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una forma real de medir la dosis de di&#225;lisis&#44; expresada en litros&#46; Trabajar con el Kt tiene ventajas&#44; tanto el K como el t son reales y medidos por el monitor&#46; Si pautamos el Kt&#47;V debemos introducir el V y por tanto un valor casi siempre err&#243;neo y que puede ser manipulable durante la sesi&#243;n&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Desde 1999 Lowrie y cols&#46;<span class="elsevierStyleSup">4</span> proponen el Kt como marcador de dosis de di&#225;lisis y mortalidad recomendando un Kt m&#237;nimo de 40-45 litros para las mujeres y 45-50 para los hombres&#46; En un estudio de 3&#46;009 pacientes<span class="elsevierStyleSup">5</span>&#44; observaron una curva de supervivencia en J cuando distribuyeron los pacientes en quintiles seg&#250;n el PRU mientras que la curva era descendente cuando se utilizaba el Kt&#44; es decir que un mayor Kt se acompa&#241;aba de una mayor supervivencia&#46; En el 2005 individualizaron la prescripci&#243;n del Kt ajustada seg&#250;n el &#225;rea de superficie corporal<span class="elsevierStyleSup">6 </span>y que fue validada en un estudio posterior<span class="elsevierStyleSup">7</span>&#46; El objetivo del presente estudio fue realizar un seguimiento de la dosis de di&#225;lisis con el Kt en cada sesi&#243;n durante 3 meses&#44; valorar el cumplimiento de las prescripciones y recomendaciones habituales tanto las basadas con la anal&#237;tica mensual como con las que se refieren a la utilizaci&#243;n del Kt&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">PACIENTES Y M&#201;TODOS</span></p><p class="elsevierStylePara">Estudio prospectivo en el que se incluyeron 51 pacientes&#44; el 58&#37; de la Unidad de hemodi&#225;lisis&#44; 32 varones y 19 mujeres&#44; de 60&#44;7 &#177; 14 a&#241;os de edad &#40;intervalo entre 28-82 a&#241;os&#41;&#44; en programa de hemodi&#225;lisis durante 37&#44;7 &#177; 52 meses&#44; que se dializaron con monitor equipado con dialisancia i&#243;nica&#46; No hubo criterios de selecci&#243;n m&#225;s que la propia disponibilidad de monitores equipados con dialisancia i&#243;nica&#46; La etiolog&#237;a de su insuficiencia renal cr&#243;nica era de 3 nefropat&#237;as tubulointersticiales&#44; 9 glomerulopat&#237;as cr&#243;nicas&#44; 12 nefroangiosclerosis&#44; 7 poliquistosis renal&#44; 7 diabetes mellitus y 13 de etiolog&#237;a no filiada&#46; Cada paciente recibi&#243; la pauta habitual de hemodi&#225;lisis con dializadores de diacetato de celulosa de 2&#44;1 m<span class="elsevierStyleSup">2</span> &#40;33&#44;3&#37;&#41;&#44; polisulfona de 1&#44;9 m<span class="elsevierStyleSup">2</span> &#40;33&#44;3&#37;&#41; y helixona de 1&#44;8 m<span class="elsevierStyleSup">2</span>&#44; con un tiempo de duraci&#243;n de 263 &#177; 32 minutos &#40;intervalo entre 180-300&#41;&#44; con un flujo sangu&#237;neo de 405 &#177; 66 ml&#47;min &#40;intervalo entre 300-500&#41;&#44; con flujo ba&#241;o a 712 &#177; 138 ml&#47;min&#44; peso seco de 66&#44;7 &#177; 14 kg&#46; El acceso vascular eran 40 f&#237;stulas arteriovenosas &#40;38 end&#243;genas y 2 pr&#243;tesis de PTFA&#41; y 11 cat&#233;teres centrales tunelizados&#46; La funci&#243;n renal residual se consider&#243; despreciable&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Los pacientes se dializaron con monitores 4008 S &#40;Fresenius&#41; o Integra &#40;Hospal&#41; equipado con los biosensores OCM &#40;On-line clearance monitoring&#41; o Diascan respectivamente&#44; dispositivo que mide de forma no invasiva&#44; utilizando dos sondas de conductividad&#44; la dialisancia i&#243;nica efectiva que es equivalente al aclaramiento de urea&#46; Mediante dos medidas de la conductividad del l&#237;quido de di&#225;lisis a la entrada y a la salida del dializador se aplica un modelo matem&#225;tico&#44; de dos ecuaciones para dos inc&#243;gnitas&#44; que permite conocer la dialisancia i&#243;nica efectiva ya corregida para la ultrafiltraci&#243;n y la recirculaci&#243;n del acceso vascular&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Se valor&#243; en cada sesi&#243;n de di&#225;lisis la dialisancia i&#243;nica inicial&#44; la dialisancia i&#243;nica final y el Kt&#46; Mensualmente&#44; mediante la anal&#237;tica rutinaria&#44; se calcul&#243; el Kt&#47;V Daugirdas de segunda generaci&#243;n y el porcentaje de reducci&#243;n de urea &#40;PRU&#41;&#46; Se realiz&#243; un seguimiento de la dosis de di&#225;lisis administrada y del cumplimiento de las diferentes recomendaciones de dosificaci&#243;n de di&#225;lisis&#58;</p><p class="elsevierStylePara">&#191; Recomendaciones de las principales Gu&#237;as Cl&#237;nicas&#44; las de mayor difusi&#243;n en la actualidad&#58; Kt&#47;V &#62; 1&#44;3 y&#47;o PRU &#62; 70&#37;<span class="elsevierStyleSup">8-10</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#191; Recomendaciones ajustadas seg&#250;n g&#233;nero&#58; Kt&#47;V &#62; 1&#44;3 en hombres y 1&#44;6 en mujeres<span class="elsevierStyleSup">11-12</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#191; Recomendaci&#243;n de un Kt &#62; 45 litros seg&#250;n Gu&#237;as SEN<span class="elsevierStyleSup">10</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#191; Recomendaci&#243;n de Kt 40-45 L en mujeres y Kt 45-50 L en hombres&#44; en el l&#237;mite superior recomendado&#44; Kt &#62; 45 L en mujeres y Kt &#62; 50 L en hombres<span class="elsevierStyleSup">4</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#191; Recomendaci&#243;n de Kt ajustado seg&#250;n &#225;rea de superficie corporal<span class="elsevierStyleSup">6</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Estas recomendaciones individualizadas para cada paciente seg&#250;n g&#233;nero y &#225;rea de superficie corporal &#40;ASC&#41; se muestran en la tabla I&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Los resultados se expresan como la media aritm&#233;tica &#43; desviaci&#243;n t&#237;pica&#46; Para el an&#225;lisis de la significaci&#243;n estad&#237;stica de par&#225;metros cuantitativos se ha empleado el test de la &#171;t&#187; de Student&#46; Se ha considerado estad&#237;sticamente significativa una P &#60; 0&#44;05&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">RESULTADOS</span></p><p class="elsevierStylePara">Se analizaron 1&#46;606 sesiones con dialisancia i&#243;nica a los 51 pacientes durante un per&#237;odo de seguimiento de 3 meses&#44; mientras que se obtuvieron muestras anal&#237;ticas en 153 sesiones &#40;una mensual por cada paciente&#41;&#46; No se pudieron recoger mediante dialisancia i&#243;nica todas las sesiones de di&#225;lisis por motivos log&#237;sticos de cambios de monitores de reserva o por motivos t&#233;cnicos&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En cuanto al seguimiento en cada sesi&#243;n de di&#225;lisis&#44; la media de la DI inicial fue de 232 &#177; 41 ml&#47;min &#40;intervalo entre 145 y 313 ml&#47;min&#41; y de la DI final de 197 &#177; 44 ml&#47;min &#40;intervalo entre 122 y 254 ml&#47;min&#41;&#46; La dosis media de Kt fue de 56&#44;6 &#177; 14 L &#40;intervalo entre 34&#44;8 y 88&#44;3 L&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Con el seguimiento mediante la anal&#237;tica mensual&#44; obtuvimos una media de Kt&#47;V de 1&#44;98 &#177; 0&#44;5 &#40;intervalo entre 1&#44;30 y 3&#44;20&#41; y el PRU de 79&#44;2 &#177; 7&#37; &#40;intervalo entre 65 y 92&#37;&#41;&#46; La representaci&#243;n gr&#225;fica entre la dosis obtenida en anal&#237;tica mensual &#40;153 mediciones&#41; respecto a la obtenida mediante el Kt de cada sesi&#243;n &#40;1&#46;606 mediciones&#41; se muestra en la figura 1&#46; El Kt durante el primer mes fue de 57&#44;2 &#177; 14 L&#44; durante el segundo de 56&#44;4 &#177; 13&#44;7 y durante el tercero de 55&#44;9 &#177; 13&#44;7&#46; Se observa que se mantuvo constante la dosis durante los tres meses de seguimiento tanto en determinaciones con DI como en anal&#237;tica&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Todos los pacientes recibieron una dosis m&#237;nima de Kt&#47;V 1&#44;3&#44; aunque si diferenciamos seg&#250;n g&#233;nero&#44; tan s&#243;lo dos mujeres no alcanzaron un Kt&#47;V m&#237;nimo de 1&#44;6&#46; El 90&#37; de los mismos obtuvieron un PRU igual o superior a 70&#37;&#44; cinco pacientes no alcanzaron el objetivo&#46; Respecto a las recomendaciones de prescripci&#243;n del Kt&#44; el 78&#37; de los pacientes alcanzaron un m&#237;nimo de 45 L&#46; No obstante&#44; si utilizamos como referencia el Kt seg&#250;n el sexo&#44; observamos que el 31&#37; de los pacientes no alcanzaban la dosis m&#237;nima prescrita &#40;48&#44;1 &#177; 2&#44;4 L&#41;&#44; 34&#44;4&#37; de los hombres y el 26&#44;3&#37; de las mujeres&#46; Por &#250;ltimo si se ajustaban las prescripciones al Kt individualizado por su superficie corporal&#44; 49&#44;1 &#177; 4 L&#44; observamos que el 43&#44;1&#37; de los pacientes no alcanzaban la dosis m&#237;nima prescrita&#44; con 4&#44;6 &#177; 3&#44;4 L menos de dosis prescrita&#44; en 14 pacientes la diferencia fue inferior a 5 litros y en 8 pacientes fue superior a 5 litros &#40;tabla II&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El acceso vascular influenci&#243; la dosis alcanzada&#46; Los pacientes dializados con f&#237;stula arteriovenosa&#44; 40 pacientes&#44; tuvieron una media de Kt de 59&#44;2 &#177; 14 L mientras que los que se dializaron con cat&#233;ter central tunelizado&#44; 11 pacientes&#44; fue 46&#44;9 &#177; 5 L siete de los cuales no alcanzaban la dosis prescrita&#46; Las diferencias del tiempo&#44; Qb&#44; Qd y dosis entre ambos grupos se muestran en la tabla III&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">DISCUSI&#211;N</span></p><p class="elsevierStylePara">En el presente trabajo se muestra una forma diferente&#44; m&#225;s exigente&#44; de realizar el control y seguimiento de la dosis de di&#225;lisis&#46; Diferente tanto por la forma de determinar la dosis&#44; el Kt expresado en litros&#44; como por el exahustivo seguimiento en todas las sesiones de di&#225;lisis&#46; La mayor exigencia viene porque&#44; comparando con las recomendaciones anal&#237;ticas habituales&#44; el cumplimiento de la dosis m&#237;nima de Kt no se alcanzaron entre el 30 y el 40&#37; de los pacientes del estudio al ajustar al sexo o al &#225;rea de superficie corporal respectivamente&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Las recomendaciones actuales de dosis de di&#225;lisis se basan en determinaciones anal&#237;ticas con una periodicidad mensual aunque en muchas ocasiones se realiza bimestral o trimestral&#46; Un estudio multic&#233;ntrico americano&#44; recomienda un Kt&#47;V igual o superior a 1&#44;3 y&#47;o un PRU del 70&#37;<span class="elsevierStyleSup">8</span>&#46; Seg&#250;n la gu&#237;a pr&#225;ctica para hemodi&#225;lisis &#40;DOQI&#41; de la &#171;National Kidney Fundation&#187; recomienda un Kt&#47;V m&#237;nimo de 1&#44;2 y&#47;o un PRU del 65&#37;&#44; aunque recomienda un Kt&#47;V de 1&#44;3 y un PRU del 70&#37; para asegurar estos m&#237;nimos<span class="elsevierStyleSup">9</span>&#46; Estas recomendaciones tambi&#233;n quedan recogidas en las Gu&#237;as Europeas<span class="elsevierStyleSup">13</span>&#44; las Gu&#237;an Canadienses<span class="elsevierStyleSup">14</span>&#44; las del Reino Unido<span class="elsevierStyleSup">15</span> y las de la Sociedad Espa&#241;ola de Nefrolog&#237;a<span class="elsevierStyleSup">10</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Utilizar el Kt tiene ventajas&#44; tanto el K como el t son mediciones reales del monitor&#44; no manipulables por el usuario y permiten su empleo en todas las sesiones de di&#225;lisis sin ning&#250;n sobrecoste adicional&#46; Se evita la curva de supervivencia en J cuando se distribuyen los pacientes en quintiles seg&#250;n el PRU o el Kt&#47;V5&#44; se puede identificar el subgrupo de pacientes que aunque parecen que reciben una dosis elevada de di&#225;lisis si lo medimos con el Kt&#47;V o el PRU&#44; podr&#237;an ser considerados infradializados si utilizamos el Kt&#46; Las recomendaciones iniciales en 1999 se realizaron seg&#250;n el g&#233;nero con un Kt m&#237;nimo de 40-45 litros para las mujeres y 45-50 para los hombres<span class="elsevierStyleSup">4</span>&#44; en el 2005 se ajustaron individualmente seg&#250;n el &#225;rea de superficie corporal<span class="elsevierStyleSup">6</span>&#46; Posteriormente estas indicaciones fueron validadas<span class="elsevierStyleSup">7</span> observando que los pacientes que recib&#237;an entre 4 y 7 litros menos de los prescritos incrementar&#237;an la mortalidad un 10&#37;&#44; entre 7 y 11 litros menos la mortalidad incrementaba un 25&#37; y los que recib&#237;an 11 o m&#225;s litros menos de los prescritos la mortalidad incrementaba m&#225;s del 30&#37;&#46; En el presente estudio observamos que seg&#250;n las prescripciones cl&#225;sicas del Kt&#47;V o PRU casi la totalidad de pacientes recib&#237;an la dosis recomendada mientras que si utilizabamos el Kt s&#243;lo la alcanzaban entre el 60 y el 70&#37; de los mismos&#44; pacientes con un peso seco m&#225;s bajo o que el acceso vascular era un cat&#233;ter&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Diferentes estudios que han utilizado la dialisancia i&#243;nica en hemodi&#225;lisis lo expresan como Kt&#47;V llegan a la conclusi&#243;n de que el Kt&#47;V medido por dialisancia i&#243;nica es diferente al medido por anal&#237;tica aunque existe una buena correlaci&#243;n<span class="elsevierStyleSup">16-19</span>&#44; al igual que en hemodiafiltraci&#243;n<span class="elsevierStyleSup">20</span>&#44; demostrando que existe una variabilidad interm&#233;todo&#46; Para obtener el Kt&#47;V es necesario introducir el V&#44; un valor poco preciso&#44; que se puede obtener por f&#243;rmulas antropom&#233;tricas como Watson&#44; por c&#225;lculos entre el Kt medido dividido por el Kt&#47;V anal&#237;tico<span class="elsevierStyleSup">21</span> o por bioimpedanciometr&#237;a<span class="elsevierStyleSup">22</span>&#46; Otros m&#233;todos mediante la recolecci&#243;n total o parcial del l&#237;quido de di&#225;lisis<span class="elsevierStyleSup">23-25 </span>son m&#225;s precisos pero poco pr&#225;cticos para la cl&#237;nica rutinaria&#46; El Kt&#47;V determinado con dialisancia i&#243;nica normalmente infraestima cuando se compara con el Kt&#47;V calculado con la f&#243;rmula de Daugirdas de segunda generaci&#243;n obtenida con la anal&#237;tica&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Otro aspecto que merece atenci&#243;n es que trabajar con dialisancia i&#243;nica aumenta la fiabilidad de los resultados ya que las mediciones son en cada sesi&#243;n de di&#225;lisis&#46; En el presente estudio el seguimiento de la dosis con Kt se realiz&#243; en m&#225;s de 1&#46;600 sesiones comparadas con las 153 medidas anal&#237;ticas&#44; una determinaci&#243;n mensual por paciente siguiendo las recomendaciones de las gu&#237;as K-DOQI<span class="elsevierStyleSup">9</span>&#46; La generalizaci&#243;n del uso del Kt permitir&#225; una fiable comparaci&#243;n entre los diferentes grupos de pacientes en hemodi&#225;lisis&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Concluimos que el seguimiento de la dosis de di&#225;lisis con el Kt&#44; consigue un adecuado control y seguimiento de la dosis de di&#225;lisis&#44; permite una mejor discriminaci&#243;n de la adecuaci&#243;n de di&#225;lisis&#44; identificando entre el 30 y el 40&#37; de pacientes que quiz&#225;s no alcanzasen una dosis adecuada para su g&#233;nero o para su superficie corporal&#46; Se recomienda su utilizaci&#243;n de forma rutinaria en todos los pacientes que se dializan habitualmente con monitores con medici&#243;n de la dialisancia i&#243;nica&#46; <br></br></p><p class="elsevierStylePara"><a href="grande&#47;532127&#95;tabla1&#46;jpg" class="elsevierStyleCrossRefs"><img src="532127_tabla1.gif"></img></a></p><p class="elsevierStylePara">Tabla 1&#46; </p><p class="elsevierStylePara"><a href="grande&#47;532127&#95;tabla2&#46;jpg" class="elsevierStyleCrossRefs"><img src="532127_tabla2.gif"></img></a></p><p class="elsevierStylePara">Tabla 2&#46; </p><p class="elsevierStylePara"><a href="grande&#47;532127&#95;tabla3&#46;jpg" class="elsevierStyleCrossRefs"><img src="532127_tabla3.gif"></img></a></p><p class="elsevierStylePara">Tabla 3&#46; </p><p class="elsevierStylePara"><a href="grande&#47;532127&#95;figura1&#46;jpg" class="elsevierStyleCrossRefs"><img src="532127_figura1.jpg"></img></a></p><p class="elsevierStylePara">Figura 1&#46; </p>"
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Kt como control y seguimiento de la dosis en una unidad de hemodiálisis
Kt as control and follow-up of the dose at a hemodialysis unit
Francisco Maduell Canalsa, M.. Veraa, N.. Serraa, S.. Colladoa, M.. Carreraa, A.. Fernándeza, M.. Ariasa, M.. Blascoa, E.. Bergadáa, A.. Casesa, J. M.ª Campistola
a Servicio de Nefrología, Hospital Clínic Barcelona, Barcelona, Barcelona, España,
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una forma real de medir la dosis de di&#225;lisis&#44; expresada en litros&#46; Trabajar con el Kt tiene ventajas&#44; tanto el K como el t son reales y medidos por el monitor&#46; Si pautamos el Kt&#47;V debemos introducir el V y por tanto un valor casi siempre err&#243;neo y que puede ser manipulable durante la sesi&#243;n&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Desde 1999 Lowrie y cols&#46;<span class="elsevierStyleSup">4</span> proponen el Kt como marcador de dosis de di&#225;lisis y mortalidad recomendando un Kt m&#237;nimo de 40-45 litros para las mujeres y 45-50 para los hombres&#46; En un estudio de 3&#46;009 pacientes<span class="elsevierStyleSup">5</span>&#44; observaron una curva de supervivencia en J cuando distribuyeron los pacientes en quintiles seg&#250;n el PRU mientras que la curva era descendente cuando se utilizaba el Kt&#44; es decir que un mayor Kt se acompa&#241;aba de una mayor supervivencia&#46; En el 2005 individualizaron la prescripci&#243;n del Kt ajustada seg&#250;n el &#225;rea de superficie corporal<span class="elsevierStyleSup">6 </span>y que fue validada en un estudio posterior<span class="elsevierStyleSup">7</span>&#46; El objetivo del presente estudio fue realizar un seguimiento de la dosis de di&#225;lisis con el Kt en cada sesi&#243;n durante 3 meses&#44; valorar el cumplimiento de las prescripciones y recomendaciones habituales tanto las basadas con la anal&#237;tica mensual como con las que se refieren a la utilizaci&#243;n del Kt&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">PACIENTES Y M&#201;TODOS</span></p><p class="elsevierStylePara">Estudio prospectivo en el que se incluyeron 51 pacientes&#44; el 58&#37; de la Unidad de hemodi&#225;lisis&#44; 32 varones y 19 mujeres&#44; de 60&#44;7 &#177; 14 a&#241;os de edad &#40;intervalo entre 28-82 a&#241;os&#41;&#44; en programa de hemodi&#225;lisis durante 37&#44;7 &#177; 52 meses&#44; que se dializaron con monitor equipado con dialisancia i&#243;nica&#46; No hubo criterios de selecci&#243;n m&#225;s que la propia disponibilidad de monitores equipados con dialisancia i&#243;nica&#46; La etiolog&#237;a de su insuficiencia renal cr&#243;nica era de 3 nefropat&#237;as tubulointersticiales&#44; 9 glomerulopat&#237;as cr&#243;nicas&#44; 12 nefroangiosclerosis&#44; 7 poliquistosis renal&#44; 7 diabetes mellitus y 13 de etiolog&#237;a no filiada&#46; Cada paciente recibi&#243; la pauta habitual de hemodi&#225;lisis con dializadores de diacetato de celulosa de 2&#44;1 m<span class="elsevierStyleSup">2</span> &#40;33&#44;3&#37;&#41;&#44; polisulfona de 1&#44;9 m<span class="elsevierStyleSup">2</span> &#40;33&#44;3&#37;&#41; y helixona de 1&#44;8 m<span class="elsevierStyleSup">2</span>&#44; con un tiempo de duraci&#243;n de 263 &#177; 32 minutos &#40;intervalo entre 180-300&#41;&#44; con un flujo sangu&#237;neo de 405 &#177; 66 ml&#47;min &#40;intervalo entre 300-500&#41;&#44; con flujo ba&#241;o a 712 &#177; 138 ml&#47;min&#44; peso seco de 66&#44;7 &#177; 14 kg&#46; El acceso vascular eran 40 f&#237;stulas arteriovenosas &#40;38 end&#243;genas y 2 pr&#243;tesis de PTFA&#41; y 11 cat&#233;teres centrales tunelizados&#46; La funci&#243;n renal residual se consider&#243; despreciable&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Los pacientes se dializaron con monitores 4008 S &#40;Fresenius&#41; o Integra &#40;Hospal&#41; equipado con los biosensores OCM &#40;On-line clearance monitoring&#41; o Diascan respectivamente&#44; dispositivo que mide de forma no invasiva&#44; utilizando dos sondas de conductividad&#44; la dialisancia i&#243;nica efectiva que es equivalente al aclaramiento de urea&#46; Mediante dos medidas de la conductividad del l&#237;quido de di&#225;lisis a la entrada y a la salida del dializador se aplica un modelo matem&#225;tico&#44; de dos ecuaciones para dos inc&#243;gnitas&#44; que permite conocer la dialisancia i&#243;nica efectiva ya corregida para la ultrafiltraci&#243;n y la recirculaci&#243;n del acceso vascular&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Se valor&#243; en cada sesi&#243;n de di&#225;lisis la dialisancia i&#243;nica inicial&#44; la dialisancia i&#243;nica final y el Kt&#46; Mensualmente&#44; mediante la anal&#237;tica rutinaria&#44; se calcul&#243; el Kt&#47;V Daugirdas de segunda generaci&#243;n y el porcentaje de reducci&#243;n de urea &#40;PRU&#41;&#46; Se realiz&#243; un seguimiento de la dosis de di&#225;lisis administrada y del cumplimiento de las diferentes recomendaciones de dosificaci&#243;n de di&#225;lisis&#58;</p><p class="elsevierStylePara">&#191; Recomendaciones de las principales Gu&#237;as Cl&#237;nicas&#44; las de mayor difusi&#243;n en la actualidad&#58; Kt&#47;V &#62; 1&#44;3 y&#47;o PRU &#62; 70&#37;<span class="elsevierStyleSup">8-10</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#191; Recomendaciones ajustadas seg&#250;n g&#233;nero&#58; Kt&#47;V &#62; 1&#44;3 en hombres y 1&#44;6 en mujeres<span class="elsevierStyleSup">11-12</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#191; Recomendaci&#243;n de un Kt &#62; 45 litros seg&#250;n Gu&#237;as SEN<span class="elsevierStyleSup">10</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#191; Recomendaci&#243;n de Kt 40-45 L en mujeres y Kt 45-50 L en hombres&#44; en el l&#237;mite superior recomendado&#44; Kt &#62; 45 L en mujeres y Kt &#62; 50 L en hombres<span class="elsevierStyleSup">4</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#191; Recomendaci&#243;n de Kt ajustado seg&#250;n &#225;rea de superficie corporal<span class="elsevierStyleSup">6</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Estas recomendaciones individualizadas para cada paciente seg&#250;n g&#233;nero y &#225;rea de superficie corporal &#40;ASC&#41; se muestran en la tabla I&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Los resultados se expresan como la media aritm&#233;tica &#43; desviaci&#243;n t&#237;pica&#46; Para el an&#225;lisis de la significaci&#243;n estad&#237;stica de par&#225;metros cuantitativos se ha empleado el test de la &#171;t&#187; de Student&#46; Se ha considerado estad&#237;sticamente significativa una P &#60; 0&#44;05&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">RESULTADOS</span></p><p class="elsevierStylePara">Se analizaron 1&#46;606 sesiones con dialisancia i&#243;nica a los 51 pacientes durante un per&#237;odo de seguimiento de 3 meses&#44; mientras que se obtuvieron muestras anal&#237;ticas en 153 sesiones &#40;una mensual por cada paciente&#41;&#46; No se pudieron recoger mediante dialisancia i&#243;nica todas las sesiones de di&#225;lisis por motivos log&#237;sticos de cambios de monitores de reserva o por motivos t&#233;cnicos&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En cuanto al seguimiento en cada sesi&#243;n de di&#225;lisis&#44; la media de la DI inicial fue de 232 &#177; 41 ml&#47;min &#40;intervalo entre 145 y 313 ml&#47;min&#41; y de la DI final de 197 &#177; 44 ml&#47;min &#40;intervalo entre 122 y 254 ml&#47;min&#41;&#46; La dosis media de Kt fue de 56&#44;6 &#177; 14 L &#40;intervalo entre 34&#44;8 y 88&#44;3 L&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Con el seguimiento mediante la anal&#237;tica mensual&#44; obtuvimos una media de Kt&#47;V de 1&#44;98 &#177; 0&#44;5 &#40;intervalo entre 1&#44;30 y 3&#44;20&#41; y el PRU de 79&#44;2 &#177; 7&#37; &#40;intervalo entre 65 y 92&#37;&#41;&#46; La representaci&#243;n gr&#225;fica entre la dosis obtenida en anal&#237;tica mensual &#40;153 mediciones&#41; respecto a la obtenida mediante el Kt de cada sesi&#243;n &#40;1&#46;606 mediciones&#41; se muestra en la figura 1&#46; El Kt durante el primer mes fue de 57&#44;2 &#177; 14 L&#44; durante el segundo de 56&#44;4 &#177; 13&#44;7 y durante el tercero de 55&#44;9 &#177; 13&#44;7&#46; Se observa que se mantuvo constante la dosis durante los tres meses de seguimiento tanto en determinaciones con DI como en anal&#237;tica&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Todos los pacientes recibieron una dosis m&#237;nima de Kt&#47;V 1&#44;3&#44; aunque si diferenciamos seg&#250;n g&#233;nero&#44; tan s&#243;lo dos mujeres no alcanzaron un Kt&#47;V m&#237;nimo de 1&#44;6&#46; El 90&#37; de los mismos obtuvieron un PRU igual o superior a 70&#37;&#44; cinco pacientes no alcanzaron el objetivo&#46; Respecto a las recomendaciones de prescripci&#243;n del Kt&#44; el 78&#37; de los pacientes alcanzaron un m&#237;nimo de 45 L&#46; No obstante&#44; si utilizamos como referencia el Kt seg&#250;n el sexo&#44; observamos que el 31&#37; de los pacientes no alcanzaban la dosis m&#237;nima prescrita &#40;48&#44;1 &#177; 2&#44;4 L&#41;&#44; 34&#44;4&#37; de los hombres y el 26&#44;3&#37; de las mujeres&#46; Por &#250;ltimo si se ajustaban las prescripciones al Kt individualizado por su superficie corporal&#44; 49&#44;1 &#177; 4 L&#44; observamos que el 43&#44;1&#37; de los pacientes no alcanzaban la dosis m&#237;nima prescrita&#44; con 4&#44;6 &#177; 3&#44;4 L menos de dosis prescrita&#44; en 14 pacientes la diferencia fue inferior a 5 litros y en 8 pacientes fue superior a 5 litros &#40;tabla II&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El acceso vascular influenci&#243; la dosis alcanzada&#46; Los pacientes dializados con f&#237;stula arteriovenosa&#44; 40 pacientes&#44; tuvieron una media de Kt de 59&#44;2 &#177; 14 L mientras que los que se dializaron con cat&#233;ter central tunelizado&#44; 11 pacientes&#44; fue 46&#44;9 &#177; 5 L siete de los cuales no alcanzaban la dosis prescrita&#46; Las diferencias del tiempo&#44; Qb&#44; Qd y dosis entre ambos grupos se muestran en la tabla III&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">DISCUSI&#211;N</span></p><p class="elsevierStylePara">En el presente trabajo se muestra una forma diferente&#44; m&#225;s exigente&#44; de realizar el control y seguimiento de la dosis de di&#225;lisis&#46; Diferente tanto por la forma de determinar la dosis&#44; el Kt expresado en litros&#44; como por el exahustivo seguimiento en todas las sesiones de di&#225;lisis&#46; La mayor exigencia viene porque&#44; comparando con las recomendaciones anal&#237;ticas habituales&#44; el cumplimiento de la dosis m&#237;nima de Kt no se alcanzaron entre el 30 y el 40&#37; de los pacientes del estudio al ajustar al sexo o al &#225;rea de superficie corporal respectivamente&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Las recomendaciones actuales de dosis de di&#225;lisis se basan en determinaciones anal&#237;ticas con una periodicidad mensual aunque en muchas ocasiones se realiza bimestral o trimestral&#46; Un estudio multic&#233;ntrico americano&#44; recomienda un Kt&#47;V igual o superior a 1&#44;3 y&#47;o un PRU del 70&#37;<span class="elsevierStyleSup">8</span>&#46; Seg&#250;n la gu&#237;a pr&#225;ctica para hemodi&#225;lisis &#40;DOQI&#41; de la &#171;National Kidney Fundation&#187; recomienda un Kt&#47;V m&#237;nimo de 1&#44;2 y&#47;o un PRU del 65&#37;&#44; aunque recomienda un Kt&#47;V de 1&#44;3 y un PRU del 70&#37; para asegurar estos m&#237;nimos<span class="elsevierStyleSup">9</span>&#46; Estas recomendaciones tambi&#233;n quedan recogidas en las Gu&#237;as Europeas<span class="elsevierStyleSup">13</span>&#44; las Gu&#237;an Canadienses<span class="elsevierStyleSup">14</span>&#44; las del Reino Unido<span class="elsevierStyleSup">15</span> y las de la Sociedad Espa&#241;ola de Nefrolog&#237;a<span class="elsevierStyleSup">10</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Utilizar el Kt tiene ventajas&#44; tanto el K como el t son mediciones reales del monitor&#44; no manipulables por el usuario y permiten su empleo en todas las sesiones de di&#225;lisis sin ning&#250;n sobrecoste adicional&#46; Se evita la curva de supervivencia en J cuando se distribuyen los pacientes en quintiles seg&#250;n el PRU o el Kt&#47;V5&#44; se puede identificar el subgrupo de pacientes que aunque parecen que reciben una dosis elevada de di&#225;lisis si lo medimos con el Kt&#47;V o el PRU&#44; podr&#237;an ser considerados infradializados si utilizamos el Kt&#46; Las recomendaciones iniciales en 1999 se realizaron seg&#250;n el g&#233;nero con un Kt m&#237;nimo de 40-45 litros para las mujeres y 45-50 para los hombres<span class="elsevierStyleSup">4</span>&#44; en el 2005 se ajustaron individualmente seg&#250;n el &#225;rea de superficie corporal<span class="elsevierStyleSup">6</span>&#46; Posteriormente estas indicaciones fueron validadas<span class="elsevierStyleSup">7</span> observando que los pacientes que recib&#237;an entre 4 y 7 litros menos de los prescritos incrementar&#237;an la mortalidad un 10&#37;&#44; entre 7 y 11 litros menos la mortalidad incrementaba un 25&#37; y los que recib&#237;an 11 o m&#225;s litros menos de los prescritos la mortalidad incrementaba m&#225;s del 30&#37;&#46; En el presente estudio observamos que seg&#250;n las prescripciones cl&#225;sicas del Kt&#47;V o PRU casi la totalidad de pacientes recib&#237;an la dosis recomendada mientras que si utilizabamos el Kt s&#243;lo la alcanzaban entre el 60 y el 70&#37; de los mismos&#44; pacientes con un peso seco m&#225;s bajo o que el acceso vascular era un cat&#233;ter&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Diferentes estudios que han utilizado la dialisancia i&#243;nica en hemodi&#225;lisis lo expresan como Kt&#47;V llegan a la conclusi&#243;n de que el Kt&#47;V medido por dialisancia i&#243;nica es diferente al medido por anal&#237;tica aunque existe una buena correlaci&#243;n<span class="elsevierStyleSup">16-19</span>&#44; al igual que en hemodiafiltraci&#243;n<span class="elsevierStyleSup">20</span>&#44; demostrando que existe una variabilidad interm&#233;todo&#46; Para obtener el Kt&#47;V es necesario introducir el V&#44; un valor poco preciso&#44; que se puede obtener por f&#243;rmulas antropom&#233;tricas como Watson&#44; por c&#225;lculos entre el Kt medido dividido por el Kt&#47;V anal&#237;tico<span class="elsevierStyleSup">21</span> o por bioimpedanciometr&#237;a<span class="elsevierStyleSup">22</span>&#46; Otros m&#233;todos mediante la recolecci&#243;n total o parcial del l&#237;quido de di&#225;lisis<span class="elsevierStyleSup">23-25 </span>son m&#225;s precisos pero poco pr&#225;cticos para la cl&#237;nica rutinaria&#46; El Kt&#47;V determinado con dialisancia i&#243;nica normalmente infraestima cuando se compara con el Kt&#47;V calculado con la f&#243;rmula de Daugirdas de segunda generaci&#243;n obtenida con la anal&#237;tica&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Otro aspecto que merece atenci&#243;n es que trabajar con dialisancia i&#243;nica aumenta la fiabilidad de los resultados ya que las mediciones son en cada sesi&#243;n de di&#225;lisis&#46; En el presente estudio el seguimiento de la dosis con Kt se realiz&#243; en m&#225;s de 1&#46;600 sesiones comparadas con las 153 medidas anal&#237;ticas&#44; una determinaci&#243;n mensual por paciente siguiendo las recomendaciones de las gu&#237;as K-DOQI<span class="elsevierStyleSup">9</span>&#46; La generalizaci&#243;n del uso del Kt permitir&#225; una fiable comparaci&#243;n entre los diferentes grupos de pacientes en hemodi&#225;lisis&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Concluimos que el seguimiento de la dosis de di&#225;lisis con el Kt&#44; consigue un adecuado control y seguimiento de la dosis de di&#225;lisis&#44; permite una mejor discriminaci&#243;n de la adecuaci&#243;n de di&#225;lisis&#44; identificando entre el 30 y el 40&#37; de pacientes que quiz&#225;s no alcanzasen una dosis adecuada para su g&#233;nero o para su superficie corporal&#46; Se recomienda su utilizaci&#243;n de forma rutinaria en todos los pacientes que se dializan habitualmente con monitores con medici&#243;n de la dialisancia i&#243;nica&#46; <br></br></p><p class="elsevierStylePara"><a href="grande&#47;532127&#95;tabla1&#46;jpg" class="elsevierStyleCrossRefs"><img src="532127_tabla1.gif"></img></a></p><p class="elsevierStylePara">Tabla 1&#46; </p><p class="elsevierStylePara"><a href="grande&#47;532127&#95;tabla2&#46;jpg" class="elsevierStyleCrossRefs"><img src="532127_tabla2.gif"></img></a></p><p class="elsevierStylePara">Tabla 2&#46; </p><p class="elsevierStylePara"><a href="grande&#47;532127&#95;tabla3&#46;jpg" class="elsevierStyleCrossRefs"><img src="532127_tabla3.gif"></img></a></p><p class="elsevierStylePara">Tabla 3&#46; </p><p class="elsevierStylePara"><a href="grande&#47;532127&#95;figura1&#46;jpg" class="elsevierStyleCrossRefs"><img src="532127_figura1.jpg"></img></a></p><p class="elsevierStylePara">Figura 1&#46; </p>"
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Información del artículo
ISSN: 02116995
Idioma original: Español
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