NEFROLOGÍA. Vol. XXII. Suplemento 5. 2002 Insuficiencia renal en el trasplante hepático A. Rimola Servicio de Hepatología. Hospital Clínic. Barcelona. INSUFICIENCIA RENAL PRE-TRASPLANTE Aunque la insuficiencia renal puede aparecer en distintas hepatopatías, en este apartado solo se tendrá en consideración la más relevante en el contexto del trasplante hepático: la cirrosis, especialmente la cirrosis con ascitis. Los pacientes cirróticos con ascitis pueden desarrollar distintas formas de insuficiencia renal. No obstante, la más común es de naturaleza funcional y constituye el llamado síndrome hepatorrenal. La incidencia de síndrome hepatorrenal en pacientes cirróticos con ascitis es de alrededor del 15% 1. El desarrollo de síndrome hepatorrenal se asocia a mal pronóstico a corto o mediano plazo 2. Por ello, la aparición de esta complicación constituye una indicación de trasplante hepático 3. Asimismo, el síndrome hepatorrenal tipo I (forma progresiva) puede condicionar la priorización del trasplante durante la lista de espera para el trasplante ya que su aparición suele ser seguida del fallecimiento de los pacientes en pocas semanas 2. Por otra parte, el síndrome hepatorrenal tipo II (forma estable) se asocia casi siempre a ascitis refractaria al tratamiento diurético 4. Aunque el tratamiento convencional actual de la ascitis refractaria es la paracentesis evacuadora repetida, cada vez se está utilizando más el TIPS 5. En este caso existe el riesgo de malposición de la prótesis del TIPS que puede dificultar significativamente la realización de un futuro trasplante hepático 6. Los restantes tipos de insuficiencia renal (como, por ejemplo, insuficiencia renal inducida por diuréticos u otros fármacos, o glomerulopatías asociadas a infecciones por virus de las hepatitis) son menos comunes 4, 7. Sea cual sea la naturaleza de la insuficiencia renal, ésta comporta un efecto negativo en los pacientes cirróticos sometidos a trasplante hepático. En numerosos estudios se ha demostrado que la creatinina y/o urea plasmáticas previas al trasplante constituyen los parámetros con mayor valor predictivo en relación a la supervivencia post-trasplante de estos pacientes 8, de forma que los pacientes con valores pre-trasplante elevados de estos parámetros presentan una supervivencia post-trasplante alrededor del 15-20% inferior a la de los pacientes con valores normales 9. Por todo lo anterior, en los pacientes cirróticos con ascitis son recomendables las siguientes medidas: a) no administrar fármacos que puedan deteriorar la función renal, especialmente tratamiento diurético agresivo, anti-inflamatorios no esteroideos o aminoglicósidos; b) realizar paracentesis evacuadoras con expansión plasmática adecuada; c) corregir rápidamente los procesos que pueden desencadenar un síndrome hepatorrenal, particularmente hemorragia digestiva e infecciones graves, y d) realizar el trasplante hepático lo más precozmente posible, antes del desarrollo de insuficiencia renal, por ejemplo, mediante trasplante hepático con donante vivo 3. En los pacientes con síndrome hepatorrenal tipo I o con insuficiencia renal aguda de otras etiologías se ha propuesto el trasplante combinado de hígado y riñón ya que la supervivencia después del trasplante doble hepático-renal es mayor que la obtenida con el trasplante hepático aislado 10. Sin embargo, debido a la escasez de donantes de órganos, el trasplante combinado hepático y renal generalmente se reserva para pacientes cirróticos con enfermedades renales crónicas terminales 10. INSUFICIENCIA RENAL POST-TRASPLANTE Insuficiencia renal precoz Aparece dentro de las primeras semanas post-trasplante, y su incidencia es del 20-40% 11. En experiencia del autor, en la actualidad la insuficiencia renal precoz requiere sustitución renal artificial en menos del 5% de receptores de trasplante hepático. Los principales factores patogénicos de esta complicación son los siguientes: a) insuficiencia renal preoperatoria, la cual, a pesar de tratarse de un proceso reversible tras el trasplante en la mayoría de casos, puede persistir durante varios días o semanas después de la operación 12; b) alteraciones hemodinámicas perioperatorias, de entre las que destacan la hemorragia importante, el pinzamiento de la vena cava inferior durante la intervención quirúrgica si no se usa bypass venovenoso o técnicas de preservación de aquella vena, y el síndrome de reperfusión del injerto 12-15; c) administración de inhibidores de calcineurina (ciclosporina o tacrólimus) u otros fármacos 69 A. RIMOLA nefrotóxicos 11, y d) otros problemas que pueden acontecer durante el período postoperatorio, especialmente infecciones severas con compromiso hemodinámico o fallo primario del injerto 8. Con frecuencia concurren dos o más de estos factores en un mismo paciente. No obstante, la circunstancia más frecuente y más característica es la administración de inhibidores de calcineurina. En este caso, la insuficiencia renal es secundaria al potente efecto vasoconstrictor renal de estos fármacos, suele ser dosisdependiente y generalmente revierte si se reducen las dosis de estos fármacos o se suspende su administración 16. Por ello, en la actualidad se están ensayando distintas pautas inmunosupresoras con dosis reducidas de inhibidores de calcineurina o retraso en el inicio de su administración con objeto de disminuir la incidencia de insuficiencia renal precoz 17-20. Insuficiencia renal tardía El tipo más común de insuficiencia renal tardía en pacientes con trasplante hepático es la causada por el efecto nefrotóxico de la administración prolongada de inhibidores de calcineurina, a través de su efecto vasoconstrictor y promotor de fibrosis, lo que conduce al fracaso progresivo de la función renal 21. Esta complicación afecta al 40-70% de pacientes con trasplante hepático, si bien suele cursar con una afectación moderada de la función renal en la mayoría de casos, con necesidad de diálisis o trasplante renal en alrededor del 5% de pacientes 22. No se han evidenciado diferencias entre la administración de ciclosporina y tacrólimus en relación a la incidencia y severidad de insuficiencia renal tardía post-trasplante hepático 23. La reducción de la dosis de estos fármacos o la retirada de los mismos se sigue de mejoría de la función renal en muchos casos, pero su normalización es rara y en ocasiones la insuficiencia renal sigue progresando a pesar de estas medidas 24-28. La reducción de dosis o la retirada de inhibidores de calcineurina ha de ir casi siempre acompañada de la adición de otros inmunosupresores no nefrotóxicos, especialmente micofenolato, aunque esta medida puede causar rechazo del injerto u otros efectos secundarios adversos en algunos pacientes 28. Los pacientes con trasplante hepático pueden presentar otros tipos de insuficiencia renal crónica, especialmente nefropatía diabética, dada la relativamente elevada frecuencia de diabetes en estos pacientes, y patologías renales relacionadas con recidiva de infección por virus C post-trasplante, otra complicación muy habitual en estos enfermos 22. No es infrecuente que en un mismo paciente concurran varias circunstancias potencialmente causales de in70 Tabla I. Insuficiencia renal en el trasplante hepático: hechos más relevantes INSUFICIENCIA RENAL PRE-TRASPLANTE ­ Causa más frecuente: síndrome hepatorrenal. ­ Incidencia: 15%. ­ Factor de mal pronóstico pre- y post-trasplante. INSUFICIENCIA RENAL POST-TRASPLANTE A) Precoz, aguda: ­ Incidencia: 20-40%. ­ Necesidad de soporte renal artificial: < 5%. ­ Etiología generalmente multifactorial, aunque destaca nefrotoxicidad por anticalcineurínicos (ciclosporina y tacrólimus). B) Tardía, crónica: ­ Incidencia: 40-70%. ­ Necesidad de diálisis o trasplante renal: 5%. ­ Etiología principal: nefrotoxicidad por anticalcineurínicos. ­ Mejorable con reducción de dosis o retirada de anticalcineurínicos, generalmente con adición de otros inmunosupresores (principalmente micofenolato). ­ Otros factores patogénicos: diabetes, nefropatías relacionadas con virus de la hepatitis C, procesos intercurrentes (deshidratación, fármacos nefrotóxicos). suficiencia renal. Estos enfermos también pueden presentar problemas intercurrentes que pueden contribuir a deteriorar la función renal, especialmente deshidratación y administración de fármacos nefrotóxicos 22. La tabla I resume los hechos más destacables de la insuficiencia renal en el contexto del trasplante hepático. BIBLIOGRAFÍA 1. 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