Se recogieron 1.631 informes de altas de hospitalización del Servicio de Nefrología del Hospital del Mar entre los años 2016 y 2018. Se procedió a la anonimización de los documentos en formato PDF desde un equipo situado en el Hospital del Mar, donde un programador de Bismart tuvo acceso físico sin conexión a internet para proceder con el eliminando de los encabezado de los mismos dónde quedan recogidos todos los datos de filiación de los pacientes mediante un proceso automatizado desarrollado por Bismart (Barcelona) utilizando lenguaje Python, pudiendo únicamente identificar el género, necesario para la posterior aplicación de fórmulas de estimación de filtrado glomerular. Una vez cortadas las cabeceras de los documentos de altas médicas asegurando su anonimización, se cargaron en el portal de Bismart Folksonomy, procediendo a su conversión a texto mediante un sistema OCR de Microsoft Cognitive Systems, y mediante algoritmos de detección de patrones se separaron los distintos campos con base en los apartados de los informes (diagnósticos, motivo de consulta, antecedentes personales, tratamiento habitual, exploraciones complementarias, evolución y tratamiento al alta), para posteriormente almacenar la información ya anonimizada en la nube del Hospital del Mar. A continuación, se realizaron procesos de normalización de datos, lematización, se aplicaron algoritmos, se folksonomizó y se instaló el portal web Bismart Folksonomy. Bismart dispone de un proceso automático que despliega en la nube escogida una máquina virtual, la base de datos y todos los servicios necesarios para el portal Bismart Folksonomy, de manera que el despliegue técnico es un proceso relativamente sencillo (fig. 1). Dicho portal cumple todas las normativas GDPR (general data protection regulation) existiendo un registro de accesos y de modificaciones o consultas que se hacen de los datos, quedando la hora, el usuario y la dirección IP registrados en un log de la herramienta.

Figura 1.

La solución propuesta por Bismart se basa en un flujo de datos que comienza con la incorporación en la base de datos de conocimiento de los documentos PDF aportados por Hospital del Mar. Sobre estos documentos se aplican procesos de OCR y la definición de los campos que queremos importar de cada documento. Una vez almacenados en la base de datos e identificados los campos, el sistema inicia el proceso de folksonomía, detectando palabras o grupos de palabras importantes en el conjunto de documentos. Una vez que la herramienta Folksonomy ha extraído la información que se necesita para trabajar, ésta se presenta en una Web para que pueda ser consultada, modificada o para ejecutar de nuevo el proceso a petición.

(0.16MB).

En los documentos aparecían términos médicos y acrónimos propios de la especialidad. Además, los informes estaban indistintamente escritos en dos idiomas (catalán y castellano) e incluso en un mismo informe podían aparecer términos en ambos idiomas. Esto añadió mayor complejidad para la extracción de datos, pero dado que la folksonomía trabaja con términos y no con idiomas, la creación de sinónimos de palabras entre ambos idiomas o de palabras y acrónimos permite la identificación del término de búsqueda independientemente del idioma.

En el campo de la Nefrología es de gran importancia la clasificación del grado de enfermedad renal crónica (ERC) de los pacientes5, dado que tiene implicaciones pronósticas y terapéuticas. La revisión de la clasificación de la enfermedad o situación renal según la información recogida en el apartado «diagnósticos» de los informes de alta, permitió únicamente identificar el grado de ERC en unos 300 informes. Gracias a que la herramienta permite añadir sinónimos, se asignaron las palabras «grau», «estadío» y «estadi» a la palabra «grado», lo que permitió encontrar el grado de ERC en 768 informes. Para conseguir clasificar el grado de ERC del resto de los informes, así como para identificar los informes con diagnóstico de insuficiencia renal aguda, se generaron algoritmos con reglas heurísticas para la correcta identificación de la situación de enfermedad renal con base en: a) la presencia de las palabras «fracaso renal agudo» y sinónimos en el apartado diagnóstico, que implicaba la etiqueta de insuficiencia renal aguda, b) la presencia de las palabras «ingreso para receptor de trasplante renal» y sinónimos en motivo de consulta implicaba la etiqueta ERC grado 5, c) la identificación de las palabras «enfermedad renal crónica grado X» y sinónimos entre los antecedentes personales permitía el etiquetado de los informes como ERC grados 1 al 5, d) la utilización de la creatinina en la analítica de ingreso con la edad y género (datos recogidos entre las variables antropométricas) permitió el cálculo del filtrado glomerular estimado introduciendo la fórmula de CKD-EPI6 en el software (chronic kidney disease epidemiology collaboration). A pesar de ello, los algoritmos no permitieron clasificar 79 documentos en cuanto a la situación renal, por lo que se procedió a la revisión y asignación manual de la situación renal en aquellos que quedaron sin clasificar. Así, la aplicación de las herramientas del software (creación de etiquetas, sinónimos y algoritmos con reglas heurísticas) prmitieron la clasificación automática del grado de enfermedad renal a pesar de no estar directamente recogido en el apartado «diagnósticos» de las historias clínicas en el 95% del total de informes, requiriendo la revisión manual de únicamente un 5% de ellos. De esta manera, todos los informes quedaron clasificados como: fracaso renal agudo, ERC grados 1- 5 o sin enfermedad renal (fig. 2).

Figura 2.

Algoritmo aplicado para la clasificación de la situación de enfermedad renal de los informes incluidos en el análisis.

(0.33MB).

A pesar de que la metformina sigue siendo el hipoglucemiante oral más usado y con mayor evidencia de eficacia en el tratamiento de la diabetes tipo 2 por sus beneficios en cuanto a morbi-mortalidad, su uso en el paciente con enfermedad renal está restringido7. En situación de ERC se debe ajustar la dosis y su utilización está contraindicada en situación de ERC avanzada, pudiéndose asociar a la presencia de acidosis láctica, especialmente cuando se administra a pacientes con filtrado glomerular inferior a 30mL/min/1,73m28. Así, en situación de ERC avanzada únicamente pueden utilizarse hipoglicemiantes orales de otras familias o se debe plantear la insulinización de los pacientes diabéticos. Se analizó el tratamiento que recibían los pacientes diabéticos que ingresaban en el servicio de Nefrología del Hospital del Mar y las características de los pacientes con diagnóstico de acidosis láctica por metformina.

La identificación de los pacientes diabéticos se realizó con base en la presencia de este diagnóstico en el apartado «diagnósticos» en los informes de alta. Así, se identificó un porcentaje de informes con el diagnóstico diabetes inferior al esperado, por lo que se amplió la búsqueda con nuevas reglas heurísticas, asignando el diagnóstico de diabetes a aquellos informes en los que se encontrara entre el tratamiento habitual algún fármaco hipoglucemiante. Dado el elevado número de hipoglucemiantes disponibles en el mercado, la inclusión de cada uno de ellos de forma individual en las búsquedas generaba una mayor complejidad al proyecto. Así, para etiquetar cada medicamento se decidió utilizar la clasificación ATC (Anatomical Therapeutic Chemical classification system) de la Agencia Española del Medicamento (AEMPS), que agrupa estos compuestos por principios activos. La clasificación ATC nos proporciona información tanto del nombre comercial como del principio activo y en el proceso de análisis de datos se recorrió todo el texto buscando cualquiera de ambos. En el caso de identificar un nombre comercial, gracias a la clasificación ATC se puede inferir el principio activo y el grupo ATC al que corresponde mediante la aplicación de algoritmos de análisis de grafos. Hay que tener en cuenta que hay grupos ATC que pueden contener dos o más principios activos, por lo que se añadió esta lógica al algoritmo de detección.

En el caso de los fármacos para el tratamiento de la diabetes, estos corresponden al grupo A, subgrupo A10 de la clasificación ATC.

Se identificaron finalmente 637 de los 1.631 informes con el diagnóstico de diabetes (39,05% de los informes). En la tabla 1 se muestran los tratamientos hipoglicemiantes recibidos por estos pacientes en función de su grado de enfermedad renal (subgrupos A10A para la insulina, A10BA para la metformina, A10BH para los inhibidores de la DPP4, A10BX para repaglinida e inhibidores del transportador SGLT2 –requiriendo búsqueda por nombre comercial y principio activo-, A10BB para los derivados de las sulfonilureas y A10BG para las tiazolidinadionas). Así, el tratamiento más utilizado en estos pacientes renales con diabetes es la insulina (337 informes contenían insulina en el tratamiento habitual al ingreso), seguida de la metformina (85 informes contenían metformina en la medicación al ingreso). En cinco de estos 85 informes, se identificó en el apartado diagnóstico el término «láctica» y sinónimos, objetivándose así cinco casos de acidosis láctica por metformina (tres episodios en el contexto de un fracaso renal agudo, un paciente con ERC estadio 3 y un paciente con ERC estadio 4). En todos los casos, el motivo de consulta resultó ser una gastroenteritis aguda (cuatro con diarreas y uno con síndrome emético). Además, en todos los casos, excepto en el paciente con ERC estadio 3, se requirió la realización de hemodiálisis en el contexto del deterioro de función renal y acidosis láctica por metformina.

En 102 informes no se detectó la presencia de ningún tratamiento hipoglicemiante, por lo que se concluyó que un 16% de los pacientes, seguían únicamente tratamiento dietético de su diabetes.

La prevalencia de hipertensión arterial en la enfermedad renal es elevada, coexistiendo ambas patologías en el 80-85% de los pacientes con enfermedad renal9.

Los beneficios renales y cardiovasculares de los inhibidores del sistema renina angiotensina (inhibidores SRA) en pacientes con ERC han sido ampliamente demostrados10 y deberían formar parte del tratamiento de la hipertensión arterial de los pacientes renales. Sin embargo, ante situaciones de descompensaciones agudas de la función renal, suelen retirarse. El retraso en la reintroducción de los mismos una vez resuelto el episodio descompensador, podría implicar un empeoramiento en el pronóstico de nuestros pacientes11.

Se analizó el tratamiento antihipertensivo que reciben los pacientes con diagnóstico de hipertensión arterial y que ingresan en el Servicio de Nefrología del Hospital del Mar. El diagnóstico de hipertensión arterial se identificó en 1.520 de los 1.631 informes disponibles (93,19% de los informes). Para ello, bajo el paraguas de la etiqueta «hipertensión arterial» se incluyeron los sinónimos «hipertensió arterial» y «HTA». Se agruparon los fármacos antihipertensivos que recibían los pacientes por grupos (atc C02A para antihipertensivos de acción central, atc C02C para doxazosina, atc C02DB para hidralazina, atcC03A para diuréticos: 03AA hidroclorotiacida, 03BA clortalidona e indapamida, 03CA diuréticos de asa y 03DA para antialdosterónicos; atc C07 para betabloqueantes, atc C08CA calcioantagonistas dihidropiridínicos y atc C08D no dihidropiridínicos, y atc C09 para los inhibidores del sistema renina angiotensina). Al ingreso los diuréticos fueron los fármacos más utilizados (en 754 informes constaba por lo menos un diurético en la medicación habitual, mayoritariamente [549] diuréticos de asa). Cabe destacar que 34 de los 126 informes en los que constaba administración de diuréticos tiacídicos y afines, correspondían a pacientes con ERC estadio 5, un grado de enfermedad renal en la que se pierde el efecto diurético de estos fármacos. En segundo lugar, los antihipertensivos más utilizados fueron la familia de los betabloqueantes (611 informes), seguidos de los calcioantagonistas dihidropiridínicos (532 informes) y posteriormente los inhibidores del sistema renina angiotensina (437 informes). El ingreso modificó la pauta de administración de antihipertensivos al alta, tanto por lo que respecta al número total de fármacos antihipertensivos prescritos (al ingreso 2.588 y al alta 2.758) como en el incremento o reducción de la prescripción de determinadas familias de antihipertensivos como se muestra en la tabla 2. En 437 de los 1.520 informes con diagnóstico de hipertensión arterial (28,75%) se identificó entre el tratamiento habitual algún fármaco perteneciente al grupo C09 según la clasificación ATC (inhibidores SRA). La situación renal de los pacientes que recibían tratamiento con este grupo de fármacos al ingreso se muestra en la tabla 3 (columna 2). En la misma tabla (columna 3) se muestran el número de informes que seguían recibiendo inhibidores del SRA al alta, mostrando la última columna de la tabla, el porcentaje de reducción en la prescripción de inhibidores del sistema renina-angiotensina en el momento del alta de Nefrología. Destacaba una retirada de los inhibidores del SRA en un elevado porcentaje de los informes de alta, mostrando una tendencia creciente en función del grado de enfermedad renal crónica (estadios 3 a 5). En este proyecto no se analizaron las causas de retirada de estos fármacos, si bien conociendo la práctica clínica habitual, probablemente estuviera en relación al deterioro agudo de la función renal, más probable cuanto más avanzada esté la enfermedad renal. Teniendo en cuenta este razonamiento, no parecía plausible con la práctica clínica habitual que el porcentaje de informes que mantenían el tratamiento con inhibidores del SRA al alta entre los catalogados como «fracaso renal agudo» fuese tan elevado (reducción únicamente del 25% en la prescripción al alta). Por ello, se procedió a la revisión manual de estos informes. La revisión manual permitió detectar palabras como «suspender» o «modificar» delante de fármacos inhibidores del SRA, de manera que, en el grupo de fracaso renal agudo, realmente solo siete informes mantenían el tratamiento al alta, habiéndose por lo tanto detectado erróneamente y como falsos positivos 11 informes.

Hay estudios que muestran que la prevalencia de síntomas depresivos en pacientes con ERC es elevada y que las variables psicosociales juegan un papel importante en la percepción de la calidad de vida de los pacientes renales12,13. Sin embargo, en el trabajo asistencial en los servicios de nefrología, las curas en el ámbito psicológico de nuestros pacientes siguen estando relegadas a un segundo plano.

Se realizó una búsqueda de los informes que contenían en el tratamiento habitual al ingreso algún fármaco del grupo N05 o N06 según la clasificación (fármacos psicolépticos y psicoanalépticos). Se identificaron 402 informes que contenían alguno de estos fármacos (24,6% de los informes). En cambio, basando la búsqueda en la presencia de algún diagnóstico del ámbito ansioso-depresivo en el apartado «diagnósticos» o en el apartado «antecedentes personales», únicamente se identificaron 45 (2,75%) y 192 (11,77%) informes, respectivamente. Estos datos traducen que la conciencia del médico en cuanto a la prevalencia de trastornos ansioso-depresivos de los pacientes renales es baja a pesar de una elevada prescripción de fármacos para tratar sus síntomas.