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Asimismo, el síndrome hepatorrenal tipo I (forma progresiva) puede condicionar la priorización del trasplante durante la lista de espera para el trasplante ya que su aparición suele ser seguida del fallecimiento de los pacientes en pocas semanas 2. Por otra parte, el síndrome hepatorrenal tipo II (forma estable) se asocia casi siempre a ascitis refractaria al tratamiento diurético 4. Aunque el tratamiento convencional actual de la ascitis refractaria es la paracentesis evacuadora repetida, cada vez se está utilizando más el TIPS 5. En este caso existe el riesgo de malposición de la prótesis del TIPS que puede dificultar significativamente la realización de un futuro trasplante hepático 6. Los restantes tipos de insuficiencia renal (como, por ejemplo, insuficiencia renal inducida por diuréticos u otros fármacos, o glomerulopatías asociadas a infecciones por virus de las hepatitis) son menos comunes 4, 7. Sea cual sea la naturaleza de la insuficiencia renal, ésta comporta un efecto negativo en los pacientes cirróticos sometidos a trasplante hepático. En numerosos estudios se ha demostrado que la creatinina y/o urea plasmáticas previas al trasplante constituyen los parámetros con mayor valor predictivo en relación a la supervivencia post-trasplante de estos pacientes 8, de forma que los pacientes con valores pre-trasplante elevados de estos parámetros presentan una supervivencia post-trasplante alrededor del 15-20% inferior a la de los pacientes con valores normales 9. 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Sin embargo, debido a la escasez de donantes de órganos, el trasplante combinado hepático y renal generalmente se reserva para pacientes cirróticos con enfermedades renales crónicas terminales 10. INSUFICIENCIA RENAL POST-TRASPLANTE Insuficiencia renal precoz Aparece dentro de las primeras semanas post-trasplante, y su incidencia es del 20-40% 11. En experiencia del autor, en la actualidad la insuficiencia renal precoz requiere sustitución renal artificial en menos del 5% de receptores de trasplante hepático. 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No obstante, la circunstancia más frecuente y más característica es la administración de inhibidores de calcineurina. En este caso, la insuficiencia renal es secundaria al potente efecto vasoconstrictor renal de estos fármacos, suele ser dosisdependiente y generalmente revierte si se reducen las dosis de estos fármacos o se suspende su administración 16. Por ello, en la actualidad se están ensayando distintas pautas inmunosupresoras con dosis reducidas de inhibidores de calcineurina o retraso en el inicio de su administración con objeto de disminuir la incidencia de insuficiencia renal precoz 17-20. Insuficiencia renal tardía El tipo más común de insuficiencia renal tardía en pacientes con trasplante hepático es la causada por el efecto nefrotóxico de la administración prolongada de inhibidores de calcineurina, a través de su efecto vasoconstrictor y promotor de fibrosis, lo que conduce al fracaso progresivo de la función renal 21. Esta complicación afecta al 40-70% de pacientes con trasplante hepático, si bien suele cursar con una afectación moderada de la función renal en la mayoría de casos, con necesidad de diálisis o trasplante renal en alrededor del 5% de pacientes 22. No se han evidenciado diferencias entre la administración de ciclosporina y tacrólimus en relación a la incidencia y severidad de insuficiencia renal tardía post-trasplante hepático 23. La reducción de la dosis de estos fármacos o la retirada de los mismos se sigue de mejoría de la función renal en muchos casos, pero su normalización es rara y en ocasiones la insuficiencia renal sigue progresando a pesar de estas medidas 24-28. La reducción de dosis o la retirada de inhibidores de calcineurina ha de ir casi siempre acompañada de la adición de otros inmunosupresores no nefrotóxicos, especialmente micofenolato, aunque esta medida puede causar rechazo del injerto u otros efectos secundarios adversos en algunos pacientes 28. 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B) Tardía, crónica: ­ Incidencia: 40-70%. ­ Necesidad de diálisis o trasplante renal: 5%. ­ Etiología principal: nefrotoxicidad por anticalcineurínicos. ­ Mejorable con reducción de dosis o retirada de anticalcineurínicos, generalmente con adición de otros inmunosupresores (principalmente micofenolato). ­ Otros factores patogénicos: diabetes, nefropatías relacionadas con virus de la hepatitis C, procesos intercurrentes (deshidratación, fármacos nefrotóxicos). suficiencia renal. Estos enfermos también pueden presentar problemas intercurrentes que pueden contribuir a deteriorar la función renal, especialmente deshidratación y administración de fármacos nefrotóxicos 22. La tabla I resume los hechos más destacables de la insuficiencia renal en el contexto del trasplante hepático. BIBLIOGRAFÍA 1. Ginés A, Escorsell A, Ginés P, Salo J, Jiménez W, Inglada L, Navasa M, Claria J, Rimola A, Arroyo V, Rodés J: Incidence, predictive factors, and prognosis of the hepatorenal syndrome in cirrhosis with ascites. Gastroenterology 105: 229-236, 1993. 2. Arroyo V, Ginés P, Navasa M, Rimola A: Renal failure in cirrhosis and liver transplantation. Transplant Proc 25: 1734-1739, 1993. 3. Rimola A: Indications of liver transplantation in patients with portal hipertensión. En: Arroyo V, Bosch J, Bruix J, Ginés P, Navasa M, Rodes J, eds. Therapy in hepatology. Barcelona: Medicina stm Editores, SL, 73-79, 2001. 4. Ginés P, Rodes J: Clinical disorders of renal function in cirrosis with ascites. En: Arroyo V, Ginés P, Rodes J, Schrier RW, eds. Ascites and renal dysfunction in liver disease. Pathogenesis, diagnosis, and treatment. Abingdon: Blackwell Science, Ltd. 36-62, 1999. 5. 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Schlitt HJ, Barkmann A, Böker KHW, Schmidt HJ, Emmanouilidis N, Rosenau J, Bahr MJ, Tusch G, Manns MP, Nashan B, Klempnauer J: Replacement of calcineurin inhibitors with mycophenolate mofetil in liver-transplant patients with renal dysfunction: a randomised controlled study. Lancet 357: 587-591, 2001. 71 "
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Insuficiencia renal en el trasplante hepático
A. RIMOLA
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    "textoCompleto" => "NEFROLOGÍA. Vol. XXII. Suplemento 5. 2002 Insuficiencia renal en el trasplante hepático A. Rimola Servicio de Hepatología. Hospital Clínic. Barcelona. INSUFICIENCIA RENAL PRE-TRASPLANTE Aunque la insuficiencia renal puede aparecer en distintas hepatopatías, en este apartado solo se tendrá en consideración la más relevante en el contexto del trasplante hepático: la cirrosis, especialmente la cirrosis con ascitis. Los pacientes cirróticos con ascitis pueden desarrollar distintas formas de insuficiencia renal. No obstante, la más común es de naturaleza funcional y constituye el llamado síndrome hepatorrenal. La incidencia de síndrome hepatorrenal en pacientes cirróticos con ascitis es de alrededor del 15% 1. El desarrollo de síndrome hepatorrenal se asocia a mal pronóstico a corto o mediano plazo 2. Por ello, la aparición de esta complicación constituye una indicación de trasplante hepático 3. Asimismo, el síndrome hepatorrenal tipo I (forma progresiva) puede condicionar la priorización del trasplante durante la lista de espera para el trasplante ya que su aparición suele ser seguida del fallecimiento de los pacientes en pocas semanas 2. Por otra parte, el síndrome hepatorrenal tipo II (forma estable) se asocia casi siempre a ascitis refractaria al tratamiento diurético 4. Aunque el tratamiento convencional actual de la ascitis refractaria es la paracentesis evacuadora repetida, cada vez se está utilizando más el TIPS 5. En este caso existe el riesgo de malposición de la prótesis del TIPS que puede dificultar significativamente la realización de un futuro trasplante hepático 6. Los restantes tipos de insuficiencia renal (como, por ejemplo, insuficiencia renal inducida por diuréticos u otros fármacos, o glomerulopatías asociadas a infecciones por virus de las hepatitis) son menos comunes 4, 7. Sea cual sea la naturaleza de la insuficiencia renal, ésta comporta un efecto negativo en los pacientes cirróticos sometidos a trasplante hepático. En numerosos estudios se ha demostrado que la creatinina y/o urea plasmáticas previas al trasplante constituyen los parámetros con mayor valor predictivo en relación a la supervivencia post-trasplante de estos pacientes 8, de forma que los pacientes con valores pre-trasplante elevados de estos parámetros presentan una supervivencia post-trasplante alrededor del 15-20% inferior a la de los pacientes con valores normales 9. Por todo lo anterior, en los pacientes cirróticos con ascitis son recomendables las siguientes medidas: a) no administrar fármacos que puedan deteriorar la función renal, especialmente tratamiento diurético agresivo, anti-inflamatorios no esteroideos o aminoglicósidos&#59; b) realizar paracentesis evacuadoras con expansión plasmática adecuada&#59; c) corregir rápidamente los procesos que pueden desencadenar un síndrome hepatorrenal, particularmente hemorragia digestiva e infecciones graves, y d) realizar el trasplante hepático lo más precozmente posible, antes del desarrollo de insuficiencia renal, por ejemplo, mediante trasplante hepático con donante vivo 3. En los pacientes con síndrome hepatorrenal tipo I o con insuficiencia renal aguda de otras etiologías se ha propuesto el trasplante combinado de hígado y riñón ya que la supervivencia después del trasplante doble hepático-renal es mayor que la obtenida con el trasplante hepático aislado 10. Sin embargo, debido a la escasez de donantes de órganos, el trasplante combinado hepático y renal generalmente se reserva para pacientes cirróticos con enfermedades renales crónicas terminales 10. INSUFICIENCIA RENAL POST-TRASPLANTE Insuficiencia renal precoz Aparece dentro de las primeras semanas post-trasplante, y su incidencia es del 20-40% 11. En experiencia del autor, en la actualidad la insuficiencia renal precoz requiere sustitución renal artificial en menos del 5% de receptores de trasplante hepático. Los principales factores patogénicos de esta complicación son los siguientes: a) insuficiencia renal preoperatoria, la cual, a pesar de tratarse de un proceso reversible tras el trasplante en la mayoría de casos, puede persistir durante varios días o semanas después de la operación 12&#59; b) alteraciones hemodinámicas perioperatorias, de entre las que destacan la hemorragia importante, el pinzamiento de la vena cava inferior durante la intervención quirúrgica si no se usa bypass venovenoso o técnicas de preservación de aquella vena, y el síndrome de reperfusión del injerto 12-15&#59; c) administración de inhibidores de calcineurina (ciclosporina o tacrólimus) u otros fármacos 69 A. RIMOLA nefrotóxicos 11, y d) otros problemas que pueden acontecer durante el período postoperatorio, especialmente infecciones severas con compromiso hemodinámico o fallo primario del injerto 8. Con frecuencia concurren dos o más de estos factores en un mismo paciente. No obstante, la circunstancia más frecuente y más característica es la administración de inhibidores de calcineurina. En este caso, la insuficiencia renal es secundaria al potente efecto vasoconstrictor renal de estos fármacos, suele ser dosisdependiente y generalmente revierte si se reducen las dosis de estos fármacos o se suspende su administración 16. Por ello, en la actualidad se están ensayando distintas pautas inmunosupresoras con dosis reducidas de inhibidores de calcineurina o retraso en el inicio de su administración con objeto de disminuir la incidencia de insuficiencia renal precoz 17-20. Insuficiencia renal tardía El tipo más común de insuficiencia renal tardía en pacientes con trasplante hepático es la causada por el efecto nefrotóxico de la administración prolongada de inhibidores de calcineurina, a través de su efecto vasoconstrictor y promotor de fibrosis, lo que conduce al fracaso progresivo de la función renal 21. Esta complicación afecta al 40-70% de pacientes con trasplante hepático, si bien suele cursar con una afectación moderada de la función renal en la mayoría de casos, con necesidad de diálisis o trasplante renal en alrededor del 5% de pacientes 22. No se han evidenciado diferencias entre la administración de ciclosporina y tacrólimus en relación a la incidencia y severidad de insuficiencia renal tardía post-trasplante hepático 23. La reducción de la dosis de estos fármacos o la retirada de los mismos se sigue de mejoría de la función renal en muchos casos, pero su normalización es rara y en ocasiones la insuficiencia renal sigue progresando a pesar de estas medidas 24-28. La reducción de dosis o la retirada de inhibidores de calcineurina ha de ir casi siempre acompañada de la adición de otros inmunosupresores no nefrotóxicos, especialmente micofenolato, aunque esta medida puede causar rechazo del injerto u otros efectos secundarios adversos en algunos pacientes 28. Los pacientes con trasplante hepático pueden presentar otros tipos de insuficiencia renal crónica, especialmente nefropatía diabética, dada la relativamente elevada frecuencia de diabetes en estos pacientes, y patologías renales relacionadas con recidiva de infección por virus C post-trasplante, otra complicación muy habitual en estos enfermos 22. No es infrecuente que en un mismo paciente concurran varias circunstancias potencialmente causales de in70 Tabla I. Insuficiencia renal en el trasplante hepático: hechos más relevantes INSUFICIENCIA RENAL PRE-TRASPLANTE ­ Causa más frecuente: síndrome hepatorrenal. ­ Incidencia: 15%. ­ Factor de mal pronóstico pre- y post-trasplante. INSUFICIENCIA RENAL POST-TRASPLANTE A) Precoz, aguda: ­ Incidencia: 20-40%. ­ Necesidad de soporte renal artificial: < 5%. ­ Etiología generalmente multifactorial, aunque destaca nefrotoxicidad por anticalcineurínicos (ciclosporina y tacrólimus). B) Tardía, crónica: ­ Incidencia: 40-70%. ­ Necesidad de diálisis o trasplante renal: 5%. ­ Etiología principal: nefrotoxicidad por anticalcineurínicos. ­ Mejorable con reducción de dosis o retirada de anticalcineurínicos, generalmente con adición de otros inmunosupresores (principalmente micofenolato). ­ Otros factores patogénicos: diabetes, nefropatías relacionadas con virus de la hepatitis C, procesos intercurrentes (deshidratación, fármacos nefrotóxicos). suficiencia renal. Estos enfermos también pueden presentar problemas intercurrentes que pueden contribuir a deteriorar la función renal, especialmente deshidratación y administración de fármacos nefrotóxicos 22. La tabla I resume los hechos más destacables de la insuficiencia renal en el contexto del trasplante hepático. BIBLIOGRAFÍA 1. 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Información del artículo
ISSN: 02116995
Idioma original: Español
Datos actualizados diariamente
año/Mes Html Pdf Total
2024 Noviembre 6 5 11
2024 Octubre 53 36 89
2024 Septiembre 46 28 74
2024 Agosto 71 56 127
2024 Julio 51 42 93
2024 Junio 63 27 90
2024 Mayo 52 34 86
2024 Abril 64 25 89
2024 Marzo 48 27 75
2024 Febrero 47 34 81
2024 Enero 54 23 77
2023 Diciembre 42 26 68
2023 Noviembre 41 27 68
2023 Octubre 61 33 94
2023 Septiembre 47 20 67
2023 Agosto 86 18 104
2023 Julio 84 25 109
2023 Junio 88 23 111
2023 Mayo 91 28 119
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2023 Marzo 61 22 83
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2023 Enero 69 20 89
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2022 Octubre 62 45 107
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2022 Julio 52 39 91
2022 Junio 65 45 110
2022 Mayo 61 24 85
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2022 Enero 69 32 101
2021 Diciembre 64 37 101
2021 Noviembre 69 40 109
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2021 Septiembre 71 33 104
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2021 Julio 77 31 108
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2021 Marzo 148 29 177
2021 Febrero 136 28 164
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2020 Noviembre 87 8 95
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2020 Agosto 70 8 78
2020 Julio 81 13 94
2020 Junio 58 7 65
2020 Mayo 99 23 122
2020 Abril 98 35 133
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2020 Febrero 135 20 155
2020 Enero 104 18 122
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2019 Noviembre 107 14 121
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2019 Julio 84 19 103
2019 Junio 77 23 100
2019 Mayo 101 46 147
2019 Abril 121 29 150
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2018 Noviembre 91 7 98
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2018 Agosto 60 8 68
2018 Julio 39 7 46
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