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Disponible online el 21 de mayo de 2023
Influencia de los determinantes sociales de la salud en la elección de tratamiento renal sustitutivo en la enfermedad renal crónica avanzada: necesidad de un enfoque multidisciplinar
Social determinants of health influencing the choice of dialysis modality in advanced chronic kidney disease: Need of an interdisciplinary approach
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María Dolores Arenasa,b,
Autor para correspondencia
lola@olemiswebs.com

Autor para correspondencia.
, Marisol Fernández-Chamarrob, Guillermo Pedreira-Roblesb, Silvia Colladob, Julia Farrerab, Isabel Galceranb, Francesc Barbosab, Higini Caob, Alicia Morenoc, Laura Morroc, Jose Luis Fernández-Martind, Marta Crespob, Julio Pascualb
a Fundación Renal Íñigo Álvarez de Toledo, Madrid, España
b Department of Nephrology, Hospital del Mar, Hospital del Mar Medical Research Institute (IMIM), RD16/0009/0013 (ISCIII FEDER REDinREN), Barcelona, España
c Department of Social Work, Hospital del Mar, Hospital del Mar Medical Research Institute (IMIM), Barcelona, España
d Unidad de Gestión Clínica de Metabolismo Óseo, Instituto de Investigación Sanitaria del Principado de Asturias (ISPA), REDinREN (RD16/0009/0017) y RICORS2040 (RD21/0005/0019) del Instituto de Salud Carlos III, Hospital Universitario Central de Asturias, Oviedo, Asturias, España
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Tabla 1. Factores sociodemográficos asociados a la elección de la modalidad de tratamiento renal sustitutivo (hemodiálisis versus diálisis peritoneal) en ERCA
Tabla 2. Factores sociodemográficos asociados a la elección de la modalidad de tratamiento conservador en ERCA
Tabla 3. Comparativa del tipo de tratamiento que iniciaron los pacientes frente al tratamiento escogido (N=397)
Tabla 4. Análisis multivariante de la elección de diálisis peritoneal frente a hemodiálisis (regresión logística binaria)
Tabla 5. Análisis multivariante de la elección de diálisis peritoneal frente a hemodiálisis (regresión logística binaria), excluyendo nacionalidad
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Resumen
Introducción

La influencia de los determinantes sociales de la salud en la elección de las técnicas de tratamiento renal sustitutivo (TRS) en la enfermedad renal crónica avanzada (ERCA) ha sido escasamente explorada, pudiendo generar problemas de inequidad, frecuentemente desapercibidos en la asistencia sanitaria. El objetivo de este estudio es identificar las desigualdades sociales y económicas que influyen en la elección de TRS en una consulta de ERCA en España.

Material y métodos

Análisis retrospectivo incluyendo el total de pacientes atendidos en la consulta de ERCA en un hospital terciario desde 2009 a 2020. La inclusión en la consulta de ERCA comenzaba por un proceso de toma de decisiones, conducido por una enfermera específicamente instruida. Las variables consideradas para el estudio fueron: edad, sexo, etiología de la ERC, nivel de dependencia para las actividades básicas de la vida diaria (escala de Barthel) y actividades instrumentales de la vida diaria (escala de Lawton y Brody), nacionalidad española versus extranjera, nivel socioeconómico y barrera idiomática. El nivel socioeconómico se extrapoló según el domicilio y el distrito sanitario por centro de atención primaria al que pertenecían los pacientes.

Resultados

Un total de 673 personas fueron atendidas en la consulta de ERCA en el periodo de estudio, de los cuales 400 (59,4%) optaron por la técnica de hemodiálisis (HD), 156 (23,1%) por diálisis peritoneal (DP), 4 (0,5%) por trasplante renal de donante vivo anticipado y 113 (16,7%) eligieron tratamiento conservador (TC). La elección de DP como técnica de TRS elegida (frente a HD) se asoció a personas con nivel socioeconómico alto (38,7 vs. 22,5%) (p=0,002), a la nacionalidad española (91 vs. 77,7%) (p<0,001), a una menor barrera idiomática (0,6 vs. 10,5%) (p<0,001) y a mayores puntuaciones en la escala de Barthel (97,4 vs. 92,9) y la escala de Lawton y Brody (7 vs. 6,1) (p<0,001). Ni la edad ni el sexo mostraron diferencias significativas en la elección de ambas técnicas. Los pacientes que optaron por TC eran significativamente de mayor edad (81,1 vs. 67,7 años; p<0,001), más dependientes (p<0,001), con una mayor proporción de mujeres (49,6 vs. 35,2%; p=0,006) y de españoles (94,7 vs. 81%, p=0,001) en relación con la elección de otras técnicas (DP y HD). El nivel socioeconómico no influyó en la elección de TC.

Conclusión

A pesar de que el proceso de toma de decisiones en la elección de TRS está reglado y estandarizado, existen factores como la situación socioeconómica, la migración, la barrera idiomática o la dependencia que influyen en el tipo de TRS elegido. Para abordar estos aspectos que pueden ser causa de inequidad se requiere de una intervención intersectorial y multinivel con equipos interdisciplinares que incluyan, entre otros, trabajadores sociales, para brindar una evaluación más holística y centrada en la persona.

Palabras clave:
Enfermedad renal crónica avanzada
Nivel socioeconómico
Factores demográficos
Toma de decisiones compartida
Terapia de reemplazo renal
Diálisis peritoneal
Hemodiálisis
Trasplante renal
Barrera idiomática
Determinantes sociales de la salud
Abstract
Introduction

The influence of socioeconomic and cultural barriers in the choice of renal replacement therapy (RRT) techniques in advanced chronic kidney disease (ACKD) has been scarcely explored, which can generate problems of inequity, frequently unnoticed in health care. The aim of this study is to identify the “non-medical” barriers that influence the choice of RRT in an ACKD consultation in Spain.

Material and methods

Retrospective analysis including the total number of patients seen in the ACKD consultation in a tertiary hospital from 2009 to 2020. Inclusion in the ACKD consultation began with an eligibility test and a decision-making process, conducted by a specifically trained nurse. The variables considered for the study were: age, sex, etiology of CKD, level of dependence for basic activities of daily living (Barthel scale) and instrumental activities of daily living (Lawton and Brody scale), Spanish versus foreign nationality, socioeconomic level and language barrier. The socioeconomic level was extrapolated according to home and health district by primary care center to which the patients belonged.

Results

A total of 673 persons were seen in the ACKD consultation during the study period, of whom 400 (59.4%) opted for hemodialysis (HD), 156 (23.1%) for peritoneal dialysis (PD), 4 (0.5%) for early living donor renal transplantation and 113 (16.7%) chose conservative care (CC). The choice of PD as the chosen RRT technique (vs. HD) was associated with people with a high socioeconomic level (38.7 vs. 22.5%) (p=0.002), Spanish nationality (91 vs. 77.7%) (p<0,001), to a lower language barrier (0.6 vs. 10.5%) (p<0.001), and to a higher score on the Barthel scale (97.4 vs. 92.9) and on the Lawton and Brody scale (7 vs. 6.1) (p<0.001). Neither age nor sex showed significant differences in the choice of both techniques. Patients who opted for CC were significantly older (81.1 vs. 67.7 years; p<0.001), more dependent (p<0.001), with a higher proportion of women (49.6 vs. 35.2%; p=0.006) and a higher proportion of Spaniards (94.7 vs. 81%, p=0.001) in relation to the choice of other techniques (PD and HD). Socioeconomic level did not influence the choice of CC.

Conclusion

Despite a regulated decision-making process, there are factors such as socioeconomic status, migration, language barrier and dependency of the population that influence the type of RRT chosen. To address these aspects that may cause inequity, an intersectoral and multilevel intervention is required with interdisciplinary teams that include, among others, social workers, to provide a more holistic and person-centered assessment.

Keywords:
Advanced chronic kidney disease
Socioeconomic status
Demographic factors
Shared decision-making
Renal replacement therapy
Peritoneal dialysis
Hemodialysis
Kidney transplantation
Language barrier
Social determinants of health
Texto completo
Introducción

Hay estudios que afirman que incorporar al paciente con enfermedad renal crónica avanzada (ERCA) a la toma de decisiones sobre la elección del tratamiento renal sustitutivo (TRS) conseguiría una distribución igualitaria entre hemodiálisis (HD) y técnicas domiciliarias (HD domiciliaria y diálisis peritoneal [DP])1,2. Sin embargo, la realidad es que, a pesar de sus indudables ventajas3, las técnicas domiciliarias siguen siendo modalidades de TRS infrautilizadas en una gran proporción de países, incluido España4–6. El último informe del Registro Español de Enfermos Renales de 2020 muestra que, al igual que el año previo, solo un 16% de la población incidente en TRS elige DP, mientras el 79,5% elige HD y un 4,5% recibe un trasplante renal (TR), mayoritariamente de donante vivo, sin existir datos oficiales de elección de tratamiento conservador (TC)6. En esta baja utilización de las técnicas domiciliarias influyen diversos factores y se han planteado numerosas ideas para ayudar a minimizar las barreras para la adopción y retención de estos tratamientos en el domicilio7,8.

Se conoce la influencia de los factores clínicos en la elección de la técnica, como el número y la gravedad de las condiciones comórbidas9, o aquellos que tienen que ver con los valores individuales de la persona que elige; por ejemplo, la necesidad de viajar o de independencia10. Sin embargo, la influencia en la elección de la técnica de las barreras socioeconómicas y culturales ha sido escasamente explorada, pudiendo generar un problema de inequidad desapercibido en la asistencia sanitaria. Desde la publicación en 1974 del informe Lalonde, se conoce que los determinantes sociodemográficos, económicos y culturales explican más del 75% de los resultados de salud11, por lo que se hace indispensable contemplar a la persona incluyendo su contexto para abordar necesidades y las actividades que nos planteamos con ella.

El objetivo principal de este estudio fue identificar las barreras «no médicas» que influyen en la elección de TRS, como son los factores demográficos, la etiología de la ERC, los factores socioeconómicos, la nacionalidad o el idioma en una consulta de ERCA en un hospital terciario de España. Como variable secundaria se analizó el filtrado glomerular (FG) a su llegada a la consulta de ERCA y si eran o no potenciales candidatos a TR.

Material y métodosPacientes

Se realizó un análisis retrospectivo de 2009 a 2020 del total de los pacientes atendidos en la consulta de ERCA (estadios 4 y 5) (tasa de FG estimada<30ml/min/1,73m2) del Hospital del Mar, en Barcelona (Cataluña, España), que habían completado el proceso de deliberación y toma de decisiones.

Metodología de la toma de decisiones

La inclusión del paciente en la consulta de ERCA se iniciaba a través de una consulta de enfermería, que era la que llevaba a cabo el proceso de toma de decisiones, y constaba de 3 visitas consecutivas, divididas en 3 fases. En una primera fase se exploraban los valores y preferencias del paciente mediante unas tarjetas de valores catalogadas como «no importante», «algo importante» y «muy importante», y de las cuales el paciente elegía 2 muy importantes (por ejemplo, si un paciente elegía «ser independiente» y «temor a la sangre y a los pinchazos» su posible opción de tratamiento más orientada a valores podía ser la DP). En una segunda fase se informaba acerca de las diferentes opciones disponibles con material audiovisual. Finalmente, en una tercera fase deliberativa, el paciente tomaba la decisión sobre su elección en la modalidad de TRS, si se consideraba preparado. Si optaban por la DP se mandaban a una consulta específica de esta técnica con la enfermera y el médico responsables de DP, previa valoración clínica para ver si la opción era o no factible. El resto de los pacientes que optaban por HD, trasplante de vivo y TC se mantenían en la consulta inicial. En este trabajo solo se muestra el resultado final del proceso de toma de decisiones y la elección del paciente por una u otra técnica con base en sus valores y preferencias específicas tras la consulta con enfermería, no el inicio en la técnica, por lo que no se consideraron aquellos pacientes que fueron excluidos de DP posteriormente por problemas médicos12. En el centro analizado no se disponía de la posibilidad de elegir HD domiciliaria.

Variables

Los datos demográficos y clínicos se obtuvieron de la historia clínica electrónica del centro de referencia. Las variables consideradas para el estudio fueron: edad, sexo, etiología de la ERC, nivel de dependencia para las actividades básicas de la vida diaria (escala de Barthel) y las actividades instrumentales de la vida diaria (escala de Lawton y Brody), nacionalidad (española vs. extranjera), nivel socioeconómico y barrera idiomática (aquellos pacientes con dificultad en la comunicación por no hablar ni entender el idioma).

Otras variables registradas fueron el FG a su llegada a la consulta de ERCA y si eran potencialmente trasplantables según la opinión del nefrólogo.

Instrumentos de medidaEscala de Barthel

La escala de Barthel13 explora la independencia para las actividades básicas de la vida diaria. Son 10 las incluidas en el índice original: comer, trasladarse entre la silla y la cama, aseo personal, uso del retrete, bañarse o ducharse, desplazarse (andar en superficie lisa o en silla de ruedas), subir o bajar escaleras, vestirse o desvestirse, control de heces y control de orina. El rango de posibles valores de la escala de Barthel está entre 0 y 100, con intervalos de 5 puntos para la versión original. Cuanto más cerca de 0 está la puntuación de un sujeto, más dependencia tiene, y cuanto más cerca está de 100, más independencia. Esta información se obtiene preguntando directamente al individuo o a su cuidador principal.

Escala de Lawton y Brody

La escala de Lawton y Brody14 explora actividades instrumentales de la vida diaria. Las incluidas son: el uso del teléfono, compras, preparación de alimentos, limpieza, lavado, viajes, tomar medicamentos y manejar las finanzas. Cada ítem puede tener un valor numérico de 1 (independiente) a 0 (dependiente). La puntuación final es la suma del valor de todas las respuestas y oscila entre 0 (máxima dependencia) y 8 (independencia total). Esta información se obtiene preguntando directamente al individuo o a su cuidador principal.

Evaluación del nivel socioeconómico

El nivel socioeconómico se extrapoló según el domicilio y el distrito sanitario por centro de atención primaria al que pertenecían los pacientes. Los centros de atención primaria se clasificaron según su distrito correspondiente para obtener el recuento total de casos por distrito. La información más reciente (2017) sobre la renta media de los distritos sanitarios se extrajo de los datos oficiales facilitados por el Ayuntamiento de Barcelona15. La estimación utilizada fue la renta familiar per cápita, que considera la renta disponible para el consumo y el ahorro acumulado por persona. Posteriormente, y con el objetivo de simplificar el análisis, resumimos y agrupamos las puntuaciones de acuerdo con el nivel socioeconómico del distrito en el que habitan16. De esta manera, los pacientes fueron clasificados en 3 grupos de nivel socioeconómico: bajo, medio-bajo y medio-alto.

Análisis estadístico

Las variables numéricas se describieron con la media y la desviación estándar, mientras que las variables categóricas se describieron con el número y porcentaje de sujetos. Las comparaciones entre grupos se realizaron con la prueba t de Student para variables continuas y la prueba de chi-cuadrado para variables categóricas. Se realizó además un análisis multivariante mediante regresión logística binaria para evaluar qué factores se asociaron de manera independiente con la toma de decisiones y la elección entre HD y DP. En el análisis multivariante, la variable dependiente fue DP versus HD y las variables incluidas en el modelo fueron edad, sexo, nefropatía diabética, FG al inicio de ERCA, nivel socioeconómico, nacionalidad, barrera idiomática, índice de Barthel, índice de Lawton y Brody y candidatura a TR. Todos los análisis estadísticos se realizaron utilizando el paquete estadístico R versión 4.0.4 (R Foundation for Statistical Computing, Viena, Austria).

Consideraciones éticas

Este análisis siguió las regulaciones de la ley de la Unión Europea sobre protección de datos y privacidad para todas las personas dentro de la Unión Europea (GDPR/2018), y la Declaración de Helsinki sobre principios éticos para la investigación médica con seres humanos.

Resultados

Un total de 673 personas con ERC estadio 4 o 5 fueron atendidas en la consulta de ERCA en el periodo de estudio, de las cuales 400 (59,4%) optaron por la técnica de HD, 156 (23,1%) por DP, 4 (0,5%) por TR de vivo y 113 (16,7%) por TC. En la tabla 1 se muestra la comparativa entre las personas que eligieron las 2 modalidades dialíticas (HD en el centro vs. DP) junto con los factores sociodemográficos asociados a la elección de los diferentes tratamientos. La elección de DP como técnica de TRS (frente a HD) se asoció con un nivel socioeconómico medio-alto (38,7 vs. 22,5%; p=0,002), nacionalidad española (91 vs. 77,7%; p<0,001) y una menor barrera idiomática (0,6 vs. 10,5%; p<0,001), así como con una mayor puntuación en la escala de Barthel (mayor independencia en las actividades básicas de la vida diaria) (97,4 vs. 92,9) y en la escala de Lawton y Brody (mayor independencia en las actividades instrumentales de la vida diaria) (7 vs. 6,1; p<0,001). Ni la edad ni el sexo mostraron diferencias significativas en la elección de ambas técnicas. La proporción de personas potencialmente trasplantables fue superior en el grupo que eligió DP frente a HD (67,1 vs. 53,5%; p=0,005). Las personas que eligieron DP tenían un FG significativamente superior que los que optaron por HD en el momento de la elección de la técnica (22,7 vs. 19,9ml/min; p<0,001) (tabla 1).

Tabla 1.

Factores sociodemográficos asociados a la elección de la modalidad de tratamiento renal sustitutivo (hemodiálisis versus diálisis peritoneal) en ERCA

  Total  HD  DP 
N    556  400  156   
Edad (años), media (DE)  556  67,8 (13,3)  68,4 (12,9)  66,1 (14,2)  0,068 
Sexo (hombre), n (%)  556  360 (64,7)  254 (63,5)  106 (67,9)  0,375 
Enfermedad de base, n (%)  556  556  400  156  <0,001 
Glomerulonefritis    51 (9,2)  31 (7,8)  20 (12,8)   
Nefropatía diabética    127 (22,8)  110 (27,5)  17 (10,9)   
Nefropatía vascular    137 (24,6)  98 (24,5)  39 (25,0)   
Nefropatía tubulointersticial    53 (9,5)  47 (11,8)  6 (3,8)   
No filiada    112 (20,1)  70 (17,5)  42 (26,9)   
Otros    52 (9,4)  33 (8,2)  19 (12,2)   
Poliquistosis renal    24 (4,3)  11 (2,8)  13 (8,3)   
Glomerular (sí), n (%)  556  51 (9,2)  31 (7,8)  20 (12,8)  0,090 
Nefropatía diabética (sí), n (%)  556  127 (22,8)  110 (27,5)  17 (10,9)  <0,001 
Tipo de soporte, n (%)  243  243  216  27  0,512 
Familiar    168 (69,1)  146 (67,6)  22 (81,5)   
Formal o instituciones    18 (7,4)  17 (7,9)  1 (3,7)   
Informal (amigos, vecinos)    2 (0,8)  2 (0,9)  0 (0,0)   
Sin soporte    55 (22,6)  51 (23,6)  4 (14,8)   
Nivel socioeconómico, n (%)  431  431  320  111  0,002 
Nivel socioeconómico bajo    173 (40,1)  141 (44,1)  32 (28,8)   
Nivel socioeconómico medio-bajo    143 (33,2)  107 (33,4)  36 (32,4)   
Nivel socioeconómico medio-alto    115 (26,7)  72 (22,5)  43 (38,7)   
Nacionalidad española, n (%)  555  452 (81,4)  310 (77,7)  142 (91,0)  <0,001 
Barrera idiomática, n (%)  555  43 (7,7)  42 (10,5)  1 (0,6)  <0,001 
Puntuación en la escala de Barthel, media (DE)  507  94,0 (10,9)  92,9 (11,7)  97,4 (7,0)  <0,001 
Puntuación en la escala de Lawton y Brody, media (DE)  507  6,3 (1,9)  6,1 (2,0)  7,0 (1,4)  <0,001 
FG al inicio de ERCA (ml/min), media (DE)  556  20,7 (6,6)  19,9 (6,0)  22,7 (7,7)  <0,001 
Candidato a trasplante renal, n (%)  552  316 (57,2)  214 (53,5)  102 (67,1)  0,005 
Meses en ERCA, media (DE)  556  31,1 (29,7)  30,6 (29,6)  32,5 (29,8)  0,488 

Se han excluido los pacientes que eligieron tratamiento conservador y los que eligieron trasplante de vivo.

DE: desviación estándar; DP: diálisis peritoneal; ERCA: enfermedad renal crónica avanzada; FG: filtrado glomerular (ml/min); HD: hemodiálisis.

En la tabla 2 se muestra la comparativa entre los pacientes que eligieron TC frente al resto. Los pacientes que optaron por TC eran significativamente de mayor edad (81,1 vs. 67,7 años; p<0,001), más dependientes (p<0,001), una mayor proporción de mujeres (49,6 vs. 35,2%; p=0,006) y de nacionalidad española (94,7 vs. 81%; p=0,001), en comparación con las personas que eligieron alguna técnica dialítica como modalidad de TRS. El nivel socioeconómico no influyó en la elección de TC.

Tabla 2.

Factores sociodemográficos asociados a la elección de la modalidad de tratamiento conservador en ERCA

  Total  Tratamiento conservador  Resto 
N    673  113  560   
Edad (años), media (DE)  673  69,9 (14,1)  81,1 (12,3)  67,7 (13,3)  <0,001 
Sexo (hombre), n (%)  672  419 (62,4)  57 (50,4)  362 (64,8)  0,006 
Enfermedad de base, n (%)  672  672  113  559  0,033 
Glomerulonefritis    55 (8,2)  3 (2,7)  52 (9,3)   
Nefropatía diabética    149 (22,2)  22 (19,5)  127 (22,7)   
Nefropatía vascular    172 (25,6)  35 (31,0)  137 (24,5)   
Nefropatía tubulointersticial    64 (9,5)  10 (8,8)  54 (9,7)   
No filiada    146 (21,7)  33 (29,2)  113 (20,2)   
Otros    61 (9,1)  9 (8,0)  52 (9,3)   
Poliquistosis renal    25 (3,7)  1 (0,9)  24 (4,3)   
Glomerular (sí), n (%)  672  55 (8,2)  3 (2,7)  52 (9,3)  0,031 
Nefropatía diabética (sí), n (%)  672  149 (22,2)  22 (19,5)  127 (22,7)  0,526 
Tipo de soporte, n (%)  285  285  39  246  0,161 
Familiar    203 (71,2)  33 (84,6)  170 (69,1)   
Formal o instituciones    18 (6,3)  0 (0,0)  18 (7,3)   
Informal (amigos, vecinos)    2 (0,7)  0 (0,0)  2 (0,8)   
Sin soporte    62 (21,8)  6 (15,4)  56 (22,8)   
Nivel socioeconómico, n (%)  535  535  208  434  0,901 
Nivel socioeconómico bajo    216 (40,4)  40 (39,6)  176 (40,6)   
Nivel socioeconómico medio-bajo    175 (32,7)  32 (31,7)  143 (32,9)   
Nivel socioeconómico medio-alto    144 (26,9)  29 (28,7)  115 (26,5)   
Nacionalidad española, n (%)  671  559 (83,3)  107 (94,7)  452 (81,0)  0,001 
Barrera idiomática, n (%)  671  48 (7,2)  5 (4,4)  43 (7,7)  0,301 
Puntuación en la escala de Barthel, media (DE)  609  91,8 (13,3)  80,6 (18,0)  94,0 (10,9)  <0,001 
Puntuación en la escala Lawton y Brody, media (DE)  610  6,0 (2,1)  4,3 (2,5)  6,3 (1,9)  <0,001 
FG al inicio de ERCA (ml/min), media (DE)  673  20,9 (6,9)  22,2 (7,9)  20,7 (6,6)  0,038 
Meses en ERCA, media (DE)  673  30,3 (28,5)  26,7 (21,7)  31,1 (29,6)  0,141 

DE: desviación estándar; ERCA: enfermedad renal crónica avanzada; FG: filtrado glomerular (ml/min).

En la tabla 3 se muestran las técnicas elegidas comparadas con las técnicas con las que iniciaron el tratamiento.

Tabla 3.

Comparativa del tipo de tratamiento que iniciaron los pacientes frente al tratamiento escogido (N=397)

Tipo de tratamiento escogido  Total  DP  HD  TR conservador  TR vivo 
673  156  400  113   
Tipo tto renal iniciado, n (%)  276 (41)  74 (47,4)  197 (49,2)  2 (1,7)  3 (100)  <0,001 
DP  52 (18,8)  52 (70,3)  0 (0,0)  0 (0,0)  0 (0,0)   
HD  200 (72,5)  8 (10,8)  192 (97,5)  0 (0,0)  0 (0,0)   
TR  24 (8,7)  14 (18,9)  5 (2,5)  2 (100,0)  3 (100,0)   

No se incluyen los pacientes fallecidos, perdidos en consulta, trasladados o que seguía activos en la consulta de enfermedad renal crónica avanzada en el momento del análisis.

DP: diálisis peritoneal; HD: hemodiálisis; TR: trasplante renal; tto: tratamiento.

Ante la perspectiva de que variables como la nacionalidad y la barrera idiomática estuvieran relacionadas entre sí, se realizaron 2 análisis multivariantes: uno que incluía la nacionalidad y otro que la excluía. Este análisis mostró que el sexo masculino, la nefropatía diabética, la nacionalidad española y la mayor independencia en las actividades instrumentales de la vida diaria se asocian con la elección de DP de manera independiente del resto de las variables (tabla 4). Una vez excluida la nacionalidad, la barrera idiomática se asociaba de manera independiente con la elección de HD frente a DP (tabla 5).

Tabla 4.

Análisis multivariante de la elección de diálisis peritoneal frente a hemodiálisis (regresión logística binaria)

Variable  ORa [IC 95%] 
Edad (años)  0,97 [0,95-1,00]  0,042 
Sexo (hombre)  2,12 [1,18-3,94]  0,015 
Nefropatía diabética (sí)  0,38 [0,18-0,76]  0,009 
FG al inicio de ERCA  1,04 [0,99-1,09]  0,083 
Nivel socioeconómico medio-bajo  1,08 [0,56-2,08]  0,827 
Nivel socioeconómico medio-alto  1,59 [0,82-3,11]  0,174 
Nacionalidad española (sí)  3,44 [1,30-10,39]  0,019 
Barrera idiomática (sí)  0,26 [0,01-1,71]  0,230 
Puntuación en la escala de Barthel  1,00 [0,96-1,04]  0,839 
Puntuación en la escala de Lawton y Brody  1,42 [1,14-1,81]  0,003 
Candidato a trasplante renal (sí)  1,34 [0,70-2,58]  0,383 

Número de pacientes incluidos en el análisis: 390 (83 diálisis peritoneal y 307 hemodiálisis).

Se ha considerado que los de nacionalidad española no tienen barrera idiomática.

DE: desviación estándar; ERCA: enfermedad renal crónica avanzada; FG: filtrado glomerular (ml/min); IC: intervalo de confianza; OR: odds ratio.

a

Odds ratio de los que eligieron peritoneal.

Tabla 5.

Análisis multivariante de la elección de diálisis peritoneal frente a hemodiálisis (regresión logística binaria), excluyendo nacionalidad

Variable  OR [IC 95%] 
EDAD  0,98 [0,96-1,01]  0,210 
SEXO hombre  2,01 [1,12-3,71]  0,021 
Nefropatía diabética (sí)  0,36 [0,17-0,72]  0,006 
FGERCA  1,05 [1,00-1,10]  0,046 
ABS2nivel socioeconómico intermedio  1,19 [0,62-2,27]  0,606 
ABS2nivel socioeconómico alto  1,72 [0,89-3,35]  0,106 
Barrera idiomática (sí)  0,10 [0,01-0,52]  0,029 
BARTHEL  1,00 [0,96-1,04]  0,846 
LAWTONBRODY  1,39 [1,11-1,76]  0,005 
POTENCIALTX (sí)  1,40 [0,73-2,70]  0,314 

Número de pacientes incluidos en el análisis: 390.

Se ha considerado que los de nacionalidad española no tienen barrera idiomática.

IC: intervalo de confianza; OR: odds ratio.

Discusión

El principal hallazgo de este estudio es que en las personas que viven en áreas con un nivel socioeconómico alto, la nacionalidad española, el mayor nivel de independencia en actividades básicas e instrumentales de la vida diaria y la existencia de una barrera idiomática favorecen la elección de la DP frente a la HD en el centro, así como la edad, el sexo y el grado de dependencia influyen en la elección del TC. En el análisis multivariante, el sexo masculino, la nacionalidad española y la mayor independencia en las actividades instrumentales de la vida diaria se comportaron como variables independientes en la elección de DP, y tener nefropatía diabética favorecía la elección de HD en el centro.

Estos resultados muestran que algunas variables, como la nacionalidad y la barrera idiomática, están relacionadas entre sí; los pacientes extranjeros tienen una mayor probabilidad de presentar barrera idiomática y es por ello que esta deja de ser significativa en el modelo multivariante que incluye la nacionalidad, al igual que sucede con el nivel socioeconómico. Su inclusión en el modelo multivariante no mejora la predicción porque, probablemente, la nacionalidad se correlaciona con el nivel socioeconómico. Al excluir la nacionalidad en el modelo se observa como la barrera idiomática se asocia de manera independiente a la elección de HD frente a DP.

Estos hallazgos confirman la conocida mayor incidencia, prevalencia, progresión y complicaciones y menor supervivencia de la ERC en poblaciones socioeconómicamente más desfavorecidas17–19. En relación con la elección de la técnica de TRS, se ha descrito una menor utilización de la DP en áreas con bajos recursos20. Solo un estudio realizado en Australia mostró más probabilidades de usar la HD en el centro por pacientes de áreas más favorecidas económicamente21. Aunque hay estudios que ayudan a comprender la influencia de los gradientes socioeconómicos en el estado de salud, aún no se han desarrollado las políticas adecuadas para reducir estas desigualdades22. Para ejercer una auténtica atención centrada en la persona y que exista equidad en la toma de decisiones, se deberían apoyar intervenciones adicionales que aborden el conocimiento, la educación, las actitudes, las motivaciones, las habilidades y los recursos de los pacientes y donde se atiendan específicamente aquellos déficits detectados, con equipos interdisciplinares que incluyan a los trabajadores sociales23.

Otro de los hallazgos de este estudio es la asociación entre personas migrantes y/o con barrera idiomática y la elección de la HD en el centro frente a la DP. Se ha afirmado que la infrautilización de la diálisis domiciliaria por parte de las minorías raciales/étnicas24 no puede explicarse únicamente por las diferencias de edad y el estado de salud25. Existen barreras, como las diferencias de idioma, religión, niveles más bajos de alfabetización en salud o menos acceso a servicios e información de atención médica26, que podrían originar estas desigualdades. La barrera idiomática puede incrementar la vulnerabilidad en la atención hospitalaria y crea un vacío en la libertad de elección de estas personas. Es por ello que en el proceso de toma de decisiones sobre la modalidad de TRS deberían implementarse intervenciones personalizadas para superar estas barreras y conseguir así una toma de decisiones equitativa, libre y adaptada a cada persona27,28.

Tradicionalmente, la dependencia funcional y/o psicológica ha restringido el uso de terapias domiciliarias. En este estudio, un mayor nivel de dependencia favorece la elección de HD en el centro frente a la DP. La incorporación de programas de DP asistida podría ser una alternativa a la HD en el centro para personas con mayor grado de dependencia que eligen esta técnica, en los que se ha demostrado una mejor calidad de vida relacionada con la salud29.

En relación con la elección de TC, los resultados alcanzados se muestran iguales a los que ofrece la literatura de referencia30,31, destacando que las personas que optaron por esta alternativa eran significativamente mayores, tenían un mayor deterioro funcional y había un mayor predominio de mujeres (50%) que en el grupo que optó por realizar TRS (30%). El sexo ha sido descrito como causa de inequidad en la atención sanitaria, unas veces por factores biológicos (sexo) y otras por factores culturales (género). Serían necesarios estudios cualitativos para profundizar en estas diferencias por género en la elección de la técnica.

Este estudio plantea varias limitaciones, como son el carácter observacional/retrospectivo del análisis, el afectar a un único centro, el no disponer de hemodiálisis domiciliaria entre las técnicas ofertadas, la ausencia de datos de comorbilidad y apoyo social, y el diseño transversal del mismo, que significa que los resultados se limitan a asociaciones y no a la causalidad. Aunque existe la posibilidad de que la renta media de los distritos sanitarios difiera de la renta personal del paciente concreto, es una medida aproximativa y ampliamente utilizada15,16. En futuros estudios se deberían analizar las circunstancias socioeconómicas de esta población de forma individualizada (pensiones contributivas, no contributivas, sin pensiones, etc.).

Además, no se han considerado algunos factores que se han relacionado con la elección de TRS en ERCA, como el grado de comorbilidad, la capacidad de afrontamiento, la fragilidad, el ajuste de la modalidad con el estilo de vida, la distancia al centro, el nivel de estudios y la información verbal y escrita sobre la modalidad32. Estas limitaciones deben equilibrarse con las fortalezas de este estudio, que incluye una cohorte de pacientes en ERCA que estudia por primera vez en nuestro país la influencia de factores sociodemográficos en la elección de la técnica.

En conclusión, los hallazgos alcanzados indican que a pesar de que el proceso de toma de decisiones está descrito y reglado, existen factores, muchas veces no contemplados, que pueden afectar la equidad en la elección de la modalidad de TRS. Tomar en cuenta las necesidades socioeconómicas, culturales y de dependencia de la población que atendemos es cada vez más necesario para reducir efectivamente las inequidades en salud. Es necesario abordar los estados de vulnerabilidad que afectan las opciones de TRS. Lograr este imperativo requiere una intervención intersectorial y multinivel, es decir, con intervención del Tercer Sector de Acción Social y las administraciones públicas competentes, que incluyan red hospitalaria, primaria a través de gestores de casos y red sociosanitaria), con equipos interdisciplinares que incluyan, entre otros, trabajadores sociales, con el fin de identificar las necesidades concretas, revisar las ayudas gubernamentales disponibles y la tramitación de las mismas adaptadas a la necesidad, para brindar una evaluación holística y centrada en la persona.

Financiación

Este manuscrito no ha recibido ninguna financiación.

Conflicto de intereses

Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.

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