La «dosis de diálisis» es un concepto que está relacionado con la calidad de la hemodiálisis que recibe el paciente, siendo uno de los objetivos de la técnica; clásicamente, se ha medido mediante el Kt/V o el porcentaje de reducción de la urea. Ambos métodos tienen en común el uso de la determinación bioquímica de la urea tanto prehemodiálisis como posthemodiálisis. Se suele realizar mensual o bimestral, dependiendo del centro, y claramente no deja de ser un muestreo de lo que pasa en el resto de las sesiones1.

La introducción de monitores con capacidad para obtener el Kt mediante la dialisancia iónica ha permitido conocer la dosis de diálisis en cada sesión de forma continuada. Esto ha significado un salto cuantitativo en cuanto a la vigilancia de la calidad de la hemodiálisis que se brinda2. Cuando se normaliza el Kt en función del agua corporal total podemos obtener el Kt/V por dialisancia iónica. Este parámetro tiene una buena correlación con el Kt/V medido por la urea y una variabilidad intraindividual muy baja3,4.

En nuestro medio se cuenta con prestaciones de hemodiálisis de alta calidad: dializadores de alto flujo, mayor uso de técnicas de hemodiafiltración en línea y membranas con una mayor capacidad convectiva2, un hecho que contrasta con lo encontrado en otras realidades5, donde la infradiálisis es todavía un fenómeno frecuente y asociado a efectos indeseados, tales como la inflamación y la desnutrición.

Sin embargo, esta mejoría en la calidad de la hemodiálisis en nuestro medio no ha eliminado de forma definitiva el problema de la inflamación en estos enfermos. Esto se debe, probablemente, a las comorbilidades cardiovasculares, la persistencia de determinadas toxinas urémicas, infecciones, sobrecarga de volumen, biocompatibilidad de la membrana de diálisis, el catéter como acceso vascular y a la enfermedad renal per se6,7.

Más aún, los parámetros relacionados con la inflamación, tales como la proteína C reactiva (PCR) y la ferritina, están asociados a un peor pronóstico8. Además, en los últimos años han surgido índices celulares que presentan muy buena correlación con los marcadores de inflamación convencionales, tales como el índice neutrófilo-linfocito (INL) y el índice plaqueta-linfocito (IPL), cuya principal ventaja es su fácil obtención desde un simple hemograma de rutina, por lo que resulta bastante útil para el pronóstico y seguimiento de los pacientes con enfermedad renal crónica9.

A pesar de lo mencionado, en la actualidad existen muy pocos estudios que relacionen el grado de inflamación de los pacientes en hemodiálisis crónica con la «dosis de diálisis» recibida2,6. Por ello nos hemos planteado la realización de este trabajo, cuyo objetivo principal es determinar si existe relación entre el grado de inflamación (medido por PCR) y la «dosis de diálisis» recibida (medida por Kt o Kt/V por dialisancia iónica) en pacientes prevalentes en hemodiálisis crónica. Además, hemos introducido en el análisis la medición de parámetros emergentes de inflamación, tales como el INL y el IPL. Como objetivos secundarios nos planteamos determinar si existe relación entre el grado de inflamación medido por PCR y otros parámetros tales como el hierro sérico, la ferritina, el índice de saturación de transferrina, la transferrina, el INL y el IPL.

Actualmente, la infradiálisis es un problema cada vez menos frecuente en nuestro medio. En la mayoría de los centros de hemodiálisis de España se cumplen los parámetros de calidad recomendados por la Sociedad Española de Nefrología y cuentan con excelentes prestaciones de hemodiálisis2,3,10,15. Sin embargo, a pesar de ello, no se ha logrado eliminar por completo el problema de la inflamación crónica en este tipo de pacientes. Por ello, nuestro estudio quiere profundizar en la relación que esta podría tener con la adecuación a la técnica.

A pesar de que no hubo una diferencia significativa en la proporción de técnicas (hemodiálisis/hemodiafiltración en línea), sí que hubo diferencia en cuanto al flujo sanguíneo pautado, objetivándose valores mayores en los pacientes con un grado de inflamación bajo. Podría asumirse que a mayor flujo sanguíneo pautado, se puede obtener una mejor adecuación a la diálisis1,2. Este hallazgo es coherente con la mayor inflamación encontrada en los pacientes con catéteres, algo ya observado por algunos autores7. Sin embargo, el tener catéter como acceso vascular no influyó en la regresión logística.

Según el grado de inflamación los pacientes distribuidos en los 2 grupos obtuvieron diferencias significativas en parámetros relacionados clásicamente con este fenómeno, tales como la ferritina y la albúmina, y con los marcadores emergentes, tales como el INL y el IPL9,15. Cabe destacar que no hubo diferencias significativas en los niveles de linfocitos, con lo que se infiere que los parámetros que más influyeron fueron los neutrófilos y las plaquetas.

Los neutrófilos interaccionan con el endotelio y favorecen el desarrollo de aterosclerosis a través de respuestas inflamatorias e inmunorreguladoras y de la producción de andamiajes de tejido extracelular (neutrophil extracellular traps). Por su parte, las plaquetas también poseen un rol importante en el denominado «endotelio inflamado», favoreciendo también el desarrollo de aterosclerosis, actuando de forma sinérgica con los neutrófilos9,16.

Es conocido que, en el contexto de inflamación, se produce un aumento de la secreción hepática de hepcidina, la cual induce una retención del hierro en enterocitos y macrófagos. En consecuencia, el hierro sérico disminuye y esto estimula la producción de factor de crecimiento fibroblástico 23 en el hueso, de forma directa y a través del subsecuente aumento de la producción de eritropoyetina a causa de la ferropenia17. Cabe destacar que el aumento de factor de crecimiento fibroblástico 23 está relacionado con la progresión de la enfermedad renal, eventos cardiovasculares y mortalidad18. En nuestro estudio, acorde con lo descrito en otros trabajos, los niveles más bajos de hierro estuvieron asociados al grupo considerado con un grado de inflamación «alto»19.

En relación con la adecuación a la hemodiálisis, tal como ya lo apuntaron en su momento Maduell et al.2, las recomendaciones de las guías clínicas todavía están basadas en términos de Kt/V analítico y en el porcentaje de reducción de la urea, que se extraen periódicamente en las analíticas de los pacientes. Esta situación no deja de ser una extrapolación y asume, con todas sus desventajas, que todas las sesiones de hemodiálisis son similares a las sesiones en las que se extrajeron las analíticas. Por lo tanto, es recomendable una monitorización de la dosis de diálisis que recibe el paciente en cada sesión. En nuestra muestra, el porcentaje de pacientes que alcanzaron el Kt objetivo fue del 66,9%, cifra que se asemeja mucho a las obtenidas por otras series españolas1.

Por otro lado, el Kt medido por dialisancia iónica detecta un porcentaje considerable de pacientes que alcanzando un Kt/V adecuado no obtienen el Kt mínimo, por lo que están en riesgo de infradiálisis, especialmente en mujeres y en portadores de catéteres1. En las mujeres, probablemente se deba a que tienen un menor volumen corporal. Esta dependencia de la «V» ha sido estudiada con detenimiento por otros autores3, llegando a la conclusión de que un «buen» Kt/V quizás sea «un mal aclaramiento de urea sobre un peso corporal bajo o una menor proporción de agua», un hecho que puede explicar que en nuestros pacientes las mujeres tuvieran un Kt/V más alto pero un ΔKt más bajo que los hombres.

En este sentido, Maduell et al. describieron que los pacientes que no alcanzaron el Ktsc tuvieron niveles de PCR más altos2. Nuestros hallazgos evidencian que los pacientes con mayor PCR podrían tener una peor adecuación a la hemodiálisis en cuanto al Kt/V obtenido por dialisancia iónica y al ΔKt. Cabe destacar que el hecho de no haber diferencias significativas entre los 2 grupos en relación con el Kt obtenido, pero sí con el ΔKt, nos resalta la importancia de que todo parámetro de adecuación de diálisis se debería ajustar a la superficie corporal, algo ya mencionado por otros autores2,12.

Un aspecto importante de nuestro trabajo es la consideración de marcadores de inflamación emergentes tales como el INL o el IPL. Estos parámetros, dada su versatilidad, son cada vez más empleados en los pacientes con enfermedad renal crónica9,15,20,21.

Otras fortalezas del estudio son su tamaño muestral y su carácter multicéntrico. Sin embargo, señalamos como limitaciones su diseño transversal y la circunscripción de la población a una sola provincia de nuestro país.

Como conclusión, planteamos, con base en los resultados encontrados en este estudio, que la peor adecuación en términos de dosis de diálisis, valores bajos de Kt/V y ΔKt puede contribuir a que el grado de inflamación sea más alto en los pacientes en hemodiálisis crónica.

Los autores declaran que no tienen ningún tipo de conflicto de interés en relación con la publicación de este artículo.