Sr. Director:
El hidrotórax es una complicación infrecuente en pacientes en diálisis peritoneal (DP), se estima entre el 1,6-10%. La mayoría de las veces supone el abandono de la técnica.
Presentamos 2 casos de pacientes en DP con esta patología.
Caso 1
Mujer de 47 años de edad con antecedentes de glucogenosis tipo V (enfermedad de McArdle), malformación de Chiari, insuficiencia renal crónica no filiada, atrofia retiniana e hipertensión arterial.
Se realiza implantación de catéter peritoneal el 19/5/2000 en otro centro, y se inicia la diálisis con infusión de 2 litros 15 días más tarde. La paciente presentó desde el inicio sensación de incomodidad abdominal, dolor pleurítico en el hemitórax derecho y disnea. Se realizó radiografía de tórax, en la que se objetivó hidrotórax (figura 1), motivo por el que se suspendió la DP y fue remitida a nuestro hospital.
En nuestro centro se realizó drenaje del derrame pleural (trasudado) con normalización de la radiografía de tórax. Se intentó de nuevo la realización de DP con menor volumen de infusión y reapareció el derrame pleural al poco tiempo. Posteriormente, se intentó una punción de fístula arteriovenosa (FAV) que se complicó con extravasación de la misma y miositis.
La paciente se negó a realizar hemodiálisis o cualquier otro tipo de opción terapéutica con el fin de resolver la comunicación pleuroperitonal, por lo que se inició diálisis peritoneal automática (DPA) con bajo volumen y cabecera elevada en septiembre de 2000, consiguiendo buenos drenajes y con aparición en varias ocasiones de derrame pleural derecho de escasa cuantía.
La paciente se mantuvo en DPA hasta agosto de 2002, momento en el que se le realiza un trasplante renal, precisando trasplantectomía por trombosis. En septiembre de 2002 se incluye de nuevo en programa de DP en el que se mantuvo hasta que falleció en su domicilio en octubre de 2003.
Caso 2
Paciente de 41 años de edad con antecedentes de hipertensión arterial (HTA) desde los 20 años con difícil control y mala cumplimiento terapéutico. Había sido diagnosticado en 2008 de insuficiencia renal crónica por probable nefroangiosclerosis. Se implanta catéter peritoneal en diciembre de 2009, iniciando DP continua ambulatoria 15 días más tarde sin incidencias destacables. Un mes después acude a consulta por disfunción del catéter peritoneal, con importante dificultad para el drenaje.
En la exploración física se objetiva hipoventilación hasta el campo medio en el pulmón derecho. El paciente refiere disnea, aunque con buena saturación de oxígeno, con evidencia de importante derrame pleural derecho en la radiografía de tórax (figura 2).
Ante la sospecha de hidrotórax secundario a DP se realiza toracocentesis diagnóstica, obteniendo un líquido pleural con los siguientes datos: leucocitos 200. Glucosa 418. Proteínas <1, LDH 42.
Dado que el paciente se negaba a la realización de hemodiálisis, tras unos días de reposo peritoneal con los que se consiguió la normalización de la radiografía de tórax, se intenta realizar DP automática con bajo volumen y cabecera a 45º, sin conseguir un buen funcionamiento del catéter por importante dificultad para el drenaje y con nueva aparición de hidrotórax. Finalmente, el paciente aceptó la realización de HD que en el momento actual se realiza sin incidencias a través de FAV radiocefálica izquierda.
El derrame pleural secundario a comunicación pleuroperitoneal en pacientes en DP ocurre generalmente al inicio de la diálisis; el 50% aparecen en los 30 primeros días de terapia1, siendo factores de riesgo para su aparición el sexo femenino, la multiparidad y la enfermedad poliquística2,3.
El mecanismo de generación puede ser un defecto congénito, aunque también pueden existir defectos diafragmáticos adquiridos que lo precipiten. En ocasiones, la presión negativa intratorácica combinada con un aumento de presión abdominal causada por la infusión de líquido peritoneal puede abrir pequeños defectos en el diafragma y promover el flujo de líquido al espacio pleural4.
La clínica varía dependiendo de la magnitud y del tiempo de evolución. Puede presentarse como disnea, tos, dolor de características pleuríticas o disminución de la ultrafiltración; sin embargo, algunos pacientes se encuentran totalmente asintomáticos, objetivándose el derrame pleural en un examen físico rutinario.
Su ubicación más frecuente es en el lado derecho, debido a la protección que ejerce el pericardio en el hemitórax izquierdo.
La radiografía de tórax y el análisis del líquido pleural son claves en el diagnóstico.
El tratamiento de esta patología depende de la severidad de los síntomas y de la necesidad o no de continuar realizando DP. Si el paciente está muy sintomático y el derrame es de gran cuantía puede ser necesaria una toracocentesis para la evacuación de aquél, pero en la mayoría de los casos el drenaje de la cavidad abdominal suele ser suficiente para la resolución del cuadro.
En ocasiones, estas comunicaciones pleuroperitoneales se resuelven de manera espontánea, en general después de una transferencia temporal a hemodiálisis, aunque no es lo más frecuente. El porcentaje de curas con medidas conservadoras suele ser de un 40%.
La pleurodesis química puede ser una alternativa para pacientes que desean continuar realizando DP y que no responden a medidas conservadoras5.
Si se pretender realizar una corrección quirúrgica del defecto diafragmático, algunos autores recomiendan que ésta vaya precedida de una toracoscopia para comprobar que el defecto es visible y posteriormente reparable6.
A pesar de que existen varias opciones de tratamiento, la mayoría de los pacientes con esta patología precisan transferencia a hemodiálisis2.
Figura 1. Hidótórax caso 1
Figura 2. Hidrotórax caso 2
