225;s&#44; aunque exista un importante sustrato de investigaci&#243;n b&#225;sica o fisiopatol&#243;gica&#44; o criterios sustentados en el uso de una escuela o autoridad&#44; se considera que no tiene base suficiente para justificar su utilizaci&#243;n sistem&#225;tica en la cl&#237;nica&#46;<span class="elsevierStyleInf"> &#40;2-4&#44;8&#44;9&#41;</span></p><p class="elsevierStylePara">Naturalmente&#44; no es infrecuente que se carezca de investigaci&#243;n cl&#237;nica de calidad para abordar un determinado problema&#46; En estos casos&#44; el m&#233;dico utiliza los datos disponibles que existen en la literatura &#40;por ejemplo&#44; una serie de casos&#41;&#44; aunque su valor probatorio no sea alto&#46; Estas &#191;&#225;reas grises&#191; del conocimiento biom&#233;dico son las que dan lugar a tasas m&#225;s altas en variabilidad de la pr&#225;ctica cl&#237;nica&#44; y las m&#225;s necesitadas de investigaci&#243;n&#46; </p><p class="elsevierStylePara">La investigaci&#243;n b&#225;sica es el primer eslab&#243;n y el m&#225;s importante&#44; en el desarrollo de la innovaci&#243;n biom&#233;dica&#44; configurando sus resultados la base de ideas que luego desarrolla la investigaci&#243;n cl&#237;nica&#46; La investigaci&#243;n cl&#237;nica de calidad se construye siempre sobre investigaci&#243;n b&#225;sica de calidad&#46; </p><p class="elsevierStylePara">La necesidad de investigaci&#243;n en Nefrolog&#237;a es inmensa&#46; Es obvio&#44; que existen muchas enfermedades renales de las que desconocemos pr&#225;cticamente todo acerca de su etiolog&#237;a&#44; fisiopatolog&#237;a y&#44; por tanto sobre su terap&#233;utica&#46; Estas &#191;zonas grises&#191; del conocimiento necesitan de investigaci&#243;n b&#225;sica cuyos resultados alimenten&#44; en procesos de &#191;investigaci&#243;n traslacional&#44; proyectos de investigaci&#243;n cl&#237;nica <span class="elsevierStyleInf">&#40;9-11&#41;&#46; </span>Sin embargo&#44; no es infrecuente que el vector act&#250;e en sentido inverso y que el investigador b&#225;sico se nutra para el desarrollo de sus hip&#243;tesis de investigaci&#243;n de ideas aportadas por los investigadores cl&#237;nicos &#58; la investigaci&#243;n traslacional&#44; constituye un viaje de ida y vuelta&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Sin embargo&#44; es obvio que los resultados de la investigaci&#243;n fisiopatol&#243;gica o b&#225;sica no pueden utilizarse de forma autom&#225;tica en enfermos&#46; Existen numerosos ejemplos del resultado perjudicial&#44; a veces catastr&#243;fico&#44; que resulta de utilizar terap&#233;uticas sin que se hayan completado&#44; de forma rigurosa&#44; los pasos exigibles en investigaci&#243;n cl&#237;nica <span class="elsevierStyleInf">&#40;12&#41;&#46;</span></p><p class="elsevierStylePara">Por esto&#44; los Estados&#44; antes de autorizar el empleo de nuevos procedimientos diagn&#243;sticos o terap&#233;uticos&#44; exigen un cada vez m&#225;s riguroso proceso de investigaci&#243;n cl&#237;nica que permita utilizarlos con niveles adecuados de eficacia y seguridad&#46; </p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">2&#46;- Situaci&#243;n actual de la investigaci&#243;n cl&#237;nica <span class="elsevierStyleUnderline"></span></span></p><p class="elsevierStylePara">La pr&#225;ctica cl&#237;nica actual se encuentra en una situaci&#243;n parad&#243;jica en la que conviven un ritmo fren&#233;tico de innovaci&#243;n tecnol&#243;gica y farmacol&#243;gica&#44; con un importante d&#233;ficit relativo de investigaci&#243;n cl&#237;nica&#46; Esta modalidad de investigaci&#243;n tambi&#233;n ha crecido&#44; y de forma espectacular&#44; durante los &#250;ltimos a&#241;os&#44; especialmente los Ensayos Cl&#237;nicos Controlados Aleatorizados &#40;EC&#41;&#46; Sin embargo este crecimiento ha sido muy inferior al que demandar&#237;a la necesidad de investigar las consecuencias de la masiva introducci&#243;n de nuevos medios diagn&#243;sticos o terap&#233;uticos en las situaciones habituales de complejidad cl&#237;nica <span class="elsevierStyleInf">&#40;3&#44;6&#44;13&#41;</span> &#46;</p><p class="elsevierStylePara">Este fen&#243;meno condiciona que procedimientos que compiten por una misma indicaci&#243;n&#44; se solapen en la curva de desarrollo del conocimiento en relaci&#243;n al tiempo&#44; sin que hayan sido totalmente aclaradas las ventajas relativas&#44; inconvenientes&#44; efectos secundarios&#44; etc de cada una de ellas&#46; No es infrecuente&#44; que mol&#233;culas recientemente introducidas y que no han completado su per&#237;odo de desarrollo cl&#237;nico&#44; incluso a corto plazo&#44; sean desplazadas por otras con similar espectro de acci&#243;n&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El tiempo de obsolescencia de las nuevas terapias o procedimientos diagn&#243;sticos se ha acortado&#46; Sin embargo&#44; no es infrecuente comprobar que el cambio&#44; con un r&#225;pido desplazamiento de lo anterior&#44; no siempre se asienta en evidencias que demuestren una mejor relaci&#243;n del binomio eficacia &#47; seguridad&#46; </p><p class="elsevierStylePara">A pesar de su relativo d&#233;ficit en relaci&#243;n con lo que demanda el proceso de innovaci&#243;n&#44; la investigaci&#243;n cl&#237;nica ha experimentado&#44; tambi&#233;n&#44; un importante aumento durante estos a&#241;os <span class="elsevierStyleInf">&#40;14-16&#41;&#46;</span> Sin embargo&#44; el an&#225;lisis de este proceso pone de manifiesto que este crecimiento se debe&#44; fundamentalmente&#44; al auge adquirido por los EC&#44; sin que el desarrollo de otras metodolog&#237;as de investigaci&#243;n cl&#237;nica haya crecido de forma paralela&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Este crecimiento asim&#233;trico de la investigaci&#243;n cl&#237;nica se explica&#44; entre otras razones&#44; porque &#233;sta se desarrolla&#44; cada vez con mayor claridad&#44; en r&#233;gimen de monopolio&#44; dado el control que sobre la realizaci&#243;n de EC ejercen las compa&#241;&#237;as farmac&#233;uticas&#46; Las instituciones sanitarias&#44; hospitalarias y acad&#233;micas han perdido&#44; en buena medida&#44; la iniciativa y el control intelectual sobre la investigaci&#243;n cl&#237;nica <span class="elsevierStyleInf">&#40;14-16&#41;</span> &#46;</p><p class="elsevierStylePara">En modo alguno puede cuestionarse el insustituible papel que juega la industria farmac&#233;utica en el espectacular avance de la medicina de los &#250;ltimos a&#241;os &#58; el arsenal diagn&#243;stico y terap&#233;utico actual y su vigoroso desarrollo no se entiende sin la capacidad innovadora mostrado por ella <span class="elsevierStyleInf">&#40;17-18&#41;</span> &#46; Pero&#44; en relaci&#243;n a la investigaci&#243;n cl&#237;nica&#44; su impulso&#44; m&#225;s que para probar una hip&#243;tesis cient&#237;fica&#44; parece radicar en la necesidad de promover la realizaci&#243;n de los EC requeridos por las autoridades sanitarias para aprobar la utilizaci&#243;n generalizada de medicamentos o instrumentos cl&#237;nicos&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El EC era una rareza en los a&#241;os 60&#44; dominando en ese tiempo las series de casos&#44; con frecuencia retrospectivas&#46; Por el contrario&#44; en la actualidad ning&#250;n sistema sanitario acepta que una droga forme parte del arsenal terap&#233;utico autorizado&#44; sin demostrar una adecuada relaci&#243;n eficacia&#47;seguridad en EC bien dise&#241;ados y controlados&#46; El crecimiento de esta modalidad de investigaci&#243;n cl&#237;nica&#44; en paralelo a un importante progreso metodol&#243;gico&#44; constituye &#191; sin duda &#191; uno de los m&#225;s importantes avances de la Medicina en los &#250;ltimos a&#241;os&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El EC es el instrumento m&#225;s poderoso&#44; de uso indispensable &#191; con frecuencia insustituible - en investigaci&#243;n cl&#237;nica para constatar la eficacia relativa de una nueva terap&#233;utica cuando se la compara frente a placebo u otros tratamientos&#46; Dada la potencia y fiabilidad estad&#237;stica que condiciona su dise&#241;o&#44; los sistemas MBE de gradaci&#243;n de la investigaci&#243;n cl&#237;nica&#44; incluyen siempre al EC y a las revisiones sistem&#225;ticas de EC en los niveles m&#225;s altos de la jerarqu&#237;a de la evidencia&#44; mientras que los estudios observacionales&#44; especialmente en el &#225;mbito de la terap&#233;utica&#44; ocupan niveles bajos <span class="elsevierStyleInf">&#40;3-4&#41;</span></p><p class="elsevierStylePara">Sin embargo&#44; la &#191;evidencia&#191; que proporciona un EC&#44; presenta limitaciones que siempre debemos tener en cuenta para su an&#225;lisis&#44; siendo muy importante definir estrictamente las conclusiones cl&#237;nicas que pueden obtenerse de cada EC concreto&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">3&#46;- La MBE utiliza todas las modalidades de investigaci&#243;n cl&#237;nica</span></p><p class="elsevierStylePara">En primer lugar&#44; los resultados de un EC definen la eficacia de un procedimiento en un contexto experimental y&#44; por tanto&#44; est&#225;n constre&#241;idos por los l&#237;mites que marca el propio dise&#241;o&#44; que condiciona una selecci&#243;n estricta de la poblaci&#243;n &#40;edad&#44; sexo&#44; ausencia de comorbilidad&#44; medicaci&#243;n acompa&#241;ante etc&#41; y de las condiciones de su control&#44; as&#237; como el tiempo de observaci&#243;n&#46; Por tanto&#44; las circunstancias en las que se desarrolla el estudio no son siempre extrapolables a las de los enfermos&#44; y s&#243;lo pueden ser estudiadas&#44; en t&#233;rminos de eficiencia&#44; por medio de estudios observacionales&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La traslaci&#243;n autom&#225;tica de los resultados de un EC a la pr&#225;ctica cl&#237;nica&#44; explica la aparici&#243;n de complicaciones no esperadas&#44; a veces de amplia repercusi&#243;n&#44; tras la introducci&#243;n de nuevos medicamentos desarrollados por industrias farmac&#233;uticas de gran liderazgo internacional &#46; Los casos de la cerivastatina <span class="elsevierStyleInf">&#40;19&#41;</span>&#44; Inhibidores de la COX<span class="elsevierStyleInf">2</span><span class="elsevierStyleInf">&#40;20-22&#41;</span>&#44; inhibidores de la captaci&#243;n de serotonina <span class="elsevierStyleInf">&#40;23&#41; </span>&#44; hiperpotasemia t&#243;xica en insuficiencia cardiaca <span class="elsevierStyleInf">&#40;24&#41;</span> etc cada uno con connotaciones diferentes&#44; son paradigm&#225;ticos de esta situaci&#243;n&#46; </p><p class="elsevierStylePara">La comprobaci&#243;n de este fen&#243;meno&#44; la constataci&#243;n de las insuficiencias del modelo actual basado en el EC patrocinado por la industria&#44; ha hecho que sean cada vez m&#225;s frecuentes las voces que defienden que la aprobaci&#243;n de un medicamento &#40;al demostrar niveles adecuados del binomio eficacia&#47;seguridad mediante EC&#41;&#44; deber&#237;a ser provisional e ir seguida de estudios observacionales <span class="elsevierStyleInf">&#40;14&#44; 21&#44; 25&#44; 26&#41; </span>que muestren la eficiencia del mismo en las poblaciones de enfermos en contextos de pr&#225;ctica cl&#237;nica real&#46; </p><p class="elsevierStylePara">Por otra parte&#44; la buena investigaci&#243;n cl&#237;nica no siempre implica la realizaci&#243;n de EC&#46; Cada problema cl&#237;nico requiere un dise&#241;o de investigaci&#243;n adecuado y &#233;ste no siempre se corresponde con la realizaci&#243;n de ensayos cl&#237;nicos aleatorizados&#46; Por ejemplo para estudios sobre etiolog&#237;a o factores pron&#243;sticos el mejor dise&#241;o consiste en alguna de las modalidades de estudios observacionales &#40;estudios de cohorte o de casos y controles&#41;&#44; seg&#250;n los casos <span class="elsevierStyleInf">&#40;3&#44;4&#44;8&#44;26&#41; </span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Desgraciadamente se ha producido un proceso de descr&#233;dito de los estudios observacionales&#46; Su baja calificaci&#243;n en las escalas de evidencia MBE &#40;especialmente en el &#225;mbito de la terap&#233;utica&#41; <span class="elsevierStyleInf">&#40;3&#44;4&#41; </span>y la ausencia de financiaci&#243;n destinada a investigaci&#243;n cl&#237;nica por parte de Instituciones y Agencias de Promoci&#243;n de la Investigaci&#243;n&#44; probablemente tiene que ver con su pr&#225;ctica desaparici&#243;n de las revistas m&#233;dicas y congresos profesionales de cierto nivel &#58; la realizaci&#243;n de estudios de este tipo est&#225; siendo abandonada en la pr&#225;ctica &#46; Se les considera investigaci&#243;n de segunda fila y&#44; por &#233;sto&#44; los Servicios Hospitalarios&#44; est&#225;n abandonando la cultura de analizar su propia experiencia&#44; lo que constituye una importante perdida&#44; no solo como auto-control de calidad sino&#44; tambi&#233;n&#44; como fuente de conocimiento&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Por otra parte&#44; en forma alguna debemos aceptar que este tipo de dise&#241;o sea&#44; necesariamente&#44; sin&#243;nimo de baja calidad&#46; Algunos trabajos muestran resultados semejantes al estudiar un mismo problema mediante un EC y un estudio observacional&#44; siempre que su dise&#241;o y realizaci&#243;n sean rigurosos <span class="elsevierStyleInf">&#40;25&#41; </span>&#46; Aunque estos estudios no est&#225;n exentos de cr&#237;tica&#44; si podemos decir que los EC y los estudios observacionales no deben ser mutuamente excluyentes&#46; Al contrario&#44; pueden ser complementarios para valorar todo el espectro de eficacia&#44; eficiencia y efectividad en el uso de una nueva sustancia <span class="elsevierStyleInf">&#40;25&#44; 26&#41; </span>&#46; </p><p class="elsevierStylePara">Probablemente si se dedicara un esfuerzo similar al realizado con los EC &#40;incluyendo el econ&#243;mico&#41; a la promoci&#243;n de los estudios observacionales y a mejorar su metodolog&#237;a y rigor&#44; se obtendr&#237;an resultados que mejorar&#237;an las posibilidades de la Investigaci&#243;n Cl&#237;nica en la predicci&#243;n de la realidad cl&#237;nica&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En definitiva&#44; hemos perdido el control intelectual de buena parte de la investigaci&#243;n cl&#237;nica&#46; Pero no podemos renunciar a saber qu&#233; pasa con lo que hacemos&#46; <span class="elsevierStyleItalic">&#40;&#191;&#46;&#46;&#46; para andar en la oscuridad&#44; sin tropezar&#44; lo mejor es seguir la luz del candil propio&#46;&#191; Migajas Sentenciosas&#46; F Quevedo&#191;&#41;&#46;</span> Debemos investigar sobre resultados&#44; mejorar la metodolog&#237;a de recogida de datos y an&#225;lisis de los registros&#44; realizar estudios prospectivos modelizados&#44; utilizar las potentes herramientas bioestad&#237;sticas actuales para estudios de pron&#243;stico etc&#46; No hay que olvidar que s&#243;lo la buena investigaci&#243;n cl&#237;nica puede proporcionarnos las evidencias que necesitamos para cuidar a nuestros enfermos&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">4&#46;- Problemas de difusi&#243;n de la evidencia cient&#237;fica</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"></span></p><p class="elsevierStylePara">Junto a los problemas antes comentados&#44; existen otros muchos que dificultan el traslado de los resultados de investigaci&#243;n cl&#237;nica al cuidado de los pacientes&#46; Evidentemente no podemos enunciarlos todos&#46; S&#243;lo mencionar algunos de los m&#225;s importantes&#44; que pueden agruparse bajo el ep&#237;grafe de problemas de difusi&#243;n de la evidencia o de los resultados de investigaci&#243;n&#46; </p><p class="elsevierStylePara">1&#46; Sesgo de Publicaci&#243;n </p><p class="elsevierStylePara">Es bien conocido que &#191; con independencia de su valor cient&#237;fico - las investigaciones con resultado positivo tienen una mayor probabilidad de ser publicadas y de hacerlo en idioma ingl&#233;s y en las mejores revistas&#44; aumentando la eficacia de su difusi&#243;n&#46; Por otra parte&#44; se han publicado metan&#225;lisis que demuestran que los resultados del mismo&#44; y por tanto el sentido de su recomendaci&#243;n&#44; varia considerablemente al incluir los EC con resultados negativos&#44; que no hab&#237;an sido publicados <span class="elsevierStyleInf">&#40;3&#44; 27&#41;</span>&#46; Se estima que la magnitud de este sesgo&#44; resultante de excluir para su publicaci&#243;n a los trabajos en los que no se obtiene una respuesta positiva a la hip&#243;tesis planteada&#44; se encuentra muy difundido&#44; distorsionando significativamente el cuerpo de evidencia sobre el tema&#44; lo que puede tener graves consecuencias para los pacientes&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Otro problema habitual lo constituye el fen&#243;meno de las publicaciones m&#250;ltiples &#40;sesgo de publicaci&#243;n m&#250;ltiple&#41;&#46; Diversos estudios demuestran que entre el 15 y el 30 &#37; de las publicaciones en investigaci&#243;n cl&#237;nica aparecen en la literatura en m&#225;s de una ocasi&#243;n&#44; no siendo infrecuente encontrar que lo hacen con distinto t&#237;tulo y firmadas por diferentes autores&#46; Evidentemente&#44; est&#233; fen&#243;meno distorsiona la captaci&#243;n correcta de la evidencia cient&#237;fica sobre el tema&#44; al crear la impresi&#243;n subjetiva en lectores de literatura m&#233;dica&#44; de que el procedimiento est&#225; avalado por un mayor n&#250;mero de trabajos que el real y por alterar&#44; &#40;si no son detectados&#44; lo que no es siempre sencillo&#41;&#44; los resultados de los metan&#225;lisis &#44; conduciendo a conclusiones err&#243;neas <span class="elsevierStyleInf">&#40;28&#44;29&#41; </span>&#46; <span class="elsevierStyleUnderline"></span></p><p class="elsevierStylePara">2&#46; Utilizaci&#243;n incorrecta de la evidencia por los m&#233;dicos&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Hemos comentado previamente&#44; que los resultados de un EC deben ser referidos&#44; estrictamente&#44; a las condiciones experimentales en las que se realiz&#243;&#46; Sin embargo&#44; es muy frecuente que esto no suceda as&#237; y se proceda por parte de los m&#233;dicos a la utilizaci&#243;n indiscriminada de los resultados del mismo en sujetos&#44; dosis&#44; comorbilidad&#44; medicaciones asociadas etc que no son avaladas por la evidencia obtenida del trabajo original&#46; Un EC explora aspectos muy concretos de la realidad cl&#237;nica&#46; Por esta raz&#243;n&#44; m&#225;s que un solo ensayo&#44; generalmente es un cuerpo de evidencia&#44; resultante de muchos estudios&#44; el que puede &#191; con rigor - cambiar la pr&#225;ctica cl&#237;nica&#46; </p><p class="elsevierStylePara">Sin embargo&#44; la inadecuada generalizaci&#243;n de las conclusiones de un EC &#40;utilizando sujetos&#44; dosis y controles diferentes a los del estudio original&#41; puede conducir a graves consecuencias para la poblaci&#243;n&#46; Un ejemplo paradigm&#225;tico lo constituye el ensayo RALES&#44; que ha condicionado posteriormente un aumento de los casos de hiperpotasemia t&#243;xica y de mortalidad por esta condici&#243;n&#44; muy lejos de la encontrada en el EC original <span class="elsevierStyleInf">&#40;24&#41;</span>&#46; </p><p class="elsevierStylePara">Por otra parte&#44; una causa relativamente frecuente de anomal&#237;as en la difusi&#243;n de la evidencia&#44; la constituye la influencia de las recomendaciones basadas en la autoridad de expertos&#44; realizadas en revisiones no sistem&#225;ticas o cap&#237;tulos de libros&#46; As&#237; se ha podido constatar que&#44; en ocasiones&#44; estas opiniones pueden retrasar &#40;incluso muchos a&#241;os&#41; la implantaci&#243;n generalizada de procedimientos que ya est&#225;n avalados por niveles adecuados de evidencia en la literatura cient&#237;fica o&#44; por el contrario&#44; retrasar el abandono de t&#233;cnicas que se han demostrado ineficaces e incluso perjudiciales <span class="elsevierStyleInf">&#40;30&#41;</span> &#46;</p><p class="elsevierStylePara">3&#46; Sesgo de Promoci&#243;n<span class="elsevierStyleBold"></span></p><p class="elsevierStylePara">Es evidente la trascendencia econ&#243;mica de la resultados del EC en la cuenta de resultados de las compa&#241;&#237;as farmac&#233;uticas <span class="elsevierStyleInf">&#40;17&#44; 18&#41;&#46;</span> Tambi&#233;n lo es que la transparencia cient&#237;fica constituye un valor indispensable para la generaci&#243;n de confianza y&#44; a la larga&#44; una condici&#243;n necesaria para que los m&#233;dicos utilicen sus productos&#46; Sin duda este principio &#233;tico ha prevalecido en la mayor&#237;a de los casos&#46; Sin embargo hay datos para considerar que esto no ha ocurrido siempre <span class="elsevierStyleInf">&#40;14&#44;18&#44; 31&#44; 32&#41;&#46; </span></p><p class="elsevierStylePara">En este sentido&#44; la objetivaci&#243;n de problemas de impacto poblacional tras la introducci&#243;n de nuevos medicamentos&#44; a veces con gran repercusi&#243;n medi&#225;tica&#44; ha hecho sospechar que&#44; en ocasiones&#44; se han utilizado con parcialidad datos de estudios cient&#237;ficos a favor de estrategias de mercado e intereses econ&#243;micos y se ha denunciado la utilizaci&#243;n del dise&#241;o de la investigaci&#243;n y de las publicaciones como maniobras de captaci&#243;n de mercado <span class="elsevierStyleInf">&#40;33&#44; 34&#41;&#46; </span></p><p class="elsevierStylePara">En definitiva&#44; se considera que con independencia de su inter&#233;s cient&#237;fico&#44; los ensayos cuyos resultados ponen en riesgo los intereses del promotor&#44; es m&#225;s probable que no lleguen ser publicados o sus resultados enmascarados o escondidos&#46; Es lo que se ha dado en denominar &#191;sesgo de Promoci&#243;n&#191;&#44; que ser&#237;a una consecuencia del r&#233;gimen de propiedad intelectual y econ&#243;mica de muchos EC &#40;dise&#241;o&#44; realizaci&#243;n&#44; y utilizaci&#243;n de los datos&#41; que podr&#237;a ocasionar una importante limitaci&#243;n cient&#237;fica en el resultado de la investigaci&#243;n <span class="elsevierStyleInf">&#40;14&#44;18&#44; 31 - 33&#41;&#46;</span><span class="elsevierStyleItalic"></span></p><p class="elsevierStylePara">Ante esta situaci&#243;n&#44; los editores de las principales revistas m&#233;dicas publicaron en el a&#241;o 2001 una editorial conjunta en la que se emit&#237;a una se&#241;al de alarma al afirmar que &#191;el ambiente intelectual en el que se dise&#241;a actualmente la investigaci&#243;n cl&#237;nica&#44; la forma de seleccionar a los participantes en los EC y de analizar y publicar &#40;o no&#41; los resultados de la investigaci&#243;n&#44; podr&#237;a alterar la deseada objetividad&#191; <span class="elsevierStyleInf">&#40;33&#41;</span>&#46; Conclu&#237;an con la inclusi&#243;n de una serie de requisitos que deb&#237;an cumplir los EC para ser aceptados para su publicaci&#243;n por estos grupos editoriales&#46; Posteriormente&#44; un nuevo acuerdo&#44; especifica que los ensayos que aspiren a su publicaci&#243;n en estas revistas&#44; deber&#225;n estar registrados&#44; antes de iniciar la fase de reclutamiento&#44; en una base de datos de libre acceso <span class="elsevierStyleInf">&#40;34&#41;&#46;</span> Un acuerdo paralelo&#44; y en el mismo sentido&#44; ha sido publicado por las principales revistas nefrol&#243;gicas <span class="elsevierStyleInf">&#40;35&#41; &#46; </span></p><p class="elsevierStylePara">Personalidades como Marcia Angells&#44; ex-editora del <span class="elsevierStyleItalic">New England Journal of Medicine</span>&#44; y Richard Smith ex-editor del <span class="elsevierStyleItalic">British Medical Jornal</span>&#44; entre otros&#44; han denunciado la utilizaci&#243;n de la publicaci&#243;n cient&#237;fica como parte de la pol&#237;tica de marketing comercial de algunas industrias farmac&#233;uticas <span class="elsevierStyleInf">&#40;31&#44; 32&#41;</span>&#46; </p><p class="elsevierStylePara">Esto es&#44; naturalmente&#44; leg&#237;timo e incluso deseable&#44; cuando se hace desde la trasparencia y el rigor cient&#237;fico&#46; Naturalmente no lo es&#44; cuando por intereses comerciales se produce la ocultaci&#243;n total o parcial de resultados de la investigaci&#243;n o la difusi&#243;n de los mismos es enmascarada o distorsionada&#46; </p><p class="elsevierStylePara">Por otra parte&#44; los eficaces procedimientos de propaganda utilizados en la promoci&#243;n de nuevos f&#225;rmacos&#44; si se acompa&#241;an de niveles inadecuados de formaci&#243;n continuada por parte de los m&#233;dicos&#44; explican la utilizaci&#243;n masiva de algunos productos sustentados por escasos niveles de evidencia&#46;</p><p class="elsevierStylePara">4&#46; Aumento de publicaciones m&#233;dicas y complejidad de la investigaci&#243;n cl&#237;nica&#46; </p><p class="elsevierStylePara">El enorme desarrollo de la innovaci&#243;n biom&#233;dica condiciona un crecimiento exponencial de las publicaciones&#44; cuyo numero actual hace que la informaci&#243;n generada sea inabarcable para el m&#233;dico &#40;incluyendo a especialistas como los nefr&#243;logos&#41;&#44; aquejado del d&#233;ficit cr&#243;nico de tiempo que caracteriza nuestra &#233;poca&#46; </p><p class="elsevierStylePara">La irrupci&#243;n de nuevos m&#233;todos de difusi&#243;n de la informaci&#243;n &#40;bases de datos&#47; internet &#47; publicidad&#41; pueden facilitar el acceso a la misma&#44; pero - al tiempo &#191; a&#241;aden complejidad y sofisticaci&#243;n al proceso de b&#250;squeda y dificultad para discriminar los contenidos que puedan ser realmente v&#225;lidos para su uso cl&#237;nico&#46; La inflaci&#243;n de informaci&#243;n&#44; dificulta el acceso a la realmente pertinente <span class="elsevierStyleInf">&#40;2-4&#41;</span>&#46; </p><p class="elsevierStylePara">Por otra parte&#44; este aumento de informaci&#243;n se caracteriza por su heterogeneidad &#40;calidad&#44; presentaci&#243;n de los resultados&#44; etc&#46;&#41; y complejidad&#46; As&#237;&#44; surgen dise&#241;os y m&#233;todos de an&#225;lisis matem&#225;tico cada vez m&#225;s sofisticados para corregir los efectos de sesgos inducidos por diferencias no apreciables entre las poblaciones tratadas y para aumentar la potencia discriminativa del an&#225;lisis&#46; Tambi&#233;n se introducen complejas t&#233;cnicas de agregaci&#243;n de los resultados de EC &#40;revisiones sistem&#225;ticas y meta-an&#225;lisis&#41; haciendo que&#44; en conjunto&#44; adquieran mayor potencia y&#44; por tanto&#44; mayor poder probatorio&#46; Toda esta metodolog&#237;a es compleja y su significado no siempre es claramente entendido por los m&#233;dicos&#44; teniendo adem&#225;s en cuenta&#44; que las diferencias de significaci&#243;n estad&#237;stica&#44; no siempre implican diferencias valorables desde el punto de vista cl&#237;nico <span class="elsevierStyleInf">&#40;36&#41;</span> &#46;</p><p class="elsevierStylePara">5&#46; Formaci&#243;n Continuada</p><p class="elsevierStylePara">Todo ello condiciona que el an&#225;lisis de las publicaciones y la extracci&#243;n de lo que tienen de relevante&#44; sea cada vez un ejercicio menos obvio&#46; Por eso&#44; en el momento actual&#44; los m&#233;dicos &#40;desde su etapa de estudiantes y a&#250;n mas en el per&#237;odo de residencia&#41; deben adquirir habilidades para la b&#250;squeda de informaci&#243;n relevante relacionada con los problemas cl&#237;nicos y aprender a valorarla cr&#237;ticamente y jerarquizarla en funci&#243;n de necesidades cl&#237;nicas&#46; La MBE proporciona herramientas metodol&#243;gicas para satisfacer estas necesidades y el hacerlo constituye&#44; sin duda&#44; uno de sus objetivos primordiales <span class="elsevierStyleInf">&#40;1- 9&#44; 37 - 39&#41;</span><span class="elsevierStyleItalic">&#46;</span></p><p class="elsevierStylePara">La formaci&#243;n continua constituye un objetivo ineludible y&#44; de nuevo&#44; esta necesidad es utilizada por la industria farmac&#233;utica&#44; que alcanza cotas progresivas de monopolio de la formaci&#243;n continuada de los profesionales sanitarios&#44; favorecida por las carencias de la Administraci&#243;n en este sentido&#46; Los beneficios&#44; el valor a&#241;adido para los m&#233;dicos de esta pol&#237;tica&#44; se contrarresta por la existencia de propaganda en proporciones varias&#44; lo que no deja de tener consecuencias sobre el sistema <span class="elsevierStyleInf">&#40;40&#41;&#46;</span></p><p class="elsevierStylePara">Las Sociedades Cient&#237;ficas deben jugar un importante papel&#44; fomentando la consecuci&#243;n y difusi&#243;n de los niveles de evidencia en los temas cl&#237;nicos de inter&#233;s&#44; facilitando a sus miembros formaci&#243;n continuada independiente y propiciando mecanismos de cooperaci&#243;n en investigaci&#243;n cl&#237;nica <span class="elsevierStyleInf">&#40;41&#41;&#46;</span>&#46; Las t&#233;cnicas de agrupamiento&#44; jerarquizaci&#243;n y s&#237;ntesis del conocimiento biom&#233;dico<span class="elsevierStyleInf">&#44; </span>deben constituir la base de las recomendaciones &#44; gu&#237;as de pr&#225;ctica cl&#237;nica e informaci&#243;n p&#250;blica que la Sociedad realice&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">5&#46; Necesidad de MBE&#46; </span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"></span>Los problemas de difusi&#243;n del conocimiento cl&#237;nico descritos&#44; muestran claramente las dificultades actuales de los m&#233;dicos para objetivar los procedimientos que hayan demostrado un mejor cuerpo de evidencias&#44; en investigaci&#243;n cl&#237;nica rigurosa&#44; para ser utilizados en el cuidado de los pacientes&#46; Esta dificultad&#44; constituye una de las explicaciones del fen&#243;meno de la variabilidad de la pr&#225;ctica cl&#237;nica&#44; no justificable por diferencias de sistema econ&#243;mico&#44; sanitario o de poblaci&#243;n y presente en todas las especialidades y &#225;mbitos de actuaci&#243;n m&#233;dica <span class="elsevierStyleInf">&#40;42&#41;</span>&#46; </p><p class="elsevierStylePara">Por esto surge MBE con el objetivo de proporcionar metodolog&#237;a para objetivar y jerarquizar el conocimiento cl&#237;nico&#44; para dotar al m&#233;dico de instrumentos que faciliten la localizaci&#243;n de las intervenciones disponibles para el cuidado de sus enfermos&#44; su nivel de eficacia y seguridad y su base cient&#237;fica&#44; en apoyo del acto m&#233;dico y del aprendizaje de la medicina <span class="elsevierStyleInf">&#40;1- 9&#44; 37 - 39&#41;</span><span class="elsevierStyleItalic">&#46;</span> En este sentido&#44; se ha dicho que MBE es&#44; fundamentalmente&#44; un instrumento de gesti&#243;n del conocimiento cl&#237;nico <span class="elsevierStyleInf">&#40;8&#41;&#46;</span></p><p class="elsevierStylePara">Conviene recalcar el car&#225;cter subsidiario y de servicio a la actividad cl&#237;nica que tiene la MBE y que implica integrar la maestr&#237;a cl&#237;nica individual &#40;habilidad para la recogida de datos del enfermo&#44; comprensi&#243;n de sus necesidades&#44; formulaci&#243;n de hip&#243;tesis diagn&#243;sticas y terap&#233;uticas etc&#41; con su capacidad de encontrar&#44; evaluar y aplicar el conocimiento cient&#237;fico que haya demostrado m&#225;s utilidad - lo que ha venido en llamarse&#44; mejores &#191;evidencias&#191; - en situaciones cl&#237;nicas equiparables a las del enfermo concreto&#46; Y&#44; todo ello&#44; haci&#233;ndole part&#237;cipe de las decisiones que conciernen a su propia salud <span class="elsevierStyleInf">&#40;1- 9&#41;</span>&#46; </p><p class="elsevierStylePara">Para conseguir este objetivo&#44; se han desarrollado t&#233;cnicas que constituyen la principal aportaci&#243;n de la MBE &#58; entre otras&#44; el planteamiento de las cuestiones clave que definen un problema cl&#237;nico y cuya respuesta hay que buscar en la investigaci&#243;n &#58; la b&#250;squeda eficiente de trabajos pertinentes de investigaci&#243;n cl&#237;nica&#44; el an&#225;lisis cr&#237;tico de los mismos &#40;lectura cr&#237;tica&#41;&#44; la jerarquizaci&#243;n de la evidencia cient&#237;fica&#44; la recopilaci&#243;n de informaci&#243;n y res&#250;menes estructurados &#40;Cochrane Colaboration&#44; ACP Journal Club&#44; etc&#41;&#44; y los an&#225;lisis agregados de los resultados obtenidos por EC u otros tipos de dise&#241;o en investigaci&#243;n cl&#237;nica &#40;revisiones sistem&#225;ticas&#44; metan&#225;lisis&#44; Gu&#237;as de Practica Cl&#237;nica basadas en la evidencia etc &#41; y por &#250;ltimo&#44; la aplicaci&#243;n de esa evidencia encontrada a la soluci&#243;n de la pregunta cl&#237;nica planteada en primer lugar&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleInf">&#40;3&#44;4&#41;&#46;</span></p><p class="elsevierStylePara">El avance conseguido con los nuevos instrumentos ha sido muy importante&#46; El reconocimiento de su valor para objetivar la realidad de los procedimientos de inter&#233;s cl&#237;nico y como metodolog&#237;a docente&#44; se va afianzando entre profesionales e instituciones&#46; Sin embargo&#44; puede decirse que la MBE no ha conseguido constituirse&#44; todav&#237;a&#44; en el medio y lenguaje inequ&#237;voco en el que debe expresarse el pensamiento cl&#237;nico&#46;</p><p class="elsevierStylePara">De un lado&#44; aun persisten frecuentes muestras de personalismo acient&#237;fico en la transmisi&#243;n del pensamiento&#58; revisiones no sistem&#225;ticas en las que las opiniones no se sustentan en pruebas constatables&#44; los cap&#237;tulos de terap&#233;utica de los libros son frecuentemente lo menos riguroso de los mismos&#44; etc&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Por otra parte&#44; no es infrecuente&#44; que se utilice de forma espuria el termino de Medicina Basada en la Evidencia en la realizaci&#243;n de revisiones&#44; algoritmos o gu&#237;as con lo que se pretende dar un aval a su contenido&#44; sin que el rigor metodol&#243;gico corresponda siempre con el enunciado de la propuesta&#46; Este fen&#243;meno de la pseudoevidencia&#44; quiz&#225; constituya la principal lacra actual del movimiento MBE&#46; La evidencia o se construye con rigor y calidad o no es evidencia</p><p class="elsevierStylePara">Por otra parte&#44; las t&#233;cnicas MBE son a&#250;n instrumentos imperfectos&#44; en muchos aspectos en fase de desarrollo&#44; que est&#225;n expuestas a problemas metodol&#243;gicos aun no resueltos <span class="elsevierStyleInf">&#40;43&#44; 44&#41;</span> y por tanto la aceptaci&#243;n de sus conclusiones debe ser precedida de un an&#225;lisis critico de la calidad de los mismos <span class="elsevierStyleCrossOut"></span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">6&#46; Implantaci&#243;n de MBE en Nefrolog&#237;a&#46;</span></p><p class="elsevierStylePara">Existe un creciente nivel de acuerdo entre los Nefr&#243;logos sobre la necesidad de aumentar la utilizaci&#243;n de las herramientas de MBE para objetivar el grado de evidencia disponible para la toma de decisiones diagnosticas y terap&#233;uticas <span class="elsevierStyleInf">&#40;33-38&#41;&#46; </span>Sin embargo&#44; esta metodolog&#237;a dista mucho de ser utilizada rutinariamente como instrumento de evaluaci&#243;n y difusi&#243;n del conocimiento o como herramienta de investigaci&#243;n por los nefr&#243;logos<span class="elsevierStyleInf"> &#40;9-11&#44; 44 &#191; 48&#41;&#46;</span></p><p class="elsevierStylePara">En primer lugar&#44; la investigaci&#243;n cl&#237;nica en Nefrolog&#237;a es en s&#237; misma escasa y&#44; dadas las caracter&#237;sticas de escasa prevalencia de las nefropat&#237;as&#44; existen pocos EC y &#233;stos se realizan en cohortes peque&#241;as&#44; lo que aumenta la variabilidad de los resultados y la probabilidad de que se produzcan sesgos&#46; &#46; Por tanto las Revisiones Sistem&#225;ticas &#40;que fueron inicialmente dise&#241;adas como t&#233;cnica de an&#225;lisis agrupado de EC aunque actualmente se han adaptado a otros dise&#241;os&#41; son dif&#237;ciles de realizar&#46; </p><p class="elsevierStylePara">Por esta raz&#243;n&#44; las &#225;reas tem&#225;ticas nefrol&#243;gicas&#44; en las que se ha realizado un mayor n&#250;mero de revisiones sistem&#225;ticas y metan&#225;lisis&#44; son precisamente las m&#225;s prevalentes &#40;nefropat&#237;a diab&#233;tica o insuficiencia renal cr&#243;nica &#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Para trabajar en estos temas&#44; en el a&#241;o 1997 se fund&#243; el grupo renal&#44; dentro de la Colaboraci&#243;n Cochrane <span class="elsevierStyleInf">&#40;47&#41;&#44;</span> que agrupa tanto estudios nefrol&#243;gicos como urol&#243;gicos&#46; Es de destacar que&#44; a pesar de una notable progresi&#243;n en el tiempo&#44; el numero de registros es a&#250;n bajo&#44; incluyendo 70 revisiones sistem&#225;ticas Cochrane&#44; mas del 50&#37; de ellas sobre IRC&#44; y 170 meta-an&#225;lisis no Cochrane&#46; Se refieren&#44; no obstante&#44; 8854 res&#250;menes de ensayos cl&#237;nicos randomizados&#44; de ellos 8774 publicados&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Por otra parte&#44; el an&#225;lisis de la literatura y de la secci&#243;n renal de la Colaboraci&#243;n Cochrane &#40;Cochrane Renal Library&#41;&#44; demuestra que los instrumentos y la metodolog&#237;a MBE son poco utilizados por nefr&#243;logos espa&#241;oles&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En el a&#241;o 1998&#44; la Revista NEFROLOG&#205;A public&#243; un numero monogr&#225;fico titulado <span class="elsevierStyleItalic">Nefrolog&#237;a Basada en la Evidencia</span> &#40;editores&#58; L Orofino y J Pascual&#41; en el que se destacaba su importancia como metodolog&#237;a para la toma de decisiones m&#233;dicas&#44; y su valor docente&#44; realiz&#225;ndose an&#225;lisis individuales sobre la base de evidencia de importantes cap&#237;tulos de la especialidad <span class="elsevierStyleInf">&#40;48&#41;</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Poco despu&#233;s&#44; bajo el est&#237;mulo de las ideas de MBE&#44; comenzaron a proliferar las Gu&#237;as de Pr&#225;ctica Cl&#237;nica &#40;GPC&#41; patrocinadas por grupos cient&#237;ficos y asociaciones profesionales&#46; En algunas de ellas&#44; promovidas por organismos internacionales de prestigio&#44; participaron nefr&#243;logos espa&#241;oles &#40;F Valderrabano&#44; P Aljama y otros&#41;&#46; <span class="elsevierStyleInf">&#40;49 &#191; 51 &#41;</span> Actualmente&#44; esta l&#237;nea est&#225; siendo estimulada por nuestra Sociedad&#44; mediante el patrocinio de GPC en distintos aspectos de la especialidad&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Las GPC constituyen una de las herramientas m&#225;s eficaces de s&#237;ntesis de la evidencia cuando son realizadas con rigor&#44; utilizando metodolog&#237;a adecuada&#44; y se actualizan peri&#243;dicamente&#46; Sin embargo&#44; en otros casos&#44; las t&#233;cnicas de MBE se utilizan como mero pretexto&#44; como reclamo publicitario de una calidad que no siempre tienen&#46; Las Gu&#237;as&#44; en muchos casos&#44; constituyen exclusivamente propuestas de consenso entre profesionales expertos y&#44; por tanto&#44; expuestas a la generalizaci&#243;n acient&#237;fica o a la moda&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El primer intento de nefr&#243;logos espa&#241;oles de trabajar en el campo de la MBE a nivel institucional en la Sociedad Espa&#241;ola de Nefrolog&#237;a fue la creaci&#243;n a finales de 2001 del Grupo de MBE en Trasplante Renal de la SEN&#44; coordinado por Julio Pascual&#44; con los objetivos de difundir estas herramientas y realizar revisiones sistem&#225;ticas&#46; En Octubre de 2002&#44; durante el XXXII Congreso de la SEN de Bilbao&#44; se celebr&#243; el primer Simposio organizado por el grupo&#46; Posteriormente&#44; en Marzo de 2003 tuvo lugar el I Curso de Pr&#225;ctica Cl&#237;nica Basada en la evidencia en Trasplante Renal&#44; bajo la direcci&#243;n de Carlos Quereda&#46; Miembros de este grupo&#44; han realizado interesantes aportaciones que analizan aspectos de MBE en el &#225;rea del Trasplante Renal <span class="elsevierStyleInf">&#40;52 &#191; 56&#41; </span>&#44; entre ellas&#44; la realizaci&#243;n de una revisi&#243;n sistem&#225;tica con meta-an&#225;lisis de la retirada de esteroides en trasplante renal&#44; primer estudio de este tipo publicado por nefr&#243;logos espa&#241;oles en una revista internacional <span class="elsevierStyleInf">&#40;55&#41;&#46;</span></p><p class="elsevierStylePara">Otra de las consecuencias del desarrollo de las t&#233;cnicas de MBE ha sido su utilizaci&#243;n como instrumento docente de gran inter&#233;s pedag&#243;gico &#40;sesiones basadas en la soluci&#243;n de problemas&#44; sesiones de lectura cr&#237;tica etc&#41;&#46; Estos nuevos procedimientos son poco utilizados en los programas de formaci&#243;n de Nefr&#243;logos en Espa&#241;a&#44; sin duda porque constituyen una metodolog&#237;a que no conocemos bien y que presenta dificultades pr&#225;cticas en su aplicaci&#243;n <span class="elsevierStyleInf">&#40;1- 9&#44; 32 - 39&#41;</span><span class="elsevierStyleItalic">&#46;</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic"></span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">7&#46; Conclusiones &#58; &#191; Por qu&#233; la SEN debe impulsar el desarrollo de la Nefrolog&#237;a Basada en la Evidencia&#63;</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"></span></p><li>Es importante que la Nefrolog&#237;a en general y la Nefrolog&#237;a Espa&#241;ola en particular&#44; potencien el avance cr&#237;tico de la cultura MBE&#44; que en el fondo representa lo m&#225;s rico de nuestro estilo profesional &#58; la b&#250;squeda de los mejores procedimientos para el diagn&#243;stico y tratamiento de nuestros pacientes con el mayor rigor cient&#237;fico y dentro de las mayores cotas de independencia&#46; </li><li>En un mundo cient&#237;fico en el que coexisten ritmos fren&#233;ticos de innovaci&#243;n tecnol&#243;gica y farmacol&#243;gica&#44; con un importante d&#233;ficit relativo de investigaci&#243;n cl&#237;nica&#44; que origina una inflaci&#243;n de informaci&#243;n caracterizada por su heterogeneidad en cuanto a calidad&#44; formato y complejidad es necesario desarrollar sentido y capacidad cr&#237;tica<span class="elsevierStyleItalic">&#46; </span>Para ello debemos conocer&#44; utilizar&#44; difundir y perfeccionar cr&#237;ticamente la metodolog&#237;a de la que disponemos&#44; de la que la MBE tiene una parte importante&#46; La SEN puede y debe contribuir en este sentido&#46;</li><li>En el seno de la SEN debe trabajarse para que los profesionales y los pacientes dispongan de un cuerpo de respuestas &#191; expuestas en forma sencilla y de forma independiente&#44; y por tanto&#44; con el mayor rigor metodol&#243;gico - sobre los niveles de evidencia cient&#237;fica que avalan la eficacia y seguridad de los diversos procedimientos diagn&#243;sticos y terap&#233;uticos utilizados en Nefrolog&#237;a&#46; </li><li>La SEN debe fomentar el aprendizaje de los instrumentos b&#225;sicos de MBE entre los profesionales y residentes en formaci&#243;n&#44; especialmente las herramientas de b&#250;squeda eficiente de la informaci&#243;n y lectura cr&#237;tica&#46; </li><li>La realizaci&#243;n de revisiones sistem&#225;ticas es la principal herramienta de la que disponemos para generar evidencias&#46; Fomentarlas y extender su pr&#225;ctica rigurosa entre los nefr&#243;logos&#44; debe ser un objetivo de nuestra sociedad&#46;</li><li>El avance de la MBE precisa del trabajo en este campo de profesionales cl&#237;nicos&#46; El papel de epidemi&#243;logos y bioestad&#237;sticos es indispensable&#46; Pero sin la participaci&#243;n activa de los m&#233;dicos&#44; su avance no incluir&#237;a la realidad cl&#237;nica&#44; que es su &#250;ltima raz&#243;n de ser&#46; La Nefrolog&#237;a espa&#241;ola podr&#237;a tener un papel competitivo en este campo&#46;</li><li>La SEN debe promover la participaci&#243;n de la Nefrolog&#237;a espa&#241;ola en instituciones relacionadas con la MBE&#44; especialmente con el grupo Renal de la Colaboraci&#243;n Cochrane &#40;www&#46;cochrane-renal&#46;org&#41; y el Centro Cochrane Ibero-Americano &#40;<a href="http&#58;&#47;&#47;www&#46;cochrane&#46;es&#47;" class="elsevierStyleCrossRefs">http&#58;&#47;&#47;www&#46;cochrane&#46;es&#47;</a>&#41;&#46;</li><li>La SEN debe estimular la realizaci&#243;n de EC independientes&#44; especialmente en aquellas &#225;reas donde el d&#233;ficit de conocimiento es mayor y es dif&#237;cil conseguir financiaci&#243;n por otras v&#237;as&#46; </li><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">8&#46; Constituci&#243;n del Grupo de Nefrolog&#237;a basada en la evidencia de la SEN</span></p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara">En Octubre de 2005 se constituye dentro de la Sociedad Espa&#241;ola de Nefrolog&#237;a&#44; y bajo el patrocinio de la misma&#44; el Grupo de Trabajo de Nefrolog&#237;a Basada en la Evidencia&#44; para avanzar y concretar estos objetivos generales&#46; El anterior Grupo de MBE en Trasplante Renal de la SEN queda autom&#225;ticamente integrado en este nuevo Grupo&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara">Los objetivos iniciales del grupo son los siguientes&#58;</p><p class="elsevierStylePara">1&#46;- Contribuir al desarrollo del an&#225;lisis cr&#237;tico de la literatura cl&#237;nica nefrol&#243;gica&#44; como base de los procesos de toma de decisi&#243;n m&#233;dica&#46; Para ello se pretende fomentar la formaci&#243;n en t&#233;cnicas de b&#250;squeda de la evidencia y de lectura cr&#237;tica&#46; En este sentido&#44; se pretende realizar una colecci&#243;n de art&#237;culos relevantes de la literatura nefrol&#243;gica&#44; analizados y sintetizados con t&#233;cnicas MBE &#40;res&#250;menes estructurados&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">2&#46;- Contribuir a objetivar y sintetizar un cuerpo de evidencias cl&#237;nicas sobre temas nefrol&#243;gicos &#40;y&#44; por tanto&#44; tambi&#233;n&#44; las &#225;reas sin evidencia o &#191;zonas grises del conocimiento cl&#237;nico&#191;&#41;&#44; dise&#241;ando instrumentos para facilitar el acceso a los mismos y fomentando la realizaci&#243;n de revisiones sistem&#225;ticas y respuestas estructuradas a preguntas cl&#237;nicas de la especialidad&#46; </p><p class="elsevierStylePara">3&#46;- Contribuir a la difusi&#243;n del conocimiento de las herramientas MBE&#44; como parte indispensable de los procesos modernos de Formaci&#243;n de Residentes y Formaci&#243;n Continuada&#46;</p><p class="elsevierStylePara">4&#46;- Colaborar con Instituciones Internacionales dedicadas a la MBE&#46;</p><p class="elsevierStylePara">5&#46;-Los nefr&#243;logos tendr&#225;n acceso directo al material elaborado &#40;y a su cr&#237;tica&#41; por medio de un sitio Web y en la Revista Nefrolog&#237;a o un suplemento de la misma&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Los firmantes de este art&#237;culo compartimos sus ideas b&#225;sicas y pensamos que la difusi&#243;n de las mismas ser&#225; de utilidad a la Sociedad Espa&#241;ola de Nefrolog&#237;a&#46; </p><p class="elsevierStylePara">De acuerdo con lo que viene siendo la l&#237;nea de actuaci&#243;n de la SEN&#44; creemos que la investigaci&#243;n nefrol&#243;gica debe ser fomentada en todas sus formas&#44; pero&#44; especialmente&#44; la investigaci&#243;n cl&#237;nica promovida por los nefr&#243;logos y desarrollada cooperativamente por ellos&#46; </p><p class="elsevierStylePara">Debemos impulsar el an&#225;lisis cr&#237;tico de la literatura nefrol&#243;gica como sustento del proceso de toma de decisi&#243;n cl&#237;nica&#44; contribuyendo al desarrollo de las metodolog&#237;as adecuadas para conseguir este fin&#46; Queremos &#191; en fin - combatir&#44; desde nuestra sociedad profesional&#44; los an&#225;lisis acient&#237;ficos&#44; la seudoevidencia y la propaganda no sustentada en evidencias const&#225;tables&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Desde aqu&#237;&#44; llamamos a todos los miembros de la SEN que est&#233;n interesados en participar en el desarrollo de esta metodolog&#237;a y su adaptaci&#243;n a las necesidades de nuestra especialidad&#44; colaboren en los trabajos de este grupo reci&#233;n constituido&#44; siguiendo la tradici&#243;n de trabajo cooperativo impulsado por nuestra Sociedad y que tantos frutos est&#225; dando a la Nefrolog&#237;a Espa&#241;ola&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Los interesados en participar en el grupo de Nefrolog&#237;a Basada en la Evidencia de la SEN&#44; u obtener informaci&#243;n sobre el&#44; dirigirse al Coordinador del mismo&#44; Dr Carlos Quereda &#40;e-mail&#58; cquereda&#46;hrc&#64;salud&#46;madrid&#46;org&#41;</p>Referencias  <li>Evidence-Based Medicine working group&#46; Evidence-Based Medicine&#58; A new approach to teaching the practice of medicine&#46; JAMA 1992&#44; 268&#58; 2420 - 2425&#46;</li><li>Sackett DL&#44; Rosenberg WM&#44; Muir JA&#44; Scott W&#46; Evidence-Based Medicine&#58; what it is and what it isn&#180;t&#46; BMJ 1996 &#59; 312 &#58; 71- 72 </li><li>Straus SE&#44; Richardson WS&#44; Glasziou P&#44; Haynes RB&#46; Evidence Based Medicine&#46; How to Practice and Teach EBM&#46; 2005&#44; 3&#170; Ed&#46; Elsevier&#46; Churchill Livibngston&#46; Edinburgh</li><li>Fletcher RH&#46; Evidence-based Medicine&#46; UpToDate &#59; <a href="http&#58;&#47;&#47;www&#46;uptodate&#46;com&#47;" class="elsevierStyleCrossRefs">http&#58;&#47;&#47;www&#46;uptodate&#46;com&#47;</a>&#59; March&#44; 4&#44; 2005</li><li><a title="Click to search for citations by this author&#46;" href="http&#58;&#47;&#47;www&#46;ncbi&#46;nlm&#46;nih&#46;gov&#47;entrez&#47;query&#46;fcgi&#63;db&#61;pubmed&#38;cmd&#61;Search&#38;term&#61;&#37;22Haynes B&#37;22&#37;5BAuthor&#37;5D" class="elsevierStyleCrossRefs">Haynes B</a>&#44; <a title="Click to search for citations by this author&#46;" href="http&#58;&#47;&#47;www&#46;ncbi&#46;nlm&#46;nih&#46;gov&#47;entrez&#47;query&#46;fcgi&#63;db&#61;pubmed&#38;cmd&#61;Search&#38;term&#61;&#37;22Haines A&#37;22&#37;5BAuthor&#37;5D" class="elsevierStyleCrossRefs">Haines A</a>&#46; Barriers and bridges to Evidence Based Clinical Practice&#46; BMJ&#46; 1998 &#59; 317 &#58; 273 - 276</li><li>Feinsestein AR&#44; Horwitz RI&#46; Problems in the &#191;Evidence&#191; of &#191;Evidence-Based Medicine&#191;&#46; Am J Med 1997&#59; 103&#58; 529 &#191; 535</li><li>Vald&#233;s F&#46; Medicina Basada en la Evidencia &#58; una nueva propuesta para la pr&#225;ctica cl&#237;nica&#46; Nefrolog&#237;a 1998 &#59; 28 &#40;Supl 6&#41; &#58; 3 &#191; 6</li><li>Pozo Rodr&#237;guez F&#46; La Medicina Basada en la Evidencia&#46; Una perspectiva desde la cl&#237;nica&#46; Med Clin 1999&#59; 112 &#58;12-16</li><li>Bacon N&#44; Sackett D&#46; Evidence-Based Nephrology&#46; Nefrolog&#237;a 1998 &#59;28 &#40;supl 6&#41;&#58; 7 - 9 </li><li>Zoccali C&#46; Evidence-based medicine&#58; the clinician&#39;s perspective&#46; Nephrol Dial Transplant&#46; 1999&#59;14 &#40;Suppl 3&#41;&#58;42-45</li><li>Campbell MK&#44; Daly C&#44; Wallace SA&#44; Cody DJ&#44; Donaldson C&#44; Grant AM&#44; Khan IH&#44; Lawrence P&#44; Vale L&#44; MacLeod AM&#46; Evidence-based medicine in nephrology&#58; identifying and critically appraising the literature&#46; Nephrol Dial Transplant 2000 &#59; 15 &#58; 1950-1955&#46;</li><li>Teo KK&#44; Yusuf S&#44; Furberg CD&#46; Effects of prophylactic antiarrhythmic drug therapy in acute myocardial infarction&#46; An overview of results from randomized controlled trials&#46; JAMA&#46; 1993 &#59; 270 &#58; 1589-1595&#46;</li><li>Tunis SR&#44; Stryer DB&#44; Clancy CM&#46; Practical clinical trials&#58; increasing the value of clinical research for decision making in clinical and health policy&#46; JAMA 2003 &#59; 290 &#58;1624-1632&#46;</li><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"></span></p><li>Montaner JS&#44; O&#39;Shaughnessy MV&#44; Schechter MT&#46; Industry-sponsored clinical research&#58; a double-edged sword&#46; Lancet 2001 &#59; 358 &#58;1893- 1895</li><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"></span></p><li>Strippoli GFM&#44; Craig JC&#44; Schena FP&#46; The number&#44; quality and coverage of Randomized Controlled Trials in Nephrology&#46; J Am Soc Nephrol 2004 &#59; 15&#58; 411-419&#46; </li><li>Grimes DA&#44; Schulz KF&#46; An overview of clinical research&#58; the lay of the land&#46; Lancet 2002 &#59; 359 &#58; 57-61</li><li>Lichtenberg FR&#46; Pharmaceutical innovation&#44; mortality reduction and economic growth&#46; Working Paper 6569&#46; National Bureau of Economic Research&#46; USA&#46; 1998</li><li>Scherer FM&#46; The Pharmaceutical Industry&#46; Prices and Progress&#46; N&#46;Engl&#46;J&#46;Med 2004 &#59; 351 &#58; 927 &#191; 932</li><li>Psaty BM&#44; Furberg CD&#44; Ray WA&#44; Weiss NS Potential for conflict of interest in the evaluation of suspected adverse drug reactions&#58; use of cerivastatin and risk of rhabdomyolysis&#46; JAMA&#46; 2004 &#59; 292 &#58; 2622 - 2631</li><li>Dai C&#44; Stafford RS&#44; Alexander GC&#46;National trends in cyclooxygenase-2 inhibitor use since market release&#58; nonselective diffusion of a selectively cost-effective innovation&#46; Arch Intern Med&#46; 2005 &#59;165 &#58; 171-177</li><li>Good CB&#44; Kelley CL&#46; The Vioxx Debacle Revisted&#46; Am J Med 2005&#59; 118&#58; 1055-1056</li><li><a name="OLE&#95;LINK1" class="elsevierStyleCrossRefs">Garc&#237;a L&#243;pez FJ&#46; Ense&#241;anzas de los inhibidores de COX-2 en el proceso de evaluaci&#243;n de medicamentos&#46; </a>Oncolog&#237;a 2005&#59;28&#40;5&#41;&#58;9-11&#46;</li><li><a href="http&#58;&#47;&#47;www&#46;ncbi&#46;nlm&#46;nih&#46;gov&#47;entrez&#47;query&#46;fcgi&#63;cmd&#61;Retrieve&#38;db&#61;pubmed&#38;dopt&#61;Abstract&#38;list&#95;uids&#61;15110490&#38;query&#95;hl&#61;1" class="elsevierStyleCrossRefs">Whittington CJ&#44; Kendall T&#44; Fonagy P&#44; Cottrell D&#44; Cotgrove A&#44; Boddington E&#46;</a> Selective serotonin reuptake inhibitors in childhood depression&#58; systematic review of published versus unpublished data&#46; Lancet&#46; 2004 &#59; 363 &#58;1341- 1345&#46; </li><li>Juurlink DN&#44; Mamdani MM&#44; Lee DS&#44; Kopp A&#44; Austin PC&#44; Laupacis A&#44; Redelmeier DA&#46; Rates of hyperkaliemia after publication of the randomised aldactone evaluation study&#46; New Eng J Med 2004 &#59; 351&#59; 543 &#191; 551&#46;</li><li>Benson K&#44; Hartz AJ&#46; A comparison of observational studies and randomized&#44; controlled trials&#46; N Engl J Med 2000 &#59; 342 &#58; 1878 &#191; 1886</li><li>Ioannidis JPA&#44; Haidich A-B&#44; Lau J&#46; Any casualties in the clash of randomised and observational evidence&#63; BMJ 2001&#59; 322&#58; 879 &#191; 880</li><li><a title="Click to search for citations by this author&#46;" href="http&#58;&#47;&#47;www&#46;ncbi&#46;nlm&#46;nih&#46;gov&#47;entrez&#47;query&#46;fcgi&#63;db&#61;pubmed&#38;cmd&#61;Search&#38;term&#61;&#37;22Simes RJ&#37;22&#37;5BAuthor&#37;5D" class="elsevierStyleCrossRefs">Simes RJ</a>&#46;&#44; <a title="Click to search for citations by this author&#46;" href="http&#58;&#47;&#47;www&#46;ncbi&#46;nlm&#46;nih&#46;gov&#47;entrez&#47;query&#46;fcgi&#63;db&#61;pubmed&#38;cmd&#61;Search&#38;term&#61;&#37;22Berlin JA&#37;22&#37;5BAuthor&#37;5D" class="elsevierStyleCrossRefs">Berlin JA</a>&#44; <a title="Click to search for citations by this author&#46;" href="http&#58;&#47;&#47;www&#46;ncbi&#46;nlm&#46;nih&#46;gov&#47;entrez&#47;query&#46;fcgi&#63;db&#61;pubmed&#38;cmd&#61;Search&#38;term&#61;&#37;22Gopalan R&#37;22&#37;5BAuthor&#37;5D" class="elsevierStyleCrossRefs">Gopalan R</a>&#44; <a title="Click to search for citations by this author&#46;" href="http&#58;&#47;&#47;www&#46;ncbi&#46;nlm&#46;nih&#46;gov&#47;entrez&#47;query&#46;fcgi&#63;db&#61;pubmed&#38;cmd&#61;Search&#38;term&#61;&#37;22Matthews DR&#37;22&#37;5BAuthor&#37;5D" class="elsevierStyleCrossRefs">Matthews DR</a>&#46; Publication bias in clinical research&#46; Lancet&#46; 1991&#59; 337 &#58; 867 - 872</li><li>Huston P&#59; Moher D&#46; Redundancy&#44; disaggregation&#44; and the integrity of medical research&#46; Lancet&#46; 1996 &#59;347 &#58;1024-1026&#46;</li><li><a title="Click to search for citations by this author&#46;" href="http&#58;&#47;&#47;www&#46;ncbi&#46;nlm&#46;nih&#46;gov&#47;entrez&#47;query&#46;fcgi&#63;db&#61;pubmed&#38;cmd&#61;Search&#38;term&#61;&#37;22Tramer MR&#37;22&#37;5BAuthor&#37;5D" class="elsevierStyleCrossRefs">Tramer MR</a>&#44; <a title="Click to search for citations by this author&#46;" href="http&#58;&#47;&#47;www&#46;ncbi&#46;nlm&#46;nih&#46;gov&#47;entrez&#47;query&#46;fcgi&#63;db&#61;pubmed&#38;cmd&#61;Search&#38;term&#61;&#37;22Reynolds DJ&#37;22&#37;5BAuthor&#37;5D" class="elsevierStyleCrossRefs">Reynolds DJ</a>&#44; <a title="Click to search for citations by this author&#46;" href="http&#58;&#47;&#47;www&#46;ncbi&#46;nlm&#46;nih&#46;gov&#47;entrez&#47;query&#46;fcgi&#63;db&#61;pubmed&#38;cmd&#61;Search&#38;term&#61;&#37;22Moore RA&#37;22&#37;5BAuthor&#37;5D" class="elsevierStyleCrossRefs">Moore RA</a>&#44; <a title="Click to search for citations by this author&#46;" href="http&#58;&#47;&#47;www&#46;ncbi&#46;nlm&#46;nih&#46;gov&#47;entrez&#47;query&#46;fcgi&#63;db&#61;pubmed&#38;cmd&#61;Search&#38;term&#61;&#37;22McQuay HJ&#37;22&#37;5BAuthor&#37;5D" class="elsevierStyleCrossRefs">McQuay HJ</a> Impact of covert duplicate publication on meta-analysis&#58; a case study&#46; BMJ&#46; 1997 &#59; 315 &#58; 635-640&#46;</li><li>Altman EM&#44; <a title="Click to search for citations by this author&#46;" href="http&#58;&#47;&#47;www&#46;ncbi&#46;nlm&#46;nih&#46;gov&#47;entrez&#47;query&#46;fcgi&#63;db&#61;pubmed&#38;cmd&#61;Search&#38;term&#61;&#37;22Lau J&#37;22&#37;5BAuthor&#37;5D" class="elsevierStyleCrossRefs">Lau J</a>&#44; <a title="Click to search for citations by this author&#46;" href="http&#58;&#47;&#47;www&#46;ncbi&#46;nlm&#46;nih&#46;gov&#47;entrez&#47;query&#46;fcgi&#63;db&#61;pubmed&#38;cmd&#61;Search&#38;term&#61;&#37;22Kupelnick B&#37;22&#37;5BAuthor&#37;5D" class="elsevierStyleCrossRefs">Kupelnick B</a>&#44; <a title="Click to search for citations by this author&#46;" href="http&#58;&#47;&#47;www&#46;ncbi&#46;nlm&#46;nih&#46;gov&#47;entrez&#47;query&#46;fcgi&#63;db&#61;pubmed&#38;cmd&#61;Search&#38;term&#61;&#37;22Mosteller F&#37;22&#37;5BAuthor&#37;5D" class="elsevierStyleCrossRefs">Mosteller F</a>&#44; <a title="Click to search for citations by this author&#46;" href="http&#58;&#47;&#47;www&#46;ncbi&#46;nlm&#46;nih&#46;gov&#47;entrez&#47;query&#46;fcgi&#63;db&#61;pubmed&#38;cmd&#61;Search&#38;term&#61;&#37;22Chalmers TC&#37;22&#37;5BAuthor&#37;5D" class="elsevierStyleCrossRefs">Chalmers TC</a>&#46; A comparison of results of meta-analyses of randomized control trials and recommendations of clinical experts&#46; Treatments for myocardial infarction&#46;&#46;JAMA&#46;1992&#59; 268 &#58; 240 - 248</li><li>Smith R&#46; Medical Journals are an extension of the marketing Arm of Pharmaceutical Companies&#46; PLoS Medicine 2005&#59; 2 &#58; 100 &#191; 102&#46;</li><li>Marcia Angell&#46; The truth about drug companies&#46; The New York Rev of Books&#46; 2004 &#59; 51 &#58; 343 - 398&#46; </li><li>Davidoff F et al&#46; Sponsorship&#44; authorship&#44; and accountability&#46; Lancet 2001&#44; 358 &#58; 854 &#191; 856&#46;</li><li><a href="http&#58;&#47;&#47;www&#46;ncbi&#46;nlm&#46;nih&#46;gov&#47;entrez&#47;query&#46;fcgi&#63;cmd&#61;Retrieve&#38;db&#61;pubmed&#38;dopt&#61;Abstract&#38;list&#95;uids&#61;15911780&#38;query&#95;hl&#61;13" class="elsevierStyleCrossRefs">De Angelis CD&#44; Drazen JM&#44; Frizelle FA&#44; Haug C&#44; Hoey J&#44; Horton R&#44; Kotzin S&#44; Laine C&#44; Marusic A&#44; Overbeke AJ&#44; Schroeder TV&#44; Sox HC&#44; Van Der Weyden MB&#59; International Committee of Medical Journal Editors&#46;</a> Is this clinical trial fully registered&#63;--A statement from the International Committee of Medical Journal Editors&#46; N Engl J Med&#46; 2005&#59;352&#58;2436-8&#46;</li><li>Trial Registry Policy&#58; common editorial statement&#46; A uniform clinical trial registration policy for journals of kidney diseases&#44; dialysis and trasplantation&#46; Nephrol Dial Trasplant 2005 &#59; 20 &#58; 691</li><li>Sterne JA&#44; Davey Smith G&#46; Shifting the evidence-what&#39;s wrong with significance tests&#63; BMJ&#46; 2001&#59; 322 &#58;226-31</li><li>Rosenberg W&#44; Donald A&#46; Evidence-Based Medicine an approach to clinical problem solving&#46; B M J&#44; 310&#58; 1122 - 1124&#46; 1995</li><li>Quereda C&#46; Docencia Medica&#46; Calidad 1997&#59; 4 &#58; 1 - 3&#46; </li><li>Quereda C&#46; Docencia de la Nefrolog&#237;a en el per&#237;odo de Residencia&#46; Nefrolog&#237;a 1998 &#59; 18 &#58; 22 - 26&#46;</li><li>Ashley W&#46; Physicians and the Pharmaceutical Industry&#46; Is a gift ever just a gift&#63;&#46; JAMA 2000 &#59; 283&#58; 373 &#191; 379&#46;</li><li>de Francisco ALM&#46; El medico y la industria farmaceutica&#46; Nefrologia 2004 &#59; 24 &#58; 393 &#191; 395</li><li>Marion J &#44; Peiro S&#59; Marquez S&#44; Meneu de Guillerba R&#46; Variaciones en la pr&#225;ctica m&#233;dica &#58; importancia&#44; causas e implicaciones&#46; Med Clin 1998 &#59; 110 &#58; 382 &#191; 390</li><li>Bossuyt PM&#44; Reitsma JB&#44; Bruns DE&#44; Gatsonis CA&#44; Glasziou PP&#44; Irwig LM&#44; Lijmer JG&#44; Moher D&#44; Rennie D&#44; de Vet HC&#46; Towards complete and accurate reporting of studies of diagnostic accuracy&#58; The STARD Initiative&#46; Ann Intern Med 2003 &#59; 138&#58;40-44</li><li>Fouque D&#46; Producing systematic reviews of best quality&#58; a prerequisite for evidence-based nephrology J Nephrol&#46; 1999 &#59; 12 &#58; 314 - 317&#46;</li><li>Haugh M&#44; Fouque D&#46; Evidence-based nephrology&#46; Nephrol Dial Transplant&#46; 1999 &#59; 14 &#40;Suppl 3&#41; &#58;38-41</li><li>Darnand K&#44; Fouque D&#46; How to produce systematic reviews of excellent quality and to define evidence-based nephrology&#46; Nephrologie&#46; 2000&#59;21 &#58;71 - 74</li><li>Craig JC&#44; Higgins G&#44; Michell R&#46; Cochrane Renal Group Report&#46; Am J Kidney Dis 40 &#59; 2002 &#58; 856 &#191; 860</li><li>Orofino L&#44; Pascual J&#46; &#40;editores&#41;&#46; La Nefrolog&#237;a Basada en la Evidencia&#46; Nefrolog&#237;a &#59; 1998 &#59; 28 &#40;Suplemento 6&#41; &#58; 1 &#191; 109&#46;</li><li>Jacobs C&#44; Horl WH&#44; Macdougall IC&#44; Valderrabano F&#44; Parrondo I&#44; Abraham IL&#44; Segner A&#46; European best practice guidelines 9-13&#58; anaemia management&#46; Nephrol Dial Transplant&#46; 2000&#59;15 Suppl 4&#58;33-42&#46;</li><li><a title="Click to search for citations by this author&#46;" href="http&#58;&#47;&#47;www&#46;ncbi&#46;nlm&#46;nih&#46;gov&#47;entrez&#47;query&#46;fcgi&#63;db&#61;pubmed&#38;cmd&#61;Search&#38;term&#61;&#37;22Aljama P&#37;22&#37;5BAuthor&#37;5D" class="elsevierStyleCrossRefs">Aljama P</a>&#44; Bommer J&#44; <a title="Click to search for citations by this author&#46;" href="http&#58;&#47;&#47;www&#46;ncbi&#46;nlm&#46;nih&#46;gov&#47;entrez&#47;query&#46;fcgi&#63;db&#61;pubmed&#38;cmd&#61;Search&#38;term&#61;&#37;22Canaud B&#37;22&#37;5BAuthor&#37;5D" class="elsevierStyleCrossRefs">Canaud B</a>&#44; 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Practical guidelines for the use of NESP in treating renal anaemia&#46; Nephrol Dial Transplant&#46; 2001&#59;16 Suppl 3&#58;22-8&#46;</li><li>Locatelli F&#44; Aljama P&#59; Barany P&#44; Canaud B&#44; Carrera F&#44; Eckardt KU&#44; Horl WH&#44; MacDougal IC&#44; MacLeod A&#44; Wiecek A&#44; Cameron S&#46; European Best Practice Guidelines Working Group&#46; Revised European best practice guidelines for the management of anaemia in patients with chronic renal failure&#46; Nephrol Dial Transplant&#46; 2004 &#59;19 &#40;Suppl 2&#41;&#58;ii1-47&#46;</li><li>Garcia Lopez F&#59; Amenabar JJ&#46; The intricate relationship between evidence and clinical practice in kidney transplantation&#46; J Nephrol 2000&#59; 13&#58; 405-414</li><li>Hernandez D&#44; Garcia Lopez F&#46; Ensayos Cl&#237;nicos en Trasplante Renal &#58; muchos y pocos&#46; Un an&#225;lisis de la evidencia&#46; Nefrologia&#46; 2003&#59;23&#40;3&#41;&#58;211- 218</li><li>Hern&#225;ndez D&#44; Gonzalez Posada JM&#46; Evidencias en la inmunosupresi&#243;n de mantenimiento en Trasplante Renal &#46; Nefrologia&#46; 2005 &#59; 25&#40;4&#41;&#58;369-80&#41;&#46;</li><li>Pascual J&#44; Quereda C&#44; Zamora J&#44; Hern&#225;ndez D and the Spanish Group for Evidence-Based Medicine in Renal Transplantation&#46; Steroid withdrawal in renal transplant patients on triple therapy with a calcineurin inhibitor and mycophenolate mofetil&#58; a meta-analysis of randomized&#44; controlled trials&#46; Transplantation 2004&#59;78&#58;1548-56&#46;</li>"
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Vol. 26. Núm. 2.abril 2006
Páginas 157-289
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NEFROLOGÍA BASADA en INVESTIGACIÓN CLINICA
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C Quereda, J Pascual, F García-López, R Alcazar, P Aljama, JJ. Amenabar, M Arias, V Barrio, A Fernández-Rodríguez, G Fernández Juarez, M Fernández-Luc
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NEFROLOGÍA BASADA en INVESTIGACIÓN CLINICA   (Bases conceptuales para la constitución de un grupo de trabajo en Nefrología Basada en la Evidencia de la Sociedad Española de Nefrología) C Quereda; J Pascual; F García-López; R Alcazar; P Aljama; JJ Amenabar; M Arias; V Barrio; A Fernández-Rodríguez; G Fernández Juarez, M Fernández-Lucas; N Gallego, D Hernández; C Gómez-Alamillo; F Maduell; A Martínez Castelao; R Marcen; R Matesanz; AGL Martín de Francisco; L Orte; F Liaño; J Luño; J Ortuño; R Pérez García; M Praga ; R Saracho ; R Selgas; M Rivera; JC Rodríguez Perez; JL Teruel; A Tato; A Torres; F Valdes.

Correspondencia:

Dr. Carlos Quereda Rodríguez-Navarro.

Servicio de Nefrología, Hospital Ramón y Cajal.

Carretera de Colmenar km 9,100, 28034 Madrid.

Tfno: 91 3368815

Fax 913368800

e-mail: cquereda.hrc@salud.madrid.org



NEFROLOGÍA BASADA en INVESTIGACIÓN CLINICA :

(Bases conceptuales para la constitución de un grupo de trabajo en Nefrología Basada en la Evidencia de la Sociedad Española de Nefrología)

¿Alejados, el dato experimental y el juicio médico apenas se prestan ayuda; asociados en el mismo intelecto se iluminan y fecundan mutuamente.¿

Santiago Ramón y Cajal

En el proceso de selección de las mejores alternativas diagnósticas y terapéuticas para sus pacientes, los médicos necesitan disponer del conocimiento más adecuado que sea aplicable a su caso concreto.

La necesidad de que los actos médicos respondan a bases científicas, constituye una constante de la historia moderna de la medicina. Sin embargo, los profundos cambios que se producen en la investigación y en la práctica médica durante los últimos 50 años, han propiciado una revisión en profundidad de los elementos que determinan la toma de decisiones diagnósticas o terapéuticas.

En este contexto surge, durante los años 90 del pasado siglo, el movimiento que se ha dado en llamar Medicina Basada en la Evidencia (MBE), que intenta definir las características que debe reunir el conocimiento biomédico para su utilización en pacientes (investigación clínica) así como desarrollar instrumentos que ayuden a los médicos a dilucidar la estrategia más adecuada para el manejo de las situaciones clínicas (1-4) .

Las ideas que constituyen la MBE han sido ampliamente difundidas en la literatura médica, desatando una profunda polémica entre los profesionales sanitarios. Sin embargo, sus ideas fundamentales han sido mayoritariamente aceptadas y su metodología es utilizada por un número creciente de profesionales y adoptada como procedimiento de trabajo por médicos, asociaciones científicas e instituciones de decisión sanitaria (2 - 8).

La primera cuestión que se plantea y sobre la que luego se engarzará todo el desarrollo metodológico de la MBE es la que trata de dilucidar (entre los distintos productos de la investigación biomédica) cuáles son los elementos válidos para su utilización clínica, es decir ¿cuál es la evidencia científica válida para ser aplicada a nuestros enfermos?.

1. ¿Cuál es la mejor evidencia científica para ser aplicada en enfermos ? : Medicina Basada en Investigación Clínica

En MBE se establece, que, para su utilización en la práctica clínica, sólo es valido el conocimiento que resulta de la investigación rigurosa realizada sobre enfermos : es decir solo es utilizable el conocimiento derivado de investigación clínica realizada cumpliendo criterios de validez científica. Lo demás, aunque exista un importante sustrato de investigación básica o fisiopatológica, o criterios sustentados en el uso de una escuela o autoridad, se considera que no tiene base suficiente para justificar su utilización sistemática en la clínica. (2-4,8,9)

Naturalmente, no es infrecuente que se carezca de investigación clínica de calidad para abordar un determinado problema. En estos casos, el médico utiliza los datos disponibles que existen en la literatura (por ejemplo, una serie de casos), aunque su valor probatorio no sea alto. Estas ¿áreas grises¿ del conocimiento biomédico son las que dan lugar a tasas más altas en variabilidad de la práctica clínica, y las más necesitadas de investigación.

La investigación básica es el primer eslabón y el más importante, en el desarrollo de la innovación biomédica, configurando sus resultados la base de ideas que luego desarrolla la investigación clínica. La investigación clínica de calidad se construye siempre sobre investigación básica de calidad.

La necesidad de investigación en Nefrología es inmensa. Es obvio, que existen muchas enfermedades renales de las que desconocemos prácticamente todo acerca de su etiología, fisiopatología y, por tanto sobre su terapéutica. Estas ¿zonas grises¿ del conocimiento necesitan de investigación básica cuyos resultados alimenten, en procesos de ¿investigación traslacional, proyectos de investigación clínica (9-11). Sin embargo, no es infrecuente que el vector actúe en sentido inverso y que el investigador básico se nutra para el desarrollo de sus hipótesis de investigación de ideas aportadas por los investigadores clínicos : la investigación traslacional, constituye un viaje de ida y vuelta.

Sin embargo, es obvio que los resultados de la investigación fisiopatológica o básica no pueden utilizarse de forma automática en enfermos. Existen numerosos ejemplos del resultado perjudicial, a veces catastrófico, que resulta de utilizar terapéuticas sin que se hayan completado, de forma rigurosa, los pasos exigibles en investigación clínica (12).

Por esto, los Estados, antes de autorizar el empleo de nuevos procedimientos diagnósticos o terapéuticos, exigen un cada vez más riguroso proceso de investigación clínica que permita utilizarlos con niveles adecuados de eficacia y seguridad.

2.- Situación actual de la investigación clínica

La práctica clínica actual se encuentra en una situación paradójica en la que conviven un ritmo frenético de innovación tecnológica y farmacológica, con un importante déficit relativo de investigación clínica. Esta modalidad de investigación también ha crecido, y de forma espectacular, durante los últimos años, especialmente los Ensayos Clínicos Controlados Aleatorizados (EC). Sin embargo este crecimiento ha sido muy inferior al que demandaría la necesidad de investigar las consecuencias de la masiva introducción de nuevos medios diagnósticos o terapéuticos en las situaciones habituales de complejidad clínica (3,6,13) .

Este fenómeno condiciona que procedimientos que compiten por una misma indicación, se solapen en la curva de desarrollo del conocimiento en relación al tiempo, sin que hayan sido totalmente aclaradas las ventajas relativas, inconvenientes, efectos secundarios, etc de cada una de ellas. No es infrecuente, que moléculas recientemente introducidas y que no han completado su período de desarrollo clínico, incluso a corto plazo, sean desplazadas por otras con similar espectro de acción.

El tiempo de obsolescencia de las nuevas terapias o procedimientos diagnósticos se ha acortado. Sin embargo, no es infrecuente comprobar que el cambio, con un rápido desplazamiento de lo anterior, no siempre se asienta en evidencias que demuestren una mejor relación del binomio eficacia / seguridad.

A pesar de su relativo déficit en relación con lo que demanda el proceso de innovación, la investigación clínica ha experimentado, también, un importante aumento durante estos años (14-16). Sin embargo, el análisis de este proceso pone de manifiesto que este crecimiento se debe, fundamentalmente, al auge adquirido por los EC, sin que el desarrollo de otras metodologías de investigación clínica haya crecido de forma paralela.

Este crecimiento asimétrico de la investigación clínica se explica, entre otras razones, porque ésta se desarrolla, cada vez con mayor claridad, en régimen de monopolio, dado el control que sobre la realización de EC ejercen las compañías farmacéuticas. Las instituciones sanitarias, hospitalarias y académicas han perdido, en buena medida, la iniciativa y el control intelectual sobre la investigación clínica (14-16) .

En modo alguno puede cuestionarse el insustituible papel que juega la industria farmacéutica en el espectacular avance de la medicina de los últimos años : el arsenal diagnóstico y terapéutico actual y su vigoroso desarrollo no se entiende sin la capacidad innovadora mostrado por ella (17-18) . Pero, en relación a la investigación clínica, su impulso, más que para probar una hipótesis científica, parece radicar en la necesidad de promover la realización de los EC requeridos por las autoridades sanitarias para aprobar la utilización generalizada de medicamentos o instrumentos clínicos.

El EC era una rareza en los años 60, dominando en ese tiempo las series de casos, con frecuencia retrospectivas. Por el contrario, en la actualidad ningún sistema sanitario acepta que una droga forme parte del arsenal terapéutico autorizado, sin demostrar una adecuada relación eficacia/seguridad en EC bien diseñados y controlados. El crecimiento de esta modalidad de investigación clínica, en paralelo a un importante progreso metodológico, constituye ¿ sin duda ¿ uno de los más importantes avances de la Medicina en los últimos años.

El EC es el instrumento más poderoso, de uso indispensable ¿ con frecuencia insustituible - en investigación clínica para constatar la eficacia relativa de una nueva terapéutica cuando se la compara frente a placebo u otros tratamientos. Dada la potencia y fiabilidad estadística que condiciona su diseño, los sistemas MBE de gradación de la investigación clínica, incluyen siempre al EC y a las revisiones sistemáticas de EC en los niveles más altos de la jerarquía de la evidencia, mientras que los estudios observacionales, especialmente en el ámbito de la terapéutica, ocupan niveles bajos (3-4)

Sin embargo, la ¿evidencia¿ que proporciona un EC, presenta limitaciones que siempre debemos tener en cuenta para su análisis, siendo muy importante definir estrictamente las conclusiones clínicas que pueden obtenerse de cada EC concreto.

3.- La MBE utiliza todas las modalidades de investigación clínica

En primer lugar, los resultados de un EC definen la eficacia de un procedimiento en un contexto experimental y, por tanto, están constreñidos por los límites que marca el propio diseño, que condiciona una selección estricta de la población (edad, sexo, ausencia de comorbilidad, medicación acompañante etc) y de las condiciones de su control, así como el tiempo de observación. Por tanto, las circunstancias en las que se desarrolla el estudio no son siempre extrapolables a las de los enfermos, y sólo pueden ser estudiadas, en términos de eficiencia, por medio de estudios observacionales.

La traslación automática de los resultados de un EC a la práctica clínica, explica la aparición de complicaciones no esperadas, a veces de amplia repercusión, tras la introducción de nuevos medicamentos desarrollados por industrias farmacéuticas de gran liderazgo internacional . Los casos de la cerivastatina (19), Inhibidores de la COX2(20-22), inhibidores de la captación de serotonina (23) , hiperpotasemia tóxica en insuficiencia cardiaca (24) etc cada uno con connotaciones diferentes, son paradigmáticos de esta situación.

La comprobación de este fenómeno, la constatación de las insuficiencias del modelo actual basado en el EC patrocinado por la industria, ha hecho que sean cada vez más frecuentes las voces que defienden que la aprobación de un medicamento (al demostrar niveles adecuados del binomio eficacia/seguridad mediante EC), debería ser provisional e ir seguida de estudios observacionales (14, 21, 25, 26) que muestren la eficiencia del mismo en las poblaciones de enfermos en contextos de práctica clínica real.

Por otra parte, la buena investigación clínica no siempre implica la realización de EC. Cada problema clínico requiere un diseño de investigación adecuado y éste no siempre se corresponde con la realización de ensayos clínicos aleatorizados. Por ejemplo para estudios sobre etiología o factores pronósticos el mejor diseño consiste en alguna de las modalidades de estudios observacionales (estudios de cohorte o de casos y controles), según los casos (3,4,8,26) .

Desgraciadamente se ha producido un proceso de descrédito de los estudios observacionales. Su baja calificación en las escalas de evidencia MBE (especialmente en el ámbito de la terapéutica) (3,4) y la ausencia de financiación destinada a investigación clínica por parte de Instituciones y Agencias de Promoción de la Investigación, probablemente tiene que ver con su práctica desaparición de las revistas médicas y congresos profesionales de cierto nivel : la realización de estudios de este tipo está siendo abandonada en la práctica . Se les considera investigación de segunda fila y, por ésto, los Servicios Hospitalarios, están abandonando la cultura de analizar su propia experiencia, lo que constituye una importante perdida, no solo como auto-control de calidad sino, también, como fuente de conocimiento.

Por otra parte, en forma alguna debemos aceptar que este tipo de diseño sea, necesariamente, sinónimo de baja calidad. Algunos trabajos muestran resultados semejantes al estudiar un mismo problema mediante un EC y un estudio observacional, siempre que su diseño y realización sean rigurosos (25) . Aunque estos estudios no están exentos de crítica, si podemos decir que los EC y los estudios observacionales no deben ser mutuamente excluyentes. Al contrario, pueden ser complementarios para valorar todo el espectro de eficacia, eficiencia y efectividad en el uso de una nueva sustancia (25, 26) .

Probablemente si se dedicara un esfuerzo similar al realizado con los EC (incluyendo el económico) a la promoción de los estudios observacionales y a mejorar su metodología y rigor, se obtendrían resultados que mejorarían las posibilidades de la Investigación Clínica en la predicción de la realidad clínica.

En definitiva, hemos perdido el control intelectual de buena parte de la investigación clínica. Pero no podemos renunciar a saber qué pasa con lo que hacemos. (¿... para andar en la oscuridad, sin tropezar, lo mejor es seguir la luz del candil propio.¿ Migajas Sentenciosas. F Quevedo¿). Debemos investigar sobre resultados, mejorar la metodología de recogida de datos y análisis de los registros, realizar estudios prospectivos modelizados, utilizar las potentes herramientas bioestadísticas actuales para estudios de pronóstico etc. No hay que olvidar que sólo la buena investigación clínica puede proporcionarnos las evidencias que necesitamos para cuidar a nuestros enfermos.

4.- Problemas de difusión de la evidencia científica

Junto a los problemas antes comentados, existen otros muchos que dificultan el traslado de los resultados de investigación clínica al cuidado de los pacientes. Evidentemente no podemos enunciarlos todos. Sólo mencionar algunos de los más importantes, que pueden agruparse bajo el epígrafe de problemas de difusión de la evidencia o de los resultados de investigación.

1. Sesgo de Publicación

Es bien conocido que ¿ con independencia de su valor científico - las investigaciones con resultado positivo tienen una mayor probabilidad de ser publicadas y de hacerlo en idioma inglés y en las mejores revistas, aumentando la eficacia de su difusión. Por otra parte, se han publicado metanálisis que demuestran que los resultados del mismo, y por tanto el sentido de su recomendación, varia considerablemente al incluir los EC con resultados negativos, que no habían sido publicados (3, 27). Se estima que la magnitud de este sesgo, resultante de excluir para su publicación a los trabajos en los que no se obtiene una respuesta positiva a la hipótesis planteada, se encuentra muy difundido, distorsionando significativamente el cuerpo de evidencia sobre el tema, lo que puede tener graves consecuencias para los pacientes.

Otro problema habitual lo constituye el fenómeno de las publicaciones múltiples (sesgo de publicación múltiple). Diversos estudios demuestran que entre el 15 y el 30 % de las publicaciones en investigación clínica aparecen en la literatura en más de una ocasión, no siendo infrecuente encontrar que lo hacen con distinto título y firmadas por diferentes autores. Evidentemente, esté fenómeno distorsiona la captación correcta de la evidencia científica sobre el tema, al crear la impresión subjetiva en lectores de literatura médica, de que el procedimiento está avalado por un mayor número de trabajos que el real y por alterar, (si no son detectados, lo que no es siempre sencillo), los resultados de los metanálisis , conduciendo a conclusiones erróneas (28,29) .

2. Utilización incorrecta de la evidencia por los médicos.

Hemos comentado previamente, que los resultados de un EC deben ser referidos, estrictamente, a las condiciones experimentales en las que se realizó. Sin embargo, es muy frecuente que esto no suceda así y se proceda por parte de los médicos a la utilización indiscriminada de los resultados del mismo en sujetos, dosis, comorbilidad, medicaciones asociadas etc que no son avaladas por la evidencia obtenida del trabajo original. Un EC explora aspectos muy concretos de la realidad clínica. Por esta razón, más que un solo ensayo, generalmente es un cuerpo de evidencia, resultante de muchos estudios, el que puede ¿ con rigor - cambiar la práctica clínica.

Sin embargo, la inadecuada generalización de las conclusiones de un EC (utilizando sujetos, dosis y controles diferentes a los del estudio original) puede conducir a graves consecuencias para la población. Un ejemplo paradigmático lo constituye el ensayo RALES, que ha condicionado posteriormente un aumento de los casos de hiperpotasemia tóxica y de mortalidad por esta condición, muy lejos de la encontrada en el EC original (24).

Por otra parte, una causa relativamente frecuente de anomalías en la difusión de la evidencia, la constituye la influencia de las recomendaciones basadas en la autoridad de expertos, realizadas en revisiones no sistemáticas o capítulos de libros. Así se ha podido constatar que, en ocasiones, estas opiniones pueden retrasar (incluso muchos años) la implantación generalizada de procedimientos que ya están avalados por niveles adecuados de evidencia en la literatura científica o, por el contrario, retrasar el abandono de técnicas que se han demostrado ineficaces e incluso perjudiciales (30) .

3. Sesgo de Promoción

Es evidente la trascendencia económica de la resultados del EC en la cuenta de resultados de las compañías farmacéuticas (17, 18). También lo es que la transparencia científica constituye un valor indispensable para la generación de confianza y, a la larga, una condición necesaria para que los médicos utilicen sus productos. Sin duda este principio ético ha prevalecido en la mayoría de los casos. Sin embargo hay datos para considerar que esto no ha ocurrido siempre (14,18, 31, 32).

En este sentido, la objetivación de problemas de impacto poblacional tras la introducción de nuevos medicamentos, a veces con gran repercusión mediática, ha hecho sospechar que, en ocasiones, se han utilizado con parcialidad datos de estudios científicos a favor de estrategias de mercado e intereses económicos y se ha denunciado la utilización del diseño de la investigación y de las publicaciones como maniobras de captación de mercado (33, 34).

En definitiva, se considera que con independencia de su interés científico, los ensayos cuyos resultados ponen en riesgo los intereses del promotor, es más probable que no lleguen ser publicados o sus resultados enmascarados o escondidos. Es lo que se ha dado en denominar ¿sesgo de Promoción¿, que sería una consecuencia del régimen de propiedad intelectual y económica de muchos EC (diseño, realización, y utilización de los datos) que podría ocasionar una importante limitación científica en el resultado de la investigación (14,18, 31 - 33).

Ante esta situación, los editores de las principales revistas médicas publicaron en el año 2001 una editorial conjunta en la que se emitía una señal de alarma al afirmar que ¿el ambiente intelectual en el que se diseña actualmente la investigación clínica, la forma de seleccionar a los participantes en los EC y de analizar y publicar (o no) los resultados de la investigación, podría alterar la deseada objetividad¿ (33). Concluían con la inclusión de una serie de requisitos que debían cumplir los EC para ser aceptados para su publicación por estos grupos editoriales. Posteriormente, un nuevo acuerdo, especifica que los ensayos que aspiren a su publicación en estas revistas, deberán estar registrados, antes de iniciar la fase de reclutamiento, en una base de datos de libre acceso (34). Un acuerdo paralelo, y en el mismo sentido, ha sido publicado por las principales revistas nefrológicas (35) .

Personalidades como Marcia Angells, ex-editora del New England Journal of Medicine, y Richard Smith ex-editor del British Medical Jornal, entre otros, han denunciado la utilización de la publicación científica como parte de la política de marketing comercial de algunas industrias farmacéuticas (31, 32).

Esto es, naturalmente, legítimo e incluso deseable, cuando se hace desde la trasparencia y el rigor científico. Naturalmente no lo es, cuando por intereses comerciales se produce la ocultación total o parcial de resultados de la investigación o la difusión de los mismos es enmascarada o distorsionada.

Por otra parte, los eficaces procedimientos de propaganda utilizados en la promoción de nuevos fármacos, si se acompañan de niveles inadecuados de formación continuada por parte de los médicos, explican la utilización masiva de algunos productos sustentados por escasos niveles de evidencia.

4. Aumento de publicaciones médicas y complejidad de la investigación clínica.

El enorme desarrollo de la innovación biomédica condiciona un crecimiento exponencial de las publicaciones, cuyo numero actual hace que la información generada sea inabarcable para el médico (incluyendo a especialistas como los nefrólogos), aquejado del déficit crónico de tiempo que caracteriza nuestra época.

La irrupción de nuevos métodos de difusión de la información (bases de datos/ internet / publicidad) pueden facilitar el acceso a la misma, pero - al tiempo ¿ añaden complejidad y sofisticación al proceso de búsqueda y dificultad para discriminar los contenidos que puedan ser realmente válidos para su uso clínico. La inflación de información, dificulta el acceso a la realmente pertinente (2-4).

Por otra parte, este aumento de información se caracteriza por su heterogeneidad (calidad, presentación de los resultados, etc.) y complejidad. Así, surgen diseños y métodos de análisis matemático cada vez más sofisticados para corregir los efectos de sesgos inducidos por diferencias no apreciables entre las poblaciones tratadas y para aumentar la potencia discriminativa del análisis. También se introducen complejas técnicas de agregación de los resultados de EC (revisiones sistemáticas y meta-análisis) haciendo que, en conjunto, adquieran mayor potencia y, por tanto, mayor poder probatorio. Toda esta metodología es compleja y su significado no siempre es claramente entendido por los médicos, teniendo además en cuenta, que las diferencias de significación estadística, no siempre implican diferencias valorables desde el punto de vista clínico (36) .

5. Formación Continuada

Todo ello condiciona que el análisis de las publicaciones y la extracción de lo que tienen de relevante, sea cada vez un ejercicio menos obvio. Por eso, en el momento actual, los médicos (desde su etapa de estudiantes y aún mas en el período de residencia) deben adquirir habilidades para la búsqueda de información relevante relacionada con los problemas clínicos y aprender a valorarla críticamente y jerarquizarla en función de necesidades clínicas. La MBE proporciona herramientas metodológicas para satisfacer estas necesidades y el hacerlo constituye, sin duda, uno de sus objetivos primordiales (1- 9, 37 - 39).

La formación continua constituye un objetivo ineludible y, de nuevo, esta necesidad es utilizada por la industria farmacéutica, que alcanza cotas progresivas de monopolio de la formación continuada de los profesionales sanitarios, favorecida por las carencias de la Administración en este sentido. Los beneficios, el valor añadido para los médicos de esta política, se contrarresta por la existencia de propaganda en proporciones varias, lo que no deja de tener consecuencias sobre el sistema (40).

Las Sociedades Científicas deben jugar un importante papel, fomentando la consecución y difusión de los niveles de evidencia en los temas clínicos de interés, facilitando a sus miembros formación continuada independiente y propiciando mecanismos de cooperación en investigación clínica (41).. Las técnicas de agrupamiento, jerarquización y síntesis del conocimiento biomédico, deben constituir la base de las recomendaciones , guías de práctica clínica e información pública que la Sociedad realice.

5. Necesidad de MBE.

Los problemas de difusión del conocimiento clínico descritos, muestran claramente las dificultades actuales de los médicos para objetivar los procedimientos que hayan demostrado un mejor cuerpo de evidencias, en investigación clínica rigurosa, para ser utilizados en el cuidado de los pacientes. Esta dificultad, constituye una de las explicaciones del fenómeno de la variabilidad de la práctica clínica, no justificable por diferencias de sistema económico, sanitario o de población y presente en todas las especialidades y ámbitos de actuación médica (42).

Por esto surge MBE con el objetivo de proporcionar metodología para objetivar y jerarquizar el conocimiento clínico, para dotar al médico de instrumentos que faciliten la localización de las intervenciones disponibles para el cuidado de sus enfermos, su nivel de eficacia y seguridad y su base científica, en apoyo del acto médico y del aprendizaje de la medicina (1- 9, 37 - 39). En este sentido, se ha dicho que MBE es, fundamentalmente, un instrumento de gestión del conocimiento clínico (8).

Conviene recalcar el carácter subsidiario y de servicio a la actividad clínica que tiene la MBE y que implica integrar la maestría clínica individual (habilidad para la recogida de datos del enfermo, comprensión de sus necesidades, formulación de hipótesis diagnósticas y terapéuticas etc) con su capacidad de encontrar, evaluar y aplicar el conocimiento científico que haya demostrado más utilidad - lo que ha venido en llamarse, mejores ¿evidencias¿ - en situaciones clínicas equiparables a las del enfermo concreto. Y, todo ello, haciéndole partícipe de las decisiones que conciernen a su propia salud (1- 9).

Para conseguir este objetivo, se han desarrollado técnicas que constituyen la principal aportación de la MBE : entre otras, el planteamiento de las cuestiones clave que definen un problema clínico y cuya respuesta hay que buscar en la investigación : la búsqueda eficiente de trabajos pertinentes de investigación clínica, el análisis crítico de los mismos (lectura crítica), la jerarquización de la evidencia científica, la recopilación de información y resúmenes estructurados (Cochrane Colaboration, ACP Journal Club, etc), y los análisis agregados de los resultados obtenidos por EC u otros tipos de diseño en investigación clínica (revisiones sistemáticas, metanálisis, Guías de Practica Clínica basadas en la evidencia etc ) y por último, la aplicación de esa evidencia encontrada a la solución de la pregunta clínica planteada en primer lugar.

(3,4).

El avance conseguido con los nuevos instrumentos ha sido muy importante. El reconocimiento de su valor para objetivar la realidad de los procedimientos de interés clínico y como metodología docente, se va afianzando entre profesionales e instituciones. Sin embargo, puede decirse que la MBE no ha conseguido constituirse, todavía, en el medio y lenguaje inequívoco en el que debe expresarse el pensamiento clínico.

De un lado, aun persisten frecuentes muestras de personalismo acientífico en la transmisión del pensamiento: revisiones no sistemáticas en las que las opiniones no se sustentan en pruebas constatables, los capítulos de terapéutica de los libros son frecuentemente lo menos riguroso de los mismos, etc.

Por otra parte, no es infrecuente, que se utilice de forma espuria el termino de Medicina Basada en la Evidencia en la realización de revisiones, algoritmos o guías con lo que se pretende dar un aval a su contenido, sin que el rigor metodológico corresponda siempre con el enunciado de la propuesta. Este fenómeno de la pseudoevidencia, quizá constituya la principal lacra actual del movimiento MBE. La evidencia o se construye con rigor y calidad o no es evidencia

Por otra parte, las técnicas MBE son aún instrumentos imperfectos, en muchos aspectos en fase de desarrollo, que están expuestas a problemas metodológicos aun no resueltos (43, 44) y por tanto la aceptación de sus conclusiones debe ser precedida de un análisis critico de la calidad de los mismos

6. Implantación de MBE en Nefrología.

Existe un creciente nivel de acuerdo entre los Nefrólogos sobre la necesidad de aumentar la utilización de las herramientas de MBE para objetivar el grado de evidencia disponible para la toma de decisiones diagnosticas y terapéuticas (33-38). Sin embargo, esta metodología dista mucho de ser utilizada rutinariamente como instrumento de evaluación y difusión del conocimiento o como herramienta de investigación por los nefrólogos (9-11, 44 ¿ 48).

En primer lugar, la investigación clínica en Nefrología es en sí misma escasa y, dadas las características de escasa prevalencia de las nefropatías, existen pocos EC y éstos se realizan en cohortes pequeñas, lo que aumenta la variabilidad de los resultados y la probabilidad de que se produzcan sesgos. . Por tanto las Revisiones Sistemáticas (que fueron inicialmente diseñadas como técnica de análisis agrupado de EC aunque actualmente se han adaptado a otros diseños) son difíciles de realizar.

Por esta razón, las áreas temáticas nefrológicas, en las que se ha realizado un mayor número de revisiones sistemáticas y metanálisis, son precisamente las más prevalentes (nefropatía diabética o insuficiencia renal crónica ).

Para trabajar en estos temas, en el año 1997 se fundó el grupo renal, dentro de la Colaboración Cochrane (47), que agrupa tanto estudios nefrológicos como urológicos. Es de destacar que, a pesar de una notable progresión en el tiempo, el numero de registros es aún bajo, incluyendo 70 revisiones sistemáticas Cochrane, mas del 50% de ellas sobre IRC, y 170 meta-análisis no Cochrane. Se refieren, no obstante, 8854 resúmenes de ensayos clínicos randomizados, de ellos 8774 publicados.

Por otra parte, el análisis de la literatura y de la sección renal de la Colaboración Cochrane (Cochrane Renal Library), demuestra que los instrumentos y la metodología MBE son poco utilizados por nefrólogos españoles.

En el año 1998, la Revista NEFROLOGÍA publicó un numero monográfico titulado Nefrología Basada en la Evidencia (editores: L Orofino y J Pascual) en el que se destacaba su importancia como metodología para la toma de decisiones médicas, y su valor docente, realizándose análisis individuales sobre la base de evidencia de importantes capítulos de la especialidad (48).

Poco después, bajo el estímulo de las ideas de MBE, comenzaron a proliferar las Guías de Práctica Clínica (GPC) patrocinadas por grupos científicos y asociaciones profesionales. En algunas de ellas, promovidas por organismos internacionales de prestigio, participaron nefrólogos españoles (F Valderrabano, P Aljama y otros). (49 ¿ 51 ) Actualmente, esta línea está siendo estimulada por nuestra Sociedad, mediante el patrocinio de GPC en distintos aspectos de la especialidad.

Las GPC constituyen una de las herramientas más eficaces de síntesis de la evidencia cuando son realizadas con rigor, utilizando metodología adecuada, y se actualizan periódicamente. Sin embargo, en otros casos, las técnicas de MBE se utilizan como mero pretexto, como reclamo publicitario de una calidad que no siempre tienen. Las Guías, en muchos casos, constituyen exclusivamente propuestas de consenso entre profesionales expertos y, por tanto, expuestas a la generalización acientífica o a la moda.

El primer intento de nefrólogos españoles de trabajar en el campo de la MBE a nivel institucional en la Sociedad Española de Nefrología fue la creación a finales de 2001 del Grupo de MBE en Trasplante Renal de la SEN, coordinado por Julio Pascual, con los objetivos de difundir estas herramientas y realizar revisiones sistemáticas. En Octubre de 2002, durante el XXXII Congreso de la SEN de Bilbao, se celebró el primer Simposio organizado por el grupo. Posteriormente, en Marzo de 2003 tuvo lugar el I Curso de Práctica Clínica Basada en la evidencia en Trasplante Renal, bajo la dirección de Carlos Quereda. Miembros de este grupo, han realizado interesantes aportaciones que analizan aspectos de MBE en el área del Trasplante Renal (52 ¿ 56) , entre ellas, la realización de una revisión sistemática con meta-análisis de la retirada de esteroides en trasplante renal, primer estudio de este tipo publicado por nefrólogos españoles en una revista internacional (55).

Otra de las consecuencias del desarrollo de las técnicas de MBE ha sido su utilización como instrumento docente de gran interés pedagógico (sesiones basadas en la solución de problemas, sesiones de lectura crítica etc). Estos nuevos procedimientos son poco utilizados en los programas de formación de Nefrólogos en España, sin duda porque constituyen una metodología que no conocemos bien y que presenta dificultades prácticas en su aplicación (1- 9, 32 - 39).

7. Conclusiones : ¿ Por qué la SEN debe impulsar el desarrollo de la Nefrología Basada en la Evidencia?

  • Es importante que la Nefrología en general y la Nefrología Española en particular, potencien el avance crítico de la cultura MBE, que en el fondo representa lo más rico de nuestro estilo profesional : la búsqueda de los mejores procedimientos para el diagnóstico y tratamiento de nuestros pacientes con el mayor rigor científico y dentro de las mayores cotas de independencia.
  • En un mundo científico en el que coexisten ritmos frenéticos de innovación tecnológica y farmacológica, con un importante déficit relativo de investigación clínica, que origina una inflación de información caracterizada por su heterogeneidad en cuanto a calidad, formato y complejidad es necesario desarrollar sentido y capacidad crítica. Para ello debemos conocer, utilizar, difundir y perfeccionar críticamente la metodología de la que disponemos, de la que la MBE tiene una parte importante. La SEN puede y debe contribuir en este sentido.
  • En el seno de la SEN debe trabajarse para que los profesionales y los pacientes dispongan de un cuerpo de respuestas ¿ expuestas en forma sencilla y de forma independiente, y por tanto, con el mayor rigor metodológico - sobre los niveles de evidencia científica que avalan la eficacia y seguridad de los diversos procedimientos diagnósticos y terapéuticos utilizados en Nefrología.
  • La SEN debe fomentar el aprendizaje de los instrumentos básicos de MBE entre los profesionales y residentes en formación, especialmente las herramientas de búsqueda eficiente de la información y lectura crítica.
  • La realización de revisiones sistemáticas es la principal herramienta de la que disponemos para generar evidencias. Fomentarlas y extender su práctica rigurosa entre los nefrólogos, debe ser un objetivo de nuestra sociedad.
  • El avance de la MBE precisa del trabajo en este campo de profesionales clínicos. El papel de epidemiólogos y bioestadísticos es indispensable. Pero sin la participación activa de los médicos, su avance no incluiría la realidad clínica, que es su última razón de ser. La Nefrología española podría tener un papel competitivo en este campo.
  • La SEN debe promover la participación de la Nefrología española en instituciones relacionadas con la MBE, especialmente con el grupo Renal de la Colaboración Cochrane (www.cochrane-renal.org) y el Centro Cochrane Ibero-Americano (http://www.cochrane.es/).
  • La SEN debe estimular la realización de EC independientes, especialmente en aquellas áreas donde el déficit de conocimiento es mayor y es difícil conseguir financiación por otras vías.
  • 8. Constitución del Grupo de Nefrología basada en la evidencia de la SEN

     

    En Octubre de 2005 se constituye dentro de la Sociedad Española de Nefrología, y bajo el patrocinio de la misma, el Grupo de Trabajo de Nefrología Basada en la Evidencia, para avanzar y concretar estos objetivos generales. El anterior Grupo de MBE en Trasplante Renal de la SEN queda automáticamente integrado en este nuevo Grupo.

     

    Los objetivos iniciales del grupo son los siguientes:

    1.- Contribuir al desarrollo del análisis crítico de la literatura clínica nefrológica, como base de los procesos de toma de decisión médica. Para ello se pretende fomentar la formación en técnicas de búsqueda de la evidencia y de lectura crítica. En este sentido, se pretende realizar una colección de artículos relevantes de la literatura nefrológica, analizados y sintetizados con técnicas MBE (resúmenes estructurados).

    2.- Contribuir a objetivar y sintetizar un cuerpo de evidencias clínicas sobre temas nefrológicos (y, por tanto, también, las áreas sin evidencia o ¿zonas grises del conocimiento clínico¿), diseñando instrumentos para facilitar el acceso a los mismos y fomentando la realización de revisiones sistemáticas y respuestas estructuradas a preguntas clínicas de la especialidad.

    3.- Contribuir a la difusión del conocimiento de las herramientas MBE, como parte indispensable de los procesos modernos de Formación de Residentes y Formación Continuada.

    4.- Colaborar con Instituciones Internacionales dedicadas a la MBE.

    5.-Los nefrólogos tendrán acceso directo al material elaborado (y a su crítica) por medio de un sitio Web y en la Revista Nefrología o un suplemento de la misma.

    Los firmantes de este artículo compartimos sus ideas básicas y pensamos que la difusión de las mismas será de utilidad a la Sociedad Española de Nefrología.

    De acuerdo con lo que viene siendo la línea de actuación de la SEN, creemos que la investigación nefrológica debe ser fomentada en todas sus formas, pero, especialmente, la investigación clínica promovida por los nefrólogos y desarrollada cooperativamente por ellos.

    Debemos impulsar el análisis crítico de la literatura nefrológica como sustento del proceso de toma de decisión clínica, contribuyendo al desarrollo de las metodologías adecuadas para conseguir este fin. Queremos ¿ en fin - combatir, desde nuestra sociedad profesional, los análisis acientíficos, la seudoevidencia y la propaganda no sustentada en evidencias constátables.

    Desde aquí, llamamos a todos los miembros de la SEN que estén interesados en participar en el desarrollo de esta metodología y su adaptación a las necesidades de nuestra especialidad, colaboren en los trabajos de este grupo recién constituido, siguiendo la tradición de trabajo cooperativo impulsado por nuestra Sociedad y que tantos frutos está dando a la Nefrología Española.

    Los interesados en participar en el grupo de Nefrología Basada en la Evidencia de la SEN, u obtener información sobre el, dirigirse al Coordinador del mismo, Dr Carlos Quereda (e-mail: cquereda.hrc@salud.madrid.org)

    Referencias
  • Evidence-Based Medicine working group. Evidence-Based Medicine: A new approach to teaching the practice of medicine. JAMA 1992, 268: 2420 - 2425.
  • Sackett DL, Rosenberg WM, Muir JA, Scott W. Evidence-Based Medicine: what it is and what it isn´t. BMJ 1996 ; 312 : 71- 72
  • Straus SE, Richardson WS, Glasziou P, Haynes RB. Evidence Based Medicine. How to Practice and Teach EBM. 2005, 3ª Ed. Elsevier. Churchill Livibngston. Edinburgh
  • Fletcher RH. Evidence-based Medicine. UpToDate ; http://www.uptodate.com/; March, 4, 2005
  • Haynes B, Haines A. Barriers and bridges to Evidence Based Clinical Practice. BMJ. 1998 ; 317 : 273 - 276
  • Feinsestein AR, Horwitz RI. Problems in the ¿Evidence¿ of ¿Evidence-Based Medicine¿. Am J Med 1997; 103: 529 ¿ 535
  • Valdés F. Medicina Basada en la Evidencia : una nueva propuesta para la práctica clínica. Nefrología 1998 ; 28 (Supl 6) : 3 ¿ 6
  • Pozo Rodríguez F. La Medicina Basada en la Evidencia. Una perspectiva desde la clínica. Med Clin 1999; 112 :12-16
  • Bacon N, Sackett D. Evidence-Based Nephrology. Nefrología 1998 ;28 (supl 6): 7 - 9
  • Zoccali C. Evidence-based medicine: the clinician's perspective. Nephrol Dial Transplant. 1999;14 (Suppl 3):42-45
  • Campbell MK, Daly C, Wallace SA, Cody DJ, Donaldson C, Grant AM, Khan IH, Lawrence P, Vale L, MacLeod AM. Evidence-based medicine in nephrology: identifying and critically appraising the literature. Nephrol Dial Transplant 2000 ; 15 : 1950-1955.
  • Teo KK, Yusuf S, Furberg CD. Effects of prophylactic antiarrhythmic drug therapy in acute myocardial infarction. An overview of results from randomized controlled trials. JAMA. 1993 ; 270 : 1589-1595.
  • Tunis SR, Stryer DB, Clancy CM. Practical clinical trials: increasing the value of clinical research for decision making in clinical and health policy. JAMA 2003 ; 290 :1624-1632.
  • Montaner JS, O'Shaughnessy MV, Schechter MT. Industry-sponsored clinical research: a double-edged sword. Lancet 2001 ; 358 :1893- 1895
  • Strippoli GFM, Craig JC, Schena FP. The number, quality and coverage of Randomized Controlled Trials in Nephrology. J Am Soc Nephrol 2004 ; 15: 411-419.
  • Grimes DA, Schulz KF. An overview of clinical research: the lay of the land. Lancet 2002 ; 359 : 57-61
  • Lichtenberg FR. Pharmaceutical innovation, mortality reduction and economic growth. Working Paper 6569. National Bureau of Economic Research. USA. 1998
  • Scherer FM. The Pharmaceutical Industry. Prices and Progress. N.Engl.J.Med 2004 ; 351 : 927 ¿ 932
  • Psaty BM, Furberg CD, Ray WA, Weiss NS Potential for conflict of interest in the evaluation of suspected adverse drug reactions: use of cerivastatin and risk of rhabdomyolysis. JAMA. 2004 ; 292 : 2622 - 2631
  • Dai C, Stafford RS, Alexander GC.National trends in cyclooxygenase-2 inhibitor use since market release: nonselective diffusion of a selectively cost-effective innovation. Arch Intern Med. 2005 ;165 : 171-177
  • Good CB, Kelley CL. The Vioxx Debacle Revisted. Am J Med 2005; 118: 1055-1056
  • García López FJ. Enseñanzas de los inhibidores de COX-2 en el proceso de evaluación de medicamentos. Oncología 2005;28(5):9-11.
  • Whittington CJ, Kendall T, Fonagy P, Cottrell D, Cotgrove A, Boddington E. Selective serotonin reuptake inhibitors in childhood depression: systematic review of published versus unpublished data. Lancet. 2004 ; 363 :1341- 1345.
  • Juurlink DN, Mamdani MM, Lee DS, Kopp A, Austin PC, Laupacis A, Redelmeier DA. Rates of hyperkaliemia after publication of the randomised aldactone evaluation study. New Eng J Med 2004 ; 351; 543 ¿ 551.
  • Benson K, Hartz AJ. A comparison of observational studies and randomized, controlled trials. N Engl J Med 2000 ; 342 : 1878 ¿ 1886
  • Ioannidis JPA, Haidich A-B, Lau J. Any casualties in the clash of randomised and observational evidence? BMJ 2001; 322: 879 ¿ 880
  • Simes RJ., Berlin JA, Gopalan R, Matthews DR. Publication bias in clinical research. Lancet. 1991; 337 : 867 - 872
  • Huston P; Moher D. Redundancy, disaggregation, and the integrity of medical research. Lancet. 1996 ;347 :1024-1026.
  • Tramer MR, Reynolds DJ, Moore RA, McQuay HJ Impact of covert duplicate publication on meta-analysis: a case study. BMJ. 1997 ; 315 : 635-640.
  • Altman EM, Lau J, Kupelnick B, Mosteller F, Chalmers TC. A comparison of results of meta-analyses of randomized control trials and recommendations of clinical experts. Treatments for myocardial infarction..JAMA.1992; 268 : 240 - 248
  • Smith R. Medical Journals are an extension of the marketing Arm of Pharmaceutical Companies. PLoS Medicine 2005; 2 : 100 ¿ 102.
  • Marcia Angell. The truth about drug companies. The New York Rev of Books. 2004 ; 51 : 343 - 398.
  • Davidoff F et al. Sponsorship, authorship, and accountability. Lancet 2001, 358 : 854 ¿ 856.
  • De Angelis CD, Drazen JM, Frizelle FA, Haug C, Hoey J, Horton R, Kotzin S, Laine C, Marusic A, Overbeke AJ, Schroeder TV, Sox HC, Van Der Weyden MB; International Committee of Medical Journal Editors. Is this clinical trial fully registered?--A statement from the International Committee of Medical Journal Editors. N Engl J Med. 2005;352:2436-8.
  • Trial Registry Policy: common editorial statement. A uniform clinical trial registration policy for journals of kidney diseases, dialysis and trasplantation. Nephrol Dial Trasplant 2005 ; 20 : 691
  • Sterne JA, Davey Smith G. Shifting the evidence-what's wrong with significance tests? BMJ. 2001; 322 :226-31
  • Rosenberg W, Donald A. Evidence-Based Medicine an approach to clinical problem solving. B M J, 310: 1122 - 1124. 1995
  • Quereda C. Docencia Medica. Calidad 1997; 4 : 1 - 3.
  • Quereda C. Docencia de la Nefrología en el período de Residencia. Nefrología 1998 ; 18 : 22 - 26.
  • Ashley W. Physicians and the Pharmaceutical Industry. Is a gift ever just a gift?. JAMA 2000 ; 283: 373 ¿ 379.
  • de Francisco ALM. El medico y la industria farmaceutica. Nefrologia 2004 ; 24 : 393 ¿ 395
  • Marion J , Peiro S; Marquez S, Meneu de Guillerba R. Variaciones en la práctica médica : importancia, causas e implicaciones. Med Clin 1998 ; 110 : 382 ¿ 390
  • Bossuyt PM, Reitsma JB, Bruns DE, Gatsonis CA, Glasziou PP, Irwig LM, Lijmer JG, Moher D, Rennie D, de Vet HC. Towards complete and accurate reporting of studies of diagnostic accuracy: The STARD Initiative. Ann Intern Med 2003 ; 138:40-44
  • Fouque D. Producing systematic reviews of best quality: a prerequisite for evidence-based nephrology J Nephrol. 1999 ; 12 : 314 - 317.
  • Haugh M, Fouque D. Evidence-based nephrology. Nephrol Dial Transplant. 1999 ; 14 (Suppl 3) :38-41
  • Darnand K, Fouque D. How to produce systematic reviews of excellent quality and to define evidence-based nephrology. Nephrologie. 2000;21 :71 - 74
  • Craig JC, Higgins G, Michell R. Cochrane Renal Group Report. Am J Kidney Dis 40 ; 2002 : 856 ¿ 860
  • Orofino L, Pascual J. (editores). La Nefrología Basada en la Evidencia. Nefrología ; 1998 ; 28 (Suplemento 6) : 1 ¿ 109.
  • Jacobs C, Horl WH, Macdougall IC, Valderrabano F, Parrondo I, Abraham IL, Segner A. European best practice guidelines 9-13: anaemia management. Nephrol Dial Transplant. 2000;15 Suppl 4:33-42.
  • Aljama P, Bommer J, Canaud B, Carrera F, Eckardt KU, Horl WH, Krediet RT, Locatelli F, Macdougall IC, Wikstrom B; NESP Usage Guidelines Group. Practical guidelines for the use of NESP in treating renal anaemia. Nephrol Dial Transplant. 2001;16 Suppl 3:22-8.
  • Locatelli F, Aljama P; Barany P, Canaud B, Carrera F, Eckardt KU, Horl WH, MacDougal IC, MacLeod A, Wiecek A, Cameron S. European Best Practice Guidelines Working Group. Revised European best practice guidelines for the management of anaemia in patients with chronic renal failure. Nephrol Dial Transplant. 2004 ;19 (Suppl 2):ii1-47.
  • Garcia Lopez F; Amenabar JJ. The intricate relationship between evidence and clinical practice in kidney transplantation. J Nephrol 2000; 13: 405-414
  • Hernandez D, Garcia Lopez F. Ensayos Clínicos en Trasplante Renal : muchos y pocos. Un análisis de la evidencia. Nefrologia. 2003;23(3):211- 218
  • Hernández D, Gonzalez Posada JM. Evidencias en la inmunosupresión de mantenimiento en Trasplante Renal . Nefrologia. 2005 ; 25(4):369-80).
  • Pascual J, Quereda C, Zamora J, Hernández D and the Spanish Group for Evidence-Based Medicine in Renal Transplantation. Steroid withdrawal in renal transplant patients on triple therapy with a calcineurin inhibitor and mycophenolate mofetil: a meta-analysis of randomized, controlled trials. Transplantation 2004;78:1548-56.
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