NEFROLOGÍA. Vol. XXI. Número 2. 2001 La trombectomía endoluminal percutánea como tratamiento de la trombosis aguda del acceso vascular: resultados a largo plazo de 123 procedimientos J. L. Górriz, J. Martínez-Rodrigo*, A. Sancho, J. Palmero*, A. Ávila, I. Blanes**, E. Lonjedo*, L. de la Cueva***, J. F. Crespo, E. Alcoy, E. Caballero*** y L. M. Pallardó Servicios de Nefrología. Radiología*, Cirugía Vascular** y Medicina Nuclear***. Hospital Universitario Dr. Peset. Valencia. RESUMEN El tratamiento percutáneo de la trombosis reciente del acceso vascular (AV) para hemodiálisis (HD) constituye una alternativa a la trombectomía quirúrgica y farmacológica, no obstante son escasos los estudios que analizan resultados a largo plazo. Se presentan los resultados de la trombectomía percutánea sin uroquinasa en el tratamiento de las trombosis recientes del AV. Se ha realizado un estudio prospectivo desde junio de 1995 hasta abril de 1999 que ha analizado los resultados de 123 trombectomías percutáneas consecutivas sobre 92 AV con trombosis reciente. En los 42 primeros procedimientos (34,1%) se realizó trombectomía hidrodinámica (Hydrolyser®), y trombectomía mecánica con balón de angioplastia en los 81 casos restantes (65,9%). Las lesiones vasculares subyacentes a la trombosis del AV recibieron tratamiento con angioplastia y/o stent. En 22 casos se realizaron gammagrafías pulmonares pre y postrombectomía y en 5 casos arteriografía pulmonar. Los AV fueron 28 fístulas autógenas (30,4%) y 64 prótesis de PTFE (69,6%). Veinte casos (21,7%) requirieron múltiples procedimientos. La edad media de los pacientes fue de: 63 ± 15 años (1484), el número de AV previos 3,3 ± 2,5 (0-9), y el seguimiento postrombectomía fue de 10,5 ± 8,6 meses (1-35 meses). En 120 casos (97,5%) se consiguió restablecer el flujo sanguíneo del AV, no obstante, 15 casos (16,3%) se remitieron a cirugía vascular para realización de nuevo AV debido a lesiones no subsidiarias de tratamiento percutáneo, 13 casos (14,1%) presentaron trombosis precoz y 27 AV (30%) se trombosaron durante el seguimiento. En 26 casos (28,3%) el AV permanece permeable en la fecha de finalización del estudio. No se detectaron efectos secundarios relevantes ni clínica de embolismo pulmonar. La trombectomía, ya sea hidrodinámica --Hydrolyser®-- o mecánica se ha mostrado eficaz en el tratamiento de la trombosis del AV para HD, con unos resultados satisfactorios a largo plazo. El procedimiento se ha mostrado seguro y bien tolerado por los pacientes. Palabras clave: Trombectomía mecánica. Trombectomía hidrodinámica. Acceso vascular. Hemodiálisis. Trombolisis. Trombosis. Correspondencia: Dr. José Luis Górriz Teruel Servicio de Nefrología Hospital Universitario Dr. Peset Avda. Gaspar Aguilar, 90 46017 Valencia E-mail2: gorriz_jlu@gva.es 182 TROMBECTOMÍA PERCUTÁNEA DEL ACCESO VASCULAR PERCUTANEOUS ENDOLUMINAL THROMBECTOMY AS A TREATMENT OF THROMBOSED HAEMODIALYSIS VASCULAR ACCESS: EXPERIENCE OF 123 PROCEDURES AND LONG TERM RESULTS SUMMARY Percutaneous treatment of thrombosis of occluded vascular access (VA) for haemodialysis (HD) has been an alternative to surgical and pharmacological treatments, but long term results are not well defined. The aim of our study was to analyse the long term results of percutaneous thrombectomy as a treatment of occluded VA for HD. We conducted a prospective study from june 1995 to april 1999, including 123 consecutive thrombectomies in 64 VA in patients submitted to our hospital because of recent thrombosis of VA for HD. We used two different techniques, hydrodynamic catheter thrombectomy (Hydrolyser®) in the 42 first procedures (34.1%), and since october 1996 we used mechanical balloon thrombolysis in the remaining 81 patients (65.9%). Underlying stenoses were evaluated by angiography, and treated by angioplasty. After the procedure, intravenous heparin was administered for 24 hours. The VA were 28 Brescia-Cimino arteriovenous fistulae (30.4%) and 64 PTFE grafts (69.6%). Patient characteristics: mean age: 63 ± 15 years (18-84), previous VA: 3.3 ± 2.5 (0-9). The mean follow-up was 10.5 ± 8.6 months (3-35). Percutaneous thrombectomy was able to remove the clots in 120 instances (technical success: 97.5%). After the thrombectomy 15 patients (16.3%) were immediately referred to the surgeon to perform a new VA due to vascular lesions in which percutaneous treatment was not indicated. Thirteen cases (14.1%) showed early thrombosis ( < 72 hours). During the follow-up, 27 cases developed thrombosis (30%) and 26 VA were still patent (28.3%). In 23% of perfusion lung scans and in 2 of the 5 angiographies performed after thrombectomy, subsegmentary or segmentary perfusion defects were detected, without clinical significance. There were no relevant undesirable effects related to the technique and no symptomatic pulmonary embolism. In summary, percutaneous thrombectomy, whether hydrodynamic or mechanical, has shown to be an efficacious treatment of VA thrombosis for HD, preserving the VA with satisfactory long-term results. Key words: Mechanical thrombectomy. Hydrodynamic thrombectomy. Hemodialysis. Shunts. Thrombolysis. Thrombosis. INTRODUCCIÓN El acceso vascular (AV) continúa siendo el talón de Aquiles del paciente en hemodiálisis (HD). A pesar de los importantes avances en otras áreas de la HD en los últimos años, en el campo del AV no se han conseguido relevantes mejoras ya sea en la técnica quirúrgica como en la prevención de la trombosis de los mismos. Aunque en nuestro país no se han realizado estudios económicos exhaustivos al respecto 1, supone el capítulo más importante en el apartado de costes de hospitalización 2. La complicación más frecuente relacionada con el AV es la oclusión parcial o completa debido a es- tenosis o trombosis. Tradicionalmente el tratamiento de la trombosis del AV se ha realizado mediante trombectomía con sonda-balón de Fogarty y revisión quirúrgica 3-5, presentando la ventaja teórica de reparar la causa de la trombosis, que suele ser estenosis, de forma definitiva mediante parche o injerto. No obstante, las repetidas intervenciones quirúrgicas suponen una disminución de posibilidades de nuevos AV por pérdida de un segmento pequeño para posterior punción 6-7. Aunque son escasos los estudios que de forma prospectiva comparan los resultados del tratamiento quirúrgico versus tratamiento percutáneo endoluminal, existe controversia sobre cual es el tratamiento de elección, no llegan183 J. L. GÓRRIZ y cols. do a resultados concluyentes y siempre con bajas tasas de permeabilidad después de los doce meses en ambas modalidades 8. La terapéutica percutánea de la trombosis del AV se ha mostrado como una alternativa terapéutica emergente de la trombosis aguda del AV para HD. Inicialmente se ha utilizado tratamiento trombolítico con uroquinasa. Las tasas de éxito han sido bajas, y no está exento de complicaciones, especialmente hemorrágicas, que requieren en muchos casos hospitalización 9. Otras alternativas han sido la trombolisis farmacomecánica y la mecánica. Para este tipo de técnicas se han utilizado varias modalidades como la trombolisis farmacomecánica administrando inyecciones o pulsos de uroquinasa («pulse spray») 10, tromboaspiración 11, así como la utilización de diversos dispositivos como Hydrolyser 12, Amplaz 13, Arrow-Trerotola 14, Angio-Jet y Endovac 15. Recientemente se ha introducido la trombectomía mecánica 15, 16, que supone un ahorro en el coste y tiempo respecto a los tratamientos previos. Los resultados a largo plazo de todos estos tratamientos percutáneos no están claramente definidos. El objetivo de nuestro estudio es analizar los resultados a largo plazo en el tratamiento endoluminal percutáneo de la trombosis aguda del AV para HD, utilizando trombectomía hidrodinámica (hydrolyser®), y más recientemente trombectomía mecánica. PACIENTES Y MÉTODOS Diseño del estudio Se ha realizado un estudio prospectivo desde junio de 1995 hasta septiembre de 1999 analizando los resultados de 123 trombectomías consecutivas en 92 AV para HD en pacientes de 22 unidades de HD, remitidos a nuestro hospital por trombosis aguda del AV. En los 42 primeros procedimientos (34,1%) se realizó técnica de trombectomía hidrodinámica percutánea (Hydrolyser®, Cordis Europa NV, Roden, The Netherlands) (junio de 1995 hasta octubre de 1996). Desde ésta última fecha hasta el final del estudio se realizó trombectomía o trombolisis mecánica con balón de angioplastia (Medi.tech®, Boston Scientific Corp.) en los 81 casos restantes (65,9%). El cambio en la técnica se debió a la aparición en la literatura de una simplificación de la misma que conllevaba una menor duración del procedimiento, no necesitando dispositivos adicionales, con el consiguiente abaratamiento de los costes 16, 17. La técnica se realizó siempre por los mismos radiólogos con amplia experiencia en tratamientos percutáneos, y siempre que logísticamente fuera posible. 184 Los datos generales de los pacientes, historia de AV, detalles de la técnica, hallazgos radiológicos y tratamiento (tabla I) eran recogidos de forma prospectiva en un protocolo el día del procedimiento, revisándose la permeabilidad del AV tras contactar aproximadamente cada cuatro meses con las distintas unidades de HD. Si presentaban problemas con el AV desobstruido eran remitidos de nuevo a nuestro hospital. Las trombectomías se efectuaron sobre 28 fístulas autógenas (FAVI) (30,4%) y 64 prótesis de poli-tetra-fluro-etileno (PTFE) (69,6%). En 20 casos (21,7%) se realizaron múltiples procedimientos (2, 3, 4 y 5 y tratamientos en 12, 6, 1 y 1 casos respectivamente), que fueron en 2 de las FAVI (7,1%) y en 18 de los PTFE (28,1%). El tratamiento se realizaba con la mayor prontitud posible dependiendo de cuándo se enviara el paciente y la disponibilidad de la técnica, siendo el Tabla I. Características generales de los pacientes y accesos vasculares Características Procedimientos Accesos vasculares Sexo: Hombre Mujer Tipo de acceso vascular: FAVI PTFE Localización del acceso vascular: FAVI Radio-cefálica Húmero-cefálica PTFE Húmero-axilar Femoral Húmero-yugular Técnica trombectomía: Hidrodinámica (34 ptes.) Mecánica (58 ptes.) Número de procedimientos 1 2 3 Pacientes diabéticos Pacientes en tratamiento con EPO Edad media, años Meses en hemodiálisis Accesos vasculares previos Meses de uso del acceso vascular Días desde trombosis a trombectomía Hematocrito de los pacientes con EPO Hemoglobina pretrombectomía Hemoglobina postrombectomía Seguimiento medio, meses 62 49 3,0 10,3 2,8 31,9 10,8 9,9 8 n (%) 123 92 47 (51,1%) 45 (48,9%) 28 (30,4%) 64 (69,6%) 12 16 50 11 3 42 (34,1%) 81 (65,9%) 72 12 8 11 (12%) 57 (62%) ± ± ± ± ± ± ± ± ± 15 (14-88) 59 (1-314) 2,2 (0-9) 11,5 (1-60) 1,7 (0-10) 4,0 (27-43) 1,4 (7,7-14,2) 1,6 (7,5-13) 10 (1-39) TROMBECTOMÍA PERCUTÁNEA DEL ACCESO VASCULAR Remitidos a cirugía AV Funcionantes 15 (16%) Exitus Trasplante 2 Perdidos 2 27 (30%) 13 (14%) Trombosis precoz Trombosis 26 (29%) 7 (7%) logía intervencionista se monitoriza la tensión arterial, frecuencia cardíaca, electrocardiograma y saturación de oxígeno con pulsioxímetro digital. Contraindicaciones Se consideraron como criterios de exclusión para realizar trombectomía del AV la infección del mismo, historia de alergia al contraste yodado, alteraciones anatómicas macroscópicas del AV, contraindicandose absolutas de la heparinización, antecedente de comunicación cardíaca derecha-izquierda y enfermedad pulmonar grave. No obstante, ninguno de los pacientes remitidos para trombectomía presentó dichos criterios. Tras la realización de los primeros 20 procedimientos y tras detectar retrombosis inmediata en 4 pacientes con aneurismas del acceso vascular se decidió añadir la presencia de estos últimos como criterio de exclusión. Tratamientos adicionales En ambos procedimientos, se realizó angiografía para valoración de las lesiones estenóticas de base siendo a continuación tratadas. Si el reestablecimiento de flujo no era óptimo o existía importante trombo residual, se realizaba de nuevo el tratamiento. Durante el procedimiento se administran 5.000 UI de heparina sódica intravenosa. Si el AV quedaba permeable, el paciente continuaba recibiendo 5.000 UI de hepatina sódica intravenosa cada 4 horas, durante 24 horas, siendo a continuación dado de alta en ausencia de complicaciones o contraindicación clínica. Criterios de valoración del tratamiento Se definió como éxito técnico del tratamiento cuando fue capaz de eliminar el trombo con reestablecimiento del flujo sanguíneo en el AV trombosado. Se consideró éxito clínico del tratamiento combinado cuando al menos se pudo realizar un tratamiento con HD utilizando el AV desobstruido18. Se consideró trombosis precoz si ocurría dentro de las siguientes 72 horas a la trombectomía. Si se producía trombosis del AV se consideraba como evento o suceso. Si el paciente recibía un trasplante renal o fallecía durante el seguimiento era considerado como observación incompleta («censored»), es decir, funcionante pero con seguimiento hasta el momento del trasplante o fallecimiento. Se definió permeabilidad primaria como el período transcurrido desde la realización la trombectomía 185 Fig. 1.--Resultado del tratamiento de los accesos vasculares al final del seguimiento. tiempo medio transcurrido entre la trombosis y el tratamiento de 2,8 ± 1,7 días (rango: 0,5-10 días). El seguimiento medio fue de 9 ± 10 meses (rango: 2-47 meses). Descripción de las técnicas La trombectomía percutánea hidrodinámica (Hydrolyser®) se basa en la aspiración del trombo reciente mediante un catéter de doble luz. Para ello se introduce un catéter de doble luz con punta roma y un orificio interno distal a través del cual y mediante una bomba, se inyecta a presión solución salina a un flujo constante, que utilizando el efecto Venturi produce la disolución del trombo con extracción de sus fragmentos quedando el AV desobstruido 12. En las FAVI se realizó abordaje retrógrado puncionando la rama venosa. En los injertos de PTFE, la desobstrucción se llevaba a cabo abordando primeramente la rama venosa del injerto y posteriormente la arterial. En casos aislados, con dificultad de puncionar el AV se realizó abordaje femoral. La trombecromía mecánica con balón se basa en la trombectomía quirúrgica con sonda balón de Fogarty. Un balón de angioplastia se introduce percutáneamente desde el abordaje más conveniente y tras atravesar toda la zona trombosada y acceder a vaso permeable, se rellena con contraste y suero a baja presión retirándose hacia la circulación central, disgregando y desplazando el trombo hacia la misma14-15. Durante el procedimiento, las estenosis detectadas se dilatan en el mismo momento. Este procedimiento no necesita bomba inyectora de suero ni dispositivos adicionales. Durante el tratamiento de la sala de radio- J. L. GÓRRIZ y cols. hasta que el AV volvió a trombosarse o requirió procedimientos terapéuticos o profilácticos para su rescate, ya fueran quirúrgicos o radiológicos (angioplastia o trombectomía). La permeabilidad secundaria se definió como el período de tiempo que transcurrió desde que se realizó la trombectomía hasta que el AV se trombosó definitivamente, incluyendo la actuación con procedimientos radiológicos o quirúrgicos 18. A efectos del estudio cada AV se consideró como un caso o paciente diferente contabilizándose 92 AV obstruidos pertenecientes a 81 pacientes. Análisis estadístico Se analizaron la permeabilidad primaria y secundaria de los AV. El cálculo de la permeabilidad se realizó utilizando el método de Kaplan-Meier. Se realizaron análisis comparativos según la presencia o no de diabetes mellitus, hipertensión arterial, tratamiento con eritropoyetina, tipo de AV (FAVI vs PTFE), edad (> o < de 65 años), años de diálisis (1, 2-3, > 3), número de AV previos (0-1, 2-3, > 3), y días transcurridos desde la trombosis al tratamiento (> o < de 2) 11, 12, 17, 19. Para la comparación de permeabilidad entre grupos se aplicó el test del log rank (p < 0,05), utilizando el paquete estadístico SPSS Windows 7.5. RESULTADOS Éxito técnico La trombectomía fue capaz de desobstruir el AV con restablecimiento inmediato del flujo sanguíneo en 120 casos, lo que supone un éxito técnico del 97,5%. Los fallos de la técnica fueron debidos a la imposibilidad de pasar la guía metálica a través del AV trombosado en 3 casos (2,5%). En 118 casos (98,3%), correspondientes a 90 AV, se detectaron lesiones subyacentes, no objetivando estenosis ni otra lesión de base en 2 casos. Los tipos de lesiones se describen en la tabla II. Éxito clínico Tras la trombectomía, ya sea hidrodinámica o mecánica se realizó HD utilizando el AV desobstruido en 108 casos, consiguiendo un flujo sanguíneo medio de 207 ± 37 ml/min (rango: 200-350) con una presión venosa de 128 ± 29 mmHg (rango: 70190). Ello supone un éxito clínico del 87,8%. Aunque sólo se recogieron datos de tiempo de duración del procedimiento en el 65% de los casos, el tiempo medio requerido para la trombectomía mecánica fue significativamente menor que para la trombectomía hidrodinámica (49 ± 24 minutos versus 123 ± 25 minutos, p < 0,001). Tras el intento de trombectomía, 15 casos se remitieron a cirugía vascular para realización de un nuevo AV. Las lesiones detectadas en estos pacientes fueron: estenosis venosa irregular o mayor de 6 cm en 7 casos, dos de ellos con reestenosis inmediata tras la retirada del balón de angioplastia, aneurisma en 4 pacientes, desflecamiento y deterioro del injerto PTFE en un paciente e imposibilidad de abordaje de AV en tres casos. De estos 15 casos, 11 eran FAVI (73%) que se utilizaron previamente durante un tiempo medio de 12 ± 10 meses (rango: 2-36 meses) y 4 PTFE (27%) utilizados previamente durante una media de 6,7 ± 8,8 meses (rango: 2-20 meses). La evolución del resto de AV desobstruidos mostró que 13 casos (14,1%) presentaron trombosis precoz en las primeras 72 horas postratamiento, 27 AV se trombosaron durante el seguimiento (30%), con una permeabilidad media de 7,5 ± 8,3 meses, mediana: 4,2 meses (rango 1-29 meses). Estos casos se remitieron a cirugía para realización de un nuevo AV. Dos pacientes (2,2%) recibieron un trasplante renal con el AV funcionante, dos (2,2%) se consideraron perdidos para el seguimiento por traslado de unidad de HD y siete (7,6%) fallecieron con el AV fucionante. En 26 casos (28,3%) el AV permanecía permeable en la fecha de corte del estudio. Tratamientos adicionales Tabla II. Lesiones subyacentes en los accesos vasculares tras trombectomía Lesión · · · · · · · Estenosis venosa Estenosis venosa y en anastomosis Estenosis venosa y arterial Estenosis venosa con gran aneurisma Estenosis intrainjerto PTFE No lesión Desconocida (imposibilidad abordaje) Casos (n = 123) 92 (75%) 12 (9,7%) 9 (7,3%) 4 (3,2%) 1 (0,8%) 2 (1,6%) 3 (2,4%) Diecinueve pacientes (21%) requirieron nuevas angioplastias durante la evolución estando el AV permeable por detectar disfunción del mismo sin trombosis. En nueve casos (9,7%) se implantaron stents. Permeabilidad primaria y acumulada La permeabilidad primaria de los AV desobstruidos fue del 49%, 41%, 27% y 15% a los 3, 6, 12 186 TROMBECTOMÍA PERCUTÁNEA DEL ACCESO VASCULAR y 24 meses respectivamente. La permeabilidad secundaria fue del 64%, 54%, 44% y 42% a los 3, 6, 12 y 24 meses respectivamente. Las curvas de permeabilidad primaria y secundaria según el método de Kaplan-Meier se muestran en la figura 2. La permeabilidad media primaria y secundaria fue de 9,3 ± 1,5 meses y de 16,0 ± 2,3 meses respectivamente, siendo la mediana de 3,0 y 5,8 meses respecti- vamente. Observamos diferencia significativa al analizar los resultados según se realizara trombectomía mecánica versus Hydrolyser® (p = 0,02) y si se realizaba antes o después de 48 horas de haber detectado la trombosis del AV (p = 0,0016) (fig. 3). No encontramos diferencias al analizar el resto de las variables analizadas (p > 0,05). Complicaciones 1,0 0,8 Permeabilidad 0,6 0,4 0,2 0,0 0 n = 92 34 24 21 13 13 7 8 3 Permeabilidad secundaria Perm. primaria 6 12 18 24 30 36 seguimiento (meses) 42 48 Fig. 2.--Curvas de permeabilidad primaria y secundaria de los accesos vasculares tras trombectomía. Método de Kaplan-Meier. No se detectaron alteraciones relevantes en las constantes monitorizadas durante el procedimiento ni efectos secundarios graves relacionados con la técnica o tromboembolismo pulmonar sistomático. En dos pacientes (1,6%) se detectó leve disnea tras el procedimiento que mejoró tras la hemodiálisis, no pudiendo descartarse de forma definitiva el tromboembolismo pulmonar. En uno de ellos se realizó gammagrafía pulmonar que no mostró cambios postrombectomía. La gammagrafía pulmonar mostró defectos de perfusión segmentarios o subsegmentarios postrombectomía en cinco pacientes (23%) y en las cinco arteriografías realizadas (datos coincidentes), sin presentar relevancia clínica. En 15 casos (12%) se detectó hemorragia leve en el punto de abordaje del AV tras finalizar el tratamiento la sesión de HD realizada a continuación del tratamiento. En dos casos fue moderada y requirió transfusión sanguínea. 1,0 1,0 0,8 Permeabilidad (%) 0,6 Permeabilidad (%) mecánica hydrolyser P = 0,02 0,8 48 horas > 48 horas P = 0,0016 0,6 0,4 0,4 0,2 0,2 0 0 6 12 18 24 30 36 seguimiento (meses) 42 48 0 0 6 12 18 24 30 36 seguimiento (meses) 42 48 Fig. 3.--Curvas de permeabilidad secundaria según tipo de trombectomía (hidrodinámica vs mecánica) y según tiempo desde la trombosis a la realización de trombectomía (> ó 48 horas). 187 J. L. GÓRRIZ y cols. En un procedimiento se produjo embolización retrograda de la arteria humeral, que se resolvió con aspiración del émbolo en el mismo tratamiento percutáneo. En dos casos hubo extravasación de contraste por atravesar el AV, sin complicaciones posteriores. DISCUSIÓN La trombosis aguda del AV supone no sólo un problema frecuente en el paciente en HD, sino que además demanda una atención importante por parte de los equipos de Nefrología por las múltiples implicaciones que conlleva. En la mayoría de las ocasiones obliga al implante de un catéter central, añadiéndose entonces otra potencial fuente de morbilidad, con la posibilidad de futuras estenosis y oclusiones venosas centrales que supondrán limitaciones para nuevos AV 20, 21. A la urgencia de la solución se añade en nuestro país, los problemas logísticos derivados de la escasez de equipos de cirugía vascular 22. La alternativa del tratamiento endoluminal percutáneo por los servicios de radiología amplía las posibilidades de resolver lo que para muchos pacientes en HD constituye el problema más importante. Clásicamente el tratamiento de la trombosis del AV ha sido quirúrgico realizando trombectomía aislada, trombectomía con revisión del aceso, o nuevo acceso 3-5. Son escasos los estudios prospectivos y randomizados que hayan comparado la trombectomía quirúrgica con revisión respecto a la trombectomía endoluminal percutánea 8, 13, 23-25. Mientras que algunos de ellos no han encontrado diferencia en la permeabilidad primaria y secundaria 13, 23, 24, otros detectaron una mayor permeabilidad primaria en la trombectomía quirúrgica con revisión 8, 25. Estos resultados diferentes posiblemente son debidos al escaso número de pacientes o a un insuficiente seguimiento. Estos últimos estudios compararon los costes del tratamiento en ambos tipos de trombectomía detectando resultados discordantes. Mientras dos de los estudios no encontraron diferencias en los costes 8, 25, otros 23, 24 detectaron mayores costes en el tratamiento percutáneo, siempre que la trombectomía quirúrgica se realizara con anestesia local y cirugía ambulatoria. Las técnicas de tratamiento percutáneo endovascular se han mostrado como una alternativa válida a la trombectomía quirúrgica 10-17. Beathard y cols. 17 han analizado los resultados de 1.123 trombectomías mecánicas consecutivas, realizadas en 375 pacientes, mostrando una permeabilidad primaria a 12 meses inferior al 20%, y similar a la trombectomía 188 quirúrgica con revisión. Esto da una idea de la escasa repermeabilización del AV trombosado si no se realizan tratamientos asistidos o repetidos. Nuestro estudio ha mostrado una permeabilidad similar a aquellos que utilizan trombectomía hidrodinámica 12-19 o trombectomía con aspiración 11 y superior al resto de estudios publicados con otras técnicas de radiología intervencionista 10, 13, 14-17, 26-28. No obstante, se ha de destacar que el 21,7% de nuestros pacientes han requerido múltiples procedimientos, hecho comunicado igualmente por otros autores 11, 12, 17, 19, 28. En nuestro caso ha estado especialmente justificado en pacientes con historia de múltiples fracasos en el AV. Otro aspecto a destacar es que solamente dos estudios 11, 17 analizan más de 90 pacientes, incluyendo los restantes estudios entre 20 y 50, hecho que hace difícil la comparación de resultados entre grupos y técnicas. El alto porcentaje de retrombosis y fallo de la técnica que se detectó en las primeras 24-72 horas postratamiento es un hecho común en la literatura 12, 17, 19. En nuestro estudio, parte de estos casos correspondieron a una etapa inicial en la que no se excluían accesos vasculares con alteraciones macroscópicas, especialmente fístulas aneurismáticas. En nuestra experiencia, la presencia de dichas alteraciones, la detección de la angiografía de estenosis mayores de 6 cm y los AV de larga evolución en los cuales el importante grado de hiperplasia intimal hace la angioplastia poco efectiva se reconocen como contraindicaciones para el tratamiento percutáneo y aconsejan su remisión a cirugía. Otro grupo de pacientes (14%) presentó trombosis precoz en las primeras 72 horas. Todos presentaban estenosis importante, muchas de ellas con reestenosis elástica inmediatamente después de la angioplastia. La estenosis ha sido la lesión de base que hemos encontrado con más frecuencia, tal y como otros autores han descrito 12, 17, 28, 29, siendo el principal factor que predispone a la trombosis del AV. Aunque la experiencia de nuestro equipo de radiología intervencionista es amplia, no puede descartarse, como en toda técnica, que la curva de aprendizaje haya influido en los mejores resultados obtenidos con trombectomía mecánica que con hidrodinámica al ser utilizada en la segunda fase del estudio 11, 30. Un factor determinante de nuestros resultados fue el tiempo transcurrido desde la trombosis hasta la realización de la trombectomía, siendo significativamente mejores en aquellos tratados antes de 48 horas. Aunque la trombectomía percutánea fue capaz de recuperar AV hasta 10 días después de su trombosis, el tratamiento debería realizarse con la mayor prontitud tras su detección, con TROMBECTOMÍA PERCUTÁNEA DEL ACCESO VASCULAR el fin de mejorar los resultados, evitar catéteres temporales y hospitalizaciones innecesarias, siendo recomendable una demora menor de 48-72 horas 17. La trombectomía se mostró como una técnica segura, siendo las complicaciones más frecuentes las relacionadas con el sangrado a través del orificio de abordaje, con hematomas posteriores de escasa entidad afectando al 12% de los casos. Datos similares se describen en la serie que ha incluido más pacientes en la literatura 17. Aunque el 23% de las 22 gammagrafías pulmonares y las cinco arteriografías mostraron defectos de perfusión tras tratamiento, ningún paciente presentó síntomas relacionados con la aparición de embolismo pulmonar. Solamente cuatro estudios han realizado gammagrafías pulmonares antes y después del tratamiento 17, 31-33. Dichos estudios han incluido un total de 64 pacientes, detectándose defectos de perfusión pulmonar tras gammagrafía en el 7% y el 83% de los casos, y presentando síntomas sugerentes de embolismo pulmonar de diverso grado en tres pacientes (4%). El tratamiento con heparina intravenosa y posiblemente la disolución del trombo en múltiples fragmentos pudieran influir en la ausencia de clínica de embolismo pulmonar. En un análisis de los trombos extraídos tras trombectomía quirúrgica de injertos de PTFE, se detectó que el volumen el trombo era aproximadamente el 25% del contenido de la prótesis 34. Por otra parte, dicho estudio demostró que el trombo extraído estaba compuesto por un pequeño fragmento de trombo duro y blanquecino, que probablemente podría estar implicado en los embolismos pulmonares, y el resto del trombo era trombo rojo y blando que se deshacía fácilmente tras la trombectomía. No obstante, la posibilidad de embolismo pulmonar debería considerarse en pacientes con patología cardiopulmonar grave ya que puede suponer una situación de riesgo en pacientes con disminución importante de la reserva funcional cardiopulmonar 31, 32. En conclusión, la trombectomía percutánea, ya sea hidrodinámica --hydrolyser-- o mecánica se ha mostrado como un tratamiento eficaz, de sencilla realización y sin riesgos importantes, en el tratamiento de la trombosis del AV, mostrando buenos resultados de permeabilidad a medio y largo plazo planteándose como una alternativa válida a la trombectomía quirúrgica. Este procedimiento, al acompañarse de estudio angiográfico, permite detectar las lesiones estenóticas de base, procediendo al tratamiento inmediato de las mismas. No obstante, y ante la ausencia de estudios prospectivos, randomizados y con gran número de pacientes, el tipo de tratamiento a realizar deberá basarse en las posibilidades de cada centro y la experiencia de cada grupo de trabajo, siendo deseable la colaboración de un equipo multidisciplinario integrado por cirujanos vasculares, radiólogos intervencionistas y nefrólogos 5, 21, 35. BIBLIOGRAFÍA 1. 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