NEFROLOGÍA. Vol. XXIII. Suplemento 5. 2003 Metodología del procedimiento de evaluación externa del programa de garantía de calidad de la Organización Nacional de Trasplantes N. Cuende1, J. F. Cañón1, M. Alonso2, C. Martín1, E. Sagredo1 y B. Miranda1 Con la colaboración del Grupo de Trabajo del Programa de Garantía de Calidad: J. Álvarez3, M. Lara4, D. Escudero5, T. Pont6 y J. Romero7 1 Organización Nacional de Trasplantes. 2Coordinador Autonómic de Trasplantes de Andalucía. 3Hospital Clínico San Carlos. 4Coordinadora Autonómica de Trasplantes de Castilla y León. 5Hospital Central de Asturias. 6Hospital Vall d'Hebrón. 7Hospital General Yagüe. La visita al hospital para la evaluación externa se lleva a cabo a lo largo de un día y medio con los siguientes objetivos1: 1. Contrastar los datos de infraestructura y actividad hospitalaria generales y de las Unidades de Críticos remitidos anualmente por parte de los Coordinadores Hospitalarios de Trasplantes. 2. Evaluar la eficacia del sistema de calidad del proceso de donación-extracción de órganos en los hospitales autorizados. 3. Identificar problemas y cambios a introducir para la mejora continua del sistema de calidad. Para dar respuesta a dichos objetivos se recoge información, fundamentalmente, referente a 3 aspectos: 1. Datos generales del Hospital y de la actividad neuroquirúrgica (en caso de evaluarse un hospital con neurocirugía), mediante el formulario del anexo 1. 2. Datos correspondientes a las distintas unidades de críticos (UC) del Hospital y a la documentación clínica utilizada, mediante el formulario del anexo 2. 3. El propio proceso de donación, con especial énfasis en el proceso de detección, evaluación y mantenimiento del donante (para lo que es necesario consultar el ámbito de estudio mostrado en el anexo 3, y que se explica de forma detenida en el apartado 3 de este mismo artículo), mediante el formulario del anexo 4. Desde un punto de vista operativo, la cumplimentación de los formularios se puede hacer en dos formatos diferentes: a) Formato papel: se cumplimenta de forma manual cada uno de los formularios de recogida de información (anexos 1, 2 y 4) y se remiten posteriormente a la ONT donde se elabora de forma automatizada una parte del informe evaluador (anexo 5), a la que los evaluadores tendrán que añadir el apartado de consideraciones y recomendaciones para el centro evaluado, o bien, 50 Anexo 1.--Hojas correspondientes a la recogida de datos hospitalarios y de las unidades de neurocirugía para la evaluación externa. b) Formato informático: (para lo que se proveerá a los evaluadores externos de un programa informático diseñado por la ONT específicamente con esta finalidad), de tal forma que se autocumplimenta de forma automática una parte de los formularios (la zona sombreada de los anexos 2, 3 y la totalidad del anexo 5) e incluso se autocumplimenta una parte del informe final de evaluación, de modo que los evaluadores tendrán que introducir el resto de datos de los diferentes formularios y elaborar el apartado final de consideraciones y recomendaciones para el centro evaluado. Las instrucciones para la utilización del programa informático se encuentran en otro artículo de esta revista. Desde un punto de vista logístico, la evaluación externa se lleva a cabo mediante la visita del hospital, sin embargo, existe una fase previa preparatoria, cuyo propósito es el de preseleccionar los nú- METODOLOGÍA DEL PROCEDIMIENTO DE EVALUACIÓN EXTERNA Anexo 3.--Esquema representativo de la sistemática de la evaluación externa (ámbito del estudio). Anexo 2.--Hojas correspondientes a la recogida de datos de cada una de las unidades de críticos para la evaluación externa. el proceso de evaluación, el desarrollo práctico del mismo y algunos documentos técnicos, como los criterios utilizados por los evaluadores para el análisis de las pérdidas. Todos estos documentos aparecen recogidos en el Manual de Procedimientos de los evaluadores externos. 1. DATOS GENERALES DEL HOSPITAL Y DE LA ACTIVIDAD NEUROQUIRÚRGICA Para la cumplimentación del formulario correspondiente a la recogida de datos hospitalarios y de las unidades de neurocirugía (anexo 1), es fundamental solicitar al servicio de admisión o a la Dirección del Hospital información administrativa relativa al: ­ Número de camas hospitalarias. ­ Total de muertes que se produjeron en el hospital en el año que está siendo evaluado. ­ Número de urgencias atendidas en el hospital en el mismo año que se evalúa. ­ Número de intervenciones de neurocirugía urgente, en los centros que disponen de esta terapéutica. ­ Número de craneotomías urgentes practicadas en los centros con neurocirugía, si se dispone de dicha información. En aquellos centros en los que haya unidades o pabellones físicamente separados, el número de camas y de muertes totales del hospital deberá incluir el de dichas unidades siempre y cuando administrativamente dependan del hospital y los pacientes que requieren cuidados intensivos sean ingresados en las UC del hospital. 51 meros de las historias clínicas que habrán de ser consultadas durante la visita. Para ello, es imprescindible que el coordinador de trasplantes, del hospital objeto de la evaluación, remita a los evaluadores externos una copia de los informes de alta de todos los fallecidos en las distintas UC, al menos con un mes de antelación. Esta preselección se hace con dos finalidades: 1. Por una parte, se facilita a los servicios de documentación la preparación de las historias, ya que, habitualmente, sólo es necesario consultar el 1015% de las historias clínicas de todos los fallecidos en UC. Además, puede resultar complicado encontrar un espacio físico donde colocar todas las historias y en el que puedan ser consultadas por los evaluadores. 2. Por otra parte, se facilita el trabajo a los evaluadores durante la visita, puesto que ésta se realiza a lo largo de día y medio, y si ya está hecha la preselección de las historias, pueden dedicar más tiempo a analizar con más profundidad los casos que lo requieren. A continuación se describe como se hace la recogida de la información no incluyéndose algunos aspectos muy específicos de la metodología como son el cronograma para la evaluación, las funciones correspondientes a cada uno de los participantes en N. CUENDE y cols. Anexo 4.--Hojas individuales de la evaluación externa correspondientes a la recogida de datos de las muertes encefálicas (ME), posibles ME y de fichas remitidas como ME que no fueron donantes en las UC [Correspondientes A (A1 + A2 + A3) + (B-C) del anexo 3]. En los hospitales que disponen de servicio de neurocirugía, los evaluadores han de visitar dicho servicio donde solicitarán también información relativa a estos dos últimos puntos: actividad neuroquirúrgica urgente y craneotomías urgentes practicadas durante el año objeto de evaluación. Probablemente en los servicios de neurocirugía no dispongan de dicha información, pero de disponer de ella es muy interesante poder recopilarla debido a la discrepancia existente entre el concepto administrativo y clínico de intervención urgente (en el primer caso suelen considerar intervención urgente 52 a la practicada en un paciente que ingresó por urgencias, independientemente de que la intervención se realice realmente con carácter urgente o diferida en el tiempo). Desde la ONT (o la oficina de coordinación autonómica correspondiente) se facilitará a los evaluadores externos la información suministrada por la unidad de coordinación de trasplantes del hospital evaluado relativa a estos mismos datos, de modo que puedan ser cotejados con los suministrados por los servicios de admisión (o la Dirección) y de neurocirugía. Si la evaluación se realiza en soporte in- METODOLOGÍA DEL PROCEDIMIENTO DE EVALUACIÓN EXTERNA formático, estos datos ya aparecen automáticamente cumplimentados dentro del formulario. Previamente a la visita al centro y a la entrevista que se celebra el primer día con el equipo directivo, el equipo de coordinación de trasplantes y los responsables de las distintas unidades implicadas, se enviará una carta al Director Gerente donde se solicitará la entrevista y la recopilación de la información disponible mencionada con anterioridad. 2. DATOS DE LAS DISTINTAS UNIDADES DE CRÍTICOS DEL HOSPITAL Recordamos la definición de unidad de críticos (UC) utilizada en el Programa de Garantía de Calidad para determinar cuáles son las unidades que han de ser objeto de estudio: unidades con posibilidad de tener algún paciente que pueda fallecer en muerte encefálica, en las que se dispone de capacidad para ventilar al paciente y en las que puedan estar ingresados, al menos, durante 12 horas. Los evaluadores externos tendrán que visitar las distintas UC y recopilar información de las propias secretarías de los servicios a los que pertenezcan las unidades de críticos de las que se ha remitido información por parte de la unidad de coordinación de trasplantes. La información que deberán recoger es la siguiente: ­ Número de camas de que dispuso la UC durante el año evaluado. ­ Número de fallecidos totales en dicha UC durante el mismo año. ­ Número de ingresos (NO ALTAS) que se produjeron en la UC en el mismo año. Con dicha información, los evaluadores tendrán que cumplimentar tantos formularios correspondientes a la recogida de datos de cada UC (anexo 2) como unidades tenga el Hospital. Desde la ONT (o la oficina de coordinación autonómica correspondiente) se facilitará a los evaluadores externos la información suministrada por la unidad de coordinación de trasplantes del hospital evaluado relativa a estos mismos datos, de modo que puedan ser cotejados con los suministrados por los servicios a los que pertenezcan las unidades. Si la evaluación se realiza con soporte informático estos datos ya aparecen automáticamente cumplimentados dentro del formulario correspondiente a cada una de las UC de las que se ha enviado información por parte de la coordinación de trasplantes del centro. Basándose en la definición de UC, los evaluadores externos deberán considerar si hay más unidades de críticos que las incluidas en el Programa de Garantía de Calidad en la fase de autoevaluación y de las que ha remitido información la unidad coordinadora de trasplantes, en cuyo caso deberán recoger la misma información que se ha especificado anteriormente. Por otra parte, en el formulario específico para cada UC (anexo 2) se solicita otra información adicional: ­ Número de INFORMES DE ALTA remitidos a los evaluadores externos por parte del coordinador de trasplantes del hospital, distinguiendo los que corresponden a éxitus de los que se remitió ficha de ME y de los que no. En principio, este número debería coincidir con el número total de éxitus que la coordinación de trasplantes envió en la fase de autoevaluación en el año al que se refiere la evaluación externa, y con el número de fallecidos que faciliten las secretarías de los servicios implicados. - Número de HISTORIAS CLÍNICAS que se preseleccionaron a partir de los informes de alta y que el coordinador de trasplantes, por tanto, tuvo que solicitar a archivos, distinguiendo también, las que corresponden a éxitus de los que se remitió ficha de ME y de los que no. ­ Número de HISTORIAS CLÍNICAS que se recuperaron, tanto de las solicitadas por haber sido preseleccionadas por los evaluadores, como de las correspondientes a éxitus de los que no se remitió informe de alta, si es que dio el caso, pues en estas circunstancias, el coordinador de trasplantes tiene también que solicitar las historias clínicas correspondientes a archivo. En principio, y de forma global, se habrán recuperado un mínimo del 95% de las historias clínicas solicitadas, pues es un requisito indispensable para que la evaluación externa se lleve a cabo. Este requisito debe ser confirmado por el coordinador de trasplantes con un mínimo de antelación de 7 días sobre la fecha prevista para la realización de la evaluación externa. Es indispensable que los evaluadores externos recojan esta información para poder evaluar el funcionamiento de los archivos del Hospital, que es uno de los puntos que se valoran en el Informe final de evaluación (anexo 5). 3. EVALUACIÓN DEL PROCESO DE DONACIÓN Con la finalidad de homogeneizar y de sistematizar la realización de la evaluación externa vamos a definir el ámbito de estudio. Para ello es necesario tener en cuenta el esquema representado en el anexo 3, y la terminología empleada en él, de modo que vamos a referirnos a dicho esquema para explicar la sistemática de la evaluación. Del total de fallecidos que se producen en cada una de las UC (área A del anexo 3) y que habrán 53 N. CUENDE y cols. 1 Anexo 5.--Informe de evaluación. 54 METODOLOGÍA DEL PROCEDIMIENTO DE EVALUACIÓN EXTERNA 2 Anexo 5.--Informe de evaluación. 55 N. CUENDE y cols. 3 Anexo 5.--Informe de evaluación. 56 METODOLOGÍA DEL PROCEDIMIENTO DE EVALUACIÓN EXTERNA 4 Anexo 5.--Informe de evaluación. 57 N. CUENDE y cols. 5 Anexo 5.--Informe de evaluación. 58 METODOLOGÍA DEL PROCEDIMIENTO DE EVALUACIÓN EXTERNA de ser analizados por los evaluadores externos (salvo los donantes reales, que de momento no van a ser objeto de evaluación), una parte corresponde a fallecidos de los que la coordinación de trasplantes del hospital evaluado ha remitido ficha de muerte encefálica (área B del anexo 3), si bien la mayoría de fallecidos corresponden a éxitus de los que no se ha remitido ficha (área A-B). De hecho, según los resultados de la autoevaluación del propio programa de garantía de calidad entre el 1516% de media de los fallecidos en las UC de los hospitales con neurocirugía (tipo 1 y 2) corresponden a muertes encefálicas, mientras que tan sólo entre el 7-8% de media de los fallecidos en las UC de hospitales tipo 3, sin neurocirugía, son muertes encefálicas. Por otra parte, de entre los fallecidos de los que se ha remitido ficha de muerte encefálica (B), cerca del 50% corresponden a donantes reales (área C) en los hospitales con neurocirugía, porcentaje algo inferior en los hospitales sin neurocirugía. Evaluación de los informes de alta y preselección de historias clínicas previa a la visita La revisión de los informes de alta se hará de forma previa a la visita del hospital, y los evaluadores tendrán que seleccionar en qué casos no es suficiente la información contenida en el informe de alta y será necesario consultar la historia clínica al completo. Se recomienda que esta revisión se haga con la siguiente sistemática: ­ 1º. Revisar los informes de alta correspondientes a fallecidos en UC de los que no se ha remitido ficha de ME en la autoevaluación, con el objetivo de identificar posibles ME no detectadas. Para ello se prestará especial atención a los motivos de ingresos y causa de muerte (particularmente aquellos con diagnóstico de ACV, TCE, anoxia o tumor cerebral). El tiempo medio de revisión de cada informe de alta suele ser de aproximadamente 1 minuto. Se aconseja que a la más mínima duda sobre la posibilidad de muerte encefálica se señale su número de historia para pedir al coordinador de trasplantes que la solicite al archivo, de modo que durante la visita de evaluación se pueda analizar con detenimiento la historia clínica completa. El porcentaje de historias clínicas que se han de analizar, viene a ser en torno a un 10-15%. ­ 2º. Revisar los informes de alta correspondientes a fallecidos en UC de los que sí se ha remitido ficha de ME en la autoevaluación, y que no han llegado a ser donantes reales (de momento éstos no van a ser evaluados). El objetivo es verificar si real- mente se trató de muertes encefálicas y las causas por las que ME detectadas no llegaron a ser donantes. Para ello, los evaluadores externos deben recibir, a la vez que los informes de alta, una copia de las fichas individuales de la autoevaluación, de modo que puedan valorar si con la información contenida en el informe de alta es posible cotejar la información remitida en la autoevaluación, o si se requiere de toda la historia clínica, en cuyo caso, deberán señalar el número de historia para que pueda ser solicitada por el coordinador de trasplantes al archivo. Desde la ONT (o la oficina de coordinación autonómica correspondiente) se facilitará a los evaluadores externos, tal y como hemos dicho, las fichas de muerte encefálica suministradas por la unidad de coordinación de trasplantes del hospital evaluado, de modo que la información que contienen pueda ser cotejada por los evaluadores externos mediante la revisión de los informes de alta o bien mediante la revisión de las historias clínicas completas durante la visita posterior al hospital. Si la evaluación se realiza con soporte informático estas fichas se incluyen dentro del programa que se facilitará a los evaluadores. Una vez revisados todos los informes de alta y preseleccionadas las historias clínicas que es necesario consultar durante la visita, los evaluadores externos deben enviar el listado de los números de historia clínica a la coordinación de trasplantes del hospital, como muy tarde 15 días antes de la visita, del modo en que se especifica en el anexo 7. Evaluación de las historias clínicas durante la visita La revisión de las historias clínicas seleccionadas se debe realizar por parte de los evaluadores externos junto al Coordinador Hospitalario de Trasplantes (o al equipo de coordinación), y la sistemática para realizar esta revisión de las historias clínicas en cada una de la UC consiste en: · Primero, se evalúan las historias clínicas preseleccionadas a partir de los informes de alta y correspondientes a los éxitus de los que la coordinación de trasplantes no remitió ficha: área A-B. Para ello, previamente se habrán depositado todas las historias clínicas de los éxitus en un despacho. Como acabamos de comentar, es fundamental que este análisis se lleve a cabo en presencia de los Coordinadores de Trasplantes y/o Intensivistas de las Unidades de Críticos dándoles participación activa y recabando su opinión al respecto. Para determinar si una historia clínica corresponde a un fallecido en 59