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KDIGO<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0210"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a> de la <span class="elsevierStyleItalic">International Society of Nephrology</span> y las gu&#237;as de las sociedades espa&#241;ola<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0215"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a> y argentina de nefrolog&#237;a<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0220"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a>&#44; entre otras&#46;</p><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Desde la aparici&#243;n de estas gu&#237;as se han publicado n&#250;meros estudios que han pretendido conocer la situaci&#243;n de estas alteraciones en distintos pa&#237;ses y regiones&#59; sin embargo&#44; en Latinoam&#233;rica existen pocos estudios&#46; Una excepci&#243;n es el estudio CORES&#44; publicado en 2008<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0225"><span class="elsevierStyleSup">17</span></a>&#44; que incluy&#243; datos de 6 pa&#237;ses latinoamericanos pero no de Per&#250;&#46;</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El objetivo de este estudio transversal fue evaluar las caracter&#237;sticas demogr&#225;ficas&#44; comorbilidades&#44; tratamientos y diferentes par&#225;metros bioqu&#237;micos de pacientes con ERC5D tratados en 55 centros de hemodi&#225;lisis de car&#225;cter privado de la ciudad de Lima que ten&#237;an contrato con el seguro social de salud del pa&#237;s &#40;EsSalud&#41;&#46; Este primer estudio pretende dar un paso que ayude a conocer mejor la realidad de un grupo de centros de Lima con objeto de poner en marcha estrategias destinadas a mejorar el tratamiento de estos pacientes&#46;</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0080">Pacientes y m&#233;todos</span><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Estudio observacional de corte transversal que incluye 1&#46;551 pacientes en hemodi&#225;lisis de 55 centros privados de la ciudad Lima&#44; Per&#250;&#46; Los datos fueron recopilados entre noviembre y diciembre de 2014&#46; Los centros de hemodi&#225;lisis incluidos en este an&#225;lisis fueron aquellos que hab&#237;an obtenido mediante concurso en 2014 contrato con EsSalud para atenci&#243;n de hemodi&#225;lisis convencional con reutilizaci&#243;n de pacientes asegurados por EsSalud que no pod&#237;an ser atendidos por las unidades de hemodi&#225;lisis propias de este sistema nacional de salud&#46; En dicho contrato se establec&#237;an unos est&#225;ndares de calidad en cuanto a personal&#44; instalaciones y condiciones del servicio &#40;ver documento en material suplementario&#41;&#46;</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">De cada paciente se recogieron los datos demogr&#225;ficos &#40;edad&#44; sexo y tiempo en di&#225;lisis&#41;&#44; comorbilidades &#40;diabetes&#44; paratiroidectom&#237;a y trasplante previo&#41;&#44; tratamientos &#40;concentraci&#243;n de calcio en el ba&#241;o de di&#225;lisis&#44; horas de di&#225;lisis por semana&#44; captores de f&#243;sforo y tipo&#44; vitamina D activa y tipo&#44; tratamiento con agentes estimulantes de la eritropoyesis&#41; y par&#225;metros bioqu&#237;micos &#40;calcio&#44; f&#243;sforo&#44; PTH&#44; fosfatasa alcalina&#44; alb&#250;mina&#44; hemoglobina&#41;&#46; Todos los par&#225;metros bioqu&#237;micos fueron medidos en un mismo laboratorio central&#46; Para el calcio se utiliz&#243; un m&#233;todo colorim&#233;trico &#40;NM-BAPTA&#41; y para el f&#243;sforo el m&#233;todo de punto final &#40;molibdato de amonio&#41;&#44; con un equipo P 800 Roche&#46; El kit empleado para la determinaci&#243;n de PTH fue Elecsys 2010 de Roche &#40;PTH Biointact 1-84&#41; con un equipo Cobas 601 de Roche&#46;</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los valores de calcio&#44; f&#243;sforo y PTH fueron categorizados seg&#250;n los rangos recomendados en las gu&#237;as KDOQI &#40;calcio corregido por alb&#250;mina&#58; 8&#44;4-9&#44;5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;dl&#44; f&#243;sforo&#58; 3&#44;5-5&#44;5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;dl y PTH&#58; 150-300 pg&#47;ml&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0205"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a> y KDIGO &#40;calcio&#58; valores normales de 8&#44;5-10&#44;2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;dl&#44; f&#243;sforo&#58; valores normales de 3&#44;0-4&#44;5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;dl y PTH&#58; 2 a 9 veces el valor m&#225;ximo de la normalidad 130-585<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>pg&#47;ml&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0210"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a>&#46; Adem&#225;s&#44; se hicieron an&#225;lisis espec&#237;ficos en los que se describi&#243; la poblaci&#243;n por cuartiles de PTH y f&#243;sforo y seg&#250;n el diagn&#243;stico de diabetes&#44; terciles de tiempo en di&#225;lisis&#44; prescripci&#243;n de captores de f&#243;sforo y utilizaci&#243;n de vitamina D activa&#46;</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Para la descripci&#243;n de la poblaci&#243;n se utiliz&#243; porcentaje&#44; media y desviaci&#243;n est&#225;ndar o mediana y rango intercuartil seg&#250;n las caracter&#237;sticas de cada variable&#46; La comparaci&#243;n entre distintos grupos se realiz&#243; mediante Chi cuadrado&#44; test &#171;t de Student&#187;&#44; an&#225;lisis de varianza de una v&#237;a y&#47;o test de Wilcoxon&#46; Todos los an&#225;lisis estad&#237;sticos se realizaron con el software R versi&#243;n 3&#46;0&#46;1 &#40;R Foundation for Statistical Computing&#44; Viena&#44; Austria&#41;&#46;</p></span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0085">Resultados</span><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La edad media de los pacientes fue de 59&#44;5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>15&#44;6&#44; con tiempo medio en hemodi&#225;lisis de 58&#44;0<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>54&#44;2 meses&#59; el porcentaje de pacientes diab&#233;ticos fue 30&#44;4&#37;&#46; Las caracter&#237;sticas demogr&#225;ficas y comorbilidades de la poblaci&#243;n se pueden observar en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a>&#44; de las que es importante destacar que todos los pacientes fueron dializados con una concentraci&#243;n de calcio en el l&#237;quido de di&#225;lisis de 3&#44;5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mEq&#47;l&#46; Al 68&#44;9&#37; se les prescrib&#237;a captores de f&#243;sforo&#44; en su mayor&#237;a de tipo c&#225;lcicos &#40;98&#44;4&#37; carbonato de calcio y 1&#44;6&#37; sevelamer&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El porcentaje de pacientes que ten&#237;an calcio y f&#243;sforo s&#233;rico dentro de los rangos recomendados en las gu&#237;as de pr&#225;ctica cl&#237;nica KDOQI fue de 60&#44;5&#37; y 42&#44;7&#37; respectivamente &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig&#46; 1</a><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>A&#41; y de 82&#44;1&#37; y 39&#44;7&#37; seg&#250;n las gu&#237;as KDIGO &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig&#46; 1</a><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>B&#41;&#44; mientras que los que ten&#237;an calcio s&#233;rico mayor y f&#243;sforo s&#233;rico menor del rango recomendado en KDOQI fue de 32&#44;8&#37; y 37&#44;3&#37; respectivamente &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig&#46; 1</a><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>A&#41;&#46; Con respecto a la PTH m&#225;s de la mitad de pacientes ten&#237;a valores por debajo de los rangos recomendados&#44; tanto en KDOQI como en KDIGO &#40;56&#44;4&#37; y 51&#44;6&#37; respectivamente &#91;figs&#46; 1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>A y B&#93;&#41;&#46; Los pacientes que ten&#237;an a la vez los 3 par&#225;metros bioqu&#237;micos &#40;calcio&#44; f&#243;sforo y PTH&#41; dentro de los rangos recomendados por las gu&#237;as KDOQI y KDIGO representaban el 4&#44;5&#37; y 12&#44;1&#37; respectivamente&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las tablas 1 y 2 del material suplementario describen los pacientes seg&#250;n los cuartiles de PTH y f&#243;sforo&#46; La edad y el porcentaje de hombres y diab&#233;ticos descendi&#243; a medida que aumentaba la PTH&#44; mientras que el tiempo en di&#225;lisis aument&#243; &#40;tabla 1 del material suplementario&#41;&#46; No se observaron diferencias relevantes en los distintos cuartiles de f&#243;sforo s&#233;rico&#44; excepto el aumento de los niveles de alb&#250;mina s&#233;rica con el f&#243;sforo &#40;tabla 2 del material suplementario&#41;&#46;</p><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los pacientes diab&#233;ticos eran mayores que el resto de pacientes &#40;tabla 3 del material suplementario&#41; con un tiempo en di&#225;lisis menor y valores de PTH menores en comparaci&#243;n con los no diab&#233;ticos&#46; Los valores de calcio&#44; f&#243;sforo y alb&#250;mina no mostraron diferencias entre ambos grupos &#40;tabla 3 del material suplementario&#41;&#46;</p><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los resultados relacionados con el tiempo en di&#225;lisis se detallan en la tabla 4 del material suplementario en la que se observa que los pacientes con mayor tiempo en di&#225;lisis eran m&#225;s j&#243;venes&#44; hab&#237;a menos hombres y diab&#233;ticos y mostraban niveles de PTH s&#233;rica m&#225;s elevados&#46;</p><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los pacientes con prescripci&#243;n de vitamina D activa eran m&#225;s j&#243;venes y ten&#237;an valores m&#225;s elevados de PTH en comparaci&#243;n con aquellos a los que no se les prescrib&#237;a vitamina D&#46; Los valores de calcio&#44; f&#243;sforo y alb&#250;mina no fueron diferentes entre ambos grupos &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0010">tabla 2</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0010"></elsevierMultimedia><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0015">tabla 3</a> se muestran las caracter&#237;sticas de los pacientes en funci&#243;n de la prescripci&#243;n de captores de f&#243;sforo&#46; Los pacientes a los que se les prescrib&#237;a captores de f&#243;sforo eran m&#225;s j&#243;venes&#44; hab&#237;a un mayor porcentaje de diab&#233;ticos y hab&#237;an estado menos tiempo en di&#225;lisis&#46; No se observaron diferencias de f&#243;sforo s&#233;rico entre ambos grupos ni tampoco en los valores de calcio&#44; PTH&#44; fosfatasa alcalina y alb&#250;mina&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0015"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0090">Discusi&#243;n</span><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El presente estudio es el primero a gran escala &#40;55 centros&#44; 1&#46;551 pacientes&#41; que describe los hallazgos de una parte de la poblaci&#243;n de di&#225;lisis de Lima&#44; Per&#250;&#46; Seg&#250;n datos del Ministerio de Salud de Per&#250; de junio de 2015<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0230"><span class="elsevierStyleSup">18</span></a> en Per&#250; hab&#237;a 12&#46;773 pacientes en hemodi&#225;lisis de los que 5&#46;400 &#40;42&#37;&#41; pertenec&#237;an a su capital&#44; Lima&#46; Por tanto&#44; los pacientes incluidos en el presente estudio &#40;1&#46;551&#41; representan aproximadamente el 29&#37; de la poblaci&#243;n de di&#225;lisis de Lima y el 12&#37; del total del pa&#237;s&#46; Como rasgos comunes generales relevantes hay que destacar que en este grupo de pacientes se observ&#243; un elevado porcentaje de pacientes con PTH suprimida e hipofosforemia&#46;</p><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las alteraciones del metabolismo &#243;seo y mineral de la enfermedad renal cr&#243;nica est&#225;n presentes en menor o mayor medida en todos los pacientes en hemodi&#225;lisis con una gran variabilidad geogr&#225;fica&#44; debido en parte a las diferentes posibilidades de acceso al tratamiento dial&#237;tico basado en aspectos econ&#243;mico-sociales y en distintos sistemas de cobertura de la salud&#46; Todos estos factores tienen la capacidad de influir sobre los aspectos demogr&#225;ficos&#44; etiopatog&#233;nicos y evolutivos de las alteraciones del metabolismo &#243;seo y mineral&#46; Los pacientes del presente estudio fueron m&#225;s j&#243;venes que los de los estudios COSMOS &#40;64&#44;8<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>14&#44;2&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0235"><span class="elsevierStyleSup">19</span></a> y DOOPS<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0195"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a> &#40;61&#44;7<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>14&#44;5&#41;&#44; pero similares a los de CORES<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0180"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>&#44; este &#250;ltimo realizado con pacientes de 6 pa&#237;ses de Latinoam&#233;rica en el que no se incluyeron pacientes de Per&#250;&#46; Por el contrario&#44; otros aspectos como el porcentaje de diab&#233;ticos &#40;30&#44;4&#37;&#41; fue similar a COSMOS<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0235"><span class="elsevierStyleSup">19</span></a> &#40;29&#44;5&#37;&#41;&#44; DOOPS<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0195"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a> &#40;35&#44;1&#37;&#41; y el Observatorio Franc&#233;s de F&#243;sforo y Calcio &#40;<span class="elsevierStyleItalic">French Phosphate and Calcium Observatory</span> &#91;FPCO&#93;&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0240"><span class="elsevierStyleSup">20</span></a> &#40;27&#44;3&#37;&#41;&#46; Tambi&#233;n fue similar el tiempo en di&#225;lisis &#40;58&#44;0<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>54&#44;2 meses&#41;&#44; COSMOS<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0235"><span class="elsevierStyleSup">19</span></a> &#40;50&#44;4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>52&#44;8 meses&#41; y DOOPS<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0195"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a> &#40;56&#44;4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>67&#44;2 meses&#41;&#46;</p><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Una caracter&#237;stica muy diferente de estos pacientes que probablemente haya tenido una gran influencia en los resultados observados radica en que fueron dializados en su totalidad con una concentraci&#243;n de calcio en el l&#237;quido de di&#225;lisis de 3&#44;5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mEq&#47;l&#44; muy superior al reportado en otras cohortes<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0225"><span class="elsevierStyleSup">17&#44;19&#44;21</span></a>&#46; El empleo de concentraciones tan elevadas de calcio en el l&#237;quido de di&#225;lisis produce un balance neto positivo de calcio<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0250"><span class="elsevierStyleSup">22&#44;23</span></a> provocando elevaciones transitorias &#8212;no siempre detectables&#8212; de calcio y supresi&#243;n de PTH&#44; que son 2 de los hallazgos m&#225;s llamativos del presente estudio&#46; Adem&#225;s&#44; la utilizaci&#243;n de 3&#44;5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mEq&#47;l de calcio en el l&#237;quido de di&#225;lisis se aleja de las recomendaciones de todas las gu&#237;as de pr&#225;ctica cl&#237;nica<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0205"><span class="elsevierStyleSup">13&#8211;16</span></a> que oscilan entre 2&#44;5 y 3&#44;0<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mEq&#47;l&#46; Otra diferencia importante para interpretar los resultados radica en las horas de di&#225;lisis semanales de los pacientes de este estudio &#40;10&#44;5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h&#41;&#44; inferiores a los est&#225;ndares habituales&#44; no alcanzando de media las 4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>horas por sesi&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0225"><span class="elsevierStyleSup">17&#44;24</span></a>&#46;</p><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El uso de captores de f&#243;sforo y vitamina D activa &#40;68&#44;9&#37; y 36&#44;9&#37; respectivamente&#41; fue tambi&#233;n inferior al observado en otros estudios de Europa&#44; Estados Unidos&#44; Australia&#44; Canad&#225; y Jap&#243;n &#40;COSMOS<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0260"><span class="elsevierStyleSup">24</span></a> &#8212;85&#44;1&#37; y 48&#37;&#8212;&#44; DOOPS<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0195"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a> &#8212;90&#44;2&#37; y 52&#37;&#8212;&#44; FPCO<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0240"><span class="elsevierStyleSup">20</span></a> &#8212;80&#37; y 48&#44;2&#37;&#8212;&#41;&#46; Si se comparan los resultados obtenidos en los 55 centros de Lima con el estudio CORES de Latinoam&#233;rica&#44; tambi&#233;n hay diferencias&#44; pero para esta comparaci&#243;n solo disponemos de datos de pacientes tratados con vitamina D activa &#40;45&#44;5&#37;&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0180"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>&#46;</p><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Si bien en todos los estudios internacionales ya mencionados el principal captor de f&#243;sforo utilizado fue tambi&#233;n de tipo c&#225;lcico&#44; el porcentaje de utilizaci&#243;n del mismo era inferior&#44; dado que en dichos estudios se utilizaban adem&#225;s de los captores c&#225;lcicos otros tipos de captores&#46; Por el contrario&#44; en este estudio de Lima pr&#225;cticamente la totalidad de pacientes &#40;98&#44;4&#37;&#41; recib&#237;a captores con calcio&#46; La elevada concentraci&#243;n de calcio en el l&#237;quido de di&#225;lisis y la utilizaci&#243;n casi exclusiva de captores de f&#243;sforo c&#225;lcicos explica que el valor medio de calcio s&#233;rico observado en el presente estudio &#40;9&#44;4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;dl&#41; fuese mayor que el observado en los estudios FPCO &#40;8&#44;9<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;dl&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0240"><span class="elsevierStyleSup">20</span></a>&#44; COSMOS &#40;9&#44;1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;7&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0165"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a> y DOOPS &#40;9&#44;3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;9<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;dl&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0195"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a> y que por lo tanto el porcentaje de pacientes con calcio s&#233;rico superior a los rangos recomendados en KDOQI<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0205"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a> y KDIGO<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0210"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a> fuese mayor que el observado en COSMOS<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0235"><span class="elsevierStyleSup">19</span></a>&#46;</p><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Como ya se ha comentado&#44; en este estudio se observ&#243; un elevado porcentaje de pacientes con PTH muy baja &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">figs&#46; 1</a><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>A y B&#41;&#44; con valores medios muy inferiores a los observados en otros estudios<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0195"><span class="elsevierStyleSup">11&#44;17&#44;19</span></a>&#44; probablemente debido a la llamativa supresi&#243;n de PTH secundaria a la gran sobrecarga de calcio oral y a trav&#233;s de los l&#237;quidos de di&#225;lisis&#46; Si bien los niveles de PTH se asociaron con factores tales como la edad&#44; el sexo&#44; el tiempo en di&#225;lisis y la diabetes &#40;tabla 1 del material suplementario&#41;&#44; estos no pueden explicar los bajos niveles observados en el presente estudio&#46; La &#250;nica diferencia relevante del presente estudio con respecto a otros fue una edad media m&#225;s joven&#44; lo que podr&#237;a justificar PTH m&#225;s elevada pero no m&#225;s baja&#46; La asociaci&#243;n de escasa actividad &#243;sea coincidente con una permanente sobrecarga de calcio son 2 factores que favorecen las calcificaciones en tejidos blandos&#44; especialmente arterias y v&#225;lvulas cardiacas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0265"><span class="elsevierStyleSup">25</span></a>&#46;</p><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El siguiente hallazgo muy llamativo de este estudio fue el elevado porcentaje de pacientes que presentaban f&#243;sforo s&#233;rico bajo&#44; muy superior a los porcentajes observados en otros estudios<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0180"><span class="elsevierStyleSup">8&#44;11&#44;19</span></a>&#46; La hiperfosforemia es habitual en hemodi&#225;lisis porque la di&#225;lisis no suele ser suficiente para eliminar el f&#243;sforo aportado por la dieta y por la movilizaci&#243;n desde el hueso fundamentalmente en situaciones de PTH elevada<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0270"><span class="elsevierStyleSup">26</span></a>&#46; En el presente estudio observamos lo contrario&#44; y si bien no disponemos de datos de ingesta proteica&#44; los niveles de f&#243;sforo observados podr&#237;an sugerir una baja ingesta proteica y un mayor grado de desnutrici&#243;n de estos pacientes&#59; de hecho&#44; los niveles bajos de f&#243;sforo se asociaron con menores niveles de alb&#250;mina&#44; &#250;nico indicador nutricional del estudio &#40;tabla 2 del material suplementario&#41;&#46; En contra de esa posibilidad&#44; los niveles medios de alb&#250;mina observados fueron incluso mayores que los observados en otros estudios&#46; Esto nos permitir&#237;a especular que si bien la hipofosforemia suele ser responsable de niveles bajos de PTH tambi&#233;n puede ocurrir lo contrario cuando existen importantes causas mantenidas de supresi&#243;n de PTH&#44; como las observadas en este estudio&#46; La supresi&#243;n mantenida de PTH&#44; con el consecuente menor recambio &#243;seo&#44; disminuye la salida de f&#243;sforo del hueso&#44; y esta reducci&#243;n de aporte de f&#243;sforo al torrente sangu&#237;neo puede llegar a tener la misma importancia que una dieta baja en f&#243;sforo en la g&#233;nesis de hipofosforemia en este tipo de pacientes&#46;</p><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Como ya es conocido&#44; la diabetes&#44; al igual que la edad avanzada&#44; est&#225; asociada a bajo remodelado y cursa con PTH disminuida&#46; En este estudio la presencia de diabetes tambi&#233;n se asoci&#243; con valores inferiores de PTH&#46; Estos resultados coinciden con otros estudios como CORES &#40;pacientes de Latinoam&#233;rica&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0180"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a> y otros<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0165"><span class="elsevierStyleSup">5&#44;6</span></a> en los que tambi&#233;n se ha observado un elevado porcentaje de diab&#233;ticos en pacientes con PTH bajas&#46;</p><p id="par0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En esta cohorte de pacientes de Lima el porcentaje de pacientes que recib&#237;an VDRA &#40;vitamina D activa&#41; fue inferior a lo observado en otras cohortes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0225"><span class="elsevierStyleSup">17</span></a>&#44; por lo tanto no es posible adjudicar el elevado porcentaje de pacientes con PTH muy baja al exceso de utilizaci&#243;n de VDRA&#46; Por el contrario&#44; los pacientes que recib&#237;an VDRA ten&#237;an valores m&#225;s elevados de PTH y eran m&#225;s j&#243;venes&#44; al igual que lo observado en otros estudios<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0225"><span class="elsevierStyleSup">17&#44;27</span></a>&#46;</p><p id="par0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por &#250;ltimo&#44; y en relaci&#243;n con el control de la hiperfosforemia&#44; las gu&#237;as aconsejan utilizar captores de f&#243;sforo para mantener los valores de fosforemia dentro de los rangos recomendados<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0205"><span class="elsevierStyleSup">13&#44;14</span></a>&#44; pero ninguna gu&#237;a especifica el tipo de captor a utilizar&#46; En general se aconseja evitar el uso de captores que contengan calcio cuando existen calcificaciones vasculares&#44; hipercalcemia&#44; enfermedad &#243;sea adin&#225;mica o niveles de PTH persitentemente bajos&#46; En el presente estudio&#44; como era de esperar&#44; debido a la elevada prevalencia de fosforemias normales y bajas&#44; se prescrib&#237;an captores de f&#243;sforo a menos del 70&#37; de los pacientes en contraste con cifras de 80-95&#37; en otros estudios<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0245"><span class="elsevierStyleSup">21&#44;24</span></a>&#46; En contra de lo esperable en este estudio los niveles de f&#243;sforo s&#233;rico no fueron m&#225;s elevados en el grupo de pacientes con prescripci&#243;n de captores de f&#243;sforo&#44; hecho que difiere de lo observado en otros estudios<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0245"><span class="elsevierStyleSup">21&#44;24&#44;28</span></a> y permite sospechar que los criterios de prescripci&#243;n de captores de f&#243;sforo posiblemente no fueron homog&#233;neos&#46;</p><p id="par0125" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los pacientes incluidos pertenecen a 55 centros privados que se dializaban con unos est&#225;ndares de calidad comunes exigidos por el Sistema Nacional de Salud de Per&#250;&#44; pero solo son aproximadamente 1&#47;3 de los pacientes que se dializan en Lima&#44; y por tanto no representan a la poblaci&#243;n total de hemodi&#225;lisis de Lima ni a la de Per&#250; en su conjunto&#44; siendo esta una limitaci&#243;n del estudio&#46; No obstante&#44; una importante fortaleza del estudio es que los par&#225;metros bioqu&#237;micos de los 1&#46;551 pacientes fueron analizados de manera centralizada y con la misma metodolog&#237;a&#46; Otro importante aspecto positivo es que este an&#225;lisis representa el primer estudio a media-gran escala que intenta conocer y evaluar los par&#225;metros de metabolismo &#243;seo y mineral en una poblaci&#243;n de di&#225;lisis de Per&#250;&#46;</p><p id="par0130" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En resumen&#44; los pacientes de esta muestra de pacientes de Lima se caracterizan por ser m&#225;s j&#243;venes que otras poblaciones de pacientes en hemodi&#225;lisis estudiadas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0195"><span class="elsevierStyleSup">11&#44;19&#44;20</span></a>&#44; por dializarse con concentraciones de calcio en el l&#237;quido de di&#225;lisis elevadas&#44; lo que unido al empleo casi exclusivo de captores de f&#243;sforo con calcio sugiere que est&#225;n sometidos a una gran sobrecarga de calcio que justifica la elevada prevalencia de pacientes con PTH suprimida&#46; Este &#250;ltimo hecho justifica un remodelado &#243;seo bajo que podr&#237;a&#44; junto a una posible baja ingesta de f&#243;sforo &#40;en este estudio no probada&#41;&#44; ser responsable de la elevada prevalencia de hipofosforemia observada en esta cohorte&#46; El trabajo aporta informaci&#243;n que corresponde aproximadamente a 1&#47;3 de los pacientes de Lima y a poco m&#225;s del 10&#37; de pacientes de todo Per&#250;&#44; pero no nos permite generalizar los resultados a todo el pa&#237;s&#46; Sin embargo&#44; consideramos que representa una gran aportaci&#243;n al conocimiento del escenario actual de la hemodi&#225;lisis&#44; al menos de una parte importante de los pacientes de Lima&#44; que permite tener una base para revisar estrategias de manejo de pacientes en hemodi&#225;lisis con el objeto de disminuir las alteraciones del metabolismo &#243;seo y mineral en hemodi&#225;lisis&#46;</p></span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0095">Financiaci&#243;n</span><p id="par0135" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El Servicio de Metabolismo &#211;seo y Mineral del Hospital Universitario Central de Asturias recibe financiaci&#243;n del Instituto de Salud Carlos III &#40;ISCIII&#41;&#44; ISCIII Retic REDinREN &#40;RD06&#47;0016&#47;1013&#44; RD12&#47;0021&#47;1023 y RD16&#47;0009&#47;0017&#41;&#44; ISCIII &#40;ICI14&#47;00107&#41;&#44; Fondo Europeo de Desarrollo Regional &#40;FEDER&#41;&#44; Plan Estatal de I<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#43;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>D<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#43;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>I 2013-2016&#44; Plan de Ciencia&#44; Tecnolog&#237;a e Innovaci&#243;n 2013-2017 del Principado de Asturias &#40;GRUPIN14-028&#41; y Fundaci&#243;n Renal &#205;&#241;igo &#193;lvarez de Toledo &#40;FRIAT&#41;&#46;</p></span><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0100">Conflicto de intereses</span><p id="par0140" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Ninguno que pueda afectar a la objetividad del estudio&#46;</p></span></span>"
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                  \t\t\t\t" class=""><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">Edad &#40;a&#241;os&#41; &#40;n&#44; media</span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleItalic">&#177;</span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleItalic">SD&#41;</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">1&#46;551&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">59&#44;5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>15&#44;6&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">Sexo &#40;N&#44; &#37; hombres&#41;</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">1&#46;549&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">53&#44;9&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">Tiempo en di&#225;lisis &#40;meses&#41; &#40;n&#44; media</span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleItalic">&#177;</span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleItalic">SD&#41;</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">1&#46;481&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">58&#44;0<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>54&#44;2&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">Diabetes &#40;n&#44; &#37;&#41;</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">1&#46;545&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">30&#44;4&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">Paratiroidectom&#237;a &#40;n&#44; &#37;&#41;</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">1&#46;551&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">0&#44;1&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">Trasplante previo &#40;n&#44; &#37;&#41;</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">1&#46;551&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">1&#44;4&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">Horas de di&#225;lisis por semana &#40;horas&#41; &#40;n&#44; media</span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleItalic">&#177;</span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleItalic">SD&#41;</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">1&#46;551&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">10&#44;5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;2&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">Concentraci&#243;n de calcio en el l&#237;quido de di&#225;lisis</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">1&#46;551&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">100&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>2&#44;5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mEq&#47;l &#40;n&#44; &#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">0&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">0&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>3&#44;0<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mEq&#47;l &#40;n&#44; &#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">0&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">0&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>3&#44;5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mEq&#47;l &#40;n&#44; &#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">1&#46;551&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">100&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " colspan="3" align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">Prescripci&#243;n de vitamina D activa &#40;n&#44; &#37;&#41;</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">572&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">36&#44;9&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Calcitriol &#40;n&#44; &#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">552&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">35&#44;6&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Alfacalcidol &#40;n&#44; &#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">0&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">0&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Paricalcitol &#40;n&#44; &#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">20&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">1&#44;3&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " colspan="3" align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">Prescripci&#243;n de captores de f&#243;sforo</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">1&#46;069&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">68&#44;9&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Calcio &#40;n&#44; &#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">1&#46;051&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">67&#44;8&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Sevelamer &#40;n&#44; &#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">17&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">1&#44;1&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Lantano &#40;n&#44; &#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">1&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">0&#44;1&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " colspan="3" align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">Calcio s&#233;rico &#40;n&#44; media</span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleItalic">&#177;</span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleItalic">SD&#41; &#40;mg&#47;dl&#41;</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">1&#46;551&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">9&#44;4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;7&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">Calcio s&#233;rico corregido por alb&#250;mina &#40;mg&#47;dl&#41; &#40;n&#44; media</span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleItalic">&#177;</span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleItalic">SD&#41;</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">1&#46;551&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">9&#44;3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;7&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">F&#243;sforo s&#233;rico &#40;mg&#47;dl&#41; &#40;n&#44; media</span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleItalic">&#177;</span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleItalic">SD&#41;</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">1&#46;551&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">4&#44;2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>1&#44;7&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">PTH &#40;pg&#47;ml&#41; &#40;n&#44; mediana&#91;IQR&#93;&#41;</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">1&#46;547&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">124&#44;4&#91;240&#44;3&#93;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">PTH &#40;pg&#47;ml&#41; &#40;n&#44; media</span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleItalic">&#177;</span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleItalic">SD&#41;</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">1&#46;547&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">262&#44;9<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>411&#44;0&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">Fosfatasa alcalina &#40;UI&#47;L&#41; &#40;n&#44; mediana&#91;IQR&#93;&#41;</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">1&#46;551&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">114&#44;0&#91;73&#44;0&#93;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">Fosfatasa alcalina &#40;UI&#47;L&#41; &#40;n&#44; media</span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleItalic">&#177;</span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleItalic">SD&#41;</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">1&#46;551&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">153&#44;6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>128&#44;4&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">Alb&#250;mina &#40;g&#47;dl&#41; &#40;n&#44; media</span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleItalic">&#177;</span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleItalic">SD&#41;</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">1&#46;551&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">4&#44;0<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;4&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">Hemoglobina &#40;g&#47;dl&#41; &#40;n&#44; media</span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleItalic">&#177;</span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleItalic">SD&#41;</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">1&#46;551&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">10&#44;9<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>1&#44;9&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></tbody></table>
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                  \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><th class="td" title="table-head  " align="" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Todos &#40;n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>1551&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">No &#40;n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>979&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">S&#237; &#40;n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>572&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Valor de p&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Edad &#40;a&#241;os&#41; &#40;media<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>DS&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">59&#44;5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>15&#44;6&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">60&#44;2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>15&#44;6&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">58&#44;3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>15&#44;6&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">0&#44;018&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Sexo &#40;&#37; hombres&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">53&#44;9&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">55&#44;5&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">51&#44;2&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">0&#44;1&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Diabetes &#40;&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">30&#44;4&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">30&#44;0&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">31&#44;2&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">0&#44;7&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Tiempo en di&#225;lisis &#40;meses&#41; &#40;media<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>DS&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">58&#44;0<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>54&#44;2&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">59&#44;6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>53&#44;5&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">55&#44;3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>55&#44;1&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">0&#44;1&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">PTH &#40;pg&#47;ml&#41; &#40;mediana &#91;IQR&#93;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">124&#44;4 &#91;240&#44;2&#93;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">113&#44;7 &#91;194&#44;8&#93;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">157&#44;0 &#91;278&#44;8&#93;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;001&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">PTH &#40;pg&#47;ml&#41; &#40;media<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>DS&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">262&#44;9<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>411&#44;0&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">237&#44;8<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>367&#44;4&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">306&#44;0<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>473&#44;7&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">0&#44;003&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Calcio &#40;mg&#47;dl&#41; &#40;Media<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>DS&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">9&#44;4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;7&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">9&#44;3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;7&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">9&#44;4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;7&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">0&#44;6&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Calcio corregido &#40;mg&#47;dl&#41; &#40;Media<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>DS&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">9&#44;3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;7&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">9&#44;3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;7&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">9&#44;3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;7&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">0&#44;8&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">F&#243;sforo &#40;mg&#47;dl&#41; &#40;Media<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>DS&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">4&#44;2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>1&#44;7&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">4&#44;2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>1&#44;7&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">4&#44;2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>1&#44;7&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">0&#44;8&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Fosfatasa alcalina &#40;UI&#47;l&#41; &#40;mediana &#91;IQR&#93;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">114&#44;0 &#91;73&#44;0&#93;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">115&#44;0 &#91;72&#44;3&#93;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">114&#44;0 &#91;76&#44;8&#93;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">0&#44;4&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Fosfatasa alcalina &#40;UI&#47;l&#41; &#40;media<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>DS&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">153&#44;6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>128&#44;4&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">155&#44;8<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>134&#44;6&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">149&#44;8<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>116&#44;9&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">0&#44;4&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Alb&#250;mina &#40;g&#47;dl&#41; &#40;media<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>DS&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">4&#44;0<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;4&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">4&#44;0<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;4&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">4&#44;0<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;4&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">0&#44;6&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Hemoglobina &#40;g&#47;dl&#41; &#40;media<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>DS&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">10&#44;9<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>1&#44;9&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">10&#44;9<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>1&#44;9&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">10&#44;9<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>1&#44;9&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">0&#44;8&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></tbody></table>
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                  \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><th class="td" title="table-head  " align="" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Todos &#40;n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>1&#46;551&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">No &#40;n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>482&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">S&#237; &#40;n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>1&#46;069&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Valor de p&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Edad &#40;a&#241;os&#41; &#40;media<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>DS&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">59&#44;5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>15&#44;6&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">60&#44;9<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>15&#44;7&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">58&#44;9<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>15&#44;6&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">0&#44;021&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Sexo &#40;&#37; hombres&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">53&#44;9&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">57&#44;8&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">52&#44;2&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">0&#44;046&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Diabetes &#40;&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">30&#44;4&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">26&#44;6&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">32&#44;2&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">0&#44;030&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Tiempo en di&#225;lisis &#40;meses&#41; &#40;Media<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>DS&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">58&#44;0<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>54&#44;2&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">63&#44;5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>51&#44;5&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">55&#44;7<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>55&#44;1&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">0&#44;01&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">PTH &#40;pg&#47;ml&#41; &#40;mediana &#91;IQR&#93;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">124&#44;4 &#91;240&#44;2&#93;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">125&#44;9 &#91;260&#44;3&#93;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">123&#44;8 &#91;223&#44;5&#93;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">0&#44;6&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">PTH &#40;pg&#47;ml&#41; &#40;media<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>DS&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">262&#44;9<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>411&#44;0&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">262&#44;9<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>355&#44;9&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">262&#44;9<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>433&#44;7&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">1&#44;0&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Calcio &#40;mg&#47;dl&#41; &#40;media<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>DS&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">9&#44;4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;7&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">9&#44;4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;7&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">9&#44;3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;7&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">0&#44;4&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Calcio corregido &#40;mg&#47;dl&#41; &#40;media<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>DS&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">9&#44;3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;7&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">9&#44;3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;7&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">9&#44;3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;7&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">0&#44;4&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">F&#243;sforo &#40;mg&#47;dl&#41; &#40;Media<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>DS&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">4&#44;2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>1&#44;7&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">4&#44;2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>1&#44;7&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">4&#44;2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>1&#44;7&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">0&#44;5&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Fosfatasa alcalina &#40;UI&#47;l&#41; &#40;mediana &#91;IQR&#93;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">114&#44;0 &#91;73&#44;0&#93;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">116&#44;0 &#91;70&#44;8&#93;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">114&#44;0 &#91;77&#44;0&#93;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">0&#44;5&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Fosfatasa alcalina &#40;UI&#47;l&#41; &#40;Media<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>DS&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">153&#44;6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>128&#44;4&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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Información de la revista
Vol. 38. Núm. 3.mayo - junio 2018
Páginas 247-346
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Vol. 38. Núm. 3.mayo - junio 2018
Páginas 247-346
Original
Open Access
Influencia de la sobrecarga de calcio sobre el metabolismo óseo y mineral en 55 centros de hemodiálisis de Lima
Impact of calcium overload on bone and mineral metabolism at 55 hemodialysis centers in Lima
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Pedro Méndez-Chacóna, Nicolás Riccobellib, María P. Dionisib, Emilio Sánchez-Álvarezc, Fernando Bardales-Viguriad, Carla Méndez-Chacón Rodrígueze, Jorge B. Cannata-Andíab,
Autor para correspondencia
cannata@hca.es

Autor para correspondencia.
, José L. Fernández-Martínb
a Facultad de Medicina Humana, Universidad Nacional Mayor de San Marcos. Departamento de Nefrología, Hospital Edgardo Rebagliati Martins, Lima, Perú
b Servicio de Metabolismo Óseo y Mineral, Instituto Reina Sofía de Investigación, REDinREN del ISCIII, Hospital Universitario Central de Asturias, Universidad de Oviedo, Oviedo , Asturias, España
c Servicio de Nefrología, REDinREN del ISCIII, Hospital Universitario Central de Asturias, Universidad de Oviedo, Oviedo, Asturias, España
d Departamento de Nefrología, Hospital Edgardo Rebagliati Martins, Lima, Perú
e Servicio de Patología Clínica, Instituto Nacional del Niño, Lima, Perú
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Tabla 1. Descripción de los pacientes según sus características demográficas, comorbilidades, tratamientos y parámetros bioquímicos
Tabla 2. Características de los pacientes según la prescripción o no de vitamina D activa
Tabla 3. Características de los pacientes según la prescripción o no de captores de fósforo
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Material adicional (4)
Resumen
Antecedentes

Las alteraciones del metabolismo óseo y mineral son complicaciones frecuentes de los pacientes de hemodiálisis que presentan una gran variabilidad geográfica.

Objetivos

El objetivo del presente estudio fue evaluar por primera vez dichas alteraciones en pacientes de hemodiálisis de Perú.

Métodos

El estudio incluyó 1.551 pacientes de hemodiálisis de 55 centros concertados con el seguro social de salud de Perú, pertenecientes a la ciudad de Lima. De cada paciente se recogieron datos demográficos, comorbilidades, tratamientos y parámetros bioquímicos. Los valores de calcio, fósforo y PTH fueron categorizados según los rangos recomendados en las guías KDOQI y KDIGO.

Resultados

La edad media de los pacientes fue de 59,5±15,6, con tiempo medio en hemodiálisis de 58,0±54,2 meses. Todos los pacientes se dializaban con una concentración de calcio en el líquido de diálisis de 3,5mEq/l y el 68,9% recibían captores de fósforo (98,4% carbonato de calcio). Se observó un alto porcentaje de pacientes con calcio sérico por encima y fósforo sérico por debajo de los rangos recomendados en las guías KDOQI (32,8% y 37,3% respectivamente). Más de la mitad de los pacientes tenían valores de PTH por debajo de los rangos recomendados, tanto en KDOQI como en KDIGO (56,4% y 51,6% respectivamente).

Conclusiones

Los pacientes incluidos en el presente estudio se caracterizaron por ser más jóvenes que los de otros estudios y por tener hipofosforemia y PTH suprimida, probablemente debido a una excesiva sobrecarga de calcio a través del líquido de diálisis y el empleo de captores de fósforo con calcio.

Palabras clave:
Enfermedad renal crónica
Hemodiálisis
Calcio
Fósforo
Hormona paratiroidea
Abstract
Background

Mineral and bone metabolism disorders are common complications in haemodialysis patients that present significant geographical variability.

Objectives

The objective of this study was to assess these disorders for the first time in haemodialysis patients from Peru.

Methods

The study included 1551 haemodialysis patients from 55 centres affiliated with the Social Health System of Peru in the city of Lima. Demographic data, comorbidities, treatments and biochemical parameters were collected from each patient. Serum calcium, phosphorus and PTH levels were categorised according to the recommended ranges in the KDOQI and KDIGO guidelines.

Results

The mean age of the patients was 59.5±15.6 years, with a mean time on haemodialysis of 58.0±54.2 months. All patients were dialysed with a calcium concentration in the dialysis fluid of 3.5 mEq/l and 68.9% of patients were prescribed phosphate-binding agents (98.4% of them calcium carbonate). A high percentage of patients showed serum calcium above, and serum phosphorus below, the recommended ranges in the KDOQI guidelines (32.8% and 37.3%, respectively). More than half of the patients had serum PTH values below the recommended ranges of both the KDOQI and KDIGO guidelines (56.4% and 51.6%, respectively).

Conclusions

Patients included in this study were younger than those from other studies and showed both hypophosphataemia and suppressed PTH, probably due to an excessive calcium overload through dialysis fluid and the use of calcium-containing phosphate binding agents.

Keywords:
Chronic kidney disease
Haemodialysis
Calcium
Phosphorus
Parathyroid Hormone
Texto completo
Introducción

Las alteraciones del metabolismo óseo y mineral asociados a la enfermedad renal crónica (denominación anglosajona de Chronic Kidney Disease-Mineral Bone Disorder) hace referencia a un desorden que se manifiesta en forma de alteraciones bioquímicas, esqueléticas y/o calcificaciones extraesqueléticas1. En conjunto, numerosos estudios han mostrado asociación entre la presencia de estas alteraciones y un mayor riesgo de mortalidad2–12. Con objeto de homogeneizar y mejorar el manejo de todos estos trastornos se han desarrollado diferentes guías de práctica clínica como KDOQI13 de la National Kidney Foundation, KDIGO14 de la International Society of Nephrology y las guías de las sociedades española15 y argentina de nefrología16, entre otras.

Desde la aparición de estas guías se han publicado números estudios que han pretendido conocer la situación de estas alteraciones en distintos países y regiones; sin embargo, en Latinoamérica existen pocos estudios. Una excepción es el estudio CORES, publicado en 200817, que incluyó datos de 6 países latinoamericanos pero no de Perú.

El objetivo de este estudio transversal fue evaluar las características demográficas, comorbilidades, tratamientos y diferentes parámetros bioquímicos de pacientes con ERC5D tratados en 55 centros de hemodiálisis de carácter privado de la ciudad de Lima que tenían contrato con el seguro social de salud del país (EsSalud). Este primer estudio pretende dar un paso que ayude a conocer mejor la realidad de un grupo de centros de Lima con objeto de poner en marcha estrategias destinadas a mejorar el tratamiento de estos pacientes.

Pacientes y métodos

Estudio observacional de corte transversal que incluye 1.551 pacientes en hemodiálisis de 55 centros privados de la ciudad Lima, Perú. Los datos fueron recopilados entre noviembre y diciembre de 2014. Los centros de hemodiálisis incluidos en este análisis fueron aquellos que habían obtenido mediante concurso en 2014 contrato con EsSalud para atención de hemodiálisis convencional con reutilización de pacientes asegurados por EsSalud que no podían ser atendidos por las unidades de hemodiálisis propias de este sistema nacional de salud. En dicho contrato se establecían unos estándares de calidad en cuanto a personal, instalaciones y condiciones del servicio (ver documento en material suplementario).

De cada paciente se recogieron los datos demográficos (edad, sexo y tiempo en diálisis), comorbilidades (diabetes, paratiroidectomía y trasplante previo), tratamientos (concentración de calcio en el baño de diálisis, horas de diálisis por semana, captores de fósforo y tipo, vitamina D activa y tipo, tratamiento con agentes estimulantes de la eritropoyesis) y parámetros bioquímicos (calcio, fósforo, PTH, fosfatasa alcalina, albúmina, hemoglobina). Todos los parámetros bioquímicos fueron medidos en un mismo laboratorio central. Para el calcio se utilizó un método colorimétrico (NM-BAPTA) y para el fósforo el método de punto final (molibdato de amonio), con un equipo P 800 Roche. El kit empleado para la determinación de PTH fue Elecsys 2010 de Roche (PTH Biointact 1-84) con un equipo Cobas 601 de Roche.

Los valores de calcio, fósforo y PTH fueron categorizados según los rangos recomendados en las guías KDOQI (calcio corregido por albúmina: 8,4-9,5mg/dl, fósforo: 3,5-5,5mg/dl y PTH: 150-300 pg/ml)13 y KDIGO (calcio: valores normales de 8,5-10,2mg/dl, fósforo: valores normales de 3,0-4,5mg/dl y PTH: 2 a 9 veces el valor máximo de la normalidad 130-585pg/ml)14. Además, se hicieron análisis específicos en los que se describió la población por cuartiles de PTH y fósforo y según el diagnóstico de diabetes, terciles de tiempo en diálisis, prescripción de captores de fósforo y utilización de vitamina D activa.

Para la descripción de la población se utilizó porcentaje, media y desviación estándar o mediana y rango intercuartil según las características de cada variable. La comparación entre distintos grupos se realizó mediante Chi cuadrado, test «t de Student», análisis de varianza de una vía y/o test de Wilcoxon. Todos los análisis estadísticos se realizaron con el software R versión 3.0.1 (R Foundation for Statistical Computing, Viena, Austria).

Resultados

La edad media de los pacientes fue de 59,5±15,6, con tiempo medio en hemodiálisis de 58,0±54,2 meses; el porcentaje de pacientes diabéticos fue 30,4%. Las características demográficas y comorbilidades de la población se pueden observar en la tabla 1, de las que es importante destacar que todos los pacientes fueron dializados con una concentración de calcio en el líquido de diálisis de 3,5mEq/l. Al 68,9% se les prescribía captores de fósforo, en su mayoría de tipo cálcicos (98,4% carbonato de calcio y 1,6% sevelamer).

Tabla 1.

Descripción de los pacientes según sus características demográficas, comorbilidades, tratamientos y parámetros bioquímicos

Edad (años) (n, media±SD)  1.551  59,5±15,6 
Sexo (N, % hombres)  1.549  53,9 
Tiempo en diálisis (meses) (n, media±SD)  1.481  58,0±54,2 
Diabetes (n, %)  1.545  30,4 
Paratiroidectomía (n, %)  1.551  0,1 
Trasplante previo (n, %)  1.551  1,4 
Horas de diálisis por semana (horas) (n, media±SD)  1.551  10,5±0,2 
Concentración de calcio en el líquido de diálisis  1.551  100 
2,5mEq/l (n, %) 
3,0mEq/l (n, %) 
3,5mEq/l (n, %)  1.551  100 
Prescripción de vitamina D activa (n, %)  572  36,9 
Calcitriol (n, %)  552  35,6 
Alfacalcidol (n, %) 
Paricalcitol (n, %)  20  1,3 
Prescripción de captores de fósforo  1.069  68,9 
Calcio (n, %)  1.051  67,8 
Sevelamer (n, %)  17  1,1 
Lantano (n, %)  0,1 
Calcio sérico (n, media±SD) (mg/dl)  1.551  9,4±0,7 
Calcio sérico corregido por albúmina (mg/dl) (n, media±SD)  1.551  9,3±0,7 
Fósforo sérico (mg/dl) (n, media±SD)  1.551  4,2±1,7 
PTH (pg/ml) (n, mediana[IQR])  1.547  124,4[240,3] 
PTH (pg/ml) (n, media±SD)  1.547  262,9±411,0 
Fosfatasa alcalina (UI/L) (n, mediana[IQR])  1.551  114,0[73,0] 
Fosfatasa alcalina (UI/L) (n, media±SD)  1.551  153,6±128,4 
Albúmina (g/dl) (n, media±SD)  1.551  4,0±0,4 
Hemoglobina (g/dl) (n, media±SD)  1.551  10,9±1,9 

El porcentaje de pacientes que tenían calcio y fósforo sérico dentro de los rangos recomendados en las guías de práctica clínica KDOQI fue de 60,5% y 42,7% respectivamente (fig. 1A) y de 82,1% y 39,7% según las guías KDIGO (fig. 1B), mientras que los que tenían calcio sérico mayor y fósforo sérico menor del rango recomendado en KDOQI fue de 32,8% y 37,3% respectivamente (fig. 1A). Con respecto a la PTH más de la mitad de pacientes tenía valores por debajo de los rangos recomendados, tanto en KDOQI como en KDIGO (56,4% y 51,6% respectivamente [figs. 1A y B]). Los pacientes que tenían a la vez los 3 parámetros bioquímicos (calcio, fósforo y PTH) dentro de los rangos recomendados por las guías KDOQI y KDIGO representaban el 4,5% y 12,1% respectivamente.

Figura 1.

Porcentaje de pacientes en los rangos recomendados por las guías KDOQI (A) y KDIGO (B).

Los rangos recomendados por las guías KDOQI son calcio corregido por albúmina: 8,4-9,5mg/dl, fósforo: 3,5-5,5mg/dl y PTH: 150-300 pg/ml13 y por las guías KDIGO, calcio: valores normales 8,5-10,2mg/dl, fósforo: valores normales 3,0-4,5mg/dl y PTH: 2 a 9 veces el valor máximo de la normalidad 130-585pg/ml14.

(0.09MB).

Las tablas 1 y 2 del material suplementario describen los pacientes según los cuartiles de PTH y fósforo. La edad y el porcentaje de hombres y diabéticos descendió a medida que aumentaba la PTH, mientras que el tiempo en diálisis aumentó (tabla 1 del material suplementario). No se observaron diferencias relevantes en los distintos cuartiles de fósforo sérico, excepto el aumento de los niveles de albúmina sérica con el fósforo (tabla 2 del material suplementario).

Los pacientes diabéticos eran mayores que el resto de pacientes (tabla 3 del material suplementario) con un tiempo en diálisis menor y valores de PTH menores en comparación con los no diabéticos. Los valores de calcio, fósforo y albúmina no mostraron diferencias entre ambos grupos (tabla 3 del material suplementario).

Los resultados relacionados con el tiempo en diálisis se detallan en la tabla 4 del material suplementario en la que se observa que los pacientes con mayor tiempo en diálisis eran más jóvenes, había menos hombres y diabéticos y mostraban niveles de PTH sérica más elevados.

Los pacientes con prescripción de vitamina D activa eran más jóvenes y tenían valores más elevados de PTH en comparación con aquellos a los que no se les prescribía vitamina D. Los valores de calcio, fósforo y albúmina no fueron diferentes entre ambos grupos (tabla 2).

Tabla 2.

Características de los pacientes según la prescripción o no de vitamina D activa

  Todos (n=1551)  No (n=979)  Sí (n=572)  Valor de p 
Edad (años) (media±DS)  59,5±15,6  60,2±15,6  58,3±15,6  0,018 
Sexo (% hombres)  53,9  55,5  51,2  0,1 
Diabetes (%)  30,4  30,0  31,2  0,7 
Tiempo en diálisis (meses) (media±DS)  58,0±54,2  59,6±53,5  55,3±55,1  0,1 
PTH (pg/ml) (mediana [IQR])  124,4 [240,2]  113,7 [194,8]  157,0 [278,8]  <0,001 
PTH (pg/ml) (media±DS)  262,9±411,0  237,8±367,4  306,0±473,7  0,003 
Calcio (mg/dl) (Media±DS)  9,4±0,7  9,3±0,7  9,4±0,7  0,6 
Calcio corregido (mg/dl) (Media±DS)  9,3±0,7  9,3±0,7  9,3±0,7  0,8 
Fósforo (mg/dl) (Media±DS)  4,2±1,7  4,2±1,7  4,2±1,7  0,8 
Fosfatasa alcalina (UI/l) (mediana [IQR])  114,0 [73,0]  115,0 [72,3]  114,0 [76,8]  0,4 
Fosfatasa alcalina (UI/l) (media±DS)  153,6±128,4  155,8±134,6  149,8±116,9  0,4 
Albúmina (g/dl) (media±DS)  4,0±0,4  4,0±0,4  4,0±0,4  0,6 
Hemoglobina (g/dl) (media±DS)  10,9±1,9  10,9±1,9  10,9±1,9  0,8 

En la tabla 3 se muestran las características de los pacientes en función de la prescripción de captores de fósforo. Los pacientes a los que se les prescribía captores de fósforo eran más jóvenes, había un mayor porcentaje de diabéticos y habían estado menos tiempo en diálisis. No se observaron diferencias de fósforo sérico entre ambos grupos ni tampoco en los valores de calcio, PTH, fosfatasa alcalina y albúmina.

Tabla 3.

Características de los pacientes según la prescripción o no de captores de fósforo

  Todos (n=1.551)  No (n=482)  Sí (n=1.069)  Valor de p 
Edad (años) (media±DS)  59,5±15,6  60,9±15,7  58,9±15,6  0,021 
Sexo (% hombres)  53,9  57,8  52,2  0,046 
Diabetes (%)  30,4  26,6  32,2  0,030 
Tiempo en diálisis (meses) (Media±DS)  58,0±54,2  63,5±51,5  55,7±55,1  0,01 
PTH (pg/ml) (mediana [IQR])  124,4 [240,2]  125,9 [260,3]  123,8 [223,5]  0,6 
PTH (pg/ml) (media±DS)  262,9±411,0  262,9±355,9  262,9±433,7  1,0 
Calcio (mg/dl) (media±DS)  9,4±0,7  9,4±0,7  9,3±0,7  0,4 
Calcio corregido (mg/dl) (media±DS)  9,3±0,7  9,3±0,7  9,3±0,7  0,4 
Fósforo (mg/dl) (Media±DS)  4,2±1,7  4,2±1,7  4,2±1,7  0,5 
Fosfatasa alcalina (UI/l) (mediana [IQR])  114,0 [73,0]  116,0 [70,8]  114,0 [77,0]  0,5 
Fosfatasa alcalina (UI/l) (Media±DS)  153,6±128,4  158,6±136,0  151,3±124,7  0,3 
Albúmina (g/dl) (media±DS)  4,0±0,4  4,0±0,4  4,0±0,4  0,9 
Hemoglobina (g/dl) (media±DS)  10,9±1,9  10,9±2,0  10,9±1,8  0,6 
Discusión

El presente estudio es el primero a gran escala (55 centros, 1.551 pacientes) que describe los hallazgos de una parte de la población de diálisis de Lima, Perú. Según datos del Ministerio de Salud de Perú de junio de 201518 en Perú había 12.773 pacientes en hemodiálisis de los que 5.400 (42%) pertenecían a su capital, Lima. Por tanto, los pacientes incluidos en el presente estudio (1.551) representan aproximadamente el 29% de la población de diálisis de Lima y el 12% del total del país. Como rasgos comunes generales relevantes hay que destacar que en este grupo de pacientes se observó un elevado porcentaje de pacientes con PTH suprimida e hipofosforemia.

Las alteraciones del metabolismo óseo y mineral de la enfermedad renal crónica están presentes en menor o mayor medida en todos los pacientes en hemodiálisis con una gran variabilidad geográfica, debido en parte a las diferentes posibilidades de acceso al tratamiento dialítico basado en aspectos económico-sociales y en distintos sistemas de cobertura de la salud. Todos estos factores tienen la capacidad de influir sobre los aspectos demográficos, etiopatogénicos y evolutivos de las alteraciones del metabolismo óseo y mineral. Los pacientes del presente estudio fueron más jóvenes que los de los estudios COSMOS (64,8±14,2)19 y DOOPS11 (61,7±14,5), pero similares a los de CORES8, este último realizado con pacientes de 6 países de Latinoamérica en el que no se incluyeron pacientes de Perú. Por el contrario, otros aspectos como el porcentaje de diabéticos (30,4%) fue similar a COSMOS19 (29,5%), DOOPS11 (35,1%) y el Observatorio Francés de Fósforo y Calcio (French Phosphate and Calcium Observatory [FPCO])20 (27,3%). También fue similar el tiempo en diálisis (58,0±54,2 meses), COSMOS19 (50,4±52,8 meses) y DOOPS11 (56,4±67,2 meses).

Una característica muy diferente de estos pacientes que probablemente haya tenido una gran influencia en los resultados observados radica en que fueron dializados en su totalidad con una concentración de calcio en el líquido de diálisis de 3,5mEq/l, muy superior al reportado en otras cohortes17,19,21. El empleo de concentraciones tan elevadas de calcio en el líquido de diálisis produce un balance neto positivo de calcio22,23 provocando elevaciones transitorias —no siempre detectables— de calcio y supresión de PTH, que son 2 de los hallazgos más llamativos del presente estudio. Además, la utilización de 3,5mEq/l de calcio en el líquido de diálisis se aleja de las recomendaciones de todas las guías de práctica clínica13–16 que oscilan entre 2,5 y 3,0mEq/l. Otra diferencia importante para interpretar los resultados radica en las horas de diálisis semanales de los pacientes de este estudio (10,5±0,2h), inferiores a los estándares habituales, no alcanzando de media las 4horas por sesión17,24.

El uso de captores de fósforo y vitamina D activa (68,9% y 36,9% respectivamente) fue también inferior al observado en otros estudios de Europa, Estados Unidos, Australia, Canadá y Japón (COSMOS24 —85,1% y 48%—, DOOPS11 —90,2% y 52%—, FPCO20 —80% y 48,2%—). Si se comparan los resultados obtenidos en los 55 centros de Lima con el estudio CORES de Latinoamérica, también hay diferencias, pero para esta comparación solo disponemos de datos de pacientes tratados con vitamina D activa (45,5%)8.

Si bien en todos los estudios internacionales ya mencionados el principal captor de fósforo utilizado fue también de tipo cálcico, el porcentaje de utilización del mismo era inferior, dado que en dichos estudios se utilizaban además de los captores cálcicos otros tipos de captores. Por el contrario, en este estudio de Lima prácticamente la totalidad de pacientes (98,4%) recibía captores con calcio. La elevada concentración de calcio en el líquido de diálisis y la utilización casi exclusiva de captores de fósforo cálcicos explica que el valor medio de calcio sérico observado en el presente estudio (9,4mg/dl) fuese mayor que el observado en los estudios FPCO (8,9mg/dl)20, COSMOS (9,1±0,7)5 y DOOPS (9,3±0,9mg/dl)11 y que por lo tanto el porcentaje de pacientes con calcio sérico superior a los rangos recomendados en KDOQI13 y KDIGO14 fuese mayor que el observado en COSMOS19.

Como ya se ha comentado, en este estudio se observó un elevado porcentaje de pacientes con PTH muy baja (figs. 1A y B), con valores medios muy inferiores a los observados en otros estudios11,17,19, probablemente debido a la llamativa supresión de PTH secundaria a la gran sobrecarga de calcio oral y a través de los líquidos de diálisis. Si bien los niveles de PTH se asociaron con factores tales como la edad, el sexo, el tiempo en diálisis y la diabetes (tabla 1 del material suplementario), estos no pueden explicar los bajos niveles observados en el presente estudio. La única diferencia relevante del presente estudio con respecto a otros fue una edad media más joven, lo que podría justificar PTH más elevada pero no más baja. La asociación de escasa actividad ósea coincidente con una permanente sobrecarga de calcio son 2 factores que favorecen las calcificaciones en tejidos blandos, especialmente arterias y válvulas cardiacas25.

El siguiente hallazgo muy llamativo de este estudio fue el elevado porcentaje de pacientes que presentaban fósforo sérico bajo, muy superior a los porcentajes observados en otros estudios8,11,19. La hiperfosforemia es habitual en hemodiálisis porque la diálisis no suele ser suficiente para eliminar el fósforo aportado por la dieta y por la movilización desde el hueso fundamentalmente en situaciones de PTH elevada26. En el presente estudio observamos lo contrario, y si bien no disponemos de datos de ingesta proteica, los niveles de fósforo observados podrían sugerir una baja ingesta proteica y un mayor grado de desnutrición de estos pacientes; de hecho, los niveles bajos de fósforo se asociaron con menores niveles de albúmina, único indicador nutricional del estudio (tabla 2 del material suplementario). En contra de esa posibilidad, los niveles medios de albúmina observados fueron incluso mayores que los observados en otros estudios. Esto nos permitiría especular que si bien la hipofosforemia suele ser responsable de niveles bajos de PTH también puede ocurrir lo contrario cuando existen importantes causas mantenidas de supresión de PTH, como las observadas en este estudio. La supresión mantenida de PTH, con el consecuente menor recambio óseo, disminuye la salida de fósforo del hueso, y esta reducción de aporte de fósforo al torrente sanguíneo puede llegar a tener la misma importancia que una dieta baja en fósforo en la génesis de hipofosforemia en este tipo de pacientes.

Como ya es conocido, la diabetes, al igual que la edad avanzada, está asociada a bajo remodelado y cursa con PTH disminuida. En este estudio la presencia de diabetes también se asoció con valores inferiores de PTH. Estos resultados coinciden con otros estudios como CORES (pacientes de Latinoamérica)8 y otros5,6 en los que también se ha observado un elevado porcentaje de diabéticos en pacientes con PTH bajas.

En esta cohorte de pacientes de Lima el porcentaje de pacientes que recibían VDRA (vitamina D activa) fue inferior a lo observado en otras cohortes17, por lo tanto no es posible adjudicar el elevado porcentaje de pacientes con PTH muy baja al exceso de utilización de VDRA. Por el contrario, los pacientes que recibían VDRA tenían valores más elevados de PTH y eran más jóvenes, al igual que lo observado en otros estudios17,27.

Por último, y en relación con el control de la hiperfosforemia, las guías aconsejan utilizar captores de fósforo para mantener los valores de fosforemia dentro de los rangos recomendados13,14, pero ninguna guía especifica el tipo de captor a utilizar. En general se aconseja evitar el uso de captores que contengan calcio cuando existen calcificaciones vasculares, hipercalcemia, enfermedad ósea adinámica o niveles de PTH persitentemente bajos. En el presente estudio, como era de esperar, debido a la elevada prevalencia de fosforemias normales y bajas, se prescribían captores de fósforo a menos del 70% de los pacientes en contraste con cifras de 80-95% en otros estudios21,24. En contra de lo esperable en este estudio los niveles de fósforo sérico no fueron más elevados en el grupo de pacientes con prescripción de captores de fósforo, hecho que difiere de lo observado en otros estudios21,24,28 y permite sospechar que los criterios de prescripción de captores de fósforo posiblemente no fueron homogéneos.

Los pacientes incluidos pertenecen a 55 centros privados que se dializaban con unos estándares de calidad comunes exigidos por el Sistema Nacional de Salud de Perú, pero solo son aproximadamente 1/3 de los pacientes que se dializan en Lima, y por tanto no representan a la población total de hemodiálisis de Lima ni a la de Perú en su conjunto, siendo esta una limitación del estudio. No obstante, una importante fortaleza del estudio es que los parámetros bioquímicos de los 1.551 pacientes fueron analizados de manera centralizada y con la misma metodología. Otro importante aspecto positivo es que este análisis representa el primer estudio a media-gran escala que intenta conocer y evaluar los parámetros de metabolismo óseo y mineral en una población de diálisis de Perú.

En resumen, los pacientes de esta muestra de pacientes de Lima se caracterizan por ser más jóvenes que otras poblaciones de pacientes en hemodiálisis estudiadas11,19,20, por dializarse con concentraciones de calcio en el líquido de diálisis elevadas, lo que unido al empleo casi exclusivo de captores de fósforo con calcio sugiere que están sometidos a una gran sobrecarga de calcio que justifica la elevada prevalencia de pacientes con PTH suprimida. Este último hecho justifica un remodelado óseo bajo que podría, junto a una posible baja ingesta de fósforo (en este estudio no probada), ser responsable de la elevada prevalencia de hipofosforemia observada en esta cohorte. El trabajo aporta información que corresponde aproximadamente a 1/3 de los pacientes de Lima y a poco más del 10% de pacientes de todo Perú, pero no nos permite generalizar los resultados a todo el país. Sin embargo, consideramos que representa una gran aportación al conocimiento del escenario actual de la hemodiálisis, al menos de una parte importante de los pacientes de Lima, que permite tener una base para revisar estrategias de manejo de pacientes en hemodiálisis con el objeto de disminuir las alteraciones del metabolismo óseo y mineral en hemodiálisis.

Financiación

El Servicio de Metabolismo Óseo y Mineral del Hospital Universitario Central de Asturias recibe financiación del Instituto de Salud Carlos III (ISCIII), ISCIII Retic REDinREN (RD06/0016/1013, RD12/0021/1023 y RD16/0009/0017), ISCIII (ICI14/00107), Fondo Europeo de Desarrollo Regional (FEDER), Plan Estatal de I+D+I 2013-2016, Plan de Ciencia, Tecnología e Innovación 2013-2017 del Principado de Asturias (GRUPIN14-028) y Fundación Renal Íñigo Álvarez de Toledo (FRIAT).

Conflicto de intereses

Ninguno que pueda afectar a la objetividad del estudio.

Agradecimientos

A Sara Huamaní Cucchi y Angie Vanesa Cáceres Huamaní por su contribución al estudio, a todos los centros privados de hemodiálisis de la ciudad capital Lima-Perú y al Centro Nacional de Salud Renal-EsSalud. Centros de diálisis participantes en el estudio: Benedicto XVI, C.D. Callao, C.D. Comas SAC, C.D. Vida Renal, C.E. San Judas, C.N. Cipreses, Caminos del Inca, CD Jesús María, CD. Benedicto X, CD. Tingo María, CD. Zárate, Cenper SAC, Centro de Diálisis Vida Renal, Centro de Prevención de Enfermedad Renal SAC, Centro de Salu, Centro de Salud Renal S.A.C., Centro especializado de Enfermedades Renales, Centro Nefrológico S.A., Centro Nefrológico Villa Sur, Centro Renal San Marcelo S.A., CIA. de Servicios Múltiples, S.A.C. Nordial, Clínica de Enfermedades Renales Grau, Clínica del Riñón S.A.C., Clínica Integral Santa Elena E.I.R.L., CM Jesús María, Comas SAC, Cono Norte, Davita S.A, Instituto de Diálisis y Transplante S.A.C., Interdial, Inversiones Médicas Peruanas SAC, Nefro Continente, Nephro Care, Nordial, Om Dial SAC, Peruano América, Plus Vida Cañete, Plusvida, Pronefros S.A.C, Renal Care, Renexa, Riobranco Inversiones Médicas SAC, San Fernando, San Juan Masias, San Miguel, Santa Ana, Santa Ena, Santa Patricia, Santa Rosa, Santo Tomás de Aquino, Serv. de Apoyo Diag. y Terapéutico San Miguel SA, Servibendesa SA, Servicios Espec. San Camilo S.A.C., Ventanilla, Villa María.

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