NEFROLOGÍA. Vol. XXIV. Número Extraordinario (II). 2004 Guías sobre enfermedades víricas en hemodiálisis (HD) G. Barril1, E. González Parra2, R. Alcázar3, D. Arenas4, J. M.ª Campistol5, C. Caramelo6, M. Carrasco7, V. Carreño8, M. Espinosa9, J. García Valdecasas10, J. L. Górriz11, M.ª D. López12, L. Martín13, P. Ruiz14 y J. L. Teruel15 1 Coordinador. Nefrólogo Hosp. Universitario de La Princesa, Madrid. 2Coordinador (Responsable de la confección de Guías y representante de la SEN). Nefrólogo. Hosp. Central de la Defensa. Madrid. 3Nefrólogo. Complejo Hospitalario de Ciudad Real. 4Nefrólogo. Hospital Perpetuo Socorro. Alicante. 5Nefrólogo. Hospital Clínico de Barcelona. 6Nefrólogo, Fundación Jiménez Díaz, Madrid. 7 Profesor asociado UAM y del Centro Universitario de Salud Pública, Consejería de Sanidad. Madrid. 8Hepatólogo. Fundación para el estudio de Hepatitis Virales, Madrid. 9Nefrólogo, Hospital Universitario Reina Sofía, Córdoba. 10Nefrólogo. Hospital San Cecilio, Granada. 11Nefrólogo. Hospital Universitario Dr. Pesset. Valencia. 12ATS. Fundación Jiménez Díaz. Madrid. 13ATS. Hospital Universitario 12 de Octubre, Madrid. 14ATS. Hospital Universitario de La Princesa. Madrid. 15Nefrólogo. Hospital Ramón y Cajal. Madrid. RESUMEN Las infecciones víricas influyen en la morbi-mortalidad de los pacientes con Enfermedad renal crónica (ERC) en Hemodiálisis y pueden afectar al personal de las unidades han considerado los virus con mas relevancia en el momento actual: Virus B, Virus C y VIH. Las guías se han desarrollado con los mínimos exigibles, dejando abierta la posibilidad de actuación hacia mayores logros en el diagnóstico sexológico, ,tratamiento (cuando, como y cuanto tiempo), y prevención de infecciones víricas (vacuna en VHB) así como políticas de aislamiento según las características de los virus. Para prevenir la vía de transmisión nosocomial horizontal deben cumplirse las Precauciones Universales siempre, no obstante se considera la posibilidad de que en ocasiones puedan no cumplirse y por ello pueda aparecer la seroconversión e incluso el brote epidémico. Se analizan situaciones diferentes con eSpecial interés en unidades de agudos. Los pasos a seguir bajo la sospecha de aparición de un brote epidémico quedan reflejados en uno de los anexos así como la legislación vigente a este respecto. Con respecto al personal en cada uno de los virus se habla de criterios de prevención, marcadores a realizar ante un accidente con sangre infectada y cuando tratar. También se considera las indicaciones de inclusión en lista de trasplante renal para los pacientes infectados en los 3 virus. The Guides have developed with the minimun required, living open the possibilities of actuation the best adquiries in the serologic diagnose, treatment (when, how and how long) and prevention of the viric infections (HBV vaccination) as isolation politics according virus characteristics. Palabras Clave: Hemodiálisis. VHC. VHB. VIH. Seroconversión. Transmisión nosocomial. GUIDELINES ON HEMODIALYSIS-ASSOCIATED VIRAL INFECTIONS SUMMARY The viric infections influence morbi-mortality in Chronic kidney Disease patients in hemodialysis therapy and can affect to the Staff of the Units. The guides considered the most relevant virus at the present moment: C Virus, B Virus and HIV. To prevent horizontal nosocomial transmission is necessary the observance always the universal precautions in the HD units, althought sometimes can appeared seroconversions and epidemic bud when exist a break of these. Is analyzed different situations with special foccus in units for acute patients. The following steps under the suspicius of the epidemic bud appeared in one of the annexes together with legislation according to this case Respect to the staff in every one of the virus is shown prevention paterns, serologic markers to perform when an accident with infected blood occur, also is considered when treatment is indicated. The guides considered too the conditions necessary for include these patients on waiting list for kidney transplantation. Key Words: Hemodiálisis. HCV. HBV. HIV. Seroconversion. Nosocomial transmission. INTRODUCCIÓN Las infecciones inciden en la morbi-mortalidad en los pacientes en la Unidades de Hemodiálisis y por 43 G. BARRIL y cols. ello son uno de los focos de atención de los Nefrólogos encargados de las mismas. Dentro de ellas las infecciones víricas despiertan especial interés, ya que las mismas unidades a través de la transmisión nosocomial pueden favorecer o impedir su transmisión. Asimismo es obligado prevenir accidentes en el personal de las unidades que pudieran conducir a infección por estos virus. En los objetivos de las Unidades de Hemodiálisis en relación con las infecciones víricas están: a. Prevenir la infección de forma activa (vacunación lo más precoz cuando es posible). b. Informar, educar y extremar las condiciones necesarias en las Unidades, para lograr que las Precauciones Universales se cumplan siempre por todo el personal sanitario y no sanitario. c. Identificar precozmente los pacientes infectivos o potencialmente infectivos, para establecer las medidas de aislamiento si están indicadas, para evitar la trasmisión nosocomial horizontal, principal vía de transmisión. d. Diagnosticar los pacientes infectados y valorar de modo consensuado las posibilidades de tratamiento según las características del paciente, especialmente en aquellos candidatos a trasplante renal. En las guías nos referiremos a los tres virus con mayor interés, de transmisión fundamentalmente parenteral, con distintas peculiaridades: Virus de la inmunodeficiencia adquirida (VIH), Virus de la Hepatitis B (VHB) y virus de la hepatitis C (VHC). Con respecto al VIH (puede producir enfermedad grave incluso mortal, pero el virus se inactiva rápidamente). Tras la aparición de los nuevos antiretrovirales y la posibilidad de negativizar la carga viral, algunos grupos han planteado la posibilidad de incluir en lista de espera de trasplante renal a pacientes VIH con buena respuesta al tratamiento. Otra consecuencia es el aumento del número de pacientes con ERCA que pueden incluirse en terapia sustitutiva en HD. Con respecto al VHB (cursa con viremia elevada en sangre por lo que es altamente infectivo), las seroconversiones en las unidades son excepcionales, desde la aparición de la vacuna en 1986 y de practicar aislamiento en estos pacientes. No obstante la respuesta a la vacuna no es homogénea, y la precocidad en la administración puede ser decisiva como se comentará más adelante. Por último el VHC (carga viral variable generalmente menor que con el VHB, varios subtipos sin inmunidad cruzada) ofrece una serie de peculiaridades como la no existencia de inmunización activa ni pasiva para los distintos subtipos, vía de transmisión no identifi44 cada en más del 30% de los casos en pacientes sin HD y marcadores no suficientemente resolutivos como para estar seguros de que el paciente, en algunos casos, no pueda ser potencialmente infectivo. Estas características hacen difícil establecer unos criterios rígidos de necesidad o no de aislamiento y cuando puede levantarse el mismo con seguridad. En el caso de este virus las Precauciones Universales de obligado cumplimiento siempre cobran un papel primordial en evitar la transmisión. Inevitablemente a pesar de intentar cumplir las precauciones Universales, en algunas ocasiones puede ocurrir la ruptura de las mismas y aparecer seroconversiones, especialmente con el VHC. A veces las seroconversiones son aisladas y otras veces son en forma de brotes. Inevitablemente a pesar del esfuerzo del grupo de trabajo de la SEN al que todos pertenecemos y que ha conseguido bajar la prevalencia e incidencia española de modo considerable, en los últimos años hemos asistido a la aparición de brotes de VHC en algunas Unidades. Por ello hemos considerado oportuno que en las guías existiera una metodología a seguir en caso de brotes epidémicos, reforzada con las disposiciones legales pertinentes. Hemos realizado unas guías básicas y unos anexos, igualmente útiles pero más extensos, para dar respuestas a las posibles preguntas sobre inmunización activa y pasiva, marcadores y valoración de los mismos, posibilidades de tratamiento en pacientes infectados y su implicación en la lista de espera de trasplante renal, actitud ante brotes y actuación ante accidentes del personal de las unidades con sangre de pacientes infectados. Quiero recalcar que, si el trabajo en equipo en nefrología es importante, no cabe duda que todos los eslabones que integran el núcleo de las unidades de HD, tanto sanitarios como no sanitarios, tienen una misión especial e insustituible para prevenir la transmisión nosocomial. Para todos ellos hemos elaborado elaborar estas guías. Hemos pretendido que sean prácticas, asequibles para todas las unidades, dando en algunos casos el mínimo exigible y apuntando otras alternativas de mejora. Por último quiero agradecer a todos los integrantes del grupo de profesionales que han elaborado estas guías su participación en la discusión y elaboración de las mismas. La Sociedad Española de Nefrología ha decidido que las funciones de este grupo no finalicen con la redacción de estas guías sino que se pretende realizar revisiones anuales, con el fin de incorporar aquellos avances científicos que aparezcan en un futuro y que afecten directamente a este campo. GUÍA SOBRE ENFERMEDADES VÍRICAS EN HEMODIÁLISIS (HD) PRINCIPIOS GENERALES DE APLICACIÓN DE PRECAUCIONES UNIVERSALES (VIH, VHB Y VHC) Todo el personal que trabaja en una unidad de hemodiálisis, sea sanitario o no sanitario, es potencialmente vehículo de infección, y ha de conocer la Medidas de precaución universales (Anexo II). Estas medidas se han de aplicar de forma ESTRICTA en TODOS los pacientes y SIEMPRE, independientemente del tipo de aislamiento que exista en la unidad. El responsable médico y de enfermería deben verificar periódicamente que se conocen y aplican estas normas, así como realizar formación continuada en el personal sanitario y no sanitario, concienciándolo de su papel como potencial transmisor de la enfermedad. Recordar que son acciones potencialmente contaminantes: · Utilizar los mismos guantes para procedimientos en distintos pacientes. · Tocar con guantes superficies que posteriormente pueden ser tocadas sin guantes (por ejemplo: teléfono, bolígrafos, etc.). · No lavarse las manos entre paciente y paciente, aunque se hayan usado guantes. · No limpiar de forma inmediata las salpicaduras. · Utilizar los mismos materiales para distintos pacientes (recipientes de solución antiséptica, compresores de venopunción, pinzas de coagulación, pinzas, rollos de esparadrapo, incluso las bandejas de alimentos) sin haberlos limpiado y desinfectado previamente. Las medidas protectoras a utilizar por el personal son: · Utilización de vestimenta adecuada (bata, guantes, mascarillas). · Manipular con cuidado los objetos punzantes y cortantes y eliminarlos en contenedores rígidos. · Utilización de protecciones específicas (mascarilla y gafas) si existe riesgo de salpicaduras. Las medidas preventivas por / para el paciente son: · Responsabilizar a los pacientes de su autocuidado en lo referente a la compresión del punto de punción y lavado de la extremidad portadora de la fístula. · Centralizar las áreas para la preparación y distribución de la medicación. · Lavado de manos y cambio de guantes después de finalizar una maniobra en un paciente, ma- · · · · · nipulación de fluidos orgánicos y antes de realizar manipulaciones en otro paciente. Esterilización o eliminación adecuada de todos los productos potencialmente contaminantes. Limpieza de las superficies, con especial atención a los paneles de control y las superficies que se tocan frecuentemente. Desinfección habitual de los circuitos de los monitores. Después de la sesión limpiar y desinfectar los utensilios utilizados por los pacientes, antes de ser guardados o utilizados por otro paciente. Lavar correctamente y con prontitud toda salpicadura de sangre con hipoclorito sódico al 10%. ESTRATEGIA GENERAL Guías para prevenir la infección por el VIH en las unidades de HD ­ Todo enfermo que comienza tratamiento con hemodiálisis debe tener estudio serológico del VIH, con la finalidad de ser filiado frente a dicho virus 1, 2. Asimismo, cuando un paciente sea transferido definitivamente desde otra unidad, debe ser estudiado frente a este virus. No son exigibles estudios serológicos posteriores2-4, aunque en pacientes de riesgo puede considerarse la repetición semestral o anual. Puede considerarse la determinación anual para identificar posibles seroconversiones. ­ Aislamiento de pacientes VIH positivos. El virus VIH es de baja infectividad, por lo que no es exigible el aislamiento del paciente 1, 5. La estricta observación de las medidas universales de prevención y desinfección son suficientes para prevenir la transmisión del VIH. Los monitores de pacientes VIH+ podrán utilizarse con pacientes VIH­ siempre que se sigan las normas correctas de desinfección y limpieza externa e interna. ­ Personal sanitario y VIH. Tras la inoculación accidental a un personal sanitario o paciente VIH negativo se procederá a tratar con antiretrovirales lo antes posible, como máximo dentro de las 48-72 horas de la exposición, aunque es preferible dentro de la primera hora6, asociando triple terapia 7. Posteriormente se pondrá en conocimiento de Medicina Preventiva y/o especialista correspondiente. Con la finalidad de valorar la existencia de resistencias previas del virus, se aconseja tomar muestras del sujeto fuente del contagio, así como del accidentado para futuras determinaciones. 45 G. BARRIL y cols. Guías para prevenir la infección por el VHB en las unidades de HD ­ Todo paciente con enfermedad renal crónica (ERC) debe tener estudio serológico del VHB con la finalidad de ser filiado frente a dicho virus y plantear vacunación 8. Como mínimo se deben estudiar los siguientes marcadores: AgHBs, AcHBc, AcHBs ­ Se puede considerar la determinación del AgHBs y el AcHBc: · Anualmente a todo paciente en hemodiálisis (especialmente en no respondedores a la vacuna frente al VHB). · A todo paciente que venga remitido de otra unidad, con especial referencia a los períodos de vacaciones y unidad de agudos. · A todos los pacientes si aparece una seroconversión. ­ Vacunación de los pacientes: Todos los pacientes con ERC y marcadores serológicos negativos frente al VHB deben ser vacunados lo antes posible 8-10. ­ Medidas de aislamiento: · Todos los pacientes con infección al VHB se dializarán en sala independiente con monitores de diálisis independientes y personal especialmente dedicados (exigible) 10-13. · Si los pacientes negativizan el AgHBs, el ADN del virus B se pierde y seroconvierten (aparece el AcHBs), se considerarán no infecciosos y podrán salir del aislamiento ­ Los pacientes VHB positivos deben ser evaluados adecuadamente por el especialista correspondiente que indicará la actitud a seguir con los agentes antivirales. (ANEXO 4.) ­ Personal sanitario y VHB · Los miembros del personal sanitario que no tengan inmunidad activa frente al VHB deben ser vacunados. · En el caso particular de una empleada embarazada sin AcHBs se debe evitar el contacto con estos pacientes mientras dure el embarazo. · Es recomendable que el personal de las unidades VHB esté adecuadamente inmunizado. Ante una inoculación accidental tanto en el personal sanitario no respondedor a la vacunación, como en los pacientes dializados no respondedores, se pro46 cederá inmediatamente a realizar tratamiento con inmunización pasiva-activa 14. Se administará inmunoglobulina y al mismo tiempo se procederá a nueva vacunación. En el supuesto de desconocerse la situación inmunológica frente al VHB se administrará la inmunización pasiva inmediatamente tras la inoculación 15-17, para pasar tras ello al estudio serológico de marcadores virales, con la finalidad de valorar si es preciso realizar vacunación. Posteriormente se pondrá en conocimiento de Medicina Preventiva y/o especialista correspondiente. (Anexo 1.) Guías para prevenir la infección por el VHC en las unidades de HD ­ Todo enfermo que entre programado en la Unidad de HD debe tener hecha la determinación de Anticuerpos frente al VHC 2, 17-20 (exigible). En el caso de pacientes admitidos de forma permanente en una unidad, es altamente recomendable realizar la PCR cualitativa para determinar su infectividad 21-27. Si no existe la posibilidad de realizar esta técnica en el laboratorio habitual, es aconsejable remitir las muestras a un laboratorio de referencia. Si el paciente no entra de forma programada, debe ser filiado en el momento de su entrada (exigible), aconsejable se haga preferentemente de urgencia junto a la determinación de serologías para el VHB y el VIH. Si tiene PCR cualitativa positiva, sobre todo si es candidato a tratamiento, es aconsejable medir carga viral y genotipo del VHC para completar el estudio y filiación de la infección 28-30. ­ Vigilancia enzimática y serológica En todo paciente en hemodiálisis debe determinarse al menos cada dos meses (exigible) las enzimas hepáticas GPT y la GGT 31-33. Es aconsejable que esta determinación sea mensual, especialmente en las unidades de riesgo aumentado. (Anexo 1.) ­ A todo paciente en hemodiálisis debe determinarse al menos semestralmente (exigible) los Ac frente al VHC 2 mediante ELISA como mínimo de 3ª generación. Es aconsejable aumentar la frecuencia en unidades de riesgo aumentado y en pacientes con elevación de enzimas hepáticas. Además es aconsejable aumentar la vigilancia epidemiológica (Anexo II) en: · Pacientes que se incorporan a la diálisis tras el trasplante. · Pacientes dializados en otra unidad con especial referencia a los períodos de vacaciones y unidad de agudos. GUÍA SOBRE ENFERMEDADES VÍRICAS EN HEMODIÁLISIS (HD) ­ Ante toda seroconversión frente al VHC deben determinarse enzimas hepáticas, anticuerpos y PCR a todos los pacientes de la unidad (exigible) 2, con prioridad en los del mismo turno y no cambiar de turno hasta descartar epidemia. ­ En caso de aumento de las enzimas hepáticas, deberá extremarse la diligencia en el diagnóstico de hepatopatía, empleándose el siguiente esquema (fig. 1, modificado de las NAC) 34. Esquema sobre la actuación ante el incremento de las transaminasas en un paciente en hemodiálisis (Modificción de las NAC de la Sociedad Española de Nefrología). 47 G. BARRIL y cols. ­ Medidas de aislamiento: Mínimo exigible: Concentración de pacientes infecciosos o potencialmente infecciosos (ANEXO 1) en una zona claramente delimitada de la unidad (2), con personal dedicado exclusivamente a ellos durante la sesión. En todo momento debe evitarse simultanear la atención de la zona C con la de la no C. Los monitores de pacientes VHC+ podrán utilizarse con pacientes VHC­ siempre que se sigan las normas correctas de desinfección y limpieza externa e interna 35, 36. Otros tipos de aislamiento a considerar 37-44, con grado creciente de seguridad, y en función de la prevalencia del VHC y de la disponibilidad de cada centro: · En la misma sala con algún tipo de separación física añadida. · En la misma sala pero por turnos, cumpliendo las normas de desinfección y limpieza externa tras cada turno. · Salas separadas con personal exclusivo en cada sesión para los pacientes. ­ Personal sanitario y VHC. Tras la inoculación accidental a un personal sanitario se pondrá en conocimiento de Medicina preventiva y/o especialista correspondiente y se procederá a determinar GPT, GGT y RNA-VHC por PCR al personal sanitario expuesto, basalmente y una vez al mes. Además, es recomendable realizar determinación de anti-VHC basalmente y cada 3 meses. Al cabo de 6 meses de seguimiento, si los marcadores de virus C permanecen negativos, se puede considerar como personal no infectado. En caso de que aparezcan dos determinaciones positivas al ARN mediante PCR se debe administrar de forma inmediata terapia antiviral y solamente utilizar interferón pegilado 45-48. ­ Anti-HBc: Anticuerpo frente al core del VHB. Anti-HBc positivo, aislado o con Anti-HBe positivo: · Tipo IgM: El paciente está en «período ventana». Implica infección. · Tipo IgG: Dos significados: * Infección crónica por el VHB con niveles indetectables de AgHBs. El ADN es positivo. Implica infección. * Infección pasada y curada con niveles de AcHBs indetectables. El ADN es negativo. No es infeccioso. ­ AgHBe: Proteína de la región codificada por pre-core del VHB. Significa fase de alta replicación del virus B y paciente muy infeccioso. ­ Anti-HBe: Anticuerpo frente al AgHBe. ­ Paciente infeccioso: Todo aquel con AgHBs en suero independientemente de la presencia de AgHBe o anti-HBe. En este último caso (anti-HBe +) es recomendable realizar detección de VHB-ADN por PCR. Todo paciente con VHB-ADN en suero independientemente del resto de marcadores es infeccioso. ­ Paciente no infeccioso: Enfermo AgHBs negativo en suero con: · Anti-HBs aislado. · Anti-HBs, anti-HBc simultáneamente positivos. · Anti-HBs, anti-HBc, anti-HBe simultáneamente positivos. · Anti-HBc, aislado con ADN negativo. ­ Paciente potencialmente infeccioso: Enfermo AgHBs negativo con anti-HBc aislado o anti-HBc y anti-HBe aislados, es recomendable realizar VHBADN por PCR para clarificarlo. ­ Comentario final: Aunque en la práctica no es factible su aplicación, es conveniente recordar que se ha detectado VHB-ADN por PCR en suero y células de sangre periférica de pacientes en hemodiálisis, AgHBs negativo, con o sin anticuerpos. Son potencialmente infecciosos 49. Pautas de vacunación ANEXO 1: CONCEPTOS VIRUS DE LA HEPATITIS B Marcadores serológicos e infectividad ­ AgHBs: Proteína de superficie de virus B de la hepatitis. Implica infección. Deben valorarse falsos positivos en pacientes recientemente vacunados. ­ Anti-HBs: Anticuerpo frente a AgHBs. Implica protección. 48 Se pueden utilizar las siguientes pautas, cuya eficacia es equivalente, aunque sobre la última existe menos experiencia. ­ ­ ­ ­ Dosis a tiempo 0, 1 mes y 6 meses. Dosis a tiempo 0, 1 mes, 2 meses y 6 meses. Dosis a tiempo 0, 1 mes, 2 meses y 12 meses. Pauta rápida: 0, 15 y 30 días. ­ La dosis a aplicar debe ser doble de la habitual, vía intramuscular. La vía intradérmica aporta re- GUÍA SOBRE ENFERMEDADES VÍRICAS EN HEMODIÁLISIS (HD) sultados controvertidos, por lo tanto, no es recomendable 50-55. ­ Tras uno o dos meses de finalizada la vacunación, se estudiarán los títulos de AcHBs en suero. Se entienden títulos protectores aquellos superiores a 10 UI/L. Si la pauta es de 4 dosis, se evaluará la respuesta al mes de administrada la tercera dosis. ­ En los pacientes que no hayan obtenido respuesta a la vacunación (títulos de AcHBs inferiores a 10 UI/L) se aconseja una segunda pauta. Si tras ello no responden se considerarán definitivamente como no respondedores. No hay evidencia de que los no respondedores con las dos pautas tengan una mayor tasa de respuesta posterior. VIRUS DE LA HEPATITIS C 1. INFECTIVIDAD: De acuerdo a la serología y a la viremia del VHC todo paciente en hemodiálisis puede incluirse en uno de los grupos siguientes: a) NO INFECCIOSOS: Paciente con Ac negativos, PCR negativo y enzimas hepáticas normales. En hemodiálisis hay habitualmente cifras bajas de transaminasas. Debe considerarse como potencialmente patológica la elevación de transaminasas superior a 2 veces su basal, o variaciones mensuales inexplicadas de transaminasas, cifras de GPT superiores a 28 UI/L 31 o incrementos no explicados de GGT. En estos casos está indicado la repetición de la serología de hepatitis y especialmente de la PCR. b) INFECCIOSOS: ii. Paciente con Ac positivos y PCR positiva, independientemente de las enzimas hepáticas. ii. Paciente con Ac negativos y PCR positiva. Es infectivo, independientemente de las enzimas hepáticas y necesita seguimiento. c) POTENCIALMENTE INFECCIOSO: ii. Paciente con Ac positivos, confirmados y PCR negativa en suero (aunque podría tratarse de pacientes curados). ii. Paciente con elevación crónica persistente de alguna enzima hepática y Ac y PCR en suero persistentemente negativos. (Se ha descrito infección oculta por VHC en células de sangre periférica). La determinación en tres ocasiones de la PCR cualitativa y, en caso de persistir la negatividad, tanto en suero como en células de sangre periférica, sólo la biopsia hepática con determinación tisular de ARN frente al VHC, podría excluirle definitivamente como infectado. Mientras tanto, es potencialmente infeccioso. 2. UNIDAD DE RIESGO AUMENTADO: Se considera como tal: a) Prevalencia > 20% del total. b) Relación enfermera/paciente inferior a 1/4 en unidades sin aislamiento por sala o por turno. c) Unidades con 3 o más turnos. d) Unidad en la que se detecta una seroconversión al VHC. ANEXO 2: APLICACIÓN DE MEDIDAS UNIVERSALES MEDIDAS DE PRECAUCIÓN UNIVERSALES (VHB, VHC, VIH) Medidas de precaución Universal Introducción El objeto del presente anexo es aportar información acerca de las Medidas de Precaución Universales específicas a aplicar para prevenir la introducción, proliferación y difusión de infecciones en las unidades de hemodiálisis, y proteger al personal y a los otros pacientes del contagio de posibles infecciones víricas existentes en la unidad (virus B, C, VIH principalmente) 46, 47, 56, 57. La transmisión parenteral (transfusiones, adictos a drogas por vía parenteral) es la vía más directa de transmisión de la hepatitis C. No obstante, dados los mecanismos y sistemas de control de la transmisión de las enfermedades infecciosas vigentes en la actualidad, esta vía se ha reducido de forma considerable 57. Por ello la transmisión horizontal o por contacto se ha convertido en la vía más importante de infecciones virales en las unidades de hemodiálisis 58-67. Esto ocurre cuando los microorganismos son transferidos de las manos del personal sanitario que no cumple de forma adecuada las precauciones universales y toca a otro paciente y, menos frecuentemente, a través de las superficies contaminadas que pueden actuar como un reservorio de patógenos. Esta vía de transmisión por contacto se puede evitar realizando una adecuada higiene de las manos y desinfección de las superficies 56, 58, 68, 69. La mayoría de las investigaciones relacionadas con brotes de hepatitis C en las unidades de hemodiálisis 49 G. BARRIL y cols. indican que la transmisión ha tenido lugar por inadecuada puesta en práctica de medidas destinadas al control de infecciones. Hay estudios que demuestran que el grado de cumplimento de las precauciones universales en las unidades de hemodiálisis, sigue siendo inferior al que sería deseable 70-72. Consideraciones previas · Las diferentes recomendaciones incluidas en este protocolo son válidas para todas las unidades o servicios hospitalarios, y todo el personal, tanto sanitario como no sanitario, ha de respetar la normas de prevención que se describen. · Todos los fluidos orgánicos son potencialmente infectantes, provengan de quién provengan, por lo que la aplicación de estas normas, se deben seguir en TODOS los pacientes y SIEMPRE, independientemente de que exista aislamiento en la unidad 56. Precauciones universales a aplicar en las unidades de hemodiálisis a) Recomendaciones generales: · Verificar la identidad del paciente y que se han realizado las determinaciones analíticas (marcadores virus B, C, VIH) para confirmar la existencia o no de infecciones víricas. · En caso de existir aislamiento en la unidad verifique que los pacientes van a dializarse en los monitores y salas de aislamiento destinadas a la infección vírica de que sean portadores: VHB, VHC, VIH. · Cada paciente debe tener asignado su puesto de diálisis (sillón o cama y monitor de diálisis), cambiándolo lo menos posible, solo en situaciones necesarias y no como práctica habitual. · En la gráfica de hemodiálisis debe figurar el monitor en el que se ha dializado el paciente en cada sesión. · Preparar y distribuir la medicación en un área centralizada. · Las áreas limpias y contaminadas deben estar separadas físicamente; por ejemplo, la manipulación y el almacenamiento de la medicación y el lavado de manos no se debe hacer en la misma área o en áreas próximas a donde hay muestras de sangre o se limpian los equipos utilizados. 50 · El personal que trabaje en la unidad de hemodiálisis, sea antiguo o de nueva incorporación debe conocer las MEDIDAS DE PRECAUCIÓN UNIVERSALES, siempre que se administren cuidados que impliquen la manipulación de sangre y/o fluidos orgánicos. El supervisor/a de enfermería debe verificar periódicamente que se conocen estas normas y se cumplen. Se sugiere la existencia protocolos de actuación en los lugares de tratamiento. · El personal sanitario que trabaje en contacto directo con pacientes seropositivos ha de conocer las técnicas y procedimientos óptimos, los riesgos de su tarea y las normas a seguir. · Los miembros del staff no podrán fumar, comer ni beber en la sala de hemodiálisis. Para ello dispondrán de áreas específicas. Sin embargo, a los pacientes si se les permitirá comer y beber en la sala de tratamiento y los utensilios utilizados por ellos se limpiarán de la forma habitual. No es necesario tener un cuidado especial con este tipo de utensilios, excepto el lavado entre paciente y paciente. b) Personal: · La higiene de las manos es una de las actividades más importantes, si no la que más, para prevenir la transmisión de patógenos en las unidades de hemodiálisis. Esta higiene de las manos consiste en: 1. Uso de guantes que sirva de barrera protectora para las manos del personal sanitario, previniendo, por una parte la propia contaminación del trabajador, y por otra la transmisión de paciente a paciente a través de las manos. 1. · Utilice guantes de protección siempre que manipule sangre o fluidos orgánicos. 1. · Deseche los guantes utilizados antes de tocar utensilios no contaminados. 2. El lavado de manos se ha de realizar SIEMPRE después de retirar los guantes y entre paciente y paciente tras la realización de actividades que impliquen la posibilidad de contaminación. 3. El uso de guantes NO EXCLUYE la necesidad del lavado de manos, porque los patógenos depositados sobre los guantes pueden ser detectados sobre las manos una vez retirados estos, posiblemente por defectos en la pared del guante o contaminación de las manos en el momento de retirarlos. 4. Se deberá de disponer de suficientes dispositivos y adecuadamente ubicados para realizar el lavado de manos. GUÍA SOBRE ENFERMEDADES VÍRICAS EN HEMODIÁLISIS (HD) · Utilizar medidas de protección específicas si hay riesgo de salpicaduras de sangre, según necesidades del paciente, como bata, mascarilla, gafas, etc. Es muy importante la limpieza inmediata de salpicaduras de sangre, con hipoclorito sódico al 10%. c) Pacientes: · Se ha de comprobar que se han realizado los controles aconsejados para pacientes en HD: ­ Detección marcadores de virus B, C, y VIH previamente a la incorporación al tratamiento sustitutivo. ­ Realización de control periódico de marcadores según normativa. ­ Realización de control periódico a los pacientes transfundidos o trasplantados según normativa. ­ Administración de la vacuna contra la hepatitis B según pauta recomendada. · El paciente ha de ser informado de la necesidad de tomar medidas específicas de protección en caso de producirse una positivación para virus C, B o VIH, y acerca de las medidas higiénicas que deben observar para evitar contagios utilizando un lenguaje claro y comprensible. · Es importante responsabilizar a los pacientes de sus autocuidados en lo referente a sus necesidades (compresión del punto de punción y lavado de la extremidad portadora de la FAVI).e indicarles la conveniencia de evitar ayudarse unos a otros en maniobras que puedan entrañar riesgos. d) Salas de hemodiálisis: · Es recomendable la no superposición de pacientes de un turno a otro como práctica habitual. · Entre los turnos se limpiará la sala y las superficies de los monitores, así como se realizará una desinfección completa interna del monitor. · Para facilitar la utilización y cambio de guantes, se deberá disponer de una zona cercana a cada monitor de dispositivos dispensadores de guantes no estériles, así como de contenedores para desechar los guantes utilizados. e) Utensilios y medicación: · Los utensilios utilizados en la sesión de diálisis deben estar dedicados a un único paciente o · · · · deben ser limpiados y desinfectados en un área de limpio común, antes de ser guardados o utilizados para otro paciente. Los materiales y medicación que se encuentren en los puestos de hemodiálisis, solo se deben usar con ese paciente y nunca deben regresar a la zona de limpio común o usada con otros pacientes, sin haber sido desinfectado previamente. Los viales multidosis implican un riesgo añadido. En caso de que se usen, las dosis individuales de los pacientes, adecuadamente rotuladas y utilizando jeringas de un solo uso, se prepararán en un área limpia centralizada a distancia de los puestos de hemodiálisis y físicamente separada de los pacientes. No llevar viales de medicación múltiple de un puesto de diálisis a otro. No usar carros comunes para llevar la medicación a los pacientes. No llevar viales de medicación, jeringas, algodón con alcohol, etc., en los bolsillos. Si se usan bandejas para llevar medicación a pacientes individuales, estas se deben limpiar entre paciente y paciente. Las zonas de limpio deben ser claramente destinadas a la preparación, manipulación y almacenamiento de medicación y no se debe usar para la limpieza de material contaminado. Las áreas de limpio deben estar claramente separadas de las áreas contaminadas donde se manipula el material contaminado. f) Monitores y superficies: · Al finalizar cada sesión de diálisis se realizará una desinfección interna completa, utilizando los medios de desinfección aconsejados por los fabricantes. Compruebe que se realiza el proceso de desinfección de los monitores de forma idónea, anotándolo en el libro de registro de incidencias de la sala, indicando el turno en que se realiza la actividad y la firma de la persona responsable de esta, y en el monitor en forma llamativa la falta de desinfección de monitores contaminados en caso de avería. · Limpiar y desinfectar la superficies externas (sillones, camas, mesas, monitores) entre pacientes. · Las superficies externas de los monitores son la fuente más probable de contaminación. Al terminar de conectar y siempre que se atienda algún paciente con manipulación de fluidos orgánicos, se limpiará la superficie de los monitores con agua y jabón y seguidamente se des51 G. BARRIL y cols. infectará con hipoclorito sódico al 10%. Poner especial atención a los paneles de control de los monitores de diálisis y a otras superficies que se tocan frecuentemente y son potenciales contaminantes. · Es importante la limpieza inmediata de las salpicaduras de sangre, en el momento en que estas se produzcan. Se utilizará una bayeta con hipoclorito al 10%. Esta limpieza ha de realizarse con guantes. · Compruebe que las conexiones de las tomas de agua y desagües de los monitores están situadas en sus lugares específicos, y que se realiza la recogida de agua y de baño de forma inmediata. g) Material: · Utilice un material para cada paciente (pinzas compresoras, kochers...) para evitar infecciones cruzadas o proceda a su desinfección entre paciente y paciente cuando sean de uso común. · Deposite los objetos punzantes/cortantes en los contenedores adecuados. · Deposite los objetos contaminados en bolsas impermeables, debidamente etiquetadas o identificadas para que se proceda a su desecho. · La preparación del material se debe realizar en zonas separadas del área de tratamiento y designadas solo a la medicación. · No se debe unir medicación residual de varios viales en uno solo. Situaciones especiales Hemodiálisis en las unidades de agudos · Las unidades de hemodiálisis de agudos son áreas de especial riesgo en la transmisión viral nosocomial, debido a la posible llegada de pacientes con serología desconocida, a la práctica de actividades de forma urgente, a que reciben un mayor trasiego de pacientes, etc. · Antes de la incorporación del paciente a la unidad es importante verificar, si la urgencia lo permite, la identidad del paciente y que se han realizado las determinaciones analíticas (marcadores virus B, C, HIV) para confirmar la existencia o no de infecciones víricas. · En el caso de que se conozca la serología vírica del paciente, este se dializará en el monitor o turno correspondiente a su serología. Se sugiere que para poder cumplimentar este 52 punto de manera más adecuada, las unidades de agudos de los hospitales de referencia dispongan de un listado con las serologías víricas de cada paciente de las unidades periféricas o centros concertados dependientes de ellos. Este listado se actualizará periódicamente, remitiéndolo desde las unidades de diálisis periféricas al hospital de referencia por ejemplo cada mes o dos meses o si se produce alguna incorporación nueva, especialmente si presenta serología vírica positiva frente a VHC, VHB o VIH. · En el caso de que no se disponga de serología vírica del paciente, se deberá ser cauteloso, considerando al paciente como positivo y extremando las medidas descritas anteriormente. Es recomendable dializar al paciente solo, sin compartir el turno con otros pacientes. · En cada hospital se establecerán las estrategias adecuadas, y de acuerdo con los Servicios de Microbiología y Medicina Preventiva, para que la realización de los test serológicos frente a virus B (HbsAg), Ac frente a VHC y VIH en pacientes con necesidad de diálisis urgente, sea considerado como una urgencia. De esta forma se podría disponer en escasas horas de dichos resultados, especialmente en el turno de la mañana. En el caso de los pacientes cuya primera diálisis urgente y sin marcadores víricos conocidos se realice en la tarde-noche, se podrían realizar los test serológicos a la mañana siguiente. Traslados y pacientes de vacaciones Siempre que el paciente vaya a trasladarse de centro, ya sea definitivamente o transitoriamente (por ejemplo, período vacacional), deberá transmitir previamente al traslado por fax o correo electrónico sus informes clínicos donde constarán los datos de marcadores víricos, con fecha de realización. Posteriormente el paciente llevará consigo estos mismos informes, para prevenir errores de transmisión. El centro receptor deberá exigir dicha información antes de la aceptación de cualquier paciente EDUCACIÓN DEL PERSONAL · La educación y formación continuada del personal es una de las piezas clave para una correcta aplicación de las medidas para prevenir la transmisión de las enfermedades infecciosas. · Todo el personal tanto sanitario como no sanitario (médicos, enfermería, auxiliares de clíni-