NEFROLOGÍA. Vol. XXV. Número 2. 2005 CASOS CLÍNICOS Insuficiencia renal crónica secundaria a prolapso uterino R. Peces*, J. Canora** y J. L. Venegas*** *Sección de Nefrología. **Servicio de Medicina Interna. ***Servicio de Radiología. Hospital General La Mancha-Centro. Alcázar de San Juan. Ciudad Real. RESUMEN El prolapso uterino es una causa infrecuente de uropatía obstructiva e insuficiencia renal secundarias. Se presenta el caso de una paciente de 72 años con anemia e insuficiencia renal crónica, en la que la ecografía y la tomografía axial computerizada (TAC) pusieron de manifiesto una ureterohidronefrosis bilateral asociada a un prolapso uterino completo. La implantación temporal de un pesario vaginal para reducir el prolapso mejoró transitoriamente la función renal sin resolver la ureterohidronefrosis. Finalmente se practicó una histerectomía vaginal con colpoplastia anterior y posterior. En cualquier paciente con prolapso uterino completo debe explorarse el tracto urinario inferior con técnicas de imagen. En el caso de existir una uropatía obstructiva la misma debe resolverse mediante la reducción o la reparación del prolapso antes de que el daño renal sea irreversible. Palabras clave: Insuficiencia renal crónica. Infección urinaria. Obstrucción del tracto urinario. Prolapso uterino. CHRONIC RENAL FAILURE SECONDARY TO UTERINE PROLAPSE SUMMARY Acute and chronic renal failure secondary to bilateral severe hydroureteronephrosis is a rare sequela of uterine prolapse. We report a case of neglected complete uterine prolapse in a 72-year-old patient resulting in bilateral hydroureter, hydronephrosis, and chronic renal failure. In an attempt to diminish the ureteral obstruction a vaginal pessary was used to reduce the uterine prolapse. Finally, surgical repair of prolapse by means of a vaginal hysterectomy was performed. In conclusion, all patients presenting with complete uterine prolapse should be screened to exclude urinary tract obstruction. If present, obstructive uropathy should be relieved by the reduction or repair of the prolapse before irreversible renal damage occurs. Key words: Chronic renal failure. Urinary infection. Urinary tract obstruction. Uterine prolapse. Recibido: 22-XII-2003. En versión definitiva: 16-IV-2004. Aceptado: 19-IV-2004. Correspondencia: Dr. R. Peces C/ Asturias, 2, chalet 21 13004 Ciudad Real E-mail: cpeces@varnet.com 191 R. PECES y cols. INTRODUCCIÓN El prolapso uterino completo tiene lugar cuando el cuello y el fondo uterino descienden por completo fuera del introito vaginal. Se produce la eversión completa de la vagina y a menudo se acompaña de cistocele y de rectocele. La existencia de antecedentes de partos vaginales, el déficit de estrógenos, el aumento crónico de la presión intra-abdominal originada por enfermedad pulmonar crónica o por esfuerzos de levantamiento, la tensión del estreñimiento crónico y el daño neurológico pueden jugar un papel en el desarrollo del prolapso genital. Por todo ello la enfermedad es más frecuente en mujeres multíparas y postmenopáusicas. El prolapso uterino completo puede causar obstrucción de los uréteres además de alteraciones en la función vesical e intestinal 1, 2. Se describe el caso de una mujer de 72 años que presentó un prolapso uterino completo de varios años de evolución que le produjo una ureterohidronefrosis bilateral e insuficiencia renal crónica secundarias. CASO CLÍNICO Mujer de 72 años con antecedentes obstétricos de 4 gestaciones, 2 abortos y 2 partos vaginales, el primero cuando contaba 32 años y el segundo a los 35 años, ambos con fetos macrosómicos. Tuvo la menopausia a los 52 años, pero no se realizó ningún control ginecológico ni entonces ni posteriormente. En los tres últimos años había notado la presencia de una masa protuyendo de la vagina, que fue aumentando progresivamente de tamaño y que ella misma se introducía cada noche al acostarse. En julio de 2002 consultó a su médico por cansancio y pérdida de peso, y en una analítica de rutina le encontraron una creatinina plamática de 1,6 mg/dl y anemia normocítica y normocrómica, siendo el hematocrito 30% y la hemoglobina 10,5 g/dl. A pesar de la administración de hierro oral durante seis meses la anemia persistió. En marzo de 2003 fue enviada a la consulta de Medicina Interna para estudio de la anemia y entonces le objetivaron hematocrito 27%, hemoglobina 8,4 g/dl y creatinina sérica 3,5 mg/dl, siendo remitida a la consulta de Nefrología. En la exploración física destacaba la existencia de palidez de piel y mucosas y la presencia del prolapso uterino. La ecografía mostró ambos riñones ligeramente disminuidos de tamaño con adelgazamiento de la cortical y una gran ureterohidronefrosis bilateral (fig. 1). La exploración ginecológica evidenció un prolapso uterino completo, cistocele, rectocele y enterocele, por lo que en abril de 2003 192 Fig. 1.--Ecografía mostrando una gran hidronefrosis del riñón derecho. se le implantó un pesario vaginal. Tras la implantación del pesario la creatinina sérica descendió a 2,4 mg/dl. La TAC sin contraste mostró igualmente unos riñones disminuidos de tamaño con adelgazamiento de la cortical con persistencia de la ureterohidronefrosis bilateral a pesar de llevar el pesario y tener insertada una sonda vesical. Además mostraba una calcificación de la aorta infrarrenal (figs. 2, A y B). El cultivo de orina al retirar la sonda fue positivo para Escherichia coli, negativizándose tras el tratamiento correspondiente. Dado que el pesario no había resuelto la obstrucción urinaria ni el prolapso, este se retiró 7 semanas después de implantado. En noviembre de 2003 se realizó una histerectomía vaginal, fruncimiento y elevación de la vejiga con colpoplastia anterior y posterior. Diez días después de la intervención quirúrgica la creatinina plasmática era de 2,6 mg/dl, y tres meses después permanecía estable en tratamiento con EPO para el control de la anemia. DISCUSIÓN El prolapso uterino es una causa rara de uropatía obstructiva y por ende de insuficiencia renal crónica. La obstrucción del tracto urinario ocurre cuando el útero desciende y la bajada por tracción de las arterias uterinas localizadas sobre la parte inferior de los uréteres, hacen que el trígono vesical y los uréteres sean arrastrados fuera de la pelvis. El desplazamiento caudal del trígono origina compresión de los uréteres entre el útero y el borde medial del hiatus genital. La prevalencia de ureterohidronefrosis varía ampliamente en diferentes estudios 1, 2, IRC SECUNDARIA A PROLAPSO UTERINO A B Fig. 2.--A) TAC sin contraste mostrando los riñones disminuidos de tamaño con adelgazamiento de la cortical y una ureterohidronefrosis bilateral (flechas). B) Nótese el pesario que no corrigía por completo el prolapso. pudiendo llegar a ser en algunas series hasta del 3040% en el caso del prolapso uterino completo 2. El prolapso uterino se presenta por lo general en mujeres mayores, multíparas y que al mismo tiempo tienen cistocele y rectocele. En las pacientes con prolapso uterino y cistocele las infecciones urinarias pueden ser la única sintomatología. La ureterohidronefrosis resultante asociada habitualmente es asintomática, pero puede dar lugar a infecciones urinarias de repetición y a insuficiencia renal. Los casos de insuficiencia renal por lo general se limitan a situaciones de abandono en el diagnóstico y en el tratamiento 3, 4. En algunos casos la insuficiencia renal es aguda, normalizándose la función renal tras la resolución de la obstrucción 5-7. En otros casos, como sucede en algunas pacientes diabéticas, las infecciones urinarias de repetición, cuando están causadas por gérmenes productores de gas como E. Coli, pueden dar lugar a pielonefritis enfisematosa 8. El diagnóstico de la uropatía obstructiva mediante una ecografía o una TAC es bastante sencillo, debiendo ser estas exploraciones mandatorias ante una paciente con un prolapso uterino 9. En el caso de existir un prolapso uterino asociado a obstrucción del tracto urinario y a infecciones urinarias de repetición, el tratamiento de elección es la reparación quirúrgica del prolapso mediante una histerectomía vaginal y vaginoplastia. En el caso de que no se considere la intervención quirúrgica, debe aconsejarse la utilización de un pesario que disminuya o reduzca el prolapso 7. Sin embargo, hay que tener en cuenta que en algunos casos el propio pesario por su morfología y disposición puede llegar a producir una uropatía obstructiva 10, 11. En el presente caso pudo haber jugado algún papel en el desarrollo del prolapso los antecedentes obstétricos de la paciente, incluyendo la multiparidad, y la ausencia de controles ginecológicos durante muchos años. El retraso en el diagnóstico y en el tratamiento, desde que la enferma notó los primeros síntomas, dio lugar al desarrollo de anemia e insuficiencia renal crónica secundarias como primeras manifestaciones clínicas de la uropatía obstructiva. La ecografía y la TAC pusieron de manifiesto, finalmente, la existencia de la ureterohidronefrosis bilateral. La implantación de un pesario vaginal sólo produjo una mejoría transitoria de la función renal, siendo preciso realizar una histerectomía vaginal con colpoplastia. No obstante la paciente quedó con un grado de insuficiencia renal irrecuperable. En conclusión, la insuficiencia renal crónica secundaria a ureterohidronefrosis es una secuela inusual del prolapso uterino El prolapso uterino debe considerarse en el diagnóstico diferencial de una ureterohidronefrosis bilateral en la mujer. Este proceso es raro actualmente debido a la mejora de las condiciones sanitarias en todo el mundo, sin embargo, todavía se presenta entre mujeres del medio rural que no siguen controles médicos o que acuden tarde a los mismos. BIBLIOGRAFÍA 1. Jones JB, Evison G: Excretion urography before and after surgical treatment of procidentia. Br J Obstet Gynaecol 84: 304308, 1997. 2. Kontogeorgos L, Vassilipoulus P, Tentes A: Bilateral severe hydroureteronephrosis due to uterine prolapse. Br J Urol 57: 360-361, 1985. 3. Melser M, Miles BJ, Kastan D, Shetty PC, Anderson W: Chronic renal failure secondary to post-hysterectomy vaginal prolapse. Urology 28: 361-363, 1991. 193 R. PECES y cols. 4. Sudhakar AS, Reddi VG, Schein M, Gerst PH: Bilateral hydroureter and hydronephrosis causing renal failure due to a procidentia uteri: a case report. Int Surg 86: 173-175, 2001. 5. Yanik FF, Akpolat T, Kocat I: Acute renal failure - an unusual consequence of uterine prolapse. Nephrol Dial Transplant 13: 2648-2650, 1998. 6. Chuang FR, Lee CH, Chen CS, Weng HH, Wang IK: Bilateral moderate hydroureteronephrosis due to uterine prolapse: two case reports and review of the literature. Ren Fail 25: 879-884, 2003. 7. Alexander JL, Rustom R, Bone JM: Acute renal failure from complete uterine prolapse: role of polycystic kidney disease. Clin Nephrol 60: 143-145, 2003. 8. Jong I-C, Chen K-W: Emphysematous pyelonephritis in two diabetic patients with complete uterine prolapse and cystocele. Nephrol Dial Transplant 13: 3214-3217, 1998. 9. Pannu HK, Genadry R, Kaufman HS, Fishman EK: Computed tomography evaluation of pelvic organ prolapse. Techniques and applications. J Comput Assist Tomogr 27: 779-785, 2003. 10. Meinhardt W, Schuitemaker NW, Smeets MJ, Venema PL: Bilateral hydronephrosis with urosepsis due to neglected pessary. Case report. Scand J Urol Nephrol 27: 419-420, 1993. 11. Dasgupta P, Booth CM: Uraemia due to ureteric obstruction of a solitary kidney by a vaginal ring pessary. Scand J Urol Nephrol 30: 493-494, 1996. 194