2. INSUF. RENAL 26/3/04 09:09 Página 194 NEFROLOGÍA. Vol. XXIV. Número 2. 2004 Insuficiencia renal aguda con ausencia de flujo sanguíneo renal en una catástrofe obstétrica: vasoespasmo renal versus necrosis cortical J. R. Berlanga, J. Calahorra* y C. Caramelo Servicio de Nefrología y *Urología. Fundación Jiménez Díaz. Madrid. Sr. Director: La necrosis cortical renal bilateral es una etiología infrecuente de insuficiencia renal aguda. Una de las causas descritas es la relacionada con problemas obstétricos (Abruptio placentae). Suele cursar con anuria, precisando hemodiálisis en la mayoría de las ocasiones. Entre las pruebas diagnósticas, las de imagen juegan un papel primordial ante el riesgo importante de sangrado que supone la realización de una biopsia renal en estos casos, debido a las frecuentes alteraciones en la coagulación que presentan estos enfermos. La arteriografía selectiva, a diferencia de la gammagrafía, nos informa del estado anatómico real del lecho vascular renal, orientándonos en el pronóstico de esta entidad. Presentamos un caso de una paciente que desarrolló una posible necrosis cortical renal bilateral tras desastre obstétrico, que evolucionó hacia una total recuperación de la función renal. De interés especial, la indemnidad de las nefronas se ve avalada por la ausencia persistente de proteinuria y alteraciones del sedimento tras un seguimiento de más de 20 años. El 29 de marzo de 1981, una mujer de 26 años, previamente sana ingresó en urgencias de una clínica obstétrica con el diagnóstico de Abruptio placentae y muerte fetal intrauterina. Se extrajo el feto y se realizó histerectomía, transfundiéndose 2.500 ml de sangre. Fue necesaria una transfusión adicional debido a un sangrado masivo intra operatorio. Se diagnosticó de anemia hemolítica con coagulación intravascular diseminada, con trombocitopenia (86.000 plaquetas/mm3) y una elevación del fibrinógeno (185 mg%/dL). Tras una primera fase hematúrica, la paciente entró en anuria y desarrolló una hipertensión severa con pobre respuesta al tratamiento. Cuando fue trasladada a nuestro hospital, se encontraba urémica (BUN: 184 mg/dL) y persistía la hemólisis y la coagulopatía, apreciándose que las transfusiones administradas en el primer hospital eran incompatibles. Debido a la per194 sistencia de la anuria, se inició hemodiálisis. Una gammagrafía renal con 99TcDTPA (3 abril) mostró una ausencia completa de imagen renal (fig. 1). Una arteriografía renal (12 abril) fue interpretada como necrosis cortical parcelar (fig. 2). El mismo día de la arteriografía, la paciente comenzó a producir algo de orina. Progresivamente mejoró la función renal, la presión arterial pudo controlarse y la hemodiálisis se pudo interrumpir el 22 de abril. La evolución posterior fue hacia una recuperación progresiva de la función renal. Al alta (junio 1981), el aclaramiento de creatinina (Ccr) era de 44,5 ml/min. El seguimiento posterior mostró unos valores de CCr 87 ml/min (febrero 1982), 104 ml/min (febrero 1983), y 100 ml/min en la actualidad. No requirió ningún tratamiento farmacológico y no tuvo proteinuria en todo este período, con valores de 13,5 mg/L de proteínas totales en orina en enero 2002. En este momento, una gammagrafía renal (99Tc DMSA) mostró una imagen con sólo un ligero descenso en la captación del trazador en los polos re- Fig. 1.--Ausencia completa de imagen renal en la gammagrafía realizada al inicio de la insuficiencia renal aguda (abril 1981). 2. INSUF. RENAL 26/3/04 09:09 Página 195 CARTAS 1. La importancia de la arteriografía en términos de pronóstico. 2. Las diferencias entre dos procedimientos de imagen útiles como son la gammagrafía y la arteriografía 8. En este sentido la gammagrafía es representativa del flujo sanguíneo actual pero no de la integridad vascular anatómica. De acuerdo con esto, la imagen gammagráfica puede ser nula en presencia de un lecho vascular renal intacto. 3. A diferencia de lo descrito en la mayoría de los casos publicados 1, 4-7 la recuperación puede ser completa, como queda demostrado por la ausencia de proteinuria y la recuperación de la función renal a lo largo del tiempo. En este sentido, este caso enfatiza la existencia de un amplio espectro de respuestas ante una hemorragia obstétrica más hemólisis. Esta paciente está en el extremo del espectro de la recuperación y pone de manifiesto la precaución que debemos adoptar antes de dar un pronóstico definitivo en este tipo de situaciones. El término «necrosis cortical renal» es inapropiadamente severo para aplicar a casos como el descrito, en el cual está presente un fuerte componente de disfunción vasoespástica reversible. BIBLIOGRAFÍA 1. 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Riff DP, Wilson DM, Dunea G, Schwartz FD, Kark RM: Renocortical necrosis. Partical recovery after 49 days of oliguria. Arch Intern Med 119: 518-521, 1997. 7. Palapattu G, Barbaric Z, Rajfer J: Acute bilateral renal cortical necrosis as a cause of postoperative renal failure. Urology 58 (2): 281, 2001. 8. Kim HJ: Bilateral renal cortical necrosis with the changes in clinical features over the past 15 years (1980-1995). J Korean Med Sci 10 (2): 132-141, 1995. 9. Sharples EJ, Sobeh M, Matson M, Yaqoob MM: Renal artery disseccion after blunt abdominal trauma: a rare cause of acute cortical necrosis. Am J Kidney Dis 40: E11, 2002. Fig. 2.--Arteriografía renal selectiva. Se observa imagen de disminución de perfusión en ramas arteriales pequeñas. La evolución posterior, seguida gammagráficamente demostró que debía tratarse de un vasoespasmo. nales. Una reinterpretación de la arteriografía de 1981 resaltó la presencia de vascularización en el reborde vascular externo de ambos riñones, sugiriendo la existencia de un importante componente funcional en el aumento de la resistencia intrarrenal, y no una aparente oclusión vascular como se observaba en la ausencia de flujo renal mostrada en las gammagrafías. El presente caso nos describe un extenso seguimiento de una insuficiencia renal aguda por una probable necrosis cortical renal debida a 2 causas reconocidas: desastre obstétrico más error transfusional 1-5. Además, ilustra hechos relevantes en el diagnóstico, evolución y pronóstico de entidades que potencialmente llevan a necrosis cortical renal 1-9: 195