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NEFROLOGÍA. Volumen 24. Suplemento Nº 6 · 2004 Índice de tablas Tabla 1. Tabla 2. Tabla 3. Tabla 4. Tabla 5. Tabla 6. Tabla 7. Tabla 8. Tabla 9. Definición de los niveles de evidencia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 19 Principales mecanismos hipertensivos de origen renal . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 22 Factores implicados en el desarrollo de la aterosclerosis en los pacientes con enfermedad renal crónica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 23 Clasificación de los estadios de la enfermedad renal crónica (ERC) según las guías de la National Kidney Foundation . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 27 Plan de actuación en los distintos estadios de enfermedad renal crónica . . . . . . . . . . . . . . . . 28 Objetivos principales de las guías de la National Kidney Foundation . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 30 Situaciones consideradas como daño renal para el diagnóstico de enfermedad renal crónica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 30 Prevalencia de enfermedad renal crónica en la población no institucionalizada mayor de 20 años en Estados Unidos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 31 Prevalencia de las distintas categorías de función renal según el método utilizado y por grupos de edad en la población no institucionalizada mayor de 20 años en Estados Unidos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 31 Datos principales de los estudios sobre prevalencia de enfermedad renal crónica en España . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 32 Situaciones de riesgo aumentado de enfermedad renal crónica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 33 Factores de riesgo para la enfermedad renal crónica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 33 Principales ecuaciones para la medida de la función renal . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 36 Medidas "ideales" de función renal . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 37 Problemas de la determinación de creatinina . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 37 Problemas de la determinación del aclaramiento de creatinina . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 39 Ecuaciones recomendadas para estimar la función renal en pacientes en situación estable . . . 39 Estudios comparativos entre las ecuaciones MDRD y Cockcroft-Gault . . . . . . . . . . . . . . . . . . 40 Situaciones en las que no se recomienda la utilización de ecuaciones para medir la función renal . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 41 Tabla 10. Tabla 11. Tabla 12. Tabla 13. Tabla 14. Tabla 15. Tabla 16. Tabla 17. Tabla 18. Tabla 19. 5 ÍNDICE DE TABLAS Tabla 20. Tabla 21. Tabla 22. Tabla 23. Tabla 24. Tabla 25. Estudios de correlación de proteinuria de 24 horas con el cociente proteínas/creatinina en una muestra aislada de orina . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 42 Estudios de correlación de albuminuria de 24 horas con cociente albúmina/creatinina en una muestra aislada de orina . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 42 Definiciones de microalbuminuria y macroalbuminuria (proteinuria) según la excreción urinaria de albúmina . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 43 Control periódico de albuminuria y proteinuria en pacientes con enfermedad renal crónica o con factores de riesgo de enfermedad renal crónica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 44 Principales factores de riesgo cardiovascular según el informe JNC-7. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 47 Datos de afectación renal en la valoración del paciente y en la estratificación del riesgo cardiovascular según las distintas guías sobre el manejo de la hipertensión arterial . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 50 Principales estudios sobre la insuficiencia renal como factor de riesgo cardiovascular y de muerte en población general . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 51 Principales estudios sobre la insuficiencia renal como factor de riesgo cardiovascular y de muerte en pacientes con hipertensión arterial . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 53 Principales estudios sobre la insuficiencia renal como factor de riesgo en pacientes con enfermedad vascular establecida . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 55 Principales estudios sobre la microalbuminuria y proteinuria como factor de riesgo cardiovascular y de muerte en pacientes con diabetes tipo 2 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 58 Principales estudios sobre la microalbuminuria y proteinuria como factores de riesgo cardiovascular y de muerte en pacientes no diabéticos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 59 Factores y marcadores de riesgo cardiovascular: objetivos y tratamiento . . . . . . . . . . . . . . . . . 63 Factores de riesgo de desarrollo de hipertrofia de ventrículo izquierdo y su tratamiento . . . . . 67 Objetivos del tratamiento de la fibrilación auricular en pacientes con insuficiencia renal crónica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 68 Medidas para detección y control del tabaquismo en pacientes con insuficiencia renal crónica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 68 Enfermedad renal vascular o nefropatía vascular: entidades englobadas . . . . . . . . . . . . . . . . . 75 Diagnóstico diferencial entre nefroangioesclerosis y otras enfermedades renales . . . . . . . . . . 75 Datos de sospecha de nefropatía isquémica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 75 Principales estudios sobre el efecto de la HTA en la función renal . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 77 Diferencias entre pacientes hipertensos con o sin daño renal . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 78 Pruebas diagnósticas no invasivas para el estudio de la nefropatía isquémica . . . . . . . . . . . . . 80 Tabla 26. Tabla 27. Tabla 28. Tabla 29. Tabla 30. Tabla 31. Tabla 32. Tabla 33. Tabla 34. Tabla 35. Tabla 36. Tabla 37. Tabla 38. Tabla 39. Tabla 40. 6 ÍNDICE DE TABLAS Tabla 41. Tabla 42. Tabla 43. Tabla 44. Tabla 45. Tabla 46. Tabla 47. Tabla 48. Tabla 49. Tabla 50. Tabla 51. Principales estudios aleatorizados sobre el manejo de la enfermedad renovascular aterosclerótica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 80 Posibles indicaciones de tratamiento intervencionista y limitaciones en el manejo de la enfermedad renovascular ateroesclerótica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 82 Objetivos terapéuticos en cada uno de los estadios de la enfermedad renal crónica . . . . . . . . 88 Factores que influyen en la progresión de la enfermedad renal crónica . . . . . . . . . . . . . . . . . . 88 Recomendaciones para la derivación al nefrólogo de pacientes con diabetes mellitus . . . . . . 89 Renoprotección: estrategia terapéutica global . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 90 Objetivos para la nefroprotección y la prevención cardiovascular en el paciente con enfermedad renal crónica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 91 Medidas de nefroprotección y prevención cardiovascular en el paciente con enfermedad renal crónica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 92 Principales estudios sobre protección renal mediante tratamiento con IECA . . . . . . . . . . . . . . 95 Principales estudios sobre protección renal mediante tratamiento con ARAII . . . . . . . . . . . . . 95 Definiciones de enfermedad renal, indicaciones farmacológicas establecidas y posibles y objetivos de control en las principales guías sobre el manejo de la hipertensión arterial . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 96 Indicaciones preferentes de fármacos antihipertensivos en la enfermedad renal crónica y objetivos de control según la guía K/DOQI 2004 sobre hipertensión y fármacos antihipertensivos en la enfermedad renal crónica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 98 Indicaciones y contraindicaciones de fármacos diuréticos, betabloqueantes, calcioantagonistas y alfabloqueantes . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 98 Fármacos antihipertensivos: rangos e intervalos de dosis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 99 Efectos secundarios específicos de clase de los fármacos antihipertensivos. Precauciones . . 100 Precauciones en el uso de fármacos IECA, ARAII o diuréticos en pacientes con enfermedad renal crónica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 100 Evidencias sobre el efecto nefroprotector de IECA y ARA II . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 101 Bloqueo del sistema renina-angiotensina con IECA en pacientes con diabetes mellitus . . . . . 103 Bloqueo del sistema renina-angiotensina con IECA en pacientes con nefropatía no diabética . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 104 Estudios comparativos de IECA frente a otros fármacos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 106 Meta-análisis comparativos de IECA frente a otros fármacos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 107 Bloqueo del sistema renina-angiotensina con ARAII en pacientes con diabetes mellitus . . . . 108 Tabla 52. Tabla 53. Tabla 54. Tabla 55. Tabla 56. Tabla 57. Tabla 58. Tabla 59. Tabla 60. Tabla 61. Tabla 62. 7 ÍNDICE DE TABLAS Tabla 63. Tabla 64. Tabla 65. Tabla 66. Tabla 67. Tabla 68. Tabla 69. Tabla 70. Tabla 71. Tabla 72. Tabla 73. Tabla 74. Tabla 75. Tabla 76. Tabla 77. Tabla 78. Tabla 79. Tabla 80. Tabla 81. Tabla 82. Tabla 83. Tabla 84. Tabla 85. Tabla 86. Bloqueo del sistema renina-angiotensina con ARA II en pacientes con nefropatía no diabética . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 109 Bloqueo combinado del sistema renina-angitensina con IECA + ARAII en pacientes con diabetes mellitus . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 109 Bloqueo dual del sistema renina-angitensina con IECA + ARAII en pacientes con nefropatía no diabética . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 110 Objetivos terapéuticos en el tratamiento de las dislipemias en pacientes con enfermedad renal crónica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 113 Definiciones de dislipemia en la enfermedad renal crónica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 115 Dislipemia en la población general y en la enfermedad renal crónica . . . . . . . . . . . . . . . . . 115 Alteraciones lipídicas en la enfermedad renal crónica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 116 Estudios que relacionan dislipemia y progresión de la insuficiencia renal . . . . . . . . . . . . . . . 119 Estudios con estatinas en pacientes en hemodiálisis y diálisis peritoneal . . . . . . . . . . . . . . . . 121 Estudios en marcha aleatorizados y controlados sobre el efecto de las estatinas en pacientes con enfermedad renal crónica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 122 Estudios aleatorizados con estatinas en pacientes con trasplante renal . . . . . . . . . . . . . . . . . 123 Dosis de estatinas en función del filtrado glomerular . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 124 Cambios en los hábitos de vida en pacientes con enfermedad renal crónica . . . . . . . . . . . . . 125 Antiagregantes: características farmacológicas y terapéuticas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .130 Anticoagulantes: características farmacológicas y terapéuticas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .133 Recomendaciones para el uso de agentes antiagregantes en distintas situaciones con complicaciones vasculares . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .137 Tratamiento antiagregante: principales agentes terapéuticos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .138 Tratamiento anticoagulante: principales agentes terapéuticos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .140 Factores de riesgo cardiovascular en diálisis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .146 Hipertrofia de ventrículo izquierdo en diálisis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .148 Pacientes en diálisis que requieren estudios diagnósticos de cardiopatía isquémica . . . . . . . .149 Utilidad de las pruebas diagnósticas de cardiopatía isquémica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .149 Tratamiento médico de la cardiopatía isquémica en diálisis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .151 Causas de mayor prevalencia de reestenosis coronaria en diálisis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .153 8 ÍNDICE DE TABLAS Tabla 87. Tabla 88. Tabla 89. Tabla 90. Tabla 91. Tabla 92. Tabla 93. Tabla 94. Tabla 95. Tabla 96. Tabla 97. Tabla 98. Tabla 99. Revascularización coronaria de pacientes en diálisis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .153 Factores asociados con calcificaciones vasculares en diálisis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .154 Métodos diagnósticos de calcificaciones vasculares . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .155 Prevalencia aumentada de ictus en diálisis: factores relacionados . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .159 Fibrilación auricular. Medidas terapéuticas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .161 Indicaciones de fármacos antihipertensivos en diferentes situaciones clínicas en diálisis . . . .162 Consideraciones especiales de la hipertensión arterial en diálisis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .164 Factores implicados en la patogénesis de la hipertensión arterial en diálisis . . . . . . . . . . . . . .164 Mecanismos implicados en la hipertensión arterial inducida por eritropoyetina . . . . . . . . . . .165 Estudios sobre relación entre PA en diálisis y mortalidad . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .166 Recomendaciones para el uso de fármacos antihipertensivos en diálisis . . . . . . . . . . . . . . . . .168 Factores de riesgo cardiovascular en el trasplante renal . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .172 Factores de riesgo para el desarrollo de diabetes postrasplante . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .174 Tabla 100. Factores etiológicos de la dislipemia postrasplante . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .175 Tabla 101. Efecto de los inmunosupresores sobre los factores de riesgo cardiovascular . . . . . . . . . . . . . .175 Tabla 102. Causas de proteinuria postrasplante . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .175 Tabla 103. Factores de riesgo en la cardiopatía isquémica postrasplante . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .176 Tabla 104. Recomendaciones para el screening coronario de pacientes en lista de espera de trasplante renal . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .177 Tabla 105. Pruebas disponibles para el estudio de la enfermedad cardíaca . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .178 Tabla 106. Elección del fármaco antihipertensivo en el trasplante renal . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .180 Tabla 107. Causas de hipertensión arterial en el trasplante renal . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .182 Tabla 108. Tratamiento de la hipertensión arterial: modificaciones del estilo de vida . . . . . . . . . . . . . . .184 Tabla 109. Efectos de los antihipertensivos sobre la hemodinámica renal . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .185 Tabla 110. Interacciones de los fármacos antihipertensivos con el tratamiento inmunosupresor . . . . . . .186 Tabla 111. Estudios sobre retirada de esteroides en el trasplante renal . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .186 Tabla 112. Estudios sobre retirada de ciclosporina A en el trasplante renal . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .186 9
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