En el año 2013, la fundación Kidney Disease Improving Global Outcomes (KDIGO) publicó su guía de práctica clínica para el manejo de los lípidos en pacientes con enfermedad renal crónica (ERC)1. En esta guía se modificaron las recomendaciones previas, aumentando las indicaciones del tratamiento con estatinas para mejorar la prevención de la enfermedad cardiovascular (CV) en pacientes con ERC. Se recomendaba el tratamiento con estatinas a todos los pacientes mayores de 50 años con ERC y a determinados subgrupos de pacientes con edad entre los 18 y 49 años con ERC (tabla 1). Recomendaban además evaluación del perfil lipídico en todos los adultos con nueva identificación de ERC, pero sin precisar nuevas mediciones para el seguimiento en la mayoría de los pacientes.

En el año 2014, el panel de miembros de la Eighth Joint National Committee (JNC 8) publicó las guías basadas en la evidencia para el manejo de la hipertensión arterial (HTA) en adultos2. Esta guía presentaba notables diferencias en cuanto al manejo de la HTA con respecto al anterior informe, Seventh Joint National Committee (JNC 7)3. En esta guía se cambiaban los objetivos de presión arterial (PA) para hacerlos menos exigentes. En pacientes adultos<60 años, con filtrado glomerular estimado (FGe)<60ml/min y/o diabetes se cambió el objetivo de PA de<130/80mmHg a <140/90mmHg y en pacientes>60 años se cambió el objetivo de PA <140/90mmHg a 150/90mmHg.

En una consulta externa de Nefrología se siguen pacientes incidentes y prevalentes con ERC, en los que es importante estudiar los distintos factores de riesgo CV y de progresión de la ERC. Teniendo en cuenta estas recientes actualizaciones en el manejo de los lípidos y la HTA, diseñamos este estudio para valorar la adecuación de una muestra de los pacientes de nuestra consulta externa a las distintas guías de práctica clínica, así como el impacto de los cambios en los objetivos de las guías en nuestra población.

Las nuevas guías de tratamiento de la HTA y manejo de lípidos en pacientes con ERC suponen un impacto importante en el manejo de nuestros pacientes en la práctica clínica habitual.

Tanto la dislipidemia como la HTA son factores de riesgo CV independientes y muy prevalentes en los pacientes en seguimiento en consulta de Nefrología, y su adecuado control supone un reto en los pacientes con ERC.

La guía JNC 8 publicada en 2014 para el manejo de la HTA ha relajado los objetivos de PA, con los que ha mejorado el control de la PA de nuestros pacientes sobre todo en los pacientes más mayores. En cambio las guías de manejo de lípidos KDIGO publicadas en 2013 han incrementado la indicación del tratamiento con estatinas en nuestros pacientes, con lo que el tratamiento de los pacientes con ERC en seguimiento en nuestra consulta resulta insuficiente.

En primer lugar, la guía de práctica clínica de control de lípidos de la fundación KDIGO fue publicada en 2013. En esta guía se incrementa la indicación en el tratamiento de la dislipidemia en pacientes con ERC basado en la enfermedad coronaria y la edad, y no recomienda el uso del c-LDL como guía para identificar a los pacientes que deben ser tratados con estatinas ni como dato de objetivo de tratamiento. Esta guía ha sido ampliamente analizada por otros grupos como Kidney Disease Outcomes Quality Initiative (KDOQI), que aunque secundan la mayor parte de las recomendaciones, remarcan algunas áreas como demasiado severas o con necesidad de ser matizadas6. En nuestra muestra, llama la atención que el 87,21% de los pacientes cumplían requisitos para inicio de tratamiento con estatinas según las nuevas KDIGO, pero solo el 58,10% de los que cumplían dichos requisitos las recibían. Este aumento tan importante de las tasas de prescripción de estatinas que requiere la implementación de las guías KDIGO ha sido también alertado por otros grupos como el de Schneider et al., quienes estudian una población de 5.217 adultos alemanes con ERC y observan una necesidad de aumento de prescripción de estatinas del 47 al 88%7, similar a nuestros datos. En nuestra población, comparando el subgrupo de pacientes que recibían tratamiento con estatinas con el que teniéndolas indicadas no las recibían, encontramos que eran pacientes con más antecedentes CV, con más DM y más HTA. En relación con el tratamiento tenían niveles más bajos de colesterol total y c-HDL. En un estudio realizado en EE. UU. con datos del registro NHANES, publicado en 2014, en el que estudiaron el impacto en la aplicación de las guías para el tratamiento del colesterol publicadas en 2013 por la Sociedad Americana de Cardiología, observaron unos datos similares. La aplicación de estas nuevas guías suponía un incremento en la indicación de estatinas de>50%, lo que afectaba a 12,8 millones de personas y sobre todo aumentaba la indicación en pacientes más mayores y con más riesgo CV8.

Habrá que valorar en el futuro el impacto de la aplicación de estas nuevas guías, en las que se incrementa la indicación en la prescripción de estatinas sobre todo en población de alto riesgo CV, en la prevención de eventos CV y en la mortalidad.

Con relación a la PA, la mayor parte de nuestra muestra (97; 7%) correspondía al grupo de menores de 60 años o con FGe<60ml/min o I Alb/Cr>30mg/g o diagnóstico de DM. Analizando las diferencias generales entre los pacientes controlados y no controlados según las nuevas guías del JNC 8, los pacientes con PA objetivo son más jóvenes, tienen mejor función renal y menos proteinuria. El porcentaje de pacientes controlados de nuestra muestra según las guías actuales, aunque ha mejorado, continúa siendo insuficiente: tan solo del 47,85%, reflejando una necesidad de aumento del esfuerzo de control de la PA en nuestra población. En otros 2 estudios presentados por nuestro mismo grupo se evaluó también la adecuación a las guías entonces vigentes: en 2003 presentamos un estudio de 1.004 pacientes de los que el 24% conseguía alcanzar cifras de PA<130/85mmHg9, y en 2007 presentamos 600 pacientes de los que el 35% conseguía cifras de PA<130/80mmHg10.

Las nuevas guías JNC 8 de práctica clínica de manejo de la HTA han supuesto una relajación en los objetivos de PA, por lo que en nuestra muestra de pacientes con FGe<60ml/min o I Alb/Cr>30mg/g, con DM o <60 años, se ha incrementado el porcentaje de pacientes con la PA controlada de un 22,4% a un 47,5%, comparándolo con los objetivos marcados por las guías anteriores JNC 7. En la elaboración de las guías JNC 8 los investigadores incluyeron ensayos clínicos aleatorizados y controlados que indicaban que no existe beneficio en el control más estricto de la PA, por debajo de 140/90mmHg en este grupo de pacientes. Pero los resultados de estos estudios en los que se basó la elaboración de las guías eran controvertidos y sin un gran nivel de evidencia. El más relevante de ellos, el estudio ACCORD realizado en más de 4.000 pacientes, no observó una diferencia significativa en la frecuencia de eventos CV en los pacientes con control estricto de la PA (PAS<120 vs. <140mmHg), pero incluía únicamente pacientes diabéticos11. En el ensayo SPS3 se estudiaron pacientes con antecedentes de ictus lacunar, y aunque no se observó disminución de la tasa de recurrencia de infarto en los pacientes con control estricto de la PA (PAS<130mmHg), sí se vio disminuida de forma significativa la tasa de hemorragia intracraneal12. En el estudio Cardio-Sis sí se observó una menor incidencia de hipertrofia de ventrículo izquierdo y de evento CV compuesto en el grupo de control de PA más estrecho (PAS<130 vs. 140mmHg)13. Por último, el estudio japonés JATOS tampoco encontró diferencias significativas en los end-points estudiados entre los grupos de control de la PA, pero alertaban de probables interferencias relacionadas con la edad que podrían haber oscurecido los resultados14. Por todo ello, las recomendaciones del JNC 8 han sido ampliamente reevaluadas por distintas sociedades y grupos de investigación generando controversia alrededor de los nuevos objetivos de control15,16, pareciendo al menos ampliamente aceptado que estas recomendaciones no son alternativas para el juicio clínico, y las decisiones sobre la atención médica deben individualizarse para cada paciente17,18. La reciente publicación de los resultados del estudio SPRINT19 pone aún más en discusión las cifras objetivo de control de PA propuestas por el JNC 8. En este ensayo clínico aleatorizado se incluyeron más de 8.000 pacientes con elevado riesgo CV, no diabéticos, con una edad media de 67,9 años, que se aleatorizaron a 2 objetivos de control de la PAS según las mismas cifras que el estudio ACCORD: control estricto (<120mmHg) o estándar (<140mmHg), encontrando una reducción significativa de la aparición de end-point primario (combinado de cualquier evento CV o mortalidad de causa CV), y de secundarios como la mortalidad por todas las causas entre los pacientes con un control estricto de la PAS, lo que ha motivado la finalización anticipada de dicho estudio a pesar de no demostrarse efectos sobre la progresión de la insuficiencia renal. El metaanálisis recientemente publicado en Lancet realizado por Ettehad et al. que incluye 123 estudios corrobora estos mismos resultados encontrando una disminución del riesgo CV con la disminución de la PA por debajo de 130mmHg20.

Cuando analizamos a los pacientes reclasificados en nuestro estudio, que según las guías de 2014 cumplían el objetivo de PA, pero según las previas no, observamos que estos pacientes eran más mayores, tenían más antecedentes CV y menos diabetes. Observamos también que la mejoría en la proporción de pacientes con la PA controlada era sobre todo a expensas de un incremento en el número de pacientes controlados>60 años, que aumentaba de un 17,2 a un 58,1%, mientras que en los menores de 60 años la mejoría era bastante menor de 31,5% a 40%. En un estudio americano publicado en 2014 encontraron datos similares en el impacto de aplicación de las guías JNC 8, con una mejoría de pacientes con PA controlada entorno al 20%, pero con una mejoría fundamentalmente en el control de pacientes más mayores21. Este grupo de población reclasificada según las guías de 2014 es similar al estudiado por el ensayo SPRINT, el cual demuestra una reducción significativa del riesgo de evento CV, mortalidad CV y mortalidad por todas las causas con un control más estricto de la PA en pacientes no diabéticos con elevado riesgo CV y mayores, con una edad media 67,9 años17.

Al menos, a la luz de los datos del estudio SPRINT, se debería dudar de los beneficios de relajar los objetivos de PA en población de riesgo (más mayores y con riesgo CV elevado), sobre los eventos y mortalidad CV e incluso parece razonable una revisión actual de las guías de práctica clínica en el control de la PA en los pacientes con ERC.

Nuestro estudio no carece de limitaciones, se trata de un estudio observacional y unicéntrico, basado en una sola determinación analítica y una toma de PA realizada en consulta, pero pone de manifiesto el importante impacto de la aplicación de las nuevas guías de tratamiento de la HTA y dislipidemia en nuestros pacientes.

El cambio en las recomendaciones de tratamiento en metabolismo lipídico y en HTA tiene un gran impacto en el manejo clínico de nuestros pacientes. En nuestra población de pacientes con ERC, las nuevas guías KDIGO de tratamiento de la dislipidemia suponen un incremento en la indicación del tratamiento con estatinas, sobre todo en pacientes con elevado riesgo CV. En cambio las guías JNC 8 aumentan el porcentaje de pacientes con la PA controlada, sobre todo a expensan de los pacientes más mayores y con mayor riesgo CV. Sin embargo, a la luz de las nuevas investigaciones, un control menos estricto de la PA puede suponer un aumento en el riesgo de eventos CV y mortalidad en estos pacientes y podría hacer necesaria una actualización de las recomendaciones sobre PA al menos en estos grupos de pacientes con ERC.

Los autores declaran que no existe ningún conflicto de intereses.