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jnavgon&#64;gobiernodecanarias&#46;org</p><p class="elsevierStylePara">No creo necesario en esta editorial comentar en profundidad hechos absolutamente conocidos en relaci&#243;n a la diabetes mellitus &#40;DM&#41;&#44; fundamentalmente la diabetes tipo 2 &#40;DM-2&#41;&#58; su importancia como enfermedad de elevada prevalencia&#59; las proyecciones para el futuro pr&#243;ximo&#44; seg&#250;n las cuales en poco m&#225;s de 15 a&#241;os habr&#225; en el mundo m&#225;s de 300 millones de diab&#233;ticos&#59; las dram&#225;ticas complicaciones que asocia&#58; factor de riesgo cardiovascular de primer orden y primera causa de ceguera&#44; amputaciones no traum&#225;ticas y enfermedad renal cr&#243;nica subsidiaria de tratamiento sustitutivo&#59; as&#237; como responsable de unos elevad&#237;simos costes&#44; tanto personales&#44; sociales como econ&#243;micos&#46; Sin embargo&#44; quisiera aprovechar esta oportunidad para verter en estas p&#225;ginas algunos comentarios sobre la cruel paradoja a la que nos enfrentamos diariamente en nuestra labor de atenci&#243;n al paciente diab&#233;tico&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En la &#250;ltima d&#233;cada hemos asistido a importantes progresos en el conocimiento de diversos aspectos de la DM&#44; que nos ha permitido mejorar nuestra comprensi&#243;n de los mecanismos involucrados en el desarrollo de la enfermedad y en la aparici&#243;n y progresi&#243;n de sus complicaiones&#44; y lo que es m&#225;s relevante&#44; hemos sido capaces de establecer estrategias terap&#233;uticas eficaces de la mano de la investigaci&#243;n de car&#225;cter traslacional&#46; Hoy en d&#237;a existe evidencia cient&#237;fica s&#243;lida que demuestra los indudables beneficios para el paciente diab&#233;tico de medidas tales como el adecuado control de glucemia<span class="elsevierStyleSup">1&#44;2</span>&#44; de los l&#237;pidos<span class="elsevierStyleSup">3&#44;4</span> y de la presi&#243;n arterial<span class="elsevierStyleSup">5&#44;6</span>&#44; el bloqueo del sistema renina-angiotensina<span class="elsevierStyleSup">7-9</span>&#44; el uso de aspirina<span class="elsevierStyleSup">10&#44;11</span>&#44; el examen oftalmol&#243;gico<span class="elsevierStyleSup">12</span> y el cuidado de los pies<span class="elsevierStyleSup">13&#44;14</span>&#46; A pesar de todo ello&#44; la DM contin&#250;a siendo causa l&#237;der de morbilidad y mortalidad&#46; </p><p class="elsevierStylePara">En este n&#250;mero de NEFROLOG&#205;A&#44; Mora y cols&#46; presentan un estudio cuyo objetivo fue analizar las caracter&#237;sticas de la poblaci&#243;n diab&#233;tica que es remitida a las consultas de Atenci&#243;n Especializada de Nefrolog&#237;a&#44; prestando especial atenci&#243;n al control de los factores de riesgo cardiovascular y a la aplicaci&#243;n de los esquemas terap&#233;uticos que han demostrado su eficacia en retrasar la progresi&#243;n de la enfermedad renal y reducir la morbi-mortalidad&#46; En este estudio&#44; que incluy&#243; 150 pacientes &#40;el 98&#37; diab&#233;ticos tipo 2&#44; con un tiempo medio de evoluci&#243;n de la enfermedad de 14&#46;5 a&#241;os&#41;&#44; la gran mayor&#237;a &#40;m&#225;s del 90&#37;&#41; enviados por su m&#233;dico de Atenci&#243;n Primaria &#40;AP&#41;&#44; casi la mitad de los casos fueron remitidos por insuficiencia renal y un tercio por proteinuria&#46; Cuando se analiz&#243; la funci&#243;n renal en funci&#243;n de los criterios de las gu&#237;as DOQI<span class="elsevierStyleSup">16</span>&#44; dos tercios de los pacientes presentaban un aclaramiento de creatinina inferior a 60 ml&#47;min&#46; Se observ&#243; HTA &#40;usando como criterio una TA &#62; 130&#47;80 mmHg&#41; en el 97&#37; de los pacientes&#44; presentando dislipemia &#40;definida como niveles s&#233;ricos de LDL-colesterol superiores a 100 mg&#47;dl&#44; de triglic&#233;ridos superiores a 150 mg&#47;dl&#44; o la necesidad de tratamiento hipolipemiante&#41; el 92&#46;6&#37; de los casos&#46; Respecto a los esquemas terap&#233;uticos empleados&#44; un tercio de los pacientes no recib&#237;an tratamiento con bloqueadores del sistema renina-angiotensina&#44; mientras que&#44; a pesar de que el 87&#37; de los casos presentaba un LDL-colesterol superior a 100 mg&#47;dl&#44; s&#243;lo un 37&#37; recib&#237;an estatinas&#46; Finalmente&#44; un tercio de los pacientes no recib&#237;a tratamiento con antiagregantes plaquetarios&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Este estudio es un ejemplo que ilustra el incremento en la incidencia y prevalencia de insuficiencia renal secundaria a ND en un contexto donde existen estrategias terap&#233;uticas capaces de reducir significativamente el riesgo de desarrollar enfermedad renal y de enlentecer su progresi&#243;n&#46; Esta situaci&#243;n&#44; sobre todo a la vista del incremento de la DM y de las proyecciones plasmadas en el &#171;Estudio F&#225;rmacoecon&#243;mico sobre Nefropat&#237;a Diab&#233;tica &#40;ND&#41; en Espa&#241;a&#187;&#44; que cifra en m&#225;s de 136&#46;000 el n&#250;mero de pacientes con ND para el a&#241;o 2009<span class="elsevierStyleSup">15</span>&#44; genera diversas reflexiones que me gustar&#237;a compartir&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La primera de ellas se relaciona con el espectacular aumento en la prevalencia de la DM-2&#44; con varias razones que pueden explicar este hecho&#58; 1&#41; los cambios de los h&#225;bitos diet&#233;ticos y del estilo de vida&#44; con dietas hipercal&#243;ricas y costumbres sedentarias que favorecen el incremento de la masa corporal&#44; la aparici&#243;n de obesidad y el desarrollo de DM-2&#59; 2&#41; el envejecimiento de la poblaci&#243;n&#44; que supone un aumento en la prevalencia de esta enfermedad&#59; y 3&#41; la mayor supervivencia de los pacientes diab&#233;ticos&#44; que determina la posibilidad de que se desarrollen las complicaciones asociadas a la DM&#46; En la actualidad existe suficiente evidencia que demuestra que se puede actuar para prevenir el desarrollo de la DM-2&#44; y por consiguiente&#44; prevenir la aparici&#243;n de ND en los pacientes predispuestos&#46; Recientes estudios han demostrado que estrategias basadas en cambios en los h&#225;bitos y el estilo de vida son eficaces para prevenir el desarrollo de la DM-2 &#40;17&#41;&#46; Sin embargo&#44; todav&#237;a estamos muy lejos de conseguir que estas medidas&#44; por otra parte tan b&#225;sicas como la tan nombrada dieta sana o el ejercicio f&#237;sico habitual&#44; sean integradas como verdaderos h&#225;bitos de salud por nuestra sociedad&#46; Es una responsabilidad compartida&#44; que incumbe a la clase m&#233;dica&#44; estamento que atiende a pacientes en riesgo de desarrollar esta patolog&#237;a&#44; a las autoridades sanitarias&#44; como encargados de velar por la salud de la poblaci&#243;n&#44; y tambi&#233;n a los propios ciudadanos&#44; como protagonistas absolutos en el escenario de una vida saludable libre de enfermedad&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La segunda reflexi&#243;n se encuadra en la atenci&#243;n al paciente con diabetes ya establecida&#46; En este contexto cobra especial relevancia el papel de la AP como primer punto de contacto que los servicios sanitarios proporcionan a la poblaci&#243;n&#46; El &#225;mbito de la AP posee caracter&#237;sticas intr&#237;nsecas de gran importancia para la lucha contra la diabetes y sus complicaciones&#58; 1&#41; el acceso a la poblaci&#243;n&#44; ya que frente a la atenci&#243;n hospitalaria&#44; que atiende a una parte muy peque&#241;a de pacientes&#44; la AP permite cubrir un amplio porcentaje de poblaci&#243;n&#44; con la posibilidad de actuaci&#243;n hacia el contexto familiar y comunitario&#59; 2&#41; la relaci&#243;n continua y estrecha con los pacientes&#44; que ofrece la oportunidad inigualable de la continuidad en la observaci&#243;n del paciente en su marco contextual&#59; y 3&#41; la oportunidad de atenci&#243;n al paciente en los estadios m&#225;s precoces de la enfermedad&#44; evidentemente&#44; lejos de aquellas situaciones caracterizadas por complicaciones ya establecidas que habitualmente se tratan en &#225;mbitos especializados&#46; Es en este contexto de la AP donde la aplicaci&#243;n de la evidencia cient&#237;fica en relaci&#243;n a la prevenci&#243;n del desarrollo y progresi&#243;n de las enfermedades y sus complicaciones cobra su m&#225;ximo sentido y donde es esperable obtener los mayores beneficios&#46; Sin embargo&#44; evidencias epidemiol&#243;gicas ponen de manifiesto que el cuidado de los pacientes en AP en relaci&#243;n a patolog&#237;as trascendentes como la cardiopat&#237;a isqu&#233;mica &#40;CI&#41;&#44; la hipertensi&#243;n arterial &#40;HTA&#41; o la DM es deficiente&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Respecto a la CI&#44; pongamos el ejemplo de su prevenci&#243;n secundaria&#44; donde existe un claro beneficio derivado de la modificaci&#243;n del estilo de vida o del empleo de diversos f&#225;rmacos en pacientes coronarios&#46; Recientemente&#44; Mart&#237;nez Hern&#225;ndez y cols&#46;<span class="elsevierStyleSup">18</span> en el estudio PRECIAR 1&#44; analizaron el estado de la prevenci&#243;n secundaria de la enfermedad coronaria en cuanto al control lip&#237;dico en las consultas de AP de un &#225;rea de salud de Zaragoza&#46; Se incluyeron en este estudio 388 casos de CI &#44; de los que un 39&#37; carec&#237;a de un perfil lip&#237;dico completo en el &#250;ltimo a&#241;o&#44; mientras que en s&#243;lo un 4&#46;7&#37; se consegu&#237;a el objetivo terap&#233;utico de un LDL-colesterol inferior a 100 mg&#47;dl&#44; teniendo que aumentar el objetivo de control a un LDL-colesterol menor de 130 mg&#47;dl para encontrar un 31&#37; de pacientes con un control sub&#243;ptimo de este par&#225;metro&#46; Adem&#225;s&#44; destacan poderosamente otros datos&#46; As&#237;&#44; de los 236 pacientes que presentaban un perfil lip&#237;dico completo en el &#250;ltimo a&#241;o&#44; m&#225;s de la mitad &#40;56&#46;6&#37;&#41; no recib&#237;an tratamiento hipolipemiante&#44; y de &#233;stos&#44; solamente el 4&#37; manten&#237;a niveles de LDL-colesterol por debajo de 100 mg&#47;dl&#46; Por su parte&#44; de los 364 pacientes que ten&#237;an una toma tensional en el &#250;ltimo a&#241;o&#44; el 43&#46;8&#37; presentaba una tensi&#243;n arterial sist&#243;lica &#40;TAS&#41; mayor de 140 mmHg y el 11&#46;5&#37; una TA diast&#243;lica &#40;TAD&#41; superior a 90 mmHg&#59; de ellos&#44; un 23&#37; para la TAS y un 22&#37; para la TAD no recib&#237;a tratamiento m&#233;dico&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La HTA es un reconocido factor de riesgo cardiovascular al que los servicios de AP destina una parte muy importante de sus recursos<span class="elsevierStyleSup">19&#44;20</span>&#46; En la actualidad se acepta que la atenci&#243;n m&#233;dica al problema de la HTA&#44; por ser una patolog&#237;a cr&#243;nica de alta prevalencia&#44; debe realizarse fundamentalmente en el &#225;mbito de la AP<span class="elsevierStyleSup">19-22</span>&#44; pero el an&#225;lisis del grado de control conseguido nos muestra que existe una gran distancia entre las evidencias sobre los beneficios de tratar la HTA y lo que se logra en la pr&#225;ctica cl&#237;nica real &#46; Al final de la d&#233;cada de los 90&#44; dos estudios pusieron de manifiesto la dura realidad&#58; el grado de control de las cifras de presi&#243;n arterial para un objetivo de 140&#47;90 mmHg no superaba el 16&#46;5&#37;<span class="elsevierStyleSup">23&#44;24</span>&#46; Esta situaci&#243;n ha mejorado sustancialmente&#44; y as&#237;&#44; el grado de control de la HTA en una muestra de casi 13&#46;000 hipertensos tratados en AP en Espa&#241;a fue del 36&#46;1&#37; en 2002<span class="elsevierStyleSup">25</span>&#44; llegando casi al 40&#37; en 2003<span class="elsevierStyleSup">26</span>&#46; Sin embargo&#44; la lectura correcta debe ser que m&#225;s del 60&#37; de nuestros pacientes hipertensos atendidos en AP contin&#250;a sin un adecuado control de su TA&#46; Es m&#225;s&#44; esta situaci&#243;n es a&#250;n m&#225;s trascendente en subpoblaciones especiales de alto riesgo cardiovascular&#44; como los pacientes diab&#233;ticos o los afectos de enfermedad renal&#44; donde el grado de control tensional tambi&#233;n es absolutamente deficitario<span class="elsevierStyleSup">27&#44;28</span>&#46; </p><p class="elsevierStylePara">Finalmente&#44; en relaci&#243;n a la DM&#44; se han dise&#241;ado diversas directrices para su diagn&#243;stico temprano e intervenci&#243;n terap&#233;utica que permitan reducir o retrasar la aparici&#243;n de complicaciones<span class="elsevierStyleSup">29&#44;30</span>&#46; As&#237;&#44; se han marcado objetivos claros a conseguir en el tratamiento de la enfermedad en relaci&#243;n a diversos par&#225;metros biol&#243;gicos como TA&#44; hemoglobina glicosilada o los l&#237;pidos&#46; En este sentido&#44; es de justicia reconocer iniciativas como la que desde diferentes vertientes de la atenci&#243;n m&#233;dica y aunando esfuerzos de diferentes sociedades cient&#237;ficas ha dado lugar al Documento de Consenso sobre detecci&#243;n&#44; prevenci&#243;n y tratamiento de la ND en Espa&#241;a&#44; publicado en su &#250;ltima revisi&#243;n en el a&#241;o 2002<span class="elsevierStyleSup">31</span>&#46; Sin embargo&#44; y a pesar de todo ello&#44; el grado de control de la enfermedad dista mucho de ser &#243;ptimo<span class="elsevierStyleSup">32&#44;33</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La tercera reflexi&#243;n afecta directamente al &#225;mbito de la Atenci&#243;n Especializada &#40;AE&#41;&#46; La problem&#225;tica de la poblaci&#243;n diab&#233;tica en relaci&#243;n al mal control de su enfermedad no es&#44; ni mucho menos&#44; observada &#250;nicamente en AP&#46; De igual forma&#44; y con mayor responsabilidad si cabe&#44; este fracaso en el cuidado y la atenci&#243;n al paciente diab&#233;tico es tambi&#233;n evidente en el &#225;mbito de la AE&#46; Baste decir&#44; por ejemplo&#44; que el grado de control de la HTA logrado en las unidades hospitalarias&#44; en el mejor de los casos&#44; apenas supera el 40&#37;&#44; porcentaje que se reduce dram&#225;ticamente &#40;no superando el 20&#37;&#41; en el caso de pacientes con diabetes o enfermedad renal<span class="elsevierStyleSup">28&#44;34</span>&#46; Otro ejemplo evidente deriva del estudio recientemente publicado por Gonz&#225;lez-Juanatey y cols&#46;<span class="elsevierStyleSup">35</span> donde analizaba&#44; entre otros factores&#44; el grado de utilizaci&#243;n de las diferentes gu&#237;as de pr&#225;ctica cl&#237;nica por los profesionales que atienden a pacientes de alto riesgo vascular&#46; En el &#225;mbito de AE&#44; el porcentaje de empleo de estas gu&#237;as fue de s&#243;lo el 25&#37; en el contexto de la HTA y escasamente del 30&#37; en el caso de la DM&#46; Finalmente&#44; es de gran inter&#233;s el reciente trabajo publicado por Fontser&#233; y cols&#46; &#40;estudio ECCODIAB&#41;<span class="elsevierStyleSup">36</span> por ser muy escasos los estudios previos que hayan evaluado el grado de cumplimiento de los diferentes objetivos terap&#233;uticos y asistenciales en pacientes diab&#233;ticos remitidos a consultas de Nefrolog&#237;a&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El estudio ECCODIAB &#40;Estudio Cumplimiento Consenso Diabetes&#41; es un trabajo multic&#233;ntrico &#40;23 centros hospitalarios&#41; de corte transversal que incluy&#243; 413 pacientes diab&#233;ticos controlados ambulatoriamente por el nefr&#243;logo y cuyo objetivo principal fue analizar el grado de cumplimiento de los diferentes indicadores cl&#237;nicos y asistenciales del Documento de Consenso 2002 sobre detecci&#243;n&#44; prevenci&#243;n y tratamiento de la ND obtenidos en la pr&#225;ctica cl&#237;nica habitual en Catalu&#241;a&#46; La conclusi&#243;n es que&#44; desafortunadamente&#44; s&#243;lo un reducido porcentaje de pacientes lograron alcanzar los diferentes objetivos terap&#233;uticos marcados&#46; As&#237;&#44; casi la mitad de los pacientes presentaba un &#237;ndice de masa corporal mayor de 30 kg&#47;m<span class="elsevierStyleSup">2</span> y un 75&#37; ten&#237;a una TAS mayor de 130 mmHg&#46; Respecto al control metab&#243;lico&#44; un 55&#37; de los pacientes presentaba una HbA1c superior al 7&#37;&#44; y casi un tercio de los casos mayor al 8&#37;&#44; destacando que entre &#233;stos s&#243;lo la mitad hab&#237;a sido remitido al endocrin&#243;logo en los &#250;ltimos 6 meses&#46; En cuanto al perfil lip&#237;dico&#44; casi dos tercios de los pacientes ten&#237;a cifras de LDL-colesterol superiores a 100 mg&#47;dl&#44; aunque el 40&#37; no recib&#237;a tratamiento hipolipemiante&#46; Finalmente&#44; respecto a las estrategias terap&#233;uticas&#44; destacar que el 80&#37; de los pacientes recib&#237;a inhibidores del sistema renina-angiotensina-aldosterona&#44; mientras que s&#243;lo el 53&#37; se encontraba con alguna clase de tratamiento antiagregante&#46; </p><p class="elsevierStylePara">Ante este escenario&#44; y para concluir&#44; dado que es por todos conocido que el buen control de la enfermedad y de los factores de riesgo asociados son estrategias de beneficio probado para evitar el desarrollo y progresi&#243;n de las complicaciones&#44; cabe preguntarse cu&#225;les son los factores que determinan que no se logre alcanzar un control m&#237;nimamente aceptable en nuestros pacientes diab&#233;ticos&#46; Son diversas las variables que pueden condicionar el &#233;xito de una estrategia terap&#233;utica&#46; Podemos hablar de factores dependientes del paciente&#44; como la escasa adherencia y seguimiento de los consejos higi&#233;nico-diet&#233;ticos<span class="elsevierStyleSup">37</span> o el poco cumplimiento del tratamiento farmacol&#243;gico<span class="elsevierStyleSup">38</span>&#44; donde influyen diversas variables como el modelo de creencia de salud del paciente&#44; las motivaciones individuales&#44; la percepci&#243;n de la gravedad de la enfermedad o la confianza en la eficacia y en el beneficio terap&#233;utico<span class="elsevierStyleSup">39</span>&#46; Tambi&#233;n existen factores que dependen del m&#233;dico<span class="elsevierStyleSup">39</span>&#44; como el grado de comprensi&#243;n que logre el paciente a trav&#233;s de las explicaciones del facultativo&#44; la motivaci&#243;n del propio m&#233;dico&#44; el tiempo que puede dedicar a cada paciente &#40;problema por todos conocido la masificaci&#243;n de las consultas&#41; o la inercia cl&#237;nica&#44; que determina que se introduzcan pocos o ning&#250;n cambio terap&#233;utico&#46; Ejemplo de esto &#250;ltimo lo encontramos en el contexto de la HTA&#44; donde&#44; incluso en las unidades hospitalarias&#44; s&#243;lo en el 50&#37; de los casos se adopta una actitud activa frente a una TA no adecuadamente controlada<span class="elsevierStyleSup">25&#44;26&#44;28&#44;36</span>&#46; Podemos hablar tambi&#233;n de variables derivadas de la propia enfermedad&#44; como la sintomatolog&#237;a&#44; la duraci&#243;n o la coexistencia de otras patolog&#237;as&#44; o de la estructura sanitaria&#44; como la accesibilidad de los pacientes&#44; la adecuada infraestructura de recepci&#243;n de visitas o la continuidad de los cuidados por los mismos profesionales&#46; Finalmente&#44; en un reciente art&#237;culo&#44; Mart&#237;nez Castelao y cols&#46;<span class="elsevierStyleSup">40</span> apuntaban diversos aspectos problem&#225;ticos que condicionan la aplicaci&#243;n a la pr&#225;ctica cl&#237;nica diaria de las gu&#237;as cl&#237;nicas y documentos de consenso&#46; Los autores resum&#237;an en 7 puntos los aspectos m&#225;s relevantes&#58; 1&#41; Control metab&#243;lico&#44; implicaciones diet&#233;ticas y tratamientos hipoglucemientes&#44; siendo relativamente frecuentes los pacientes con insuficiencia renal establecida que contin&#250;an siendo tratados con hipoglucemianes orales tipo biguanidas&#44; sulfonilureas o metformina&#59; 2&#41; Detecci&#243;n&#44; prevenci&#243;n y tratamiento de la microalbuminuria&#44; existiendo en algunos centros dificultades para la detecci&#243;n sistem&#225;tica de este par&#225;metro en relaci&#243;n a disponibilidad de tiras reactivas&#44; recogida de orina o variabilidad de la metodolog&#237;a&#59; 3&#41; Manejo de la proteinuria&#44; no prest&#225;ndose suficiente atenci&#243;n a la necesidad de mantener controlada la excreci&#243;n urinaria de prote&#237;nas por debajo de 1 g&#47;d&#237;a&#59; 4&#41; Control de la HTA&#44; tema ya comentado anteriormente y gran asignatura pendiente&#59; 5&#41; Control de la obesidad y la dislipemia&#44; con porcentajes muy bajos de control adecuado y con d&#233;ficits terap&#233;uticos evidentes&#59; 6&#41; Detecci&#243;n y tratamiento de la anemia&#44; complicaci&#243;n de aparici&#243;n m&#225;s temprana que en el paciente no diab&#233;tico que es necesario detectar y corregir precozmente dada sus implicaciones sobre la morbi-mortalidad&#59; y 7&#41; Insuficiencia renal cr&#243;nica &#40;IRC&#41;&#44; IRC terminal y preparaci&#243;n para el tratamiento sustitutivo&#44; siendo todav&#237;a frecuente encontrar pacientes que son remitidos tard&#237;amente al nefr&#243;logo&#44; incluso en estadios de enfermedad renal subsidiaria de inicio inmediato de la di&#225;lisis&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La conclusi&#243;n de todo lo dicho hasta ahora es que la salud de nuestros pacientes diab&#233;ticos est&#225; seriamente perjudicada y amenazada por el escaso control de la enfermedad&#46; El &#233;xito vendr&#225; cuando seamos capaces de afrontar la realidad de la DM desde todas las perspectivas con la m&#225;xima conciencia del problema&#46; El propio paciente debe involucrarse en el conocimiento de su patolog&#237;a y en exigir las mejores opciones terap&#233;uticas&#44; a la vez que debe mostrar un compromiso de m&#225;ximo cumplimiento de las mismas&#46; El m&#233;dico es pieza decisiva en la prevenci&#243;n primaria y secundaria&#44; y en el contexto de la ND el nefr&#243;logo es un elemento clave&#44; tanto desde el punto de vista de la relaci&#243;n con AP como desde la exigencia propia de una atenci&#243;n &#243;ptima al paciente&#46; La situaci&#243;n actual exige de los profesionales sanitarios&#44; como primer paso&#44; un profundo ejercicio de autocr&#237;tica&#46; Finalmente&#44; la Administraci&#243;n Sanitaria debe ser sensible a la problem&#225;tica tan especial del paciente diab&#233;tico&#44; una patolog&#237;a donde la intervenci&#243;n en sus diversas vertientes resulta cr&#237;tica en cualquier etapa evolutiva&#58; la informaci&#243;n a la poblaci&#243;n sobre los factores que determinan el desarrollo de la enfermedad&#59; la mejora de la situaci&#243;n social&#44; especialmente en los estratos m&#225;s desfavorecidos&#59; la educaci&#243;n basada en h&#225;bitos de vida saludables desde las etapas m&#225;s tempranas&#59; las estrategias de diagn&#243;stico precoz de la enfermedad y sus complicaciones&#59; la existencia de estructuras suficientes y eficientes de educaci&#243;n diabetol&#243;gica integral&#59; el desarrollo e implementaci&#243;n de estrategias terap&#233;uticas eficaces&#44; facilitando la traslaci&#243;n cl&#237;nica de la evidencia cient&#237;fica&#59; y finalmente&#44; la potenciaci&#243;n de la investigaci&#243;n biom&#233;dica de excelencia en busca de las mejores y m&#225;s eficaces medidas de tratamiento&#46; Es&#44; en resumen&#44; una responsabilidad de todos&#44; y en manos de todos est&#225; la soluci&#243;n&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">BIBLIOGRAF&#205;A</span></p><p class="elsevierStylePara">1&#46; Venkat Narayan KM&#44; Gregg EW&#44; Engelgau M y cols&#46;&#58; Translation research for chronic disease&#46; <span class="elsevierStyleItalic">Diabetes Care </span>23&#58; 1794-1798&#44; 2000&#46;</p><p class="elsevierStylePara">2&#46; The U&#46;K&#46; Prospective Diabetes Study &#40;UKPDS&#41; Group&#58; Intensive blood-glucose control with sulphonylureas or insulin compared with conventional treatment and risk of complications in patients with type 2 diabetes &#40;UKPDS 33&#41;&#46; <span class="elsevierStyleItalic">Lancet </span>352&#58; 837-853&#44; 1998&#46;</p><p class="elsevierStylePara">3&#46; Py&#246;r&#228;l&#228; K&#44; Pedersen TR&#44; Kjekshus J y cols&#46; The Scandivian Simvastatin Survival Study &#40;4S&#41; Group&#46; Cholesterol lowering with simvastatin improves prognosis of diabetic patients with coronary heart disease&#58; a subgroup analysis of the Scandivian Simvastatin Survival Study &#40;4S&#41;&#46; <span class="elsevierStyleItalic">Diabetes Care </span>20&#58; 614-620&#44; 1997&#46;</p><p class="elsevierStylePara">4&#46; Goldberg RB&#44; Mellies MJ&#44; Sacks FM y cols&#46;&#58; Cardiovascular events and their reduction with pravastatin in diabetic and glucose-intolerant myocardial infarction survivors with average cholesterol levels&#58; subgroup analysis in the cholesterol and recurrent events &#40;CARE&#41; Trial&#58; The Care Investigators&#46; <span class="elsevierStyleItalic">Circulation </span>98&#58; 2513-2519&#44; 1998&#46;</p><p class="elsevierStylePara">5&#46; The Diabetes Control and Complications Trial Research Group&#58; The effect of intensive treatment of diabetes on the development and progression of long-term complications in insulin-dependent diabetes mellitus&#46; <span class="elsevierStyleItalic">N Engl J Med </span>329&#58; 977-986&#44; 1993&#46;</p><p class="elsevierStylePara">6&#46; The U&#46;K&#46; Prospective Diabetes Study &#40;UKPDS&#41; Group&#58; Tight blood pressure control and risk of macrovascular and microvascular complications in type 2 diabetes &#40;UKPDS 38&#41;&#46; <span class="elsevierStyleItalic">BMJ </span>317&#58; 703-713&#44; 1998&#46;</p><p class="elsevierStylePara">7&#46; Heart Outcomes Prevention Evaluation &#40;HOPE&#41; Study Investigators&#58; Effects of ramipril on cardiovascular and microvascular outcomes in people with diabetes mellitus&#58; results of the HOPE study and MICRO-HOPE study&#46; <span class="elsevierStyleItalic">Lancet </span>355&#58; 253-259&#44; 2000&#46;</p><p class="elsevierStylePara">8&#46; Ruilope L&#58; Proven benefits of angiotensin receptor blockers in the progression of renal disease&#46; <span class="elsevierStyleItalic">Eur Heart J Suppl</span>&#46; 5&#58;C9-C12&#44; 2004&#46;</p><p class="elsevierStylePara">9&#46; Ruggenenti P&#44; Fassi A&#44; Ilieva A&#44; Bruno S&#44; Iliev I&#44; Brusegan V&#44; Rubis N&#44; Gherardi G&#44; Arnoldi F&#44; Ganeva M&#44; Ene-Iordache B&#44; Gaspari F&#44; Perna A&#44; Bossi A&#44; Trevisan R&#44; Dodesini A&#44; Remuzzi G&#59; Bergamo Nephrologic Diabetes Complications Trial &#40;BENEDICT&#41; Investigators&#58; Preventing microalbuminuria in type 2 diabetes&#46; <span class="elsevierStyleItalic">N Engl J Med</span> 351&#58;1941-1951&#44; 2004&#46;</p><p class="elsevierStylePara">10&#46; ETDRS Investigators&#58; Aspirin effects on mortality and morbidity in patients with diabetes mellitus&#58; Early Treatment Diabetic Retinopathy Study Report 14&#46; <span class="elsevierStyleItalic">JAMA </span>268&#58; 1292-1300&#44; 1992&#46;</p><p class="elsevierStylePara">11&#46; Antiplatelet Trialists&#191; Collaboration&#58; Collaborative overview of randomized trials of antiplatelet therapy&#46; I&#46; Prevention of death&#44; myocardial infarction&#44; and stroke by prolonged antiplatelet therapy in various categories of patients&#46; <span class="elsevierStyleItalic">BMJ </span>308&#58;81-106&#44; 1994&#46;</p><p class="elsevierStylePara">12&#46; Early Treatment Diabetic Retinopathy Study Research Group&#58; Early photocoagulation for diabetic retinopathy&#58; ETDRS report number 9&#46; <span class="elsevierStyleItalic">Ophthalmology </span>&#40;Supl&#46; 5&#41;&#58; 766-785&#44; 1991&#46;</p><p class="elsevierStylePara">13&#46; Littzelman DK&#44; Slemenda CW&#44; Langefeld CD y cols&#46;&#58; Reduction of lower extremity clinical abnormalities in patients with non-insulin-dependent diabetes mellitus&#58; a randomized controlled trial&#46; <span class="elsevierStyleItalic">Ann Intern Med </span>119&#58; 36-41&#44; 1993&#46;</p><p class="elsevierStylePara">14&#46; McCabe CJ&#44; Stevenson RC&#44; Dolan AM&#58; Evaluation of a diabetic foot screening and protection programme&#46; <span class="elsevierStyleItalic">Diabet Med </span>15&#58; 80-84&#44; 1998&#46;</p><p class="elsevierStylePara">15&#46; Nefropat&#237;a diab&#233;tica&#58; Estudio farmaco-econ&#243;mico de la terapia con captopril&#46; EMISA&#44; Madrid&#44; 1997&#46;</p><p class="elsevierStylePara">16&#46; Levey A&#44; Coresh J&#44; Balk E&#44; Kausz A&#44; Levin A&#44; Steffes M&#44; Hogg R&#44; Perrone R&#44; Lau J&#44; Eknoyan G&#59; National Kidney Foundation&#58; National Kidney Foundation practice guidelines for chronic kidney disease&#58; evaluation&#44; classification&#44; and stratification&#46; <span class="elsevierStyleItalic">Ann Intern Med</span> 139&#58; 137-147&#44; 2003&#46;</p><p class="elsevierStylePara">17&#46; Tuomilehto J&#44; Lindstrom J&#44; Eriksson J&#44; Valle T&#44; Hamalainen H&#44; Ilanne-Parikka P&#44; Keinanen-Kiukaanniemi S&#44; Laakso M&#44; Louheranta A&#44; Rastas M&#44; Salminen V&#44; Uusitupa M&#59; Finnish Diabetes Prevention Study Group&#58; Prevention of type 2 diabetes mellitus by changes in lifestyle among subjects with impaired glucose tolerance&#46; <span class="elsevierStyleItalic">N Engl J Med</span> 344&#59;1343-1350&#44; 2001&#46;</p><p class="elsevierStylePara">18&#46; Mart&#237;nez Hern&#225;ndez AA&#44; Aguilar Le&#241;ero MJ&#44; Rabad&#225;n Menguibar M&#44; Hernansanz Iglesias F&#44; Gonz&#225;lez Ramos J&#44; Mar&#237;n Ob&#225;&#241;ez A&#58; Prevenci&#243;n secundaria de cardiopat&#237;a isqu&#233;mica a nivel lip&#237;dico en Atenci&#243;n Primaria Arag&#243;n&#46; Estudio Preciar 1&#46; Rev <span class="elsevierStyleItalic">Esp Salud P&#250;blica</span> 75&#58;143-150&#44; 2001&#46;</p><p class="elsevierStylePara">19&#46; Abell&#225;n J&#44; Leal M&#44; Dafl&#243; J&#58; Papel de la atenci&#243;n primaria en el control de la hipertensi&#243;n arterial&#46; <span class="elsevierStyleItalic">Hipertensi&#243;n</span> 16&#58;147-154&#44; 1999&#46;</p><p class="elsevierStylePara">20&#46; Dafl&#243; A&#44; Botey A&#44; Buil P&#58; Estudio del seguimiento y control del paciente hipertenso e la asistencia sanitaria y hospitalaria&#46; <span class="elsevierStyleItalic">Atenci&#243;n Primaria</span> 4&#58;233-239&#44; 1987&#46;</p><p class="elsevierStylePara">21&#46; Feldman RD&#44; Campbell N&#44; Larochelle P&#58; Canadian recommendations for the management of hypertension&#46; <span class="elsevierStyleItalic">CMAJ</span> 161&#40;Supl&#46; 12&#41;&#58;1-22&#44; 1999&#46;</p><p class="elsevierStylePara">22&#46; Ramsay LE&#44; Williams B&#44; Johnston GD&#44; MacGregor G&#44; Poston L&#44; Potter J&#44; Poulter N&#44; Russel G&#58; Guidelines for management of hypertension&#58; report of the third working party of the British Hypertension Society&#46; <span class="elsevierStyleItalic">J Human Hypertens</span> 13&#58;569-592&#44; 1999&#46;</p><p class="elsevierStylePara">23&#46; Coca A&#58; Evoluci&#243;n del control de la hipertensi&#243;n arterial en Espa&#241;a&#46; Resultado del estudio Controlares 98&#46; <span class="elsevierStyleItalic">Hipertensi&#243;n </span>15&#58;298-307&#44; 1998&#46;</p><p class="elsevierStylePara">24&#46; Banegas J&#44; Rodr&#237;guez Artalejo F&#44; Graciano A&#44; Villar F&#44; Guallar P&#44; de la Cruz Troca JJ&#58; Epidemiolog&#237;a de la hipertensi&#243;n arterial en Espa&#241;a&#46; Prevalencia del conocimiento y control&#46; <span class="elsevierStyleItalic">Hipertensi&#243;n</span> 16&#58;315-321&#44; 1999&#46;</p><p class="elsevierStylePara">25&#46; Llisterri JL&#44; Rodr&#237;guez G&#44; Alonso FJ&#44; Lou S&#44; Divis&#243;n JA&#44; Santos JA&#44; Raber A&#44; Castellar R&#44; Ruilope L&#44; Banegas J&#58; Control de la presi&#243;n arterial en la poblaci&#243;n hipertensa espa&#241;ola atendida en atenci&#243;n primaria&#46; Estudio PRESCAP 2002&#46; <span class="elsevierStyleItalic">Med Clin</span> 122&#58;165-171&#44; 2002&#46;</p><p class="elsevierStylePara">26&#46; Coca Payeras A&#58; Evoluci&#243;n del control de la hipertensi&#243;n arterial en Atenci&#243;n Primaria en Espa&#241;a&#46; Resultados del estudio Controlpres 2003&#46; <span class="elsevierStyleItalic">Hipertensi&#243;n</span> 22&#58;5-14&#44; 2005&#46;</p><p class="elsevierStylePara">27&#46; Wolf-Maier K&#44; Cooper RS&#44; Banegas JR&#44; Giampaoli S&#44; Hense HW&#44; Joffres M&#44; Kastarinen M&#44; Poulter N&#44; Primatesta P&#44; Rodriguez-Artalejo F&#44; Stegmayr B&#44; Thamm M&#44; Tuomilehto J&#44; Vanuzzo D&#44; Vescio F&#58; Hypertension prevalence and blood pressure levels in 6 European countries&#44; Canada&#44; and the United States&#46; <span class="elsevierStyleItalic">JAMA </span>289&#58;2363-2369&#44; 2003&#46;</p><p class="elsevierStylePara">28&#46; Banegas JR&#44; Segura J&#44; Ruilope LM&#44; Luque M&#44; Garc&#237;a-Robles R&#44; Campo C&#44; Rodr&#237;guez-Artalejo F&#44; Tamargo J&#59; CLUE Study Group Investigators&#46; Blood pressure control and physician management of hypertension in hospital hypertension units in Spain&#46; <span class="elsevierStyleItalic">Hypertension</span> 43&#58;1338-1344&#44; 2004&#46;</p><p class="elsevierStylePara">29&#46; American Diabetes Association&#58; Standards of Medical Care in Diabetes&#46; <span class="elsevierStyleItalic">Diabetes Care</span> 30&#40;Suppl 1&#41;&#58;4-41&#44; 2007&#46;</p><p class="elsevierStylePara">30&#46; Franch J&#44; Godoy A&#44; Mata M&#58; COMBO&#46; Actualizaci&#243;n 2004&#46; Criterios y pautas de terapia combinada en la diabetes tipo 2&#46; <span class="elsevierStyleItalic">Av Diabetol</span> 20&#58;77-112&#44; 2004&#46; </p><p class="elsevierStylePara">31&#46; Documento de Consenso sobre detecci&#243;n&#44; prevenci&#243;n y tratamiento de la nefropat&#237;a diab&#233;tica en Espa&#241;a&#46; <span class="elsevierStyleItalic">Nefrolog&#237;a</span> 22&#59;521-530&#44; 2002&#46;</p><p class="elsevierStylePara">32&#46; De la Calle H&#44; Costa A&#44; D&#237;ez-Espino J&#44; Frach J&#44; Godoy A&#58; Evaluaci&#243;n del cumplimiento de los objetivos de control metab&#243;lico de la diabetes tipo 2&#46; Estudio TranSTAR&#46; <span class="elsevierStyleItalic">Med Clin</span> 120&#58;446-450&#46;</p><p class="elsevierStylePara">33&#46; Gonz&#225;lez E&#44; Vielba B&#44; Fern&#225;ndez I&#44; Manso S&#44; San Pedro Y&#44; Vielba D&#44; Fern&#225;ndez R&#58; Grado de cumplimiento de los objetivos de control metab&#243;lico y de los factores de riesgo cardiovascular en pacientes diab&#233;ticos tipo 2 en un &#225;rea de Atenci&#243;n Primaria&#46; 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La atención médica al paciente con nefropatía diabética: Excusatio non petita, acusatio manifesta.
Medical care to patients with diabetic nephropathy: Excusatio non petita, acusatio manifesta.
Juan Navarro
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que nos ha permitido mejorar nuestra comprensi&#243;n de los mecanismos involucrados en el desarrollo de la enfermedad y en la aparici&#243;n y progresi&#243;n de sus complicaiones&#44; y lo que es m&#225;s relevante&#44; hemos sido capaces de establecer estrategias terap&#233;uticas eficaces de la mano de la investigaci&#243;n de car&#225;cter traslacional&#46; Hoy en d&#237;a existe evidencia cient&#237;fica s&#243;lida que demuestra los indudables beneficios para el paciente diab&#233;tico de medidas tales como el adecuado control de glucemia<span class="elsevierStyleSup">1&#44;2</span>&#44; de los l&#237;pidos<span class="elsevierStyleSup">3&#44;4</span> y de la presi&#243;n arterial<span class="elsevierStyleSup">5&#44;6</span>&#44; el bloqueo del sistema renina-angiotensina<span class="elsevierStyleSup">7-9</span>&#44; el uso de aspirina<span class="elsevierStyleSup">10&#44;11</span>&#44; el examen oftalmol&#243;gico<span class="elsevierStyleSup">12</span> y el cuidado de los pies<span class="elsevierStyleSup">13&#44;14</span>&#46; A pesar de todo ello&#44; la DM contin&#250;a siendo causa l&#237;der de morbilidad y mortalidad&#46; </p><p class="elsevierStylePara">En este n&#250;mero de NEFROLOG&#205;A&#44; Mora y cols&#46; presentan un estudio cuyo objetivo fue analizar las caracter&#237;sticas de la poblaci&#243;n diab&#233;tica que es remitida a las consultas de Atenci&#243;n Especializada de Nefrolog&#237;a&#44; prestando especial atenci&#243;n al control de los factores de riesgo cardiovascular y a la aplicaci&#243;n de los esquemas terap&#233;uticos que han demostrado su eficacia en retrasar la progresi&#243;n de la enfermedad renal y reducir la morbi-mortalidad&#46; En este estudio&#44; que incluy&#243; 150 pacientes &#40;el 98&#37; diab&#233;ticos tipo 2&#44; con un tiempo medio de evoluci&#243;n de la enfermedad de 14&#46;5 a&#241;os&#41;&#44; la gran mayor&#237;a &#40;m&#225;s del 90&#37;&#41; enviados por su m&#233;dico de Atenci&#243;n Primaria &#40;AP&#41;&#44; casi la mitad de los casos fueron remitidos por insuficiencia renal y un tercio por proteinuria&#46; Cuando se analiz&#243; la funci&#243;n renal en funci&#243;n de los criterios de las gu&#237;as DOQI<span class="elsevierStyleSup">16</span>&#44; dos tercios de los pacientes presentaban un aclaramiento de creatinina inferior a 60 ml&#47;min&#46; Se observ&#243; HTA &#40;usando como criterio una TA &#62; 130&#47;80 mmHg&#41; en el 97&#37; de los pacientes&#44; presentando dislipemia &#40;definida como niveles s&#233;ricos de LDL-colesterol superiores a 100 mg&#47;dl&#44; de triglic&#233;ridos superiores a 150 mg&#47;dl&#44; o la necesidad de tratamiento hipolipemiante&#41; el 92&#46;6&#37; de los casos&#46; Respecto a los esquemas terap&#233;uticos empleados&#44; un tercio de los pacientes no recib&#237;an tratamiento con bloqueadores del sistema renina-angiotensina&#44; mientras que&#44; a pesar de que el 87&#37; de los casos presentaba un LDL-colesterol superior a 100 mg&#47;dl&#44; s&#243;lo un 37&#37; recib&#237;an estatinas&#46; Finalmente&#44; un tercio de los pacientes no recib&#237;a tratamiento con antiagregantes plaquetarios&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Este estudio es un ejemplo que ilustra el incremento en la incidencia y prevalencia de insuficiencia renal secundaria a ND en un contexto donde existen estrategias terap&#233;uticas capaces de reducir significativamente el riesgo de desarrollar enfermedad renal y de enlentecer su progresi&#243;n&#46; Esta situaci&#243;n&#44; sobre todo a la vista del incremento de la DM y de las proyecciones plasmadas en el &#171;Estudio F&#225;rmacoecon&#243;mico sobre Nefropat&#237;a Diab&#233;tica &#40;ND&#41; en Espa&#241;a&#187;&#44; que cifra en m&#225;s de 136&#46;000 el n&#250;mero de pacientes con ND para el a&#241;o 2009<span class="elsevierStyleSup">15</span>&#44; genera diversas reflexiones que me gustar&#237;a compartir&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La primera de ellas se relaciona con el espectacular aumento en la prevalencia de la DM-2&#44; con varias razones que pueden explicar este hecho&#58; 1&#41; los cambios de los h&#225;bitos diet&#233;ticos y del estilo de vida&#44; con dietas hipercal&#243;ricas y costumbres sedentarias que favorecen el incremento de la masa corporal&#44; la aparici&#243;n de obesidad y el desarrollo de DM-2&#59; 2&#41; el envejecimiento de la poblaci&#243;n&#44; que supone un aumento en la prevalencia de esta enfermedad&#59; y 3&#41; la mayor supervivencia de los pacientes diab&#233;ticos&#44; que determina la posibilidad de que se desarrollen las complicaciones asociadas a la DM&#46; En la actualidad existe suficiente evidencia que demuestra que se puede actuar para prevenir el desarrollo de la DM-2&#44; y por consiguiente&#44; prevenir la aparici&#243;n de ND en los pacientes predispuestos&#46; Recientes estudios han demostrado que estrategias basadas en cambios en los h&#225;bitos y el estilo de vida son eficaces para prevenir el desarrollo de la DM-2 &#40;17&#41;&#46; Sin embargo&#44; todav&#237;a estamos muy lejos de conseguir que estas medidas&#44; por otra parte tan b&#225;sicas como la tan nombrada dieta sana o el ejercicio f&#237;sico habitual&#44; sean integradas como verdaderos h&#225;bitos de salud por nuestra sociedad&#46; Es una responsabilidad compartida&#44; que incumbe a la clase m&#233;dica&#44; estamento que atiende a pacientes en riesgo de desarrollar esta patolog&#237;a&#44; a las autoridades sanitarias&#44; como encargados de velar por la salud de la poblaci&#243;n&#44; y tambi&#233;n a los propios ciudadanos&#44; como protagonistas absolutos en el escenario de una vida saludable libre de enfermedad&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La segunda reflexi&#243;n se encuadra en la atenci&#243;n al paciente con diabetes ya establecida&#46; En este contexto cobra especial relevancia el papel de la AP como primer punto de contacto que los servicios sanitarios proporcionan a la poblaci&#243;n&#46; El &#225;mbito de la AP posee caracter&#237;sticas intr&#237;nsecas de gran importancia para la lucha contra la diabetes y sus complicaciones&#58; 1&#41; el acceso a la poblaci&#243;n&#44; ya que frente a la atenci&#243;n hospitalaria&#44; que atiende a una parte muy peque&#241;a de pacientes&#44; la AP permite cubrir un amplio porcentaje de poblaci&#243;n&#44; con la posibilidad de actuaci&#243;n hacia el contexto familiar y comunitario&#59; 2&#41; la relaci&#243;n continua y estrecha con los pacientes&#44; que ofrece la oportunidad inigualable de la continuidad en la observaci&#243;n del paciente en su marco contextual&#59; y 3&#41; la oportunidad de atenci&#243;n al paciente en los estadios m&#225;s precoces de la enfermedad&#44; evidentemente&#44; lejos de aquellas situaciones caracterizadas por complicaciones ya establecidas que habitualmente se tratan en &#225;mbitos especializados&#46; Es en este contexto de la AP donde la aplicaci&#243;n de la evidencia cient&#237;fica en relaci&#243;n a la prevenci&#243;n del desarrollo y progresi&#243;n de las enfermedades y sus complicaciones cobra su m&#225;ximo sentido y donde es esperable obtener los mayores beneficios&#46; Sin embargo&#44; evidencias epidemiol&#243;gicas ponen de manifiesto que el cuidado de los pacientes en AP en relaci&#243;n a patolog&#237;as trascendentes como la cardiopat&#237;a isqu&#233;mica &#40;CI&#41;&#44; la hipertensi&#243;n arterial &#40;HTA&#41; o la DM es deficiente&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Respecto a la CI&#44; pongamos el ejemplo de su prevenci&#243;n secundaria&#44; donde existe un claro beneficio derivado de la modificaci&#243;n del estilo de vida o del empleo de diversos f&#225;rmacos en pacientes coronarios&#46; Recientemente&#44; Mart&#237;nez Hern&#225;ndez y cols&#46;<span class="elsevierStyleSup">18</span> en el estudio PRECIAR 1&#44; analizaron el estado de la prevenci&#243;n secundaria de la enfermedad coronaria en cuanto al control lip&#237;dico en las consultas de AP de un &#225;rea de salud de Zaragoza&#46; Se incluyeron en este estudio 388 casos de CI &#44; de los que un 39&#37; carec&#237;a de un perfil lip&#237;dico completo en el &#250;ltimo a&#241;o&#44; mientras que en s&#243;lo un 4&#46;7&#37; se consegu&#237;a el objetivo terap&#233;utico de un LDL-colesterol inferior a 100 mg&#47;dl&#44; teniendo que aumentar el objetivo de control a un LDL-colesterol menor de 130 mg&#47;dl para encontrar un 31&#37; de pacientes con un control sub&#243;ptimo de este par&#225;metro&#46; Adem&#225;s&#44; destacan poderosamente otros datos&#46; As&#237;&#44; de los 236 pacientes que presentaban un perfil lip&#237;dico completo en el &#250;ltimo a&#241;o&#44; m&#225;s de la mitad &#40;56&#46;6&#37;&#41; no recib&#237;an tratamiento hipolipemiante&#44; y de &#233;stos&#44; solamente el 4&#37; manten&#237;a niveles de LDL-colesterol por debajo de 100 mg&#47;dl&#46; Por su parte&#44; de los 364 pacientes que ten&#237;an una toma tensional en el &#250;ltimo a&#241;o&#44; el 43&#46;8&#37; presentaba una tensi&#243;n arterial sist&#243;lica &#40;TAS&#41; mayor de 140 mmHg y el 11&#46;5&#37; una TA diast&#243;lica &#40;TAD&#41; superior a 90 mmHg&#59; de ellos&#44; un 23&#37; para la TAS y un 22&#37; para la TAD no recib&#237;a tratamiento m&#233;dico&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La HTA es un reconocido factor de riesgo cardiovascular al que los servicios de AP destina una parte muy importante de sus recursos<span class="elsevierStyleSup">19&#44;20</span>&#46; En la actualidad se acepta que la atenci&#243;n m&#233;dica al problema de la HTA&#44; por ser una patolog&#237;a cr&#243;nica de alta prevalencia&#44; debe realizarse fundamentalmente en el &#225;mbito de la AP<span class="elsevierStyleSup">19-22</span>&#44; pero el an&#225;lisis del grado de control conseguido nos muestra que existe una gran distancia entre las evidencias sobre los beneficios de tratar la HTA y lo que se logra en la pr&#225;ctica cl&#237;nica real &#46; Al final de la d&#233;cada de los 90&#44; dos estudios pusieron de manifiesto la dura realidad&#58; el grado de control de las cifras de presi&#243;n arterial para un objetivo de 140&#47;90 mmHg no superaba el 16&#46;5&#37;<span class="elsevierStyleSup">23&#44;24</span>&#46; Esta situaci&#243;n ha mejorado sustancialmente&#44; y as&#237;&#44; el grado de control de la HTA en una muestra de casi 13&#46;000 hipertensos tratados en AP en Espa&#241;a fue del 36&#46;1&#37; en 2002<span class="elsevierStyleSup">25</span>&#44; llegando casi al 40&#37; en 2003<span class="elsevierStyleSup">26</span>&#46; Sin embargo&#44; la lectura correcta debe ser que m&#225;s del 60&#37; de nuestros pacientes hipertensos atendidos en AP contin&#250;a sin un adecuado control de su TA&#46; Es m&#225;s&#44; esta situaci&#243;n es a&#250;n m&#225;s trascendente en subpoblaciones especiales de alto riesgo cardiovascular&#44; como los pacientes diab&#233;ticos o los afectos de enfermedad renal&#44; donde el grado de control tensional tambi&#233;n es absolutamente deficitario<span class="elsevierStyleSup">27&#44;28</span>&#46; </p><p class="elsevierStylePara">Finalmente&#44; en relaci&#243;n a la DM&#44; se han dise&#241;ado diversas directrices para su diagn&#243;stico temprano e intervenci&#243;n terap&#233;utica que permitan reducir o retrasar la aparici&#243;n de complicaciones<span class="elsevierStyleSup">29&#44;30</span>&#46; As&#237;&#44; se han marcado objetivos claros a conseguir en el tratamiento de la enfermedad en relaci&#243;n a diversos par&#225;metros biol&#243;gicos como TA&#44; hemoglobina glicosilada o los l&#237;pidos&#46; En este sentido&#44; es de justicia reconocer iniciativas como la que desde diferentes vertientes de la atenci&#243;n m&#233;dica y aunando esfuerzos de diferentes sociedades cient&#237;ficas ha dado lugar al Documento de Consenso sobre detecci&#243;n&#44; prevenci&#243;n y tratamiento de la ND en Espa&#241;a&#44; publicado en su &#250;ltima revisi&#243;n en el a&#241;o 2002<span class="elsevierStyleSup">31</span>&#46; Sin embargo&#44; y a pesar de todo ello&#44; el grado de control de la enfermedad dista mucho de ser &#243;ptimo<span class="elsevierStyleSup">32&#44;33</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La tercera reflexi&#243;n afecta directamente al &#225;mbito de la Atenci&#243;n Especializada &#40;AE&#41;&#46; La problem&#225;tica de la poblaci&#243;n diab&#233;tica en relaci&#243;n al mal control de su enfermedad no es&#44; ni mucho menos&#44; observada &#250;nicamente en AP&#46; De igual forma&#44; y con mayor responsabilidad si cabe&#44; este fracaso en el cuidado y la atenci&#243;n al paciente diab&#233;tico es tambi&#233;n evidente en el &#225;mbito de la AE&#46; Baste decir&#44; por ejemplo&#44; que el grado de control de la HTA logrado en las unidades hospitalarias&#44; en el mejor de los casos&#44; apenas supera el 40&#37;&#44; porcentaje que se reduce dram&#225;ticamente &#40;no superando el 20&#37;&#41; en el caso de pacientes con diabetes o enfermedad renal<span class="elsevierStyleSup">28&#44;34</span>&#46; Otro ejemplo evidente deriva del estudio recientemente publicado por Gonz&#225;lez-Juanatey y cols&#46;<span class="elsevierStyleSup">35</span> donde analizaba&#44; entre otros factores&#44; el grado de utilizaci&#243;n de las diferentes gu&#237;as de pr&#225;ctica cl&#237;nica por los profesionales que atienden a pacientes de alto riesgo vascular&#46; En el &#225;mbito de AE&#44; el porcentaje de empleo de estas gu&#237;as fue de s&#243;lo el 25&#37; en el contexto de la HTA y escasamente del 30&#37; en el caso de la DM&#46; Finalmente&#44; es de gran inter&#233;s el reciente trabajo publicado por Fontser&#233; y cols&#46; &#40;estudio ECCODIAB&#41;<span class="elsevierStyleSup">36</span> por ser muy escasos los estudios previos que hayan evaluado el grado de cumplimiento de los diferentes objetivos terap&#233;uticos y asistenciales en pacientes diab&#233;ticos remitidos a consultas de Nefrolog&#237;a&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El estudio ECCODIAB &#40;Estudio Cumplimiento Consenso Diabetes&#41; es un trabajo multic&#233;ntrico &#40;23 centros hospitalarios&#41; de corte transversal que incluy&#243; 413 pacientes diab&#233;ticos controlados ambulatoriamente por el nefr&#243;logo y cuyo objetivo principal fue analizar el grado de cumplimiento de los diferentes indicadores cl&#237;nicos y asistenciales del Documento de Consenso 2002 sobre detecci&#243;n&#44; prevenci&#243;n y tratamiento de la ND obtenidos en la pr&#225;ctica cl&#237;nica habitual en Catalu&#241;a&#46; La conclusi&#243;n es que&#44; desafortunadamente&#44; s&#243;lo un reducido porcentaje de pacientes lograron alcanzar los diferentes objetivos terap&#233;uticos marcados&#46; As&#237;&#44; casi la mitad de los pacientes presentaba un &#237;ndice de masa corporal mayor de 30 kg&#47;m<span class="elsevierStyleSup">2</span> y un 75&#37; ten&#237;a una TAS mayor de 130 mmHg&#46; Respecto al control metab&#243;lico&#44; un 55&#37; de los pacientes presentaba una HbA1c superior al 7&#37;&#44; y casi un tercio de los casos mayor al 8&#37;&#44; destacando que entre &#233;stos s&#243;lo la mitad hab&#237;a sido remitido al endocrin&#243;logo en los &#250;ltimos 6 meses&#46; En cuanto al perfil lip&#237;dico&#44; casi dos tercios de los pacientes ten&#237;a cifras de LDL-colesterol superiores a 100 mg&#47;dl&#44; aunque el 40&#37; no recib&#237;a tratamiento hipolipemiante&#46; Finalmente&#44; respecto a las estrategias terap&#233;uticas&#44; destacar que el 80&#37; de los pacientes recib&#237;a inhibidores del sistema renina-angiotensina-aldosterona&#44; mientras que s&#243;lo el 53&#37; se encontraba con alguna clase de tratamiento antiagregante&#46; </p><p class="elsevierStylePara">Ante este escenario&#44; y para concluir&#44; dado que es por todos conocido que el buen control de la enfermedad y de los factores de riesgo asociados son estrategias de beneficio probado para evitar el desarrollo y progresi&#243;n de las complicaciones&#44; cabe preguntarse cu&#225;les son los factores que determinan que no se logre alcanzar un control m&#237;nimamente aceptable en nuestros pacientes diab&#233;ticos&#46; Son diversas las variables que pueden condicionar el &#233;xito de una estrategia terap&#233;utica&#46; Podemos hablar de factores dependientes del paciente&#44; como la escasa adherencia y seguimiento de los consejos higi&#233;nico-diet&#233;ticos<span class="elsevierStyleSup">37</span> o el poco cumplimiento del tratamiento farmacol&#243;gico<span class="elsevierStyleSup">38</span>&#44; donde influyen diversas variables como el modelo de creencia de salud del paciente&#44; las motivaciones individuales&#44; la percepci&#243;n de la gravedad de la enfermedad o la confianza en la eficacia y en el beneficio terap&#233;utico<span class="elsevierStyleSup">39</span>&#46; Tambi&#233;n existen factores que dependen del m&#233;dico<span class="elsevierStyleSup">39</span>&#44; como el grado de comprensi&#243;n que logre el paciente a trav&#233;s de las explicaciones del facultativo&#44; la motivaci&#243;n del propio m&#233;dico&#44; el tiempo que puede dedicar a cada paciente &#40;problema por todos conocido la masificaci&#243;n de las consultas&#41; o la inercia cl&#237;nica&#44; que determina que se introduzcan pocos o ning&#250;n cambio terap&#233;utico&#46; Ejemplo de esto &#250;ltimo lo encontramos en el contexto de la HTA&#44; donde&#44; incluso en las unidades hospitalarias&#44; s&#243;lo en el 50&#37; de los casos se adopta una actitud activa frente a una TA no adecuadamente controlada<span class="elsevierStyleSup">25&#44;26&#44;28&#44;36</span>&#46; Podemos hablar tambi&#233;n de variables derivadas de la propia enfermedad&#44; como la sintomatolog&#237;a&#44; la duraci&#243;n o la coexistencia de otras patolog&#237;as&#44; o de la estructura sanitaria&#44; como la accesibilidad de los pacientes&#44; la adecuada infraestructura de recepci&#243;n de visitas o la continuidad de los cuidados por los mismos profesionales&#46; Finalmente&#44; en un reciente art&#237;culo&#44; Mart&#237;nez Castelao y cols&#46;<span class="elsevierStyleSup">40</span> apuntaban diversos aspectos problem&#225;ticos que condicionan la aplicaci&#243;n a la pr&#225;ctica cl&#237;nica diaria de las gu&#237;as cl&#237;nicas y documentos de consenso&#46; Los autores resum&#237;an en 7 puntos los aspectos m&#225;s relevantes&#58; 1&#41; Control metab&#243;lico&#44; implicaciones diet&#233;ticas y tratamientos hipoglucemientes&#44; siendo relativamente frecuentes los pacientes con insuficiencia renal establecida que contin&#250;an siendo tratados con hipoglucemianes orales tipo biguanidas&#44; sulfonilureas o metformina&#59; 2&#41; Detecci&#243;n&#44; prevenci&#243;n y tratamiento de la microalbuminuria&#44; existiendo en algunos centros dificultades para la detecci&#243;n sistem&#225;tica de este par&#225;metro en relaci&#243;n a disponibilidad de tiras reactivas&#44; recogida de orina o variabilidad de la metodolog&#237;a&#59; 3&#41; Manejo de la proteinuria&#44; no prest&#225;ndose suficiente atenci&#243;n a la necesidad de mantener controlada la excreci&#243;n urinaria de prote&#237;nas por debajo de 1 g&#47;d&#237;a&#59; 4&#41; Control de la HTA&#44; tema ya comentado anteriormente y gran asignatura pendiente&#59; 5&#41; Control de la obesidad y la dislipemia&#44; con porcentajes muy bajos de control adecuado y con d&#233;ficits terap&#233;uticos evidentes&#59; 6&#41; Detecci&#243;n y tratamiento de la anemia&#44; complicaci&#243;n de aparici&#243;n m&#225;s temprana que en el paciente no diab&#233;tico que es necesario detectar y corregir precozmente dada sus implicaciones sobre la morbi-mortalidad&#59; y 7&#41; Insuficiencia renal cr&#243;nica &#40;IRC&#41;&#44; IRC terminal y preparaci&#243;n para el tratamiento sustitutivo&#44; siendo todav&#237;a frecuente encontrar pacientes que son remitidos tard&#237;amente al nefr&#243;logo&#44; incluso en estadios de enfermedad renal subsidiaria de inicio inmediato de la di&#225;lisis&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La conclusi&#243;n de todo lo dicho hasta ahora es que la salud de nuestros pacientes diab&#233;ticos est&#225; seriamente perjudicada y amenazada por el escaso control de la enfermedad&#46; El &#233;xito vendr&#225; cuando seamos capaces de afrontar la realidad de la DM desde todas las perspectivas con la m&#225;xima conciencia del problema&#46; El propio paciente debe involucrarse en el conocimiento de su patolog&#237;a y en exigir las mejores opciones terap&#233;uticas&#44; a la vez que debe mostrar un compromiso de m&#225;ximo cumplimiento de las mismas&#46; El m&#233;dico es pieza decisiva en la prevenci&#243;n primaria y secundaria&#44; y en el contexto de la ND el nefr&#243;logo es un elemento clave&#44; tanto desde el punto de vista de la relaci&#243;n con AP como desde la exigencia propia de una atenci&#243;n &#243;ptima al paciente&#46; La situaci&#243;n actual exige de los profesionales sanitarios&#44; como primer paso&#44; un profundo ejercicio de autocr&#237;tica&#46; Finalmente&#44; la Administraci&#243;n Sanitaria debe ser sensible a la problem&#225;tica tan especial del paciente diab&#233;tico&#44; una patolog&#237;a donde la intervenci&#243;n en sus diversas vertientes resulta cr&#237;tica en cualquier etapa evolutiva&#58; la informaci&#243;n a la poblaci&#243;n sobre los factores que determinan el desarrollo de la enfermedad&#59; la mejora de la situaci&#243;n social&#44; especialmente en los estratos m&#225;s desfavorecidos&#59; la educaci&#243;n basada en h&#225;bitos de vida saludables desde las etapas m&#225;s tempranas&#59; las estrategias de diagn&#243;stico precoz de la enfermedad y sus complicaciones&#59; la existencia de estructuras suficientes y eficientes de educaci&#243;n diabetol&#243;gica integral&#59; el desarrollo e implementaci&#243;n de estrategias terap&#233;uticas eficaces&#44; facilitando la traslaci&#243;n cl&#237;nica de la evidencia cient&#237;fica&#59; y finalmente&#44; la potenciaci&#243;n de la investigaci&#243;n biom&#233;dica de excelencia en busca de las mejores y m&#225;s eficaces medidas de tratamiento&#46; Es&#44; en resumen&#44; una responsabilidad de todos&#44; y en manos de todos est&#225; la soluci&#243;n&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">BIBLIOGRAF&#205;A</span></p><p class="elsevierStylePara">1&#46; Venkat Narayan KM&#44; Gregg EW&#44; Engelgau M y cols&#46;&#58; Translation research for chronic disease&#46; <span class="elsevierStyleItalic">Diabetes Care </span>23&#58; 1794-1798&#44; 2000&#46;</p><p class="elsevierStylePara">2&#46; The U&#46;K&#46; Prospective Diabetes Study &#40;UKPDS&#41; Group&#58; Intensive blood-glucose control with sulphonylureas or insulin compared with conventional treatment and risk of complications in patients with type 2 diabetes &#40;UKPDS 33&#41;&#46; <span class="elsevierStyleItalic">Lancet </span>352&#58; 837-853&#44; 1998&#46;</p><p class="elsevierStylePara">3&#46; Py&#246;r&#228;l&#228; K&#44; Pedersen TR&#44; Kjekshus J y cols&#46; The Scandivian Simvastatin Survival Study &#40;4S&#41; Group&#46; Cholesterol lowering with simvastatin improves prognosis of diabetic patients with coronary heart disease&#58; a subgroup analysis of the Scandivian Simvastatin Survival Study &#40;4S&#41;&#46; <span class="elsevierStyleItalic">Diabetes Care </span>20&#58; 614-620&#44; 1997&#46;</p><p class="elsevierStylePara">4&#46; Goldberg RB&#44; Mellies MJ&#44; Sacks FM y cols&#46;&#58; Cardiovascular events and their reduction with pravastatin in diabetic and glucose-intolerant myocardial infarction survivors with average cholesterol levels&#58; subgroup analysis in the cholesterol and recurrent events &#40;CARE&#41; Trial&#58; The Care Investigators&#46; <span class="elsevierStyleItalic">Circulation </span>98&#58; 2513-2519&#44; 1998&#46;</p><p class="elsevierStylePara">5&#46; The Diabetes Control and Complications Trial Research Group&#58; The effect of intensive treatment of diabetes on the development and progression of long-term complications in insulin-dependent diabetes mellitus&#46; <span class="elsevierStyleItalic">N Engl J Med </span>329&#58; 977-986&#44; 1993&#46;</p><p class="elsevierStylePara">6&#46; The U&#46;K&#46; Prospective Diabetes Study &#40;UKPDS&#41; Group&#58; Tight blood pressure control and risk of macrovascular and microvascular complications in type 2 diabetes &#40;UKPDS 38&#41;&#46; <span class="elsevierStyleItalic">BMJ </span>317&#58; 703-713&#44; 1998&#46;</p><p class="elsevierStylePara">7&#46; Heart Outcomes Prevention Evaluation &#40;HOPE&#41; Study Investigators&#58; Effects of ramipril on cardiovascular and microvascular outcomes in people with diabetes mellitus&#58; results of the HOPE study and MICRO-HOPE study&#46; <span class="elsevierStyleItalic">Lancet </span>355&#58; 253-259&#44; 2000&#46;</p><p class="elsevierStylePara">8&#46; Ruilope L&#58; Proven benefits of angiotensin receptor blockers in the progression of renal disease&#46; <span class="elsevierStyleItalic">Eur Heart J Suppl</span>&#46; 5&#58;C9-C12&#44; 2004&#46;</p><p class="elsevierStylePara">9&#46; Ruggenenti P&#44; Fassi A&#44; Ilieva A&#44; Bruno S&#44; Iliev I&#44; Brusegan V&#44; Rubis N&#44; Gherardi G&#44; Arnoldi F&#44; Ganeva M&#44; Ene-Iordache B&#44; Gaspari F&#44; Perna A&#44; Bossi A&#44; Trevisan R&#44; Dodesini A&#44; Remuzzi G&#59; Bergamo Nephrologic Diabetes Complications Trial &#40;BENEDICT&#41; Investigators&#58; Preventing microalbuminuria in type 2 diabetes&#46; <span class="elsevierStyleItalic">N Engl J Med</span> 351&#58;1941-1951&#44; 2004&#46;</p><p class="elsevierStylePara">10&#46; ETDRS Investigators&#58; Aspirin effects on mortality and morbidity in patients with diabetes mellitus&#58; Early Treatment Diabetic Retinopathy Study Report 14&#46; <span class="elsevierStyleItalic">JAMA </span>268&#58; 1292-1300&#44; 1992&#46;</p><p class="elsevierStylePara">11&#46; Antiplatelet Trialists&#191; Collaboration&#58; Collaborative overview of randomized trials of antiplatelet therapy&#46; I&#46; Prevention of death&#44; myocardial infarction&#44; and stroke by prolonged antiplatelet therapy in various categories of patients&#46; <span class="elsevierStyleItalic">BMJ </span>308&#58;81-106&#44; 1994&#46;</p><p class="elsevierStylePara">12&#46; Early Treatment Diabetic Retinopathy Study Research Group&#58; Early photocoagulation for diabetic retinopathy&#58; ETDRS report number 9&#46; <span class="elsevierStyleItalic">Ophthalmology </span>&#40;Supl&#46; 5&#41;&#58; 766-785&#44; 1991&#46;</p><p class="elsevierStylePara">13&#46; Littzelman DK&#44; Slemenda CW&#44; Langefeld CD y cols&#46;&#58; Reduction of lower extremity clinical abnormalities in patients with non-insulin-dependent diabetes mellitus&#58; a randomized controlled trial&#46; <span class="elsevierStyleItalic">Ann Intern Med </span>119&#58; 36-41&#44; 1993&#46;</p><p class="elsevierStylePara">14&#46; McCabe CJ&#44; Stevenson RC&#44; Dolan AM&#58; Evaluation of a diabetic foot screening and protection programme&#46; <span class="elsevierStyleItalic">Diabet Med </span>15&#58; 80-84&#44; 1998&#46;</p><p class="elsevierStylePara">15&#46; Nefropat&#237;a diab&#233;tica&#58; Estudio farmaco-econ&#243;mico de la terapia con captopril&#46; EMISA&#44; Madrid&#44; 1997&#46;</p><p class="elsevierStylePara">16&#46; Levey A&#44; Coresh J&#44; Balk E&#44; Kausz A&#44; Levin A&#44; Steffes M&#44; Hogg R&#44; Perrone R&#44; Lau J&#44; Eknoyan G&#59; National Kidney Foundation&#58; National Kidney Foundation practice guidelines for chronic kidney disease&#58; evaluation&#44; classification&#44; and stratification&#46; <span class="elsevierStyleItalic">Ann Intern Med</span> 139&#58; 137-147&#44; 2003&#46;</p><p class="elsevierStylePara">17&#46; Tuomilehto J&#44; Lindstrom J&#44; Eriksson J&#44; Valle T&#44; Hamalainen H&#44; Ilanne-Parikka P&#44; Keinanen-Kiukaanniemi S&#44; Laakso M&#44; Louheranta A&#44; Rastas M&#44; Salminen V&#44; Uusitupa M&#59; Finnish Diabetes Prevention Study Group&#58; Prevention of type 2 diabetes mellitus by changes in lifestyle among subjects with impaired glucose tolerance&#46; <span class="elsevierStyleItalic">N Engl J Med</span> 344&#59;1343-1350&#44; 2001&#46;</p><p class="elsevierStylePara">18&#46; Mart&#237;nez Hern&#225;ndez AA&#44; Aguilar Le&#241;ero MJ&#44; Rabad&#225;n Menguibar M&#44; Hernansanz Iglesias F&#44; Gonz&#225;lez Ramos J&#44; Mar&#237;n Ob&#225;&#241;ez A&#58; Prevenci&#243;n secundaria de cardiopat&#237;a isqu&#233;mica a nivel lip&#237;dico en Atenci&#243;n Primaria Arag&#243;n&#46; Estudio Preciar 1&#46; Rev <span class="elsevierStyleItalic">Esp Salud P&#250;blica</span> 75&#58;143-150&#44; 2001&#46;</p><p class="elsevierStylePara">19&#46; Abell&#225;n J&#44; Leal M&#44; Dafl&#243; J&#58; Papel de la atenci&#243;n primaria en el control de la hipertensi&#243;n arterial&#46; <span class="elsevierStyleItalic">Hipertensi&#243;n</span> 16&#58;147-154&#44; 1999&#46;</p><p class="elsevierStylePara">20&#46; Dafl&#243; A&#44; Botey A&#44; Buil P&#58; Estudio del seguimiento y control del paciente hipertenso e la asistencia sanitaria y hospitalaria&#46; <span class="elsevierStyleItalic">Atenci&#243;n Primaria</span> 4&#58;233-239&#44; 1987&#46;</p><p class="elsevierStylePara">21&#46; Feldman RD&#44; Campbell N&#44; Larochelle P&#58; Canadian recommendations for the management of hypertension&#46; <span class="elsevierStyleItalic">CMAJ</span> 161&#40;Supl&#46; 12&#41;&#58;1-22&#44; 1999&#46;</p><p class="elsevierStylePara">22&#46; Ramsay LE&#44; Williams B&#44; Johnston GD&#44; MacGregor G&#44; Poston L&#44; Potter J&#44; Poulter N&#44; Russel G&#58; Guidelines for management of hypertension&#58; report of the third working party of the British Hypertension Society&#46; <span class="elsevierStyleItalic">J Human Hypertens</span> 13&#58;569-592&#44; 1999&#46;</p><p class="elsevierStylePara">23&#46; Coca A&#58; Evoluci&#243;n del control de la hipertensi&#243;n arterial en Espa&#241;a&#46; Resultado del estudio Controlares 98&#46; <span class="elsevierStyleItalic">Hipertensi&#243;n </span>15&#58;298-307&#44; 1998&#46;</p><p class="elsevierStylePara">24&#46; Banegas J&#44; Rodr&#237;guez Artalejo F&#44; Graciano A&#44; Villar F&#44; Guallar P&#44; de la Cruz Troca JJ&#58; Epidemiolog&#237;a de la hipertensi&#243;n arterial en Espa&#241;a&#46; Prevalencia del conocimiento y control&#46; <span class="elsevierStyleItalic">Hipertensi&#243;n</span> 16&#58;315-321&#44; 1999&#46;</p><p class="elsevierStylePara">25&#46; Llisterri JL&#44; Rodr&#237;guez G&#44; Alonso FJ&#44; Lou S&#44; Divis&#243;n JA&#44; Santos JA&#44; Raber A&#44; Castellar R&#44; Ruilope L&#44; Banegas J&#58; Control de la presi&#243;n arterial en la poblaci&#243;n hipertensa espa&#241;ola atendida en atenci&#243;n primaria&#46; Estudio PRESCAP 2002&#46; <span class="elsevierStyleItalic">Med Clin</span> 122&#58;165-171&#44; 2002&#46;</p><p class="elsevierStylePara">26&#46; Coca Payeras A&#58; Evoluci&#243;n del control de la hipertensi&#243;n arterial en Atenci&#243;n Primaria en Espa&#241;a&#46; Resultados del estudio Controlpres 2003&#46; <span class="elsevierStyleItalic">Hipertensi&#243;n</span> 22&#58;5-14&#44; 2005&#46;</p><p class="elsevierStylePara">27&#46; Wolf-Maier K&#44; Cooper RS&#44; Banegas JR&#44; Giampaoli S&#44; Hense HW&#44; Joffres M&#44; Kastarinen M&#44; Poulter N&#44; Primatesta P&#44; Rodriguez-Artalejo F&#44; Stegmayr B&#44; Thamm M&#44; Tuomilehto J&#44; Vanuzzo D&#44; Vescio F&#58; Hypertension prevalence and blood pressure levels in 6 European countries&#44; Canada&#44; and the United States&#46; <span class="elsevierStyleItalic">JAMA </span>289&#58;2363-2369&#44; 2003&#46;</p><p class="elsevierStylePara">28&#46; Banegas JR&#44; Segura J&#44; Ruilope LM&#44; Luque M&#44; Garc&#237;a-Robles R&#44; Campo C&#44; Rodr&#237;guez-Artalejo F&#44; Tamargo J&#59; CLUE Study Group Investigators&#46; Blood pressure control and physician management of hypertension in hospital hypertension units in Spain&#46; <span class="elsevierStyleItalic">Hypertension</span> 43&#58;1338-1344&#44; 2004&#46;</p><p class="elsevierStylePara">29&#46; American Diabetes Association&#58; Standards of Medical Care in Diabetes&#46; <span class="elsevierStyleItalic">Diabetes Care</span> 30&#40;Suppl 1&#41;&#58;4-41&#44; 2007&#46;</p><p class="elsevierStylePara">30&#46; Franch J&#44; Godoy A&#44; Mata M&#58; COMBO&#46; Actualizaci&#243;n 2004&#46; Criterios y pautas de terapia combinada en la diabetes tipo 2&#46; <span class="elsevierStyleItalic">Av Diabetol</span> 20&#58;77-112&#44; 2004&#46; </p><p class="elsevierStylePara">31&#46; Documento de Consenso sobre detecci&#243;n&#44; prevenci&#243;n y tratamiento de la nefropat&#237;a diab&#233;tica en Espa&#241;a&#46; <span class="elsevierStyleItalic">Nefrolog&#237;a</span> 22&#59;521-530&#44; 2002&#46;</p><p class="elsevierStylePara">32&#46; De la Calle H&#44; Costa A&#44; D&#237;ez-Espino J&#44; Frach J&#44; Godoy A&#58; Evaluaci&#243;n del cumplimiento de los objetivos de control metab&#243;lico de la diabetes tipo 2&#46; Estudio TranSTAR&#46; <span class="elsevierStyleItalic">Med Clin</span> 120&#58;446-450&#46;</p><p class="elsevierStylePara">33&#46; Gonz&#225;lez E&#44; Vielba B&#44; Fern&#225;ndez I&#44; Manso S&#44; San Pedro Y&#44; Vielba D&#44; Fern&#225;ndez R&#58; Grado de cumplimiento de los objetivos de control metab&#243;lico y de los factores de riesgo cardiovascular en pacientes diab&#233;ticos tipo 2 en un &#225;rea de Atenci&#243;n Primaria&#46; <span class="elsevierStyleItalic">An Med Interna</span> 22&#59;520-524&#44; 2005&#46;</p><p class="elsevierStylePara">34&#46; Maceira B&#44; P&#233;rez Tamaj&#243;n L&#44; Losada M&#58; Tratamiento de la hipertensi&#243;n arterial en el diab&#233;tico&#46; De la pr&#233;dica a la cruda realidad&#46; <span class="elsevierStyleItalic">Nefrolog&#237;a</span> 21&#40;Supl&#46; 3&#41;&#58;39-45&#44; 2001&#46;</p><p class="elsevierStylePara">35&#46; Roca-Cusachs A&#44; Merino J&#44; Aranda P&#44; Gil V&#44; Guayta R&#44; Abell&#225;n J&#58; La observancia terap&#233;utica en el paciente hipertenso&#46; Madrid&#58; Sociedad Espa&#241;ola de Hipertensi&#243;n-Liga Espa&#241;ola para la Lucha contra la Hipertensi&#243;n Arterial&#59; 1996&#46;</p><p class="elsevierStylePara">36&#46; Fontser&#233; N&#44; Bonal J&#44; Torres F&#44; de las Cuevas X&#44; Fort J&#58; Estudio sobre el grado de cumplimiento ambulatorio del documento de consenso 2002 para el control de la nefropat&#237;a diab&#233;tica en Catalu&#241;a &#40;ECCODIAB&#41;&#46; <span class="elsevierStyleItalic">Nefrolog&#237;a</span> 26&#58;679-687&#44; 2006&#46;</p><p class="elsevierStylePara">37&#46; Puigvent&#243;s F&#44; Llodr&#225; V&#44; Vilanova M&#44; Delgado O&#44; L&#225;zaro M&#44; Forteza-Rey J&#44; Serra J&#58; Cumplimiento terap&#233;utico en el tratamiento de la hipertensi&#243;n&#58; 10 a&#241;os de publicaciones en Espa&#241;a&#46; <span class="elsevierStyleItalic">Med Clin</span> 109&#58;702-706&#44; 1997&#46;</p><p class="elsevierStylePara">38&#46; M&#225;rquez E&#44; Gil V&#58; Variables que influyen en el incumplimiento del tratamiento farmacol&#243;gico&#46; <span class="elsevierStyleItalic">Cumplimiento Terap&#233;utico en HTA&#58; Actualizaciones</span>&#46; 1&#58;4-5&#44; 2004&#46;</p><p class="elsevierStylePara">39&#46; Banegas JR&#44; Rodr&#237;guez-Artalejo F&#44; Ruilope LM&#44; Graciani A&#44; Luque M&#44; de la Cruz-Troca JJ&#44; Garc&#237;a-Robles R&#44; Tamargo J&#44; Rey-Calero J&#58; Hypertension magnitude and management in the elderly population of Spain&#46; <span class="elsevierStyleItalic">J Hypertens</span> 20&#58;2157-2164&#44; 2002&#46;</p><p class="elsevierStylePara">40&#46; Mart&#237;nez Castelao A&#44; de Alvaro F&#44; G&#243;rriz JL&#44; Gonz&#225;lez MT&#58; Directrices y gu&#237;as de consenso para el manejo de la nefropat&#237;a diab&#233;tica&#58; &#191;son realmente v&#225;lidas&#63;&#46; <span class="elsevierStyleItalic">Nefrolog&#237;a </span>25&#40;Supl&#46; 4&#41;&#58;28-33&#44; 2005&#46;</p>"
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Información del artículo
ISSN: 02116995
Idioma original: Español
Datos actualizados diariamente
año/Mes Html Pdf Total
2024 Noviembre 10 5 15
2024 Octubre 61 45 106
2024 Septiembre 46 31 77
2024 Agosto 56 67 123
2024 Julio 46 30 76
2024 Junio 84 27 111
2024 Mayo 90 38 128
2024 Abril 58 31 89
2024 Marzo 63 26 89
2024 Febrero 35 24 59
2024 Enero 47 27 74
2023 Diciembre 43 29 72
2023 Noviembre 55 32 87
2023 Octubre 68 36 104
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2023 Agosto 84 30 114
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2022 Diciembre 51 28 79
2022 Noviembre 56 25 81
2022 Octubre 69 36 105
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2022 Agosto 42 42 84
2022 Julio 43 38 81
2022 Junio 41 27 68
2022 Mayo 54 34 88
2022 Abril 61 33 94
2022 Marzo 63 41 104
2022 Febrero 64 35 99
2022 Enero 66 31 97
2021 Diciembre 53 43 96
2021 Noviembre 73 29 102
2021 Octubre 97 47 144
2021 Septiembre 50 24 74
2021 Agosto 58 33 91
2021 Julio 83 32 115
2021 Junio 57 17 74
2021 Mayo 54 27 81
2021 Abril 202 63 265
2021 Marzo 100 15 115
2021 Febrero 72 8 80
2021 Enero 52 19 71
2020 Diciembre 34 12 46
2020 Noviembre 68 11 79
2020 Octubre 60 11 71
2020 Septiembre 52 9 61
2020 Agosto 60 10 70
2020 Julio 51 8 59
2020 Junio 71 10 81
2020 Mayo 73 15 88
2020 Abril 52 13 65
2020 Marzo 72 11 83
2020 Febrero 60 20 80
2020 Enero 48 17 65
2019 Diciembre 32 15 47
2019 Noviembre 43 10 53
2019 Octubre 52 12 64
2019 Septiembre 67 29 96
2019 Agosto 49 17 66
2019 Julio 54 12 66
2019 Junio 29 19 48
2019 Mayo 63 14 77
2019 Abril 73 23 96
2019 Marzo 33 7 40
2019 Febrero 14 10 24
2019 Enero 23 7 30
2018 Diciembre 49 19 68
2018 Noviembre 50 15 65
2018 Octubre 45 11 56
2018 Septiembre 39 11 50
2018 Agosto 32 19 51
2018 Julio 29 8 37
2018 Junio 33 8 41
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2016 Octubre 79 10 89
2016 Septiembre 122 7 129
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2016 Junio 101 0 101
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