El desarrollo de un fracaso renal agudo (FRA) es una complicación frecuente en pacientes hospitalizados que condiciona una alta morbimortalidad1,2. Más allá del impacto sobre el pronóstico inmediato del deterioro de función renal, su importancia trasciende a medio y largo plazo con complicaciones tales como eventos cardiovasculares (ECV), desarrollo de enfermedad renal crónica (ERC) y mortalidad3,4. Además, considerando el FRA como un síndrome complejo, se han demostrado otras complicaciones como las infecciones, alteraciones neurológicas y cognitivas5.

La asociación entre la disfunción renal y cardiaca se engloba bajo el término de síndrome cardiorrenal6. Tanto en la lesión renal aguda como en la ERC, existe una mayor incidencia de ECV lo que obedece a numerosos factores que se relacionan de manera intrincada y que incluyen la activación de mecanismos neurohumorales (como el sistema renina-angiotensina-aldosterona [SRAA], el sistema nervioso simpático y la secreción de vasopresina) capaces de generar cambios estructurales y funcionales a nivel cardiaco7,8. Además, determinados factores tales como la hipertensión arterial, la sobrecarga hídrica, los trastornos del equilibrio ácido-base y del metabolismo mineral, la inflamación o las toxinas urémicas coexisten en ambas patologías, potenciando los efectos deletéreos sobre los sistemas renal y cardiaco9–11. Esto condiciona que numerosos pacientes con disfunción renal presenten alteraciones estructurales y funcionales cardiacas que ensombrecen su pronóstico y cuya detección precoz permitiría estratificar su riesgo12,13.

En el campo del FRA, la utilidad de los parámetros ecocardiográficos y su impacto pronóstico han sido menos estudiados. Por dicho motivo, presentamos un estudio cuyo objetivo es determinar la asociación entre la ecoestructura y la función cardiaca y la incidencia de eventos cardiovasculares en pacientes que desarrollan un FRA.

Diseñamos un estudio observacional de cohorte retrospectivo unicéntrico, que incluyó a todos los pacientes que ingresaron con el diagnóstico de FRA en los años 2013 y 2014 con el objetivo de analizar los ECV tras la hospitalización y su relación con la ecoestructura y la función cardiaca. Se excluyó a los pacientes que presentaban errores en la codificación del FRA, aquellos sin datos de función renal previa al ingreso o los portadores de un trasplante renal. Asimismo, se excluyó del análisis final a aquellos que fallecieron durante el ingreso, los que requirieron terapia renal sustitutiva al alta o a los que se les perdió el seguimiento.

En el momento basal y, haciendo uso de la historia clínica electrónica, recogimos datos epidemiológicos (sexo, edad), así como comorbilidades (hipertensión arterial, diabetes mellitus, dislipemia, cardiopatía isquémica, insuficiencia cardiaca, fibrilación auricular, enfermedad vascular periférica, ictus y neoplasia previa). Se estableció la presencia de deterioro cognitivo y se calculó el índice de dependencia funcional mediante una escala de Barthel modificada (sobre un total de 40 puntos, siendo mayor la puntuación a mayor independencia)14. En cuanto a la función renal, se recogió la presencia de ERC y el filtrado glomerular estimado (FGe) (por Chronic Kidney Disease Epidemiology Collaboration [CKD-EPI]) basal, el mínimo durante el episodio de FRA y el final (que se estableció a los siete días del máximo deterioro de función renal)15. Se determinó la gravedad del episodio del FRA de acuerdo con la escala Acute Kidney Injury Network (AKIN)16. Dicha escala utiliza un criterio analítico basado en la creatinina sérica y el flujo urinario para definir el estadio, de manera que a mayor estadio, mayor gravedad:

Estadio 1: aumento de 1,5 a 1,9 veces el valor de la creatinina basal o incremento superior a 0,3 mg/dL o presencia de un flujo urinario inferior a 0,5 mL/kg/hora durante más de seis horas.

Estadio 2: aumento de 2 a 2,9 veces el valor de la creatinina basal o la presencia de un flujo urinario inferior a 0,5 mL/kg/hora durante más de 12 horas.

Estadio 3: aumento superior a tres veces el valor de la creatinina basal, valor de la creatinina superior a 4 mg/dL o necesidad de terapia renal sustitutiva; o flujo urinario inferior a 0,3 mL/kg/hora en 24 horas o anuria durante 12 horas.

De los tratamientos habituales, se recogieron aquellos pacientes que tenían prescritos diuréticos y/o bloqueantes del SRAA.

En los pacientes en los que estaba disponible un ecocardiograma en los seis meses previos, se registraron los siguientes parámetros17:

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  Disfunción sistólica: definida como fracción de eyección del ventrículo izquierdo (FEVI) inferior a 45%

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  Disfunción diastólica: definida como una razón superior a 14 entre las ondas E y e’, volumen de la aurícula izquierda superior a 34 mL/m2, velocidad e’ septal inferior a 7 cm/s o lateral inferior a 10 cm/s y velocidad de la regurgitación tricuspídea superior a 2,8 m/2 (debiendo cumplir tres o más parámetros)18.

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  Hipertensión pulmonar: definida como una presión en la arteria pulmonar superior a 30 mmHg.

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  Hipertrofia de ventrículo izquierdo: definida como un índice de masa de ventrículo izquierdo superior a 130 g/m2(hombres) o 105 g/m2 (mujeres).

En función de la FEVI, se establecieron tres categorías: severamente deprimida (inferior a 40%), medianamente deprimida (40-49%), normal (superior a 50%)19.

Durante el seguimiento de 49 ± 28 meses, se registraron los eventos cardiovasculares (mortales o no mortales) que se definieron como insuficiencia cardiaca, cardiopatía isquémica, enfermedad vascular periférica, ictus o arritmias graves. Se analizaron los factores asociados a presentar eventos cardiovasculares, incluyendo el impacto de los parámetros ecocardiográficos.

El estudio cumple la normativa vigente de protección de datos, así como los principios éticos y ha sido aprobado por el Comité Ético del Hospital Universitario de La Princesa (referencia 3447, 11/2018).

Nuestro estudio demuestra que las alteraciones cardiacas, y concretamente la disfunción diastólica, predicen de manera independiente el desarrollo de ECV tras un episodio de FRA. Además, en los pacientes en los que estaban disponibles, los parámetros ecocardiográficos son una herramienta útil para estratificar el riesgo de presentar un ECV.

Dentro de las consecuencias clínicas del FRA se incluyen las complicaciones cardiovasculares20. Estudios prospectivos, como el recientemente publicado ASSESS-AKI, han demostrado que el solo hecho de presentar un episodio de FRA puede elevar el riesgo de presentar ulteriores episodios de insuficiencia cardiaca hasta un 68%, estableciendo un fenómeno de causa-efecto8. A pesar de la evidencia clínica, la explicación patogénica no carece de controversia en la literatura actual. En un reciente estudio experimental, basado en un modelo murino, los autores demuestran que un episodio de FRA conduce al desarrollo de disfunción diastólica persistente que podría ser considerado como el mecanismo desencadenante que condicione posteriores complicaciones cardiovasculares21.

La disfunción diastólica es una patología con incidencia creciente y que presenta como causas predominantes la hipertensión arterial, la diabetes y la cardiopatía isquémica, factores que, en su mayoría, también precipitan alteraciones renales en un intrincado mecanismo que se retroalimenta potenciando los efectos negativos sobre el eje cardiorrenal22. De hecho, nuestros datos confirman que la edad y la diabetes empeoran el pronóstico cardiovascular de los pacientes, siendo ambos factores promotores de un aumento de rigidez miocárdica e impulsores de la propia disfunción diastólica22.

La descripción de la disfunción diastólica en pacientes con nefropatía ha aumentado su interés exponencialmente en los últimos años. En aquellos con ERC, la prevalencia de disfunción diastólica aumenta con el deterioro de la función renal hasta incluso considerarse por algunos autores como virtualmente universal en quienes requieren hemodiálisis13,23. Además, el recientemente publicado estudio poblacional Atherosclerosis Risk in Communities Study establece una asociación independiente entre numerosas alteraciones ecocardiográficas y la incidencia de ERC, sugiriendo la necesidad de establecer una monitorización estrecha de la funcionalidad de ambos órganos24.

Por su parte, la relación entre la disfunción diastólica y el FRA presenta poca evidencia en el momento actual. Estudios clínicos transversales han sido capaces de demostrar que dicha alteración cardiaca, se asocia a un mayor riesgo de FRA durante una hospitalización, situación que se ha estudiado en poblaciones concretas como en cirróticos, en pacientes que se someten a un estudio con contraste, en el shock séptico o en ancianos con fractura de cadera25–28. Lo novedoso de nuestro estudio, más allá de confirmar que la disfunción diastólica se asocia a mayor gravedad del episodio de FRA (los pacientes con disfunción diastólica presentan un FGe más bajo tras el episodio) es la demostración de su impacto en la supervivencia libre de ECV tras el alta hospitalaria y a largo plazo. Sin duda, a falta de confirmación de estos datos en estudios prospectivos, el desafío consiste en establecer una monitorización más estrecha de los pacientes que presenten disfunción diastólica tras un FRA, pero sobre todo determinar estrategias terapéuticas concretas que mejoren el pronóstico.

La alteración de la relajación miocárdica también ha demostrado ser un predictor independiente de eventos cardiovasculares en poblaciones sin FRA, lo que debido a su detección cada vez más precoz y a su elevada prevalencia obligan a establecer medidas concretas que palien sus consecuencias29,30. Hasta la fecha, las únicas medidas recomendadas se han basado en el control de los factores de riesgo cardiovascular clásicos (diabetes, hipertensión arterial, dislipemia, obesidad) y no clásicos (inflamación, uremia, hiperuricemia, entre otros)31. Sin embargo, la publicación del estudio EMPEROR-Preserved, abre la puerta al primer tratamiento con potencial mejoría pronóstica, la empagliflozina32. Aunque los resultados de ese ensayo clínico se basan en pacientes diferentes a los que presentamos en nuestro trabajo, cabe hipotetizar su posible efecto beneficioso aquellos con mayor riesgo cardiovascular tras un episodio de FRA.

Además, tal y como demuestran nuestros datos, las diferentes alteraciones ecocardiográficas (disfunción sistólica, diastólica, hipertrofia de ventrículo izquierdo [HVI] y/o hipertensión pulmonar) son buenos marcadores para estratificar el riesgo de ECV en personas que sufren un FRA por lo que podrían ser herramientas que permitan establecer seguimientos más estrechos a determinados subgrupos de pacientes.

Nuestro estudio no está exento de limitaciones. En primer lugar, se trata de un estudio retrospectivo lo que acarrea los sesgos típicos de este tipo de análisis. A pesar de la pérdida de datos y de que, en ocasiones, estos no sean completamente homogéneos, el tamaño muestral que aportamos es suficientemente amplio como para valorar nuestros objetivos, pudiendo ajustar los modelos a numerosas variables. En este sentido, hemos aplicado el término FRA para definir el deterioro agudo de función renal, aunque actualmente se proponen clasificaciones adicionales que discriminan entre FRA (daño renal hasta de siete días) y enfermedad renal aguda (daño entre siete días y tres meses)33. En segundo lugar, al tratarse de un estudio en vida real, solo el 54% de los pacientes disponían de un ecocardiograma en los seis meses previos al episodio de FRA y en estos no siempre se describían todas las alteraciones que pretendemos estudiar. Para evitar que determinadas alteraciones pudieran pasar inadvertidas, decidimos acotar la validez de los ecocardiogramas a ese rango temporal asumiendo que un mayor número de pacientes no dispondrían de datos de estructura y función renal, pero consiguiendo mayor exactitud al estar más cercanos al episodio de FRA. Por último, la falta de un ecocardiograma tras el FRA no permite establecer la afectación de la disfunción renal aguda sobre la ecoestructura y función cardiaca por lo que nuestros datos podrían estar infraestimados. Sin embargo, para poder estudiar en profundidad esta última limitación se requerirá un estudio prospectivo con homogeneidad temporal en el seguimiento, al menos en la realización del ecocardiograma de control. En cualquier caso, consideramos que los datos aportados por este trabajo son suficientemente significativos como para poder establecer hipótesis que se puedan confirmar en estudios con un diseño más potente.

Como conclusión del estudio, podemos establecer que la disfunción diastólica predice la incidencia de ECV tras un episodio de FRA. Además, se puede estratificar el riesgo de presentar ECV con los parámetros basales que ofrecen los estudios ecocardiográficos, lo que permitiría establecer un manejo específico y estrecho de los pacientes con alteraciones estructurales o funcionales cardiacas.

Este trabajo no ha recibido ningún tipo de financiación.

Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.