La atención médica al paciente con nefropatía
diabética: Excusatio non petita, acusatio manifesta.
Juan F. Navarro.
Servicio de Nefrología y Unidad de Investigación.
Hospital Universitario Nuestra Señora de Candelaria. Santa Cruz de Tenerife.
Correspondencia:
Dr. Juan F. Navarro
Servicio de Nefrología
Hospital Universitario Nuestra Señora de Candelaria
38010 Santa Cruz de Tenerife
E-mail: jnavgon@gobiernodecanarias.org
No creo necesario en esta editorial comentar en profundidad hechos absolutamente conocidos en relación a la diabetes mellitus (DM), fundamentalmente la diabetes tipo 2 (DM-2): su importancia como enfermedad de elevada prevalencia; las proyecciones para el futuro próximo, según las cuales en poco más de 15 años habrá en el mundo más de 300 millones de diabéticos; las dramáticas complicaciones que asocia: factor de riesgo cardiovascular de primer orden y primera causa de ceguera, amputaciones no traumáticas y enfermedad renal crónica subsidiaria de tratamiento sustitutivo; así como responsable de unos elevadísimos costes, tanto personales, sociales como económicos. Sin embargo, quisiera aprovechar esta oportunidad para verter en estas páginas algunos comentarios sobre la cruel paradoja a la que nos enfrentamos diariamente en nuestra labor de atención al paciente diabético.
En la última década hemos asistido a importantes progresos en el conocimiento de diversos aspectos de la DM, que nos ha permitido mejorar nuestra comprensión de los mecanismos involucrados en el desarrollo de la enfermedad y en la aparición y progresión de sus complicaiones, y lo que es más relevante, hemos sido capaces de establecer estrategias terapéuticas eficaces de la mano de la investigación de carácter traslacional. Hoy en día existe evidencia científica sólida que demuestra los indudables beneficios para el paciente diabético de medidas tales como el adecuado control de glucemia1,2, de los lípidos3,4 y de la presión arterial5,6, el bloqueo del sistema renina-angiotensina7-9, el uso de aspirina10,11, el examen oftalmológico12 y el cuidado de los pies13,14. A pesar de todo ello, la DM continúa siendo causa líder de morbilidad y mortalidad.
En este número de NEFROLOGÍA, Mora y cols. presentan un estudio cuyo objetivo fue analizar las características de la población diabética que es remitida a las consultas de Atención Especializada de Nefrología, prestando especial atención al control de los factores de riesgo cardiovascular y a la aplicación de los esquemas terapéuticos que han demostrado su eficacia en retrasar la progresión de la enfermedad renal y reducir la morbi-mortalidad. En este estudio, que incluyó 150 pacientes (el 98% diabéticos tipo 2, con un tiempo medio de evolución de la enfermedad de 14.5 años), la gran mayoría (más del 90%) enviados por su médico de Atención Primaria (AP), casi la mitad de los casos fueron remitidos por insuficiencia renal y un tercio por proteinuria. Cuando se analizó la función renal en función de los criterios de las guías DOQI16, dos tercios de los pacientes presentaban un aclaramiento de creatinina inferior a 60 ml/min. Se observó HTA (usando como criterio una TA > 130/80 mmHg) en el 97% de los pacientes, presentando dislipemia (definida como niveles séricos de LDL-colesterol superiores a 100 mg/dl, de triglicéridos superiores a 150 mg/dl, o la necesidad de tratamiento hipolipemiante) el 92.6% de los casos. Respecto a los esquemas terapéuticos empleados, un tercio de los pacientes no recibían tratamiento con bloqueadores del sistema renina-angiotensina, mientras que, a pesar de que el 87% de los casos presentaba un LDL-colesterol superior a 100 mg/dl, sólo un 37% recibían estatinas. Finalmente, un tercio de los pacientes no recibía tratamiento con antiagregantes plaquetarios.
Este estudio es un ejemplo que ilustra el incremento en la incidencia y prevalencia de insuficiencia renal secundaria a ND en un contexto donde existen estrategias terapéuticas capaces de reducir significativamente el riesgo de desarrollar enfermedad renal y de enlentecer su progresión. Esta situación, sobre todo a la vista del incremento de la DM y de las proyecciones plasmadas en el «Estudio Fármacoeconómico sobre Nefropatía Diabética (ND) en España», que cifra en más de 136.000 el número de pacientes con ND para el año 200915, genera diversas reflexiones que me gustaría compartir.
La primera de ellas se relaciona con el espectacular aumento en la prevalencia de la DM-2, con varias razones que pueden explicar este hecho: 1) los cambios de los hábitos dietéticos y del estilo de vida, con dietas hipercalóricas y costumbres sedentarias que favorecen el incremento de la masa corporal, la aparición de obesidad y el desarrollo de DM-2; 2) el envejecimiento de la población, que supone un aumento en la prevalencia de esta enfermedad; y 3) la mayor supervivencia de los pacientes diabéticos, que determina la posibilidad de que se desarrollen las complicaciones asociadas a la DM. En la actualidad existe suficiente evidencia que demuestra que se puede actuar para prevenir el desarrollo de la DM-2, y por consiguiente, prevenir la aparición de ND en los pacientes predispuestos. Recientes estudios han demostrado que estrategias basadas en cambios en los hábitos y el estilo de vida son eficaces para prevenir el desarrollo de la DM-2 (17). Sin embargo, todavía estamos muy lejos de conseguir que estas medidas, por otra parte tan básicas como la tan nombrada dieta sana o el ejercicio físico habitual, sean integradas como verdaderos hábitos de salud por nuestra sociedad. Es una responsabilidad compartida, que incumbe a la clase médica, estamento que atiende a pacientes en riesgo de desarrollar esta patología, a las autoridades sanitarias, como encargados de velar por la salud de la población, y también a los propios ciudadanos, como protagonistas absolutos en el escenario de una vida saludable libre de enfermedad.
La segunda reflexión se encuadra en la atención al paciente con diabetes ya establecida. En este contexto cobra especial relevancia el papel de la AP como primer punto de contacto que los servicios sanitarios proporcionan a la población. El ámbito de la AP posee características intrínsecas de gran importancia para la lucha contra la diabetes y sus complicaciones: 1) el acceso a la población, ya que frente a la atención hospitalaria, que atiende a una parte muy pequeña de pacientes, la AP permite cubrir un amplio porcentaje de población, con la posibilidad de actuación hacia el contexto familiar y comunitario; 2) la relación continua y estrecha con los pacientes, que ofrece la oportunidad inigualable de la continuidad en la observación del paciente en su marco contextual; y 3) la oportunidad de atención al paciente en los estadios más precoces de la enfermedad, evidentemente, lejos de aquellas situaciones caracterizadas por complicaciones ya establecidas que habitualmente se tratan en ámbitos especializados. Es en este contexto de la AP donde la aplicación de la evidencia científica en relación a la prevención del desarrollo y progresión de las enfermedades y sus complicaciones cobra su máximo sentido y donde es esperable obtener los mayores beneficios. Sin embargo, evidencias epidemiológicas ponen de manifiesto que el cuidado de los pacientes en AP en relación a patologías trascendentes como la cardiopatía isquémica (CI), la hipertensión arterial (HTA) o la DM es deficiente.
Respecto a la CI, pongamos el ejemplo de su prevención secundaria, donde existe un claro beneficio derivado de la modificación del estilo de vida o del empleo de diversos fármacos en pacientes coronarios. Recientemente, Martínez Hernández y cols.18 en el estudio PRECIAR 1, analizaron el estado de la prevención secundaria de la enfermedad coronaria en cuanto al control lipídico en las consultas de AP de un área de salud de Zaragoza. Se incluyeron en este estudio 388 casos de CI , de los que un 39% carecía de un perfil lipídico completo en el último año, mientras que en sólo un 4.7% se conseguía el objetivo terapéutico de un LDL-colesterol inferior a 100 mg/dl, teniendo que aumentar el objetivo de control a un LDL-colesterol menor de 130 mg/dl para encontrar un 31% de pacientes con un control subóptimo de este parámetro. Además, destacan poderosamente otros datos. Así, de los 236 pacientes que presentaban un perfil lipídico completo en el último año, más de la mitad (56.6%) no recibían tratamiento hipolipemiante, y de éstos, solamente el 4% mantenía niveles de LDL-colesterol por debajo de 100 mg/dl. Por su parte, de los 364 pacientes que tenían una toma tensional en el último año, el 43.8% presentaba una tensión arterial sistólica (TAS) mayor de 140 mmHg y el 11.5% una TA diastólica (TAD) superior a 90 mmHg; de ellos, un 23% para la TAS y un 22% para la TAD no recibía tratamiento médico.
La HTA es un reconocido factor de riesgo cardiovascular al que los servicios de AP destina una parte muy importante de sus recursos19,20. En la actualidad se acepta que la atención médica al problema de la HTA, por ser una patología crónica de alta prevalencia, debe realizarse fundamentalmente en el ámbito de la AP19-22, pero el análisis del grado de control conseguido nos muestra que existe una gran distancia entre las evidencias sobre los beneficios de tratar la HTA y lo que se logra en la práctica clínica real . Al final de la década de los 90, dos estudios pusieron de manifiesto la dura realidad: el grado de control de las cifras de presión arterial para un objetivo de 140/90 mmHg no superaba el 16.5%23,24. Esta situación ha mejorado sustancialmente, y así, el grado de control de la HTA en una muestra de casi 13.000 hipertensos tratados en AP en España fue del 36.1% en 200225, llegando casi al 40% en 200326. Sin embargo, la lectura correcta debe ser que más del 60% de nuestros pacientes hipertensos atendidos en AP continúa sin un adecuado control de su TA. Es más, esta situación es aún más trascendente en subpoblaciones especiales de alto riesgo cardiovascular, como los pacientes diabéticos o los afectos de enfermedad renal, donde el grado de control tensional también es absolutamente deficitario27,28.
Finalmente, en relación a la DM, se han diseñado diversas directrices para su diagnóstico temprano e intervención terapéutica que permitan reducir o retrasar la aparición de complicaciones29,30. Así, se han marcado objetivos claros a conseguir en el tratamiento de la enfermedad en relación a diversos parámetros biológicos como TA, hemoglobina glicosilada o los lípidos. En este sentido, es de justicia reconocer iniciativas como la que desde diferentes vertientes de la atención médica y aunando esfuerzos de diferentes sociedades científicas ha dado lugar al Documento de Consenso sobre detección, prevención y tratamiento de la ND en España, publicado en su última revisión en el año 200231. Sin embargo, y a pesar de todo ello, el grado de control de la enfermedad dista mucho de ser óptimo32,33.
La tercera reflexión afecta directamente al ámbito de la Atención Especializada (AE). La problemática de la población diabética en relación al mal control de su enfermedad no es, ni mucho menos, observada únicamente en AP. De igual forma, y con mayor responsabilidad si cabe, este fracaso en el cuidado y la atención al paciente diabético es también evidente en el ámbito de la AE. Baste decir, por ejemplo, que el grado de control de la HTA logrado en las unidades hospitalarias, en el mejor de los casos, apenas supera el 40%, porcentaje que se reduce dramáticamente (no superando el 20%) en el caso de pacientes con diabetes o enfermedad renal28,34. Otro ejemplo evidente deriva del estudio recientemente publicado por González-Juanatey y cols.35 donde analizaba, entre otros factores, el grado de utilización de las diferentes guías de práctica clínica por los profesionales que atienden a pacientes de alto riesgo vascular. En el ámbito de AE, el porcentaje de empleo de estas guías fue de sólo el 25% en el contexto de la HTA y escasamente del 30% en el caso de la DM. Finalmente, es de gran interés el reciente trabajo publicado por Fontseré y cols. (estudio ECCODIAB)36 por ser muy escasos los estudios previos que hayan evaluado el grado de cumplimiento de los diferentes objetivos terapéuticos y asistenciales en pacientes diabéticos remitidos a consultas de Nefrología.
El estudio ECCODIAB (Estudio Cumplimiento Consenso Diabetes) es un trabajo multicéntrico (23 centros hospitalarios) de corte transversal que incluyó 413 pacientes diabéticos controlados ambulatoriamente por el nefrólogo y cuyo objetivo principal fue analizar el grado de cumplimiento de los diferentes indicadores clínicos y asistenciales del Documento de Consenso 2002 sobre detección, prevención y tratamiento de la ND obtenidos en la práctica clínica habitual en Cataluña. La conclusión es que, desafortunadamente, sólo un reducido porcentaje de pacientes lograron alcanzar los diferentes objetivos terapéuticos marcados. Así, casi la mitad de los pacientes presentaba un índice de masa corporal mayor de 30 kg/m2 y un 75% tenía una TAS mayor de 130 mmHg. Respecto al control metabólico, un 55% de los pacientes presentaba una HbA1c superior al 7%, y casi un tercio de los casos mayor al 8%, destacando que entre éstos sólo la mitad había sido remitido al endocrinólogo en los últimos 6 meses. En cuanto al perfil lipídico, casi dos tercios de los pacientes tenía cifras de LDL-colesterol superiores a 100 mg/dl, aunque el 40% no recibía tratamiento hipolipemiante. Finalmente, respecto a las estrategias terapéuticas, destacar que el 80% de los pacientes recibía inhibidores del sistema renina-angiotensina-aldosterona, mientras que sólo el 53% se encontraba con alguna clase de tratamiento antiagregante.
Ante este escenario, y para concluir, dado que es por todos conocido que el buen control de la enfermedad y de los factores de riesgo asociados son estrategias de beneficio probado para evitar el desarrollo y progresión de las complicaciones, cabe preguntarse cuáles son los factores que determinan que no se logre alcanzar un control mínimamente aceptable en nuestros pacientes diabéticos. Son diversas las variables que pueden condicionar el éxito de una estrategia terapéutica. Podemos hablar de factores dependientes del paciente, como la escasa adherencia y seguimiento de los consejos higiénico-dietéticos37 o el poco cumplimiento del tratamiento farmacológico38, donde influyen diversas variables como el modelo de creencia de salud del paciente, las motivaciones individuales, la percepción de la gravedad de la enfermedad o la confianza en la eficacia y en el beneficio terapéutico39. También existen factores que dependen del médico39, como el grado de comprensión que logre el paciente a través de las explicaciones del facultativo, la motivación del propio médico, el tiempo que puede dedicar a cada paciente (problema por todos conocido la masificación de las consultas) o la inercia clínica, que determina que se introduzcan pocos o ningún cambio terapéutico. Ejemplo de esto último lo encontramos en el contexto de la HTA, donde, incluso en las unidades hospitalarias, sólo en el 50% de los casos se adopta una actitud activa frente a una TA no adecuadamente controlada25,26,28,36. Podemos hablar también de variables derivadas de la propia enfermedad, como la sintomatología, la duración o la coexistencia de otras patologías, o de la estructura sanitaria, como la accesibilidad de los pacientes, la adecuada infraestructura de recepción de visitas o la continuidad de los cuidados por los mismos profesionales. Finalmente, en un reciente artículo, Martínez Castelao y cols.40 apuntaban diversos aspectos problemáticos que condicionan la aplicación a la práctica clínica diaria de las guías clínicas y documentos de consenso. Los autores resumían en 7 puntos los aspectos más relevantes: 1) Control metabólico, implicaciones dietéticas y tratamientos hipoglucemientes, siendo relativamente frecuentes los pacientes con insuficiencia renal establecida que continúan siendo tratados con hipoglucemianes orales tipo biguanidas, sulfonilureas o metformina; 2) Detección, prevención y tratamiento de la microalbuminuria, existiendo en algunos centros dificultades para la detección sistemática de este parámetro en relación a disponibilidad de tiras reactivas, recogida de orina o variabilidad de la metodología; 3) Manejo de la proteinuria, no prestándose suficiente atención a la necesidad de mantener controlada la excreción urinaria de proteínas por debajo de 1 g/día; 4) Control de la HTA, tema ya comentado anteriormente y gran asignatura pendiente; 5) Control de la obesidad y la dislipemia, con porcentajes muy bajos de control adecuado y con déficits terapéuticos evidentes; 6) Detección y tratamiento de la anemia, complicación de aparición más temprana que en el paciente no diabético que es necesario detectar y corregir precozmente dada sus implicaciones sobre la morbi-mortalidad; y 7) Insuficiencia renal crónica (IRC), IRC terminal y preparación para el tratamiento sustitutivo, siendo todavía frecuente encontrar pacientes que son remitidos tardíamente al nefrólogo, incluso en estadios de enfermedad renal subsidiaria de inicio inmediato de la diálisis.
La conclusión de todo lo dicho hasta ahora es que la salud de nuestros pacientes diabéticos está seriamente perjudicada y amenazada por el escaso control de la enfermedad. El éxito vendrá cuando seamos capaces de afrontar la realidad de la DM desde todas las perspectivas con la máxima conciencia del problema. El propio paciente debe involucrarse en el conocimiento de su patología y en exigir las mejores opciones terapéuticas, a la vez que debe mostrar un compromiso de máximo cumplimiento de las mismas. El médico es pieza decisiva en la prevención primaria y secundaria, y en el contexto de la ND el nefrólogo es un elemento clave, tanto desde el punto de vista de la relación con AP como desde la exigencia propia de una atención óptima al paciente. La situación actual exige de los profesionales sanitarios, como primer paso, un profundo ejercicio de autocrítica. Finalmente, la Administración Sanitaria debe ser sensible a la problemática tan especial del paciente diabético, una patología donde la intervención en sus diversas vertientes resulta crítica en cualquier etapa evolutiva: la información a la población sobre los factores que determinan el desarrollo de la enfermedad; la mejora de la situación social, especialmente en los estratos más desfavorecidos; la educación basada en hábitos de vida saludables desde las etapas más tempranas; las estrategias de diagnóstico precoz de la enfermedad y sus complicaciones; la existencia de estructuras suficientes y eficientes de educación diabetológica integral; el desarrollo e implementación de estrategias terapéuticas eficaces, facilitando la traslación clínica de la evidencia científica; y finalmente, la potenciación de la investigación biomédica de excelencia en busca de las mejores y más eficaces medidas de tratamiento. Es, en resumen, una responsabilidad de todos, y en manos de todos está la solución.
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