La hipertensión arterial (HTA) en pediatría es una enfermedad con una prevalencia estimada entre el 2-4%. A diferencia de los adultos, la etiología suele ser secundaria, siendo la probabilidad de encontrar una enfermedad subyacente inversamente proporcional a la edad del niño, y directamente proporcional a las cifras máximas de tensión arterial. Dentro de las causas secundarias, la más frecuente es la renovascular, pero en el diagnóstico diferencial se incluyen múltiples entidades diagnósticas, entre ellas las causas monogénicas/genéticas de la HTA1–3.

Se expone un caso clínico de HTA monogénica con inicio en la edad pediátrica.

Niña de 7 años que acude a urgencias por cefalea intensa y brusca con disminución del nivel de conciencia, y cifras elevadas de tensión arterial para su edad, talla y sexo (200/120mmHg). Las pruebas bioquímicas revelan alcalosis metabólica hipopotasémica (pH 7,50; bicarbonato 30,4mmol/l; sodio 143mEq/l; potasio 1,7mEq/l) siendo la función renal, hepática y el hemograma normal. Se realizó una TAC craneal por focalidad neurológica en la exploración que fue normal. Se inició perfusión de labetalol y bolos de hidralazina intravenosa precisando asociar perfusión de nitroprusiato en las primeras 24h.

Se realizó una ampliación de estudio para filiar la etiología de la HTA. La ecografía abdominal realizada desveló nefrocalcinosis bilateral moderada con glándulas suprarrenales normales y arterias renales permeables. La ecocardiografía determinó una hipertrofia ventricular izquierda. Analítica de sangre con función renal normal, en orina proteinuria (índice proteína/creatinina 10mg/mg, relación albúmina/creatinina 1.088mg/g) e hipercalciuria (índice calcio/creatinina 0.48mg/mg) y cortisol en sangre y orina normal.

Adecuada evolución con control progresivo de la tensión arterial con percentiles entre p95-p99, iniciando tratamiento por vía oral a las 48h de ingreso con amlodipino y atenolol. Por sospecha de HTA secundaria de causa monogénica se añade amilorida/hidroclorotiazida y se completa estudio con panel genético dirigido a mutaciones de HTA monogénica. Previo al alta se reciben resultados de renina plasmática suprimida (<0,5 microlU/ml) con aldosterona elevada (257ng/dl) compatible con un hiperaldosteronismo hiporreninémico, motivo por el cual se sustituye amilorida/hidroclorotiazida por espironolactona por ser tratamiento de elección en estos casos.

Al alta tensión controlada con espironolactona, atenolol y amlodipino. Se reciben posteriormente resultados de estudio genético que confirma mutación patogénica c.451G>A; p(Gly151Arg) en el gen KCNJ5 compatible con hiperaldosteronismo primario familiar tipo III.

Independientemente del defecto genético, en casi todas las presentaciones de la HTA monogénica tiene lugar un aumento del volumen extracelular debido a una reabsorción anormal de sodio, con una actividad de renina plasmática suprimida1,2.

El hiperaldosteronismo familiar tipo 3 (HAP-III) se debe a mutaciones en heterocigosis en el gen KCNJ5 (11q24), encargado de codificar el canal de potasio rectificador interno acoplado a la proteína G GIRK-4. Estas mutaciones resultan en canales menos selectivos que permiten el paso de sodio al interior de la célula y la despolarización de las células de la zona glomerular de la corteza suprarrenal que conduce a un aumento de calcio a nivel intracelular, induciendo la expresión del gen de la aldosterona sintasa (CYP11B2)1–3.

A nivel clínico y bioquímico destaca la hipertensión grave y resistente a tratamiento por retención excesiva de sodio asociada a alcalosis metabólica hipopotasémica y renina plasmática suprimida con aldosterona elevada1–3, todo ello presente en nuestra paciente. En los pacientes con HAP-III el cribado se realiza midiendo el cociente aldosterona/renina plasmática que estará elevado por niveles de aldosterona elevados con renina suprimida3.

Como valor bioquímico que nos puede guiar en el diagnóstico diferencial de la HTA monogénica juega un papel importante la aldosterona, suprimida en los casos de exceso aparente de mineralcorticoides4, déficit de 11β-hidroxilasa5, déficit de 17α-hidroxilasa5, resistencia a glucocorticoides6, síndrome de Geller y en el síndrome de Liddle1,2. Sin embargo, en el hiperaldosteronismo familiar (I-IV), los niveles de aldosterona están elevados por la sobreexpresión del gen CYP11B2.

El pilar fundamental de tratamiento se basa en el uso de antagonistas de los receptores mineralocorticoides (espironolactona o eplerenona) combinados con diuréticos ahorradores de potasio o mediante fármacos que disminuyan la actividad de los canales de sodio (amilorida o triamtereno)2,3. En nuestro caso clínico, una vez descartada la hipertensión por causa renovascular con renina plasmática suprimida y la aldosterona elevada, se inició tratamiento con la asociación amilorida/hidroclorotiazida como fármaco antihipertensivo, además de los mencionados previamente en el caso clínico. La amilorida no se usa como primera línea de tratamiento en los pacientes con HTA en pediatría, pero dado que nos encontrábamos a la espera de resultados de estudio genético y por sospecha de causa monogénica era esperable que uno de los mecanismos subyacentes fuese la expansión de volumen por el aumento de reabsorción del sodio, motivo por el cual se inició, asociado a hidroclorotiazida como ahorrador de potasio. Una vez iniciado el tratamiento, además de conseguir el control de las cifras de la tensión arterial se objetiva normalización de los parámetros analíticos, con resolución de alcalosis metabólica y normalización de cifras de potasio.

Este caso es un ejemplo de que los pacientes con HTA de inicio precoz, HTA grave o farmacorresistente, con antecedentes familiares de HTA refractaria, accidente cerebrovascular agudo o consanguinidad, hallazgos físicos característicos que orienten a un síndrome concreto o alteraciones hidroelectrolíticas y del equilibrio acido base, deben hacer sospechar de HTA secundaria de causa monogénica, aunque sea una entidad infrecuente. A la espera de resultados de estudio genético, se puede plantear el inicio de fármacos antihipertensivos que contrarresten el mecanismo subyacente (antagonistas de los receptores mineralocorticoides o fármacos que disminuyan la actividad de los canales de sodio).

Esta investigación no ha recibido ayudas específicas provenientes de agencias del sector público, sector comercial o entidades sin ánimo de lucro.