Objetivos: Los pacientes hospitalizados afectados de enfermedad renal crónica (ERC) constituyen un grupo de elevado riesgo de sufrir morbilidad intrahospitalaria asociada y efectos adversos de fármacos. Pretendemos identificar oportunidades de mejora en el proceso asistencial de pacientes con enfermedad renal ingresados en un hospital comarcal. Material y método: Auditoría clínica: muestreo aleatorio simple sobre 200 ingresos por cualquier motivo en el Hospital de Alcañiz. Las fuentes de datos fueron la base de datos del laboratorio, la historia clínica y el informe de alta. Como indicadores de deterioro de función renal durante el ingreso se aplicaron los criterios RLIPT. Como indicadores de calidad del proceso consideramos: 1) porcentaje de pacientes en los que se realiza al menos una determinación de función renal a lo largo del ingreso; 2) porcentaje de pacientes que cumplen criterios de ERC y/o de deterioro de función renal y en quienes este diagnóstico figura en la evolución clínica, y 3) porcentaje de pacientes que cumplen criterios de ERC y/o deterioro de función renal y figura este diagnóstico en el informe de alta hospitalaria. Resultados: La edad media fue de 71,1 ± 17 años, el 42% fueron mujeres, el 63% ingresados en áreas médicas y el 37% en áreas quirúrgicas; en 194 pacientes se disponía de control de función renal en el momento del ingreso; sin embargo, durante la estancia hospitalaria en 54 casos (27%) no se realizó ningún control posterior, especialmente en áreas quirúrgicas. Se constató ERC a través de la analíticas previas al ingreso disponibles en 50 pacientes (25%), aunque tan sólo figura este diagnóstico en la historia clínica hospitalaria en 14 de ellos (28%), y en el informe de alta en 17 casos (34%). Detectamos deterioro de función renal en 68 pacientes de los 146 en quienes se realizó control de la misma durante el ingreso (un 46,5%). Este dato figura en la historia clínica únicamente en el 50 % y en el informe de alta en el 33,8%. Conclusiones: La incidencia de ERC previa al ingreso y de deterioro de función renal durante el mismo es elevada. Es frecuente que el diagnóstico de ERC o de su deterioro durante la hospitalización no figure en la evolución clínica ni en el informe de alta, reflejo de una escasa conciencia del proceso por parte de nuestros compañeros. La implantación de un protocolo de práctica clínica y su difusión hospitalaria puede servir como una herramienta eficaz para conseguir una atención más eficiente y consistente de este proceso.
Objectives: In hospitalised patients, chronic kidney disease (CKD) is associated with a high risk of morbidity, mortality and drug toxicity. We identified care improvement opportunities in hospitalised patients with kidney disease in a regional hospital. Material and method: Clinical audit: 200 patients hospitalised for any reason in Alcañiz Hospital (Spain) were randomly selected. The data sources were laboratory data, clinical history and discharge reports. RIFLE criteria were applied to define kidney function deterioration. As process quality indicators we used: 1) percentage of hospitalised patients with at least one determination of kidney function during admission. 2) percentage of patients who met criteria for CKD and/or kidney function deterioration and who had this diagnosis recorded in clinical progress reports. 3) percentage of patients who met criteria for CKD and/or kidney function deterioration and who had this diagnosis recorded in the discharge report. Results: Mean age was 71.1 (17) years, 42% women, 63% admitted to medical areas and 37% to surgical areas. Some 194 patients had a kidney function determination at admission; however during their stay kidney function was not monitored in 54 patients (27%), especially in surgical areas. CKD diagnosis by analyses prior to admission was available for 50 patients (25%); however this diagnosis figures in the clinical history in 14 of them (28%), and in the discharge report in 17 (34%). Kidney function deterioration was detected in 68 of the 146 patients who had kidney function monitoring during hospitalisation (46.5%). This information was contained in the clinical history in only 50% of cases and in the discharge report in 33.8%. Conclusions: The incidence of CKD prior to admission and deterioration of kidney function during hospitalisation are high. Often these diagnoses are not included in clinical progress reports or in the discharge report, reflecting poor condition awareness on the part of our colleagues. Implementation of a clinical protocol and its diffusion throughout the hospital may be important tools to achieving more efficient and consistent management of these conditions.
INTRODUCCIÓN Y OBJETIVOS
En los últimos años, amplios estudios han reforzado la consideración de la enfermedad renal crónica (ERC) como un problema de salud pública dada su elevada prevalencia1 y el incremento que supone de morbimortalidad y de evolución hacia ERC terminal2,3. A pesar de disponer de medios para prevenir sus efectos deletéreos4,5, en el momento actual este proceso se encuentra infradiagnosticado, y su detección y su adecuado tratamiento uno de los objetivos estratégicos de la Sociedad Española de Nefrología (S.E.N.)6.
Aunque se han realizado importantes estudios epidemiológicos en la población general1 y en los pacientes atendidos en atención primaria7,8, en los pacientes hospitalizados es menor el conocimiento de datos relevantes como la prevalencia de ERC, la incidencia de deterioro de función renal durante el ingreso y la atención que se presta a este proceso durante la hospitalización y tras el alta hospitalaria. La importancia de estos datos se refuerza por la mayor tasa de ingresos en pacientes con ERC y el hecho de que éste sea un grupo de elevado riesgo de sufrir morbilidad intrahospitalaria asociada y efectos adversos de fármacos.
Con el objetivo de identificar oportunidades de mejora en el proceso asistencial de pacientes hospitalizados con enfermedad renal incorporamos en el Programa de Apoyo a las Iniciativas de Mejora de Calidad en el Servicio Aragonés de Salud el proyecto «Enfermedad Renal en pacientes hospitalizados. Detección mediante fórmula MDRD (Modification of Diet in Renal Disease) e implicaciones en el manejo de los pacientes».
Dentro de este proyecto, analizamos la adecuación del proceso diagnóstico de enfermedad renal en pacientes ingresados y la adecuación de su registro en la historia clínica y en el informe de alta hospitalaria.
MATERIAL Y MÉTODO
Diseño
Estudio descriptivo transversal retrospectivo.
Criterios de inclusión
Auditoría clínica, con selección aleatoria de una muestra de 200 historias clínicas a partir de los 2.104 pacientes mayores de 18 años ingresados en el Hospital de Alcañiz durante el segundo semestre de 2008 (ingresos por cualquier causa, exceptuando ingresos en obstetricia e ingresos para cirugías menores).
Fuentes de datos
Base de datos del laboratorio, historia clínica e informe de alta.
Variables
Se recogieron las siguientes variables: aspectos demográficos (edad y sexo); diagnóstico previo de diabetes mellitus, hipertensión arterial y enfermedad renal crónica; servicio en el que se realiza el ingreso, motivo y duración de éste; creatinina plasmática (Crp) previa al ingreso, en el momento del ingreso y a lo largo de éste y, finalmente, inclusión de diagnóstico de ERC y/o deterioro de función renal durante la hospitalización en la evolución clínica y en el informe de alta.
Variables generadas
1. Estimación de la función renal. Se realiza la evaluación de la función renal recogiendo la creatinina plasmática y calculando el filtrado glomerular estimado (eFG) según la ecuación del estudio MDRD (Modification of Diet in Renal Disease)9,10:
eFG = 186 x (creatinina)—1,154 x (edad)—0,203 x (0,742 si mujer)
x (1,210 si raza negra).
2. Definición de ERC. Definimos la ERC según las guías K/DOQUI 2002 de la National Kidney Foundation. Se entiende por ERC la presencia durante un período igual o superior a 3 meses de un eFG inferior a 60 ml/min/1,73 m2.
3. Definición de deterioro agudo de función renal (FRA). Adoptamos la definición RLIPT del Second Consensus Conference of the Acute Dialysis Quality Initiative según niveles de FG. En este modelo se estratifica el FRA en criterios de riesgo, lesión, insuficiencia, pérdida y enfermedad terminal11,12:
a) Riesgo: aumento de Crp previa normal a cifras >1,5 mg/dl o disminución del eFG >25%.
b) Lesión: aumento de Crp previa normal a cifras >2 mg/dl o disminución del eFG >50%.
c) Insuficiencia: aumento de Crp previa normal a cifras >3 mg/dl o disminución del eFG >75%.
d) FRA persistente: pérdida completa de función renal >4 semanas.
e) Nefropatía terminal: pérdida completa de función renal >3 meses.
Indicadores de calidad
1. En todos los ingresos deberá constar la función renal al ingreso y al menos realizarse una nueva determinación durante el mismo. Establecemos como indicador de calidad en la detección de enfermedad renal el porcentaje de pacientes en los que se realiza al menos una determinación de función renal a lo largo del ingreso.
2. En pacientes ingresados con antecedentes de ERC y en pacientes con deterioro de función renal durante el ingreso deberá figurar el diagnóstico en la historia clínica hospitalaria y en el informe de alta. Estimamos como indicadores de una correcta información sobre el proceso: 1) el porcentaje de pacientes que cumplen criterios de ERC y/o de deterioro de función renal y en quienes este diagnóstico figura en la evolución clínica, y 2) el porcentaje de pacientes que cumplen criterios de ERC y/o deterioro de función renal y en quienes este diagnóstico figura en el informe de alta Hospitalaria.
Análisis estadístico
Para el cálculo del tamaño de la muestra asumimos los siguientes parámetros: población finita de 2.104 pacientes ingresados en el segundo semestre de 2008, muestreo aleatorio exhaustivo, proporción estimada de pacientes con eFG <60 ml/min/1,73 m2 durante el ingreso del 35%, nivel de confianza del 95%, error máximo de las estimaciones de un 10%.
La descripción de variables cuantitativas se realiza mediante media y desviación estándar y la de variables cualitativas mediante distribución de frecuencias. El cálculo de los intervalos de confianza se lleva a cabo de modo exacto mediante la ley binomial. La comparación de variables cuantitativas se realiza mediante la prueba de la t de Student para datos independientes y la de variables cualitativas mediante la prueba de la chi cuadrado o test exacto de Fisher. Consideramos significativa una p <0,05. El análisis estadístico se llevó a cabo con el programa SPSS para Windows versión 10.1.
RESULTADOS
Características del total de pacientes ingresados
La edad media de los 200 pacientes fue de 71,1 ± 17 años (rango, 22-95 años), un 58% hombres y un 42%, mujeres. El ingreso se produjo en el área médica en el 63% de los casos y en el área quirúrgica en el 37%. La estancia media fue de 9,4 ± 5 días (rango, 3-28 días). Fallecieron 18 pacientes durante el ingreso (9%). Entre las enfermedades asociadas destaca la elevada incidencia de hipertensión arterial (HTA) (56%) y de diabetes (24%).
Los valores medios de Crp y eFG previos, en el momento del ingreso, en el momento de máximo deterioro de función renal durante el ingreso y al alta quedan reflejados en la tabla 1, junto con el número de pacientes en quienes se llevó a cabo cada una de las determinaciones. La clasificación de ERC según los estadios K/DOQI se expone en la tabla 2.
Del total de pacientes cuya función renal se controló durante el ingreso, el 31,5% cumplieron criterios de riesgo de FRA, el 12,3% de lesión y el 2,7% de insuficiencia (tabla 3).
Indicador de una correcta detección de enfermedad renal durante el ingreso
El 97% de los pacientes disponían de control de función renal en el momento del ingreso. Sin embargo, no se realizó seguimiento de la función renal durante su estancia hospitalaria en 54 pacientes (27%; IC ± 5,9). Revisando los motivos del ingreso en este grupo, consideramos que hasta en un 66,6% éste fue lo suficientemente grave como para hacer recomendable este control (cirugías mayores, procesos infecciosos con complicaciones, eventos cardiovasculares). Los detalles de los 54 pacientes en quienes no se llevó a cabo control de función renal durante la hospitalización quedan reflejados en la tabla 4.
Indicadores de una correcta información sobre el proceso
1. Porcentaje de pacientes que cumplen criterios de ERC y/o de deterioro de función renal y figura este diagnóstico en la evolución clínica
De los pacientes con criterios de ERC previa al ingreso figuraba este diagnóstico en la historia clínica hospitalaria únicamente en un 28 % (IC ± 11,9), y del grupo con deterioro de función renal durante el ingreso se hace constar en la historia clínica en el 50 % de los casos (IC ± 11,5).
2. Porcentaje de pacientes que cumplen criterios de ERC y/o deterioro de función renal y en quienes este diagnóstico figura en el informe de alta hospitalaria
En el informe de alta hospitalaria figura el diagnóstico de ERC en el 34% de los casos (IC ± 11,6), coincidiendo con el porcentaje en el que se hacía constar el deterioro de función renal durante el ingreso en el 34% (IC ± 12,6).
DISCUSIÓN
En nuestro estudio, al analizar una muestra aleatoria de 200 pacientes hospitalizados, podemos reseñar que en el 27% de ellos no se realizó seguimiento de función renal y que el diagnóstico de ERC y la incidencia de deterioro de la función renal durante el ingreso con frecuencia no se registra en la evolución clínica o en el informe de alta hospitalaria, siendo estos datos reflejo de una escasa conciencia del proceso por parte de nuestros compañeros.
La falta de seguimiento de la función renal durante el ingreso hospitalario podría estar justificada en algunos casos de ingresos cortos por procesos relativamente banales, pero encontramos datos en nuestros pacientes que deberían motivar una reflexión:
- La edad, la patología asociada (HTA, diabetes, incluso ERC) y la duración de la estancia media son similares al grupo en el que sí se controló la evolución del eFG.
- El porcentaje de pacientes en quienes no se llevó a cabo este seguimiento es significativamente mayor en las áreas quirúrgicas que en las áreas médicas.
- Como reflejo de la gravedad del proceso que ocasiona el ingreso, en el 59,3% de los casos en que no se llevó a cabo el seguimiento del eFG el ingreso se prolongó durante siete o más días, y revisando los motivos del ingreso consideramos que hasta en un 66,6% de los casos éste fue lo suficientemente complicado como para hacer recomendable este control (cirugías mayores, procesos infecciosos con complicaciones o eventos cardiovasculares).
Un criterio sencillo de mejora, como la recomendación de realizar al menos una función renal de control semanal en los pacientes ingresados durante más de 7 días, resolvería este proceder que, en nuestra opinión, es inadecuado.
La elevada prevalencia de ERC en esta población (influida por la mayor edad y patología asociada) y la elevada incidencia de deterioro de función renal atendiendo a los criterios RLPIT remarca la necesidad de seguir trabajando en el reconocimiento de la enfermedad renal como un factor de riesgo cardiovascular, de evolución a la insuficiencia renal terminal y de complicaciones durante el ingreso.
Este estudio presenta las limitaciones de realizarse en un único centro, con características concretas (hospital comarcal que no dispone de UCI), así como el valor limitado del cálculo de eFG en la valoración de la función renal en pacientes hospitalizados o con situaciones que se han podido dar en los pacientes incluidos en este trabajo como dietas especiales previas al ingreso (vegetarianos estrictos, suplementos de creatinina o creatina), alteraciones importantes en la masa muscular (pérdida de masa muscular, parálisis [no se registraron amputaciones ni enfermedades musculares]), índice de masa corporal inferior a 19 kg/m2 o superior a 35 kg/m2 y presencia de hepatopatía grave, edema generalizado o ascitis. A pesar de ello, consideramos que refuerza la idea de un insuficiente diagnóstico y atención de la enfermedad renal en el medio hospitalario.
En resumen, la prevalencia de ERC previa al ingreso (25%) y la incidencia de deterioro de función renal durante el mismo (46,5%) son elevadas. Con frecuencia, estos diagnósticos no figuran en la evolución clínica o en el informe de alta. Estos datos remarcan la escasa trascendencia que se otorga a este proceso en los pacientes hospitalizados y supone, por un lado, una falta de reconocimiento de la enfermedad renal que puede complicar el ingreso hospitalario y, por otro, una importante falta de información y de mentalización para el médico de atención primaria que incrementa el riesgo de un seguimiento y un tratamiento inadecuados de estos pacientes. La implantación de un protocolo de práctica clínica y su difusión hospitalaria pueden servir como una herramienta eficaz para conseguir una atención más eficiente y consistente de este proceso.
Tabla 1. Valores de creatinina y filtrado glomerular anteriores al ingreso, en el momento del ingreso, valor más alterado durante el ingreso y valor al alta. Se incluye el número de pacientes en los que se realizó cada determinación
Tabla 2. Estadios de ERC según criterios K/DOQI anteriores al ingreso, en el momento del ingreso, mínimo durante el ingreso y al alta. Se incluye el número de pacientes en los que se realizó cada determinación
Tabla 3. Porcentaje de pacientes con deterioro de función renal durante el ingreso según criterios RLIPT
Tabla 4. Características del grupo de pacientes en quienes no se realizó seguimiento de función renal durante el ingreso frente a las del grupo en el que sí se realizó seguimiento
