Introducción: La hemodiafiltración on-line (HDF-OL) es actualmente la técnica más efectiva y varios estudios aleatorizados y metaanálisis han visto una reducción de la mortalidad, observándose una asociación en relación directa con el volumen convectivo. El flujo de sangre (Qb) limita el flujo de infusión al 25-33 % y constituye el principal factor limitante para alcanzar un volumen de sustitución óptimo. Con la reciente incorporación de monitores con sistema de autosustitución, el objetivo del estudio fue valorar el efecto de las variaciones del Qb sobre el volumen convectivo y la capacidad depurativa. Material y métodos: Se incluyeron 23 pacientes, 17 varones y 6 mujeres, con una edad media de 65,5 ± 10 años, tiempo de diálisis 292,2 ± 15 min, que se encontraban en programa de HDF-OL con monitor 5008 Cordiax con autosustitución. Cada paciente fue analizado en cinco sesiones en las que solo se varió el Qb (250, 300, 350, 400 y 450 ml/min). En cada sesión se determinaron el volumen de sustitución, el volumen convectivo total y los parámetros de diálisis. Se determinó la concentración de urea (60 Da), creatinina (113 Da), β2-microglobulina (11 800 Da), mioglobina (17 200 Da), prolactina (23 000 Da), α1-microglobulina (33 000 Da) y α1-glicoproteína ácida (40 000 Da) en plasma al inicio y al final de cada sesión para calcular el porcentaje de reducción de estos solutos. Resultados: La presión transmembrana fue inferior con Qb 250 ml/min. Se observó un aumento significativo del volumen convectivo con el incremento del Qb, 23,7, 26,9, 30,2, 32,8 y 35,2 l/sesión a 250, 300, 350, 400 y 450 ml/min, respectivamente (P < 0,001), representando un porcentaje de la sangre total depurada del 33,2, 31,2, 30,2, 28,7 y 27,3 %, respectivamente. Los porcentajes de reducción de urea y creatinina aumentaron progresivamente con el Qb, se observaron ligeras diferencias con la β2-microglobulina y la mioglobina, y no se observaron cambios en las grandes moléculas. Conclusión: Por cada 50 ml/min de aumento del Qb el volumen convectivo aumenta entre 8 y 12 ml/min. El sistema de autosustitución potencia los Qb más bajos en el porcentaje del volumen convectivo respecto a la sangre total depurada. El Qb aumenta la capacidad depurativa de las moléculas pequeñas, favorece la de la β2-microglobulina y la mioglobina, y no influye en moléculas de superior peso molecular.
Introduction: On-line haemodiafiltration (OL-HDF) is currently the most effective technique and several randomised studies and meta-analyses have seen a reduction in mortality and an association directly related with convective volume is observed. Blood flow (Qb) limits the infusion rate to 25-33 % and is the main limiting factor for reaching an optimum substitution volume. With the recent incorporation of monitors with auto-substitution systems, the aim of the study was to assess the effect of Qb variations on convective volume and purifying capacity. Material and Methods: 23 patients, 17 men and 6 women, were included, with an average age of 65.5 ±10 years, time on dialysis 292.2 ± 15 minutes, which were in the OL-HDF programme with the 5008 Cordiax monitor with auto-substitution. Each patient was analysed over 5 sessions in which only the Qb was changed (250, 300, 350, 400 and 450 ml/min). In each session the substitution volume, total convective volume and parameters of dialysis were measured. The concentration of urea (60 Da), creatinine (113 Da), β2-microglobulin (11,800 Da), myoglobin (17,200 Da), prolactin (23,000 Da), α1-microglobulin (33,000 Da) and α1-acid glycoprotein (40,000 Da) in plasma was measured at the start and end of each session in order to calculate the percentage of reduction of these solutes. Results: The trans-membrane pressure was less, with Qb 250 ml/min. A significant increase in convective volume was observed with the increase in Qb, 23.7, 26.9, 30.2, 32.8 and 35.2 l/session to 250, 300, 350, 400 and 450 ml/min, respectively (P < 0.001), representing a percentage of total purified blood of 33.2, 31.2, 30.2, 28.7 and 27.3 % respectively. The percentages of reduction of urea and creatine progressively increased with Qb, slight differences were observed with β2-microglobulin and myoglobin, and no changes were observed in the larger molecules. Conclusion: For each 50 ml/min increase in Qb, the convective volume increased by between 8 and 12 ml/min. The auto-substitution system strengthens the lowest Qbs in the percentage of convective volume with regards to total purified blood. Qb increases the purifying capacity of small molecules, favouring that of β2-microglobulin and myoglobin, and does not influence molecules of a greater molecular weight.
INTRODUCCIÓN
La hemodiafiltración on-line (HDF-OL) posdilucional es la más utilizada porque posibilita utilizando el propio líquido de diálisis obtener grandes volúmenes de sustitución que permiten la máxima depuración de toxinas urémicas, así como una buena tolerancia hemodinámica, reduciendo las complicaciones asociadas a la terapia convencional1-3. El estudio ESHOL (Estudio de Supervivencia de Hemodiafiltración On-Line)4 demostró una mayor supervivencia en aquellos pacientes que recibían esta modalidad de tratamiento y recientes metaanálisis han confirmado la disminución de la mortalidad global y cardiovascular5,6. En análisis post hoc en los tres ensayos clínicos que tenían la mortalidad como variable principal4,7,8 se observó una asociación entre el volumen convectivo y la supervivencia.
Una nueva generación de máquinas de diálisis con sistema de autosustitución ha perfeccionado el software para incrementar el volumen convectivo total optimizando los flujos de infusión (Qi) en relación con los cambios intradiálisis, consiguiendo un aumento del 13 % del volumen convectivo, un incremento del 3,5 % en el porcentaje entre el volumen convectivo y la sangre procesada total9. Esta autosustitución se realiza a través del software del monitor basado en el análisis dinámico de las señales de los pulsos de presión que se generan al pasar la sangre a través del filtro: mediante un algoritmo interno la máquina autorregula el Qi al volumen más alto posible en cada momento.
Los principales factores limitantes en la consecución de altos volúmenes convectivos son el flujo de sangre (Qb), el tiempo y la hemoconcentración en el dializador. Para poder comprender mejor el comportamiento del algoritmo interno en relación con el Qb, el objetivo del estudio fue valorar la HDF-OL con autosustitución a las variaciones del Qb sobre el volumen convectivo y la capacidad depurativa.
PACIENTES Y MÉTODOS
Estudio realizado en un centro en pacientes estables en hemodiálisis. Se incluyeron 23 pacientes, 17 varones y 6 mujeres, con una edad media de 65,5 ± 10 años (intervalo 47-88 años), que se encontraban en programa de hemodiálisis con un promedio de 45,5 ± 56,7 meses (intervalo 3-245 meses). La etiología de la insuficiencia renal crónica fue en uno glomerulonefritis crónica (4,3 %), en dos nefropatía diabética (8,7 %), en uno poliquistosis (4,3 %), en tres nefropatía vascular (13 %), en tres causas urológicas (13 %), en dos enfermedades sistémicas (8,7 %), en uno nefropatía túbulo intersticial (4,3 %) y en diez de etiología no filiada (43,4 %). Todos se dializaron a través de fístula arterio-venosa. La función renal residual era despreciable en todos los pacientes, excepto en tres con una diuresis residual diaria superior a 300 ml.
Cada uno recibió cinco sesiones diferentes de diálisis en las que solo varió el Qb: 250, 300, 350, 400 o 450 ml/min. Las sesiones se realizaron en la sesión a mitad de semana y se aleatorizó el orden. Se mantuvieron constantes en cada una de las sesiones estudiadas los demás parámetros dialíticos: dializador 1,4 m2 de polisulfona (HF60 Cordiax); tiempo de diálisis 292,2 ± 15 min (240-300 min); flujo de diálisis 500 ml/min; calibre de las agujas 15 G en 21 pacientes y en los dos restantes 16 G; monitor 5008 Cordiax, HDF-OL posdilucional con sistema de autosustitución.
Los parámetros de diálisis recogidos en cada sesión de diálisis fueron: tiempo programado, duración real, dializador, flujo de baño de diálisis, Kt medido automáticamente por dialisancia iónica, índice de recirculación medido por el módulo de temperatura, presión arterial (PA), presión venosa (PV), presión transmembrana (PTM), hemoglobina inicial y final, ultrafiltración, volumen de sangre procesada y volumen de sustitución.
Analíticamente se determinó la concentración de urea (60 Da), creatinina (113 Da), β2-microglobulina (11 800 Da), mioglobina (17 200 Da), prolactina (23 000 Da), α1-microglobulina (33 000 Da) y α1-glicoproteína ácida (40 000 Da) en plasma al inicio y al final de cada sesión para calcular el porcentaje de reducción de estos solutos. La extracción de la muestras posdiálisis se realizó en la línea arterial tras disminuir el Qb a 50-100 ml/min durante un minuto. La urea y la creatinina se determinaron por el método rutinario de laboratorio (ADVIA 2400 Chemistry System Siemens Healthcare Diagnostics, IL, USA). La β2-microglobulina se determinó por inmunonefelometría (The Binding Site Ltd., Birmingham, UK by immunonephelometry with the Dade-Behring BNII Analyser) con un rango de normalidad entre 0-2,3 mg/l. La concentración de mioglobina se determinó con método inmunoenzimático de sándwich (ADVIA Centaur, Siemens Healthcare Diagnostics, IL, USA), con intervalo de normalidad entre 0-100 ng/ml. La concentración de prolactina se determinó con método inmunoenzimático de sándwich (ADVIA Centaur, Siemens Healthcare Diagnostics, IL, USA), con intervalo de normalidad entre 2,8-15 ng/ml. La concentración de a1-microglobulina se determinó con método de inmunonefelometría (Analizador BNII, Siemens), con intervalo de normalidad entre 5-25 mg/l. La concentración de α1-glicoproteína ácida se determinó con método de nefelometría (The Binding Site Ltd.), con intervalo de normalidad entre 0,38-1,18 g/l.
Para corregir la hemoconcentración durante la diálisis, los porcentajes de reducción en plasma pre/postratamiento de la β2-microglobulina, la mioglobina, la prolactina, la α1-microglobulina y la α1-glicoproteína ácida se calcularon usando la fórmula de Bergström y Wehle10.
El análisis estadístico se realizó en el programa estadístico SPSS versión 20.0 y los resultados se expresaron como la media aritmética ± desviación típica. Para el análisis de la significación estadística de parámetros cuantitativos se ha empleado el test de la t-Student para datos pareados o el test de ANOVA para datos repetidos. Se ha considerado estadísticamente significativa una p < 0,05.
RESULTADOS
Todas las sesiones de diálisis se realizaron sin incidencias clínicas destacables. No hubo ninguna sesión con coagulación de las líneas o del dializador. Solo se constataron en tres sesiones (dos con Qb 250 y una con Qb 300 ml/min), en la última media hora de diálisis, que de modalidad de HDF-OL pasó a hemodiálisis. La anticoagulación utilizada fue heparina sódica en un 9 %, heparina de bajo peso molecular (nadroparina) en el 78 %, y el 13 % restante se realizó sin heparina.
No hubo diferencias en los parámetros de diálisis, flujo del baño, duración real de las sesiones, peso inicial, peso final, ganancia de peso, ni tampoco en las mediciones por el propio monitor de diálisis del hematocrito inicial y final (tabla 1). La única y esperable excepción fue el índice de recirculación medido por la propia máquina de diálisis con el módulo de temperatura (tabla 1).
El sistema de autosustitución intenta mantener la PTM dentro de unos márgenes de eficacia y también para evitar la hemoconcentración. Los resultados obtenidos muestran una PTM significativamente inferior con Qb 250 ml/min, sin diferencias significativas en las otras cuatro situaciones de estudio (figura 1).
El volumen de sustitución lógicamente fue significativamente superior con el incremento del Qb (tabla 2). En la tabla 2 se expresa también la PA, la PV, el volumen convectivo total (volumen de sustitución más ganancia de peso); el Qi promedio en cada una de las situaciones, incrementado de 76,3 ± 9,3 ml/min con Qb 250 hasta un 114,8 ± 10 ml/min con Qb 450; el flujo de ultrafiltración contemplando el volumen convectivo total; y la sangre total procesada por el monitor. Al calcular el porcentaje del volumen convectivo efectivo sobre la sangre total procesada, se observó que este valor fue significativamente superior cuando utilizamos Qb más bajos, de un 33,2 ± 3,2 % con Qb 250 ml/min hasta el 27,3 ± 2,1 % con Qb 450 ml/min (figura 2).
El incremento del Qb mostró un aumento de la dosis de diálisis y de la depuración de moléculas pequeñas. El Kt incrementó de 52,9 ± 4,0 l con Qb 250 hasta 60,3 ± 5,3, 67,0 ± 6,0, 71,9 ± 6,7, 76,2 ± 6,2 l, con Qb 300, 350, 400 y 450, respectivamente, p < 0,001 en todas las situaciones. En la figura 3 se observan las diferencias entre el porcentaje de reducción de urea y creatinina, con diferencias estadísticamente significativas en todas las situaciones.
Cuando valoramos la depuración de β2-microglobulina y mioglobina, se observaron diferencias cuando el Qb aumentaba 100 ml/min o más en la β2-microglobulina y más de 150 ml/min para la mioglobina (figura 4).
En cuanto a las moléculas de mayor peso molecular, la prolactina, la α1-microglobulina y la α1-glicoproteína ácida no mostraron grandes diferencias (figura 5). Solo con Qb 300 ml/min el porcentaje de reducción de α1-microglobulina fue inferior al de Qb 350 y 450 ml/min.
DISCUSIÓN
El presente estudio confirma el incremento del volumen convectivo total con HDF-OL posdilucional con el aumento del Qb y permite analizar el comportamiento de la autosustitución de la actualización del monitor 5008 CorDiax valorando que el porcentaje del volumen convectivo efectivo sobre la sangre total procesada fue inferior cuando utilizamos Qb más altos, entre 1-2 % inferior por cada aumento de 50 ml/min de Qb. Se observó también que el sistema de autosustitución mantuvo unos valores de PTM estables, a excepción del Qb de 250 ml/min, que fue significativamente inferior. El Qb aumenta la capacidad depurativa de las moléculas pequeñas, favorece la de la β2-microglobulina y la mioglobina, y no influye en moléculas de superior peso molecular.
La HDF-OL es una técnica segura, mejora la tolerancia hemodinámica intradiálisis4,11 y aumenta la supervivencia4-6. El grupo EuDial redefinió la hemodiafiltración como el tratamiento de depuración sanguíneo que combina el transporte difusivo y convectivo utilizando un dializador de alto flujo con un coeficiente de ultrafiltración superior a 20 ml/mmHg/h/m2, un coeficiente de cribado para la ß2-microglobulina mayor de 0,6 y con un porcentaje de transporte convectivo efectivo superior al 20 % del total de sangre procesada12. En este estudio se comprueba que se cumplían estas condiciones en las cinco situaciones de estudio con un porcentaje de transporte convectivo efectivo entre el 27 % y el 33 % del total de sangre procesada.
La dosis de convección sigue siendo el gran tema que resolver en los próximos años, recomendándose actualmente conseguir un volumen convectivo total superior a 21 l por sesión, basados en los resultados de los análisis secundarios de los principales ensayos clínicos a falta de evidencia científica más concluyente13. Lógicamente, al tratarse de un análisis secundario, hay un sesgo de selección y esta recomendación debería confirmarse con futuros ensayos clínicos.
Los principales factores limitantes en la consecución de altos volúmenes convectivos son el Qb, el tiempo de diálisis y la hemoconcentración en el dializador. Gracias al desarrollo en el diseño de los dializadores se ha conseguido aumentar el volumen convectivo con el incremento del tamaño del poro o del diámetro de las fibras capilares. Otro avance ha sido el desarrollo de nuevos monitores de diálisis que permiten un Qi automático para maximizar el volumen convectivo. La actualización del software del monitor 5008 CorDiax se basa en el análisis dinámico de las señales de los pulsos de presión que se generan al pasar la sangre a través del filtro. Mediante un algoritmo interno la máquina autorregula el Qi al volumen más alto posible en cada momento. Este cambio de software ha significado un aumento del 13 % del volumen convectivo total9. Sin embargo, disponemos de poca información de este algoritmo y su comportamiento a los diferentes Qb. Este trabajo permite una mayor comprensión de su funcionamiento práctico evidenciando qué porcentaje del volumen convectivo efectivo sobre la sangre total procesada fue superior a Qb más bajos, compensando en parte el menor volumen convectivo que se alcanza con los Qb más bajos.
Conseguir volúmenes de convección adecuados puede ser complicado en pacientes con Qb limitados (portadores de catéteres o accesos vasculares disfuncionantes). Aunque también se ha evidenciado que la prescripción del Qb se trata más de una política de tratamiento de cada unidad de diálisis que de las características del propio paciente14,15. La principal diferencia entre el estudio ESHOL4 respecto a los estudios CONTRAST y turco7,8 en la consecución de mayores volúmenes de sustitución estuvo en el Qb. Este trabajo muestra que por cada 50 ml/min de incremento del Qb se consigue aumentar el flujo convectivo entre 8 y 12 ml/min (entre 0,50 y 0,75 litros por hora).
La PTM juega un papel fundamental en el algoritmo interno del sistema de autorregulación del Qi. Habitualmente esta PTM se obtiene de la suma de la PA y la PV dividida por dos, menos la presión del líquido de diálisis. En el presente estudio se ha visto como esta PTM se ha mantenido estable entre 180-190 mmHg, probablemente el objetivo fijado por el sistema interno. La única excepción se observó con Qb 250 ml/min, cuando la PTM fue significativamente inferior, entre 10 y 20 mmHg inferior al resto. La explicación más probable que justifica esta menor presión es la limitación por la hemoconcentración, también expresada como fracción de filtración o el porcentaje del volumen convectivo efectivo sobre la sangre total procesada. Este último valor probablemente alcanzara el máximo permitido (alrededor del 33 %), por lo que si se aumentara la PTM también lo haría este porcentaje sobre la sangre total depurada, con serios riesgos de coagulación de las líneas o de los dializadores. De hecho, en dos sesiones con Qb 250 la propia máquina de diálisis, al final de la sesión, canceló el tratamiento con HDF-OL para pasar a hemodiálisis, probablemente por el aumento del riesgo de hemoconcentración. Ha sido realmente satisfactorio comprobar que el sistema de autorregulación del flujo de sustitución ha sido eficaz en todas las situaciones de estudio, maximizando el volumen convectivo sin presentar ninguna complicación.
Es conocido que el Qb aumenta la capacidad depurativa por difusión16, observándose en este trabajo un aumento de la depuración de urea y creatinina, Kt y porcentaje de reducción de urea y creatinina. Cuando lo que queremos depurar son moléculas medias, es esencial el proceso convectivo. La depuración de β2-microglobulina es proporcional al volumen convectivo17 y en este estudio se han visto aumentos significativos de depuración de la β2-microglobulina cuando el aumento del volumen convectivo era superior a 5 litros. La mayor eficacia de la convección se muestra más allá de la β2-microglobulina18 y se han observado diferentes perfiles de depuración con variaciones del volumen y/o del Qi19. En este trabajo se han apreciado pocas diferencias en moléculas superiores a los 20 KDa, probablemente porque se ha mantenido la máxima capacidad convectiva en cada situación.
CONCLUSIÓN
El aumento del Qb probablemente sea la mejor opción para alcanzar el mayor volumen convectivo. Por cada 50 ml/min de incremento el volumen convectivo aumenta más de medio litro por hora. El sistema de autosustitución potencia el porcentaje de la sangre total depurada a Qb más bajos. El Qb aumenta la capacidad depurativa de las moléculas pequeñas, favorece la de la β2-microglobulina y la mioglobina, y no influye en moléculas superiores.
Conflictos de interés
Los autores declaran que no tienen conflictos de interés potenciales relacionados con los contenidos de este artículo.
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Tabla 1. Comparación de los parámetros de diálisis en las cinco situaciones de variación del flujo sanguíneo (n = 23)
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Tabla 2. Comparación de volumen de sustitución, volumen convectivo total, flujo de infusión, flujo de ultrafiltración y sangre depurada a diferentes flujos sanguíneos (n = 23)
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Figura 1. Variaciones de la presión transmembrana con sistema de autosustitución en las variaciones del flujo de sangre; n = 23, ANOVA para datos repetidos
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Figura 2. Comparación del volumen convectivo total y de su porcentaje sobre la sangre depurada en las cinco sesiones con diferentes flujos de sangre; n = 23, ANOVA para datos repetidos
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Figura 3. Porcentaje de reducción de la urea y creatinina en las cinco situaciones de estudio. ANOVA para datos repetidos
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Figura 4. Porcentaje de reducción de la β2-microglobulina y la mioglobina en las cinco situaciones de estudio. ANOVA para datos repetidos
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Figura 5. Figura 5
