Sr. Director:

El término síndrome cardiorrenal (SCR) describe aquella situación clínica en la que hay compromiso simultáneo de la función cardíaca y renal que perpetúa la progresión del daño en ambos órganos1.

En el SCR tipo II, la insuficiencia cardíaca (IC) crónica puede ser un precipitante de deterioro crónico de la función renal, que por su parte puede ocasionar sobrecarga hídrica, resistencia al efecto de diuréticos y, por último, IC refractaria (ICR) al tratamiento habitual. Cuando los pacientes no son candidatos a trasplante cardíaco (TC), les queda el tratamiento paliativo2 o alternativas más novedosas, entre ellas las técnicas de ultrafiltración (UF) con papel activo del nefrólogo2. La UF mediante la diálisis peritoneal (DP) podría ofrecer algunas ventajas frente a la hemodiálisis (HD), como son una mejor preservación de la función renal residual, mejor estabilidad hemodinámica, UF continua, etc.3-5. La solución óptima sería el TC. No obstante, existen condiciones previas que aumentan la morbimortalidad postrasplante y que pueden hacer desestimar su indicación, como las enfermedades sistémicas de mal pronóstico (por ejemplo, insuficiencia renal avanzada) y la hipertensión pulmonar severa.

Nuestro planteamiento es que, al mejorar el estado clínico y funcional de los pacientes, la DP puede ser un instrumento coadyuvante que permita una mejor condición previa al TC y facilite su realización y un mejor resultado.

EXPOSICIÓN DEL CASO

Previo al inicio de la DP (tabla 1): varón, de 47 años, IC severa (clase III-IV de la New York Heart Asociation) secundaria a miocardiopatía dilatada de etiología isquémica, revascularizada y sin nuevas posibilidades de revascularización, resistente a tratamiento optimizado, con importante limitación de la vida (cuestionario SF-36 con puntuación de 16), ingresos continuos y estancias hospitalarias prolongadas (más de 150 días acumulados en un año). Las dosis de diuréticos expresadas en la tabla hacen referencia al tratamiento crónico domiciliario. Durante los ingresos y reagudizaciones el paciente recibió dosis altas de furosemida intravenosa (> 500 mg), tiazidas e incluso se asociaron ahorradores de potasio. Disfunción sistólica y diastólica. Hipertensión arterial pulmonar severa (HTAP), resistente al tratamiento médico (sildenafilo e illoprost). Insuficiencia mitral severa. Enfermedad renal crónica (ERC) estadio III.

Se estudia para TC, pero debido a los múltiples ingresos por episodios de ICC y la HTAP severa se va retrasando en el tiempo la indicación e inclusión definitiva.

Se decide su inclusión en el programa de UF con DP: esquema de DP manual (diálisis peritoneal continua ambulatoria [DPCA]) de un solo intercambio al día, con solución de icodextrina y permanencia de 10-12 horas (nocturnas), sin permanencia ni intercambios diurnos, todos los días.

A los tres meses de iniciada la DP el paciente se encuentra estable clínica y hemodinámicamente, con buena evolución (tabla 1): mejoría de la clase funcional de IC, ningún episodio de hospitalización, reducción de edemas, mejoría de parámetros ecocardiográficos, sin empeoramiento de la función renal (filtrado glomerular > 60 ml/min) y con restauración de la respuesta a diuréticos, sin complicaciones relacionadas con la DP y con mejoría considerable de su calidad de vida (SF-36 de 60 puntos).

A los cuatro meses de iniciada la DP recibe un TC. Hemodinámicamente se ha mantenido estabilizado durante el posoperatorio. Diuresis conservada, sin empeoramiento de la función renal. Sin signos de IC. Buena evolución del injerto cardíaco, sin rechazos. A los dos meses se retira el catéter peritoneal, no habiendo sido necesaria hasta la fecha la reintroducción de la UF peritoneal (tabla 1).

DISCUSIÓN Y CONCLUSIONES

El nefrólogo y las técnicas de UF están adquiriendo un papel prioritario y fundamental en las situaciones de ICR, proponiéndose como método alternativo de tratamiento, con resultados a priori esperanzadores. Ha demostrado una mejoría de los síntomas, disminución de los reingresos, de los edemas pulmonar y periférico, mejoría en la clase funcional, restauración de la respuesta a diuréticos, disminución de citocinas proinflamatorias circulantes, e incluso mejoría del filtrado glomerular2,3. La UF con DP puede aportar, como se ha comentado, ventajas sobre la HD2,6, pudiéndose utilizar sus distintas modalidades (DPCA, diálisis peritoneal automatizada) y las nuevas soluciones, como es el caso de la icodextrina7. Los últimos trabajos refuerzan el efecto beneficioso de la DP en este tipo de pacientes (tabla 2), expresados en mejoría de la función cardíaca, de la necesidad de hospitalización, de los síntomas e incluso de la mortalidad, aun en pacientes con ERC no terminal, demostrándose también como un tratamiento coste-eficiente frente a la ICR con múltiples hospitalizaciones y tratamientos convencionales5,8-10.

Teniendo en cuenta que estos enfermos tienen escenarios relativamente complejos, como ingresos prolongados o dificultad para acceder al TC, incluir la DP como última opción dentro de su terapéutica puede ser clave para permitirles un futuro más viable, como más tiempo de alta domiciliaria e incluso acceso a técnicas cardíacas intervencionistas (valvuloplastias, cirugías, etc.) o, más aún, al TC, como fue en nuestro caso.

Conflictos de interés

Los autores declaran que no tienen conflictos de interés potenciales relacionados con los contenidos de este artículo.

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Tabla 1. Evolución de parámetros clínicos, funcionales, analíticos, de volumen y complementarios antes de la diálisis peritoneal, al mes de iniciada la técnica y al mes del trasplante cardíaco

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Tabla 2. Experiencias clínicas desde 2010