A 1 de enero de 2022 residían en España 5.417.883 extranjeros; la cifra se ha triplicado en los últimos 20 años. Marruecos es el país de origen más frecuente y Latinoamérica el área geográfica de procedencia de más de un millón de ellos1,2.

El riesgo de enfermedad renal es mayor entre algunas minorías poblacionales, debido a una mayor prevalencia de factores de riesgo cardiovascular y a un menor acceso a los recursos sanitarios3. Según datos del Registre de Malalts Renals de Catalunya (RMRC), el 11,7% de los pacientes que en 2021 iniciaron terapia renal sustitutiva habían nacido fuera de España. Durante los 9 primeros meses de 2022, el 19% de las personas incluidas en lista de espera de trasplante renal (TR) en Cataluña provenían de otros países. Marruecos fue, en ambos casos, el país de origen más frecuente (datos aportados por el RMRC). La adecuada atención a esta población, incluyendo la patología infecciosa endémica de sus países de origen, es fundamental para la correcta valoración del candidato a TR y de los resultados posTR.

En el marco de los objetivos de desarrollo sostenible, la Organización Mundial de la Salud (OMS) ha desarrollado un plan estructurado para hacer frente a las enfermedades tropicales desatendidas (ETD)4. Estas son 20 enfermedades prevalentes en áreas tropicales y afectan a más de mil millones de personas en contextos socioeconómicos empobrecidos4. Los agentes causales son diferentes patógenos (virus, bacterias, parásitos, hongos o toxinas) y tienen consecuencias devastadoras en el ámbito social, económico, sanitario y para la salud de la población5,6. Actualmente, los procesos de cambio climático, globalización y migración se han relacionado con un aumento en la dispersión de estas enfermedades en territorios previamente no endémicos, como es el caso de España7–9.

La guía internacional KDIGO10 (siglas en inglés de Kidney Disease: Improving Global Outcomes) sobre evaluación y manejo del candidato a TR, recomienda posponer el procedimiento en todas aquellas personas con procesos bacterianos, fúngicos, virales y parasitarios activos, ya que estos deben ser tratados y resueltos antes del TR. Además, las personas con riesgo de haber estado en contacto con ETD, por haber nacido o vivido en una zona endémica, han de ser estudiadas para descartar infecciones crónicas potencialmente tratables10.

Las ETD en la población trasplantada renal se han reportado con mayor prevalencia en zonas como Brasil, Argentina, México, India, China y África (en general), debido a su localización geográfica, la presencia endémica de ETD y las peculiaridades en los sistemas de salud, vigilancia y notificación de enfermedades11. Sin embargo, los flujos migratorios actuales y la globalización, obligan a la realización de un despistaje de ETD en el estudio del candidato a TR de origen extranjero7,12. La importancia que tiene este cribado se relaciona directamente con la disminución de complicaciones infecciosas y de la mortalidad después del TR11–13. Sin embargo, la formación sanitaria en salud internacional es limitada14, lo que puede llevar a un infra-diagnóstico de estas enfermedades en entornos no endémicos15,16. Aunque existen especialistas en enfermedades tropicales en muchos centros sanitarios, no todos cuentan con un servicio específico que pueda realizar el estudio dirigido de estos pacientes atendiendo a su país de origen.

El objetivo principal de este estudio es presentar el circuito de cribado puesto en marcha desde la consulta de acceso al TR y utilizado en este contexto, así como describir la casuística de infecciones tropicales e importadas más prevalentes en nuestro medio en personas migrantes candidatas a TR.

Se han recogido datos de 67 candidatos a TR procedentes de América Latina (32,8%), África del Norte (22,4%), África Subsahariana (14,9%) y Asia (29,9%). Esta muestra correspondió al 38,5% del total de personas incluidas en la lista de espera para TR del centro analizado durante 2021.

Las variables sociodemográficas y clínicas se describen en la tabla 1. La edad media fue de 48,9±13,5 años y el 68,7% eran varones. La mayoría de los pacientes incluidos no tenía dificultad en el uso de la lengua española (68,7%) y contaba con apoyo social por parte de amigos o familiares (97%), siendo mayoritariamente autónomos a nivel socioeconómico (67,2%). No obstante, casi un tercio de los pacientes presentaban dificultades con el idioma o a nivel socioeconómico, y fueron derivados a trabajo social del centro de referencia o del centro de atención primaria asignado, para valorar sus necesidades individuales.

El cribado general de enfermedades infecciosas de esta población se detalla en la tabla 2. La mayoría de los pacientes incluidos estaban correctamente inmunizados, de manera natural o mediante vacunación, frente a los virus comunes. A pesar de esto, se detectó un 44,8% de pacientes no inmunizados o no respondedores a la vacuna frente al virus de la hepatitis B. El 34,3% (n=23) de los pacientes fueron diagnosticados de infección tuberculosa latente (ITL) mediante una prueba de IGRA (Quantiferon® TB Gold plus) positiva y fueron derivados al servicio de enfermedades infecciosas. Según el riesgo de reactivación y el momento del diagnóstico, se indicó tratamiento específico con isoniazida por 6 meses durante el tiempo en lista de espera (preTR, n=8) o durante el periTR (n=15, pacientes que estaban en situación de prediálisis en el momento de la evaluación). Durante el tiempo de estudio, 6 de estos pacientes recibieron un injerto renal tras una media de 2,3 años en lista de espera (3 se habían tratado preTR —y uno de ellos además recibió un refuerzo con isonizada durante 3 meses posTR— y tres se trataron periTR). Los pacientes con indicación de tratamiento periTR que no se trasplantaron durante el periodo de estudio permanecieron sin tratamiento hasta el inicio de diálisis (tabla 3).

El cribado especifico de enfermedades tropicales, acorde con la procedencia de la persona, se presenta en la tabla 4. El 35,8% de la cohorte (n=24) presentaba eosinofilia y precisó derivación a enfermedades infecciosas para ampliación de estudio. De estos pacientes, 2 pacientes tenían historia de parasitosis previa y ninguno de ellos presentaba sintomatología relacionada con infección parasitaria en el momento del estudio. En 4 pacientes la eosinofilia se debía a fenómenos alérgicos no motivados por coinfección por parásitos; en 6 pacientes no se encontró la causa de la eosinofilia mediante el estudio serológico y copro-parasitológico, por lo que se administró tratamiento empírico triple con ivermectina 200μg/kg/día/por 2 días, albendazol 400mg/24h/por 5 días y praziquantel 40mg/kg/en 2 dosis, según las recomendaciones de la Sociedad Española de Medicina Tropical y Salud Internacional (SEMTSI)22. En 14 pacientes la eosinofilia se asoció al hallazgo de Strongyloides; y en un paciente senegalés se detectó Schistosoma haematobium en heces. En total, un 26,9% de los candidatos a TR presentaron serología positiva a estrongiloidiasis y recibieron tratamiento antiparasitario con ivermectina.

Globalmente, tras los estudios general y especifico y la valoración clínica por la nefróloga responsable, se derivó a un 62,7% de los candidatos a TR al servicio de enfermedades infecciosas para ampliar este estudio, valorar vacunación, indicar tratamiento farmacológico y/o optimizar tratamiento ya existente (tabla 5). En ningún caso se precisó una reevaluación de las ETD en la muestra incluida por la ausencia de viajes a zonas endémicas.

En este estudio se describe la puesta en marcha de un programa de cribado de infecciones tropicales e importadas desde la consulta de acceso al TR y su frecuencia en una cohorte de pacientes migrantes candidatos a TR. Se ha encontrado una alta prevalencia de estrongiloidiasis y de ITL. La prevalencia del resto de infecciones en la población estudiada fue muy baja, aunque, al realizarse el cribado mediante técnicas indirectas, probablemente se ha perdido sensibilidad a la hora de detectar algunas infecciones latentes25,26.

Dado el aumento previsto en la incidencia de infecciones tropicales e importadas en zonas no endémicas11,16,27,28 y las potenciales consecuencias que tendría su infra-diagnóstico en la población candidata a TR10–12, el cribado específico y tratamiento antes del TR es imprescindible. Las infecciones representan la primera causa de muerte en personas trasplantadas en países del trópico y subtrópico y, en los llamados «contextos desarrollados», se sitúan en segunda o tercera posición como causa de muerte del paciente11,29,30. Además, los procesos infecciosos representan el 21% de las causas de hospitalización en población con enfermedad renal crónica, solo por detrás de las causas cardiovasculares31. Las complicaciones que se pueden derivar de la no detección y tratamiento de estas enfermedades pueden ser fatales para la persona que accede a un TR, igual que las consecuencias de una infección de novo posTR10–12.

Respecto al despistaje infeccioso general en candidatos a TR de origen extranjero, encontramos un alto porcentaje con ITL (34,3%). Destaca también que casi la mitad de los pacientes no estaban inmunizados frente a la hepatitis B (44,8%), siendo la mayoría de ellos no respondedores a la vacuna, aunque encontramos seis pacientes que no habían recibido vacunación a pesar de su indicación específica en población con ERC avanzada. De acuerdo con el RMRC, de los pacientes que iniciaron terapia renal sustitutiva en Cataluña en 2020, solo el 60,6% estaban vacunados frente a la hepatitis B (datos aportados por el RMRC).

En cuanto al estudio específico de enfermedades tropicales e importadas, más de un tercio de la cohorte presentaba eosinofilia en el momento del estudio, hallazgo que puede estar relacionado con alguna forma parasitaria activa o latente. En un caso se confirmó una forma parasitaria activa en los resultados del cribado en heces y seis pacientes recibieron tratamiento empírico con antiparasitarios. La eosinofilia en población con enfermedad renal crónica puede estar relacionada con otros diagnósticos o síndromes32 y, por tanto, su valor como cribado de enfermedades tropicales es limitado33. En la cohorte estudiada la mayoría de estas eosinofilias correspondían al hallazgo de serología positiva a Strongyloides. Se ha descrito que solo el 50% de los pacientes con Strongyloides presentan eosinofilia, aunque su valor predictivo positivo en esta enfermedad y otras helmintiasis es alto21.

El Strongyloides stercoralis es un helminto que afecta al 10-60% de la población de zonas tropicales y subtropicales28. En España, se cuestiona si ya es una enfermedad endémica34, y se ha comunicado una prevalencia en torno al 10% a nivel hospitalario en población proveniente de África y América Latina35. En el caso de candidatos a TR que van a ser sometidos a inmunosupresión, la infección por este parásito puede tener consecuencias fatales, ya que puede entrar en alta replicación y desarrollar el llamado «síndrome de hiperinfestación» o diseminarse a otros órganos vitales, causando una elevada mortalidad (derivada de bacteriemias por bacilos GRAM negativos, el síndrome de Loeffler, la meningitis bacteriana secundaria, la colitis grave, entre otras). Esto afecta especialmente a pacientes que reciben inmunosupresores, incluidos los corticoides36. Además, el ciclo vital del parásito permite ciclos de autoinfeccción, por lo que el contagio pudo ocurrir más de 30 años atrás34. El cribado y el adecuado tratamiento preTR de la población en riesgo es fundamental para minimizar el impacto negativo del tratamiento inmunosupresor.

Por otro lado, en nuestra cohorte, no encontramos otras formas parasitarias como Plasmodium, Entamoeba o Trypanosoma cruzi. Sin embargo, la infección parasitaria por Plasmodium es la más prevalente a nivel mundial, afectando a más de 228 millones de personas y siendo la causa de muerte de 405 mil personas anualmente en 108 países del mundo21,37. Probablemente no se detectaron casos porque el paludismo se descartó únicamente con antígeno y FSP, pruebas de baja sensibilidad en pacientes con infección subaguda/crónica, siendo la prueba ideal para estos pacientes la realización de PCR de Plasmodium sp. para aumentar la sensibilidad26. La Entamoeba es la segunda causa de muerte debida a una infección por protozoos a nivel mundial28, y la enfermedad de Chagas tiene una prevalencia de 8-10 millones de personas en 21 países de América Latina38,39, aunque tampoco encontramos casos en la cohorte analizada. Sí detectamos un caso de esquistosomiasis en un paciente proveniente de Senegal. La prevalencia de este parásito es moderada/alta en África subsahariana, alcanzando a más del 50% de la población de países como Sierra Leona, Ghana, Tanzania, Mozambique o Madagascar28.

Aunque el hongo causante de la histoplasmosis no es de cribado recomendado preTR por su baja incidencia después del TR, en este estudio se identificaron 2 casos de pacientes con IgG positiva.

Hay que tener en cuenta que la sensibilidad de las técnicas serológicas en pacientes con ERC puede verse comprometida por un estado de inmunodepresión basal asociado a la propia enfermedad. Por eso es fundamental: 1) realizar un cribado precoz en este grupo de pacientes (en la fase ERC avanzada), antes de que el estado de inmunosupresión farmacológica comprometa aún más la validez de las técnicas disponibles, y 2) utilizar técnicas más sensibles como la PCR o el estudio directo de heces26.

Los pacientes que reciben un TR pueden desarrollar una infección tropical o importada a través de distintas vías: 1) mediante la reactivación de una infección latente adquirida antes del TR, 2) por la transmisión de la infección desde el donante portador del patógeno o 3) con el desarrollo de una infección de novo adquirida después del TR en zona endémica27. Antes del TR, se ha de asegurar el cribado de las infecciones descritas, tanto en el receptor como en el donante, para poder actuar preventivamente39. Después del TR, será importante la educación sanitaria al receptor y la profilaxis para prevenir infecciones de novo12,27. Un 25-30% de pacientes trasplantados pueden viajar a zonas del trópico y subtrópico sin previo conocimiento del equipo de salud y, un 5-10% puede desarrollar una complicación derivada de alguna ETD12,39,40. El correcto seguimiento, la educación sanitaria pre y posTR sobre posibles riesgos, y la individualización del tratamiento inmunosupresor son necesarios para evitar este tipo de actuaciones derivadas del desconocimiento41,42.

En este estudio, se ha seguido un programa de cribado interdisciplinar preTR con el principal objetivo de estudiar adecuadamente los riesgos infecciosos y asegurar la idoneidad para el TR. El programa de cribado se inicia en la consulta de acceso al TR y, dependiendo de los hallazgos obtenidos, se realiza o no la derivación del candidato al servicio de enfermedades infecciosas. Casi dos tercios de los pacientes precisaron esta derivación y/o consulta. La iniciación y coordinación del estudio por parte del servicio de nefrología tiene ventajas. Por un lado, permite evitar visitas innecesarias al paciente (que en muchos casos serán en otro centro de referencia) y evita una prolongación del tiempo de estudio para TR. Además, el conocimiento de primera mano de los riesgos de los pacientes promueve el estado de alerta para una detección precoz del problema.

En el marco de los objetivos de desarrollo sostenible de la OMS, para el año 2030 este grupo de ETD deberían estar bajo control y para ello se necesita incrementar el reconocimiento de la situación actual para poder actuar en consecuencia y aplicar las medidas preventivas o curativas pertinentes en el momento indicado4,5. La detección de ETD tanto en población general como en población con ERC a la espera de un TR es actualmente una necesidad real en todas aquellas personas que han podido estar en contacto directo en zonas endémicas. El tratamiento inmunosupresor puede hacer que infecciones asintomáticas o no manifestadas puedan verse agudizadas o reactivadas37–39. De esta manera, para garantizar la seguridad de las personas atendidas y la calidad de la atención proporcionada, se hace indispensable fomentar el reconocimiento de estas enfermedades que tienen un aumento en la prevalencia de nuestro entorno.

El presente estudio es un estudio unicéntrico de pequeño tamaño muestral que tiene limitaciones. La principal limitación es que el cribado de enfermedades tropicales se realizó fundamentalmente mediante diagnóstico indirecto serológico y concentración de heces (no en fresco), lo que en este tipo de pacientes ha podido generar falsos negativos. Además, el protocolo no cubre el 100% de las ETD consideradas por la OMS, centrándose en aquellas de mayor prevalencia en nuestro medio. Debido a las características de la muestra y el tiempo prolongado desde la migración, tampoco se pudo explorar la prevalencia de enfermedades tropicales agudas/subagudas. Sin embargo, se sabe que las enfermedades tropicales crónicas también pueden producir morbimortalidad en el paciente inmunodeprimido43. A pesar de estas limitaciones, los hallazgos reportados son significativos, acorde con la literatura de referencia, y marcan una estrategia clara de actuación para adecuar las intervenciones planteadas a las necesidades específicas de la población atendida. Será necesario incrementar el tamaño muestral prospectivamente y estudios multicéntricos para alcanzar evidencia de mayor relevancia.

La prevalencia de estrongiloidiasis e ITL en el cribado de enfermedades tropicales e importadas en personas migrantes asintomáticas candidatas a TR fue elevada. Su detección y tratamiento son imprescindibles para evitar complicaciones graves en el posTR. Para ello, la puesta en marcha de un programa de cribado interdisciplinar, liderado desde la consulta de Nefrología, es un dispositivo asistencial factible, con la potencial ventaja de agilizar circuitos y acortar los tiempos de espera que supone un circuito de interconsultas.

Los autores declaran no haber recibido financiación para la realización de este trabajo.

GPR, ABP y MJPS han participado en la concepción y el diseño del estudio; y en la adquisición de datos, su análisis y su interpretación.

SCN, EP, CAC, DRP, FS, JPH, JP y MC han participado en la revisión crítica del manuscrito final, aportando contenido intelectual importante para el resultado.

Todos los autores han leído y aprueban el manuscrito final.

GPR, JVG y MJPS asumen la responsabilidad del documento publicado.

Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.