INTRODUCCIÓN

En cada proceso de hemodiálisis intervienen múltiples factores que pueden influir en la eficacia dialítica por lo que parece lógico que se hayan creado sistemas de control que cuantifiquen en cada sesión y en tiempo real la dosis que el paciente recibe. En este sentido, en la actualidad, diferentes monitores han incorporando biosensores que miden de forma no invasiva, utilizando las propias sondas de conductividad de las máquinas, la dialisancia iónica efectiva que es equivalente al aclaramiento de urea (K) y, por tanto, permite calcular la dosis de diálisis sin sobrecarga de trabajo, determinaciones analíticas ni coste adicional1-3.

La medición sistemática del K por el tiempo transcurrido de diálisis permite obtener el Kt, una forma real de medir la dosis de diálisis, expresada en litros. Trabajar con el Kt tiene ventajas, tanto el K como el t son reales y medidos por el monitor. Si pautamos el Kt/V debemos introducir el V y por tanto un valor casi siempre erróneo y que puede ser manipulable durante la sesión.

Desde 1999 Lowrie y cols.4 proponen el Kt como marcador de dosis de diálisis y mortalidad recomendando un Kt mínimo de 40-45 litros para las mujeres y 45-50 para los hombres. En un estudio de 3.009 pacientes5, observaron una curva de supervivencia en J cuando distribuyeron los pacientes en quintiles según el PRU mientras que la curva era descendente cuando se utilizaba el Kt, es decir que un mayor Kt se acompañaba de una mayor supervivencia. En el 2005 individualizaron la prescripción del Kt ajustada según el área de superficie corporal6 y que fue validada en un estudio posterior7. El objetivo del presente estudio fue realizar un seguimiento de la dosis de diálisis con el Kt en cada sesión durante 3 meses, valorar el cumplimiento de las prescripciones y recomendaciones habituales tanto las basadas con la analítica mensual como con las que se refieren a la utilización del Kt.

PACIENTES Y MÉTODOS

Estudio prospectivo en el que se incluyeron 51 pacientes, el 58% de la Unidad de hemodiálisis, 32 varones y 19 mujeres, de 60,7 ± 14 años de edad (intervalo entre 28-82 años), en programa de hemodiálisis durante 37,7 ± 52 meses, que se dializaron con monitor equipado con dialisancia iónica. No hubo criterios de selección más que la propia disponibilidad de monitores equipados con dialisancia iónica. La etiología de su insuficiencia renal crónica era de 3 nefropatías tubulointersticiales, 9 glomerulopatías crónicas, 12 nefroangiosclerosis, 7 poliquistosis renal, 7 diabetes mellitus y 13 de etiología no filiada. Cada paciente recibió la pauta habitual de hemodiálisis con dializadores de diacetato de celulosa de 2,1 m2 (33,3%), polisulfona de 1,9 m2 (33,3%) y helixona de 1,8 m2, con un tiempo de duración de 263 ± 32 minutos (intervalo entre 180-300), con un flujo sanguíneo de 405 ± 66 ml/min (intervalo entre 300-500), con flujo baño a 712 ± 138 ml/min, peso seco de 66,7 ± 14 kg. El acceso vascular eran 40 fístulas arteriovenosas (38 endógenas y 2 prótesis de PTFA) y 11 catéteres centrales tunelizados. La función renal residual se consideró despreciable.

Los pacientes se dializaron con monitores 4008 S (Fresenius) o Integra (Hospal) equipado con los biosensores OCM (On-line clearance monitoring) o Diascan respectivamente, dispositivo que mide de forma no invasiva, utilizando dos sondas de conductividad, la dialisancia iónica efectiva que es equivalente al aclaramiento de urea. Mediante dos medidas de la conductividad del líquido de diálisis a la entrada y a la salida del dializador se aplica un modelo matemático, de dos ecuaciones para dos incógnitas, que permite conocer la dialisancia iónica efectiva ya corregida para la ultrafiltración y la recirculación del acceso vascular.

Se valoró en cada sesión de diálisis la dialisancia iónica inicial, la dialisancia iónica final y el Kt. Mensualmente, mediante la analítica rutinaria, se calculó el Kt/V Daugirdas de segunda generación y el porcentaje de reducción de urea (PRU). Se realizó un seguimiento de la dosis de diálisis administrada y del cumplimiento de las diferentes recomendaciones de dosificación de diálisis:

¿ Recomendaciones de las principales Guías Clínicas, las de mayor difusión en la actualidad: Kt/V > 1,3 y/o PRU > 70%8-10.

¿ Recomendaciones ajustadas según género: Kt/V > 1,3 en hombres y 1,6 en mujeres11-12.

¿ Recomendación de un Kt > 45 litros según Guías SEN10.

¿ Recomendación de Kt 40-45 L en mujeres y Kt 45-50 L en hombres, en el límite superior recomendado, Kt > 45 L en mujeres y Kt > 50 L en hombres4.

¿ Recomendación de Kt ajustado según área de superficie corporal6.

Estas recomendaciones individualizadas para cada paciente según género y área de superficie corporal (ASC) se muestran en la tabla I.

Los resultados se expresan como la media aritmética + desviación típica. Para el análisis de la significación estadística de parámetros cuantitativos se ha empleado el test de la «t» de Student. Se ha considerado estadísticamente significativa una P < 0,05.

RESULTADOS

Se analizaron 1.606 sesiones con dialisancia iónica a los 51 pacientes durante un período de seguimiento de 3 meses, mientras que se obtuvieron muestras analíticas en 153 sesiones (una mensual por cada paciente). No se pudieron recoger mediante dialisancia iónica todas las sesiones de diálisis por motivos logísticos de cambios de monitores de reserva o por motivos técnicos.

En cuanto al seguimiento en cada sesión de diálisis, la media de la DI inicial fue de 232 ± 41 ml/min (intervalo entre 145 y 313 ml/min) y de la DI final de 197 ± 44 ml/min (intervalo entre 122 y 254 ml/min). La dosis media de Kt fue de 56,6 ± 14 L (intervalo entre 34,8 y 88,3 L).

Con el seguimiento mediante la analítica mensual, obtuvimos una media de Kt/V de 1,98 ± 0,5 (intervalo entre 1,30 y 3,20) y el PRU de 79,2 ± 7% (intervalo entre 65 y 92%). La representación gráfica entre la dosis obtenida en analítica mensual (153 mediciones) respecto a la obtenida mediante el Kt de cada sesión (1.606 mediciones) se muestra en la figura 1. El Kt durante el primer mes fue de 57,2 ± 14 L, durante el segundo de 56,4 ± 13,7 y durante el tercero de 55,9 ± 13,7. Se observa que se mantuvo constante la dosis durante los tres meses de seguimiento tanto en determinaciones con DI como en analítica.

Todos los pacientes recibieron una dosis mínima de Kt/V 1,3, aunque si diferenciamos según género, tan sólo dos mujeres no alcanzaron un Kt/V mínimo de 1,6. El 90% de los mismos obtuvieron un PRU igual o superior a 70%, cinco pacientes no alcanzaron el objetivo. Respecto a las recomendaciones de prescripción del Kt, el 78% de los pacientes alcanzaron un mínimo de 45 L. No obstante, si utilizamos como referencia el Kt según el sexo, observamos que el 31% de los pacientes no alcanzaban la dosis mínima prescrita (48,1 ± 2,4 L), 34,4% de los hombres y el 26,3% de las mujeres. Por último si se ajustaban las prescripciones al Kt individualizado por su superficie corporal, 49,1 ± 4 L, observamos que el 43,1% de los pacientes no alcanzaban la dosis mínima prescrita, con 4,6 ± 3,4 L menos de dosis prescrita, en 14 pacientes la diferencia fue inferior a 5 litros y en 8 pacientes fue superior a 5 litros (tabla II).

El acceso vascular influenció la dosis alcanzada. Los pacientes dializados con fístula arteriovenosa, 40 pacientes, tuvieron una media de Kt de 59,2 ± 14 L mientras que los que se dializaron con catéter central tunelizado, 11 pacientes, fue 46,9 ± 5 L siete de los cuales no alcanzaban la dosis prescrita. Las diferencias del tiempo, Qb, Qd y dosis entre ambos grupos se muestran en la tabla III.

DISCUSIÓN

En el presente trabajo se muestra una forma diferente, más exigente, de realizar el control y seguimiento de la dosis de diálisis. Diferente tanto por la forma de determinar la dosis, el Kt expresado en litros, como por el exahustivo seguimiento en todas las sesiones de diálisis. La mayor exigencia viene porque, comparando con las recomendaciones analíticas habituales, el cumplimiento de la dosis mínima de Kt no se alcanzaron entre el 30 y el 40% de los pacientes del estudio al ajustar al sexo o al área de superficie corporal respectivamente.

Las recomendaciones actuales de dosis de diálisis se basan en determinaciones analíticas con una periodicidad mensual aunque en muchas ocasiones se realiza bimestral o trimestral. Un estudio multicéntrico americano, recomienda un Kt/V igual o superior a 1,3 y/o un PRU del 70%8. Según la guía práctica para hemodiálisis (DOQI) de la «National Kidney Fundation» recomienda un Kt/V mínimo de 1,2 y/o un PRU del 65%, aunque recomienda un Kt/V de 1,3 y un PRU del 70% para asegurar estos mínimos9. Estas recomendaciones también quedan recogidas en las Guías Europeas13, las Guían Canadienses14, las del Reino Unido15 y las de la Sociedad Española de Nefrología10.

Utilizar el Kt tiene ventajas, tanto el K como el t son mediciones reales del monitor, no manipulables por el usuario y permiten su empleo en todas las sesiones de diálisis sin ningún sobrecoste adicional. Se evita la curva de supervivencia en J cuando se distribuyen los pacientes en quintiles según el PRU o el Kt/V5, se puede identificar el subgrupo de pacientes que aunque parecen que reciben una dosis elevada de diálisis si lo medimos con el Kt/V o el PRU, podrían ser considerados infradializados si utilizamos el Kt. Las recomendaciones iniciales en 1999 se realizaron según el género con un Kt mínimo de 40-45 litros para las mujeres y 45-50 para los hombres4, en el 2005 se ajustaron individualmente según el área de superficie corporal6. Posteriormente estas indicaciones fueron validadas7 observando que los pacientes que recibían entre 4 y 7 litros menos de los prescritos incrementarían la mortalidad un 10%, entre 7 y 11 litros menos la mortalidad incrementaba un 25% y los que recibían 11 o más litros menos de los prescritos la mortalidad incrementaba más del 30%. En el presente estudio observamos que según las prescripciones clásicas del Kt/V o PRU casi la totalidad de pacientes recibían la dosis recomendada mientras que si utilizabamos el Kt sólo la alcanzaban entre el 60 y el 70% de los mismos, pacientes con un peso seco más bajo o que el acceso vascular era un catéter.

Diferentes estudios que han utilizado la dialisancia iónica en hemodiálisis lo expresan como Kt/V llegan a la conclusión de que el Kt/V medido por dialisancia iónica es diferente al medido por analítica aunque existe una buena correlación16-19, al igual que en hemodiafiltración20, demostrando que existe una variabilidad intermétodo. Para obtener el Kt/V es necesario introducir el V, un valor poco preciso, que se puede obtener por fórmulas antropométricas como Watson, por cálculos entre el Kt medido dividido por el Kt/V analítico21 o por bioimpedanciometría22. Otros métodos mediante la recolección total o parcial del líquido de diálisis23-25 son más precisos pero poco prácticos para la clínica rutinaria. El Kt/V determinado con dialisancia iónica normalmente infraestima cuando se compara con el Kt/V calculado con la fórmula de Daugirdas de segunda generación obtenida con la analítica.

Otro aspecto que merece atención es que trabajar con dialisancia iónica aumenta la fiabilidad de los resultados ya que las mediciones son en cada sesión de diálisis. En el presente estudio el seguimiento de la dosis con Kt se realizó en más de 1.600 sesiones comparadas con las 153 medidas analíticas, una determinación mensual por paciente siguiendo las recomendaciones de las guías K-DOQI9. La generalización del uso del Kt permitirá una fiable comparación entre los diferentes grupos de pacientes en hemodiálisis.

Concluimos que el seguimiento de la dosis de diálisis con el Kt, consigue un adecuado control y seguimiento de la dosis de diálisis, permite una mejor discriminación de la adecuación de diálisis, identificando entre el 30 y el 40% de pacientes que quizás no alcanzasen una dosis adecuada para su género o para su superficie corporal. Se recomienda su utilización de forma rutinaria en todos los pacientes que se dializan habitualmente con monitores con medición de la dialisancia iónica.

Tabla 1.

Tabla 2.

Tabla 3.

Figura 1.