NEFROLOGIA. Vol. XV. Núm. 1, 1995 Incidentaloma suprarrenal: un reto diagnóstico F. Cofán y R. Romero Servicio de Nefrología. Hospital Universitari Germans Trias i Pujol. Badalona (Barcelona). Actualmente , con la mayor disponibilidad de la TAC y la ECO, cada vez es más frecuente la detección accidental de masas suprarrenales asintomáticas, denominadas con el término de «incidentaloma» suprarrenal. El incidentaloma se define como aquella masa suprarrenal detectada fortuitamente durante un examen de salud rutinario o durante un procedimiento diagnóstico de enfermedades no relacion a d a s con la glándula suprarrenal 1-6. El nefrólogo accede al estudio de una masa suprarrenal, especialmente durante la evaluación de pacientes con hipertensión o bien en el diagnóstico de enfermedades renales. La prevalencia del incidentaloma suprarrenal es del 2-10 % en las series autópsicas 5-7 y entre el 1-2 % de las exploraciones abdominales mediante TAC en la población general 4-6. Los tumores suprarrenales comprenden una gran variedad de tipos histológicos: adenoma benigno (funcionante o no), feocromocitoma, carcinoma, metástasis, linfoma, neuroblastoma, ganglioneuroma, mielolipoma, angiomiolipoma, quiste, hematoma y otros mucho más infrecuentes. El más frecuente, con gran diferencia frente al resto, es el adenoma benigno no funcionante 1-4. El estudio óptimo de los pacientes con un incidentaloma ha sido un tema muy controvertido 1, 2, 4-6, 8-14. El objetivo básico del estudio de un incidentaloma consiste en detectar las lesiones malignas y las hormonalmente activas por sus implicaciones terapéuticas y pronósticas. Aunque la morbilidad y mortalid a d actual de la cirugía suprarrenal es escasa, no está indicada la exéresis quirúrgica indiscriminada de todas las masas suprarrenales. El abordaje y estudio de las masas suprarrenales puede ser muy varia- Correspondencia: Dr. Ramón Romero. Servicio de Nefrología. Hospital Germans Trias i Pujol. Ctra. Canyet, s/n. 08916-Badalona (Barcelona). ble con el arsenal diagnóstico de que disponemos en la actualidad. Sin embargo, no hay que olvidar la alta prevalencia del adenoma benigno no sintomático comparado con la escasa frecuencia del carcinoma suprarrenal o un adenoma hormonalmente activo. La aproximación diagnóstica se realiza, según los casos, a través de la combinación del estudio hormonal, radiológico (ecografía, tomografía computarizada, resonancia magnética), isotópico, punción aspirativa y finalmente por la resección quirúrgica con el estudio patológico. La necesidad de realizar estudios hormonales sist e m á t i c o s a todos los pacientes portadores de una masa suprarrenal ha estado en discusión. Ross y cols. realizaron un detallado y cuidadoso análisis del estudio de pacientes con una masa suprarrenal detectada incidentalmente, analizando el valor predictivo de d i f e r e n t e s signos y síntomas clínicos, así como de parámetros analíticos y hormonales 12. Estos autores concluyeron que, en teoría, únicamente debería realizarse un estudio hormonal a aquellos pacientes que tuviesen una sospecha de funcionalidad por criterios clínicos y/o analíticos básicos. Unicamente el feocromocitoma, dada su potencial agresividad, debería descartarse a todos los pacientes aun en ausencia de sintomatología compatible 12. Sin embargo, otros autores sugieren que debería realizarse un estudio hormonal básico a todos los pacientes con una masa suprarrenal 13-15. Un grupo especial de pacientes son los portadores de un nódulo suprarrenal con HTA asociada, pero sin signos de que la masa sea hormonalmente activa. Estos pacientes portadores de una masa pueden tener también una HTA esencial concomitante sin relación con la masa (en cuyo caso no deberíamos profundizar en su estudio). Sin embargo, a priori, no puede d e s a c a r t a r s e la funcionalidad de la masa. De este modo, se recomienda a todos los pacientes con una masa sólida (a excepción del mielolipoma), y especialmente si existe HTA, determinar las metanefrinas 5 F. COFAN y R. ROMERO y catecolaminas en orina, cortisol sérico basal y tras supresión nocturna con 1 mg de dexametasona y los niveles de potasio sérico con la determinación de la aldosterona y renina plasmática en caso de hipocaliemia espontánea 13-15. La prevalencia de un feocromocitoma en la población general es del 0,13 %, y ante un incidentaloma suprarrenal es del 6,5 % 16. En un paciente con una masa suprarrenal, la ausencia de manifestaciones clínicas compatibles (crisis hipertensivas, cefalea, palpitaciones, hiperhidrosis, etc.), junto con la presión art e r i a l normal, excluyen la presencia de un feocromocitoma en un 99,6 % de los casos 12. Si bien la mayoría de estos síntomas son muy poco específicos, la simple sospecha clínica obliga a la determinación de ácido vanilmandélico y especialmente metanefrinas y catecolaminas urinarias para confirmar el diagnóstico. El tamaño del feocromocitoma puede ser muy variable, aunque por lo general es relativamente grande (3-5 cm), y de aspecto heterogéneo por la presencia de áreas de necrosis y hemorragia. La determinación de catecolaminas fraccionadas plasmáticas no es imprescindible en el diagnóstico 17-20. La gammagrafía con metayodo-I131-bencilguanidina se reserva para la detección de tumores extraadrenales 21. Unicamente en casos excepcionales hay que r e a l i z a r un cateterismo venoso con determinación central de catecolaminas plasmáticas 22. EL hiperaldosteronismo primario en la población hipertensa tiene una prevalencia inferior al 1 %, y en los pacientes portadores de una masa adrenal es del 7 % 12. La sospecha de un adenoma productor de aldosterona se basa en la existencia de hipertensión e hipocaliemia espontánea con hipercaliuria. En estos casos, la confirmación diagnóstica se fundamenta en la existencia de niveles elevados de aldosterona plasmática junto a una actividad de renina plasmática suprimida. Es necesario diferenciar el adenoma product o r de aldosterona (tratamiento quirúrgico) del hiperaldosteronismo idiopático por hiperplasia nodular (tratamiento médico) 23-25. El adenoma suele ser de pequeño tamaño ( < 2 cm) y de estructura homogén e a en la TAC; en la hiperplasia nodular existe un agrandamiento bilateral de ambas suprarrenales. Las pruebas hormonales son de gran ayuda, como la determinación de la 18-hidroxicorticosterona (18-OHB) o la realización de pruebas funcionales como el test de estimulación postural o el test de supresión con captopril o con suero salino 26-28. Por lo general, en el adenoma los niveles de aldosterona son más elevados respecto a la hiperplasia, la 18-OHB es superior a 100 ng/dl, el test de estimulación postural es negativo y ausencia de respuesta a los test de supresión. En ocasiones, el diagnóstico diferencial es complejo, siendo necesaria la combinación de varias pruebas. 8 La probabilidad de que un incidentaloma sea un a d e n o m a productor de glucocorticoides es del 0,035 %. El síndrome clínico desarrollado posee una g r a n expresividad clínica que no ofrece dudas. La presencia de hipertensión y obesidad, aunque poco específicos, obliga a descartar el hipercortisolismo 12. En la actualidad, el screening diagnóstico inicial debe realizarse con el test de supresión nocturna con 1 mg de dexametasona, y en caso de no inhibir la producción de cortisol se confirmará mediante la supresión con dosis más altas de dexametasona. Una vez establecido el diagnóstico de hiperfunción glucocorticoidea es necesario diferenciar el adenoma autónomo suprarrenal (síndrome de Cushing) de la hiperplasia nodular por un adenoma hipofisario (enfermedad de Cushing) o por la producción ectópica de ACTH (neoplasia). Estas entidades tienen tratamientos radicalmente diferentes y su diagnóstico se basa en estudios hormonales (test de supresión fuerte con dexametasona, determinación de ACTH, test del CHRH e incluso más recientemente la cateterización del seno petroso inferior) y estudios radiológico (resonancia magnética o gammagrafía con iodocolesterol). En la T A C , el adenoma tiene un diámetro variable (25 cm), de aspecto homogéneo (en un 40 %, el nódulo es hipodenso por su alto contenido en grasa) y con a t r o f i a de la glándula contralateral 29, 30. Recientemente se ha descrito un síndrome pre-Cushing o síndrome de Cushing subclínico 31-33. Esta entidad es de difícil diagnóstico, puede progresar a un síndrome de C u s h i n g y a menudo pasa desapercibida si únicamente se determina el cortisol plasmático basal. Se detecta por la pérdida del ritmo diurno de cortisol, la supresión de la producción de ACTH y de la función de la glándula contralateral. El carcinoma suprarrenal es una enfermedad muy poco frecuente, con una incidencia anual variable entre 1/600.000 y 1/1.700.000 1, 12. La prevalencia de un carcinoma en la población con una masa suprarrenal es del 0,05 % 2, 3-6, 34-40. Son tumores grandes (en general por encima de 6 cm) y tienen un ritmo de crecimiento rápido, con lo que puede ser detectado e n el seguimiento radiológico de tumores más pequeños 41, 42. En la mitad de los casos son hormonalmente activos (especialmente en mujeres y por debajo de la cuarta década de la vida), pudiendo producir un síndrome de Cushing, un hiperaldosteronismo o un cuadro de virilización o feminización. En la edad avanzada suelen ser inactivos 41-44. La TAC detecta nódulos suprarrenales a partir de 0,5-1 cm de diámetro, especialmente si se encuentran en el borde de la glándula. Si bien el estudio detallado mediante TAC es de gran ayuda, hay que tener en cuenta que ésta no permite una clasificación histológica de la masa, no detecta la actividad hor- INCIDENTALOMA SUPRARRENAL monal y en ocasiones es difícil establecer el carácter maligno del nódulo. Unicamente el quiste suprarrenal, el mielolipoma y la hemorragia en las fases iniciales tienen unas características específicas 45. En la T A C existen unas características que nos permiten hacer sospechar la malignidad del nódulo: presencia de un diámetro superior a 6 cm, bordes irregulares, aspecto heterogéneo, crecimiento rápido, invasión de estructuras vecinas, presencia de adenopatías o metástasis a distancia. Sin embargo, en ausencia de estos signos, no se puede descartar de forma absoluta la malignidad de la masa 1, 3, 10, 13, 14, 45. Inversamente, el feocromocitoma y el hematoma suprarrenal también pueden tener un aspecto heterogéneo en ausenc i a de malignidad. Las masas con un valor de atenuación negativo son consideradas benignas. Por el contrario, las lesiones benignas tienen un diámetro inferior a 3 cm, son de aspecto homogéneo, bien circunscrito, unilaterales, apenas se modifican con la administración de contraste y no crecen en el seguimiento periódico (Rx). La calcificación puede estar presente en cualquier lesión. La utilización de la resonancia magnética (RM) en e l diagnóstico de las masas suprarrenales ha sido controvertido. La sensibilidad diagnóstica de la RM e s comparable a la TAC de alta resolución 4 6 - 4 8 . Inicialmente se especuló que podía ayudar a la car a c t e r i z a c i ó n histológica de las masas. En trabajos iniciales se sugirió que la RM era capaz de diferenciar entre adenomas benignos, carcinoma suprarrenal y feocromocitoma en función de la intensidad de señal. La intensidad de señal del adenoma es inferior respecto a la neoplasia maligna o el feocromocitom a 49-51. Además, la administración de contrastes magnéticos con gadolinio también puede facilitar el diagnóstico diferencial 52. Sin embargo, en la actualidad estos resultados tan prometedores de la RM no siempre se confirman. La gammagrafía con iodocolesterol puede ser de gran utilidad en distinguir la naturaleza benigna o maligna de la masa 53-56. Gross y cols. realizaron un estudio isotópico con 6-beta-iodo-metil-19-norcolesterol (NP-59) a 119 masas suprarrenales detectadas por TAC 56 . La captación concordante (captación aumentada de la masa detectada por TAC) estaba asoc i a d a con una lesión benigna en el 100 % de los casos. Por el contrario, la captación discordante (captación reducida o ausente de la masa detectada por TAC) correspondía a una lesión maligna en el 73 %. En la experiencia de estos autores, la captación concordante entre la TAC y el estudio isotópico permite excluir la naturaleza maligna de la masa suprarrenal. L a biopsia aspirativa con aguja fina dirigida por TAC también ha sido utilizada en el diagnóstico de las masas suprarrenales como una alternativa a la ex- p l o r a c i ó n quirúrgica 5 7 - 6 0 . En una serie amplia, Bernardino y cols. refieren una precisión diagnóstica del 90 % con un 10 % de complicaciones poco severas 59. Sin embargo, el diagnóstico citológico del carcinoma suprarrenal puede ser difícil. En ocasiones, el diagnóstico se basa en la demostración de una invasión capsular y/o vascular. Citológicamente no es fácil diferenciar entre un adenoma benigno y un carcin o m a suprarrenal bien diferenciado 60. La biopsia tiene una gran utilidad en el diagnóstico de la metástasis suprarrenal en pacientes oncológicos portadores de una neoplasia de otra localización. Esta técnica es menos invasiva que la suprarrenalectomía y el correcto diagnóstico histológico en estos enfermos tiene importantes implicaciones pronósticas y de manejo clínico 61. Otros autores consideran que se trata de una técnica poco útil debido a las limitaciones diagnósticas y a la morbilidad asociada. No debe realizarse cuando existe la sospecha de un feocromocitom a , ya que se puede desencadenar una crisis hipertensiva. Para concluir expondremos un esquema práctico de manejo clínico de un incidentaloma suprarrenal basado en la experiencia personal y la de otros autores. Actualmente no está indicada la exéresis quirúrg i c a de todas las masas suprarrenales. En general, existe un consenso general de actuación en función del diámetro del nódulo. El tratamiento quirúrgico de la masa estará indicado cuando el diámetro del nódulo es superior a 6 cm, cuando existen signos radiológicos de malignidad (independientemente del tam a ñ o ) o en las masas hormonalmente activas, a excepción de la hiperplasia nodular suprarrenal productora de aldosterona (hiperaldosteronismo idiopático) o de glucocorticoides (enfermedad de Cushing). En los nódulos inferiores a 3 cm debe realizarse un seguimiento periódico con TAC a los 2, 6 y 18 meses. La conducta a seguir en las masas con un diámetro entre 3 y 6 cm es más controvertida. Una aproximación conservadora consiste en realizar una reson a n c i a magnética y una gammagrafía con Iodocolesterol. Si la captación isotópica es concordante con el nódulo radiológico es suficiente con un seguimiento periódico mediante TAC. Cuando la captación es discordante o normal, hay que realizar una punción aspirativa. El crecimiento de la masa en la TAC, la aparición de signos radiológicos atípicos y/o la punción aspirativa dudosa o sugestiva de malignidad obliga a la resección quirúrgica del nódulo. En pacientes con historia de neoplasia extraadrenal es recomendable la realización de punción aspirativa para descargar la existencia de metástasis. La presencia de un quiste suprarrenal aconseja su punción aspirativa para descartar la existencia de metástasis. La presencia de un quiste suprarrenal aconseja su pun9 F. COFAN y R. ROMERO ción con posterior revisión quirúrgica si el líquido obtenido es hemático. Finalmente, en actualidad todavía existen aspectos p o c o conocidos del incidentaloma. No se conoce con exactitud la historia natural a largo plazo de estas masas asintomáticas. También se desconoce el significado de la hipertensión arterial en una masa hormonalmente inactiva. En este sentido se pueden plantear diferentes cuestiones: ¿es en realidad una HTA esencial asociada?, ¿existe una secreción adrenal de hormonas u otros péptidos con actividad presora no detectados con el estudio hormonal habitual? Sería de gran utilidad realizar estudios multicéntricos con seguimiento a largo plazo de estos enfermos con evaluación repetida del estudio hormonal, determinación de hormonas intermedias en la vía de la síntesis de hormonas suprarrenales o incluso realizar un cateterismo central para mejorar la sensibilidad del estudio hormonal. Incluso en un futuro podría plantearse en pacientes bien seleccionados con un nódulo, HTA y negatividad hormonal, valorar la respuesta a la exéresis quirúrgica del nódulo. Bibliografía 1. Copeland PM: The incidentally discovered adrenal mass. Ann Intern Med 98:940-945, 1983. 2. Guerrero LA: Diagnostic and therapeutic approach to incidental adrenal mass. Urology 26:435-440, 1985. 3 . 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