NEFROLOGÍA. Vol. XXIII. Número 2. 2003 Modificaciones en el metabolismo del hierro y requerimientos de eritropoyetina tras el paso de gluconato férrico a hierro sacarosa. ¿Compensa el incremento del gasto? J. R. Rodríguez Palomares, B. Fanlo, C. Albarracín y E. Junquera Servicio de Nefrología. Hospital Militar Central de la Defensa. Madrid. Sr. Director: En el tratamiento de la anemia asociada a la insuficiencia renal crónica en hemodiálisis, tan fundamental como la administración de eritropoyetina o sus análogos es el mantenimiento de unos depósitos de hierro adecuados 1. La vía de administración habitual es intravenosa dada la mejor disponibilidad y eficacia de la misma 2. Hasta hace unos meses la única formulación disponible en nuestro país era el gluconato férrico, Ferrlecit® ampollas de 65,5 mg de hierro elemento 3 que se obtenía a través de medicamentos extranjeros. Desde principios de año, disponemos de otra formulación en forma de hierro sacarosa 4-6, Venofer® 100 mg de hierro elemento/amp, habiendo dejado de estar disponible la anterior formulación. El ajuste de dosis entre ambos preparados se ha realizado en nuestra Unidad para facilitar la administración, manteniendo la dosificación por ampollas (a sabiendas de que administrábamos una mayor dosis de hierro), y posterior ajuste en función de los parámetros del metabolismo del hierro. Hemos analizado la situación de la anemia en los últimos tres meses en los que se utilizó el gluconato férrico comparándolo con los tres primeros meses de utilización del hierro sacarosa. También hemos determinado las dosis de hierro mensuales administradas a los pacientes y las de eritropoyetina necesarias, así como la diferencia de gasto en hierro y eritropoyetina que el cambio de formulación ha supuesto. RESULTADOS Se ha evaluado la evolución de 31 pacientes, 20 hombres y 11 mujeres, con una edad media de 71,2 ± 11,3, bajo tratamiento en los dos períodos estudiados. Durante el primer período (Ferrlecit®) la dosis media de hierro/mes fue de 271,4 ± 193,5 mg/mes. La hemoglobina media fue de 11,9 ± 1,5 mg/dl y el hematocrito de 37,4 ± 4,8%. La ferritina fue de 296,4 ± 189,4 ng/ml, el hierro sérico de 61,5 ± 20,9 mg/dl y la saturación de 33,2 ± 13,4% (tabla I). Tras el cambio a hierro sacarosa (segundo período) observamos, como esperábamos, un aumento de la dosis de hierro media administrada por paciente, que fue de 375,3 ± 308,8 mg/mes. La hemoglobina aumentó, aunque de forma no significativa, hasta 12,6 ± 1,7 mg/dl así como el hematocrito a 38,5 ± 5,04 %. Sí resultaron significativos los cambios en los depósitos de hierro con una elevación de ferritina a 415 ± 208,6 ng/ml y de hierro sérico hasta 67,2 ± 24,3 mg/dl, mientras que la saturación experimentó un aumento no significativo hasta 36,9 ± 15,3%. Solo en dos pacientes se superaron los niveles recomendados por las DOQI y hubo que suspender el hierro. A pesar del incremento en la dosis y los depósitos medios de hierro, los niveles de hemoglobina permanecieron sin cambios debido a que fue necesaria menor dosis de eritropoyetina. La diferencia de dosis media de eritopoyetina semanal administrada por paciente fue de 10.986 ± 5.921 vs 9.634 ± 5.675 UI/pac/sem que no resulta estadísticamente significativo (p = 0,075). Analizando los costes del cambio de terapia, encontramos un ahorro en el gasto de eritropoyetina de 2.035,26 (338.626 pts.), mientras que la terapia con hierro ha supuesto un gasto adicional de 1.490 (248.022 pts.), y que el precio por mg de hierro se multiplica por siete en el hierro sacarosa respecto al gluconato. 181 Correspondencia: Dr. José R. Rodríguez Palomares Servicio de Nefrología-Hemodiálisis Hospital Militar Gómez Ulla Glorieta del Ejército, s/n. 28047 Madrid J. R. RODRÍGUEZ PALOMARES y cols. Tabla I. Parámetro Dosis de Fe/mes Hemoglobina mg/dl Hematocrito % Ferritina ng/ml Hierro mcg/dl Transferrina mg/dl Saturación % Dosis de EPO/sem Gasto de EPO/mes asto de Fe/mes Primer período 271,434 11,92 37,4 296,4 61,56 160 33,24 10.986 18.765,48 180,675 ± ± ± ± ± ± ± ± 193,53 1,5 4,78 189,4 20,97 35,15 13,39 5.921 Segundo período 375,27 12,64 38,5 415 67,23 161,7 36,96 9.634 16.730,22 1.490,695 ± ± ± ± ± ± ± ± 308,8 1,69 5,04 208,5 24,3 40,7 15,28 5.675 Sign. P = 0,006 NS NS P < 0,0005 P = 0,023 NS NS NS Ahorro = 2.035,26 Exceso = 1.310,02 Actualmente estamos ajustando a la baja la dosificación de hierro por cuanto las cifras de ferritina y saturación lo aconsejan así. Aun cuando lleguen a igualarse las dosificaciones de hierro a las previas, el incremento de gasto en terapia férrica continuará siendo significativo. CONCLUSIONES 1. A nuestro juicio hierro sacarosa resulta tan eficaz como el gluconato férrico en el control de la anemia de los enfermos renales. 2. El descenso en las necesidades de eritropoyetina se justifica por el mayor aporte de hierro administrado a los pacientes más que por el cambio de formulación. 3. Desde un punto de vista de gestión económica resulta sorprendente que el cambio de un medicamento importado vía medicamentos extranjeros, por una medicación comercializada en nuestro país suponga un incremento de precio, que puede cifrarse (sólo en ese aspecto), en un 650% encareciendo el coste por diálisis alrededor de 4 . BIBLIOGRAFÍA 1. NKF-DOQI Clinical Practice Gidelines for the Treatment of Anemia of Chronic Renal Failure. III Iron suport. Am J Kidney Dis 37 (Supl. 1): S194, 2001. 2. Fundin R, Jaichenko J, Shostak A y cols.: Correction of uremic iron deficiency anemia in hemodialyzed patients: a prospective study. Nephron 79: 299, 1998. 3. Faich G, Strobos J: Sodium ferric gluconate complex in sucrose: Safer intravenous iron therapy than iron dextran. Am J Kidney Dis 33: 595, 1999. 4. Bailie GR, Johnson CA, Manson NA: Parenteral iron use in the management of anemia in end-stage renal disease patients. Am J Kidney Dis 35: 1, 2000. 5. Silverberg DS, Blum M, Peer G y cols.: Intravenous ferric saccarate as an iron suplement in dialysis patients. Nephon 72: 413, 1996. 6. Chandler G, Harchowal J McDougall IC: Intravenous iron sucrose: establishing a safe dose. Am J Kidney Dis 38: 988, 2001. 182