La poliquistosis renal autosómica dominante (PQRAD) es la enfermedad renal hereditaria más frecuente. Su prevalencia estimada está muy discutida y oscila entre 1 de cada 500 y 1 de cada 2.000 personas1–4. Los pacientes con PQRAD constituyen entre un 6 y un 10% de la población en diálisis o trasplante renal, siendo, por lo tanto, una enfermedad con un gran impacto social5.

En el año 2015 se aprobó en Europa la utilización de tolvaptan para el tratamiento de los pacientes mayores de 18 años con PQRAD y enfermedad renal crónica en estadios 1-3 al inicio del tratamiento y signos de progresión rápida para enlentecer el curso de la enfermedad.

Entre los efectos secundarios del tolvaptan, los más frecuentes son los acuaréticos (entre el 65-95% de los pacientes los padecen)6. Por ello, los pacientes deben tener un acceso continuo al agua y mantener una adecuada ingesta hídrica que sea acorde a la diuresis.

Pero el efecto secundario al que hay que dedicarle especial atención es la hepatotoxicidad idiosincrásica. Con el fin de controlar este efecto, se deben monitorizar las pruebas de función hepática (PFH) mensualmente durante los primeros 18 meses de tratamiento y cada tres meses a partir de los 18 meses como nos indica el documento de consenso de poliquistosis renal autosómica dominante publicado en el año 20207.

En el estudio Tolvaptan Efficacy and Safety in Management of Autosomal Dominant Polycystic Kidney Disease and its Outcomes (TEMPO) 3:4, la incidencia de daño hepático definido como alanina aminotransferasa (ALT) tres veces el límite superior de la normalidad, fue del 4,4%8 y no hemos encontrado en la literatura tasas tan altas de daño hepático como en nuestro centro9,10.

En nuestra experiencia, la incidencia de toxicidad hepática ha sido más elevada ya que, de los 17 pacientes que han recibido tolvaptan en nuestro centro, seis han tenido alteración de las PFH, siendo necesaria la suspensión definitiva del fármaco en dos de ellos. La media de ALT fue de 192 U/L (54-544 U/L). Estos datos elevan la incidencia al 35% en nuestra serie.

A continuación presentamos el caso de uno de los pacientes que precisó la retirada del fármaco por toxicidad hepática.

Se trata de un varón de 45 años, diagnosticado de PQRAD en el año 2002 tras la realización de una ecografía abdominal. Como complicaciones de la enfermedad, padecía infecciones urinarias de repetición y era hipertenso en tratamiento con olmesartán. Por criterios de rápida progresión (clasificación 1D de la Clínica Mayo), se inició tratamiento con tolvaptan en marzo de 2018 y se realizaron controles mensuales de función hepática. La dosificación de tolvaptan fue de 45 + 15 mg el primer mes, 60 + 30 mg el segundo mes, llegando a la dosis máxima (90 + 30 mg) en junio de 2018.

En el control de PFH de julio de 2018, se objetiva un aumento de ALT con cifras de 211 U/L (4-41 U/L valor de normalidad), por lo que se decide bajar a la dosis intermedia del fármaco. A pesar de ello, las alteraciones analíticas persisten decidiéndose finalmente la suspensión del tratamiento.

Dos semanas más tarde se realiza un nuevo control analítico donde se objetiva un aumento considerable de las enzimas hepáticas con valores de ALT de 544 U/L, por lo que ante la gravedad del cuadro a pesar de haber suspendido el tratamiento con tolvaptan, se solicita valoración por los especialistas en Aparato Digestivo.

Se ampliaron estudios complementarios solicitando serologías de virus hepáticos, autoinmunidad y una ecografía abdominal urgente, descartándose enfermedad hepática aguda.

No fue hasta los tres meses desde la suspensión del fármaco, cuando se logra la normalización de las PFH, llegando al diagnóstico de hepatitis tóxica secundaria a tratamiento con tolvaptan.

Como conclusión, la hepatotoxicidad idiosincrásica asociada al tratamiento con tolvaptan puede ser un fenómeno más común en la práctica clínica de lo que nos indica la literatura. Por ello, consideramos que es muy importante el control exhaustivo de las PFH de forma mensual durante los primeros 18 meses de tratamiento como se expone en el documento de consenso de poliquistosis renal autosómica dominante7.

En nuestra experiencia, siempre se han normalizado las PFH tras la suspensión del fármaco, aunque en casos de toxicidad grave puede tardar hasta tres meses en resolverse.