NEFROLOGÍA. Vol. XIX. Suplemento 4. 1999 Importancia del ajuste del peso seco en los objetivos de la diálisis adecuada O. Ortega Hospital Severo Ochoa. Leganés. Madrid. En los últimos años ha existido una tendencia creciente a analizar la adecuación de la diálisis sólo en términos de Kt/V, mientras que la estimación correcta del peso seco y la normotensión se han omitido progresivamente en los objetivos de la diálisis adecuada. Sin embargo, la bien documentada relación entre el control de la presión arterial (PA) y la supervivencia del paciente 1-3, obliga a intentar normalizar las cifras tensionales en los pacientes urémicos, y el control tensional inadecuado es debido fundamentalmente al fracaso en la correcta estimación y mantenimiento del peso seco 4, 5. El peso seco no es un parámetro estático. Estados transitorios de anorexia pueden no ser detectados. Si no se modifica el peso seco objetivo, el paciente puede mantenerse en un estado de sobrehidratación, que conllevaría un incremento «inexplicable» de sus cifras tensionales. PESO SECO, NORMOVOLEMIA Y NUTRICIÓN En nuestro centro habíamos detectado un efecto negativo de estos estados de sobrehidratación, no sólo sobre el control de la PA, sino también sobre otros parámetros como el apetito o la corrección de la anemia, usualmente atribuidos a diálisis inadecuada en términos de Kt/V. Llevados por esta observación, decidimos analizar el efecto del descenso gradual del peso seco en un pequeño grupo de pacientes en hemodiálisis con sospecha de sobrehidratación. Así seleccionamos a 15 pacientes que habían presentado una elevación inexplicable de sus cifras tensionales durante el mes previo al estudio, aunque ninguno mostraba signos más obvios de sobrehidratación como edema o disnea. La sobrehidratación se confirmó en todos ellos por la buena tolerancia al descenso progresivo del peso seco. La prescripción de hemodiálisis (HD) no se modificó a lo largo del período de estudio. El peso seco pudo ser reducido hasta un 3,9 ± 1,2% del peso basal estimado, durante el período medio de 3,3 ± 0,9 meses, hasta que los pacientes comenzaron a manifestar calambres e hipotensiones intradiá64 lisis. A partir de ese momento, el peso secto tuvo que ser incrementado de nuevo por intolerancia a la ultrafiltración; los pacientes referían aumento del apetito y, en un plazo medio de 3,8 ± 1,1 meses, cada paciente alcanzó un peso seco similar al basal. Comparamos una serie de datos clínicos y bioquímicos en el período basal de sobrehidratación (estadio 1), tras el máximo descenso del peso seco (estadio 2) y tras el período de recuperación, cuando el peso seco alcanzado fue similar al basal (estadio 3). ­ Observamos un descenso significativo de la presión arterial sistólica y diastólica tras el máximo descenso del peso seco (estadio 2), que se mantuvo en valores similares en el estadio 3 (fig. 1). El porcentaje de pacientes que requerían medicación hipotensora se redujo de un 62% en el estadio 1 a un 38% en los estadios 2 y 3. Con el ajuste del peso seco, los pacientes referían aumento del apetito y la ganancia interdiálisis se incrementó significativamente en los estadios 2 y 3; es decir, los pacientes acudían a su sesión con mayor grado de sobrepeso y, sin embargo, estaban más normotensos. ­ El control de la anemia (fig. 2) mejoró tras el descenso del peso seco, con incremento significati- Presión arterial (mmHg) Ganancia interdiálisis (g) J 160 145 130 115 H J H J 2.500 2.000 1.500 1.000 * H * 100 85 70 Estadio 1 PA sistólica E * E 500 * E 0 Estadio 2 PA dastólica Estadio 3 Ganancia Fig. 1.--Evolución de la presión arterial sistólica y diastólica prediálisis y de la ganancia interdiálisis tras la reducción inicial del peso seco (estadio 2) y al alcanzar un peso seco similar al estimado en el período basal (estadio 3). (*p < 0,05, p < 0,001 con el estadio 1). IMPORTANCIA DEL AJUSTE DEL PESO SECO Hb g/dL 13 H Sat. % H J J H EPO U/kg 130 110 90 70 12 11 10 J 9 8 7 G G G 50 30 10 Estadio 1 Hb Estadio 2 Sat. transferrina Estadio 3 EPO dosis Fig. 2.--Efecto de la reducción del peso seco (estadio 2) en la concentración media de hemoglobina (Hb) sin variación significativa en la dosis de eritropoyetina (EPO) ni en la saturación de transferrina. El aumento de Hb se mantuvo en valores similares en el estadio 3 (*p < 0,001 con el estadio 1). vo de la hemoglobina prediálisis, que se mantuvo en cifras similares en el estadio 3, sin que se hubieran producido modificaciones sustanciales en la dosis de eritropoyetina ni en los parámetros del metabolismo del hierro. ­ En cuanto a los parámetros nutricionales, los pacientes referían aumento del apetito y detectamos un incremento significativo en el nPCR, en la albúmina sérica (fig. 3) y también en la transferrina, aunque en ella sólo se alcanzó significación estadística en el estadio 3 (251 ± 36 vs 218 ± 35 mg/dl; p < 0,005). De este estudio concluíamos que la correcta estimación y mantenimiento del peso seco es un fac- tor importante a considerar en los objetivos de la diálisis adecuada. La hipertensión, la anorexia y otros parámetros, generalmente relacionados con infradiálisis en términos de Kt/V, como la anemia y la malnutrición, pueden ser corregidos manteniendo al paciente en su peso seco óptimo de forma continuada. La elevación «inexplicable» de las cifras tensionales o la disminución de la ganancia interdiálisis respecto a ganancias previas, pueden ser signos clínicos de sobrehidratación cuando no se presentan signos más obvios como la disnea o el edema. El hecho de que la corrección de la sobrehidratación conlleve un aumento del apetito obliga a considerar que la sobrehidratación pueda ser una causa de anorexia en los pacientes con diálisis. La explicación es puramente especulativa. Quizá la expansión de volumen en el territorio venoso esplácnico pueda inducir cierto grado de edema intestinal que conlleve sensación de plenitud. El edema intestinal, por otra parte, ha sido incluido entre las causas de anorexia por otros a u t o r e s 6. PESO SECO, NORMOVOLEMIA Y ANEMIA Pese a la correcta utilización de la eritropoyetina (r-HEPO), la anemia continúa siendo un hallazgo común entre los pacientes en diálisis, con una alta proporción de pacientes que no alcanzan hematocritos superiores al 30% pese a la administración de dosis altas de r-HEPO7,8. Son varios los factores conocidos implicados en la falta de respuesta a la eritropoyetina, tales como el déficit de hierro9, el hiperparatiroidismo severo10, la intoxicación por aluminio11, la inflamación12,13 o la diálisis inadecuada14. Sin embargo, llama la atención que en centros como el de Tassin (Francia), con una prevalencia muy baja de hipertensión arterial, en parte por su esfuerzo en mantener la normovolemia, consigan mantener un hematocrito medio de alrededor del 30% prácticamente sin utilizar eritropoyetina15. Por otra parte, nuestro estuvio previo evidenció una mejoría en el control de la anemia sólo con el control de la sobrehidratación. En este sentido nos preguntamos si la hipervolemia podría ser una causa frecuente de anemia que persiste pese a dosia adecuadas de eritropoyetina, conllevando un diagnóstico erróneo de resistencia a la EPO. Decidimos realizar un estudio de corte en nuestra población en diálisis, para evaluar si los pacientes más anémicos podrían mostrar datos clínicios sugestivos de sobrehidratación. Seleccionamos a 70 pacientes estables, una vez excluidos aquellos que hubieran presentado cual65 nPCR Kt/V Albúmina g/dL 1,5 1,25 1 0,75 0,5 J J H H 4,5 4,3 H G * * J G 4,1 3,9 G 3,7 3,5 Estadio 1 Kt/V Estadio 2 nPCR Estadio 3 Albúmina Fig. 3.--Evolución de los parámetros nutricionales (albúmina sérica y nPCR) tras la reducción del peso seco (estadio 2) y al recuperar un peso seco similar al estimado en la situación inicial (estadio 3). La prescripción de diálisis no se modificó (Kt/V similar) (*p < 0,05, p < 0,001 con el estadio 1). O. ORTEGA quier proceso intercurrente en los tres meses pevios. Dividimos arbitrariamente a la población en dos grupos, anémicos y no anémicos, en base a sus cifras de hemoglobina prediálisis (mayor de o igual o menor de 10 g/dl). ­ No encontramos diferencias en los datos demográficos entre ambos grupos (tabla I); los pacientes más anémicos recibían una dosis más alta de eritropoyetina, sugiriendo cierto grado de resistencia a la EPO en ese grupo. ­ No detectamos diferencias entre ambros grupos en cuanto a los parámetros del metabolismo del hierro, el grado de hiperparatiroidismo secundario, los niveles de aluminio ni la dosis de diálisis (tabla II). Sólo la albúmina sérica fue significativamente entre los niveles de albúmina y las cifras de hemoglobina (r: 0,54; p < 0,001). Esta asociación ha sido previamente confirmada por otros autores 16 y se ha atribuido a estados de inflamación crónica, al objetivarse una asociación inversa con los niveles de proteína C reactiva 17. La PCR no fue medida en nuestro estudio, pero los pacientes con procesos intercurrentes habían sido excluidos previamente, no encontramos, además, diferencias entre ambos grupos en los niveles de ferritina, que también puede comportarse como una proteína de fase aguda y, por otra parte, la inflamación no explicaría los resultados expuestos en la tabla III. En ella se refleja que los pacientes más anémicos estaban más hipertensos y detectamos una correlación inversa (r: ­0,52; p < 0,001) entre la PA y las cifras de Hb. Aunque este grupo de pacientes recibía una dosis más elevada de eritropoyetina, no detectamos correlación significativa entre la dosis de EPO y las cifras tensionales. La tolerancia a la ultrafiltración fue mejor en los pacientes más anémicos, que presentaron menos episodios de hipotensión intradiálisis que aquellos pacientes con cifras de Hb Tabla II. Comparación de parámetros bioquímicos entre pacientes anémicos y no anémicos Todos los pacientes Hierro (mg/dL) Ferritina (ng/mL) Saturación de transferrina (%) iPTH (pg/mL) s-Aluminio (µg/L) Kt/V nPCR s-Albúmina (g/dL) Transferrina (mg/dL) 77,1 ± 29,6 237 ± 164 31,3 ± 10,3 276 ± 302 24,8 ± 24,7 1,27 ± 0,21 0,98 ± 0,21 4,0 ± 0,4 192 ± 35 Grupo I Grupo II (Hb 10 g/dL) (Hb > 10 g/dL) 81,3 ± 35,0 257 ± 189 31,4 ± 12,4 244 ± 197 20,4 ± 21,0 1,24 ± 0,21 0,94 ± 0,13 3,7 ± 0,3 188 ± 40 p 75,1 ± 26,7 NS 227 ± 150 NS 31,3 ± 9,2 NS 292 ± 342 NS 27,1 ± 25,7 NS 1,28 ± 0,21 NS 0,99 ± 0,23 NS 4,1 ± 0,4 < 0,0001 194 ± 33 NS más elevadas (tabla III). La tolerancia a la ultrafiltración en las diálisis cortas está en parte limitada por la capacidad de relleno intravascular a partir del agua extravascular, por lo que la tolerancia mejoraría alargando el tiempo de diálisis; el tiempo de diálisis, sin embargo, fue similar en ambos grupos, por lo que no explica la mejor tolerancia a la ultrafiltración en los pacientes más anémicos. Nuestros resultados sugieren, por tanto, que los pacientes más anémicos pueden estar sobrehidratados, quizá por una sobreestimación de su peso seco, lo que explicaría la mejor tolerancia a la ultrafiltración, ya que la ultrafiltración programada podría ser muy inferior a la que el paciente requeriría para alcanzar su peso seco real al finalizar la sesión. En este contexto, la hipoalbuminemia que presentan los pacientes más anémicos y más hipertensos, sería más un marcador de expansión de volumen que de malnutrición o de inflamación. Tabla I. Características demográficas, concentración de hemoglobina y dosis de rHEPO del grupo de estudio Todos los pacientes Nº de pacientes (%) Edad (años) Sexo: varones (%) Tiempo en diálisis (meses) Hemoglobina (g/dL) Dosis de rHEPO (U/kg/sem) *p < 0,05 vs Grupo I. 70 59 ± 14 41 (58) 52,4 ± 38,2 11,4 ± 1,6 131,9 ± 82,9 Grupo I (Hb 10 g/dL) 23 (23) 57,8 ± 14 13 (56) 53,1 ± 34,8 9,7 ± 0,3 163,5 ± 88,2 Grupo II (Hb > 10 g/dL) 47 (67) 60,2 ± 13,4 28 (59) 52,2 ± 40 12,2 ± 1,3 116,4 ± 76,5* Tabla III. Comparación de la presión arterial, la necesidad de medicación hipotensora, la ganancia interdiálisis, el tiempo de tratamiento y la tolerancia a la ultrafiltración entre pacientes anémicos y no anémicos Todos los pacientes PA sistólica (mmHg) 140,1 ± 16,6 PA diastólica (mmHg) 79,8 ± 7,4 Pacientes (%) con medicación hipotensora 29 (41,4%) Ganancia interdiálisis (mL) 2.152 ± 802 Calambres musculares (%) 6,9 ± 8,5 Episodios de hipotensión (%) 6,9 ± 10 Tiempo de tratamiento (min.) 218,7 ± 30,9 Grupo I Grupo II (Hb 10 g/dL) (Hb > 10 g/dL) 152,1 ± 10 84,4 ± 5,4 15 (65,2%) 2.249 ± 992 4,1 ± 6,6 3,4 ± 6,9 214,1 ± 32,7 134 ± 15 77,5 ± 7,2 p < 0,001 < 0,001 14 (29,7%) < 0,005 2.103 ± 696 NS 8,3 ± 11,1 NS 8,2 ± 8,8 < 0,05 220,9 ± 30,1 NS 66 IMPORTANCIA DEL AJUSTE DEL PESO SECO RESUMEN La sobreestimación del peso seco en los pacientes en hemodiálisis conlleva un estado de sobrehidratación no siempre manifiesta por signos clásicos como la disnea o el edema. En ocasiones sólo condicionaría una elevación «inexplicable» de las cifras tensionales, si bien nuestros datos sugieren que también puede conllevar un mal control de la anemia, anorexia y malnutrición, parámetros habitualmente relacionados con infradiálisis en términos de Kt/V. Por tanto, la correcta estimación y mantenimiento del peso seco en los pacientes en hemodiálisis es un factor importante a considerar entre los objetivos de la diálisis adecuada. Para conseguir este objetivo se necesitan al menos dos requisitos: 1. Una «dosis de médico» suficiente que de forma minuciosa evalúe en cada sesión si el peso final se corresponde con el peso real, intentando detectar cambios transitorios del apetito que requieran modificaciones del peso objetivo. 2. Un tiempo de diálisis por sesión suficiente para que la ultrafiltración requerida sea bien tolerada hemodinámicamente. En los últimos años hemos ido prolongando en nuestro centro el tiempo de diálisis por sesión de forma progresiva e independiente del Kt/V, con el único objetivo de mejorar la tolerancia a la ultrafiltración para que el paciente alcance su peso seco con modificaciones más graduales de su volemia. BIBLIOGRAFÍA 1. Ritz E, Koch M: Hypertenssion as a risk factor of renal patients. Morbidity and mortality due to hypertension in patients with renal failure. Am J Kidney Dis 21: 113-118, 1993. 2. Ritz E: Hypertension and cardiac death in dialysis patients. Should target blood pressure be lowered? Semin Dial 6: 227231, 1993. 3. Charra B, Laurrent G, Chazot Ch, Jean G, Terrat J-C, Vanel T: Hemodialysis trends in time, 1989 to 1998, independent of dose and outcome. Am J Kidney Dis 32: S63-S70, 1998. 4. Charra B, Laurent G, Chazot C, Calemard E, Terrat T, Vanel T, Jean G, Ruffet M: Clinical assessment of dry weight. Nephrol Dial Transplant 11 (S-2): 16-19, 1996. 5. 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