Estudio retrospectivo, que valora la supervivencia en una cohorte de pacientes prevalentes en HD en 2014 y seguidos durante 2 años, hasta el final de 2016. Se ha estudiado la mortalidad durante el seguimiento en función de parámetros: epidemiológicos y de comorbilidad de los pacientes; de las hemodiálisis, con especial énfasis en el tipo de líquido de diálisis y de laboratorio, con especial énfasis en el Mg.

Criterios de inclusión: se han incluido los pacientes prevalentes en HD de la Unidad del Hospital Universitario Infanta Leonor durante el año 2014. Pacientes en HD crónica, mayores de 18 años y con consentimiento informado para la utilización de sus datos.

Criterios de exclusión: pacientes con seguimiento menor de 3 meses o con menos de 3 sesiones de HD a la semana por tener función renal residual significativa.

En la Unidad de HD se utilizan máquinas AK200us® y Artis® (Baxter) y ST5008 (Fresenius, FMC, Bad Homburg, Alemania). Todas la máquinas cuentan con dialisancia iónica (Diascan® u OCM®). Las máquinas están conectadas a la aplicación informática TSS®, volcando automáticamente los datos de cada sesión. El líquido de diálisis es ultrapuro, definido por unos niveles de unidades formadoras de colonias/ml inferiores a 0,1 y niveles de endotoxinas inferiores a 0,03 UE/ml (Guía S.E.N.). Los pacientes se dializan 3 días por semana y un mínimo de 12h semanales, salvo aquellos con una función renal residual significativa. Los dializadores son de alta permeabilidad con membranas sintéticas, con una superficie de entre 1,8 y 2,1 m2. Los pacientes con reacciones adversas a esas membranas se dializan con triacetato de celulosa. Se utiliza el flujo sanguíneo máximo que permite el acceso vascular sin que la presión en línea arterial baje de−220mmHg. Las técnicas de diálisis son: hemodiafiltración on-line (HDF-OL) y HD de alto flujo (HD-HF).

Durante el seguimiento se han utilizado 5 fórmulas de líquido de diálisis (LD), que se han agrupado en tres tipos: tipo 1, magnesio de 0,5 mmol/l y tipo 3, Mg 0,37 mmol/l ambos con acetato y tipo 2, 0,5 mmol/l de Mg con citrato. Su composición completa se especifica en la tabla 1.

Se analizaron: edad, sexo, enfermedad de base, comorbilidad, técnica de diálisis. HDF-OL/HD-HF y Kt.

Parámetros bioquímicos: sodio (Na), potasio (K), magnesio (Mg), calcio total (Ca t) e iónico (Ca++), fósforo (P) y hormona paratiroidea (PTH). El pH se determinó por potenciometría, la pCO2 por electrodo de Sveringhaus, la pO2 por amperometría y el Ca++por electrodo selectivo de iones (ISE). Las determinaciones bioquímicas se determinaron con un autoanalizador (ADVIA® 2400 Chemistry System, Bayer). Las determinaciones de PTH se realizaron por quimioluminiscencia, mediante el sistema ADVIA CENTAUR de Bayer.

Cada 6 meses se determina el Mg. Se utiliza el Mg inicial y la media de las determinaciones en cada paciente.

Se recogió la información sobre si el paciente estaba o no en tratamiento con inhibidores de la bomba de protones (IBPP).

Los pacientes han sido seguidos hasta el final de 2016, anotándose si seguían activos, se habían trasplantado, perdido en el seguimiento o fallecido.

Las variables continuas normales se expresan como la media y la desviación típica. La única variable con una distribución no normal ha sido la proteína C reactiva (PCR), Z de Kolmogorov-Smirnov y mediante Log ha sido posible transformarla en normal y así se expresa.

En los análisis estadísticos se ha utilizado la primera concentración sérica de Mg prediálisis determinada en cada paciente a su inclusión en el estudio. También se ha valorado la media de las determinaciones de Mg en cada paciente.

La variable concentración sérica de Mg prediálisis se ha categorizado en baja y alta, utilizando como punto de corte la media de los valores de la población, 2,1mg/dl.

Para comparar las diferencias de las variables analíticas según los tipos de LD se ha utilizado el análisis de varianza, de un paso, después de realizar el test de Levene.

Se han aplicado correlaciones bivariadas, tipo Pearson, después de comprobar que las variables eran normales.

Se han calculado las curvas de supervivencia de Kaplan-Meier y comparado los factores con la prueba de log rank (Mantel-Cox). Para dilucidar la asociación entre los factores y determinar los que influyen en la mortalidad de forma independiente se ha utilizado la regresión de Cox, por pasos (stepwise).

Se ha considerado como significativo una p <0,05. Se ha utilizado como paquete estadístico el SPSS 15.0 (Chicago. Illinois. EE. UU.).

En este estudio los pacientes en hemodiálisis con concentraciones de magnesio sérico por encima de la media tienen una supervivencia mejor que los que están por debajo. En trabajos anteriores se ha observado un resultado similar16–22. En estos estudios se comparan los pacientes divididos en dos o tres categorías según sus concentraciones de Mg. Los pacientes con mejor pronóstico son los que tienen un Mg alto. En el trabajo de Ishimura et al.16 el punto de corte esta en 2,77mg/dl de Mg. En un trabajo en pacientes no diabéticos el punto de corte 2,5mg/dl, mayor que el 2,1 de nuestro estudio20. En este estudio la concentración media de Mg es más baja que en otros probablemente por utilizar en algunos pacientes LD con Mg bajo o con citrato. A partir de ese momento no se ha vuelto a utilizar Mg bajo y se ha pedido un LD con mayor Mg para algunos pacientes con acetato y para todos los que están con citrato.

La mejor supervivencia de los pacientes con Mg altos en HD se ha asociado con un estado nutricional mejor, con concentraciones de albúmina, triglicéridos, fósforo mayores y menores de PCR19 y con un menor grado de inflamación18,22,31. Yu et al.22 observan que las concentraciones séricas de albúmina, urea, creatinina y ácido úrico eran mayores en los pacientes con hipermagnesemia y la PCR y la lipoproteína A más bajas.

En el trabajo de Mizuiri et al.31 el Mg pierde su valor predictivo de mortalidad independiente al incluir la albúmina, lo que significaría para los autores que su papel se englobaría en el estado nutricional del paciente. En nuestro estudio el Mg mantiene su valor predictivo de mortalidad al mismo tiempo que lo hace la albúmina, sugiriendo algún otro efecto beneficioso a parte del estado de nutrición, como podría ser las calcificaciones vasculares y arritmias cardiacas.

En algunos de los trabajos anteriores se deduce que un mejor estado nutricional se relaciona con niveles mayores de Mg. La ingesta de Mg va asociada a la de los alimentos recomendados en una dieta sana11,12. La ingesta de Mg estaría actualmente disminuyendo y sería insuficiente para mantener magnesemias que prevengan enfermedades11. La dieta que se suele recomendar a los pacientes con ERC, con o sin HD, se centra en el K, P y proteínas y no en el Mg, siendo su contenido, con frecuencia, bajo en este elemento. Una ingesta adecuada y suficiente contribuirá a niveles mayores de Mg y a un mejor estado nutricional.

En otros estudios la mayor concentración de Mg sérico se debía al tratamiento con OMg19. El tratamiento con captores del P con Mg podría contribuir a mayores niveles de Mg15,32. En otros trabajos la menor concentración de Mg se asocia al tratamiento con fármacos IBPP33–35. En nuestro caso no aparece la asociación Mg-IBPP, probablemente porque se enmascara con las menores concentraciones de Mg inducidas por algunos LD.

En los pacientes en HD la concentración de Mg en el LD y la presencia de acetato o citrato, serían determinantes del Mg sérico como se observa en nuestros datos o al aumentar la concentración de Mg en el LD36.

En los pacientes en diálisis la relación Mg iónico/Mg total está disminuida. Esto es, valores «normales» de magnesio en población general pueden ser indicativo de hipomagnesemia real37. Lo que sería otro argumento más para subir el magnesio del LD. Las alteraciones en el equilibrio ácido-base podrían influir en la fracción libre del magnesio.

Los síntomas por hipermagnesemia aparecen por encima de 1,5 mmol/l (3,6mg/dl); por encima de 2,5 mmol/l aparece arreflexia y por encima de 4,5 mmol/l parada respiratoria o cardiaca. Se deben prevenir y evitar esos niveles, que generalmente aparecen en intoxicaciones agudas por contaminación del LD38 o por la ingesta masiva de la sal de Epson39. En el tratamiento de la eclampsia los límites terapéuticos estarían entre 2,06 y 3,7 mmol/l40.

Al igual que en la población general, la asociación Mg sérico con mortalidad se ha descrito también en pacientes con enfermedad renal cónica (ERC) no en diálisis41,42. Los niveles séricos bajos de Mg y la baja ingesta de magnesio con la dieta se asociarían a un aumento de la incidencia de ERC y de su progresión a la ERC avanzada42. Esto se podría deber a la asociación del Mg con otros factores de progresión de la ERC y también a efectos directos a través de la disfunción endotelial y las calcificaciones vasculares.

El tratamiento con HD sumaría otros factores:

Se ha descrito una relación entre el número de hipotensiones y la hipomagnesemia43. Las hipotensiones en diálisis son un determinante de morbimortalidad.

Está probado el papel del Mg en modelos de inflamación en animales44. La relación inversa entre la PCR y el Mg sugiere esa relación en pacientes en HD18. La hipomagnesemia sería otro de los factores implicados en el estado inflamatorio crónico de los pacientes en HD.

En modelos animales, como en ratas urémicas, el aumento de la ingesta de Mg reduce la mortalidad, al tiempo que disminuyen las calcificaciones vasculares45. El inicio de la calcificación mediante el complejo Ca-PL-PO4 es dependiente de la proporción Mg/Ca en el tejido calcificante46. El Mg inhibiría la calcificación de las células musculares lisas de los vasos inducidas por la hiperfosfatemia, impidiendo la maduración de las partículas de calciproteína42. El riesgo de mayor mortalidad asociado a la hiperfosfatemia se atenuaría ante concentraciones altas de Mg47. El Mg sérico sería un predictor independiente de la no progresión de las calcificaciones vasculares48. El incremento del Mg en el LD de 1,0 a 2,0 mEq/l disminuye el ritmo de calcificación en pacientes en HD49.

- El Mg es capaz de modular a la PTH pero con una potencia menor que el Ca. La hipermagnesemia se podría asociar a niveles menores de PTH50. Una discreta hipermagnesemia se asociaría a un riesgo menor de fracturas en los pacientes en HD51. El Mg siempre ha sido el gran olvidado de las alteraciones del metabolismo óseo y mineral52.

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  Los cambios del Mg junto a los del K y Ca se asocian a la prolongación del QT y a la aparición de arritmias cardiacas53,54. Las arritmias cardiacas graves son una importante causa de mortalidad en HD.

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  Concentraciones altas del Mg sérico se relacionarían con una mejor respuesta a la eritropoyetina (EPO)55. El índice de respuesta a la eritropoyetina es un marcador pronóstico.

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  La función muscular estaría alterada en pacientes en HD con hipomagnesemia56.

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  Todos estos efectos del déficit de Mg podrían explicar la relación Mg y mortalidad en los pacientes en HD.

El acetato en el LD, en las concentraciones que se utilizan habitualmente en la práctica clínica, 3-4 mmol/l, aumenta el estrés oxidativo, las citocinas proinflamatorias y la síntesis de óxido nítrico y puede actuar como coadyuvante de los otros estímulos proinflamatorios a los que están sometidos los pacientes urémicos en HD57. La eliminación del acetato en la HD podría mejorar la supervivencia en los pacientes en HD, al menos en los mayores de 70 años58. Los LD con citrato (LDC) no producen esta activación, por lo que podrían ser una alternativa en la clínica. La diálisis con citrato produce de forma aguda menor alcalemia posdiálisis y modifica de forma significativa el Ca, el Mg y la PTH30,59. El LDC tiene un impacto positivo sobre la tolerancia hemodinámica30. El citrato en el LD provoca un balance negativo de Ca y Mg26–29, por lo que podría inducir en algunos pacientes hipomagnesemia30. El efecto beneficioso de la retirada del acetato por el citrato se podría ver contrarrestado por la aparición de hipomagnesemia. En este trabajo los tres tipos de LD no influyen de forma significativa en la mortalidad, pero cuando el LD con citrato se asocia con otras variables y se corrige por la magnesemia se asocia a mejor supervivencia. En el LDC, CX 265 G (tabla 1) se ha aumentado la concentración del Ca a 1,65 mmol/l para contrarrestar el menor balance de Ca con citrato, igual habría que hacer con el Mg, que por lo menos debería aumentarse a 0,75 mmol/l. Esto también sería válido para algunos pacientes con LD con acetato; Schmaderer et al.36 al aumentar el Mg en el LD a 0,75 mmol/l mejoran la mortalidad cardiovascular. La utilización rutinaria de 0,5 mmol/l de Mg en el LD con acetato provocaría en la mayoría de los pacientes una lenta disminución del Mg sérico60.

El número de pacientes reclutados es bajo por ser un estudio unicéntrico. Este número reducido de pacientes ha dificultado incluir más variables en el modelo de regresión, aunque al estar todos los pacientes tratados con unas pautas iguales reduce el significado de esa limitación.