array:21 [
  "pii" => "X0211699512001661"
  "issn" => "02116995"
  "doi" => "10.3265/Nefrologia.pre2012.Jun.11571"
  "estado" => "S300"
  "fechaPublicacion" => "2012-07-01"
  "documento" => "article"
  "licencia" => "http://www.elsevier.com/open-access/userlicense/1.0/"
  "subdocumento" => "fla"
  "cita" => "Nefrologia. 2012;32:427-31"
  "abierto" => array:3 [
    "ES" => true
    "ES2" => true
    "LATM" => true
  ]
  "gratuito" => true
  "lecturas" => array:2 [
    "total" => 7217
    "formatos" => array:3 [
      "EPUB" => 317
      "HTML" => 6265
      "PDF" => 635
    ]
  ]
  "Traduccion" => array:1 [
    "en" => array:17 [
      "pii" => "X2013251412001669"
      "issn" => "20132514"
      "doi" => "10.3265/Nefrologia.pre2012.Jun.11571"
      "estado" => "S300"
      "fechaPublicacion" => "2012-07-01"
      "documento" => "article"
      "licencia" => "http://www.elsevier.com/open-access/userlicense/1.0/"
      "subdocumento" => "fla"
      "cita" => "Nefrologia (English Version). 2012;32:427-31"
      "abierto" => array:3 [
        "ES" => true
        "ES2" => true
        "LATM" => true
      ]
      "gratuito" => true
      "lecturas" => array:2 [
        "total" => 5423
        "formatos" => array:3 [
          "EPUB" => 306
          "HTML" => 4365
          "PDF" => 752
        ]
      ]
      "en" => array:10 [
        "idiomaDefecto" => true
        "titulo" => "Importance of elderly donors as a source of valid organs for renal transplantation: where is the limit?"
        "tienePdf" => "en"
        "tieneTextoCompleto" => "en"
        "paginas" => array:1 [
          0 => array:2 [
            "paginaInicial" => "427"
            "paginaFinal" => "431"
          ]
        ]
        "titulosAlternativos" => array:1 [
          "es" => array:1 [
            "titulo" => "Importancia del donante añoso como fuente de órganos válidos para el trasplante renal: ¿dónde está el límite?"
          ]
        ]
        "contieneTextoCompleto" => array:1 [
          "en" => true
        ]
        "contienePdf" => array:1 [
          "en" => true
        ]
        "resumenGrafico" => array:2 [
          "original" => 0
          "multimedia" => array:8 [
            "identificador" => "fig1"
            "etiqueta" => "Tab.  1"
            "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA"
            "mostrarFloat" => true
            "mostrarDisplay" => false
            "copyright" => "Elsevier España"
            "figura" => array:1 [
              0 => array:4 [
                "imagen" => "11571_16025_33233_en_11571_t1.jpg"
                "Alto" => 2590
                "Ancho" => 2181
                "Tamanyo" => 264397
              ]
            ]
            "descripcion" => array:1 [
              "en" => "Immunosuppression and evolution of organs from elderly donors"
            ]
          ]
        ]
        "autores" => array:1 [
          0 => array:2 [
            "autoresLista" => "Ana Fernández-Rodríguez, Roberto Marcén-Letosa, Cristina Galeano-Álvarez"
            "autores" => array:3 [
              0 => array:2 [
                "nombre" => "Ana"
                "apellidos" => "Fernández-Rodríguez"
              ]
              1 => array:2 [
                "nombre" => "Roberto"
                "apellidos" => "Marcén-Letosa"
              ]
              2 => array:2 [
                "nombre" => "Cristina"
                "apellidos" => "Galeano-Álvarez"
              ]
            ]
          ]
        ]
      ]
      "idiomaDefecto" => "en"
      "Traduccion" => array:1 [
        "es" => array:9 [
          "pii" => "X0211699512001661"
          "doi" => "10.3265/Nefrologia.pre2012.Jun.11571"
          "estado" => "S300"
          "subdocumento" => ""
          "abierto" => array:3 [
            "ES" => true
            "ES2" => true
            "LATM" => true
          ]
          "gratuito" => true
          "lecturas" => array:1 [
            "total" => 0
          ]
          "idiomaDefecto" => "es"
          "EPUB" => "https://multimedia.elsevier.es/PublicationsMultimediaV1/item/epub/X0211699512001661?idApp=UINPBA000064"
        ]
      ]
      "EPUB" => "https://multimedia.elsevier.es/PublicationsMultimediaV1/item/epub/X2013251412001669?idApp=UINPBA000064"
      "url" => "/20132514/0000003200000004/v0_201502091610/X2013251412001669/v0_201502091610/en/main.assets"
    ]
  ]
  "itemSiguiente" => array:17 [
    "pii" => "X0211699512001653"
    "issn" => "02116995"
    "doi" => "10.3265/Nefrologia.pre2012.Apr.11472"
    "estado" => "S300"
    "fechaPublicacion" => "2012-07-01"
    "documento" => "article"
    "licencia" => "http://www.elsevier.com/open-access/userlicense/1.0/"
    "subdocumento" => "fla"
    "cita" => "Nefrologia. 2012;32:432-8"
    "abierto" => array:3 [
      "ES" => true
      "ES2" => true
      "LATM" => true
    ]
    "gratuito" => true
    "lecturas" => array:2 [
      "total" => 8523
      "formatos" => array:3 [
        "EPUB" => 309
        "HTML" => 7405
        "PDF" => 809
      ]
    ]
    "es" => array:10 [
      "idiomaDefecto" => true
      "titulo" => "Nefropatía isquémica: patogénesis y tratamiento"
      "tienePdf" => "es"
      "tieneTextoCompleto" => 0
      "tieneResumen" => array:2 [
        0 => "es"
        1 => "en"
      ]
      "paginas" => array:1 [
        0 => array:2 [
          "paginaInicial" => "432"
          "paginaFinal" => "438"
        ]
      ]
      "titulosAlternativos" => array:1 [
        "en" => array:1 [
          "titulo" => "Ischemic nephropathy ¿ pathogenesis and treatment"
        ]
      ]
      "contieneResumen" => array:2 [
        "es" => true
        "en" => true
      ]
      "contienePdf" => array:1 [
        "es" => true
      ]
      "autores" => array:1 [
        0 => array:2 [
          "autoresLista" => "Marcin Adamczak, Andrzej Wiecek"
          "autores" => array:2 [
            0 => array:2 [
              "nombre" => "Marcin"
              "apellidos" => "Adamczak"
            ]
            1 => array:2 [
              "nombre" => "Andrzej"
              "apellidos" => "Wiecek"
            ]
          ]
        ]
      ]
    ]
    "idiomaDefecto" => "es"
    "Traduccion" => array:1 [
      "en" => array:9 [
        "pii" => "X2013251412001650"
        "doi" => "10.3265/Nefrologia.pre2012.Apr.11472"
        "estado" => "S300"
        "subdocumento" => ""
        "abierto" => array:3 [
          "ES" => true
          "ES2" => true
          "LATM" => true
        ]
        "gratuito" => true
        "lecturas" => array:1 [
          "total" => 0
        ]
        "idiomaDefecto" => "en"
        "EPUB" => "https://multimedia.elsevier.es/PublicationsMultimediaV1/item/epub/X2013251412001650?idApp=UINPBA000064"
      ]
    ]
    "EPUB" => "https://multimedia.elsevier.es/PublicationsMultimediaV1/item/epub/X0211699512001653?idApp=UINPBA000064"
    "url" => "/02116995/0000003200000004/v0_201502091347/X0211699512001653/v0_201502091347/es/main.assets"
  ]
  "itemAnterior" => array:17 [
    "pii" => "X021169951200167X"
    "issn" => "02116995"
    "doi" => "10.3265/Nefrologia.pre2012.Jun.11576"
    "estado" => "S300"
    "fechaPublicacion" => "2012-07-01"
    "documento" => "article"
    "licencia" => "http://www.elsevier.com/open-access/userlicense/1.0/"
    "subdocumento" => "fla"
    "cita" => "Nefrologia. 2012;32:419-26"
    "abierto" => array:3 [
      "ES" => true
      "ES2" => true
      "LATM" => true
    ]
    "gratuito" => true
    "lecturas" => array:2 [
      "total" => 19082
      "formatos" => array:3 [
        "EPUB" => 317
        "HTML" => 18040
        "PDF" => 725
      ]
    ]
    "es" => array:10 [
      "idiomaDefecto" => true
      "titulo" => "A propósito de las discrepancias entre documentos de consenso, guías de práctica clínica y normativa legal en el tratamiento de la diabetes tipo 2"
      "tienePdf" => "es"
      "tieneTextoCompleto" => "es"
      "paginas" => array:1 [
        0 => array:2 [
          "paginaInicial" => "419"
          "paginaFinal" => "426"
        ]
      ]
      "titulosAlternativos" => array:1 [
        "en" => array:1 [
          "titulo" => "About the discrepancies between consensus documents, clinical practice guidelines, and legal regulations in the treatment of type 2 diabetes"
        ]
      ]
      "contieneTextoCompleto" => array:1 [
        "es" => true
      ]
      "contienePdf" => array:1 [
        "es" => true
      ]
      "resumenGrafico" => array:2 [
        "original" => 0
        "multimedia" => array:8 [
          "identificador" => "fig1"
          "etiqueta" => "Tab.  1"
          "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA"
          "mostrarFloat" => true
          "mostrarDisplay" => false
          "copyright" => "Elsevier España"
          "figura" => array:1 [
            0 => array:4 [
              "imagen" => "11576_108_32407_es_11576_t1.jpg"
              "Alto" => 245
              "Ancho" => 600
              "Tamanyo" => 155008
            ]
          ]
          "descripcion" => array:1 [
            "es" => "Antidiabéticos orales y uso en enfermedad renal crónica según ficha técnica"
          ]
        ]
      ]
      "autores" => array:1 [
        0 => array:2 [
          "autoresLista" => " * GEENDIAB (Grupo español para el estudio de la nefropatía diabética) y REDINREN (Red de Investigacion Renal)., Alberto Martínez-Castelao*, José L. Górriz*, Eva Sola, Carlos Morillas, Ana Jover, Francisco Coronel, Juan Navarro-González*, Fernando De Álvaro*"
          "autores" => array:9 [
            0 => array:1 [
              "apellidos" => "* GEENDIAB (Grupo español para el estudio de la nefropatía diabética) y REDINREN (Red de Investigacion Renal)."
            ]
            1 => array:2 [
              "nombre" => "Alberto"
              "apellidos" => "Martínez-Castelao*"
            ]
            2 => array:2 [
              "nombre" => "José L."
              "apellidos" => "Górriz*"
            ]
            3 => array:2 [
              "nombre" => "Eva"
              "apellidos" => "Sola"
            ]
            4 => array:2 [
              "nombre" => "Carlos"
              "apellidos" => "Morillas"
            ]
            5 => array:2 [
              "nombre" => "Ana"
              "apellidos" => "Jover"
            ]
            6 => array:2 [
              "nombre" => "Francisco"
              "apellidos" => "Coronel"
            ]
            7 => array:2 [
              "nombre" => "Juan"
              "apellidos" => "Navarro-González*"
            ]
            8 => array:2 [
              "nombre" => "Fernando"
              "apellidos" => "De Álvaro*"
            ]
          ]
        ]
      ]
    ]
    "idiomaDefecto" => "es"
    "Traduccion" => array:1 [
      "en" => array:9 [
        "pii" => "X2013251412001677"
        "doi" => "10.3265/Nefrologia.pre2012.Jun.11576"
        "estado" => "S300"
        "subdocumento" => ""
        "abierto" => array:3 [
          "ES" => true
          "ES2" => true
          "LATM" => true
        ]
        "gratuito" => true
        "lecturas" => array:1 [
          "total" => 0
        ]
        "idiomaDefecto" => "en"
        "EPUB" => "https://multimedia.elsevier.es/PublicationsMultimediaV1/item/epub/X2013251412001677?idApp=UINPBA000064"
      ]
    ]
    "EPUB" => "https://multimedia.elsevier.es/PublicationsMultimediaV1/item/epub/X021169951200167X?idApp=UINPBA000064"
    "url" => "/02116995/0000003200000004/v0_201502091347/X021169951200167X/v0_201502091347/es/main.assets"
  ]
  "es" => array:12 [
    "idiomaDefecto" => true
    "titulo" => "Importancia del donante añoso como fuente de órganos válidos para el trasplante renal: ¿dónde está el límite?"
    "tieneTextoCompleto" => true
    "paginas" => array:1 [
      0 => array:2 [
        "paginaInicial" => "427"
        "paginaFinal" => "431"
      ]
    ]
    "autores" => array:1 [
      0 => array:3 [
        "autoresLista" => "Ana Fernández-Rodríguez, Roberto Marcén-Letosa, Cristina Galeano-Álvarez"
        "autores" => array:3 [
          0 => array:4 [
            "nombre" => "Ana"
            "apellidos" => "Fernández-Rodríguez"
            "email" => array:1 [
              0 => "afernandezr.hrc@salud.madrid.org"
            ]
            "referencia" => array:1 [
              0 => array:2 [
                "etiqueta" => "<span class="elsevierStyleSup">a</span>"
                "identificador" => "affa"
              ]
            ]
          ]
          1 => array:3 [
            "nombre" => "Roberto"
            "apellidos" => "Marc&#233;n-Letosa"
            "referencia" => array:1 [
              0 => array:2 [
                "etiqueta" => "<span class="elsevierStyleSup">a</span>"
                "identificador" => "affa"
              ]
            ]
          ]
          2 => array:3 [
            "nombre" => "Cristina"
            "apellidos" => "Galeano-&#193;lvarez"
            "referencia" => array:1 [
              0 => array:2 [
                "etiqueta" => "<span class="elsevierStyleSup">a</span>"
                "identificador" => "affa"
              ]
            ]
          ]
        ]
        "afiliaciones" => array:1 [
          0 => array:3 [
            "entidad" => "Servicio de Nefrología, Hospital Universitario Ramón y Cajal, Madrid,   "
            "etiqueta" => "<span class="elsevierStyleSup">a</span>"
            "identificador" => "affa"
          ]
        ]
      ]
    ]
    "titulosAlternativos" => array:1 [
      "en" => array:1 [
        "titulo" => "Importance of elderly donors as a source of valid organs for renal transplantation&#58; where is the limit&#63;"
      ]
    ]
    "resumenGrafico" => array:2 [
      "original" => 0
      "multimedia" => array:8 [
        "identificador" => "fig1"
        "etiqueta" => "Tab.  1"
        "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA"
        "mostrarFloat" => true
        "mostrarDisplay" => false
        "copyright" => "Elsevier Espa&#241;a"
        "figura" => array:1 [
          0 => array:4 [
            "imagen" => "11571_108_32287_es_11571_t1.jpg"
            "Alto" => 724
            "Ancho" => 600
            "Tamanyo" => 235876
          ]
        ]
        "descripcion" => array:1 [
          "es" => "Inmunosupresi&#243;n y evoluci&#243;n de los injertos de donantes a&#241;osos"
        ]
      ]
    ]
    "textoCompleto" => "<p class="elsevierStylePara">En el n&#250;mero actual de la revista Nefrolog&#237;a&#44; el Dr&#46; Gonz&#225;lez Roncero et al&#46;<span class="elsevierStyleSup">1</span>&#44; todos ellos miembros de un grupo de estudio constituido por trece hospitales trasplantadores&#44; presentan los resultados a largo plazo de la evoluci&#243;n de 133 injertos renales procedentes de donantes con criterios expandidos&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En el estudio se utiliza inmunosupresi&#243;n con dos dosis de daclizumab&#44; micofenolato de mofetilo&#44; dosis habituales de esteroides e introducci&#243;n tard&#237;a de tacrolimus&#46; Presenta la evoluci&#243;n a cinco a&#241;os de los pacientes que alcanzaron un a&#241;o de supervivencia del injerto en un estudio de dise&#241;o inicialmente prospectivo cuyos resultados fueron publicados en 2008 en esta misma revista&#46; La continuaci&#243;n del seguimiento resulta de gran inter&#233;s porque el estudio es multic&#233;ntrico con dise&#241;o originariamente prospectivo y presenta los resultados a 5 a&#241;os&#44; datos que no se encuentran habitualmente en la literatura en este tipo de donantes&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Adem&#225;s&#44; es de especial aplicaci&#243;n en nuestro pa&#237;s&#44; donde el incremento en la edad y la comorbilidad de los donantes se ha modificado sustancialmente en las dos &#250;ltimas d&#233;cadas&#44; pasando la edad media del donante de 34 a&#241;os en 1992 a 57 a&#241;os en 2010&#46; En el momento actual&#44; m&#225;s del 50&#37; de los donantes son mayores de 60 a&#241;os y un porcentaje no despreciable presenta comorbilidad asociada&#44; como diabetes o hipertensi&#243;n arterial<span class="elsevierStyleSup">2</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Como consecuencia de estos cambios en las caracter&#237;sticas de los donantes&#44; el escenario en el trasplante renal se ha modificado notablemente en las &#250;ltimas d&#233;cadas&#46;</p><p class="elsevierStylePara">A finales de los noventa y a principios de la d&#233;cada de 2000 los estudios publicados se centraron fundamentalmente en dos aspectos&#58; la indicaci&#243;n del trasplante en receptores a&#241;osos y la evoluci&#243;n de los injertos en los receptores a&#241;osos independientemente de la edad del donante&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La indicaci&#243;n del trasplante en pacientes a&#241;osos con insuficiencia renal en di&#225;lisis qued&#243; establecida&#44; entre otros estudios&#44; en el publicado por Wolfe et al&#46;<span class="elsevierStyleSup">3</span>&#44; en el que compar&#243; la mortalidad de los pacientes trasplantados con &#243;rganos est&#225;ndares&#44; la de los trasplantados con &#243;rganos marginales y la de los pacientes que permanec&#237;an en lista de espera&#46; En su an&#225;lisis estad&#237;stico concluye que el promedio esperado de supervivencia es 5 a&#241;os superior en los trasplantados en relaci&#243;n con los que permanecen en lista de espera<span class="elsevierStyleSup">3-5</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En el an&#225;lisis de la evoluci&#243;n de los injertos en receptores a&#241;osos independientemente del tipo de donante es de especial inter&#233;s el art&#237;culo publicado por Waiser et al&#46; en el que se evalu&#243; la supervivencia a 8 a&#241;os de 1269 trasplantes renales&#46; De ellos&#44; 176 proced&#237;an de donantes mayores de 55 a&#241;os &#40;132 se pusieron a receptores a&#241;osos y 44 a receptores j&#243;venes&#41;&#46; El riesgo relativo de p&#233;rdida de injerto a los 8 a&#241;os fue 1&#44;97 veces mayor en los receptores j&#243;venes que en los receptores mayores de 55 a&#241;os<span class="elsevierStyleSup">6</span>&#46; La causa de p&#233;rdida de injerto en j&#243;venes fue fundamentalmente rechazo agudo &#40;33&#44;7&#37;&#41; y cr&#243;nico &#40;24&#37;&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Una vez establecida la seguridad y la eficacia del trasplante en los receptores a&#241;osos&#44; y habi&#233;ndose conocido que en estos pacientes la principal causa de p&#233;rdida de injerto es la muerte con injerto funcionante&#44; la mayor&#237;a de los equipos de trasplante han ampliado sus criterios de aceptaci&#243;n de &#243;rganos estableci&#233;ndose la pol&#237;tica <span class="elsevierStyleItalic">old for old</span>&#44; en la que receptores a&#241;osos reciben &#243;rganos de criterios expandidos&#46; Esta pol&#237;tica es razonable&#44; puesto que en los receptores a&#241;osos la supervivencia del &#243;rgano no es tan importante como en receptores j&#243;venes<span class="elsevierStyleSup">7-12</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Las razones para una peor supervivencia del injerto en ri&#241;ones de criterios expandidos est&#225;n b&#225;sicamente relacionadas con los cambios estructurales renales asociados a la edad&#46; Este tipo de &#243;rganos tiene cambios asociados que incluyen glomeruloesclerosis&#44; fibrosis intersticial&#44; atrofia tubular y afectaci&#243;n vascular&#44; lo que hace que estos &#243;rganos sean m&#225;s sensibles a las lesiones de isquemia y reperfusi&#243;n&#44; presenten una mayor tasa de necrosis tubular aguda &#40;NTA&#41; que en los donantes j&#243;venes y mayor sensibilidad a la nefrotoxicidad inducida por anticalcineur&#237;nicos&#46; Adem&#225;s tienen peor funci&#243;n renal al mes de trasplante&#44; siendo la edad del donante el principal factor de riesgo para el descenso en el filtrado glomerular<span class="elsevierStyleSup">10-12</span>&#46;<a class="elsevierStyleCrossRefs"></a></p><p class="elsevierStylePara">Estudios experimentales realizados en ratas han sugerido una mayor tendencia a la presentaci&#243;n de rechazo agudo en los injertos a&#241;osos&#59; sin embargo&#44; estos datos experimentales han dado resultados contradictorios en los estudios en humanos<span class="elsevierStyleSup">13-15</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Otras caracter&#237;sticas de los receptores a&#241;osos incluyen cambios metab&#243;licos que pueden inducir diferencias en la farmacocin&#233;tica de los inmunosupresores y en otros f&#225;rmacos&#44; mayor n&#250;mero de factores de riesgo cardiovascular y alteraciones en el sistema inmune que los hacen m&#225;s susceptibles a la aparici&#243;n de infecciones y tumores<span class="elsevierStyleSup">16&#44;17</span>&#46; De hecho&#44; en el estudio de Gonz&#225;lez-Roncero et al&#46;<span class="elsevierStyleSup">1</span> que estamos comentando siete de las diez muertes que se produjeron fueron debidas a tumores&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Todos estos cambios fisiol&#243;gicos de donantes y receptores a&#241;osos han provocado un gran inter&#233;s con respecto a la inmunosupresi&#243;n &#243;ptima en los &#243;rganos procedentes de donantes a&#241;osos en los distintos grupos trasplantadores&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En la mayor&#237;a de los estudios se utiliza inducci&#243;n&#44; con introducci&#243;n precoz de anticalcineur&#237;nicos a dosis inferiores a las utilizadas en donantes est&#225;ndar o&#44; como en el caso que nos ocupa&#44; con inicio del anticalcineur&#237;nico pasados los primeros d&#237;as postrasplante<span class="elsevierStyleSup">1&#44;15&#44;18-26</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Otros grupos han optado por evitar la utilizaci&#243;n de anticalcineur&#237;nicos usando desde el postrasplante inmediato dosis altas de inducci&#243;n bien asociadas a inhibidores de la se&#241;al de proliferaci&#243;n o a micofenolato de mofetilo<span class="elsevierStyleSup">27&#44;28</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Desafortunadamente&#44; carecemos de estudios prospectivos y aleatorizados en los que se pueda establecer la pauta de inmunosupresi&#243;n &#243;ptima en este grupo de donantes&#47;receptores en los que el equilibrio entre inmunosupresi&#243;n&#47;inmunocompetencia es tan delicado&#46; Esto es debido a que en la mayor&#237;a de los ensayos cl&#237;nicos se excluyen los receptores a&#241;osos con el objeto de evitar los efectos secundarios relacionados con las peculiaridades de estos receptores&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Los protocolos libres de anticalcineur&#237;nicos como los realizados por Abrogast y Guba<span class="elsevierStyleSup">27&#44;28</span> suelen tener una tasa excesiva de rechazo agudo&#44; que llega a ser superior al 50&#37;&#46; Este &#250;ltimo estudio se dise&#241;&#243; con una alta dosis de inducci&#243;n inicial con timoglobulina&#44; 4 mg&#47;kg&#47;d&#237;a en el d&#237;a cero y dos dosis de baxiliximab seguidas de dosis altas de esteroides y micofenolato&#44; sin que ello se acompa&#241;e de una disminuci&#243;n en la tasa de NTA&#44; ni aporte beneficios en la supervivencia de injerto o de paciente a medio plazo<span class="elsevierStyleSup">28</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En los protocolos de introducci&#243;n tard&#237;a del anticalcineur&#237;nico &#40;que oscilan entre los 3 y 7 d&#237;as&#41;&#44; la tasa de rechazo agudo es aceptable&#44; y la supervivencia de injerto y paciente&#44; adecuada<span class="elsevierStyleSup">19&#44;20&#44;22&#44;25</span>&#46; En el estudio que se publica en este n&#250;mero<span class="elsevierStyleSup">1</span>&#44; la tasa de rechazo agudo fue del 13&#37; y la supervivencia de paciente e injerto censurada a muerte al a&#241;o de seguimiento fue del 97&#44;7 y 96&#44;1&#37; respectivamente&#44; unas de las m&#225;s altas publicadas en la literatura<span class="elsevierStyleSup">20</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Un dato de especial inter&#233;s de este estudio es la demostraci&#243;n de una baja tasa de rechazo agudo con la utilizaci&#243;n de dos dosis de daclizumab&#44; f&#225;rmaco que inicialmente fue dise&#241;ado para utilizarse en cinco dosis&#44; lo que sin duda ha disminuido notablemente los costes iniciales del tratamiento sin elevaci&#243;n en la tasa de rechazo agudo&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En este estudio los resultados a los 5 a&#241;os tambi&#233;n son buenos&#44; con una supervivencia del paciente del 93&#44;3&#37; y del injerto del 93&#44;8&#37; &#40;censurada a muerte&#41;&#46; Ello puede deberse al cuidadoso seguimiento de los pacientes en esta serie&#44; con un riguroso control de los factores de riesgo cardiovascular&#44; ya que al final del seguimiento un 92&#37; de pacientes reciben antihipertensivos&#44; un 63&#37; reciben estatinas&#44; un 18&#44;4&#37; de pacientes est&#225;n tratados con eritropoyetina y un 15&#37; tratados con antidiab&#233;ticos orales o insulina&#46; Este riguroso control cl&#237;nico&#44; junto a unas dosis bajas y niveles bajos de tacrolimus a lo largo de los 5 a&#241;os de seguimiento&#44; sin duda ha contribuido a los buenos resultados obtenidos&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En nuestro centro usamos inducci&#243;n con baxiliximab en dos dosis&#44; asociado a una pauta de introducci&#243;n precoz del anticalcineur&#237;nico &#40;d&#237;a &#43; uno postrasplante&#41; a mitad de dosis de la habitual y con unos niveles diana bajos&#46; Hemos analizado la supervivencia de injerto y de paciente en donantes especialmente a&#241;osos &#40;mayores de 70 a&#241;os&#41;&#46; Estos datos han sido publicados por Galeano et al&#46;<span class="elsevierStyleSup">26</span> y en ellos observamos que la tasa de rechazo agudo&#160;es&#160;del 8&#44;5&#37; y la NTA del 38&#44;5&#37;&#46; Comparados con los donantes de entre 50 y 70 a&#241;os&#44; los receptores de donantes muy a&#241;osos no tienen mayor tasa de rechazo agudo ni de NTA&#46; La supervivencia del injerto sin censurar a muerte es superponible en los receptores de donantes de entre 50 y 70 a&#241;os y en los receptores de donantes mayores de 70&#44; con una mortalidad evidentemente superior en el grupo de receptores m&#225;s a&#241;osos<span class="elsevierStyleSup">26</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En la tabla 1 se<span class="elsevierStyleBold">&#160;</span>resume la inmunosupresi&#243;n inicial&#44; la edad del donante y del receptor&#44; la incidencia de NTA&#44; de rechazo agudo y la supervivencia del paciente y del injerto al a&#241;o y a los 5 a&#241;os en receptores a&#241;osos de algunos art&#237;culos seleccionados&#46; Como puede observarse&#44; en los art&#237;culos publicados en los &#250;ltimos a&#241;os&#44; la edad del donante y del receptor es muy avanzada y notablemente superior a la del art&#237;culo que se publica en este n&#250;mero<span class="elsevierStyleSup">1</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En los trabajos de Foss&#44; Collini&#44; Favi y Galeano<span class="elsevierStyleSup">23-26</span>&#44; teniendo en cuenta lo avanzado de la edad de donantes y de los receptores&#44; se puede considerar que la supervivencia de pacientes e injertos es adecuada y que&#44; en comparaci&#243;n con los art&#237;culos publicados a principios de 2000&#44; seguimos aumentando la edad de donantes y de receptores sin que a&#250;n hayamos llegado a establecer un l&#237;mite de edad ni para donantes ni para receptores&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Recientemente se han publicado los datos a tres a&#241;os del estudio BENEFIT EXT<span class="elsevierStyleSup">31</span>&#44; en el que la utilizaci&#243;n de belatacep asociado a ciclosporina y micofenolato de mofetilo ha resultado especialmente beneficiosa en la mejor&#237;a del filtrado glomerular en un grupo de receptores de donantes a&#241;osos&#44; sin que se produjesen diferencias significativas en el &#237;ndice de rechazo agudo con respecto a la rama control que inclu&#237;a ciclosporina&#44; micofenolato y esteroides&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Sin duda&#44; los &#243;rganos de donantes a&#241;osos requieren un tratamiento exquisito&#44; en el postrasplante inmediato&#44; intentando alcanzar el menor tiempo de isquemia fr&#237;a&#44; adecuando la inmunosupresi&#243;n a la situaci&#243;n de donante y receptor&#44; procurando el mayor n&#250;mero de compatibilidades HLA y minimizando anticalcineur&#237;nicos&#46; Este estudio muestra la importancia vital de continuar ese tratamiento &#243;ptimo a lo largo del tiempo&#44; minimizando anticalcineur&#237;nicos y tratando adecuadamente los factores de riesgo cardiovascular&#46; Quedan por establecer los efectos beneficiosos a largo plazo de la utilizaci&#243;n de belatacep en este grupo de pacientes&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Conflictos de inter&#233;s</span></p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara">Los autores declaran que no tienen conflictos de inter&#233;s potenciales relacionados con los contenidos de este art&#237;culo&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><a href="grande&#47;11571&#95;108&#95;32287&#95;es&#95;11571&#95;t1&#46;jpg" class="elsevierStyleCrossRefs"><img src="11571_108_32287_es_11571_t1.jpg" alt="Inmunosupresi&#243;n y evoluci&#243;n de los injertos de donantes a&#241;osos"></img></a></p><p class="elsevierStylePara">Tabla 1&#46; Inmunosupresi&#243;n y evoluci&#243;n de los injertos de donantes a&#241;osos</p>"
    "pdfFichero" => "P1-E541-S3620-A11571.pdf"
    "tienePdf" => true
    "multimedia" => array:1 [
      0 => array:8 [
        "identificador" => "fig1"
        "etiqueta" => "Tab.  1"
        "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA"
        "mostrarFloat" => true
        "mostrarDisplay" => false
        "copyright" => "Elsevier Espa&#241;a"
        "figura" => array:1 [
          0 => array:4 [
            "imagen" => "11571_108_32287_es_11571_t1.jpg"
            "Alto" => 724
            "Ancho" => 600
            "Tamanyo" => 235876
          ]
        ]
        "descripcion" => array:1 [
          "es" => "Inmunosupresi&#243;n y evoluci&#243;n de los injertos de donantes a&#241;osos"
        ]
      ]
    ]
    "bibliografia" => array:2 [
      "titulo" => "Bibliograf&#237;a"
      "seccion" => array:1 [
        0 => array:1 [
          "bibliografiaReferencia" => array:31 [
            0 => array:3 [
              "identificador" => "bib1"
              "etiqueta" => "1"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:3 [
                  "referenciaCompleta" => "González-Roncero FM, Gentil-Govantes MA, González-Molina M, Rivero M, Cantarell C, Alarcón A, et al. Evolución tardía del trasplante renal de donante y receptor añosos con una inmunosupresión inicial con daclizumab, mofetil-micofenolato e introducción retrasada de tacrolimus. Nefrologia 2012;32(4):xx-xx."
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => null
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:1 [
                      "Revista" => array:1 [
                        "itemHostRev" => array:3 [
                          "pii" => "S0168851013001310"
                          "estado" => "S300"
                          "issn" => "01688510"
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            1 => array:3 [
              "identificador" => "bib2"
              "etiqueta" => "2"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:3 [
                  "referenciaCompleta" => "Organización Nacional de Trasplantes. Memorias - Datos de donación y trasplante renal de la ONT [varios años]. Available at:\u{A0}http://www.ont.es/infesp/Paginas/Memorias.aspx"
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => null
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => null
                  ]
                ]
              ]
            ]
            2 => array:3 [
              "identificador" => "bib3"
              "etiqueta" => "3"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:3 [
                  "referenciaCompleta" => "Wolfe RA,\u{A0}Ashby VB,\u{A0}Milford EL,\u{A0}Ojo AO,\u{A0}Ettenger RE,\u{A0}Agodoa LY, et al. Comparison of mortality in all patients on dialysis, patients on dialysis awaiting transplantation and recipients of a first cadaveric transplant. N Engl J Med 1999;341:1725-30. <a href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/10580071" target="_blank">[Pubmed]</a>"
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => null
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => null
                  ]
                ]
              ]
            ]
            3 => array:3 [
              "identificador" => "bib4"
              "etiqueta" => "4"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:3 [
                  "referenciaCompleta" => "Ojo AO, Hanson JA, Meier-Kriesche H, Okechukwu CN, Wolfe RA, Leichtman AB, et al. Survival in recipients of marginal cadaveric donor kidney compared with other recipients and wait-listed transplant canditates. J Am Soc Nephrol 2001;12:589-97. <a href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/11181808" target="_blank">[Pubmed]</a>"
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => null
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => null
                  ]
                ]
              ]
            ]
            4 => array:3 [
              "identificador" => "bib5"
              "etiqueta" => "5"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:3 [
                  "referenciaCompleta" => "McDonald S, Russ G. Survival of recipients of cadaveric kidney transplant with those receiving dialysis treatment in Austria and New Zeland, 1991-2001. Nephrol Dial Transplant 2002,17:2212-9."
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => null
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => null
                  ]
                ]
              ]
            ]
            5 => array:3 [
              "identificador" => "bib6"
              "etiqueta" => "6"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:3 [
                  "referenciaCompleta" => "Waiser J, Schreiber M, Budde K, Fritsche L,\u{A0}Böhler T,\u{A0}Hauser I,\u{A0}et al. Age-matching in renal tansplantation. Nephrol Dial Transplant 2000;15:696-700. <a href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/10809813" target="_blank">[Pubmed]</a>"
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => null
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => null
                  ]
                ]
              ]
            ]
            6 => array:3 [
              "identificador" => "bib7"
              "etiqueta" => "7"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:3 [
                  "referenciaCompleta" => "Cohen B, Smits JM, Hase B, Persijn G,\u{A0}Vanrenterghem Y,\u{A0}Frei U. Expanding the donor pool to increase renal transplantation. Nephrol Dial Transplant 2005;20:34-41. <a href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/15522904" target="_blank">[Pubmed]</a>"
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => null
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => null
                  ]
                ]
              ]
            ]
            7 => array:3 [
              "identificador" => "bib8"
              "etiqueta" => "8"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:3 [
                  "referenciaCompleta" => "Beckurts UTA, Stippel D, Pollok M, Arns W,\u{A0}Weber M,\u{A0}Hölscher AH. Single center experience with the old for old program for renal transplantation. Transplant Proc 2001;33:3779-80. <a href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/11750608" target="_blank">[Pubmed]</a>"
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => null
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => null
                  ]
                ]
              ]
            ]
            8 => array:3 [
              "identificador" => "bib9"
              "etiqueta" => "9"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:3 [
                  "referenciaCompleta" => "Fritsche L, Hörstrup J, Budde K, Reinke P,\u{A0}Giessing M,\u{A0}Tullius S,\u{A0}et al. Old for old kidney allocation allows successful expansion of the donor and recipients pool. Am J Transplant 2003;3:1434-9. <a href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/14525606" target="_blank">[Pubmed]</a>"
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => null
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => null
                  ]
                ]
              ]
            ]
            9 => array:3 [
              "identificador" => "bib10"
              "etiqueta" => "10"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:3 [
                  "referenciaCompleta" => "Zhou XJ, Rakheja D, Yu X, Saxena R,\u{A0}Vaziri ND,\u{A0}Silva FG. Te ageing kidney. Kidney Int 2008;74:710-20. <a href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/18614996" target="_blank">[Pubmed]</a>"
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => null
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => null
                  ]
                ]
              ]
            ]
            10 => array:3 [
              "identificador" => "bib11"
              "etiqueta" => "11"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:3 [
                  "referenciaCompleta" => "Feinfeld DA, Guzik H, Cavournis C, Lynn RI,\u{A0}Somer B,\u{A0}Aronson MK,\u{A0}et al. Sequential changes in renal fuction tests on the old: results from de Bronx Longitudinal Aging Study. J Am Geriatr Soc 1995;43:412-4. <a href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/7706633" target="_blank">[Pubmed]</a>"
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => null
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => null
                  ]
                ]
              ]
            ]
            11 => array:3 [
              "identificador" => "bib12"
              "etiqueta" => "12"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:3 [
                  "referenciaCompleta" => "Siddidi N, McBride MA, Hariaharan S. Similar risk profiles for postransplant dysfunction and long term graft faillure: UNOS/OPTN database analysis. Kidney Int 2004;65:1906-13. <a href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/15086934" target="_blank">[Pubmed]</a>"
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => null
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => null
                  ]
                ]
              ]
            ]
            12 => array:3 [
              "identificador" => "bib13"
              "etiqueta" => "13"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:3 [
                  "referenciaCompleta" => "Reutzel-Selke A, Filatenov A, Jurische A, Denecke C,\u{A0}Martins PN,\u{A0}Pascher A,\u{A0}et al. Grafts from elderly donors elict a stronger immune response in the early period postransplantation. A study in a rat model. Transplant Proc 2005;37(1):382-3. <a href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/15808652" target="_blank">[Pubmed]</a>"
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => null
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => null
                  ]
                ]
              ]
            ]
            13 => array:3 [
              "identificador" => "bib14"
              "etiqueta" => "14"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:3 [
                  "referenciaCompleta" => "Lim WH, Ghang S, Chadban S, Campbell S, Dent H, Russ GR,\u{A0}et al. Donor-recipient age matching improves years of graft function in deceased donor kidney transplantation. Nephrol Dial Transplant 2010;25(9):3082-9. <a href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/20736266" target="_blank">[Pubmed]</a>"
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => null
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => null
                  ]
                ]
              ]
            ]
            14 => array:3 [
              "identificador" => "bib15"
              "etiqueta" => "15"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:3 [
                  "referenciaCompleta" => "Bodingbauer M, Pakrah B, Steininger R, Berlakovich G,\u{A0}Rockenschaub S,\u{A0}Wekerle T,\u{A0}et al. The advantage of allocating kidney from old cadaveric donors to old recipients. A single center experience. Clin Transplant 2006;20:471-5. <a href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/16842524" target="_blank">[Pubmed]</a>"
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => null
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => null
                  ]
                ]
              ]
            ]
            15 => array:3 [
              "identificador" => "bib16"
              "etiqueta" => "16"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:3 [
                  "referenciaCompleta" => "Meier-Kriesche HU,\u{A0}Ojo A,\u{A0}Hanson J,\u{A0}Cibrik D,\u{A0}Lake K,\u{A0}Agodoa LY, et al. Increased immunosuppressive vulnerability in the elderly renal transplant recipients. Transplantation 2000;69:885-9. <a href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/10755545" target="_blank">[Pubmed]</a>"
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => null
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => null
                  ]
                ]
              ]
            ]
            16 => array:3 [
              "identificador" => "bib17"
              "etiqueta" => "17"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:3 [
                  "referenciaCompleta" => "Trouillet I, Benito N, Cervera C, Rivas P,\u{A0}Cofán F,\u{A0}Almela M,\u{A0}et al. Infuence of age in renal transplant infections. Cases and control study. Transplantation 2005;80:989-92. <a href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/16249750" target="_blank">[Pubmed]</a>"
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => null
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => null
                  ]
                ]
              ]
            ]
            17 => array:3 [
              "identificador" => "bib18"
              "etiqueta" => "18"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:3 [
                  "referenciaCompleta" => "Daniovicht GM, Gill J, Bunnapradist S. Immunosupression of the elderly kidney transplant recipient. Transplantation 2007;84(3):285-91. <a href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/17700150" target="_blank">[Pubmed]</a>"
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => null
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => null
                  ]
                ]
              ]
            ]
            18 => array:3 [
              "identificador" => "bib19"
              "etiqueta" => "19"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:3 [
                  "referenciaCompleta" => "Emparan C, Wolters H, Laukotter M, Senninger N. Long term results of calcineurion free protocols with basiliximab induction in old to old programs. Transplant Proc 2004;36:2646-8. <a href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/15621113" target="_blank">[Pubmed]</a>"
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => null
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => null
                  ]
                ]
              ]
            ]
            19 => array:3 [
              "identificador" => "bib20"
              "etiqueta" => "20"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:3 [
                  "referenciaCompleta" => "Gentil MA, Osuna A, Capdevilla L, Cantarell C,\u{A0}Pereira P,\u{A0}Mazuecos A,\u{A0}et al. Daclizumab en combinación con micofenolato mofetilo e introducción tardía de tacrolimus a dosis bajas, como opción terapéutica en la pareja donante-receptor añoso en trasplante renal. Nefrologia 2008;28(3):287-92. <a href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/18590495" target="_blank">[Pubmed]</a>"
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => null
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => null
                  ]
                ]
              ]
            ]
            20 => array:3 [
              "identificador" => "bib21"
              "etiqueta" => "21"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:3 [
                  "referenciaCompleta" => "Smits JM, Persijn GG, Van Houwelingen HC, Claas FH,\u{A0}Frei U. Evaluation of the Eurotransplant Senior Program. The results of the first year. Am J Transplant 2002;2:664-70. <a href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/12201369" target="_blank">[Pubmed]</a>"
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => null
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => null
                  ]
                ]
              ]
            ]
            21 => array:3 [
              "identificador" => "bib22"
              "etiqueta" => "22"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:3 [
                  "referenciaCompleta" => "Stratta RJ, Sudberg AK, Rohr R, Farney AC,\u{A0}Hartmann EL,\u{A0}Roskopf JA,\u{A0}el al. Optimal use the old donors and recipients in kidney transplantation. Surgery 2006;139:324-33. <a href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/16546496" target="_blank">[Pubmed]</a>"
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => null
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => null
                  ]
                ]
              ]
            ]
            22 => array:3 [
              "identificador" => "bib23"
              "etiqueta" => "23"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:3 [
                  "referenciaCompleta" => "Foss A, Heldal K, Scott H, Foss S,\u{A0}Leivestad T,\u{A0}Jørgensen PF,\u{A0}et al. Kidneys from deceased donors more than 75 years perform acceptably after transplantation. Transplantation 2009;87:1437-41. <a href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/19461478" target="_blank">[Pubmed]</a>"
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => null
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => null
                  ]
                ]
              ]
            ]
            23 => array:3 [
              "identificador" => "bib24"
              "etiqueta" => "24"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:3 [
                  "referenciaCompleta" => "Collini A, Kalmar P, Damo A, Ruggieri G,\u{A0}Carmellini M. Renal transplantation from very old donors. How far can we go? Transplantation 2009;87:1437-41."
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => null
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => null
                  ]
                ]
              ]
            ]
            24 => array:3 [
              "identificador" => "bib25"
              "etiqueta" => "25"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:3 [
                  "referenciaCompleta" => "Favi E, Gargiulo A, Spagnoletti G, Salerno MP,\u{A0}Silvestrini N,\u{A0}Valente I,\u{A0}et al. Induction with basiliximab plus thymoglobulin is effective and safe in old for old renal transplantation: Six months results of a prospective clinical study. Transplant Proc\u{A0}2010;42(4):1114-7. <a href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/20534237" target="_blank">[Pubmed]</a>"
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => null
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => null
                  ]
                ]
              ]
            ]
            25 => array:3 [
              "identificador" => "bib26"
              "etiqueta" => "26"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:3 [
                  "referenciaCompleta" => "Galeano C, Marcén R, Jimenez S, Fernández Rodríguez A,\u{A0}Sosa H,\u{A0}Villafruela JJ,\u{A0}et al. Utilization of elderly kidney donors (>70 years) does not affect graf survival in medium term. Transplant Proc 2010;42:3935-7. <a href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/21168591" target="_blank">[Pubmed]</a>"
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => null
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => null
                  ]
                ]
              ]
            ]
            26 => array:3 [
              "identificador" => "bib27"
              "etiqueta" => "27"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:3 [
                  "referenciaCompleta" => "Arbogast H, Huckelheim H, Shneeberger H, Illner WD,\u{A0}Tarabichi A,\u{A0}Fertmann J,\u{A0}et al. A calcineurin antagonist free induction/maintenance strategy for inmunossupresión in elderly recipients of renal allograft from elderly cadaver donors. Clin Transplant 2005;19:309-15. <a href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/15877790" target="_blank">[Pubmed]</a>"
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => null
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => null
                  ]
                ]
              ]
            ]
            27 => array:3 [
              "identificador" => "bib28"
              "etiqueta" => "28"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:3 [
                  "referenciaCompleta" => "Guba M, Rentsch M, Wimmer CD, Uemueksuez A, Illner WD, Schönermarck U,\u{A0}et al. Calcineurin inhibitor avoidance in elderly renal allograft recipients using ATG y basiliximab combined with mycofenolate mofetil. Transpl Int 2008;21:637-45. <a href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/18282242" target="_blank">[Pubmed]</a>"
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => null
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => null
                  ]
                ]
              ]
            ]
            28 => array:3 [
              "identificador" => "bib29"
              "etiqueta" => "29"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:3 [
                  "referenciaCompleta" => "Frei U, Noeldeke J, Machold-Fabrizzi V, Arbogast H,\u{A0}Margreiter R,\u{A0}Fricke L,\u{A0}et al. Prospective age maching in elderly kidney transplant recipients. A 5 years analysis of the Eurotransplant Senior Program. Am J Transplant 2008;8:50-7. <a href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/17973969" target="_blank">[Pubmed]</a>"
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => null
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => null
                  ]
                ]
              ]
            ]
            29 => array:3 [
              "identificador" => "bib30"
              "etiqueta" => "30"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:3 [
                  "referenciaCompleta" => "Palomar R, Ruiz JC, Zubimendi JA, Cotorruelo JG,\u{A0}de Francisco AL,\u{A0}Rodrigo E, et al. Acute rejection in the early recipient: Influence of age in the outcome of kideny transplantation. Int Urol Nephrol 2002;33:145-8. <a href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/12090322" target="_blank">[Pubmed]</a>"
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => null
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => null
                  ]
                ]
              ]
            ]
            30 => array:3 [
              "identificador" => "bib31"
              "etiqueta" => "31"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:3 [
                  "referenciaCompleta" => "Pestana JO, Griñó JM, Varenterghem Y, Becker T,\u{A0}Campistol JM,\u{A0}Florman S,\u{A0}et al. Three-year outcomes from Benefit-ext: a phase III study of belatacept versus cyclosporine in recipients of extended criteria donor kidneys. Am J Transplant 2012;12(3):630-9. <a href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22300431" target="_blank">[Pubmed]</a>"
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => null
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => null
                  ]
                ]
              ]
            ]
          ]
        ]
      ]
    ]
  ]
  "idiomaDefecto" => "es"
  "url" => "/02116995/0000003200000004/v0_201502091347/X0211699512001661/v0_201502091347/es/main.assets"
  "Apartado" => array:4 [
    "identificador" => "35355"
    "tipo" => "SECCION"
    "es" => array:2 [
      "titulo" => "Comentarios Editoriales"
      "idiomaDefecto" => true
    ]
    "idiomaDefecto" => "es"
  ]
  "PDF" => "https://static.elsevier.es/multimedia/02116995/0000003200000004/v0_201502091347/X0211699512001661/v0_201502091347/es/P1-E541-S3620-A11571.pdf?idApp=UINPBA000064&text.app=https://revistanefrologia.com/"
  "EPUB" => "https://multimedia.elsevier.es/PublicationsMultimediaV1/item/epub/X0211699512001661?idApp=UINPBA000064"
]
Compartir
Información de la revista
Vol. 32. Núm. 4.julio 2012
Páginas 0-553
Vol. 32. Núm. 4.julio 2012
Páginas 0-553
Acceso a texto completo
Importancia del donante añoso como fuente de órganos válidos para el trasplante renal: ¿dónde está el límite?
Importance of elderly donors as a source of valid organs for renal transplantation: where is the limit?
Visitas
13543
Ana Fernández-Rodrígueza, Roberto Marcén-Letosaa, Cristina Galeano-Álvareza
a Servicio de Nefrología, Hospital Universitario Ramón y Cajal, Madrid,
Este artículo ha recibido
Información del artículo
Texto completo
Bibliografía
Descargar PDF
Estadísticas
Figuras (1)
Texto completo

En el número actual de la revista Nefrología, el Dr. González Roncero et al.1, todos ellos miembros de un grupo de estudio constituido por trece hospitales trasplantadores, presentan los resultados a largo plazo de la evolución de 133 injertos renales procedentes de donantes con criterios expandidos.

En el estudio se utiliza inmunosupresión con dos dosis de daclizumab, micofenolato de mofetilo, dosis habituales de esteroides e introducción tardía de tacrolimus. Presenta la evolución a cinco años de los pacientes que alcanzaron un año de supervivencia del injerto en un estudio de diseño inicialmente prospectivo cuyos resultados fueron publicados en 2008 en esta misma revista. La continuación del seguimiento resulta de gran interés porque el estudio es multicéntrico con diseño originariamente prospectivo y presenta los resultados a 5 años, datos que no se encuentran habitualmente en la literatura en este tipo de donantes.

Además, es de especial aplicación en nuestro país, donde el incremento en la edad y la comorbilidad de los donantes se ha modificado sustancialmente en las dos últimas décadas, pasando la edad media del donante de 34 años en 1992 a 57 años en 2010. En el momento actual, más del 50% de los donantes son mayores de 60 años y un porcentaje no despreciable presenta comorbilidad asociada, como diabetes o hipertensión arterial2.

Como consecuencia de estos cambios en las características de los donantes, el escenario en el trasplante renal se ha modificado notablemente en las últimas décadas.

A finales de los noventa y a principios de la década de 2000 los estudios publicados se centraron fundamentalmente en dos aspectos: la indicación del trasplante en receptores añosos y la evolución de los injertos en los receptores añosos independientemente de la edad del donante.

La indicación del trasplante en pacientes añosos con insuficiencia renal en diálisis quedó establecida, entre otros estudios, en el publicado por Wolfe et al.3, en el que comparó la mortalidad de los pacientes trasplantados con órganos estándares, la de los trasplantados con órganos marginales y la de los pacientes que permanecían en lista de espera. En su análisis estadístico concluye que el promedio esperado de supervivencia es 5 años superior en los trasplantados en relación con los que permanecen en lista de espera3-5.

En el análisis de la evolución de los injertos en receptores añosos independientemente del tipo de donante es de especial interés el artículo publicado por Waiser et al. en el que se evaluó la supervivencia a 8 años de 1269 trasplantes renales. De ellos, 176 procedían de donantes mayores de 55 años (132 se pusieron a receptores añosos y 44 a receptores jóvenes). El riesgo relativo de pérdida de injerto a los 8 años fue 1,97 veces mayor en los receptores jóvenes que en los receptores mayores de 55 años6. La causa de pérdida de injerto en jóvenes fue fundamentalmente rechazo agudo (33,7%) y crónico (24%).

Una vez establecida la seguridad y la eficacia del trasplante en los receptores añosos, y habiéndose conocido que en estos pacientes la principal causa de pérdida de injerto es la muerte con injerto funcionante, la mayoría de los equipos de trasplante han ampliado sus criterios de aceptación de órganos estableciéndose la política old for old, en la que receptores añosos reciben órganos de criterios expandidos. Esta política es razonable, puesto que en los receptores añosos la supervivencia del órgano no es tan importante como en receptores jóvenes7-12.

Las razones para una peor supervivencia del injerto en riñones de criterios expandidos están básicamente relacionadas con los cambios estructurales renales asociados a la edad. Este tipo de órganos tiene cambios asociados que incluyen glomeruloesclerosis, fibrosis intersticial, atrofia tubular y afectación vascular, lo que hace que estos órganos sean más sensibles a las lesiones de isquemia y reperfusión, presenten una mayor tasa de necrosis tubular aguda (NTA) que en los donantes jóvenes y mayor sensibilidad a la nefrotoxicidad inducida por anticalcineurínicos. Además tienen peor función renal al mes de trasplante, siendo la edad del donante el principal factor de riesgo para el descenso en el filtrado glomerular10-12.

Estudios experimentales realizados en ratas han sugerido una mayor tendencia a la presentación de rechazo agudo en los injertos añosos; sin embargo, estos datos experimentales han dado resultados contradictorios en los estudios en humanos13-15.

Otras características de los receptores añosos incluyen cambios metabólicos que pueden inducir diferencias en la farmacocinética de los inmunosupresores y en otros fármacos, mayor número de factores de riesgo cardiovascular y alteraciones en el sistema inmune que los hacen más susceptibles a la aparición de infecciones y tumores16,17. De hecho, en el estudio de González-Roncero et al.1 que estamos comentando siete de las diez muertes que se produjeron fueron debidas a tumores.

Todos estos cambios fisiológicos de donantes y receptores añosos han provocado un gran interés con respecto a la inmunosupresión óptima en los órganos procedentes de donantes añosos en los distintos grupos trasplantadores.

En la mayoría de los estudios se utiliza inducción, con introducción precoz de anticalcineurínicos a dosis inferiores a las utilizadas en donantes estándar o, como en el caso que nos ocupa, con inicio del anticalcineurínico pasados los primeros días postrasplante1,15,18-26.

Otros grupos han optado por evitar la utilización de anticalcineurínicos usando desde el postrasplante inmediato dosis altas de inducción bien asociadas a inhibidores de la señal de proliferación o a micofenolato de mofetilo27,28.

Desafortunadamente, carecemos de estudios prospectivos y aleatorizados en los que se pueda establecer la pauta de inmunosupresión óptima en este grupo de donantes/receptores en los que el equilibrio entre inmunosupresión/inmunocompetencia es tan delicado. Esto es debido a que en la mayoría de los ensayos clínicos se excluyen los receptores añosos con el objeto de evitar los efectos secundarios relacionados con las peculiaridades de estos receptores.

Los protocolos libres de anticalcineurínicos como los realizados por Abrogast y Guba27,28 suelen tener una tasa excesiva de rechazo agudo, que llega a ser superior al 50%. Este último estudio se diseñó con una alta dosis de inducción inicial con timoglobulina, 4 mg/kg/día en el día cero y dos dosis de baxiliximab seguidas de dosis altas de esteroides y micofenolato, sin que ello se acompañe de una disminución en la tasa de NTA, ni aporte beneficios en la supervivencia de injerto o de paciente a medio plazo28.

En los protocolos de introducción tardía del anticalcineurínico (que oscilan entre los 3 y 7 días), la tasa de rechazo agudo es aceptable, y la supervivencia de injerto y paciente, adecuada19,20,22,25. En el estudio que se publica en este número1, la tasa de rechazo agudo fue del 13% y la supervivencia de paciente e injerto censurada a muerte al año de seguimiento fue del 97,7 y 96,1% respectivamente, unas de las más altas publicadas en la literatura20.

Un dato de especial interés de este estudio es la demostración de una baja tasa de rechazo agudo con la utilización de dos dosis de daclizumab, fármaco que inicialmente fue diseñado para utilizarse en cinco dosis, lo que sin duda ha disminuido notablemente los costes iniciales del tratamiento sin elevación en la tasa de rechazo agudo.

En este estudio los resultados a los 5 años también son buenos, con una supervivencia del paciente del 93,3% y del injerto del 93,8% (censurada a muerte). Ello puede deberse al cuidadoso seguimiento de los pacientes en esta serie, con un riguroso control de los factores de riesgo cardiovascular, ya que al final del seguimiento un 92% de pacientes reciben antihipertensivos, un 63% reciben estatinas, un 18,4% de pacientes están tratados con eritropoyetina y un 15% tratados con antidiabéticos orales o insulina. Este riguroso control clínico, junto a unas dosis bajas y niveles bajos de tacrolimus a lo largo de los 5 años de seguimiento, sin duda ha contribuido a los buenos resultados obtenidos.

En nuestro centro usamos inducción con baxiliximab en dos dosis, asociado a una pauta de introducción precoz del anticalcineurínico (día + uno postrasplante) a mitad de dosis de la habitual y con unos niveles diana bajos. Hemos analizado la supervivencia de injerto y de paciente en donantes especialmente añosos (mayores de 70 años). Estos datos han sido publicados por Galeano et al.26 y en ellos observamos que la tasa de rechazo agudo es del 8,5% y la NTA del 38,5%. Comparados con los donantes de entre 50 y 70 años, los receptores de donantes muy añosos no tienen mayor tasa de rechazo agudo ni de NTA. La supervivencia del injerto sin censurar a muerte es superponible en los receptores de donantes de entre 50 y 70 años y en los receptores de donantes mayores de 70, con una mortalidad evidentemente superior en el grupo de receptores más añosos26.

En la tabla 1 se resume la inmunosupresión inicial, la edad del donante y del receptor, la incidencia de NTA, de rechazo agudo y la supervivencia del paciente y del injerto al año y a los 5 años en receptores añosos de algunos artículos seleccionados. Como puede observarse, en los artículos publicados en los últimos años, la edad del donante y del receptor es muy avanzada y notablemente superior a la del artículo que se publica en este número1.

En los trabajos de Foss, Collini, Favi y Galeano23-26, teniendo en cuenta lo avanzado de la edad de donantes y de los receptores, se puede considerar que la supervivencia de pacientes e injertos es adecuada y que, en comparación con los artículos publicados a principios de 2000, seguimos aumentando la edad de donantes y de receptores sin que aún hayamos llegado a establecer un límite de edad ni para donantes ni para receptores.

Recientemente se han publicado los datos a tres años del estudio BENEFIT EXT31, en el que la utilización de belatacep asociado a ciclosporina y micofenolato de mofetilo ha resultado especialmente beneficiosa en la mejoría del filtrado glomerular en un grupo de receptores de donantes añosos, sin que se produjesen diferencias significativas en el índice de rechazo agudo con respecto a la rama control que incluía ciclosporina, micofenolato y esteroides.

Sin duda, los órganos de donantes añosos requieren un tratamiento exquisito, en el postrasplante inmediato, intentando alcanzar el menor tiempo de isquemia fría, adecuando la inmunosupresión a la situación de donante y receptor, procurando el mayor número de compatibilidades HLA y minimizando anticalcineurínicos. Este estudio muestra la importancia vital de continuar ese tratamiento óptimo a lo largo del tiempo, minimizando anticalcineurínicos y tratando adecuadamente los factores de riesgo cardiovascular. Quedan por establecer los efectos beneficiosos a largo plazo de la utilización de belatacep en este grupo de pacientes.

 

Conflictos de interés

 

Los autores declaran que no tienen conflictos de interés potenciales relacionados con los contenidos de este artículo.

Tabla 1. Inmunosupresión y evolución de los injertos de donantes añosos

Bibliografía
[1]
González-Roncero FM, Gentil-Govantes MA, González-Molina M, Rivero M, Cantarell C, Alarcón A, et al. Evolución tardía del trasplante renal de donante y receptor añosos con una inmunosupresión inicial con daclizumab, mofetil-micofenolato e introducción retrasada de tacrolimus. Nefrologia 2012;32(4):xx-xx.
[2]
Organización Nacional de Trasplantes. Memorias - Datos de donación y trasplante renal de la ONT [varios años]. Available at: http://www.ont.es/infesp/Paginas/Memorias.aspx
[3]
Wolfe RA, Ashby VB, Milford EL, Ojo AO, Ettenger RE, Agodoa LY, et al. Comparison of mortality in all patients on dialysis, patients on dialysis awaiting transplantation and recipients of a first cadaveric transplant. N Engl J Med 1999;341:1725-30. [Pubmed]
[4]
Ojo AO, Hanson JA, Meier-Kriesche H, Okechukwu CN, Wolfe RA, Leichtman AB, et al. Survival in recipients of marginal cadaveric donor kidney compared with other recipients and wait-listed transplant canditates. J Am Soc Nephrol 2001;12:589-97. [Pubmed]
[5]
McDonald S, Russ G. Survival of recipients of cadaveric kidney transplant with those receiving dialysis treatment in Austria and New Zeland, 1991-2001. Nephrol Dial Transplant 2002,17:2212-9.
[6]
Waiser J, Schreiber M, Budde K, Fritsche L, Böhler T, Hauser I, et al. Age-matching in renal tansplantation. Nephrol Dial Transplant 2000;15:696-700. [Pubmed]
[7]
Cohen B, Smits JM, Hase B, Persijn G, Vanrenterghem Y, Frei U. Expanding the donor pool to increase renal transplantation. Nephrol Dial Transplant 2005;20:34-41. [Pubmed]
[8]
Beckurts UTA, Stippel D, Pollok M, Arns W, Weber M, Hölscher AH. Single center experience with the old for old program for renal transplantation. Transplant Proc 2001;33:3779-80. [Pubmed]
[9]
Fritsche L, Hörstrup J, Budde K, Reinke P, Giessing M, Tullius S, et al. Old for old kidney allocation allows successful expansion of the donor and recipients pool. Am J Transplant 2003;3:1434-9. [Pubmed]
[10]
Zhou XJ, Rakheja D, Yu X, Saxena R, Vaziri ND, Silva FG. Te ageing kidney. Kidney Int 2008;74:710-20. [Pubmed]
[11]
Feinfeld DA, Guzik H, Cavournis C, Lynn RI, Somer B, Aronson MK, et al. Sequential changes in renal fuction tests on the old: results from de Bronx Longitudinal Aging Study. J Am Geriatr Soc 1995;43:412-4. [Pubmed]
[12]
Siddidi N, McBride MA, Hariaharan S. Similar risk profiles for postransplant dysfunction and long term graft faillure: UNOS/OPTN database analysis. Kidney Int 2004;65:1906-13. [Pubmed]
[13]
Reutzel-Selke A, Filatenov A, Jurische A, Denecke C, Martins PN, Pascher A, et al. Grafts from elderly donors elict a stronger immune response in the early period postransplantation. A study in a rat model. Transplant Proc 2005;37(1):382-3. [Pubmed]
[14]
Lim WH, Ghang S, Chadban S, Campbell S, Dent H, Russ GR, et al. Donor-recipient age matching improves years of graft function in deceased donor kidney transplantation. Nephrol Dial Transplant 2010;25(9):3082-9. [Pubmed]
[15]
Bodingbauer M, Pakrah B, Steininger R, Berlakovich G, Rockenschaub S, Wekerle T, et al. The advantage of allocating kidney from old cadaveric donors to old recipients. A single center experience. Clin Transplant 2006;20:471-5. [Pubmed]
[16]
Meier-Kriesche HU, Ojo A, Hanson J, Cibrik D, Lake K, Agodoa LY, et al. Increased immunosuppressive vulnerability in the elderly renal transplant recipients. Transplantation 2000;69:885-9. [Pubmed]
[17]
Trouillet I, Benito N, Cervera C, Rivas P, Cofán F, Almela M, et al. Infuence of age in renal transplant infections. Cases and control study. Transplantation 2005;80:989-92. [Pubmed]
[18]
Daniovicht GM, Gill J, Bunnapradist S. Immunosupression of the elderly kidney transplant recipient. Transplantation 2007;84(3):285-91. [Pubmed]
[19]
Emparan C, Wolters H, Laukotter M, Senninger N. Long term results of calcineurion free protocols with basiliximab induction in old to old programs. Transplant Proc 2004;36:2646-8. [Pubmed]
[20]
Gentil MA, Osuna A, Capdevilla L, Cantarell C, Pereira P, Mazuecos A, et al. Daclizumab en combinación con micofenolato mofetilo e introducción tardía de tacrolimus a dosis bajas, como opción terapéutica en la pareja donante-receptor añoso en trasplante renal. Nefrologia 2008;28(3):287-92. [Pubmed]
[21]
Smits JM, Persijn GG, Van Houwelingen HC, Claas FH, Frei U. Evaluation of the Eurotransplant Senior Program. The results of the first year. Am J Transplant 2002;2:664-70. [Pubmed]
[22]
Stratta RJ, Sudberg AK, Rohr R, Farney AC, Hartmann EL, Roskopf JA, el al. Optimal use the old donors and recipients in kidney transplantation. Surgery 2006;139:324-33. [Pubmed]
[23]
Foss A, Heldal K, Scott H, Foss S, Leivestad T, Jørgensen PF, et al. Kidneys from deceased donors more than 75 years perform acceptably after transplantation. Transplantation 2009;87:1437-41. [Pubmed]
[24]
Collini A, Kalmar P, Damo A, Ruggieri G, Carmellini M. Renal transplantation from very old donors. How far can we go? Transplantation 2009;87:1437-41.
[25]
Favi E, Gargiulo A, Spagnoletti G, Salerno MP, Silvestrini N, Valente I, et al. Induction with basiliximab plus thymoglobulin is effective and safe in old for old renal transplantation: Six months results of a prospective clinical study. Transplant Proc 2010;42(4):1114-7. [Pubmed]
[26]
Galeano C, Marcén R, Jimenez S, Fernández Rodríguez A, Sosa H, Villafruela JJ, et al. Utilization of elderly kidney donors (>70 years) does not affect graf survival in medium term. Transplant Proc 2010;42:3935-7. [Pubmed]
[27]
Arbogast H, Huckelheim H, Shneeberger H, Illner WD, Tarabichi A, Fertmann J, et al. A calcineurin antagonist free induction/maintenance strategy for inmunossupresión in elderly recipients of renal allograft from elderly cadaver donors. Clin Transplant 2005;19:309-15. [Pubmed]
[28]
Guba M, Rentsch M, Wimmer CD, Uemueksuez A, Illner WD, Schönermarck U, et al. Calcineurin inhibitor avoidance in elderly renal allograft recipients using ATG y basiliximab combined with mycofenolate mofetil. Transpl Int 2008;21:637-45. [Pubmed]
[29]
Frei U, Noeldeke J, Machold-Fabrizzi V, Arbogast H, Margreiter R, Fricke L, et al. Prospective age maching in elderly kidney transplant recipients. A 5 years analysis of the Eurotransplant Senior Program. Am J Transplant 2008;8:50-7. [Pubmed]
[30]
Palomar R, Ruiz JC, Zubimendi JA, Cotorruelo JG, de Francisco AL, Rodrigo E, et al. Acute rejection in the early recipient: Influence of age in the outcome of kideny transplantation. Int Urol Nephrol 2002;33:145-8. [Pubmed]
[31]
Pestana JO, Griñó JM, Varenterghem Y, Becker T, Campistol JM, Florman S, et al. Three-year outcomes from Benefit-ext: a phase III study of belatacept versus cyclosporine in recipients of extended criteria donor kidneys. Am J Transplant 2012;12(3):630-9. [Pubmed]
Descargar PDF
Idiomas
Nefrología
Opciones de artículo
Herramientas
es en

¿Es usted profesional sanitario apto para prescribir o dispensar medicamentos?

Are you a health professional able to prescribe or dispense drugs?