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</span></span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Dr&#46; Carlos Quereda Rodr&#237;guez-Navarro&#46;</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Servicio de Nefrolog&#237;a&#44; Hospital Ram&#243;n y Cajal&#46;</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Carretera de Colmenar km 9&#44;100&#44; 28034 Madrid&#46;</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Tfno&#58; 91 3368815</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Fax 913368800</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">e-mail&#58; cquereda&#46;hrc&#64;salud&#46;madrid</span>&#46;<span class="elsevierStyleBold">org</span></p><span class="elsevierStyleBold"><br></br></span>NEFROLOG&#205;A BASADA en INVESTIGACI&#211;N CLINICA &#58; <p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">&#40;Bases conceptuales para la constituci&#243;n de un grupo de trabajo en Nefrolog&#237;a Basada en la Evidencia de la Sociedad Espa&#241;ola de Nefrolog&#237;a&#41;</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">&#191;</span><span class="elsevierStyleItalic">Alejados&#44; el dato experimental y el juicio m&#233;dico apenas se prestan ayuda&#59; asociados en el mismo intelecto se iluminan y fecundan mutuamente</span>&#46;&#191; </p><p class="elsevierStylePara">Santiago Ram&#243;n y Cajal </p><p class="elsevierStylePara">En el proceso de selecci&#243;n de las mejores alternativas diagn&#243;sticas y terap&#233;uticas para sus pacientes&#44; los m&#233;dicos necesitan disponer del conocimiento m&#225;s adecuado que sea aplicable a su caso concreto&#46; </p><p class="elsevierStylePara">La necesidad de que los actos m&#233;dicos respondan a bases cient&#237;ficas&#44; constituye una constante de la historia moderna de la medicina&#46; Sin embargo&#44; los profundos cambios que se producen en la investigaci&#243;n y en la pr&#225;ctica m&#233;dica durante los &#250;ltimos 50 a&#241;os&#44; han propiciado una revisi&#243;n en profundidad de los elementos que determinan la toma de decisiones diagn&#243;sticas o terap&#233;uticas&#46; </p><p class="elsevierStylePara">En este contexto surge&#44; durante los a&#241;os 90 del pasado siglo&#44; el movimiento que se ha dado en llamar Medicina Basada en la Evidencia &#40;MBE&#41;&#44; que intenta definir las caracter&#237;sticas que debe reunir el conocimiento biom&#233;dico para su utilizaci&#243;n en pacientes &#40;investigaci&#243;n cl&#237;nica&#41; as&#237; como desarrollar instrumentos que ayuden a los m&#233;dicos a dilucidar la estrategia m&#225;s adecuada para el manejo de las situaciones cl&#237;nicas <span class="elsevierStyleInf">&#40;1-4&#41;</span> &#46; </p><p class="elsevierStylePara">Las ideas que constituyen la MBE han sido ampliamente difundidas en la literatura m&#233;dica&#44; desatando una profunda pol&#233;mica entre los profesionales sanitarios&#46; Sin embargo&#44; sus ideas fundamentales han sido mayoritariamente aceptadas y su metodolog&#237;a es utilizada por un n&#250;mero creciente de profesionales y adoptada como procedimiento de trabajo por m&#233;dicos&#44; asociaciones cient&#237;ficas e instituciones de decisi&#243;n sanitaria <span class="elsevierStyleInf">&#40;2 - 8&#41;&#46;</span></p><p class="elsevierStylePara">La primera cuesti&#243;n que se plantea y sobre la que luego se engarzar&#225; todo el desarrollo metodol&#243;gico de la MBE es la que trata de dilucidar &#40;entre los distintos productos de la investigaci&#243;n biom&#233;dica&#41; cu&#225;les son los elementos v&#225;lidos para su utilizaci&#243;n cl&#237;nica&#44; es decir &#191;cu&#225;l es la evidencia cient&#237;fica v&#225;lida para ser aplicada a nuestros enfermos&#63;&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">1&#46; &#191;</span><span class="elsevierStyleBold">Cu&#225;l es la mejor evidencia cient&#237;fica para ser aplicada en enfermos </span><span class="elsevierStyleBold">&#63;</span><span class="elsevierStyleBold"> &#58; Medicina Basada en Investigaci&#243;n Cl&#237;nica <span class="elsevierStyleUnderline"></span></span></p><p class="elsevierStylePara">En MBE se establece&#44; que&#44; para su utilizaci&#243;n en la pr&#225;ctica cl&#237;nica&#44; s&#243;lo es valido el conocimiento que resulta de la investigaci&#243;n rigurosa realizada sobre enfermos &#58; es decir solo es utilizable el conocimiento derivado de investigaci&#243;n cl&#237;nica realizada cumpliendo criterios de validez cient&#237;fica&#46; Lo dem&#225;s&#44; aunque exista un importante sustrato de investigaci&#243;n b&#225;sica o fisiopatol&#243;gica&#44; o criterios sustentados en el uso de una escuela o autoridad&#44; se considera que no tiene base suficiente para justificar su utilizaci&#243;n sistem&#225;tica en la cl&#237;nica&#46;<span class="elsevierStyleInf"> &#40;2-4&#44;8&#44;9&#41;</span></p><p class="elsevierStylePara">Naturalmente&#44; no es infrecuente que se carezca de investigaci&#243;n cl&#237;nica de calidad para abordar un determinado problema&#46; En estos casos&#44; el m&#233;dico utiliza los datos disponibles que existen en la literatura &#40;por ejemplo&#44; una serie de casos&#41;&#44; aunque su valor probatorio no sea alto&#46; Estas &#191;&#225;reas grises&#191; del conocimiento biom&#233;dico son las que dan lugar a tasas m&#225;s altas en variabilidad de la pr&#225;ctica cl&#237;nica&#44; y las m&#225;s necesitadas de investigaci&#243;n&#46; </p><p class="elsevierStylePara">La investigaci&#243;n b&#225;sica es el primer eslab&#243;n y el m&#225;s importante&#44; en el desarrollo de la innovaci&#243;n biom&#233;dica&#44; configurando sus resultados la base de ideas que luego desarrolla la investigaci&#243;n cl&#237;nica&#46; La investigaci&#243;n cl&#237;nica de calidad se construye siempre sobre investigaci&#243;n b&#225;sica de calidad&#46; </p><p class="elsevierStylePara">La necesidad de investigaci&#243;n en Nefrolog&#237;a es inmensa&#46; Es obvio&#44; que existen muchas enfermedades renales de las que desconocemos pr&#225;cticamente todo acerca de su etiolog&#237;a&#44; fisiopatolog&#237;a y&#44; por tanto sobre su terap&#233;utica&#46; Estas &#191;zonas grises&#191; del conocimiento necesitan de investigaci&#243;n b&#225;sica cuyos resultados alimenten&#44; en procesos de &#191;investigaci&#243;n traslacional&#44; proyectos de investigaci&#243;n cl&#237;nica <span class="elsevierStyleInf">&#40;9-11&#41;&#46; </span>Sin embargo&#44; no es infrecuente que el vector act&#250;e en sentido inverso y que el investigador b&#225;sico se nutra para el desarrollo de sus hip&#243;tesis de investigaci&#243;n de ideas aportadas por los investigadores cl&#237;nicos &#58; la investigaci&#243;n traslacional&#44; constituye un viaje de ida y vuelta&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Sin embargo&#44; es obvio que los resultados de la investigaci&#243;n fisiopatol&#243;gica o b&#225;sica no pueden utilizarse de forma autom&#225;tica en enfermos&#46; Existen numerosos ejemplos del resultado perjudicial&#44; a veces catastr&#243;fico&#44; que resulta de utilizar terap&#233;uticas sin que se hayan completado&#44; de forma rigurosa&#44; los pasos exigibles en investigaci&#243;n cl&#237;nica <span class="elsevierStyleInf">&#40;12&#41;&#46;</span></p><p class="elsevierStylePara">Por esto&#44; los Estados&#44; antes de autorizar el empleo de nuevos procedimientos diagn&#243;sticos o terap&#233;uticos&#44; exigen un cada vez m&#225;s riguroso proceso de investigaci&#243;n cl&#237;nica que permita utilizarlos con niveles adecuados de eficacia y seguridad&#46; </p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">2&#46;- Situaci&#243;n actual de la investigaci&#243;n cl&#237;nica <span class="elsevierStyleUnderline"></span></span></p><p class="elsevierStylePara">La pr&#225;ctica cl&#237;nica actual se encuentra en una situaci&#243;n parad&#243;jica en la que conviven un ritmo fren&#233;tico de innovaci&#243;n tecnol&#243;gica y farmacol&#243;gica&#44; con un importante d&#233;ficit relativo de investigaci&#243;n cl&#237;nica&#46; Esta modalidad de investigaci&#243;n tambi&#233;n ha crecido&#44; y de forma espectacular&#44; durante los &#250;ltimos a&#241;os&#44; especialmente los Ensayos Cl&#237;nicos Controlados Aleatorizados &#40;EC&#41;&#46; Sin embargo este crecimiento ha sido muy inferior al que demandar&#237;a la necesidad de investigar las consecuencias de la masiva introducci&#243;n de nuevos medios diagn&#243;sticos o terap&#233;uticos en las situaciones habituales de complejidad cl&#237;nica <span class="elsevierStyleInf">&#40;3&#44;6&#44;13&#41;</span> &#46;</p><p class="elsevierStylePara">Este fen&#243;meno condiciona que procedimientos que compiten por una misma indicaci&#243;n&#44; se solapen en la curva de desarrollo del conocimiento en relaci&#243;n al tiempo&#44; sin que hayan sido totalmente aclaradas las ventajas relativas&#44; inconvenientes&#44; efectos secundarios&#44; etc de cada una de ellas&#46; No es infrecuente&#44; que mol&#233;culas recientemente introducidas y que no han completado su per&#237;odo de desarrollo cl&#237;nico&#44; incluso a corto plazo&#44; sean desplazadas por otras con similar espectro de acci&#243;n&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El tiempo de obsolescencia de las nuevas terapias o procedimientos diagn&#243;sticos se ha acortado&#46; Sin embargo&#44; no es infrecuente comprobar que el cambio&#44; con un r&#225;pido desplazamiento de lo anterior&#44; no siempre se asienta en evidencias que demuestren una mejor relaci&#243;n del binomio eficacia &#47; seguridad&#46; </p><p class="elsevierStylePara">A pesar de su relativo d&#233;ficit en relaci&#243;n con lo que demanda el proceso de innovaci&#243;n&#44; la investigaci&#243;n cl&#237;nica ha experimentado&#44; tambi&#233;n&#44; un importante aumento durante estos a&#241;os <span class="elsevierStyleInf">&#40;14-16&#41;&#46;</span> Sin embargo&#44; el an&#225;lisis de este proceso pone de manifiesto que este crecimiento se debe&#44; fundamentalmente&#44; al auge adquirido por los EC&#44; sin que el desarrollo de otras metodolog&#237;as de investigaci&#243;n cl&#237;nica haya crecido de forma paralela&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Este crecimiento asim&#233;trico de la investigaci&#243;n cl&#237;nica se explica&#44; entre otras razones&#44; porque &#233;sta se desarrolla&#44; cada vez con mayor claridad&#44; en r&#233;gimen de monopolio&#44; dado el control que sobre la realizaci&#243;n de EC ejercen las compa&#241;&#237;as farmac&#233;uticas&#46; Las instituciones sanitarias&#44; hospitalarias y acad&#233;micas han perdido&#44; en buena medida&#44; la iniciativa y el control intelectual sobre la investigaci&#243;n cl&#237;nica <span class="elsevierStyleInf">&#40;14-16&#41;</span> &#46;</p><p class="elsevierStylePara">En modo alguno puede cuestionarse el insustituible papel que juega la industria farmac&#233;utica en el espectacular avance de la medicina de los &#250;ltimos a&#241;os &#58; el arsenal diagn&#243;stico y terap&#233;utico actual y su vigoroso desarrollo no se entiende sin la capacidad innovadora mostrado por ella <span class="elsevierStyleInf">&#40;17-18&#41;</span> &#46; Pero&#44; en relaci&#243;n a la investigaci&#243;n cl&#237;nica&#44; su impulso&#44; m&#225;s que para probar una hip&#243;tesis cient&#237;fica&#44; parece radicar en la necesidad de promover la realizaci&#243;n de los EC requeridos por las autoridades sanitarias para aprobar la utilizaci&#243;n generalizada de medicamentos o instrumentos cl&#237;nicos&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El EC era una rareza en los a&#241;os 60&#44; dominando en ese tiempo las series de casos&#44; con frecuencia retrospectivas&#46; Por el contrario&#44; en la actualidad ning&#250;n sistema sanitario acepta que una droga forme parte del arsenal terap&#233;utico autorizado&#44; sin demostrar una adecuada relaci&#243;n eficacia&#47;seguridad en EC bien dise&#241;ados y controlados&#46; El crecimiento de esta modalidad de investigaci&#243;n cl&#237;nica&#44; en paralelo a un importante progreso metodol&#243;gico&#44; constituye &#191; sin duda &#191; uno de los m&#225;s importantes avances de la Medicina en los &#250;ltimos a&#241;os&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El EC es el instrumento m&#225;s poderoso&#44; de uso indispensable &#191; con frecuencia insustituible - en investigaci&#243;n cl&#237;nica para constatar la eficacia relativa de una nueva terap&#233;utica cuando se la compara frente a placebo u otros tratamientos&#46; Dada la potencia y fiabilidad estad&#237;stica que condiciona su dise&#241;o&#44; los sistemas MBE de gradaci&#243;n de la investigaci&#243;n cl&#237;nica&#44; incluyen siempre al EC y a las revisiones sistem&#225;ticas de EC en los niveles m&#225;s altos de la jerarqu&#237;a de la evidencia&#44; mientras que los estudios observacionales&#44; especialmente en el &#225;mbito de la terap&#233;utica&#44; ocupan niveles bajos <span class="elsevierStyleInf">&#40;3-4&#41;</span></p><p class="elsevierStylePara">Sin embargo&#44; la &#191;evidencia&#191; que proporciona un EC&#44; presenta limitaciones que siempre debemos tener en cuenta para su an&#225;lisis&#44; siendo muy importante definir estrictamente las conclusiones cl&#237;nicas que pueden obtenerse de cada EC concreto&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">3&#46;- La MBE utiliza todas las modalidades de investigaci&#243;n cl&#237;nica</span></p><p class="elsevierStylePara">En primer lugar&#44; los resultados de un EC definen la eficacia de un procedimiento en un contexto experimental y&#44; por tanto&#44; est&#225;n constre&#241;idos por los l&#237;mites que marca el propio dise&#241;o&#44; que condiciona una selecci&#243;n estricta de la poblaci&#243;n &#40;edad&#44; sexo&#44; ausencia de comorbilidad&#44; medicaci&#243;n acompa&#241;ante etc&#41; y de las condiciones de su control&#44; as&#237; como el tiempo de observaci&#243;n&#46; Por tanto&#44; las circunstancias en las que se desarrolla el estudio no son siempre extrapolables a las de los enfermos&#44; y s&#243;lo pueden ser estudiadas&#44; en t&#233;rminos de eficiencia&#44; por medio de estudios observacionales&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La traslaci&#243;n autom&#225;tica de los resultados de un EC a la pr&#225;ctica cl&#237;nica&#44; explica la aparici&#243;n de complicaciones no esperadas&#44; a veces de amplia repercusi&#243;n&#44; tras la introducci&#243;n de nuevos medicamentos desarrollados por industrias farmac&#233;uticas de gran liderazgo internacional &#46; Los casos de la cerivastatina <span class="elsevierStyleInf">&#40;19&#41;</span>&#44; Inhibidores de la COX<span class="elsevierStyleInf">2</span><span class="elsevierStyleInf">&#40;20-22&#41;</span>&#44; inhibidores de la captaci&#243;n de serotonina <span class="elsevierStyleInf">&#40;23&#41; </span>&#44; hiperpotasemia t&#243;xica en insuficiencia cardiaca <span class="elsevierStyleInf">&#40;24&#41;</span> etc cada uno con connotaciones diferentes&#44; son paradigm&#225;ticos de esta situaci&#243;n&#46; </p><p class="elsevierStylePara">La comprobaci&#243;n de este fen&#243;meno&#44; la constataci&#243;n de las insuficiencias del modelo actual basado en el EC patrocinado por la industria&#44; ha hecho que sean cada vez m&#225;s frecuentes las voces que defienden que la aprobaci&#243;n de un medicamento &#40;al demostrar niveles adecuados del binomio eficacia&#47;seguridad mediante EC&#41;&#44; deber&#237;a ser provisional e ir seguida de estudios observacionales <span class="elsevierStyleInf">&#40;14&#44; 21&#44; 25&#44; 26&#41; </span>que muestren la eficiencia del mismo en las poblaciones de enfermos en contextos de pr&#225;ctica cl&#237;nica real&#46; </p><p class="elsevierStylePara">Por otra parte&#44; la buena investigaci&#243;n cl&#237;nica no siempre implica la realizaci&#243;n de EC&#46; Cada problema cl&#237;nico requiere un dise&#241;o de investigaci&#243;n adecuado y &#233;ste no siempre se corresponde con la realizaci&#243;n de ensayos cl&#237;nicos aleatorizados&#46; Por ejemplo para estudios sobre etiolog&#237;a o factores pron&#243;sticos el mejor dise&#241;o consiste en alguna de las modalidades de estudios observacionales &#40;estudios de cohorte o de casos y controles&#41;&#44; seg&#250;n los casos <span class="elsevierStyleInf">&#40;3&#44;4&#44;8&#44;26&#41; </span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Desgraciadamente se ha producido un proceso de descr&#233;dito de los estudios observacionales&#46; Su baja calificaci&#243;n en las escalas de evidencia MBE &#40;especialmente en el &#225;mbito de la terap&#233;utica&#41; <span class="elsevierStyleInf">&#40;3&#44;4&#41; </span>y la ausencia de financiaci&#243;n destinada a investigaci&#243;n cl&#237;nica por parte de Instituciones y Agencias de Promoci&#243;n de la Investigaci&#243;n&#44; probablemente tiene que ver con su pr&#225;ctica desaparici&#243;n de las revistas m&#233;dicas y congresos profesionales de cierto nivel &#58; la realizaci&#243;n de estudios de este tipo est&#225; siendo abandonada en la pr&#225;ctica &#46; Se les considera investigaci&#243;n de segunda fila y&#44; por &#233;sto&#44; los Servicios Hospitalarios&#44; est&#225;n abandonando la cultura de analizar su propia experiencia&#44; lo que constituye una importante perdida&#44; no solo como auto-control de calidad sino&#44; tambi&#233;n&#44; como fuente de conocimiento&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Por otra parte&#44; en forma alguna debemos aceptar que este tipo de dise&#241;o sea&#44; necesariamente&#44; sin&#243;nimo de baja calidad&#46; Algunos trabajos muestran resultados semejantes al estudiar un mismo problema mediante un EC y un estudio observacional&#44; siempre que su dise&#241;o y realizaci&#243;n sean rigurosos <span class="elsevierStyleInf">&#40;25&#41; </span>&#46; Aunque estos estudios no est&#225;n exentos de cr&#237;tica&#44; si podemos decir que los EC y los estudios observacionales no deben ser mutuamente excluyentes&#46; Al contrario&#44; pueden ser complementarios para valorar todo el espectro de eficacia&#44; eficiencia y efectividad en el uso de una nueva sustancia <span class="elsevierStyleInf">&#40;25&#44; 26&#41; </span>&#46; </p><p class="elsevierStylePara">Probablemente si se dedicara un esfuerzo similar al realizado con los EC &#40;incluyendo el econ&#243;mico&#41; a la promoci&#243;n de los estudios observacionales y a mejorar su metodolog&#237;a y rigor&#44; se obtendr&#237;an resultados que mejorar&#237;an las posibilidades de la Investigaci&#243;n Cl&#237;nica en la predicci&#243;n de la realidad cl&#237;nica&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En definitiva&#44; hemos perdido el control intelectual de buena parte de la investigaci&#243;n cl&#237;nica&#46; Pero no podemos renunciar a saber qu&#233; pasa con lo que hacemos&#46; <span class="elsevierStyleItalic">&#40;&#191;&#46;&#46;&#46; para andar en la oscuridad&#44; sin tropezar&#44; lo mejor es seguir la luz del candil propio&#46;&#191; Migajas Sentenciosas&#46; F Quevedo&#191;&#41;&#46;</span> Debemos investigar sobre resultados&#44; mejorar la metodolog&#237;a de recogida de datos y an&#225;lisis de los registros&#44; realizar estudios prospectivos modelizados&#44; utilizar las potentes herramientas bioestad&#237;sticas actuales para estudios de pron&#243;stico etc&#46; No hay que olvidar que s&#243;lo la buena investigaci&#243;n cl&#237;nica puede proporcionarnos las evidencias que necesitamos para cuidar a nuestros enfermos&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">4&#46;- Problemas de difusi&#243;n de la evidencia cient&#237;fica</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"></span></p><p class="elsevierStylePara">Junto a los problemas antes comentados&#44; existen otros muchos que dificultan el traslado de los resultados de investigaci&#243;n cl&#237;nica al cuidado de los pacientes&#46; Evidentemente no podemos enunciarlos todos&#46; S&#243;lo mencionar algunos de los m&#225;s importantes&#44; que pueden agruparse bajo el ep&#237;grafe de problemas de difusi&#243;n de la evidencia o de los resultados de investigaci&#243;n&#46; </p><p class="elsevierStylePara">1&#46; Sesgo de Publicaci&#243;n </p><p class="elsevierStylePara">Es bien conocido que &#191; con independencia de su valor cient&#237;fico - las investigaciones con resultado positivo tienen una mayor probabilidad de ser publicadas y de hacerlo en idioma ingl&#233;s y en las mejores revistas&#44; aumentando la eficacia de su difusi&#243;n&#46; Por otra parte&#44; se han publicado metan&#225;lisis que demuestran que los resultados del mismo&#44; y por tanto el sentido de su recomendaci&#243;n&#44; varia considerablemente al incluir los EC con resultados negativos&#44; que no hab&#237;an sido publicados <span class="elsevierStyleInf">&#40;3&#44; 27&#41;</span>&#46; Se estima que la magnitud de este sesgo&#44; resultante de excluir para su publicaci&#243;n a los trabajos en los que no se obtiene una respuesta positiva a la hip&#243;tesis planteada&#44; se encuentra muy difundido&#44; distorsionando significativamente el cuerpo de evidencia sobre el tema&#44; lo que puede tener graves consecuencias para los pacientes&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Otro problema habitual lo constituye el fen&#243;meno de las publicaciones m&#250;ltiples &#40;sesgo de publicaci&#243;n m&#250;ltiple&#41;&#46; Diversos estudios demuestran que entre el 15 y el 30 &#37; de las publicaciones en investigaci&#243;n cl&#237;nica aparecen en la literatura en m&#225;s de una ocasi&#243;n&#44; no siendo infrecuente encontrar que lo hacen con distinto t&#237;tulo y firmadas por diferentes autores&#46; Evidentemente&#44; est&#233; fen&#243;meno distorsiona la captaci&#243;n correcta de la evidencia cient&#237;fica sobre el tema&#44; al crear la impresi&#243;n subjetiva en lectores de literatura m&#233;dica&#44; de que el procedimiento est&#225; avalado por un mayor n&#250;mero de trabajos que el real y por alterar&#44; &#40;si no son detectados&#44; lo que no es siempre sencillo&#41;&#44; los resultados de los metan&#225;lisis &#44; conduciendo a conclusiones err&#243;neas <span class="elsevierStyleInf">&#40;28&#44;29&#41; </span>&#46; <span class="elsevierStyleUnderline"></span></p><p class="elsevierStylePara">2&#46; Utilizaci&#243;n incorrecta de la evidencia por los m&#233;dicos&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Hemos comentado previamente&#44; que los resultados de un EC deben ser referidos&#44; estrictamente&#44; a las condiciones experimentales en las que se realiz&#243;&#46; Sin embargo&#44; es muy frecuente que esto no suceda as&#237; y se proceda por parte de los m&#233;dicos a la utilizaci&#243;n indiscriminada de los resultados del mismo en sujetos&#44; dosis&#44; comorbilidad&#44; medicaciones asociadas etc que no son avaladas por la evidencia obtenida del trabajo original&#46; Un EC explora aspectos muy concretos de la realidad cl&#237;nica&#46; Por esta raz&#243;n&#44; m&#225;s que un solo ensayo&#44; generalmente es un cuerpo de evidencia&#44; resultante de muchos estudios&#44; el que puede &#191; con rigor - cambiar la pr&#225;ctica cl&#237;nica&#46; </p><p class="elsevierStylePara">Sin embargo&#44; la inadecuada generalizaci&#243;n de las conclusiones de un EC &#40;utilizando sujetos&#44; dosis y controles diferentes a los del estudio original&#41; puede conducir a graves consecuencias para la poblaci&#243;n&#46; Un ejemplo paradigm&#225;tico lo constituye el ensayo RALES&#44; que ha condicionado posteriormente un aumento de los casos de hiperpotasemia t&#243;xica y de mortalidad por esta condici&#243;n&#44; muy lejos de la encontrada en el EC original <span class="elsevierStyleInf">&#40;24&#41;</span>&#46; </p><p class="elsevierStylePara">Por otra parte&#44; una causa relativamente frecuente de anomal&#237;as en la difusi&#243;n de la evidencia&#44; la constituye la influencia de las recomendaciones basadas en la autoridad de expertos&#44; realizadas en revisiones no sistem&#225;ticas o cap&#237;tulos de libros&#46; As&#237; se ha podido constatar que&#44; en ocasiones&#44; estas opiniones pueden retrasar &#40;incluso muchos a&#241;os&#41; la implantaci&#243;n generalizada de procedimientos que ya est&#225;n avalados por niveles adecuados de evidencia en la literatura cient&#237;fica o&#44; por el contrario&#44; retrasar el abandono de t&#233;cnicas que se han demostrado ineficaces e incluso perjudiciales <span class="elsevierStyleInf">&#40;30&#41;</span> &#46;</p><p class="elsevierStylePara">3&#46; Sesgo de Promoci&#243;n<span class="elsevierStyleBold"></span></p><p class="elsevierStylePara">Es evidente la trascendencia econ&#243;mica de la resultados del EC en la cuenta de resultados de las compa&#241;&#237;as farmac&#233;uticas <span class="elsevierStyleInf">&#40;17&#44; 18&#41;&#46;</span> Tambi&#233;n lo es que la transparencia cient&#237;fica constituye un valor indispensable para la generaci&#243;n de confianza y&#44; a la larga&#44; una condici&#243;n necesaria para que los m&#233;dicos utilicen sus productos&#46; Sin duda este principio &#233;tico ha prevalecido en la mayor&#237;a de los casos&#46; Sin embargo hay datos para considerar que esto no ha ocurrido siempre <span class="elsevierStyleInf">&#40;14&#44;18&#44; 31&#44; 32&#41;&#46; </span></p><p class="elsevierStylePara">En este sentido&#44; la objetivaci&#243;n de problemas de impacto poblacional tras la introducci&#243;n de nuevos medicamentos&#44; a veces con gran repercusi&#243;n medi&#225;tica&#44; ha hecho sospechar que&#44; en ocasiones&#44; se han utilizado con parcialidad datos de estudios cient&#237;ficos a favor de estrategias de mercado e intereses econ&#243;micos y se ha denunciado la utilizaci&#243;n del dise&#241;o de la investigaci&#243;n y de las publicaciones como maniobras de captaci&#243;n de mercado <span class="elsevierStyleInf">&#40;33&#44; 34&#41;&#46; </span></p><p class="elsevierStylePara">En definitiva&#44; se considera que con independencia de su inter&#233;s cient&#237;fico&#44; los ensayos cuyos resultados ponen en riesgo los intereses del promotor&#44; es m&#225;s probable que no lleguen ser publicados o sus resultados enmascarados o escondidos&#46; Es lo que se ha dado en denominar &#191;sesgo de Promoci&#243;n&#191;&#44; que ser&#237;a una consecuencia del r&#233;gimen de propiedad intelectual y econ&#243;mica de muchos EC &#40;dise&#241;o&#44; realizaci&#243;n&#44; y utilizaci&#243;n de los datos&#41; que podr&#237;a ocasionar una importante limitaci&#243;n cient&#237;fica en el resultado de la investigaci&#243;n <span class="elsevierStyleInf">&#40;14&#44;18&#44; 31 - 33&#41;&#46;</span><span class="elsevierStyleItalic"></span></p><p class="elsevierStylePara">Ante esta situaci&#243;n&#44; los editores de las principales revistas m&#233;dicas publicaron en el a&#241;o 2001 una editorial conjunta en la que se emit&#237;a una se&#241;al de alarma al afirmar que &#191;el ambiente intelectual en el que se dise&#241;a actualmente la investigaci&#243;n cl&#237;nica&#44; la forma de seleccionar a los participantes en los EC y de analizar y publicar &#40;o no&#41; los resultados de la investigaci&#243;n&#44; podr&#237;a alterar la deseada objetividad&#191; <span class="elsevierStyleInf">&#40;33&#41;</span>&#46; Conclu&#237;an con la inclusi&#243;n de una serie de requisitos que deb&#237;an cumplir los EC para ser aceptados para su publicaci&#243;n por estos grupos editoriales&#46; Posteriormente&#44; un nuevo acuerdo&#44; especifica que los ensayos que aspiren a su publicaci&#243;n en estas revistas&#44; deber&#225;n estar registrados&#44; antes de iniciar la fase de reclutamiento&#44; en una base de datos de libre acceso <span class="elsevierStyleInf">&#40;34&#41;&#46;</span> Un acuerdo paralelo&#44; y en el mismo sentido&#44; ha sido publicado por las principales revistas nefrol&#243;gicas <span class="elsevierStyleInf">&#40;35&#41; &#46; </span></p><p class="elsevierStylePara">Personalidades como Marcia Angells&#44; ex-editora del <span class="elsevierStyleItalic">New England Journal of Medicine</span>&#44; y Richard Smith ex-editor del <span class="elsevierStyleItalic">British Medical Jornal</span>&#44; entre otros&#44; han denunciado la utilizaci&#243;n de la publicaci&#243;n cient&#237;fica como parte de la pol&#237;tica de marketing comercial de algunas industrias farmac&#233;uticas <span class="elsevierStyleInf">&#40;31&#44; 32&#41;</span>&#46; </p><p class="elsevierStylePara">Esto es&#44; naturalmente&#44; leg&#237;timo e incluso deseable&#44; cuando se hace desde la trasparencia y el rigor cient&#237;fico&#46; Naturalmente no lo es&#44; cuando por intereses comerciales se produce la ocultaci&#243;n total o parcial de resultados de la investigaci&#243;n o la difusi&#243;n de los mismos es enmascarada o distorsionada&#46; </p><p class="elsevierStylePara">Por otra parte&#44; los eficaces procedimientos de propaganda utilizados en la promoci&#243;n de nuevos f&#225;rmacos&#44; si se acompa&#241;an de niveles inadecuados de formaci&#243;n continuada por parte de los m&#233;dicos&#44; explican la utilizaci&#243;n masiva de algunos productos sustentados por escasos niveles de evidencia&#46;</p><p class="elsevierStylePara">4&#46; Aumento de publicaciones m&#233;dicas y complejidad de la investigaci&#243;n cl&#237;nica&#46; </p><p class="elsevierStylePara">El enorme desarrollo de la innovaci&#243;n biom&#233;dica condiciona un crecimiento exponencial de las publicaciones&#44; cuyo numero actual hace que la informaci&#243;n generada sea inabarcable para el m&#233;dico &#40;incluyendo a especialistas como los nefr&#243;logos&#41;&#44; aquejado del d&#233;ficit cr&#243;nico de tiempo que caracteriza nuestra &#233;poca&#46; </p><p class="elsevierStylePara">La irrupci&#243;n de nuevos m&#233;todos de difusi&#243;n de la informaci&#243;n &#40;bases de datos&#47; internet &#47; publicidad&#41; pueden facilitar el acceso a la misma&#44; pero - al tiempo &#191; a&#241;aden complejidad y sofisticaci&#243;n al proceso de b&#250;squeda y dificultad para discriminar los contenidos que puedan ser realmente v&#225;lidos para su uso cl&#237;nico&#46; La inflaci&#243;n de informaci&#243;n&#44; dificulta el acceso a la realmente pertinente <span class="elsevierStyleInf">&#40;2-4&#41;</span>&#46; </p><p class="elsevierStylePara">Por otra parte&#44; este aumento de informaci&#243;n se caracteriza por su heterogeneidad &#40;calidad&#44; presentaci&#243;n de los resultados&#44; etc&#46;&#41; y complejidad&#46; As&#237;&#44; surgen dise&#241;os y m&#233;todos de an&#225;lisis matem&#225;tico cada vez m&#225;s sofisticados para corregir los efectos de sesgos inducidos por diferencias no apreciables entre las poblaciones tratadas y para aumentar la potencia discriminativa del an&#225;lisis&#46; Tambi&#233;n se introducen complejas t&#233;cnicas de agregaci&#243;n de los resultados de EC &#40;revisiones sistem&#225;ticas y meta-an&#225;lisis&#41; haciendo que&#44; en conjunto&#44; adquieran mayor potencia y&#44; por tanto&#44; mayor poder probatorio&#46; Toda esta metodolog&#237;a es compleja y su significado no siempre es claramente entendido por los m&#233;dicos&#44; teniendo adem&#225;s en cuenta&#44; que las diferencias de significaci&#243;n estad&#237;stica&#44; no siempre implican diferencias valorables desde el punto de vista cl&#237;nico <span class="elsevierStyleInf">&#40;36&#41;</span> &#46;</p><p class="elsevierStylePara">5&#46; Formaci&#243;n Continuada</p><p class="elsevierStylePara">Todo ello condiciona que el an&#225;lisis de las publicaciones y la extracci&#243;n de lo que tienen de relevante&#44; sea cada vez un ejercicio menos obvio&#46; Por eso&#44; en el momento actual&#44; los m&#233;dicos &#40;desde su etapa de estudiantes y a&#250;n mas en el per&#237;odo de residencia&#41; deben adquirir habilidades para la b&#250;squeda de informaci&#243;n relevante relacionada con los problemas cl&#237;nicos y aprender a valorarla cr&#237;ticamente y jerarquizarla en funci&#243;n de necesidades cl&#237;nicas&#46; La MBE proporciona herramientas metodol&#243;gicas para satisfacer estas necesidades y el hacerlo constituye&#44; sin duda&#44; uno de sus objetivos primordiales <span class="elsevierStyleInf">&#40;1- 9&#44; 37 - 39&#41;</span><span class="elsevierStyleItalic">&#46;</span></p><p class="elsevierStylePara">La formaci&#243;n continua constituye un objetivo ineludible y&#44; de nuevo&#44; esta necesidad es utilizada por la industria farmac&#233;utica&#44; que alcanza cotas progresivas de monopolio de la formaci&#243;n continuada de los profesionales sanitarios&#44; favorecida por las carencias de la Administraci&#243;n en este sentido&#46; Los beneficios&#44; el valor a&#241;adido para los m&#233;dicos de esta pol&#237;tica&#44; se contrarresta por la existencia de propaganda en proporciones varias&#44; lo que no deja de tener consecuencias sobre el sistema <span class="elsevierStyleInf">&#40;40&#41;&#46;</span></p><p class="elsevierStylePara">Las Sociedades Cient&#237;ficas deben jugar un importante papel&#44; fomentando la consecuci&#243;n y difusi&#243;n de los niveles de evidencia en los temas cl&#237;nicos de inter&#233;s&#44; facilitando a sus miembros formaci&#243;n continuada independiente y propiciando mecanismos de cooperaci&#243;n en investigaci&#243;n cl&#237;nica <span class="elsevierStyleInf">&#40;41&#41;&#46;</span>&#46; Las t&#233;cnicas de agrupamiento&#44; jerarquizaci&#243;n y s&#237;ntesis del conocimiento biom&#233;dico<span class="elsevierStyleInf">&#44; </span>deben constituir la base de las recomendaciones &#44; gu&#237;as de pr&#225;ctica cl&#237;nica e informaci&#243;n p&#250;blica que la Sociedad realice&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">5&#46; Necesidad de MBE&#46; </span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"></span>Los problemas de difusi&#243;n del conocimiento cl&#237;nico descritos&#44; muestran claramente las dificultades actuales de los m&#233;dicos para objetivar los procedimientos que hayan demostrado un mejor cuerpo de evidencias&#44; en investigaci&#243;n cl&#237;nica rigurosa&#44; para ser utilizados en el cuidado de los pacientes&#46; Esta dificultad&#44; constituye una de las explicaciones del fen&#243;meno de la variabilidad de la pr&#225;ctica cl&#237;nica&#44; no justificable por diferencias de sistema econ&#243;mico&#44; sanitario o de poblaci&#243;n y presente en todas las especialidades y &#225;mbitos de actuaci&#243;n m&#233;dica <span class="elsevierStyleInf">&#40;42&#41;</span>&#46; </p><p class="elsevierStylePara">Por esto surge MBE con el objetivo de proporcionar metodolog&#237;a para objetivar y jerarquizar el conocimiento cl&#237;nico&#44; para dotar al m&#233;dico de instrumentos que faciliten la localizaci&#243;n de las intervenciones disponibles para el cuidado de sus enfermos&#44; su nivel de eficacia y seguridad y su base cient&#237;fica&#44; en apoyo del acto m&#233;dico y del aprendizaje de la medicina <span class="elsevierStyleInf">&#40;1- 9&#44; 37 - 39&#41;</span><span class="elsevierStyleItalic">&#46;</span> En este sentido&#44; se ha dicho que MBE es&#44; fundamentalmente&#44; un instrumento de gesti&#243;n del conocimiento cl&#237;nico <span class="elsevierStyleInf">&#40;8&#41;&#46;</span></p><p class="elsevierStylePara">Conviene recalcar el car&#225;cter subsidiario y de servicio a la actividad cl&#237;nica que tiene la MBE y que implica integrar la maestr&#237;a cl&#237;nica individual &#40;habilidad para la recogida de datos del enfermo&#44; comprensi&#243;n de sus necesidades&#44; formulaci&#243;n de hip&#243;tesis diagn&#243;sticas y terap&#233;uticas etc&#41; con su capacidad de encontrar&#44; evaluar y aplicar el conocimiento cient&#237;fico que haya demostrado m&#225;s utilidad - lo que ha venido en llamarse&#44; mejores &#191;evidencias&#191; - en situaciones cl&#237;nicas equiparables a las del enfermo concreto&#46; Y&#44; todo ello&#44; haci&#233;ndole part&#237;cipe de las decisiones que conciernen a su propia salud <span class="elsevierStyleInf">&#40;1- 9&#41;</span>&#46; </p><p class="elsevierStylePara">Para conseguir este objetivo&#44; se han desarrollado t&#233;cnicas que constituyen la principal aportaci&#243;n de la MBE &#58; entre otras&#44; el planteamiento de las cuestiones clave que definen un problema cl&#237;nico y cuya respuesta hay que buscar en la investigaci&#243;n &#58; la b&#250;squeda eficiente de trabajos pertinentes de investigaci&#243;n cl&#237;nica&#44; el an&#225;lisis cr&#237;tico de los mismos &#40;lectura cr&#237;tica&#41;&#44; la jerarquizaci&#243;n de la evidencia cient&#237;fica&#44; la recopilaci&#243;n de informaci&#243;n y res&#250;menes estructurados &#40;Cochrane Colaboration&#44; ACP Journal Club&#44; etc&#41;&#44; y los an&#225;lisis agregados de los resultados obtenidos por EC u otros tipos de dise&#241;o en investigaci&#243;n cl&#237;nica &#40;revisiones sistem&#225;ticas&#44; metan&#225;lisis&#44; Gu&#237;as de Practica Cl&#237;nica basadas en la evidencia etc &#41; y por &#250;ltimo&#44; la aplicaci&#243;n de esa evidencia encontrada a la soluci&#243;n de la pregunta cl&#237;nica planteada en primer lugar&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleInf">&#40;3&#44;4&#41;&#46;</span></p><p class="elsevierStylePara">El avance conseguido con los nuevos instrumentos ha sido muy importante&#46; El reconocimiento de su valor para objetivar la realidad de los procedimientos de inter&#233;s cl&#237;nico y como metodolog&#237;a docente&#44; se va afianzando entre profesionales e instituciones&#46; Sin embargo&#44; puede decirse que la MBE no ha conseguido constituirse&#44; todav&#237;a&#44; en el medio y lenguaje inequ&#237;voco en el que debe expresarse el pensamiento cl&#237;nico&#46;</p><p class="elsevierStylePara">De un lado&#44; aun persisten frecuentes muestras de personalismo acient&#237;fico en la transmisi&#243;n del pensamiento&#58; revisiones no sistem&#225;ticas en las que las opiniones no se sustentan en pruebas constatables&#44; los cap&#237;tulos de terap&#233;utica de los libros son frecuentemente lo menos riguroso de los mismos&#44; etc&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Por otra parte&#44; no es infrecuente&#44; que se utilice de forma espuria el termino de Medicina Basada en la Evidencia en la realizaci&#243;n de revisiones&#44; algoritmos o gu&#237;as con lo que se pretende dar un aval a su contenido&#44; sin que el rigor metodol&#243;gico corresponda siempre con el enunciado de la propuesta&#46; Este fen&#243;meno de la pseudoevidencia&#44; quiz&#225; constituya la principal lacra actual del movimiento MBE&#46; La evidencia o se construye con rigor y calidad o no es evidencia</p><p class="elsevierStylePara">Por otra parte&#44; las t&#233;cnicas MBE son a&#250;n instrumentos imperfectos&#44; en muchos aspectos en fase de desarrollo&#44; que est&#225;n expuestas a problemas metodol&#243;gicos aun no resueltos <span class="elsevierStyleInf">&#40;43&#44; 44&#41;</span> y por tanto la aceptaci&#243;n de sus conclusiones debe ser precedida de un an&#225;lisis critico de la calidad de los mismos <span class="elsevierStyleCrossOut"></span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">6&#46; Implantaci&#243;n de MBE en Nefrolog&#237;a&#46;</span></p><p class="elsevierStylePara">Existe un creciente nivel de acuerdo entre los Nefr&#243;logos sobre la necesidad de aumentar la utilizaci&#243;n de las herramientas de MBE para objetivar el grado de evidencia disponible para la toma de decisiones diagnosticas y terap&#233;uticas <span class="elsevierStyleInf">&#40;33-38&#41;&#46; </span>Sin embargo&#44; esta metodolog&#237;a dista mucho de ser utilizada rutinariamente como instrumento de evaluaci&#243;n y difusi&#243;n del conocimiento o como herramienta de investigaci&#243;n por los nefr&#243;logos<span class="elsevierStyleInf"> &#40;9-11&#44; 44 &#191; 48&#41;&#46;</span></p><p class="elsevierStylePara">En primer lugar&#44; la investigaci&#243;n cl&#237;nica en Nefrolog&#237;a es en s&#237; misma escasa y&#44; dadas las caracter&#237;sticas de escasa prevalencia de las nefropat&#237;as&#44; existen pocos EC y &#233;stos se realizan en cohortes peque&#241;as&#44; lo que aumenta la variabilidad de los resultados y la probabilidad de que se produzcan sesgos&#46; &#46; Por tanto las Revisiones Sistem&#225;ticas &#40;que fueron inicialmente dise&#241;adas como t&#233;cnica de an&#225;lisis agrupado de EC aunque actualmente se han adaptado a otros dise&#241;os&#41; son dif&#237;ciles de realizar&#46; </p><p class="elsevierStylePara">Por esta raz&#243;n&#44; las &#225;reas tem&#225;ticas nefrol&#243;gicas&#44; en las que se ha realizado un mayor n&#250;mero de revisiones sistem&#225;ticas y metan&#225;lisis&#44; son precisamente las m&#225;s prevalentes &#40;nefropat&#237;a diab&#233;tica o insuficiencia renal cr&#243;nica &#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Para trabajar en estos temas&#44; en el a&#241;o 1997 se fund&#243; el grupo renal&#44; dentro de la Colaboraci&#243;n Cochrane <span class="elsevierStyleInf">&#40;47&#41;&#44;</span> que agrupa tanto estudios nefrol&#243;gicos como urol&#243;gicos&#46; Es de destacar que&#44; a pesar de una notable progresi&#243;n en el tiempo&#44; el numero de registros es a&#250;n bajo&#44; incluyendo 70 revisiones sistem&#225;ticas Cochrane&#44; mas del 50&#37; de ellas sobre IRC&#44; y 170 meta-an&#225;lisis no Cochrane&#46; Se refieren&#44; no obstante&#44; 8854 res&#250;menes de ensayos cl&#237;nicos randomizados&#44; de ellos 8774 publicados&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Por otra parte&#44; el an&#225;lisis de la literatura y de la secci&#243;n renal de la Colaboraci&#243;n Cochrane &#40;Cochrane Renal Library&#41;&#44; demuestra que los instrumentos y la metodolog&#237;a MBE son poco utilizados por nefr&#243;logos espa&#241;oles&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En el a&#241;o 1998&#44; la Revista NEFROLOG&#205;A public&#243; un numero monogr&#225;fico titulado <span class="elsevierStyleItalic">Nefrolog&#237;a Basada en la Evidencia</span> &#40;editores&#58; L Orofino y J Pascual&#41; en el que se destacaba su importancia como metodolog&#237;a para la toma de decisiones m&#233;dicas&#44; y su valor docente&#44; realiz&#225;ndose an&#225;lisis individuales sobre la base de evidencia de importantes cap&#237;tulos de la especialidad <span class="elsevierStyleInf">&#40;48&#41;</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Poco despu&#233;s&#44; bajo el est&#237;mulo de las ideas de MBE&#44; comenzaron a proliferar las Gu&#237;as de Pr&#225;ctica Cl&#237;nica &#40;GPC&#41; patrocinadas por grupos cient&#237;ficos y asociaciones profesionales&#46; En algunas de ellas&#44; promovidas por organismos internacionales de prestigio&#44; participaron nefr&#243;logos espa&#241;oles &#40;F Valderrabano&#44; P Aljama y otros&#41;&#46; <span class="elsevierStyleInf">&#40;49 &#191; 51 &#41;</span> Actualmente&#44; esta l&#237;nea est&#225; siendo estimulada por nuestra Sociedad&#44; mediante el patrocinio de GPC en distintos aspectos de la especialidad&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Las GPC constituyen una de las herramientas m&#225;s eficaces de s&#237;ntesis de la evidencia cuando son realizadas con rigor&#44; utilizando metodolog&#237;a adecuada&#44; y se actualizan peri&#243;dicamente&#46; Sin embargo&#44; en otros casos&#44; las t&#233;cnicas de MBE se utilizan como mero pretexto&#44; como reclamo publicitario de una calidad que no siempre tienen&#46; Las Gu&#237;as&#44; en muchos casos&#44; constituyen exclusivamente propuestas de consenso entre profesionales expertos y&#44; por tanto&#44; expuestas a la generalizaci&#243;n acient&#237;fica o a la moda&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El primer intento de nefr&#243;logos espa&#241;oles de trabajar en el campo de la MBE a nivel institucional en la Sociedad Espa&#241;ola de Nefrolog&#237;a fue la creaci&#243;n a finales de 2001 del Grupo de MBE en Trasplante Renal de la SEN&#44; coordinado por Julio Pascual&#44; con los objetivos de difundir estas herramientas y realizar revisiones sistem&#225;ticas&#46; En Octubre de 2002&#44; durante el XXXII Congreso de la SEN de Bilbao&#44; se celebr&#243; el primer Simposio organizado por el grupo&#46; Posteriormente&#44; en Marzo de 2003 tuvo lugar el I Curso de Pr&#225;ctica Cl&#237;nica Basada en la evidencia en Trasplante Renal&#44; bajo la direcci&#243;n de Carlos Quereda&#46; Miembros de este grupo&#44; han realizado interesantes aportaciones que analizan aspectos de MBE en el &#225;rea del Trasplante Renal <span class="elsevierStyleInf">&#40;52 &#191; 56&#41; </span>&#44; entre ellas&#44; la realizaci&#243;n de una revisi&#243;n sistem&#225;tica con meta-an&#225;lisis de la retirada de esteroides en trasplante renal&#44; primer estudio de este tipo publicado por nefr&#243;logos espa&#241;oles en una revista internacional <span class="elsevierStyleInf">&#40;55&#41;&#46;</span></p><p class="elsevierStylePara">Otra de las consecuencias del desarrollo de las t&#233;cnicas de MBE ha sido su utilizaci&#243;n como instrumento docente de gran inter&#233;s pedag&#243;gico &#40;sesiones basadas en la soluci&#243;n de problemas&#44; sesiones de lectura cr&#237;tica etc&#41;&#46; Estos nuevos procedimientos son poco utilizados en los programas de formaci&#243;n de Nefr&#243;logos en Espa&#241;a&#44; sin duda porque constituyen una metodolog&#237;a que no conocemos bien y que presenta dificultades pr&#225;cticas en su aplicaci&#243;n <span class="elsevierStyleInf">&#40;1- 9&#44; 32 - 39&#41;</span><span class="elsevierStyleItalic">&#46;</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic"></span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">7&#46; Conclusiones &#58; &#191; Por qu&#233; la SEN debe impulsar el desarrollo de la Nefrolog&#237;a Basada en la Evidencia&#63;</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"></span></p><li>Es importante que la Nefrolog&#237;a en general y la Nefrolog&#237;a Espa&#241;ola en particular&#44; potencien el avance cr&#237;tico de la cultura MBE&#44; que en el fondo representa lo m&#225;s rico de nuestro estilo profesional &#58; la b&#250;squeda de los mejores procedimientos para el diagn&#243;stico y tratamiento de nuestros pacientes con el mayor rigor cient&#237;fico y dentro de las mayores cotas de independencia&#46; </li><li>En un mundo cient&#237;fico en el que coexisten ritmos fren&#233;ticos de innovaci&#243;n tecnol&#243;gica y farmacol&#243;gica&#44; con un importante d&#233;ficit relativo de investigaci&#243;n cl&#237;nica&#44; que origina una inflaci&#243;n de informaci&#243;n caracterizada por su heterogeneidad en cuanto a calidad&#44; formato y complejidad es necesario desarrollar sentido y capacidad cr&#237;tica<span class="elsevierStyleItalic">&#46; </span>Para ello debemos conocer&#44; utilizar&#44; difundir y perfeccionar cr&#237;ticamente la metodolog&#237;a de la que disponemos&#44; de la que la MBE tiene una parte importante&#46; La SEN puede y debe contribuir en este sentido&#46;</li><li>En el seno de la SEN debe trabajarse para que los profesionales y los pacientes dispongan de un cuerpo de respuestas &#191; expuestas en forma sencilla y de forma independiente&#44; y por tanto&#44; con el mayor rigor metodol&#243;gico - sobre los niveles de evidencia cient&#237;fica que avalan la eficacia y seguridad de los diversos procedimientos diagn&#243;sticos y terap&#233;uticos utilizados en Nefrolog&#237;a&#46; </li><li>La SEN debe fomentar el aprendizaje de los instrumentos b&#225;sicos de MBE entre los profesionales y residentes en formaci&#243;n&#44; especialmente las herramientas de b&#250;squeda eficiente de la informaci&#243;n y lectura cr&#237;tica&#46; </li><li>La realizaci&#243;n de revisiones sistem&#225;ticas es la principal herramienta de la que disponemos para generar evidencias&#46; Fomentarlas y extender su pr&#225;ctica rigurosa entre los nefr&#243;logos&#44; debe ser un objetivo de nuestra sociedad&#46;</li><li>El avance de la MBE precisa del trabajo en este campo de profesionales cl&#237;nicos&#46; El papel de epidemi&#243;logos y bioestad&#237;sticos es indispensable&#46; Pero sin la participaci&#243;n activa de los m&#233;dicos&#44; su avance no incluir&#237;a la realidad cl&#237;nica&#44; que es su &#250;ltima raz&#243;n de ser&#46; La Nefrolog&#237;a espa&#241;ola podr&#237;a tener un papel competitivo en este campo&#46;</li><li>La SEN debe promover la participaci&#243;n de la Nefrolog&#237;a espa&#241;ola en instituciones relacionadas con la MBE&#44; especialmente con el grupo Renal de la Colaboraci&#243;n Cochrane &#40;www&#46;cochrane-renal&#46;org&#41; y el Centro Cochrane Ibero-Americano &#40;<a href="http&#58;&#47;&#47;www&#46;cochrane&#46;es&#47;" class="elsevierStyleCrossRefs">http&#58;&#47;&#47;www&#46;cochrane&#46;es&#47;</a>&#41;&#46;</li><li>La SEN debe estimular la realizaci&#243;n de EC independientes&#44; especialmente en aquellas &#225;reas donde el d&#233;ficit de conocimiento es mayor y es dif&#237;cil conseguir financiaci&#243;n por otras v&#237;as&#46; </li><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">8&#46; Constituci&#243;n del Grupo de Nefrolog&#237;a basada en la evidencia de la SEN</span></p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara">En Octubre de 2005 se constituye dentro de la Sociedad Espa&#241;ola de Nefrolog&#237;a&#44; y bajo el patrocinio de la misma&#44; el Grupo de Trabajo de Nefrolog&#237;a Basada en la Evidencia&#44; para avanzar y concretar estos objetivos generales&#46; El anterior Grupo de MBE en Trasplante Renal de la SEN queda autom&#225;ticamente integrado en este nuevo Grupo&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara">Los objetivos iniciales del grupo son los siguientes&#58;</p><p class="elsevierStylePara">1&#46;- Contribuir al desarrollo del an&#225;lisis cr&#237;tico de la literatura cl&#237;nica nefrol&#243;gica&#44; como base de los procesos de toma de decisi&#243;n m&#233;dica&#46; Para ello se pretende fomentar la formaci&#243;n en t&#233;cnicas de b&#250;squeda de la evidencia y de lectura cr&#237;tica&#46; En este sentido&#44; se pretende realizar una colecci&#243;n de art&#237;culos relevantes de la literatura nefrol&#243;gica&#44; analizados y sintetizados con t&#233;cnicas MBE &#40;res&#250;menes estructurados&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">2&#46;- Contribuir a objetivar y sintetizar un cuerpo de evidencias cl&#237;nicas sobre temas nefrol&#243;gicos &#40;y&#44; por tanto&#44; tambi&#233;n&#44; las &#225;reas sin evidencia o &#191;zonas grises del conocimiento cl&#237;nico&#191;&#41;&#44; dise&#241;ando instrumentos para facilitar el acceso a los mismos y fomentando la realizaci&#243;n de revisiones sistem&#225;ticas y respuestas estructuradas a preguntas cl&#237;nicas de la especialidad&#46; </p><p class="elsevierStylePara">3&#46;- Contribuir a la difusi&#243;n del conocimiento de las herramientas MBE&#44; como parte indispensable de los procesos modernos de Formaci&#243;n de Residentes y Formaci&#243;n Continuada&#46;</p><p class="elsevierStylePara">4&#46;- Colaborar con Instituciones Internacionales dedicadas a la MBE&#46;</p><p class="elsevierStylePara">5&#46;-Los nefr&#243;logos tendr&#225;n acceso directo al material elaborado &#40;y a su cr&#237;tica&#41; por medio de un sitio Web y en la Revista Nefrolog&#237;a o un suplemento de la misma&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Los firmantes de este art&#237;culo compartimos sus ideas b&#225;sicas y pensamos que la difusi&#243;n de las mismas ser&#225; de utilidad a la Sociedad Espa&#241;ola de Nefrolog&#237;a&#46; </p><p class="elsevierStylePara">De acuerdo con lo que viene siendo la l&#237;nea de actuaci&#243;n de la SEN&#44; creemos que la investigaci&#243;n nefrol&#243;gica debe ser fomentada en todas sus formas&#44; pero&#44; especialmente&#44; la investigaci&#243;n cl&#237;nica promovida por los nefr&#243;logos y desarrollada cooperativamente por ellos&#46; </p><p class="elsevierStylePara">Debemos impulsar el an&#225;lisis cr&#237;tico de la literatura nefrol&#243;gica como sustento del proceso de toma de decisi&#243;n cl&#237;nica&#44; contribuyendo al desarrollo de las metodolog&#237;as adecuadas para conseguir este fin&#46; Queremos &#191; en fin - combatir&#44; desde nuestra sociedad profesional&#44; los an&#225;lisis acient&#237;ficos&#44; la seudoevidencia y la propaganda no sustentada en evidencias const&#225;tables&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Desde aqu&#237;&#44; llamamos a todos los miembros de la SEN que est&#233;n interesados en participar en el desarrollo de esta metodolog&#237;a y su adaptaci&#243;n a las necesidades de nuestra especialidad&#44; colaboren en los trabajos de este grupo reci&#233;n constituido&#44; siguiendo la tradici&#243;n de trabajo cooperativo impulsado por nuestra Sociedad y que tantos frutos est&#225; dando a la Nefrolog&#237;a Espa&#241;ola&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Los interesados en participar en el grupo de Nefrolog&#237;a Basada en la Evidencia de la SEN&#44; u obtener informaci&#243;n sobre el&#44; dirigirse al Coordinador del mismo&#44; Dr Carlos Quereda &#40;e-mail&#58; cquereda&#46;hrc&#64;salud&#46;madrid&#46;org&#41;</p>Referencias  <li>Evidence-Based Medicine working group&#46; Evidence-Based Medicine&#58; A new approach to teaching the practice of medicine&#46; JAMA 1992&#44; 268&#58; 2420 - 2425&#46;</li><li>Sackett DL&#44; Rosenberg WM&#44; Muir JA&#44; Scott W&#46; Evidence-Based Medicine&#58; what it is and what it isn&#180;t&#46; BMJ 1996 &#59; 312 &#58; 71- 72 </li><li>Straus SE&#44; Richardson WS&#44; Glasziou P&#44; Haynes RB&#46; Evidence Based Medicine&#46; How to Practice and Teach EBM&#46; 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<a title="Click to search for citations by this author&#46;" href="http&#58;&#47;&#47;www&#46;ncbi&#46;nlm&#46;nih&#46;gov&#47;entrez&#47;query&#46;fcgi&#63;db&#61;pubmed&#38;cmd&#61;Search&#38;term&#61;&#37;22Matthews DR&#37;22&#37;5BAuthor&#37;5D" class="elsevierStyleCrossRefs">Matthews DR</a>&#46; Publication bias in clinical research&#46; Lancet&#46; 1991&#59; 337 &#58; 867 - 872</li><li>Huston P&#59; Moher D&#46; Redundancy&#44; disaggregation&#44; and the integrity of medical research&#46; Lancet&#46; 1996 &#59;347 &#58;1024-1026&#46;</li><li><a title="Click to search for citations by this author&#46;" href="http&#58;&#47;&#47;www&#46;ncbi&#46;nlm&#46;nih&#46;gov&#47;entrez&#47;query&#46;fcgi&#63;db&#61;pubmed&#38;cmd&#61;Search&#38;term&#61;&#37;22Tramer MR&#37;22&#37;5BAuthor&#37;5D" class="elsevierStyleCrossRefs">Tramer MR</a>&#44; <a title="Click to search for citations by this author&#46;" href="http&#58;&#47;&#47;www&#46;ncbi&#46;nlm&#46;nih&#46;gov&#47;entrez&#47;query&#46;fcgi&#63;db&#61;pubmed&#38;cmd&#61;Search&#38;term&#61;&#37;22Reynolds DJ&#37;22&#37;5BAuthor&#37;5D" class="elsevierStyleCrossRefs">Reynolds DJ</a>&#44; <a title="Click to search for citations by this author&#46;" href="http&#58;&#47;&#47;www&#46;ncbi&#46;nlm&#46;nih&#46;gov&#47;entrez&#47;query&#46;fcgi&#63;db&#61;pubmed&#38;cmd&#61;Search&#38;term&#61;&#37;22Moore RA&#37;22&#37;5BAuthor&#37;5D" class="elsevierStyleCrossRefs">Moore RA</a>&#44; <a title="Click to search for citations by this author&#46;" href="http&#58;&#47;&#47;www&#46;ncbi&#46;nlm&#46;nih&#46;gov&#47;entrez&#47;query&#46;fcgi&#63;db&#61;pubmed&#38;cmd&#61;Search&#38;term&#61;&#37;22McQuay HJ&#37;22&#37;5BAuthor&#37;5D" class="elsevierStyleCrossRefs">McQuay HJ</a> Impact of covert duplicate publication on meta-analysis&#58; a case study&#46; BMJ&#46; 1997 &#59; 315 &#58; 635-640&#46;</li><li>Altman EM&#44; <a title="Click to search for citations by this author&#46;" href="http&#58;&#47;&#47;www&#46;ncbi&#46;nlm&#46;nih&#46;gov&#47;entrez&#47;query&#46;fcgi&#63;db&#61;pubmed&#38;cmd&#61;Search&#38;term&#61;&#37;22Lau J&#37;22&#37;5BAuthor&#37;5D" class="elsevierStyleCrossRefs">Lau J</a>&#44; <a title="Click to search for citations by this author&#46;" href="http&#58;&#47;&#47;www&#46;ncbi&#46;nlm&#46;nih&#46;gov&#47;entrez&#47;query&#46;fcgi&#63;db&#61;pubmed&#38;cmd&#61;Search&#38;term&#61;&#37;22Kupelnick B&#37;22&#37;5BAuthor&#37;5D" class="elsevierStyleCrossRefs">Kupelnick B</a>&#44; <a title="Click to search for citations by this author&#46;" href="http&#58;&#47;&#47;www&#46;ncbi&#46;nlm&#46;nih&#46;gov&#47;entrez&#47;query&#46;fcgi&#63;db&#61;pubmed&#38;cmd&#61;Search&#38;term&#61;&#37;22Mosteller F&#37;22&#37;5BAuthor&#37;5D" class="elsevierStyleCrossRefs">Mosteller F</a>&#44; <a title="Click to search for citations by this author&#46;" href="http&#58;&#47;&#47;www&#46;ncbi&#46;nlm&#46;nih&#46;gov&#47;entrez&#47;query&#46;fcgi&#63;db&#61;pubmed&#38;cmd&#61;Search&#38;term&#61;&#37;22Chalmers TC&#37;22&#37;5BAuthor&#37;5D" class="elsevierStyleCrossRefs">Chalmers TC</a>&#46; A comparison of results of meta-analyses of randomized control trials and recommendations of clinical experts&#46; 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NEFROLOGÍA BASADA en INVESTIGACIÓN CLINICA
C Quereda, J Pascual, F García-López, R Alcazar, P Aljama, JJ. Amenabar, M Arias, V Barrio, A Fernández-Rodríguez, G Fernández Juarez, M Fernández-Luc
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</span></span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Dr&#46; Carlos Quereda Rodr&#237;guez-Navarro&#46;</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Servicio de Nefrolog&#237;a&#44; Hospital Ram&#243;n y Cajal&#46;</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Carretera de Colmenar km 9&#44;100&#44; 28034 Madrid&#46;</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Tfno&#58; 91 3368815</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Fax 913368800</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">e-mail&#58; cquereda&#46;hrc&#64;salud&#46;madrid</span>&#46;<span class="elsevierStyleBold">org</span></p><span class="elsevierStyleBold"><br></br></span>NEFROLOG&#205;A BASADA en INVESTIGACI&#211;N CLINICA &#58; <p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">&#40;Bases conceptuales para la constituci&#243;n de un grupo de trabajo en Nefrolog&#237;a Basada en la Evidencia de la Sociedad Espa&#241;ola de Nefrolog&#237;a&#41;</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">&#191;</span><span class="elsevierStyleItalic">Alejados&#44; el dato experimental y el juicio m&#233;dico apenas se prestan ayuda&#59; asociados en el mismo intelecto se iluminan y fecundan mutuamente</span>&#46;&#191; </p><p class="elsevierStylePara">Santiago Ram&#243;n y Cajal </p><p class="elsevierStylePara">En el proceso de selecci&#243;n de las mejores alternativas diagn&#243;sticas y terap&#233;uticas para sus pacientes&#44; los m&#233;dicos necesitan disponer del conocimiento m&#225;s adecuado que sea aplicable a su caso concreto&#46; </p><p class="elsevierStylePara">La necesidad de que los actos m&#233;dicos respondan a bases cient&#237;ficas&#44; constituye una constante de la historia moderna de la medicina&#46; Sin embargo&#44; los profundos cambios que se producen en la investigaci&#243;n y en la pr&#225;ctica m&#233;dica durante los &#250;ltimos 50 a&#241;os&#44; han propiciado una revisi&#243;n en profundidad de los elementos que determinan la toma de decisiones diagn&#243;sticas o terap&#233;uticas&#46; </p><p class="elsevierStylePara">En este contexto surge&#44; durante los a&#241;os 90 del pasado siglo&#44; el movimiento que se ha dado en llamar Medicina Basada en la Evidencia &#40;MBE&#41;&#44; que intenta definir las caracter&#237;sticas que debe reunir el conocimiento biom&#233;dico para su utilizaci&#243;n en pacientes &#40;investigaci&#243;n cl&#237;nica&#41; as&#237; como desarrollar instrumentos que ayuden a los m&#233;dicos a dilucidar la estrategia m&#225;s adecuada para el manejo de las situaciones cl&#237;nicas <span class="elsevierStyleInf">&#40;1-4&#41;</span> &#46; </p><p class="elsevierStylePara">Las ideas que constituyen la MBE han sido ampliamente difundidas en la literatura m&#233;dica&#44; desatando una profunda pol&#233;mica entre los profesionales sanitarios&#46; Sin embargo&#44; sus ideas fundamentales han sido mayoritariamente aceptadas y su metodolog&#237;a es utilizada por un n&#250;mero creciente de profesionales y adoptada como procedimiento de trabajo por m&#233;dicos&#44; asociaciones cient&#237;ficas e instituciones de decisi&#243;n sanitaria <span class="elsevierStyleInf">&#40;2 - 8&#41;&#46;</span></p><p class="elsevierStylePara">La primera cuesti&#243;n que se plantea y sobre la que luego se engarzar&#225; todo el desarrollo metodol&#243;gico de la MBE es la que trata de dilucidar &#40;entre los distintos productos de la investigaci&#243;n biom&#233;dica&#41; cu&#225;les son los elementos v&#225;lidos para su utilizaci&#243;n cl&#237;nica&#44; es decir &#191;cu&#225;l es la evidencia cient&#237;fica v&#225;lida para ser aplicada a nuestros enfermos&#63;&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">1&#46; &#191;</span><span class="elsevierStyleBold">Cu&#225;l es la mejor evidencia cient&#237;fica para ser aplicada en enfermos </span><span class="elsevierStyleBold">&#63;</span><span class="elsevierStyleBold"> &#58; Medicina Basada en Investigaci&#243;n Cl&#237;nica <span class="elsevierStyleUnderline"></span></span></p><p class="elsevierStylePara">En MBE se establece&#44; que&#44; para su utilizaci&#243;n en la pr&#225;ctica cl&#237;nica&#44; s&#243;lo es valido el conocimiento que resulta de la investigaci&#243;n rigurosa realizada sobre enfermos &#58; es decir solo es utilizable el conocimiento derivado de investigaci&#243;n cl&#237;nica realizada cumpliendo criterios de validez cient&#237;fica&#46; Lo dem&#225;s&#44; aunque exista un importante sustrato de investigaci&#243;n b&#225;sica o fisiopatol&#243;gica&#44; o criterios sustentados en el uso de una escuela o autoridad&#44; se considera que no tiene base suficiente para justificar su utilizaci&#243;n sistem&#225;tica en la cl&#237;nica&#46;<span class="elsevierStyleInf"> &#40;2-4&#44;8&#44;9&#41;</span></p><p class="elsevierStylePara">Naturalmente&#44; no es infrecuente que se carezca de investigaci&#243;n cl&#237;nica de calidad para abordar un determinado problema&#46; En estos casos&#44; el m&#233;dico utiliza los datos disponibles que existen en la literatura &#40;por ejemplo&#44; una serie de casos&#41;&#44; aunque su valor probatorio no sea alto&#46; Estas &#191;&#225;reas grises&#191; del conocimiento biom&#233;dico son las que dan lugar a tasas m&#225;s altas en variabilidad de la pr&#225;ctica cl&#237;nica&#44; y las m&#225;s necesitadas de investigaci&#243;n&#46; </p><p class="elsevierStylePara">La investigaci&#243;n b&#225;sica es el primer eslab&#243;n y el m&#225;s importante&#44; en el desarrollo de la innovaci&#243;n biom&#233;dica&#44; configurando sus resultados la base de ideas que luego desarrolla la investigaci&#243;n cl&#237;nica&#46; La investigaci&#243;n cl&#237;nica de calidad se construye siempre sobre investigaci&#243;n b&#225;sica de calidad&#46; </p><p class="elsevierStylePara">La necesidad de investigaci&#243;n en Nefrolog&#237;a es inmensa&#46; Es obvio&#44; que existen muchas enfermedades renales de las que desconocemos pr&#225;cticamente todo acerca de su etiolog&#237;a&#44; fisiopatolog&#237;a y&#44; por tanto sobre su terap&#233;utica&#46; Estas &#191;zonas grises&#191; del conocimiento necesitan de investigaci&#243;n b&#225;sica cuyos resultados alimenten&#44; en procesos de &#191;investigaci&#243;n traslacional&#44; proyectos de investigaci&#243;n cl&#237;nica <span class="elsevierStyleInf">&#40;9-11&#41;&#46; </span>Sin embargo&#44; no es infrecuente que el vector act&#250;e en sentido inverso y que el investigador b&#225;sico se nutra para el desarrollo de sus hip&#243;tesis de investigaci&#243;n de ideas aportadas por los investigadores cl&#237;nicos &#58; la investigaci&#243;n traslacional&#44; constituye un viaje de ida y vuelta&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Sin embargo&#44; es obvio que los resultados de la investigaci&#243;n fisiopatol&#243;gica o b&#225;sica no pueden utilizarse de forma autom&#225;tica en enfermos&#46; Existen numerosos ejemplos del resultado perjudicial&#44; a veces catastr&#243;fico&#44; que resulta de utilizar terap&#233;uticas sin que se hayan completado&#44; de forma rigurosa&#44; los pasos exigibles en investigaci&#243;n cl&#237;nica <span class="elsevierStyleInf">&#40;12&#41;&#46;</span></p><p class="elsevierStylePara">Por esto&#44; los Estados&#44; antes de autorizar el empleo de nuevos procedimientos diagn&#243;sticos o terap&#233;uticos&#44; exigen un cada vez m&#225;s riguroso proceso de investigaci&#243;n cl&#237;nica que permita utilizarlos con niveles adecuados de eficacia y seguridad&#46; </p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">2&#46;- Situaci&#243;n actual de la investigaci&#243;n cl&#237;nica <span class="elsevierStyleUnderline"></span></span></p><p class="elsevierStylePara">La pr&#225;ctica cl&#237;nica actual se encuentra en una situaci&#243;n parad&#243;jica en la que conviven un ritmo fren&#233;tico de innovaci&#243;n tecnol&#243;gica y farmacol&#243;gica&#44; con un importante d&#233;ficit relativo de investigaci&#243;n cl&#237;nica&#46; Esta modalidad de investigaci&#243;n tambi&#233;n ha crecido&#44; y de forma espectacular&#44; durante los &#250;ltimos a&#241;os&#44; especialmente los Ensayos Cl&#237;nicos Controlados Aleatorizados &#40;EC&#41;&#46; Sin embargo este crecimiento ha sido muy inferior al que demandar&#237;a la necesidad de investigar las consecuencias de la masiva introducci&#243;n de nuevos medios diagn&#243;sticos o terap&#233;uticos en las situaciones habituales de complejidad cl&#237;nica <span class="elsevierStyleInf">&#40;3&#44;6&#44;13&#41;</span> &#46;</p><p class="elsevierStylePara">Este fen&#243;meno condiciona que procedimientos que compiten por una misma indicaci&#243;n&#44; se solapen en la curva de desarrollo del conocimiento en relaci&#243;n al tiempo&#44; sin que hayan sido totalmente aclaradas las ventajas relativas&#44; inconvenientes&#44; efectos secundarios&#44; etc de cada una de ellas&#46; No es infrecuente&#44; que mol&#233;culas recientemente introducidas y que no han completado su per&#237;odo de desarrollo cl&#237;nico&#44; incluso a corto plazo&#44; sean desplazadas por otras con similar espectro de acci&#243;n&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El tiempo de obsolescencia de las nuevas terapias o procedimientos diagn&#243;sticos se ha acortado&#46; Sin embargo&#44; no es infrecuente comprobar que el cambio&#44; con un r&#225;pido desplazamiento de lo anterior&#44; no siempre se asienta en evidencias que demuestren una mejor relaci&#243;n del binomio eficacia &#47; seguridad&#46; </p><p class="elsevierStylePara">A pesar de su relativo d&#233;ficit en relaci&#243;n con lo que demanda el proceso de innovaci&#243;n&#44; la investigaci&#243;n cl&#237;nica ha experimentado&#44; tambi&#233;n&#44; un importante aumento durante estos a&#241;os <span class="elsevierStyleInf">&#40;14-16&#41;&#46;</span> Sin embargo&#44; el an&#225;lisis de este proceso pone de manifiesto que este crecimiento se debe&#44; fundamentalmente&#44; al auge adquirido por los EC&#44; sin que el desarrollo de otras metodolog&#237;as de investigaci&#243;n cl&#237;nica haya crecido de forma paralela&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Este crecimiento asim&#233;trico de la investigaci&#243;n cl&#237;nica se explica&#44; entre otras razones&#44; porque &#233;sta se desarrolla&#44; cada vez con mayor claridad&#44; en r&#233;gimen de monopolio&#44; dado el control que sobre la realizaci&#243;n de EC ejercen las compa&#241;&#237;as farmac&#233;uticas&#46; Las instituciones sanitarias&#44; hospitalarias y acad&#233;micas han perdido&#44; en buena medida&#44; la iniciativa y el control intelectual sobre la investigaci&#243;n cl&#237;nica <span class="elsevierStyleInf">&#40;14-16&#41;</span> &#46;</p><p class="elsevierStylePara">En modo alguno puede cuestionarse el insustituible papel que juega la industria farmac&#233;utica en el espectacular avance de la medicina de los &#250;ltimos a&#241;os &#58; el arsenal diagn&#243;stico y terap&#233;utico actual y su vigoroso desarrollo no se entiende sin la capacidad innovadora mostrado por ella <span class="elsevierStyleInf">&#40;17-18&#41;</span> &#46; Pero&#44; en relaci&#243;n a la investigaci&#243;n cl&#237;nica&#44; su impulso&#44; m&#225;s que para probar una hip&#243;tesis cient&#237;fica&#44; parece radicar en la necesidad de promover la realizaci&#243;n de los EC requeridos por las autoridades sanitarias para aprobar la utilizaci&#243;n generalizada de medicamentos o instrumentos cl&#237;nicos&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El EC era una rareza en los a&#241;os 60&#44; dominando en ese tiempo las series de casos&#44; con frecuencia retrospectivas&#46; Por el contrario&#44; en la actualidad ning&#250;n sistema sanitario acepta que una droga forme parte del arsenal terap&#233;utico autorizado&#44; sin demostrar una adecuada relaci&#243;n eficacia&#47;seguridad en EC bien dise&#241;ados y controlados&#46; El crecimiento de esta modalidad de investigaci&#243;n cl&#237;nica&#44; en paralelo a un importante progreso metodol&#243;gico&#44; constituye &#191; sin duda &#191; uno de los m&#225;s importantes avances de la Medicina en los &#250;ltimos a&#241;os&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El EC es el instrumento m&#225;s poderoso&#44; de uso indispensable &#191; con frecuencia insustituible - en investigaci&#243;n cl&#237;nica para constatar la eficacia relativa de una nueva terap&#233;utica cuando se la compara frente a placebo u otros tratamientos&#46; Dada la potencia y fiabilidad estad&#237;stica que condiciona su dise&#241;o&#44; los sistemas MBE de gradaci&#243;n de la investigaci&#243;n cl&#237;nica&#44; incluyen siempre al EC y a las revisiones sistem&#225;ticas de EC en los niveles m&#225;s altos de la jerarqu&#237;a de la evidencia&#44; mientras que los estudios observacionales&#44; especialmente en el &#225;mbito de la terap&#233;utica&#44; ocupan niveles bajos <span class="elsevierStyleInf">&#40;3-4&#41;</span></p><p class="elsevierStylePara">Sin embargo&#44; la &#191;evidencia&#191; que proporciona un EC&#44; presenta limitaciones que siempre debemos tener en cuenta para su an&#225;lisis&#44; siendo muy importante definir estrictamente las conclusiones cl&#237;nicas que pueden obtenerse de cada EC concreto&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">3&#46;- La MBE utiliza todas las modalidades de investigaci&#243;n cl&#237;nica</span></p><p class="elsevierStylePara">En primer lugar&#44; los resultados de un EC definen la eficacia de un procedimiento en un contexto experimental y&#44; por tanto&#44; est&#225;n constre&#241;idos por los l&#237;mites que marca el propio dise&#241;o&#44; que condiciona una selecci&#243;n estricta de la poblaci&#243;n &#40;edad&#44; sexo&#44; ausencia de comorbilidad&#44; medicaci&#243;n acompa&#241;ante etc&#41; y de las condiciones de su control&#44; as&#237; como el tiempo de observaci&#243;n&#46; Por tanto&#44; las circunstancias en las que se desarrolla el estudio no son siempre extrapolables a las de los enfermos&#44; y s&#243;lo pueden ser estudiadas&#44; en t&#233;rminos de eficiencia&#44; por medio de estudios observacionales&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La traslaci&#243;n autom&#225;tica de los resultados de un EC a la pr&#225;ctica cl&#237;nica&#44; explica la aparici&#243;n de complicaciones no esperadas&#44; a veces de amplia repercusi&#243;n&#44; tras la introducci&#243;n de nuevos medicamentos desarrollados por industrias farmac&#233;uticas de gran liderazgo internacional &#46; Los casos de la cerivastatina <span class="elsevierStyleInf">&#40;19&#41;</span>&#44; Inhibidores de la COX<span class="elsevierStyleInf">2</span><span class="elsevierStyleInf">&#40;20-22&#41;</span>&#44; inhibidores de la captaci&#243;n de serotonina <span class="elsevierStyleInf">&#40;23&#41; </span>&#44; hiperpotasemia t&#243;xica en insuficiencia cardiaca <span class="elsevierStyleInf">&#40;24&#41;</span> etc cada uno con connotaciones diferentes&#44; son paradigm&#225;ticos de esta situaci&#243;n&#46; </p><p class="elsevierStylePara">La comprobaci&#243;n de este fen&#243;meno&#44; la constataci&#243;n de las insuficiencias del modelo actual basado en el EC patrocinado por la industria&#44; ha hecho que sean cada vez m&#225;s frecuentes las voces que defienden que la aprobaci&#243;n de un medicamento &#40;al demostrar niveles adecuados del binomio eficacia&#47;seguridad mediante EC&#41;&#44; deber&#237;a ser provisional e ir seguida de estudios observacionales <span class="elsevierStyleInf">&#40;14&#44; 21&#44; 25&#44; 26&#41; </span>que muestren la eficiencia del mismo en las poblaciones de enfermos en contextos de pr&#225;ctica cl&#237;nica real&#46; </p><p class="elsevierStylePara">Por otra parte&#44; la buena investigaci&#243;n cl&#237;nica no siempre implica la realizaci&#243;n de EC&#46; Cada problema cl&#237;nico requiere un dise&#241;o de investigaci&#243;n adecuado y &#233;ste no siempre se corresponde con la realizaci&#243;n de ensayos cl&#237;nicos aleatorizados&#46; Por ejemplo para estudios sobre etiolog&#237;a o factores pron&#243;sticos el mejor dise&#241;o consiste en alguna de las modalidades de estudios observacionales &#40;estudios de cohorte o de casos y controles&#41;&#44; seg&#250;n los casos <span class="elsevierStyleInf">&#40;3&#44;4&#44;8&#44;26&#41; </span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Desgraciadamente se ha producido un proceso de descr&#233;dito de los estudios observacionales&#46; Su baja calificaci&#243;n en las escalas de evidencia MBE &#40;especialmente en el &#225;mbito de la terap&#233;utica&#41; <span class="elsevierStyleInf">&#40;3&#44;4&#41; </span>y la ausencia de financiaci&#243;n destinada a investigaci&#243;n cl&#237;nica por parte de Instituciones y Agencias de Promoci&#243;n de la Investigaci&#243;n&#44; probablemente tiene que ver con su pr&#225;ctica desaparici&#243;n de las revistas m&#233;dicas y congresos profesionales de cierto nivel &#58; la realizaci&#243;n de estudios de este tipo est&#225; siendo abandonada en la pr&#225;ctica &#46; Se les considera investigaci&#243;n de segunda fila y&#44; por &#233;sto&#44; los Servicios Hospitalarios&#44; est&#225;n abandonando la cultura de analizar su propia experiencia&#44; lo que constituye una importante perdida&#44; no solo como auto-control de calidad sino&#44; tambi&#233;n&#44; como fuente de conocimiento&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Por otra parte&#44; en forma alguna debemos aceptar que este tipo de dise&#241;o sea&#44; necesariamente&#44; sin&#243;nimo de baja calidad&#46; Algunos trabajos muestran resultados semejantes al estudiar un mismo problema mediante un EC y un estudio observacional&#44; siempre que su dise&#241;o y realizaci&#243;n sean rigurosos <span class="elsevierStyleInf">&#40;25&#41; </span>&#46; Aunque estos estudios no est&#225;n exentos de cr&#237;tica&#44; si podemos decir que los EC y los estudios observacionales no deben ser mutuamente excluyentes&#46; Al contrario&#44; pueden ser complementarios para valorar todo el espectro de eficacia&#44; eficiencia y efectividad en el uso de una nueva sustancia <span class="elsevierStyleInf">&#40;25&#44; 26&#41; </span>&#46; </p><p class="elsevierStylePara">Probablemente si se dedicara un esfuerzo similar al realizado con los EC &#40;incluyendo el econ&#243;mico&#41; a la promoci&#243;n de los estudios observacionales y a mejorar su metodolog&#237;a y rigor&#44; se obtendr&#237;an resultados que mejorar&#237;an las posibilidades de la Investigaci&#243;n Cl&#237;nica en la predicci&#243;n de la realidad cl&#237;nica&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En definitiva&#44; hemos perdido el control intelectual de buena parte de la investigaci&#243;n cl&#237;nica&#46; Pero no podemos renunciar a saber qu&#233; pasa con lo que hacemos&#46; <span class="elsevierStyleItalic">&#40;&#191;&#46;&#46;&#46; para andar en la oscuridad&#44; sin tropezar&#44; lo mejor es seguir la luz del candil propio&#46;&#191; Migajas Sentenciosas&#46; F Quevedo&#191;&#41;&#46;</span> Debemos investigar sobre resultados&#44; mejorar la metodolog&#237;a de recogida de datos y an&#225;lisis de los registros&#44; realizar estudios prospectivos modelizados&#44; utilizar las potentes herramientas bioestad&#237;sticas actuales para estudios de pron&#243;stico etc&#46; No hay que olvidar que s&#243;lo la buena investigaci&#243;n cl&#237;nica puede proporcionarnos las evidencias que necesitamos para cuidar a nuestros enfermos&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">4&#46;- Problemas de difusi&#243;n de la evidencia cient&#237;fica</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"></span></p><p class="elsevierStylePara">Junto a los problemas antes comentados&#44; existen otros muchos que dificultan el traslado de los resultados de investigaci&#243;n cl&#237;nica al cuidado de los pacientes&#46; Evidentemente no podemos enunciarlos todos&#46; S&#243;lo mencionar algunos de los m&#225;s importantes&#44; que pueden agruparse bajo el ep&#237;grafe de problemas de difusi&#243;n de la evidencia o de los resultados de investigaci&#243;n&#46; </p><p class="elsevierStylePara">1&#46; Sesgo de Publicaci&#243;n </p><p class="elsevierStylePara">Es bien conocido que &#191; con independencia de su valor cient&#237;fico - las investigaciones con resultado positivo tienen una mayor probabilidad de ser publicadas y de hacerlo en idioma ingl&#233;s y en las mejores revistas&#44; aumentando la eficacia de su difusi&#243;n&#46; Por otra parte&#44; se han publicado metan&#225;lisis que demuestran que los resultados del mismo&#44; y por tanto el sentido de su recomendaci&#243;n&#44; varia considerablemente al incluir los EC con resultados negativos&#44; que no hab&#237;an sido publicados <span class="elsevierStyleInf">&#40;3&#44; 27&#41;</span>&#46; Se estima que la magnitud de este sesgo&#44; resultante de excluir para su publicaci&#243;n a los trabajos en los que no se obtiene una respuesta positiva a la hip&#243;tesis planteada&#44; se encuentra muy difundido&#44; distorsionando significativamente el cuerpo de evidencia sobre el tema&#44; lo que puede tener graves consecuencias para los pacientes&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Otro problema habitual lo constituye el fen&#243;meno de las publicaciones m&#250;ltiples &#40;sesgo de publicaci&#243;n m&#250;ltiple&#41;&#46; Diversos estudios demuestran que entre el 15 y el 30 &#37; de las publicaciones en investigaci&#243;n cl&#237;nica aparecen en la literatura en m&#225;s de una ocasi&#243;n&#44; no siendo infrecuente encontrar que lo hacen con distinto t&#237;tulo y firmadas por diferentes autores&#46; Evidentemente&#44; est&#233; fen&#243;meno distorsiona la captaci&#243;n correcta de la evidencia cient&#237;fica sobre el tema&#44; al crear la impresi&#243;n subjetiva en lectores de literatura m&#233;dica&#44; de que el procedimiento est&#225; avalado por un mayor n&#250;mero de trabajos que el real y por alterar&#44; &#40;si no son detectados&#44; lo que no es siempre sencillo&#41;&#44; los resultados de los metan&#225;lisis &#44; conduciendo a conclusiones err&#243;neas <span class="elsevierStyleInf">&#40;28&#44;29&#41; </span>&#46; <span class="elsevierStyleUnderline"></span></p><p class="elsevierStylePara">2&#46; Utilizaci&#243;n incorrecta de la evidencia por los m&#233;dicos&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Hemos comentado previamente&#44; que los resultados de un EC deben ser referidos&#44; estrictamente&#44; a las condiciones experimentales en las que se realiz&#243;&#46; Sin embargo&#44; es muy frecuente que esto no suceda as&#237; y se proceda por parte de los m&#233;dicos a la utilizaci&#243;n indiscriminada de los resultados del mismo en sujetos&#44; dosis&#44; comorbilidad&#44; medicaciones asociadas etc que no son avaladas por la evidencia obtenida del trabajo original&#46; Un EC explora aspectos muy concretos de la realidad cl&#237;nica&#46; Por esta raz&#243;n&#44; m&#225;s que un solo ensayo&#44; generalmente es un cuerpo de evidencia&#44; resultante de muchos estudios&#44; el que puede &#191; con rigor - cambiar la pr&#225;ctica cl&#237;nica&#46; </p><p class="elsevierStylePara">Sin embargo&#44; la inadecuada generalizaci&#243;n de las conclusiones de un EC &#40;utilizando sujetos&#44; dosis y controles diferentes a los del estudio original&#41; puede conducir a graves consecuencias para la poblaci&#243;n&#46; Un ejemplo paradigm&#225;tico lo constituye el ensayo RALES&#44; que ha condicionado posteriormente un aumento de los casos de hiperpotasemia t&#243;xica y de mortalidad por esta condici&#243;n&#44; muy lejos de la encontrada en el EC original <span class="elsevierStyleInf">&#40;24&#41;</span>&#46; </p><p class="elsevierStylePara">Por otra parte&#44; una causa relativamente frecuente de anomal&#237;as en la difusi&#243;n de la evidencia&#44; la constituye la influencia de las recomendaciones basadas en la autoridad de expertos&#44; realizadas en revisiones no sistem&#225;ticas o cap&#237;tulos de libros&#46; As&#237; se ha podido constatar que&#44; en ocasiones&#44; estas opiniones pueden retrasar &#40;incluso muchos a&#241;os&#41; la implantaci&#243;n generalizada de procedimientos que ya est&#225;n avalados por niveles adecuados de evidencia en la literatura cient&#237;fica o&#44; por el contrario&#44; retrasar el abandono de t&#233;cnicas que se han demostrado ineficaces e incluso perjudiciales <span class="elsevierStyleInf">&#40;30&#41;</span> &#46;</p><p class="elsevierStylePara">3&#46; Sesgo de Promoci&#243;n<span class="elsevierStyleBold"></span></p><p class="elsevierStylePara">Es evidente la trascendencia econ&#243;mica de la resultados del EC en la cuenta de resultados de las compa&#241;&#237;as farmac&#233;uticas <span class="elsevierStyleInf">&#40;17&#44; 18&#41;&#46;</span> Tambi&#233;n lo es que la transparencia cient&#237;fica constituye un valor indispensable para la generaci&#243;n de confianza y&#44; a la larga&#44; una condici&#243;n necesaria para que los m&#233;dicos utilicen sus productos&#46; Sin duda este principio &#233;tico ha prevalecido en la mayor&#237;a de los casos&#46; Sin embargo hay datos para considerar que esto no ha ocurrido siempre <span class="elsevierStyleInf">&#40;14&#44;18&#44; 31&#44; 32&#41;&#46; </span></p><p class="elsevierStylePara">En este sentido&#44; la objetivaci&#243;n de problemas de impacto poblacional tras la introducci&#243;n de nuevos medicamentos&#44; a veces con gran repercusi&#243;n medi&#225;tica&#44; ha hecho sospechar que&#44; en ocasiones&#44; se han utilizado con parcialidad datos de estudios cient&#237;ficos a favor de estrategias de mercado e intereses econ&#243;micos y se ha denunciado la utilizaci&#243;n del dise&#241;o de la investigaci&#243;n y de las publicaciones como maniobras de captaci&#243;n de mercado <span class="elsevierStyleInf">&#40;33&#44; 34&#41;&#46; </span></p><p class="elsevierStylePara">En definitiva&#44; se considera que con independencia de su inter&#233;s cient&#237;fico&#44; los ensayos cuyos resultados ponen en riesgo los intereses del promotor&#44; es m&#225;s probable que no lleguen ser publicados o sus resultados enmascarados o escondidos&#46; Es lo que se ha dado en denominar &#191;sesgo de Promoci&#243;n&#191;&#44; que ser&#237;a una consecuencia del r&#233;gimen de propiedad intelectual y econ&#243;mica de muchos EC &#40;dise&#241;o&#44; realizaci&#243;n&#44; y utilizaci&#243;n de los datos&#41; que podr&#237;a ocasionar una importante limitaci&#243;n cient&#237;fica en el resultado de la investigaci&#243;n <span class="elsevierStyleInf">&#40;14&#44;18&#44; 31 - 33&#41;&#46;</span><span class="elsevierStyleItalic"></span></p><p class="elsevierStylePara">Ante esta situaci&#243;n&#44; los editores de las principales revistas m&#233;dicas publicaron en el a&#241;o 2001 una editorial conjunta en la que se emit&#237;a una se&#241;al de alarma al afirmar que &#191;el ambiente intelectual en el que se dise&#241;a actualmente la investigaci&#243;n cl&#237;nica&#44; la forma de seleccionar a los participantes en los EC y de analizar y publicar &#40;o no&#41; los resultados de la investigaci&#243;n&#44; podr&#237;a alterar la deseada objetividad&#191; <span class="elsevierStyleInf">&#40;33&#41;</span>&#46; Conclu&#237;an con la inclusi&#243;n de una serie de requisitos que deb&#237;an cumplir los EC para ser aceptados para su publicaci&#243;n por estos grupos editoriales&#46; Posteriormente&#44; un nuevo acuerdo&#44; especifica que los ensayos que aspiren a su publicaci&#243;n en estas revistas&#44; deber&#225;n estar registrados&#44; antes de iniciar la fase de reclutamiento&#44; en una base de datos de libre acceso <span class="elsevierStyleInf">&#40;34&#41;&#46;</span> Un acuerdo paralelo&#44; y en el mismo sentido&#44; ha sido publicado por las principales revistas nefrol&#243;gicas <span class="elsevierStyleInf">&#40;35&#41; &#46; </span></p><p class="elsevierStylePara">Personalidades como Marcia Angells&#44; ex-editora del <span class="elsevierStyleItalic">New England Journal of Medicine</span>&#44; y Richard Smith ex-editor del <span class="elsevierStyleItalic">British Medical Jornal</span>&#44; entre otros&#44; han denunciado la utilizaci&#243;n de la publicaci&#243;n cient&#237;fica como parte de la pol&#237;tica de marketing comercial de algunas industrias farmac&#233;uticas <span class="elsevierStyleInf">&#40;31&#44; 32&#41;</span>&#46; </p><p class="elsevierStylePara">Esto es&#44; naturalmente&#44; leg&#237;timo e incluso deseable&#44; cuando se hace desde la trasparencia y el rigor cient&#237;fico&#46; Naturalmente no lo es&#44; cuando por intereses comerciales se produce la ocultaci&#243;n total o parcial de resultados de la investigaci&#243;n o la difusi&#243;n de los mismos es enmascarada o distorsionada&#46; </p><p class="elsevierStylePara">Por otra parte&#44; los eficaces procedimientos de propaganda utilizados en la promoci&#243;n de nuevos f&#225;rmacos&#44; si se acompa&#241;an de niveles inadecuados de formaci&#243;n continuada por parte de los m&#233;dicos&#44; explican la utilizaci&#243;n masiva de algunos productos sustentados por escasos niveles de evidencia&#46;</p><p class="elsevierStylePara">4&#46; Aumento de publicaciones m&#233;dicas y complejidad de la investigaci&#243;n cl&#237;nica&#46; </p><p class="elsevierStylePara">El enorme desarrollo de la innovaci&#243;n biom&#233;dica condiciona un crecimiento exponencial de las publicaciones&#44; cuyo numero actual hace que la informaci&#243;n generada sea inabarcable para el m&#233;dico &#40;incluyendo a especialistas como los nefr&#243;logos&#41;&#44; aquejado del d&#233;ficit cr&#243;nico de tiempo que caracteriza nuestra &#233;poca&#46; </p><p class="elsevierStylePara">La irrupci&#243;n de nuevos m&#233;todos de difusi&#243;n de la informaci&#243;n &#40;bases de datos&#47; internet &#47; publicidad&#41; pueden facilitar el acceso a la misma&#44; pero - al tiempo &#191; a&#241;aden complejidad y sofisticaci&#243;n al proceso de b&#250;squeda y dificultad para discriminar los contenidos que puedan ser realmente v&#225;lidos para su uso cl&#237;nico&#46; La inflaci&#243;n de informaci&#243;n&#44; dificulta el acceso a la realmente pertinente <span class="elsevierStyleInf">&#40;2-4&#41;</span>&#46; </p><p class="elsevierStylePara">Por otra parte&#44; este aumento de informaci&#243;n se caracteriza por su heterogeneidad &#40;calidad&#44; presentaci&#243;n de los resultados&#44; etc&#46;&#41; y complejidad&#46; As&#237;&#44; surgen dise&#241;os y m&#233;todos de an&#225;lisis matem&#225;tico cada vez m&#225;s sofisticados para corregir los efectos de sesgos inducidos por diferencias no apreciables entre las poblaciones tratadas y para aumentar la potencia discriminativa del an&#225;lisis&#46; Tambi&#233;n se introducen complejas t&#233;cnicas de agregaci&#243;n de los resultados de EC &#40;revisiones sistem&#225;ticas y meta-an&#225;lisis&#41; haciendo que&#44; en conjunto&#44; adquieran mayor potencia y&#44; por tanto&#44; mayor poder probatorio&#46; Toda esta metodolog&#237;a es compleja y su significado no siempre es claramente entendido por los m&#233;dicos&#44; teniendo adem&#225;s en cuenta&#44; que las diferencias de significaci&#243;n estad&#237;stica&#44; no siempre implican diferencias valorables desde el punto de vista cl&#237;nico <span class="elsevierStyleInf">&#40;36&#41;</span> &#46;</p><p class="elsevierStylePara">5&#46; Formaci&#243;n Continuada</p><p class="elsevierStylePara">Todo ello condiciona que el an&#225;lisis de las publicaciones y la extracci&#243;n de lo que tienen de relevante&#44; sea cada vez un ejercicio menos obvio&#46; Por eso&#44; en el momento actual&#44; los m&#233;dicos &#40;desde su etapa de estudiantes y a&#250;n mas en el per&#237;odo de residencia&#41; deben adquirir habilidades para la b&#250;squeda de informaci&#243;n relevante relacionada con los problemas cl&#237;nicos y aprender a valorarla cr&#237;ticamente y jerarquizarla en funci&#243;n de necesidades cl&#237;nicas&#46; La MBE proporciona herramientas metodol&#243;gicas para satisfacer estas necesidades y el hacerlo constituye&#44; sin duda&#44; uno de sus objetivos primordiales <span class="elsevierStyleInf">&#40;1- 9&#44; 37 - 39&#41;</span><span class="elsevierStyleItalic">&#46;</span></p><p class="elsevierStylePara">La formaci&#243;n continua constituye un objetivo ineludible y&#44; de nuevo&#44; esta necesidad es utilizada por la industria farmac&#233;utica&#44; que alcanza cotas progresivas de monopolio de la formaci&#243;n continuada de los profesionales sanitarios&#44; favorecida por las carencias de la Administraci&#243;n en este sentido&#46; Los beneficios&#44; el valor a&#241;adido para los m&#233;dicos de esta pol&#237;tica&#44; se contrarresta por la existencia de propaganda en proporciones varias&#44; lo que no deja de tener consecuencias sobre el sistema <span class="elsevierStyleInf">&#40;40&#41;&#46;</span></p><p class="elsevierStylePara">Las Sociedades Cient&#237;ficas deben jugar un importante papel&#44; fomentando la consecuci&#243;n y difusi&#243;n de los niveles de evidencia en los temas cl&#237;nicos de inter&#233;s&#44; facilitando a sus miembros formaci&#243;n continuada independiente y propiciando mecanismos de cooperaci&#243;n en investigaci&#243;n cl&#237;nica <span class="elsevierStyleInf">&#40;41&#41;&#46;</span>&#46; Las t&#233;cnicas de agrupamiento&#44; jerarquizaci&#243;n y s&#237;ntesis del conocimiento biom&#233;dico<span class="elsevierStyleInf">&#44; </span>deben constituir la base de las recomendaciones &#44; gu&#237;as de pr&#225;ctica cl&#237;nica e informaci&#243;n p&#250;blica que la Sociedad realice&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">5&#46; Necesidad de MBE&#46; </span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"></span>Los problemas de difusi&#243;n del conocimiento cl&#237;nico descritos&#44; muestran claramente las dificultades actuales de los m&#233;dicos para objetivar los procedimientos que hayan demostrado un mejor cuerpo de evidencias&#44; en investigaci&#243;n cl&#237;nica rigurosa&#44; para ser utilizados en el cuidado de los pacientes&#46; Esta dificultad&#44; constituye una de las explicaciones del fen&#243;meno de la variabilidad de la pr&#225;ctica cl&#237;nica&#44; no justificable por diferencias de sistema econ&#243;mico&#44; sanitario o de poblaci&#243;n y presente en todas las especialidades y &#225;mbitos de actuaci&#243;n m&#233;dica <span class="elsevierStyleInf">&#40;42&#41;</span>&#46; </p><p class="elsevierStylePara">Por esto surge MBE con el objetivo de proporcionar metodolog&#237;a para objetivar y jerarquizar el conocimiento cl&#237;nico&#44; para dotar al m&#233;dico de instrumentos que faciliten la localizaci&#243;n de las intervenciones disponibles para el cuidado de sus enfermos&#44; su nivel de eficacia y seguridad y su base cient&#237;fica&#44; en apoyo del acto m&#233;dico y del aprendizaje de la medicina <span class="elsevierStyleInf">&#40;1- 9&#44; 37 - 39&#41;</span><span class="elsevierStyleItalic">&#46;</span> En este sentido&#44; se ha dicho que MBE es&#44; fundamentalmente&#44; un instrumento de gesti&#243;n del conocimiento cl&#237;nico <span class="elsevierStyleInf">&#40;8&#41;&#46;</span></p><p class="elsevierStylePara">Conviene recalcar el car&#225;cter subsidiario y de servicio a la actividad cl&#237;nica que tiene la MBE y que implica integrar la maestr&#237;a cl&#237;nica individual &#40;habilidad para la recogida de datos del enfermo&#44; comprensi&#243;n de sus necesidades&#44; formulaci&#243;n de hip&#243;tesis diagn&#243;sticas y terap&#233;uticas etc&#41; con su capacidad de encontrar&#44; evaluar y aplicar el conocimiento cient&#237;fico que haya demostrado m&#225;s utilidad - lo que ha venido en llamarse&#44; mejores &#191;evidencias&#191; - en situaciones cl&#237;nicas equiparables a las del enfermo concreto&#46; Y&#44; todo ello&#44; haci&#233;ndole part&#237;cipe de las decisiones que conciernen a su propia salud <span class="elsevierStyleInf">&#40;1- 9&#41;</span>&#46; </p><p class="elsevierStylePara">Para conseguir este objetivo&#44; se han desarrollado t&#233;cnicas que constituyen la principal aportaci&#243;n de la MBE &#58; entre otras&#44; el planteamiento de las cuestiones clave que definen un problema cl&#237;nico y cuya respuesta hay que buscar en la investigaci&#243;n &#58; la b&#250;squeda eficiente de trabajos pertinentes de investigaci&#243;n cl&#237;nica&#44; el an&#225;lisis cr&#237;tico de los mismos &#40;lectura cr&#237;tica&#41;&#44; la jerarquizaci&#243;n de la evidencia cient&#237;fica&#44; la recopilaci&#243;n de informaci&#243;n y res&#250;menes estructurados &#40;Cochrane Colaboration&#44; ACP Journal Club&#44; etc&#41;&#44; y los an&#225;lisis agregados de los resultados obtenidos por EC u otros tipos de dise&#241;o en investigaci&#243;n cl&#237;nica &#40;revisiones sistem&#225;ticas&#44; metan&#225;lisis&#44; Gu&#237;as de Practica Cl&#237;nica basadas en la evidencia etc &#41; y por &#250;ltimo&#44; la aplicaci&#243;n de esa evidencia encontrada a la soluci&#243;n de la pregunta cl&#237;nica planteada en primer lugar&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleInf">&#40;3&#44;4&#41;&#46;</span></p><p class="elsevierStylePara">El avance conseguido con los nuevos instrumentos ha sido muy importante&#46; El reconocimiento de su valor para objetivar la realidad de los procedimientos de inter&#233;s cl&#237;nico y como metodolog&#237;a docente&#44; se va afianzando entre profesionales e instituciones&#46; Sin embargo&#44; puede decirse que la MBE no ha conseguido constituirse&#44; todav&#237;a&#44; en el medio y lenguaje inequ&#237;voco en el que debe expresarse el pensamiento cl&#237;nico&#46;</p><p class="elsevierStylePara">De un lado&#44; aun persisten frecuentes muestras de personalismo acient&#237;fico en la transmisi&#243;n del pensamiento&#58; revisiones no sistem&#225;ticas en las que las opiniones no se sustentan en pruebas constatables&#44; los cap&#237;tulos de terap&#233;utica de los libros son frecuentemente lo menos riguroso de los mismos&#44; etc&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Por otra parte&#44; no es infrecuente&#44; que se utilice de forma espuria el termino de Medicina Basada en la Evidencia en la realizaci&#243;n de revisiones&#44; algoritmos o gu&#237;as con lo que se pretende dar un aval a su contenido&#44; sin que el rigor metodol&#243;gico corresponda siempre con el enunciado de la propuesta&#46; Este fen&#243;meno de la pseudoevidencia&#44; quiz&#225; constituya la principal lacra actual del movimiento MBE&#46; La evidencia o se construye con rigor y calidad o no es evidencia</p><p class="elsevierStylePara">Por otra parte&#44; las t&#233;cnicas MBE son a&#250;n instrumentos imperfectos&#44; en muchos aspectos en fase de desarrollo&#44; que est&#225;n expuestas a problemas metodol&#243;gicos aun no resueltos <span class="elsevierStyleInf">&#40;43&#44; 44&#41;</span> y por tanto la aceptaci&#243;n de sus conclusiones debe ser precedida de un an&#225;lisis critico de la calidad de los mismos <span class="elsevierStyleCrossOut"></span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">6&#46; Implantaci&#243;n de MBE en Nefrolog&#237;a&#46;</span></p><p class="elsevierStylePara">Existe un creciente nivel de acuerdo entre los Nefr&#243;logos sobre la necesidad de aumentar la utilizaci&#243;n de las herramientas de MBE para objetivar el grado de evidencia disponible para la toma de decisiones diagnosticas y terap&#233;uticas <span class="elsevierStyleInf">&#40;33-38&#41;&#46; </span>Sin embargo&#44; esta metodolog&#237;a dista mucho de ser utilizada rutinariamente como instrumento de evaluaci&#243;n y difusi&#243;n del conocimiento o como herramienta de investigaci&#243;n por los nefr&#243;logos<span class="elsevierStyleInf"> &#40;9-11&#44; 44 &#191; 48&#41;&#46;</span></p><p class="elsevierStylePara">En primer lugar&#44; la investigaci&#243;n cl&#237;nica en Nefrolog&#237;a es en s&#237; misma escasa y&#44; dadas las caracter&#237;sticas de escasa prevalencia de las nefropat&#237;as&#44; existen pocos EC y &#233;stos se realizan en cohortes peque&#241;as&#44; lo que aumenta la variabilidad de los resultados y la probabilidad de que se produzcan sesgos&#46; &#46; Por tanto las Revisiones Sistem&#225;ticas &#40;que fueron inicialmente dise&#241;adas como t&#233;cnica de an&#225;lisis agrupado de EC aunque actualmente se han adaptado a otros dise&#241;os&#41; son dif&#237;ciles de realizar&#46; </p><p class="elsevierStylePara">Por esta raz&#243;n&#44; las &#225;reas tem&#225;ticas nefrol&#243;gicas&#44; en las que se ha realizado un mayor n&#250;mero de revisiones sistem&#225;ticas y metan&#225;lisis&#44; son precisamente las m&#225;s prevalentes &#40;nefropat&#237;a diab&#233;tica o insuficiencia renal cr&#243;nica &#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Para trabajar en estos temas&#44; en el a&#241;o 1997 se fund&#243; el grupo renal&#44; dentro de la Colaboraci&#243;n Cochrane <span class="elsevierStyleInf">&#40;47&#41;&#44;</span> que agrupa tanto estudios nefrol&#243;gicos como urol&#243;gicos&#46; Es de destacar que&#44; a pesar de una notable progresi&#243;n en el tiempo&#44; el numero de registros es a&#250;n bajo&#44; incluyendo 70 revisiones sistem&#225;ticas Cochrane&#44; mas del 50&#37; de ellas sobre IRC&#44; y 170 meta-an&#225;lisis no Cochrane&#46; Se refieren&#44; no obstante&#44; 8854 res&#250;menes de ensayos cl&#237;nicos randomizados&#44; de ellos 8774 publicados&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Por otra parte&#44; el an&#225;lisis de la literatura y de la secci&#243;n renal de la Colaboraci&#243;n Cochrane &#40;Cochrane Renal Library&#41;&#44; demuestra que los instrumentos y la metodolog&#237;a MBE son poco utilizados por nefr&#243;logos espa&#241;oles&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En el a&#241;o 1998&#44; la Revista NEFROLOG&#205;A public&#243; un numero monogr&#225;fico titulado <span class="elsevierStyleItalic">Nefrolog&#237;a Basada en la Evidencia</span> &#40;editores&#58; L Orofino y J Pascual&#41; en el que se destacaba su importancia como metodolog&#237;a para la toma de decisiones m&#233;dicas&#44; y su valor docente&#44; realiz&#225;ndose an&#225;lisis individuales sobre la base de evidencia de importantes cap&#237;tulos de la especialidad <span class="elsevierStyleInf">&#40;48&#41;</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Poco despu&#233;s&#44; bajo el est&#237;mulo de las ideas de MBE&#44; comenzaron a proliferar las Gu&#237;as de Pr&#225;ctica Cl&#237;nica &#40;GPC&#41; patrocinadas por grupos cient&#237;ficos y asociaciones profesionales&#46; En algunas de ellas&#44; promovidas por organismos internacionales de prestigio&#44; participaron nefr&#243;logos espa&#241;oles &#40;F Valderrabano&#44; P Aljama y otros&#41;&#46; <span class="elsevierStyleInf">&#40;49 &#191; 51 &#41;</span> Actualmente&#44; esta l&#237;nea est&#225; siendo estimulada por nuestra Sociedad&#44; mediante el patrocinio de GPC en distintos aspectos de la especialidad&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Las GPC constituyen una de las herramientas m&#225;s eficaces de s&#237;ntesis de la evidencia cuando son realizadas con rigor&#44; utilizando metodolog&#237;a adecuada&#44; y se actualizan peri&#243;dicamente&#46; Sin embargo&#44; en otros casos&#44; las t&#233;cnicas de MBE se utilizan como mero pretexto&#44; como reclamo publicitario de una calidad que no siempre tienen&#46; Las Gu&#237;as&#44; en muchos casos&#44; constituyen exclusivamente propuestas de consenso entre profesionales expertos y&#44; por tanto&#44; expuestas a la generalizaci&#243;n acient&#237;fica o a la moda&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El primer intento de nefr&#243;logos espa&#241;oles de trabajar en el campo de la MBE a nivel institucional en la Sociedad Espa&#241;ola de Nefrolog&#237;a fue la creaci&#243;n a finales de 2001 del Grupo de MBE en Trasplante Renal de la SEN&#44; coordinado por Julio Pascual&#44; con los objetivos de difundir estas herramientas y realizar revisiones sistem&#225;ticas&#46; En Octubre de 2002&#44; durante el XXXII Congreso de la SEN de Bilbao&#44; se celebr&#243; el primer Simposio organizado por el grupo&#46; Posteriormente&#44; en Marzo de 2003 tuvo lugar el I Curso de Pr&#225;ctica Cl&#237;nica Basada en la evidencia en Trasplante Renal&#44; bajo la direcci&#243;n de Carlos Quereda&#46; Miembros de este grupo&#44; han realizado interesantes aportaciones que analizan aspectos de MBE en el &#225;rea del Trasplante Renal <span class="elsevierStyleInf">&#40;52 &#191; 56&#41; </span>&#44; entre ellas&#44; la realizaci&#243;n de una revisi&#243;n sistem&#225;tica con meta-an&#225;lisis de la retirada de esteroides en trasplante renal&#44; primer estudio de este tipo publicado por nefr&#243;logos espa&#241;oles en una revista internacional <span class="elsevierStyleInf">&#40;55&#41;&#46;</span></p><p class="elsevierStylePara">Otra de las consecuencias del desarrollo de las t&#233;cnicas de MBE ha sido su utilizaci&#243;n como instrumento docente de gran inter&#233;s pedag&#243;gico &#40;sesiones basadas en la soluci&#243;n de problemas&#44; sesiones de lectura cr&#237;tica etc&#41;&#46; Estos nuevos procedimientos son poco utilizados en los programas de formaci&#243;n de Nefr&#243;logos en Espa&#241;a&#44; sin duda porque constituyen una metodolog&#237;a que no conocemos bien y que presenta dificultades pr&#225;cticas en su aplicaci&#243;n <span class="elsevierStyleInf">&#40;1- 9&#44; 32 - 39&#41;</span><span class="elsevierStyleItalic">&#46;</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic"></span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">7&#46; Conclusiones &#58; &#191; Por qu&#233; la SEN debe impulsar el desarrollo de la Nefrolog&#237;a Basada en la Evidencia&#63;</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"></span></p><li>Es importante que la Nefrolog&#237;a en general y la Nefrolog&#237;a Espa&#241;ola en particular&#44; potencien el avance cr&#237;tico de la cultura MBE&#44; que en el fondo representa lo m&#225;s rico de nuestro estilo profesional &#58; la b&#250;squeda de los mejores procedimientos para el diagn&#243;stico y tratamiento de nuestros pacientes con el mayor rigor cient&#237;fico y dentro de las mayores cotas de independencia&#46; </li><li>En un mundo cient&#237;fico en el que coexisten ritmos fren&#233;ticos de innovaci&#243;n tecnol&#243;gica y farmacol&#243;gica&#44; con un importante d&#233;ficit relativo de investigaci&#243;n cl&#237;nica&#44; que origina una inflaci&#243;n de informaci&#243;n caracterizada por su heterogeneidad en cuanto a calidad&#44; formato y complejidad es necesario desarrollar sentido y capacidad cr&#237;tica<span class="elsevierStyleItalic">&#46; </span>Para ello debemos conocer&#44; utilizar&#44; difundir y perfeccionar cr&#237;ticamente la metodolog&#237;a de la que disponemos&#44; de la que la MBE tiene una parte importante&#46; La SEN puede y debe contribuir en este sentido&#46;</li><li>En el seno de la SEN debe trabajarse para que los profesionales y los pacientes dispongan de un cuerpo de respuestas &#191; expuestas en forma sencilla y de forma independiente&#44; y por tanto&#44; con el mayor rigor metodol&#243;gico - sobre los niveles de evidencia cient&#237;fica que avalan la eficacia y seguridad de los diversos procedimientos diagn&#243;sticos y terap&#233;uticos utilizados en Nefrolog&#237;a&#46; </li><li>La SEN debe fomentar el aprendizaje de los instrumentos b&#225;sicos de MBE entre los profesionales y residentes en formaci&#243;n&#44; especialmente las herramientas de b&#250;squeda eficiente de la informaci&#243;n y lectura cr&#237;tica&#46; </li><li>La realizaci&#243;n de revisiones sistem&#225;ticas es la principal herramienta de la que disponemos para generar evidencias&#46; Fomentarlas y extender su pr&#225;ctica rigurosa entre los nefr&#243;logos&#44; debe ser un objetivo de nuestra sociedad&#46;</li><li>El avance de la MBE precisa del trabajo en este campo de profesionales cl&#237;nicos&#46; El papel de epidemi&#243;logos y bioestad&#237;sticos es indispensable&#46; Pero sin la participaci&#243;n activa de los m&#233;dicos&#44; su avance no incluir&#237;a la realidad cl&#237;nica&#44; que es su &#250;ltima raz&#243;n de ser&#46; La Nefrolog&#237;a espa&#241;ola podr&#237;a tener un papel competitivo en este campo&#46;</li><li>La SEN debe promover la participaci&#243;n de la Nefrolog&#237;a espa&#241;ola en instituciones relacionadas con la MBE&#44; especialmente con el grupo Renal de la Colaboraci&#243;n Cochrane &#40;www&#46;cochrane-renal&#46;org&#41; y el Centro Cochrane Ibero-Americano &#40;<a href="http&#58;&#47;&#47;www&#46;cochrane&#46;es&#47;" class="elsevierStyleCrossRefs">http&#58;&#47;&#47;www&#46;cochrane&#46;es&#47;</a>&#41;&#46;</li><li>La SEN debe estimular la realizaci&#243;n de EC independientes&#44; especialmente en aquellas &#225;reas donde el d&#233;ficit de conocimiento es mayor y es dif&#237;cil conseguir financiaci&#243;n por otras v&#237;as&#46; </li><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">8&#46; Constituci&#243;n del Grupo de Nefrolog&#237;a basada en la evidencia de la SEN</span></p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara">En Octubre de 2005 se constituye dentro de la Sociedad Espa&#241;ola de Nefrolog&#237;a&#44; y bajo el patrocinio de la misma&#44; el Grupo de Trabajo de Nefrolog&#237;a Basada en la Evidencia&#44; para avanzar y concretar estos objetivos generales&#46; El anterior Grupo de MBE en Trasplante Renal de la SEN queda autom&#225;ticamente integrado en este nuevo Grupo&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara">Los objetivos iniciales del grupo son los siguientes&#58;</p><p class="elsevierStylePara">1&#46;- Contribuir al desarrollo del an&#225;lisis cr&#237;tico de la literatura cl&#237;nica nefrol&#243;gica&#44; como base de los procesos de toma de decisi&#243;n m&#233;dica&#46; Para ello se pretende fomentar la formaci&#243;n en t&#233;cnicas de b&#250;squeda de la evidencia y de lectura cr&#237;tica&#46; En este sentido&#44; se pretende realizar una colecci&#243;n de art&#237;culos relevantes de la literatura nefrol&#243;gica&#44; analizados y sintetizados con t&#233;cnicas MBE &#40;res&#250;menes estructurados&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">2&#46;- Contribuir a objetivar y sintetizar un cuerpo de evidencias cl&#237;nicas sobre temas nefrol&#243;gicos &#40;y&#44; por tanto&#44; tambi&#233;n&#44; las &#225;reas sin evidencia o &#191;zonas grises del conocimiento cl&#237;nico&#191;&#41;&#44; dise&#241;ando instrumentos para facilitar el acceso a los mismos y fomentando la realizaci&#243;n de revisiones sistem&#225;ticas y respuestas estructuradas a preguntas cl&#237;nicas de la especialidad&#46; </p><p class="elsevierStylePara">3&#46;- Contribuir a la difusi&#243;n del conocimiento de las herramientas MBE&#44; como parte indispensable de los procesos modernos de Formaci&#243;n de Residentes y Formaci&#243;n Continuada&#46;</p><p class="elsevierStylePara">4&#46;- Colaborar con Instituciones Internacionales dedicadas a la MBE&#46;</p><p class="elsevierStylePara">5&#46;-Los nefr&#243;logos tendr&#225;n acceso directo al material elaborado &#40;y a su cr&#237;tica&#41; por medio de un sitio Web y en la Revista Nefrolog&#237;a o un suplemento de la misma&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Los firmantes de este art&#237;culo compartimos sus ideas b&#225;sicas y pensamos que la difusi&#243;n de las mismas ser&#225; de utilidad a la Sociedad Espa&#241;ola de Nefrolog&#237;a&#46; </p><p class="elsevierStylePara">De acuerdo con lo que viene siendo la l&#237;nea de actuaci&#243;n de la SEN&#44; creemos que la investigaci&#243;n nefrol&#243;gica debe ser fomentada en todas sus formas&#44; pero&#44; especialmente&#44; la investigaci&#243;n cl&#237;nica promovida por los nefr&#243;logos y desarrollada cooperativamente por ellos&#46; </p><p class="elsevierStylePara">Debemos impulsar el an&#225;lisis cr&#237;tico de la literatura nefrol&#243;gica como sustento del proceso de toma de decisi&#243;n cl&#237;nica&#44; contribuyendo al desarrollo de las metodolog&#237;as adecuadas para conseguir este fin&#46; Queremos &#191; en fin - combatir&#44; desde nuestra sociedad profesional&#44; los an&#225;lisis acient&#237;ficos&#44; la seudoevidencia y la propaganda no sustentada en evidencias const&#225;tables&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Desde aqu&#237;&#44; llamamos a todos los miembros de la SEN que est&#233;n interesados en participar en el desarrollo de esta metodolog&#237;a y su adaptaci&#243;n a las necesidades de nuestra especialidad&#44; colaboren en los trabajos de este grupo reci&#233;n constituido&#44; siguiendo la tradici&#243;n de trabajo cooperativo impulsado por nuestra Sociedad y que tantos frutos est&#225; dando a la Nefrolog&#237;a Espa&#241;ola&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Los interesados en participar en el grupo de Nefrolog&#237;a Basada en la Evidencia de la SEN&#44; u obtener informaci&#243;n sobre el&#44; dirigirse al Coordinador del mismo&#44; Dr Carlos Quereda &#40;e-mail&#58; cquereda&#46;hrc&#64;salud&#46;madrid&#46;org&#41;</p>Referencias  <li>Evidence-Based Medicine working group&#46; Evidence-Based Medicine&#58; A new approach to teaching the practice of medicine&#46; JAMA 1992&#44; 268&#58; 2420 - 2425&#46;</li><li>Sackett DL&#44; Rosenberg WM&#44; Muir JA&#44; Scott W&#46; Evidence-Based Medicine&#58; what it is and what it isn&#180;t&#46; BMJ 1996 &#59; 312 &#58; 71- 72 </li><li>Straus SE&#44; Richardson WS&#44; Glasziou P&#44; Haynes RB&#46; Evidence Based Medicine&#46; How to Practice and Teach EBM&#46; 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Información del artículo
ISSN: 02116995
Idioma original: Español
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2024 Noviembre 2 3 5
2024 Octubre 84 60 144
2024 Septiembre 72 38 110
2024 Agosto 80 61 141
2024 Julio 77 27 104
2024 Junio 77 42 119
2024 Mayo 89 36 125
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2024 Marzo 86 22 108
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2015 Agosto 134 0 134
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