NEFROLOGIA. Vol. XVIII. Núm. 5. 1998 FORMACION CONTINUADA Morbimortalidad en diálisis peritoneal A. Miguel Carrasco y R. García Ramón Servicio de Nefrología. Hospital Clínico Universitario. Valencia. En los estudios de morbimortalidad realizados sobre poblaciones de pacientes sometidos a diferentes técnicas de sustitución renal, los factores de mayor importancia a valorar, por la influencia que de ellos se deriva, son la dosis de diálisis, el estado nutricional y la presencia de factores comórbidos al inicio del tratamiento. Dosis de diálisis: En 1979 el Northwest Kidney Center 1 daba a conocer que la supervivencia de pacientes en DP intermitente entre 1975 y 1979 era menor del 55% a los tres años y la supervivencia de la técnica inferior al 30%. Los autores atribuyeron estos resultados tan pobres a una dosis de diálisis inadecuada. Revisando este estudio, muchos pensaron que el porvenir de la DP era nefasto. Sin embargo, en el mismo período, en 1976, Popovich y Moncrief 2 introducen el concepto de diálisis peritoneal continua ambulatoria (DPCA) y generan un cambio espectacular en la técnica. Proponen que los pacientes deben mantenerse cada día con cinco intercambios de 2 litros más otros dos de ultrafiltración. El primer paciente que se trató con DPCA fue remitido desde hemodiálisis por falta de acceso vascular y la posible pérdida de función renal residual (FRR) fue lo que determinó la dosis de diálisis establecida por los autores. Esta dosis correspondería actualmente a un Kt/V de 2,03 por semana para un paciente anéfrico de 70 kg de peso. La aceptación de la DPCA fue desde entonces una realidad en USA, Canadá y Europa y en cuanto a la dosis de diálisis según datos aportados en el URSD de 1992 eran los siguientes: en el 68% de los pacientes se trataba con cuatro recambios de 2 litros; en el 27% el volumen infundido era inferior y sólo un 8% recibía volúmenes superiores a 8 litros 3. La dosis de diálisis, medida por la cinética de la urea y de la creatinina, se Correspondencia: Dr. A. Miguel Carrasco Servicio de Nefrología Hospital Clínico Universitario Valencia ha relacionado con los resultados clínicos y se ha demostrado una relación clara con la supervivencia, hospitalización y las cifras de albúmina. Esta, a su vez, también es predictora de la supervivencia de los pacientes. Que esto sea así no se pone en duda, sin embargo, lo que ya no está tan claro o por lo menos no lo estaba, es donde se encuentra el límite inferior de esa dosis oscilando desde valores para el Kt/V desde 1,4, 1,5, 1,7, 1,8 a dosis actuales de 2,03. En 1990 Teehan 4 correlaciona los niveles de Kt/V con la morbimortalidad. Tomando como resultados finales la supervivencia, la tasa de hospitalización y la necesidad de transfusiones (etapa anterior a la eritropoyetina) encuentra en el análisis bivariante diferencias significativas referentes a la hospitalización para los factores de riesgo como hematocrito, Kt/V y urea. En el análisis discriminativo solamente la albúmina y los meses en DPCA son considerados factores de riesgo. Otros autores como Blacke (1991) en un estudio longitudinal realizado sobre 76 pacientes durante cinco años concluye que los parámetros de la cinética de la creatinina no predice la hospitalización ni la muerte y que esta predicción sí que se ajustaría a Kt/V inferiores a 1,4 semanal. Lameire y cols. (1992) en un estudio longitudinal de cinco años sobre la cinética de la urea encuentran cierta correlación ente el Kt/V y algunas variables clínicas tales como días de hospitalización, tasa de peritonitis y velocidad de conducción motora 5. En el mismo año Arkouche y cols. 6 no presentan datos de repercusión de la cinética de la urea en la morbimortalidad del paciente. No obstante reconocen la importancia predictiva clínica y nutricional de los parámetros cuantitativos por lo que recomiendan aumentar la dosis de diálisis a Kt/V mayores de 2 y aclaramientos de creatinina normalizado a la superficie corporal entre 60 y 70 litros/semana. En 1993 Maiorca 7 tras un estudio multicéntrico establece el límite del Kt/V en 1,9 para que existan diferencias en la morbimortalidad, no existiendo ésta cuando era de 1,7. El grupo de Selgas (1993) en uno de los estudios más rigurosos al respecto, ya que lo realiza en pacientes que están al menos tres años en trata367 A. MIGUEL CARRASCO y R. GARCIA RAMON miento, con lo que eliminan la posible influencia de factores de riesgo presentes al inicio de la terapéutica, muestra la cifra de Kt/V de 1,8 como frontera de una mejor o peor supervivencia 8. En 1996 surge el estudio CANUSA 9, un estudio prospectivo sobre 680 pacientes que inician DPCA para determinar el factor impacto de los aclaramientos y la nutrición sobre la morbimortalidad. La dosis de diálisis se realizaba según el criterio del nefrólogo de cada unidad y no se aumentaba cuando la FRR disminuía. En este estudio se confirma que «más es mejor» y así se observa como la mortalidad aumenta cuanto menor son los aclaramientos. La supervivencia a los dos años, con un aclaramiento de Cr de 70 L/s y un Kt/V de 2,1, era del 78%. En el análisis multivariante cada aumento del aclaramiento de Cr en 5 L/s/1,73m2 se asociaba con una disminución del 7% en el riesgo relativo de muerte y un aumento del Kt/V de 0,1 con una disminución del 6%. En este estudio únicamente se tenía en cuenta los aclaramientos al inicio del tratamiento y no en su evolución ni en el momento del exitus. Respecto a si el aclaramiento de Cr es mejor índice que el Kt/V de urea como indican Blake, Tardowsky y Nolh 10, 11 es difícil de precisar y, de hecho, no hay ningún estudio que haya demostrado la supremacía de uno sobre otro. Sin embargo, es conveniente señalar que existen situaciones en las que debemos fijarnos en ambos. Así por ejemplo, en el momento que se pierde la FRR es complicado conseguir Kt/V superiores a 1,8 y aclaramientos de Cr superiores a 60 L/s con los ocho litros de perfusión clásicos en los hombres. En cambio en las mujeres, debido a su menor volumen de distribución, el Kt/V se consigue con facilidad pero sólo en un 40% se logra en el aclaramiento de Cr deseado. También en los altos transportadores, aparte de que presentan una supervivencia menor, también el Kt/V es inferior a los aclaramientos de Cr debido al aumento, en estos pacientes, del volumen de distribución. Como resultado final y al margen de las recomendaciones realizadas por el Comité de Diálisis Adecuada para la dosis de diálisis 12, 13 tras los resultados del estudio CANUSA y que citaremos a continuación, creemos que el mantenimiento, el mayor tiempo posible, de la FRR sigue siendo el factor más importante en la futura supervivencia de estos pacientes. Las recomendaciones de diálisis para pacientes con FRR superior a 2 ml/min y superficie corporal inferior a 1,73 m2 cuatro recambios de 2 litros; entre 1,7 y 2 m2, cuatro recambios de 2,5 litros y para aquellos con más de 2 m2 de superficie corporal (sc) cuatro recambios de 3 litros. Pacientes con menos de 2 ml/min de FRR con sc menor de 1,73 m2 cuatro recambios de 2,5 litros; de 1,7 a 2 m2 cuatro de 3 litros y para mayor de 2 368 m2 cuatro recambios de 3 litros y un recambio nocturno adicional. Nutrición: Aunque es posible que el aumento de la dosis de diálisis genere un mayor apetito, la experiencia de varios autores sugiere que este aumento de dosis, por sí solo, no optimiza la ingesta en estos individuos. Los estudios de Kopple 14 demuestran que la malnutrición calórico-proteica es común en los pacientes en diálisis. Esta es ligera o moderada en el 33% de los pacientes y severa en el 6-8%. El autor considera este parámetro como factor de riesgo principal. Como ya hemos comentado, en el análisis discriminativo realizado por Teehan 4 encuentra a la concentración de albúmina sérica y los meses en diálisis como factores de riesgo. Cuando se combinaron la albúmina y el Kt/V como predictores se observó que si la albúmina el Kt/V eran superiores a 4,2 gr/% y 1,89 respectivamente, la supervivencia era mayor del 85% a los 4,5 años pero cuando la primera era inferior a 3,2 grs. Y el Kt/V inferior a 1,7 la mortalidad se aproximó al 90% a los 3,5 años. Sreddhara R y col. 15 señalan a la prealbúmina como factor predictivo de forma que, valores por debajo de 30 mg/dl, presentan una menor supervivencia con un factor impacto de 1,8; para los niveles de colesterol de 0,98, para las cifras de Cr mayores de 9 mg/dl de 2,7 y para la albúmina por debajo de 3,5 gr/dl de 2,1. Maiorca (1995) selecciona un grupo de 68 pacientes en DPCA para evaluar el efecto de los parámetros nutricionales sobre la morbimortalidad en un período de seguimiento de tres años. Después de 36 meses el 49% de los pacientes estaba en tratamiento y el 23% habían muerto 16. La supervivencia observada y ajustada no difería entre los que estaban bien y mal nutridos según la valoración mediante el SGA. La albúmina sérica no disminuyó durante la diálisis. En conclusión para el autor los parámetros nutricionales no influyen sobre la mortalidad y, en todo caso, lo haría la albúmina prediálisis y nunca la malnutrición inducida por la diálisis. Factores comórbidos: El estudio más importante sobre la presencia e influencia de factores comorbidos en pacientes con insuficiencia renal crónica en el momento de iniciar la diálisis ha sido llevado a cabo por Mailloux y cols. 17. Estos autores estudian la presencia de 23 factores de riesgo en 683 pacientes desde 1970 a 1989 y seguidos hasta 1992. Valoran sobre todo la presencia de siete factores de riesgo: hipertensión, hipoalbuminemia, vasculopatía periférica, cerebral, cardiopatía previa, alteración del ECG o infarto de miocardio antiguo e insuficiencia cardíaca congestiva. Comprueban que la presencia de hipertensión, hipoalbuminemia y cardiopatía son factores predictivos con un factor impacto entre 1,40 y 1,66. MORBIMORTALIDAD EN DIALISIS PERITONEAL En conclusión su hipótesis es que los pacientes afectos de insuficiencia renal crónica presentan mayor número de factores de riesgo que otro tipo de población y que esto justificaría el alto porcentaje de mortalidad existente. Otra experiencia importante es la de separar a los pacientes en DP según el número de factores de riego (0;1-2 y > 2) 18 de forma que cuando se realizan curvas de supervivencia de estos grupos la supervivencia de los pacientes que no son portadores de ningún factor de riesgo es del 73% a los cuatro años y del 50,7% en los portadores de uno o más factores de riesgo. Valorando otros factores de forma más concreta tenemos por un lado la diabetes, que como ya conocemos es un factor claramente discriminativo y que es causa de una supervivencia más corta (Marcelli y cols. 19 86,5% al primer año; 52% a los tres años y el 34% a los cinco) y en DPCA parece ser, según los datos aportados por la URSD que esta es menor en los pacientes ancianos que en la HD y también predispone a un mayor número de hospitalizaciones y por otro lado la presencia de niveles de PTHi menores de 65 pg/ml que tras el estudio realizado por Avram 20 se relacionaría con una supervivencia menor que los que presentan cifras más altas y que el autor atribuye a que existiría una imposibilidad de conseguir una buena homeostasis en el remodelado óseo. Una vez citados los posibles factores que influyen en la morbimortalidad de los pacientes en DP antes de iniciar el tratamiento dialítico, comentaremos brevemente la influencia de la peritonitis sobre la misma para pasar, a continuación, a exponer los resultados globales en cuanto a hospitalización, causas de muerte y supervivencia. Peritonitis: Con la introducción de los nuevos sistemas integrados la incidencia de la peritonitis ha descendido de forma considerable, si bien es cierto que este descenso no afecta a la producida por gérmenes Gram negativos y estafilococos aureus, que suelen ser secundarias a la infección del orificio de salida del catéter. Como consecuencia, seguimos teniendo una frecuencia parecida de las peritonitis más graves y causantes de la salida de programa de los pacientes. Cuando excluimos el exitus y el trasplante como causa de abandono del programa nos encontramos que las peritonitis alcanzan cifras entre el 15 y 50% como causa del mismo. Maiorca 52% 22; CANUSA 40% 9, R. Carmona 35% 23. Como causa de muerte suelen ser responsables entre el 7 y 10% de los casos y representan el 1,3 al 1,9% del total de los pacientes en tratamiento. En ocasiones si bien no es causa directa de la muerte si que empeora el estado general del paciente, de forma que puede predisponer a la misma por la presencia de otros factores comórbidos. En un estudio que incluye a 288 pacientes Maiorca descubre diferencias significativas en la mortalidad entre los pacientes que presentan una tasa de 0,5/episodios/año y los que llegan a 1/episodio/año 22. Hospitalización: La hospitalización como parámetro de morbilidad es, en parte, imperfecto puesto que, se ve influida por varios factores. En primer lugar porque a veces forma parte del tratamiento inicial de la técnica (implantación del catéter peritoneal) o porque se realizan para exploraciones destinadas al protocolo de trasplantes, etc.; en segundo lugar debido a que la política de ingresos en cada servicio puede variar, sobre todo, en el caso de las peritonitis y por último, estarían las hospitalizaciones secundarias a los factores comórbidos que presentan los pacientes y que no estarían directamente relacionadas con la DP. Todos estos hechos pueden explicar también la afirmación de Maiorca cuando asegura que el número de hospitalizaciones en pacientes en DP es mucho mayor al inicio del tratamiento y disminuye a lo largo del tiempo hasta alcanzar cifras similares a las hospitalizaciones observadas en la HD. En el estudio CANUSA9 de 1.239 hospitalizaciones, el 15,3% se deben a enfermedades cardiovasculares; el 13% por peritonitis; el 9,7% de causa gastrointestinal; el 3% por otras infecciones y el resto aparecen sin tabular. Supervivencia: Respecto a la supervivencia tanto de la técnica de DP como la de los pacientes son numerosos los trabajos publicados al respecto, sin embargo, aquí vamos a comentar tres en concreto, el realizado por Maiorca y cols. 7, por tratarse de un estudio multicéntrico con siete años de seguimiento y presentar un estudio multivariante muy completo y con numerosos factores de riesgo implicados; el practicado por Rodríguez Carmona y cols. 23, trabajo este que estudia la posible mejora de la supervivencia en los años 90 respecto a los 80. Por último repasaremos el estudio CANUSA por ser el más actual y tratarse de un estudio prospectivo. En el estudio multicéntrico de Maiorca sobre 480 pacientes en DP encuentran a los tres años una supervivencia de los pacientes del 70% y a los cuatro del 58%. La supervivencia de la técnica era del 88% a los dos años y del 72% a los cuatro. En el estudio multivariante (Cox), encuentra como factores de riesgo con un factor impacto significativo a la edad; cardiopatía, arritmia, vasculopatía periférica y cerebral y a la diabetes. En cuanto a la técnica concluye que si se exceptuara la salida de la misma por peritonitis sus resultados serían similares a la HD. En el estudio de Rodríguez Carmona y cols. 23 descubren como, a pesar de las mejoras tecnológicas, la supervivencia de los años 90 no mejora a la obtenida en los años 80. 369 A. MIGUEL CARRASCO y R. GARCIA RAMON Ellos atribuyen este hecho a una mayor inclusión en el programa de pacientes ancianos y con más factores comórbidos. Respecto a la supervivencia de la técnica tampoco encuentran mejoría, posiblemente debido a que si con el tiempo se ha conseguido disminuir el número de peritonitis esto ha sido a costa de las producidas por gérmenes Gram+ pero persistiendo un porcentaje similar en las causas por Gram. Por último en el CANUSA9 como ya hemos mencionado anteriormente la supervivencia a los dos años para los pacientes era del 78% para un Kt/V de 2,1; del 74% para un Kt/V de 1,9 y del 66% para Kt/V de 1,5 y para aclaramientos de Cr de 95, 80, 70, 55 y 40 litros normalizado a la superficie corporal sería del 81%, 78%, 72% y 65%. En el análisis multivariante encuentra significativos la edad, la albúmina, la cardiopatía, diabetes y factores nutricionales. EXPERIENCIA DEL GRUPO MULTICENTRICO DE LEVANTE La experiencia de nuestro grupo en estos últimos años obtenido de nuestro registro multicéntrico de Levante (Albacete, Cuenca, Murcia y Comunidad de Valencia), incluye 381 pacientes incluidos en programa desde enero de 1993 hasta diciembre de 1996, con una experiencia de estudio acumulada de 6.548 meses/paciente. Del total, 219 eran varones y 162 mujeres con una edad promedio de 55,53 ± 16,98 y un rango entre 13 y 87 años. El tiempo medio de permanencia en programa ha sido de 17,19 ± 12,35 meses. La nefropatía causal de la IRC era en 92 casos (24,1%) de etiología no filiada; glomerulonefritis en 63 casos (16,5%), diabetes en 62 (16,2%), nefritis tubulointersticial en 55 (14,4%), vasculares en 54 (14,1%), poliquistosis en 25 (6,5%) y otras en 30 (7,8%). Como factores de riesgo al inicio de la diálisis recogimos la presencia o no de una edad superior a 70 años, arritmia cardíaca, cardiopatía, dislipemia, diabetes, vasculopatía periférica y cerebral. Ciento sesenta y cuatro pacientes no presentaban ningún factor de riesgo (45,6%), 114 un factor, 83 de dos a tres y 10 más de tres factores. > 70 años Arritmia Cardiopatía Diabetes Dislipemia Vasc. periférica Vasc. cerebral 84 37 86 73 60 41 35 casos casos casos casos casos casos casos peritonitis, hospitalizaciones, salidas de programa y curvas de supervivencia actuarial de los pacientes y de la técnica. Peritonitis: El número de episodios registrado ha sido de 327 que afectaron a un total de 170 pacientes, co una tasa de 0,60 ep/paciente/año. De los pacientes afectos 85 tuvieron un episodio, siete dos y 74 más de dos. Distribuidas por sexo, 207 episodios en 219 hombres (0,94) y 120 en 162 mujeres (0,74). Han sido secundarias a infección del orificio de salida y/o túnel en 43 ocasiones. Los gérmenes responsables han sido gram positivos en 190 episodios (58%) predominante el St, epidérmidis en 85 casos (44%); St. aureus en 58 (30,5%). Gram negativos en 88 casos (26,9%), pseudomona en 27 y E. coli en 23. Hongos en 25 episodios; flora mixta en 15 y cultivo estéril en 67. Respecto a la evolución, en 241 casos (73,7%) curaron, se tuvo que retirar el catéter en 54 (16,5%), recidivaron en 27 ocasiones (8%) y se produjo exitus en 5 casos (1,5%). La retirada de catéter fue motivada en 10 casos por peritonitis secundaria a hongos; 14 por St. aureus en 16 por pseudomona y en cuatro por flora mixta. La tasa de hospitalización por peritonitis fue de 95 ingresos con un total de 1.317 días, lo que supone un promedio de 7,74 días/paciente. De los afectados y de 2,41 día/paciente/año para la población estudiada. La presencia de alguno de los factores comórbidos no fue significativa (c2 cuadrado) en la incidencia de las peritonitis. Peritonitis Diabéticos No diabéticos < 70 años > 70 años Kt/V > 1,8 Kt/V < 1,8 Sí 37 133 40 130 77 51 No 36 175 44 167 80 48 P NS NS NS La salida de programa secundaria a la peritonitis ocurrió en 28 ocasiones, 23 de las cuales pasaron a HD y los cinco casos fallecieron dentro de las cuatro semanas del episodio. El porcentaje de salida separando el trasplante y el exitus fue del 58%. Hospitalización: El número de hospitalizaciones ha sido de 423 con un total de 4.327 días. Del total de pacientes ingresaron 183 y 198 no lo hicieron en ninguna ocasión. Los días de hospitalización, teniendo en cuenta el tiempo expuesto al riesgo fue de 7,94 días/paciente/año que sumados a los 2,41 d/p/a por peritonitis suman 10,35 días/paciente/año. Sin que haya tenido en cuenta los ingresos producidos por la implantación del catéter. En cuanto a Una vez conocidas las características de los pacientes vamos a estudiar, durante su evolución, las 370 MORBIMORTALIDAD EN DIALISIS PERITONEAL las causas de ingreso las dividimos en secundarias a la técnica (malfunción del catéter, hernias, sobrepeso por disminución de la ultrafiltración, deshidrataciones, etc.); secundarias a enfermedades de origen cardiovascular, digestivo, infeccioso y neurológico. El resto se debía a exploraciones, procesos quirúrgicos, etc. Las debidas a fallo de la técnica suponían un 35% de los ingresos, por causa cardiovascular un 10%, por causa digestiva en un 9%, por infecciones un 7% y neurológicas un 6,5%. El resto no se tabularon. Respecto a la influencia de los factores comórbidos al inicio del tratamiento encontramos diferencias significativas en los pacientes diabéticos que ingresaban con más frecuencia que los no diabéticos p < 0,000. Salidas del programa: Durante el período de estudio abandonaron el programa un total de 149 pacientes, 85 varones y 64 mujeres con edad promedio de 55,61 años (16-83), con una permanencia media de 14,07 ± 10,85 meses. Entre las causas de salida destacan, por exitus 59 pacientes (39,5%), por trasplante 31 (20,8%), por peritonitis 23 (15,4%), por fallo de la técnica 14 (9,3%), por decisión del paciente ocho (5,3%) por recuperación de la FRR tres (2%) y por otras causas 11 (7,3%). No encontramos diferencias entre la salida de pacientes diabéticos y mayores de 70 años respecto al resto de los pacientes. Pasaron a HD un total de 51 pacientes lo que representa el 13,3% de la totalidad. Como causas de muerte predominan la de etiología incierta por producirse el exitus fuera del hospital, cardiovascular, por AVE, por sepsis y por peritonitis. Supervivencia: Para el estudio de la supervivencia de los pacientes, utilizamos las curvas actuariales de Kaplan y Meier. El exitus fue el único evento final y los cambios de tratamiento fueron como casos perdidos para el seguimiento. Valoramos en primer lugar la supervivencia global de los pacientes; después separamos la supervivencia según que fueran portadores de ningún factor de riesgo de uno, de dos o tres y más de tres. Se usó el estudio univariante para los distintos factores de riesgo (Log Rank) y posteriormente el análisis multivariante (regresión de Cox) para valorar el factor impacto de cada uno de los factores comórbidos al inicio del tratamiento. En la supervivencia global de los pacientes el promedio es de 38 meses con una supervivencia acumulada del 89% al año; del 80% a los dos años; del 66% a los tres años y del 62% a los cuatro años (fig. 1). Al separar a los pacientes según los factores de riesgo quedaron de la siguiente forma: ciento setenta y cuatro no presentaban ningún factor; 111 presentaban uno; 83 entre dos y tres y 10 más de tres. Al realizar las curvas de su- Supervivencia actuarial 1,0 0,9 0,8 0,7 0,6 0,5 0,4 0,3 0,2 0,1 0,0 Supervivencia acum 376 290 205 0 6 12 160 18 108 62 35 36 19 42 48 24 30 Meses Fig. 1. pervivencia para estos grupos encontramos diferencias claramente significativas (p < 0,0000) con una supervivencia acumulada en los pacientes sin ningún factor de riesgo del 91% a los dos años y del 77% a los cuatro (fig. 2). Los pacientes con un factor de riesgo presentaban una supervivencia a los dos años del 74% y a los cuatro del 60%. Los portadores de dos o tres factores, del 72% a los dos años y a los cuatro del 32%. No encontramos diferencias respecto al sexo. Cuando comparamos los distintos factores de forma individual encontramos diferencias en la presencia de edad mayor de 70 años, diabetes, vasculopatía cerebral y periférica, arritmia y cardiopatía. En la regresión de Cox mediante «adelante condicional» aparecen como riesgo relativo, la edad superior a 70 años con una odds ratio de 1,62; la diabetes con 1,49, la arritmia 1,70, cardiopatía 1,30 y la vasculopatía cerebral con 1,38. La supervivencia para los menores de 70 años era del 93% al año; 86% a los dos años; y del 70% a los cuatro. Para los mayores de 70 años, al primer año del 77%; al segundo año 1,0 0,9 0,8 0,7 0,6 0,5 0,4 0,3 0,2 0,1 0,0 Supervivencia: factores de riesgo 0 1 2 p = 0,0000 0 Meses 173 110 81 9 Supervivencia acum 3 6 12 99 64 39 4 18 52 34 18 1 24 22 12 4 30 9 5 36 1 42 48 Fig. 2. 371 A. MIGUEL CARRASCO y R. GARCIA RAMON del 62% y el 33% a los cuatro (fig. 3). La supervivencia de pacientes no diabéticos era del 89% en el primer año; del 83% en el segundo y del 69% a los cuatro años. Los diabéticos del 86% al primer año; del 70% al segundo año y del 45% a los cuatro (fig. 4). Los pacientes sin cardiopatía del 91% al primer año del 84,5% al segundo y del 67% a los cuatro. Los cardiópatas del 82% al primer año; del 68% a los dos años y del 41% a los cuatro (fig. 5). En cuanto a la influencia de la dosis de diálisis representada por el Kt/V usamos la primera determinación realizada en cada paciente (aquí hay que tener en cuenta que no disponemos de datos sobre los posibles cambios efectuados a lo largo del tiempo y por lo tanto, estos datos hay que interpretarlos con sumo cuidado). Dividimos a los pacientes según que tuvieran un Kt/V inferior a 1,8 y superior al mismo. Aunque encontramos diferencias entre ambos grupos, sobre todo en los dos primeros años, estas no eran significativas, con una supervivencia al año para los pacientes con Kt/V superior a 1,8 del 93% al primer año; del 86,8% al Supervivencia: cardiopatía 1,0 0,9 0,8 0,7 P = 0,001 0,6 0,5 0,4 0,3 163 0,2 291 44 0,1 84 0,0 0 6 12 Supervivencia acum sin cardiopatía cardiópátas 89 22 18 24 Meses 30 32 5 36 17 42 48 Fig. 5. Supervivencia: Edad 1,0 0,9 0,8 0,7 0,6 0,5 0,4 0,3 0,2 0,1 0,0 Supervivencia acum < 70 p = 0,0000 > 70 293 83 0 6 164 40 12 18 88 20 24 30 31 4 36 42 48 Fig. 3. segundo y del 53% a los cuatro años. La de los pacientes con Kt/V inferior a 1,8 era del 90% al primer año; 75% al segundo y del 58% a los cuatro (fig. 6). Respecto a las peritonitis tampoco encontramos diferencias entre los que habían padecido uno o más episodios respecto a los que habían permanecido indemnes: la supervivencia acumulada para los que no padeció ningún episodio fue del 87% al primer año; del 79% al segundo y del 65,7% a los cuatro. Para los que tuvieron algún episodio fue del 92% al primer año; del 82,8% al segundo y del 62,3% a los cuatro años (fig. 7). En cuanto a la supervivencia de la técnica siendo el evento final el cambio de tratamiento a HD y el exitus y trasplante considerados como perdidos para el seguimiento nos encontramos con una supervivencia media de 40 meses. Al final del primer año la supervivencia cumulada era del 90,3%; del 86,8% a los dos años, del 77,1% al tercer año y del 57% al cuarto año (fig. 8). Después de todo lo expuesto podemos obtener una serie de consideraciones respecto al futuro de la DP: 1) Es ne- Supervivencia: diabetes Supervivencia: diabetes 1,0 0,9 0,8 0,7 0,6 0,5 0,4 0,3 0,2 0,1 0,0 0 Supervivenci acum Supervivencia: Kt/V (> <1 8 1 0 9 7 6 5 4 3 2 p no diabetes diabéticos 84 22 18 24 meses 30 12 36 42 48 305 75 169 35 fig 372 morbimortalidad en dialisis peritoneal supervivencia: peritonitis supervivencia acum hospital general universitario de valencia: j m escobedo a pérez virgen la arreixaca murcia: lanuza xátiva r lópez menchero clínico miguel garcía ramón salud cuenca: f tornero fe alvariño bibliografia ahmad s gallagher n shen f: intermittent dialysis: status reasessed trans am soc artif organs 25: 86-89 1979 popovich rp moncrief jw decherd jb: the definition of novel portable wereable equilibrium dialysis technique intern 5: 64 1976 united sates renal data system: usrd 1992 annual report bethseda national institutes health institute and digestive kidney diseases teehan bp schleifer cr brown jm: urea kinetics analysis clinical outcome five longitudinal study adv perit dial 6: 181-185 1990 lameire vanholder vert d lambert mc ringoir s: year survey kinetic parameters in capd patients int 42: 426-432 arkouche w delawari e laville abdullah fraeger j: cuantification adequacy 13 suppl : s215-s218 maiorca cancarini gc brunori g camerini c manili l: morbidity mortality hemodialysis 43 40 s4-s15 1993 selgas bajo ma fernández reyes mj bosque lópezrevuelta k jiménez borrego alvaro an selected population for over years: influence creatinine nephrol transplant 8: 1244-1253 canusa: group nutrition continuous association with outcomes 7: 198-207 1996 10 blake pg sombolos abraham g: lack correlation between ure clinial on 39: 700-706 1991 11 nolph kd twardowski zj keshaviah pr: weekly clearance nipd 12: 298-303 burkat churchill daugirdas depner t hamburger abull korbet moron oreopoulos schreiber soderblon r: recommended practices maximizing clearances 16: 448-456 soderblom k: solute approach to 457-470 14 kopple effect mantenance kid dis 24: 1002-1009 15 b ch adequeacy ambulatory chronic 990-1001 1994 16 sreedhara avram blanco batish mittman n: prealbumin is best nutritional predictor survi- técnica cesario conseguir una selección más adecuada los pacientes circunstancia esta que va mano mayor confianza y conocimiento por parte todos nefrólogos aunque el límite está claro parece necesario establecer dosis diálisis sin alterar calidad vida permita menor morbilidad mejor del efecto produce alguno factores comorbidos nos permite intentar su control lo largo tratamiento dialítico otra tener posibilidad predecir tiempo estos datos se aportan conferencia han obtenido registro multicéntrico levante cual participan siguientes hospitales: albacete: carmina gómez roldán alicante: contreras olivares 373 carrasco garcia ramon val 28: 937-942 17 zuboni movill polvi aviolo gelati u: predictive value indices hd patientes 10: 2295-2305 1995 mailloux l napolitano bellucci mossay vernace wilkes b: impact comorbid risk factors at start upon survival esrd 164-169 19 viglinio cotizono cocchi dovecchi lupo salomone segoloni giangrande a: ten years patient s175-s179 20 marcelli stannaud conte held locatelli port adjustment conditions lombardy italy versus states 50: 1013-1018 21 muchnick fein d: enrrollment parathiroid hormone level new marker dislysis uremia 924-930 vonesh cavalli vecchi giagrande greca multicenter selection -ajusted comparison survivels 11: 118-127 23 rodríguez carmona falcón fontán bauza adea valdés results improved 90 s410-s413 374