• -

  Se extraerá con técnica aséptica suficiente cantidad de dializado (> 50 mL).

• -

  La muestra se transportará en contenedor estéril y sin conservante.

• -

  Una parte de la muestra extraída se inoculará en frascos de hemocultivo (5-10 mL/bote aerobio y anaerobio). Se reservará un tubo para tinción de Gram directa de la muestra.

• -

  En tanto las muestras no son remitidas al laboratorio deberán conservarse a menos de 4°C (excepto los frascos de hemocultivo, que se conservarán a temperatura ambiente).

• -

  Siempre que sea posible, las muestras deben ser procesadas en un plazo inferior a seis horas. Un retraso superior a 12 h puede reducir la fiabilidad del resultado.

• -

  Desde el punto de vista práctico, varios estudios han demostrado que la inoculación directa de muestra del dializado en frascos de hemocultivo simplifica el procedimiento y consigue una elevada tasa de resultados en un tiempo corto.

• -

  En centros con tasas altas de cultivo negativo se pueden mejorar los resultados centrifugando el efluente y cultivando el sedimento resultante, tanto en medios sólidos como inoculados en frascos de hemocultivo.

Si los cultivos son negativos después de tres a cinco días usando frascos de hemocultivo, pero la clínica es altamente sugestiva de IP, se deben hacer subcultivos en placas de agar incubadas a 37°C en atmósfera con 5-10% de CO2 y en atmósfera anaerobia, durante tres a cuatro días adicionales, con el fin de identificar microorganismos de crecimiento difícil.

Las muestras de efluente peritoneal se procesan en dos sentidos (figura D2):

– Estudio de celularidad-recuento de leucocitos: El análisis de recuento de leucocitos en dializado requiere que la muestra haya tenido una permanencia mínima de 2 h14. No existe evidencia de que la obtención de muestras tras permanencias muy largas dé lugar a sobrediagnóstico, pero es conveniente individualizar la interpretación de la celularidad de muestras obtenidas de peritoneos vacíos o con volúmenes muy bajos. Un recuento bajo de leucocitos en presencia de turbidez marcada sugiere la presencia asociada de fibrina, otras proteínas, linfa o hemoperitoneo (tabla D5).

La fórmula leucocitaria es de utilidad en situaciones en las que las condiciones de recogida del dializado son subóptimas: por escasa permanencia, o por usar una muestra diluida. En estos supuestos, la presencia de > 50% de polimorfonucleares apoya el diagnóstico. Un recuento relativo de eosinófilos superior al 10% establece el diagnóstico de peritonitis eosinofílica. Se pueden observar esporádicamente grados leves-moderados de eosinofilia en IP56, sobre todo en infecciones fúngicas o por parásitos, así como en relación con irritantes químicos (vancomicina), o con el uso de icodextrina. Sin embargo, la presencia de eosinofilia marcada no sugiere un origen infeccioso del cuadro.

Las tiras reactivas habitualmente utilizadas para el análisis de orina pueden ser de ayuda para el diagnóstico precoz de IP57. Estas tiras detectan la presencia de leucocitos, aunque en términos cualitativos y sin permitir un recuento diferencial, con una sensibilidad cercana al 100%, una especificidad del 95-97% y un valor predictivo positivo aproximadamente del 95%. Entre sus ventajas, destacan su inmediatez y bajo coste. El estudio del sedimento del efluente peritoneal mediante hemograma automático modificado goza de mucha aceptación, ya que es fiable, rápido y barato. La citología convencional (tinciones Giemsa y Papanicolau) es aún más fiable, y permite categorizar cuadros atípicos (neoplasias), pero su coste económico es alto, y solo procede bajo indicación específica.

- Estudio bacteriológico. El estudio de una muestra de dializado con tinción de Gram es muy recomendable, pese a su baja sensibilidad (que puede aumentarse si se re-suspende el sedimento obtenido tras centrifugación de la muestra original) porque resulta muy orientativa si es positiva14. En particular, la presencia de levaduras suele ser fácil de detectar, con este método58.

El cultivo microbiológico identifica al microorganismo causante y orienta sobre la opción terapéutica más adecuada.

La conveniencia de una adherencia estricta a las recomendaciones de esta u otras guías de práctica clínica frente a la IP es discutible, debido a la escasez de evidencia concluyente que responda a la mayoría de las cuestiones planteadas. Muchas recomendaciones emanan de la opinión (aunque sea colegiada y fundamentada) de grupos de expertos, tan falibles como cualquier otro grupo de expertos que se pueda constituir. Puede resultar difícil convencer a un equipo con amplia experiencia en DP de que siga recomendaciones de profesionales no más experimentados que ellos y que responden a las cuestiones bajo premisas clínicas y sociosanitarias que pueden ser diferentes a las de ese entorno en particular. Además, no existen evidencias de que un estricto seguimiento de todas y cada una de las recomendaciones de las guías mejore los resultados del programa, aunque sí hay indicios claros, procedentes sobre todo del entorno Anzdata44,68, de que actuaciones estructuradas basadas en los principios recogidos en las guías ayudan a mejorar el control de las IP, y existen iniciativas orientadas a confirmar estos indicios69.

En conjunto, este comité expresa las siguientes opiniones (no graduadas):

• 1.

  Cualquier guía clínica de prevención de la IP con criterios de calidad (dirigida por grupos de expertos reconocidos y con metodología estandarizada) proporcionará orientación útil para la prevención y manejo de la IP.

• 2.

  La fuerza de las recomendaciones emana de la calidad de la evidencia, pero también de la consistencia en los resultados de estudios previos sobre el tema. En general, las recomendaciones basadas en evidencia de calidad y/o recomendación fuerte deben ser atendidas.

• 3.

  Las sugerencias, más basadas en opinión que en evidencia, deben ser atendidas por los centros que no tengan experiencia clara en la cuestión, mientras que los grupos experimentados deben tener más libertad para adaptarse a sus circunstancias particulares.

• 4.

  El máximo beneficio de las guías de práctica clínica se espera de su seguimiento global, más que de la adherencia a recomendaciones concretas.

En los últimos años ha habido un interés creciente en la aplicación de estrategias de mejora continua en la calidad a la práctica sanitaria, y la DP no ha sido una excepción43,70,71. Estas estrategias implican una aproximación global y continua a los problemas (los resultados generales de un programa de DP, en nuestro caso), identificando y corrigiendo los puntos débiles, para así poder detectar y corregir las debilidades del sistema. Ese proceso debe seguir una serie de pasos que incluyen: la correcta definición de objetivos, el diseño de protocolos claros y concisos, la adaptación a los recursos disponibles y, de manera fundamental, la monitorización de resultados71. En el caso concreto de las IP, cualquier iniciativa de mejora dependería críticamente de un conocimiento detallado y actualizado de la incidencia de esta complicación. La ISPD recomienda monitorizar los eventos de manera estandarizada e iterativa o continua11. Este enfoque permite comparar cíclicamente los resultados e identificar prácticas eficaces de prevención para una mejora continua en los resultados.

La guía ISPD 2016 trata de manera limitada el efecto de las estrategias de mejora continua en la calidad sobre la incidencia de IP en DP14. La causa aparente es la escasez de estudios al respecto, que eran además de carácter observacional y no controlado, y con un riesgo evidente de sesgo de publicación. Aun así, los estudios coinciden en detectar disminuciones muy significativas en las tasas de IP72,73. Otros estudios, con un diseño prospectivo y más ortodoxo han ratificado estos resultados70,74.

Desde la publicación de la guía ISPD 201614, se ha aportado escasa evidencia adicional. En un documento de iniciativa Anzdata68 se analizan las medidas potenciales para reducir de manera consistente la incidencia de IP en DP, con un enfoque de mejora continua en la calidad. En particular, el documento destaca la conveniencia de:

• 1.

  Facilitar el conocimiento de los malos resultados cuando se produzcan en comparación con otras unidades,

• 2.

  Identificar las variaciones innecesarias de las buenas prácticas actualizadas, y

• 3.

  Adaptar las guías de práctica clínica para mejorar las áreas con malos resultados.

Además, se recomienda que sociedades científicas, de pacientes y las instituciones públicas colaboren para:

• 1.

  Definir y establecer indicadores de funcionamiento y resultados de las unidades de DP.

• 2.

  Establecer auditorias periódicas.

• 3.

  Comparar resultados y prácticas entre unidades para adoptar y difundir las mejores.

• 4.

  Favorecer la existencia de registros, y que estos incluyan datos que reflejen el grado de calidad en la atención de las unidades de DP.

• 5.

  Establecer unos estándares profesionales mínimos.

• 6.

  Favorecer programas de formación, especialmente para residentes y para las enfermeras de DP.

• 7.

  Identificar los déficits de evidencia en la práctica clínica y emprender iniciativas para resolverlos.

Makhija et al.75 han publicado recientemente un análisis de los beneficios económicos aportados por un programa de mejora continua en la calidad, obtenidos esencialmente a través de la reducción en las tasas de IP. Sus estimaciones, basadas en datos reales, incluyeron un retorno de la inversión del 169% (coste de llevar adelante el programa menos ahorro de gasto por la disminución en número de eventos). El proceso de mejora continua en la calidad incluyó como medidas principales mejorar la tasa enfermera/paciente, protocolos de cuidado del orificio de salida, guías estandarizadas para el entrenamiento del paciente, formación continuada y certificación de las enfermeras de DP, apoyo y visitas domiciliarias y monitorización de los resultados, con acciones correctivas cuando fueran necesarias. Este estudio muestra la necesidad de que la organización y las autoridades sanitarias estén motivadas para invertir económicamente en las acciones de mejora43.

Otro estudio, también procedente de Colombia76, ha analizado la incidencia de IP precoz (primeros 90 días) en una estructura nacional (3.525 pacientes procedentes de 49 unidades), en la que se ha organizado la atención en torno a prácticas muy estandarizadas y basadas en la evidencia. El estudio mostró tasas de infección muy aceptables (0,23 episodios por paciente y año), que los autores atribuyen a las estrategias integrales y estandarizadas de prevención. El diseño retrospectivo, la ausencia de unos objetivos previos bien definidos y la falta de grupo control restan significado a las conclusiones del estudio.

La guía ISPD 2016 se remite a otras guías de la misma Organización11,77 y, sobre todo, a una actualización del mismo año 201624 para extraer sus recomendaciones relativas al papel del entrenamiento y la monitorización de pacientes en DP. Aunque estas recomendaciones son generales, la prevención de infecciones sigue siendo el objetivo principal de estas actuaciones. Las recomendaciones más importantes se refieren a:

• –

  La conveniencia de que el entrenamiento y la monitorización los lleven a cabo personal de enfermería formado tanto en el campo de la DP como de la educación a pacientes.

• –

  La necesidad de protocolos estandarizados de entrenamiento, bien enfocados a sus objetivos (en este caso, prevención de infecciones). Estos protocolos están, en la práctica, muy centrados en la prevención de las IP asociadas a IAC y a contaminaciones por contacto.

• –

  La importancia de comprobar las habilidades adquiridas por el paciente durante el proceso de entrenamiento.

• –

  La conveniencia de que el personal que entrena efectúe, al menos, una visita al domicilio del paciente. Este tipo de actividad permite detectar situaciones de riesgo, inconsistencias y roturas de protocolo no apreciables en el centro, y se considera de utilidad, a pesar de que la evidencia de sus beneficios en términos de reducción de la tasa de IP es débil78. La capacidad de la televisita para sustituir a la visita presencial, cuando esta no es factible, no ha sido establecida.

• –

  La utilidad del reentrenamiento de los pacientes para corregir errores, desviaciones del protocolo y problemas de adherencia. Dependiendo en parte de los recursos disponibles, algunos centros solo actúan en circunstancias concretas (hospitalización prolongada, IAC o IP, cambios en las condiciones físicas del paciente, cambios de suministrador o interrupción de DP por tiempo prolongado)14, mientras que otros centros se decantan por reentrenamientos periódicos programados. Nuevamente, la evidencia disponible sobre los beneficios de esta medida en relación con el riesgo de IP era débil en el momento de emitir la guía79,80.

Uno de los aspectos más interesantes es el impacto de la experiencia de los educadores y el tiempo dedicado al entrenamiento de los pacientes. Un estudio retrospectivo del grupo multicéntrico BRAZPD 81 analizó el entrenamiento de 2.243 pacientes, y demostró que dedicar al entrenamiento de los pacientes más de una hora diaria y más de 15 horas en total se asociaba con menor riesgo de IP. Similar beneficio se observaba en los centros con mayor experiencia en pacientes tratados, y si se inicia el entrenamiento antes incluso de la inserción del catéter. Por el contrario, el número de personas entrenadas (incluyendo cuidadores) no influía en el riesgo observado. En la misma línea, la experiencia del grupo PDOPPS5 sugiere un beneficio significativo al prolongar el entrenamiento más de seis días. Una encuesta del Registro Francés sobre 5.017 pacientes de 127 unidades82 mostró que los centros con personal de enfermería dedicado a la DP y la realización de visitas domiciliarias antes del inicio de diálisis asociaba tasas más bajas de IP, mientras que la actividad de la unidad no tenía efecto aparente. Curiosamente, otra encuesta posterior del mismo registro83 sobre 1.035 pacientes de 94 unidades sí mostró que las unidades con mayor experiencia (más de 10 pacientes prevalentes) tienen menor incidencia de IP, y también que basarse para el entrenamiento solo en textos escritos o, por el contrario, exclusivamente en la práctica del intercambio, asocia mayor riesgo de infección.

En un ensayo controlado84 no se observó beneficio global del reentrenamiento más frecuente sobre el riesgo de IP, aunque sí se objetivó una marcada reducción del riesgo en pacientes ancianos.

Un ensayo más reciente procedente de China85 aleatorizó 150 pacientes a reentrenamiento con inspección directa del personal, reentrenamiento por encuesta oral o no reentrenamiento. El grupo bajo inspección directa evidenció tasas más bajas de IP (0,13 episodios/paciente/año) que cualquiera de los otros dos (0,19 y 0,17 episodios/paciente/año, respectivamente) (p < 0,005).

Un tercer ensayo86, multicéntrico y más potenciado, aleatorizó a 671 pacientes a reentrenamientos periódicos (en cada visita programada, en caso de IP o tras interrupción de DP por más de seis semanas), que incluían tests prácticos, o control sin reentrenamiento. El riesgo de IP no fue distinto en ambos grupos

Existen iniciativas orientadas a establecer qué prácticas de entrenamiento son más eficaces, buscando protocolos unificados87–89.

La prevalencia del estado de portador nasal de S. aureus en la población general es variable, pero se puede estimar que en torno al 20% son portadores persistentes, un 30% son portadores intermitentes, y un 50% son resistentes a la colonización por esta bacteria89. El porcentaje es, probablemente, similar entre los pacientes en DP90–92. Se sabe desde los primeros estudios publicados sobre el tema93,94 que la eficacia de la aplicación de mupirocina intranasal para la prevención de IP por S. aureus es menos consistente que la observada para la aplicación en el orificio de salida del catéter (ver después). Dos recientes metaanálisis95,96 han mostrado que esta medida específica no disminuye el riesgo de IP. No obstante, asumiendo la suposición de que una reducción en la incidencia de IAC debe asociar una disminución del riesgo de IP, los beneficios de esta estrategia en pacientes en hemodiálisis97, y la escasez y potencia limitada de los estudios en DP no permiten descartar un efecto beneficioso de esta medida. La guía ISPD 201725 sugiere que la mupirocina intranasal se aplique a los portadores nasales de esta bacteria, aunque con el objetivo de prevenir la IAC.

Aún en ausencia de evidencia directa al respecto, parece razonable asumir que una correcta inserción y cuidados precoces del catéter peritoneal reducirán el riesgo ulterior de IAC y, por tanto, de IP. Es conveniente seleccionar cuidadosamente las zonas de inserción y salida cutánea del catéter (evitando pliegues o zonas de roce), preparar el campo quirúrgico de acuerdo con principios quirúrgicos generales, y respetar medidas de asepsia durante la inserción. Se han ideado estrategias alternativas para pacientes en los que la inserción en zonas convencionales supone un problema (obesidad extrema, estomas); estas estrategias hacen viable la DP, pero los beneficios en términos de prevención de infecciones son poco alentadores100.

La forma de construcción del orificio cutáneo del catéter es otra cuestión de relevancia potencial. El orificio debe ser relativamente ajustado al propio catéter, y situarse al menos a 1 cm (preferiblemente a 2-4 cm) del dacrón superficial (en catéteres de dos manguitos). Algunas experiencias101 han llevado a sugerir que orientar hacia abajo la salida del catéter y evitar los puntos de sutura cercanos al orificio reduce el riesgo de IAC y de IP secundaria11,25, pero la evidencia al respecto es poco concluyente102,103.

El riesgo de IAC y, secundariamente, de IP, puede depender también de los cuidados posteriores a la inserción, tanto a corto como a largo plazo.

La guía ISPD 2016 no dedica gran espacio a los detalles de la asepsia durante el intercambio peritoneal, remitiendo a documentos previos sobre el tema11. Existe un acuerdo general entre los profesionales de la DP sobre la conveniencia de una higiene adecuada de manos durante el intercambio. También se admite que esta medida es a menudo descuidada progresivamente por los pacientes, lo que constituye un estímulo para los programas de visita domiciliaria y reentrenamiento78,85,86. Aunque los distintos componentes de una adecuada higiene de manos para el intercambio han sido revisados en profundidad139, existe muy poca información controlada sobre cuál es el impacto específico de diferentes factores (momento y duración de la higiene, tipo de jabón más apropiado, forma de secado de manos, papel de los antisépticos o uso de guantes, entre otros) sobre el riesgo de IP. Algunos puntos a recordar incluyen:

• –

  La duración del lavado debe ser de al menos 15 segundos140,141, que algunos grupos extienden a un mínimo de 30 segundos.

• –

  La posibilidad de contaminación y transmisión aumenta cuando las manos se dejan mojadas142, y se ha mostrado en pacientes de DP que las manos mojadas contienen hasta cien veces más bacterias que las secadas con una toalla de tela durante 15 segundos143,144. El método de secado ideal (con toalla de tela, papel o aire caliente) no ha sido establecido. Cuando se usa una toalla, el secado debe durar idealmente unos 15 segundos, que se extienden a 45 segundos si se usa aire caliente.

• –

  Mantener los anillos durante el lavado reduce su eficacia de manera significativa145.

• –

  Tanto las uñas nativas largas145 como las artificiales146 disminuyen la eficacia del lavado, por lo que se deben evitar, en lo posible.

• –

  Los jabones habituales no contienen agentes antimicrobianos. Pueden eliminar la suciedad, pero diversos estudios muestran que el recuento bacteriano residual es sustancial147.

• –

  Existen diferentes tipos de jabones antibacterianos. Algunos de ellos (como los basados en triclosán) asocian tasas significativas de resistencias bacterianas139.

• –

  Es muy recomendable el uso de desinfectantes alcohólicos (basados habitualmente en etanol, isopropanol o n-propanol) tras el lavado de manos. Estos agentes muestran actividad antimicrobiana contra bacterias grampositivas y gramnegativas, incluyendo S. aureus resistente a meticilina. Varios estudios han mostrado que los geles y soluciones basados en compuestos hidroalcohólicos mejoran los resultados del lavado con agua y jabón148–151. En pacientes en DP se ha indicado que la secuencia de frotarse las manos con etanol al 70% tras lavado con jabón es más eficaz que cada medida por separado151. Aunque la desinfección con compuestos hidroalcohólicos constituye una alternativa adecuada en casos en los que el paciente no dispone de elementos para el lavado de manos, es opinión mayoritaria del panel de expertos (64%) que el uso de estos compuestos debe seguir, idealmente, a un correcto lavado de manos152.

• –

  El uso de guantes estériles constituye un recurso en pacientes con problemas de cualquier tipo que tengan dificultades para una correcta desinfección de las manos (incluyendo polialergias o enfermedades cutáneas), pero los resultados de esta alternativa no han sido establecidos

No existe información sobre cómo influyen las condiciones de la zona de intercambio sobre el riesgo de peritonitis. Convencionalmente, se considera óptima una habitación de uso exclusivo, limpia, bien ventilada e iluminada, y con acceso a agua corriente. Sin embargo, muchos pacientes efectúan los cambios en sus dormitorios u otras estancias compartidas, sin que haya evidencia de que esta circunstancia aumente el riesgo de infección.

La guía ISPD 2016 señala que el uso de mascarilla durante el intercambio es opcional14. Esta decisión se debe a que la evidencia sobre el tema es escasa, débil y contradictoria153,154. Una cuestión relacionada es la del efecto de la salud dental y periodontal sobre el riesgo de IP. Los pacientes en diálisis muestran tasas de enfermedad periodontal superiores a la población general, y esta complicación se ha asociado con la presencia de marcadores inflamatorios sistémicos155. Un estudio retrospectivo sobre 75 pacientes en DP156 ha mostrado que los que mantenían mejores estándares de higiene oral presentaban tasas significativamente más bajas de IP.

Las mascotas representan una reconocida fuente potencial de IP157–161, con alta morbimortalidad, de acuerdo a los resultados de algunos estudios157. Una revisión reciente159 sugiere varias vías posibles de contaminación: que la mascota juegue o repose sobre la cicladora, y contamine; que muerda el catéter o que contamine las manos y orofaringe del paciente. Parece razonable establecer barreras que impidan el acceso de animales al entorno en que se realizan los intercambios, así como extremar las medidas de higiene por parte del paciente.

La guía ISPD 2016 recomienda los sistemas de doble bolsa («flush before fill») como método más apropiado de conexión para los intercambios de DP. Esta técnica está avalada por la práctica de tres décadas y por metaanálisis concluyentes47–49. La evidencia que soporta el uso de sistemas con doble bolsa sobre sistemas en Y con doble conexión no es tan concluyente, pero probablemente sí sea suficiente. Esta última comparación es poco relevante en nuestro país, al estar en desuso los sistemas de doble conexión.

Desde el 2016 no se ha generado nueva información que modifique lo expuesto en el párrafo anterior. Se ha presentado algún dispositivo que vuelve a la idea de la desinfección por rayos UV Mu161, pero sin evidencia que apoye sus resultados. Por otra parte, un reciente ensayo aleatorizado162, comparó los resultados de un régimen de DP incremental (tres cambios) con uno convencional de cuatro cambios en 139 pacientes incidentes en DP. El menor número de conexiones asoció una tendencia no significativa a un menor riesgo de IP.

El menor número y mayor concentración temporal de las conexiones generó en su momento un notable interés en la posibilidad de que las técnicas de DPA asociaran tasas de IP inferiores a las de la DP manual. Los primeros estudios aleatorizados parecían confirmar esta impresión163. Sin embargo, ya en la primera década de este siglo, los grandes estudios observacionales de registro han mostrado tasas similares en ambas modalidades164–166. Esta percepción lleva a la guía ISPD 2016 a no considerar la indicación de DPA para reducir el riesgo de IP14. El motivo de la discordancia con estudios más antiguos podría relacionarse con diferencias relativas a los sistemas de conexión (uso de conectores de rosca vs. pinchos, uso de sistemas en Y en DP manual, etc.).

Con posterioridad a la guía 2016, se ha publicado un nuevo estudio observacional del grupo de trabajo BrazPD167, que mostró, una vez más, riesgo similar en DP manual y automatizada.

Las llamadas soluciones biocompatibles se han impuesto en la última década, con base en sus beneficios, reales o supuestos, sobre la preservación de la membrana peritoneal, la función renal residual y los mecanismos de defensa peritoneal. Respecto a esta última cuestión, existe un número significativo de ensayos clínicos, con resultados contradictorios51,168–176. Con base en ello, y en metaanálisis que muestran resultados equívocos y una considerable heterogeneidad50,52,177, la guía ISPD 2016 no pudo recomendar estas soluciones como instrumento de prevención de IP en DP14.

Desde la publicación de la guía ISPD 2016, un nuevo ensayo clínico aleatorizó 78 pacientes prevalentes en DP a soluciones biocompatibles o clásicas (tamponadas con lactato), con un seguimiento de dos años178. La tasa de peritonitis fue más baja en el grupo con solución biocompatible. Un metaanálisis reciente (que no incluye el estudio de Farhat)179 confirmó esencialmente la imposibilidad de emitir una recomendación firme sobre la cuestión.

La guía ISPD 2016 no publica valoraciones sobre el efecto de la carga peritoneal de glucosa o de la icodextrina sobre la incidencia de IP. Un reciente análisis del ensayo BalANZ180 no mostró correlación alguna entre la carga peritoneal de glucosa (categorizada por mediana), y el riesgo de infección, tipo de microorganismo aislado o evolución clínica. En lo que se refiere a la icodextrina, disponemos de información de metaanálisis179,181, que no muestran ninguna relación aparente con el riesgo de IP.

Se desconoce con qué frecuencia se producen las roturas de la línea de asepsia en el curso del tratamiento con DP, pero, dado el alto número de conexiones que un paciente realiza cada año, es de suponer que no son raras. Un estudio previo proporcionó una serie de directrices (opiniones no graduadas) para abordar estas situaciones, incluyendo40:

• –

  El paciente debe ser educado durante el entrenamiento sobre los riesgos potenciales de no adoptar medidas de protección tras una contaminación, incluyendo la de comunicar inmediatamente el evento al centro de referencia.

• –

  Toma de cultivos de efluente peritoneal (optativa).

• –

  Cobertura profiláctica para gérmenes grampositivos y gramnegativos.

• –

  Si se produce algún aislamiento, tratar como IP, incluso en presencia de efluente claro, pero no contabilizar, al no haber respuesta inflamatoria. Si el aislamiento es de un microorganismo habitual de la piel, conviene tomar una muestra de confirmación antes de iniciar la antibioterapia.

• –

  Si la contaminación por contacto (incluyendo contacto directo o detección de rotura en la bolsa) no fue seguida de infusión, puede ser suficiente cambiar la línea de transferencia.

• –

  Si hay cualquier grado de duda sobre si se produjo infusión, asumir que sí se produjo.

Un estudio retrospectivo a lo largo de 15 años182 recopiló 548 episodios de contaminación. Cuando esta solo asociaba contactos inapropiados, con el sistema de transferencia cerrado y sin infusión de dializado (contaminación «seca»), no se registraban episodios de IP, mientras que el 5,6% de las llamadas contaminaciones «húmedas» fueron seguidas de infección. Notablemente, la administración de profilaxis antibiótica redujo de manera muy importante el riesgo de infección (hasta un 0,5%). Aunque el diseño de este estudio le confiere un bajo nivel de evidencia, apoya directamente lo planteado por Bender et al.40

Desde la publicación de la guía ISPD 2016 no ha surgido información controlada sobre el tema, aunque la nomenclatura sobre contaminación accidental («húmeda» vs. «seca») parece haber sido aceptada183. Tampoco hay información disponible sobre el tipo de antibióticos, vía de administración y duración de la profilaxis, en estos casos.

Los procedimientos invasivos digestivos (incluyendo endoscopias digestivas y procedimientos sobre la vía biliar) y ginecológicos manipulan áreas relacionadas a la cavidad peritoneal por lo que tienen la calidad potencial de focos de contaminación e IP. Aunque la información disponible es escasa y con bajo nivel de evidencia, la guía ISPD 2016 recoge algunos aspectos que ayudan a establecer unos criterios de actuación14:

• –

  Los procedimientos biliares, digestivos bajos y ginecológicos asocian un riesgo definido, pero no cuantificado, de IP secundaria.

• –

  La administración de profilaxis antibiótica podría tener la capacidad de reducir el riesgo de IP, en este contexto184,185.

• –

  Por el contrario, los procedimientos endoscópicos digestivos altos no complicados no parecen asociar riesgo de IP185.

• –

  No existe evidencia en relación con el riesgo específico de IP tras instrumentaciones urológicas, aunque en una mayoría de centros se administra profilaxis antibiótica con base en el riesgo potencial de bacteriemia. No hay evidencia que apoye la administración de profilaxis antibiótica rutinaria en caso de sondaje vesical.

• –

  No se ha establecido el régimen antibiótico óptimo para la profilaxis, aunque parece lógico que la cobertura incluya enterobacterias y anaerobios intestinales. La cobertura de levaduras no parece indicada por sistema, pero se puede considerar en contextos de riesgo.

• –

  Tampoco hay evidencia que sustente la práctica de algunos centros de vaciar la cavidad peritoneal para el procedimiento.

Desde la publicación de la guía 2016 han surgido algunas evidencias de interés. Un ensayo aleatorizado no mostró beneficio aparente de la profilaxis antibiótica con ceftazidima en pacientes de DP sometidos a colonoscopia186. Más recientemente187, un amplio estudio observacional retrospectivo mostró una incidencia de IP secundaria en el 3,8% de los procedimientos colonoscópicos en pacientes en DP. Ningún paciente que recibió profilaxis antibiótica sufrió la complicación. Notablemente, la incidencia de IP en los pacientes que se sometieron a polipectomía triplicó a la de los que no lo hicieron. En otro estudio menos potenciado188, 26 procedimientos ginecológicos se complicaron con siete episodios de IP. El riesgo de infección fue significativamente inferior en las pacientes que recibieron profilaxis antibiótica, aunque el tamaño muestral reduce su fiabilidad.

Un artículo reciente ha reevaluado la cuestión, abogando por administrar profilaxis antibiótica también antes de las endoscopias altas y por el vaciamiento de la cavidad peritoneal, para mejorar las defensas peritoneales183. Sin embargo, se trata de un documento de opinión, que no aporta evidencia por sí mismo.

La bacteriemia transitoria es frecuente tras los procedimientos dentales y puede conducir a IP. La alta prevalencia de enfermedad periodontal en los pacientes en DP aumenta potencialmente este riesgo155. Parece razonable administrar un antibiótico profiláctico, al menos en los procedimientos de mayor riesgo bacteriémico (extracciones, limpiezas periodontales, endodoncias, implantes), pero el posible beneficio de esta estrategia no ha sido contrastado. Esta sugerencia es apoyada por un 92% de los miembros del panel de expertos.

Aunque las IP por hongos no son frecuentes (1-14% de las IP), representan una de las complicaciones más temidas de la DP, por su alta mortalidad y las elevadas tasas de fallo de la técnica que asocian189–193. El hecho de que entre un 56 y un 89% de los episodios aparecen después de una infección bacteriana, peritoneal o no, que ha sido tratada con antibióticos189,190,194, ha generado un interés recurrente, a lo largo de los últimos 30 años, sobre la conveniencia de administrar profilaxis antifúngica en estos contextos clínicos. Aunque se han publicado múltiples estudios con bajo nivel de evidencia, ensayos aleatorizados195,196 y metaanálisis119,120 con resultados positivos han servido de base a la guía ISPD 2016 para apoyar esta medida. La guía no incluye sugerencias sobre otros contextos clínicos concretos, ni sobre los antifúngicos de preferencia o la duración de la profilaxis en estos casos, aunque parece reconocer cierta ventaja a los azoles sobre la nistatina14. El 84% de los miembros del panel de expertos comparte esta última apreciación.

Desde la publicación de la guía ISPD no se ha generado nueva evidencia de interés. Un estudio observacional193, de carácter descriptivo, no ha aportado información novedosa. Un nuevo metaanálisis96 ha confirmado impresiones previas, al no incluir nueva evidencia. Dos encuestas recientes3,197 muestran una penetración muy variable de esta práctica en distintas partes del mundo, entre 0 y un 70%, así como criterios variables de utilización. Es notable la escasez de información relativa a qué tratamientos antibióticos deberían asociar profilaxis antifúngica.

La IP debe manejarse desde el momento del diagnóstico como una complicación potencialmente grave de la DP, por dos razones fundamentales:

• a.

  Como se ha indicado en la introducción de esta guía, la IP puede asociar consecuencias y repercusiones clínicas indeseables: desde los efectos adversos de procedimientos diagnósticos y terapéuticos, el posible ingreso hospitalario o fracaso de la técnica30–35, y mucho más importante, un riesgo bajo, pero no desdeñable, de mortalidad directa5,36,37.

• b.

  La presentación clínica inicial de una IP no es un marcador fiable de su evolución o pronóstico. Infecciones de pronóstico grave (incluyendo las entéricas y las fúngicas) pueden tener una presentación inicial aparentemente indolente, mientras que otras que luego van a evolucionar sin incidencias pueden debutar con una respuesta inflamatoria alarmante (dolor intenso, afectación de estado general, turbidez intensa del efluente). Abordar por defecto las IP como complicaciones graves representa la estrategia más conservadora y sensata.

El conocimiento de la microbiota local condiciona el protocolo de tratamiento inicial de las IP. En su defecto, la ISPD14 sugiere administrar vancomicina o una cefalosporina de primera generación para la cobertura de grampositivos y un aminoglicósido o una cefalosporina de tercera generación para la cobertura de gramnegativos. Sin embargo, existen algunas consideraciones que conviene tener en cuenta:

• –

  Por diferentes motivos (tabla T2), existen múltiples protocolos de tratamiento inicial de las IP en DP. La manifiesta escasez de evidencia comparativa entre distintas estrategias y factores locales limitan el alcance de cualquier tentativa de recomendación general. La alta prevalencia de alergia (real o supuesta) a los antibióticos betalactámicos, que son la base de la mayoría de las pautas, obliga a menudo a disponer de protocolos secundarios. En estos casos, se dispone de alternativas eficaces, tanto para el tratamiento de infecciones por grampositivos (vancomicina, teicoplanina, daptomicina o linezolid) como por gramnegativos (aztreonam, aminoglicósidos, quinolonas).

  Tabla T2.

  Causas de la variabilidad en los protocolos de tratamiento antibiótico de infección peritoneal

  Eficacia diagnóstica de la unidad (calidad de la microbiología)

  Espectro etiológico local

  Sensibilidad antibiótica de la microbiota local

  Función renal residual

  Contexto clínico (factores limitantes o que complican la respuesta)

  Alergias o intolerancias a antibióticos

  Diversidad de procedimientos de DP (DP automatizada y otros)

  Versatilidad antibiótica en cuanto a vías de administración e intervalos de dosificación

  Visión restrictiva versus proactiva sobre el uso de nuevos antibióticos

  Recursos económicos y disponibilidad local de antibióticos

  Escasez de experiencias controladas de calidad (evidencia)

  DP: diálisis peritoneal.
• –

  Aunque existe acuerdo en la baja toxicidad de un ciclo corto de aminoglicósidos, la tendencia natural, si el microorganismo es sensible, suele ser continuar con la terapia inicial. Por este motivo, parece razonable limitar el uso de esta familia de fármacos en pacientes con función renal residual. Por el contrario, la vancomicina ofrece un perfil terapéutico empírico muy conveniente, que compensa su riesgo potencial de toxicidad, y la incidencia de resistencias es relativamente baja, en nuestro país.

• –

  La tinción de Gram tiene una sensibilidad limitada. Además, aún en el caso de que se detecten gérmenes grampositivos o gramnegativos, esto no descarta el crecimiento en cultivo de otros microorganismos. A pesar de ello, esta técnica ayuda a definir la pauta inicial de terapia antibacteriana. Su mayor utilidad estriba en su capacidad para detectar precozmente la presencia de levaduras58, que modifica de manera radical la aproximación terapéutica.

La revisión de la literatura posterior a la guía 2016 muestra solamente dos contribuciones relevantes. Xu et al.218 mostraron, en un pequeño ensayo aleatorizado y unicéntrico, que moxifloxacina oral o ceftazidima intraperitoneal como acompañantes de vancomicina intraperitoneal tienen tasas de resolución equivalentes (78 vs. 80%, p = 0,80). En un ensayo aleatorio multicéntrico más reciente219, la tasa de éxito terapéutico (82,6 vs. 81,1%, p = 0,4), así como otras variables secundarias, fueron muy similares al comparar cefepime intraperitoneal o cefazolina con ceftazidima intraperitoneales; demostrando, según los autores, la eficacia de cefepime en monoterapia respecto a protocolos convencionales.

Las principales ventajas e inconvenientes de diferentes grupos antibióticos para el tratamiento empírico inicial de las IP se reflejan en la tabla T3. De la lectura de la tabla se deduce claramente por qué vancomicina y cefalosporinas constituyen la opción preferida. Carbapenems y daptomicina constituyen excelentes alternativas para la cobertura de gramnegativos y grampositivos, pero con menos experiencia acumulada, por lo que muchos centros los mantienen como opciones de reserva, dada la eficacia que las asociaciones más tradicionales muestran todavía como primera opción.

Las guías ISPD14 abordan, en diferentes apartados, una serie de medidas auxiliares que pueden ser de ayuda en el manejo inicial de las IP. Algunas de estas medidas incluyen:

• –

  La administración de analgesia proporcional a la intensidad del dolor del paciente. La adición de anestésicos locales a la solución de diálisis (ej. 3 a 5 cc de mepivacaína al 2% por bolsa) alivia el dolor, pero suele ser necesaria analgesia oral o parenteral en la mayoría de los casos.

• –

  Los lavados peritoneales pueden ser útiles en presencia de dolor o turbidez marcada, para mejorar la mecánica de la diálisis y mitigar el dolor.

• –

  La adición de heparina a la solución de diálisis cuando el drenado sea turbio o contenga gran cantidad de fibrina puede evitar la formación de trombos, que pueden empeorar la mecánica de la diálisis y agravar el déficit transitorio de ultrafiltración que caracteriza a la fase inflamatoria de la IP.

• –

  Un pequeño ensayo aleatorizado, ya recogido por las guías ISPD 2016220 ha mostrado que usar icodextrina para el cambio largo durante la fase aguda de la IP permite mantener una ultrafiltración adecuada en esta fase. Dado que el estudio no pudo demostrar beneficio clínico de esta medida, esta indicación debe ser individualizada.

• –

  Aunque existen algunas experiencias preliminares de sellado de catéteres con antimicrobianos como medida auxiliar para prevenir las recaídas221–224, esta práctica no ha sido avalada por ninguna experiencia controlada, por lo que no se puede recomendar en el momento actual.

• –

  Hace ya años que los sellados con urocinasa para eliminar el biofilm bacteriano, y prevenir así las recaídas, han caído en desuso, y no hay evidencia reciente que contradiga este criterio225.

Con posterioridad a la Guía 2016, un ensayo aleatorizado, unicéntrico y de pequeño tamaño (40 episodios de peritonitis) ha valorado el efecto del lavado peritoneal (vs. no lavado) sobre el curso de la IP, sin beneficios aparentes226.

No se han publicado novedades relevantes que modifiquen las recomendaciones ISPD 201614, por lo que estas se mantienen en sus aspectos generales. Sin embargo, este comité considera pertinente resaltar algunos matices.

Las guías ISPD consideran de elección la vía intraperitoneal (vs. la intravenosa) para la administración de antibioterapia (exceptuando a los pacientes con signos de sepsis)14. Este comité apoya mayoritariamente (62% del panel) esta recomendación, aunque considera que viene apoyada por un nivel insuficiente de evidencia. La mayor parte de los antibióticos usados para el tratamiento de las IP tiene buena penetración a peritoneo tras su administración intravenosa. Además, niveles más elevados en el dializado tras la administración intraperitoneal no se asocian necesariamente con un mayor nivel tisular del antibiótico. Tampoco hay evidencia de menos efectos adversos usando la vía intraperitoneal. La evidencia clínica de las ventajas de la vía intraperitoneal sobre la intravenosa es débil, ya que se reduce a algún ensayo de pequeño tamaño con vancomicina225. Sin embargo, la vía intraperitoneal resulta muy conveniente para la administración ambulatoria del antibiótico, y este es quizá el argumento más convincente, en su favor. Algunas consideraciones adicionales a destacar incluyen:

• –

  En pacientes ingresados, la vía intravenosa no suele plantear problemas de administración, y puede ser más predecible en presencia de signos de infección grave (sepsis), como apunta la propia guía ISPD14

• –

  La administración intraperitoneal en régimen ambulatorio tiene limitaciones. Muchos centros no entrenan a sus pacientes en este procedimiento (algo que este comité considera recomendable unánimemente), y la manipulación por el paciente de fármacos de administración parenteral puede suscitar reservas.

• –

  La mayoría de los antibióticos usados para el tratamiento de IP en DP son seguros y mantienen estabilidad en las soluciones de diálisis por el tiempo necesario14. Algunos centros suministran a sus pacientes bolsas de dializado con el antibiótico. Este procedimiento está razonablemente avalado por la práctica clínica, y es continua la aparición de estudios que muestran estabilidad de diferentes antibióticos en soluciones de DP227–231. Sin embargo, la eficacia clínica de este tipo de protocolos no ha sido evaluada de manera controlada.

• –

  La vía intravenosa ambulatoria es factible en algunos pacientes, especialmente cuando se utilizan antibióticos de administración espaciada (glicopéptidos, aminoglicósidos, ceftazidima).

• –

  La administración intraperitoneal continua de antibióticos genera inseguridades en algunos clínicos respecto al manejo de pacientes en regímenes intermitentes o semiintermitentes de DP (sobre todo en DPA) (ver más adelante).

La vía oral ha sido explorada periódicamente para el tratamiento de IP en DP, bien en régimen de monoterapia o como parte de una terapia combinada. La mayoría de los estudios se basan en el uso de quinolonas o betalactámicos, siendo todavía muy escasa la experiencia con linezolid. La vía oral tiene algunos problemas potenciales, incluyendo una penetración relativamente lenta a la cavidad peritoneal, una farmacocinética impredecible (muchos pacientes presentan íleo reflejo en presencia de IP, y la biodisponibilidad puede verse afectada por la dieta u otras medicaciones) y el riesgo potencial de mala adherencia en algunos pacientes, sobre todo cuando los síntomas comienzan a remitir. Este comité asume con las recomendaciones de las guías ISPD de 201614, que la consideran una vía factible, pero de relevancia secundaria.

Desde la publicación de las guías ISPD 201614 se ha generado un número relativamente amplio de estudios in vitro o pequeños estudios farmacocinéticos destinados a confirmar la estabilidad de diferentes antibióticos en soluciones de DP226–229, o la duración de los niveles de diferentes antibióticos tras su administración oral o intraperitoneal intermitente231–235, que no han modificado la percepción de esta cuestión. Un solo ensayo aleatorizado218, ya comentado previamente, mostró tasas comparables de fracaso terapéutico cuando se asocia moxifloxacino oral o ceftazidima intraperitoneal a vancomicina intraperitoneal como tratamiento inicial de IP en DP. El ensayo solo incluía 13 episodios de IP por gramnegativos, por lo que el riesgo de error beta es significativo. Un estudio observacional, unicéntrico y retrospectivo234 mostró eficacia similar de amoxicilina oral y vancomicina intraperitoneal para el tratamiento de las peritonitis enterocócicas en DP, con un nivel de evidencia claramente insuficiente para modificar las pautas recomendadas actualmente para el tratamiento de estas infecciones.

Este comité asume, en general, las recomendaciones de la guía ISPD de 201614. La administración intermitente de los aminoglicósidos parece particularmente conveniente, dado su perfil de eficacia-toxicidad, y para prevenir el fenómeno de resistencia adaptativa236. Más dudas suscita la recomendación de administración intermitente también para la vancomicina. Consideramos que no existe evidencia de que la administración intermitente o continua de este antibiótico conduzca a distintos resultados clínicos. Las permanencias diurnas habituales en DPCA (en torno a cuatro horas) no garantizan un equilibrado completo de la dosis administrada237, pero sí suficiente, en términos prácticos. Aunque la vancomicina es potencialmente tóxica, en el tratamiento de IP en DP es probable que la infradosificación acarree más riesgo que la sobredosificación. Desde un punto de vista teórico, la administración continua aseguraría mayor estabilidad en los niveles del fármaco, pero ninguno de los dos regímenes puede sustituir a la seguridad que aporta una monitorización farmacológica, especialmente en pacientes con función renal significativa, en los que la infradosificación es más probable217.

Aunque, en términos generales, se asume que los betalactámicos mejoran su perfil de eficacia en perfusión continua, este comité considera la equivalencia de los regímenes intermitentes o continuos de administración de estos antibacterianos y sus similares (carbapenems, aztreonam) para el tratamiento de IP en DP14. Dada la necesidad de administrar más de una dosis diaria de muchos de estos antibióticos, sobre todo en presencia de función renal residual, consideramos que la administración continua puede ser más conveniente para el conjunto de los pacientes, pero la administración intermitente es apropiada para muchos de estos compuestos (cefazolina o meropenem)14,238.

La versatilidad de los regímenes de DPA supone una ventaja para los pacientes, pero genera a menudo dudas a la hora de tratar una IP. Este comité comparte la opinión de las guías ISPD de 201614 sobre que la información disponible para adoptar criterios claros es insuficiente. Algunas consideraciones que este comité desea resaltar incluyen:

• –

  La mayor eficacia depurativa de la DPA respecto a la DPCA puede afectar a la farmacocinética de algunos antibióticos, incluyendo la vancomicina237, generando riesgo de infradosificación por lo que, si no se monitorizan los niveles plasmáticos del antibiótico, conviene administrar dosis en el rango más alto de las recomendadas.

• –

  La administración intermitente de antibiótico, por vía intravenosa, intraperitoneal u oral, puede seguir los criterios generales, en pacientes en DPA. Como es natural, si la administración es intraperitoneal, conviene hacerlo en un cambio largo. La condición de permanencia mínima de seis horas planteada por las guías ISPD14 es muy razonable. En el caso de las cefalosporinas, se ha mostrado que la administración en cambios cortos genera también niveles plasmáticos adecuados239, pero esta opción no ofrece ventajas sobre la administración en cambio largo. Es importante tener en cuenta que la administración intermitente durante el cambio largo puede asociar niveles relativamente bajos de alguno antibióticos (caso de la vancomicina237 o las cefalosporinas240), durante las fases de cambios cortos.

• –

  En pacientes en DP intermitente nocturna se puede considerar introducir un cambio diurno durante el periodo de tratamiento, para poder administrar el antibiótico, si se ha optado por la vía intraperitoneal. Esta consideración vale tanto para los regímenes de administración intermitente como continua.

• –

  Si se opta por administración intraperitoneal continua, la dosis total de antibiótico debe repartirse entre los cambios diurnos y nocturnos. Algunos centros introducen un cambio suplementario diurno para asegurar las concentraciones intraperitoneales y plasmáticas de antibióticos de absorción y disposición más rápidas, aunque esta práctica no está apoyada por evidencia. Otros centros optan por la transferencia temporal a DPCA, si el paciente ingresa o conoce la mecánica de esta técnica. Esta decisión permite una dosificación más homogénea y puede proporcionar una mayor seguridad subjetiva al profesional en cuanto a cómo administrar el antibiótico, pero puede empeorar la capacidad de ultrafiltración en un momento crítico, y no hay evidencia de que mejore los resultados del tratamiento.

• –

  Respecto al tratamiento por vía oral de las IP en DPA, la experiencia sigue siendo insuficiente14.

• –

  No existe evidencia suficiente que establezca una respuesta diferente al tratamiento en las IP padecidas por pacientes en DPCA o DPA241,242.

No se ha generado evidencia relevante respecto al manejo de las IP en DPA después de las guías ISPD 201614. Un estudio, ya mencionado, de pequeño tamaño y no controlado239 mostró que la administración de cefazolina o ceftazidima en cambios cortos a concentraciones decrecientes (por la mezcla con dializado limpio) consigue niveles adecuados de ambos antibióticos. Otro estudio, con un nivel de evidencia todavía inferior232, mostró en pacientes en DPA sin IP que el ciprofloxacino por vía oral a una dosis de 750 mg cada 12 horas consigue niveles intraperitoneales apropiados en pacientes en DPA sin IP. Por otra parte, dos revisiones exhaustivas (pero no sistemáticas)237,240 han resaltado la posible conveniencia de administración intraperitoneal continua de vancomicina y cefalosporinas, para prevenir la presencia de niveles subterapéuticos en la fase nocturna (cambios cortos).

Las IP por estafilococos coagulasa negativos (ECN) representan el paradigma de infección asociada a contaminación por contacto manual durante el momento de la conexión o desconexión del sistema. Suelen ser clínicamente poco agresivas y muestran buena respuesta habitual a cualquier antibiótico con actividad frente a grampositivos. Las tasas de infección por ECN son un buen indicador de un correcto entrenamiento del paciente.

Este comité muestra acuerdo con las recomendaciones de las guías ISPD 201614, las cuales indican tratamiento con vancomicina o cefalosporinas de primera o segunda generación durante dos semanas. Sin embargo, existen algunas consideraciones a tener en cuenta:

• 1.

  Muchos centros presentan una alta incidencia de infecciones por ECN meticilinresistentes248. La epidemiología local de cada centro es determinante a la hora de seleccionar betalactámicos o vancomicina para el tratamiento de estas infecciones.

• 2.

  El principal problema que plantean estas infecciones es el riesgo de recaídas, muy asociadas a la capacidad de estas bacterias para generar biofilms249. En ocasiones no es fácil discernir si se trata de IP repetidas, recurrentes (nuevas infecciones por bacterias del mismo grupo) o verdaderas recaídas. En el primer caso, el reentrenamiento de los pacientes es la medida más lógica. En el caso de las recaídas, se han intentado diferentes estrategias, que incluyen ciclos antibióticos más prolongados, asociaciones antibióticas sinérgicas, uso de antibacterianos con buena penetración a biofilms, y lavados o sellados con fibrinolíticos, con resultados inconsistentes, en gran parte por tamaños muestrales insuficientes o uso de diseños no controlados. Las guías ISPD 201614 no apoyan el uso de fibrinolíticos, que en su día suscitaron notable interés. Un estudio reciente ha postulado combinar tratamientos prolongados con asociaciones antibióticas añadiendo alteplasa intraluminal, pero nuevamente se trata de una muestra pequeña y sin grupo control250. Algunas alternativas más recientes, como los sellados con antibacterianos222 necesitan de más experiencia antes de permitir conclusiones. En la práctica, no es infrecuente que las recaídas múltiples de IP por ECN demanden la sustitución del catéter peritoneal. Las guías ISPD 201614 consideran factible el recambio de catéter en un solo tiempo bajo cobertura antibiótica, algo que apoya este comité, siempre que la infección esté en remisión.

• 3.

  Algunas especies de ECN, incluyendo el Staphylococcus lugdunenis, muestran un nivel de agresividad comparable al Staphylococcus aureus, por lo que podrían necesitar tratamientos más prolongados251, aunque no hay suficiente información para emitir una recomendación al respecto.

Este comité asume las consideraciones generales de las guías ISPD 201614, al no haberse presentado nueva información de interés. Los puntos principales son:

• –

  El tratamiento de las IP por este microorganismo debe prolongarse al menos durante tres semanas, en base a su potencial de agresividad y persistencia

• –

  La elevada frecuencia de infección simultánea asociada a catéter hace especialmente pertinente el despistaje de esta complicación. La coexistencia de ambas obliga a considerar la conveniencia de retirada del catéter peritoneal

• –

  Las infecciones por cepas sensibles a meticilina pueden ser tratadas con una cefalosporina de primera generación o vancomicina, mientras que las resistentes a meticilina se han de tratar con daptomicina o vancomicina.

• –

  No está claro el beneficio de agregar rifampicina a la terapia convencional ya que, a pesar de algún estudio no controlado favorable, este antibacteriano presenta efectos farmacocinéticos indeseables que pueden reducir sus ventajas.

Algunas consideraciones adicionales que hace este comité incluyen:

• –

  Las IP por este microorganismo tiene una presentación clínica variable, pero pueden ser muy agresivas, con tasas medias de mortalidad comparables a las de las IP por gramnegativos59. En los casos con presentación clínica grave algunos grupos prefieren asociar un aminoglicósido a las cefalosporinas o vancomicina al menos hasta que la fase más grave remita. Esta estrategia no está apoyada por evidencia.

• –

  Aunque la resistencia a la vancomicina es poco frecuente entre los Staphylococcus aureus, existen cepas con sensibilidad intermedia (VISA)252. Estas cepas muestran concentraciones mínimas inhibitorias en el rango intermedio entre sensibilidad y resistencia, y las IP que provocan tienen un riesgo aumentado de fracaso terapéutico. En estos casos se ha recomendado la administración continua de vancomicina por vía intraperitoneal252, pero la nomenclatura actual considera estas cepas como resistentes, por lo que administrar un antibacteriano alternativo (como daptomicina) parece lo más apropiado.

• –

  La indicación de retirada del catéter es clara en las IP asociadas a infección de catéter en presencia de un absceso de pared o infección grave que amenace la supervivencia del paciente, pero debe ser individualizada en casos no complicados253.

Las IP estreptocócicas pueden tener diferentes orígenes, dada la ubicuidad de este género (piel, boca, tubo digestivo alto y bajo, aparato respiratorio alto). La cavidad oral es un foco probable, dada su amplia colonización por estos gérmenes254, pero su frecuente presencia en infecciones polimicrobianas59,255–257 sugiere también la posibilidad de origen entérico, en muchos casos. Las guías 2016 sugieren la ampicilina intraperitoneal como tratamiento óptimo, durante dos semanas. Este comité considera que, dada la habitual sensibilidad de estos gérmenes a antibióticos de uso empírico habitual (vancomicina y cefalosporinas)59,257, es igualmente sensato mantener uno de los antibacterianos de inicio (de preferencia una cefalosporina), en la mayoría de los casos.

Las IP por enterococos tienen un curso clínico variable, pero a menudo complicado, por varios motivos. En primer lugar, pueden tener origen entérico, a menudo se presentan en un entorno polimicrobiano y, con frecuencia, reflejan procesos abdominales quirúrgicos subyacentes. En segundo lugar, sus patrones de sensibilidad antibiótica son complejos258. La mayoría de las cepas son resistentes a aminoglicósidos a baja concentración, aunque gentamicina y estreptomicina pueden presentar sinergismo si se administran en combinación con glicopéptidos o ampicilina. Además, aunque de forma poco habitual, constituyen la familia de grampositivos más frecuentemente resistentes a glicopéptidos. De las dos especies más habituales, las infecciones por Enterococcus faecium suelen tener patrones de sensibilidad y cursos clínicos más complicados258. Por último, se trata de gérmenes con importantes recursos para neutralizar los mecanismos de defensa antibacteriana y protegerse mediante biofilms258,259.

Las guías ISPD 201614 sugieren como terapia más apropiada vancomicina (más aminoglicósido en caso de sinergismo) durante tres semanas, y antibioterapias alternativas según susceptibilidad en caso de cepas resistentes a vancomicina (ampicilina, linezolid, daptomicina, o quinupristina/dalfopristina). Este comité hace algunas matizaciones:

• –

  Para cepas sensibles, ampicilina puede ser una opción más apropiada, siendo vancomicina o linezolid más adecuadas como opciones de reserva para cepas resistentes.

• –

  Aunque las guías ISPD indican terapia combinada solo en casos graves, sugerimos que la sinergia con aminoglicósidos puede ser aprovechada en todas las IP enterocócicas, sobre todo en pacientes sin función renal residual.

• –

  No todos los aminoglicósidos son igualmente eficaces frente al enterococo. Gentamicina y estreptomicina muestran mayor eficacia, en este contexto258.

• –

  Quinupristina/dalfopristina tiene un papel práctico limitado en el tratamiento de estas infecciones, por su escasa actividad frente a Enterococcus faecalis y por una experiencia insuficiente en su uso244.

Dada la capacidad demostrada por el género Corynebacterium para generar IP recurrentes y recaídas, este comité muestra su acuerdo con la sugerencia14 de prolongar el tratamiento de las IP con vancomicina al menos tres semanas. Un estudio observacional y multicéntrico reciente260 sugiere que dos semanas de antibioterapia pueden ser suficientes (en lugar de las tres que recomiendan las guías ISPD), y que una cefalosporina de primera generación puede ser equivalente a la vancomicina recomendada. Sin embargo, en este estudio la mayoría de los pacientes tratados inicialmente con cefazolina fueron transferidos a vancomicina tras el aislamiento, con riesgo importante de sesgos.

Diferentes bacilos grampositivos pueden ser causa de IP en DP, incluyendo gérmenes de los géneros Aerococcus, Propionibacterium, Listeria261, Bacillus262 o Microbacterius263, entre otros. Algunas de estas infecciones parecen mostrar pautas particulares de sensibilidad antimicrobiana o recurrencia, pero la experiencia se reduce a casos clínicos aislados o series muy pequeñas, por lo que las pautas terapéuticas deben ser individualizadas de acuerdo con las sensibilidades de cada microorganismo.

Las guías ISPD no individualizan las IP por esta familia de microorganismos, subsumiéndolas en el conjunto de las IP por gérmenes gramnegativos (solo se tratan por separado las IP por Pseudomonas spp.)14. La única recomendación para este capítulo es la de prolongar el tratamiento durante al menos tres semanas, que este comité asume.

Las IP por enterobacterias tienen un pronóstico grave, con tasas de fracaso terapéutico, fallo de la técnica de DP y mortalidad superiores a las de cualquier grampositivo, con excepción de Staphylococcus aureus. Esta agresividad procede, fundamentalmente, de tres factores:

• –

  Agresividad clínica intrínseca de las infecciones por diferentes especies, incluyendo Escherichia coli. Este comité considera que el uso de asociaciones antibióticas sinérgicas podría ser de utilidad en casos clínicamente agresivos, pero la evidencia a favor de esta estrategia es débil264.

• –

  Probabilidad de procesos abdominales subyacentes, que generan, mantienen y agravan el curso clínico265. El riesgo de esta circunstancia es claro en las IP polimicrobianas. Aunque claramente menor en las monobacterianas, este comité sugiere considerar esta posibilidad, indicando pruebas de imagen, en las IP por Enterobacteriaceae de curso clínico agresivo.

• –

  Patrones de resistencia antibacteriana progresivamente más complejos y, a menudo, difíciles de manejar248. La aparición de cepas productoras de betalactamasas de espectro extendido (sobre todo Escherichia coli y Klebsiella spp.) y carbapenemasas han representado un importante motivo de preocupación14. Las primeras pueden ser tratadas con carbapenems, pero las segundas obligan a menudo a indicar antibióticos no habituales (como la colistina) con cuyo uso el nefrólogo de DP no suele estar familiarizado, y el riesgo de fracaso terapéutico es elevado266,267. La introducción creciente de nuevas cefalosporinas combinadas con inhibidores de betalactamasas puede representar una solución a este problema.

Este comité asume las principales recomendaciones de las guías ISPD 201614 para el tratamiento de IP por Pseudomonas spp., que incluyen tratamiento con dos antibióticos con actividad antipseudomónica durante al menos tres semanas, y retirada de catéter en caso de infección concomitante de túnel u orificio de salida. Un 38% de los miembros del panel estiman que la monoterapia es también apropiada en las IP no agresivas. Desde la publicación de las citadas guías apenas se ha generado evidencia adicional. Un estudio observacional y unicéntrico247 no ha mostrado ventaja en añadir un tercer antimicrobiano (quinolona) a la pauta habitual de dos antibióticos (betalactámico y amikacina) para tratar infecciones por Pseudomonas spp.

El tratamiento de las IP por microorganismos del género Acinetobacter puede plantear retos importantes. En particular, la multirresistencia, incluyendo resistencia a carbapenems, es muy frecuente, sobre todo en Acinetobacter baumannii, lo que podría aumentar el riesgo de fracaso terapéutico. El tratamiento de base es similar al de las IP por Pseudomonas spp., pero debe ser individualizado en las especies más multirresistentes. Por otro lado, un reciente estudio del registro Anzdata243 ha mostrado tasas razonables (74%) de éxito terapéutico en estas infecciones, a pesar de un uso minoritario de terapias combinadas (13%), así como resultados comparables tras tratamiento con aminoglicósidos, quinolonas o ceftazidima. Las bacterias del género Stenotrophomona muestran también grados notables de multirresistencia, aunque suelen ser sensibles al cotrimoxazol14. Dado su curso clínico frecuentemente complicado, parece razonable el uso de asociaciones antibióticas, siempre que los patrones de sensibilidad lo permitan.

Este comité suscribe las principales recomendaciones de las guías ISPD 201614 respecto a las IP polimicrobianas:

• –

  Las causadas por gérmenes no entéricos deben ser tratadas de acuerdo con sensibilidad antibiótica durante tres semanas.

• –

  Las causadas por flora entérica deben ser tratadas con antibioterapia de amplio espectro, que cubra grampositivos, enterobacterias y anaerobios, durante al menos tres semanas. La combinación metronidazol + vancomicina + aminoglicósido o ceftazidima o ceftriaxona parece adecuada, para este cometido. Es esencial realizar una valoración quirúrgica individualizada.

Este comité realiza algunas pequeñas matizaciones:

• –

  No existe evidencia clara sobre la duración requerida para el tratamiento de IP polimicrobianas no entéricas. Las causadas por gérmenes no agresivos (SCN o estreptococos) podrían ser tratadas durante dos semanas. Consideramos que, en general, el tratamiento debe durar lo que precise el microorganismo más agresivo aislado.

• –

  Para las IP con presencia de flora entérica, este comité hace hincapié en la conveniencia (al menos en los primeros días) de cobertura de anaerobios recomendada por las guías ISPD, aunque no se objetive aislamiento inicial, dado el crecimiento frecuentemente tardío de estos microorganismos. Tal y como las propias guías sugieren, antimicrobianos con actividad frente a enterobacterias y anaerobios (carbapenems o penicilina-tazobactam) pueden realizar este cometido en monoterapia.

• –

  Este comité enfatiza que el término valoración quirúrgica no implica necesariamente intervención, sino valoración clínica y por imagen. La decisión de intervenir se basa en estos criterios.

Este comité suscribe las principales recomendaciones de las guías ISPD 2016 para el tratamiento de IP fúngicas14, con alguna consideración:

El manejo debe incluir la retirada del catéter peritoneal. Aunque la retirada inmediata es la medida más habitual, algunos grupos optan por mantenerlo en los primeros días de tratamiento. El objetivo es seguir disponiendo de la vía intraperitoneal para la administración de antifúngicos y reducir la respuesta inflamatoria lo que, teóricamente, reduciría el daño a la membrana peritoneal. El catéter se retira posteriormente, tras inducir remisión de la infección, tanto más si el comportamiento es refractario. La evidencia escasa y contradictoria191,192 no permite emitir una recomendación clara al respecto. El panel de expertos se mostró en este caso profundamente dividido, incluyendo un 19% de miembros que no consideran imprescindible la retirada del catéter, y dividiéndose a partes iguales los partidarios de la retirada inmediata frente a los que prefieren intentar primero inducir la remisión de la infección. En todo caso, este comité considera que no se debe demorar la retirada del catéter en las infecciones clínicamente agresivas.

Un estudio reciente, retrospectivo y no controlado, ha mostrado tasas aceptables de curación de IP fúngicas sin retirada de catéter, usando un sellado con anfotericina B en una muestra de 11 casos223. La endeblez de la evidencia aportada no modifica los puntos de vista expuestos en el párrafo anterior.

La terapia antifúngica debe mantenerse al menos dos semanas tras la retirada del catéter peritoneal. Aunque anfotericina y flucitosina han sido la base del tratamiento de estas infecciones durante décadas, los azoles y las equinocandinas se han impuesto progresivamente en los últimos años. La anfotericina mantiene intacta su eficacia frente a levaduras y hongos filamentosos, pero presenta toxicidad significativa, tiene pobre penetración a peritoneo administrada por vía intravenosa, y es irritante por vía intraperitoneal. Los azoles muestran gran eficacia, pero de los dos más utilizados, fluconazol muestra actividad limitada frente a Candida no Albicans, y la incidencia de resistencias es significativa. Voriconazol muestra un efecto más consistente, y es activo frente a hongos filamentosos, pero su excipiente impide la administración intravenosa prolongada, en presencia de insuficiencia renal. Las equinocandinas son muy eficaces, y muestran buena penetración a cavidad peritoneal cuando se administran por vía intravenosa, aunque hay poca experiencia en cuanto a su administración intraperitoneal. No disponemos de información que nos permita emitir una recomendación sobre cuál es la terapia antifúngica más adecuada, pero es positivo que el número de alternativas terapéuticas se expanda268.

Este comité apoya, en su conjunto, el enfoque de las guías ISPD 201614 en cuanto a la conveniencia de retirar el catéter peritoneal en caso de IP refractaria. Aunque no existe evidencia controlada, la experiencia general es que esta medida protege la vida del paciente y reduce el sufrimiento, siendo menos evidente su capacidad para preservar la membrana peritoneal con vista a la continuación de DP253. Queremos resaltar el carácter equívoco de la definición de IP refractaria en la formulación ISPD ya que, literalmente, demanda normalización de la celularidad peritoneal al 5° día de tratamiento específico. Sugerimos que el término refractario sea reservado para este contexto, pero consideramos que los casos con tendencia a mejoría (dolor en clara regresión, cultivos de control negativos y descenso inequívoco en el recuento celular, con evolución hacia un patrón monocitario) deben considerarse IP de resolución lenta. En estas circunstancias, la decisión de retirar el catéter debe ser individualizada, después de considerar estrategias alternativas (cambio/adición de antimicrobiano, monitorizar los niveles de antibiótico), valorar el estado clínico del paciente y ponderar el riesgo-beneficio de la medida.

Las guías ISPD 2016 son deliberadamente ambiguas al hacer recomendaciones sobre el manejo de las IP con recaída, recurrentes o repetidas14, indicando que, en cualquiera de estas circunstancias, hay que considerar la retirada del catéter peritoneal. Estando de acuerdo con esta recomendación, desde este comité planteamos algunas matizaciones:

• –

  En primeras recaídas de IP recomendamos revisar posibles quiebras en las condiciones de tratamiento de la IP original, incluyendo factores limitantes de respuesta (catéter-dependencia, patología abdominal), mala adherencia, antibioterapia no óptima o infradosificación.

• –

  En primeras recaídas de IP de baja agresividad es criterio unánime del panel de expertos que la mejor alternativa es un nuevo ciclo antibiótico, prolongando su duración al menos tres semanas y/o administrando antimicrobianos con buen comportamiento frente a biofilms, con preferencia a la retirada directa del catéter.

• –

  En primeras recaídas de IP agresivas, o en segundas recaídas, recomendamos considerar la retirada del catéter peritoneal.

• –

  En el caso de IP recurrente o repetida el primer paso debe ser revisar la adherencia a la técnica por parte del paciente o cuidador.

• –

  En caso de IP recurrente por gérmenes entéricos es esencial investigar exhaustivamente la presencia de patología abdominal subyacente.

Las guías ISPD 2016 no incluyen un apartado específico sobre el abordaje de las IP dependientes de catéter, aunque realizan múltiples consideraciones pertinentes a esta situación. Se asume que una IP fúngica, refractaria o con recaída se incluiría, sensu estricto, en esta categoría, dado que se considera que el catéter está colonizado y su mantenimiento va a perpetuar la infección.

En este aspecto, este comité asume las recomendaciones ISPD de valorar la retirada del catéter en las IP fúngicas, refractarias o con recaídas.

Los objetivos son acelerar la recuperación, mitigar el sufrimiento, reducir la mortalidad y generar un entorno que haga posible, si el paciente lo desea, volver a intentar el tratamiento con DP. Tras la retirada del catéter se debe permitir un lapso de tiempo (mínimo dos semanas) hasta la inserción de un nuevo catéter. Sin embargo, cuando el catéter se retira durante un período de remisión de la IP, se puede considerar la retirada y reinserción simultánea. Esta estrategia proporciona, en general, buenos resultados en las IP por ECN14, y se ha intentado, con éxito menos consistente, en IP por gérmenes más agresivos, como Staphylococcus aureus272 o Pseudomonas spp.273. Este comité apoya esta estrategia en las IP por ECN, pero no en los otros casos mencionados.

En el caso de las IP asociadas a infección del orificio de salida o túnel del catéter peritoneal, las guías ISPD 2016 son poco explícitas. Es preciso remitirse a las guías ISPD 201725 sobre infección asociada a catéter. En esta circunstancia, se sugiere valorar la retirada del catéter, permitiendo un plazo mínimo de dos semanas antes de insertar un nuevo catéter. Esta estrategia es especialmente conveniente en caso de infección por gérmenes agresivos y/o persistentes, como Staphylococcus aureus, BGN no fermentadores o enterobacterias (Serratia spp., Proteus spp. y otros)272. Este comité asume esta aproximación, recalcando que es posible un abordaje conservador de estas infecciones, siempre que no concurran elementos de complicación (IP refractaria o de resolución lenta, absceso de pared o infección de catéter refractaria o recurrente).

No consta evidencia reciente que modifique las consideraciones contenidas en las guías ISPD de 201614. Los estudios observacionales de Szeto274 y Burke et al.275 se mantienen como únicas referencias válidas para orientar el manejo de estos casos. Con posterioridad, solamente registramos dos pequeños estudios observacionales, unicéntricos y descriptivos, que no aportan información relevante276,277.

• -

  Recomendamos que cada Unidad de DP desarrolle un programa de Mejora Continua de la Calidad para reducir la tasa de IP (1C) (Pregunta P1).

• -

  Sugerimos que los equipos multidisciplinares responsables del programa de mejora continua en la calidad tengan reuniones periódicas de análisis de resultados (2C) (Pregunta P1).

• -

  Recomendamos adoptar los principios de entrenamiento y monitorización de los pacientes propuestos por los documentos de la ISPD para reducir las tasas de IP (1C) (Pregunta P2).

• -

  Recomendamos que el personal de enfermería que realiza las tareas de entrenamiento y monitorización de los pacientes sea especializado (1C) (Pregunta P2).

• -

  Sugerimos que las visitas al domicilio del paciente, a ser posible iniciadas antes de comenzar el tratamiento con DP, pueden ayudar a reducir el riesgo de IP (2C) (Pregunta P2).

• -

  Sugerimos que el reentrenamiento por indicación podría ayudar a reducir la incidencia de IP en situaciones de riesgo (2C) (Pregunta P2).

• -

  En base a la evidencia disponible, este comité no avala los reentrenamientos programados para reducir la incidencia de IP (2C) (Pregunta P2).

• 1.

  Recomendamos administrar profilaxis con antibióticos sistémicos inmediatamente antes de la inserción del catéter peritoneal (1A) (Pregunta P3).

• 2.

  Sugerimos que cada programa de DP elija su propia pauta de profilaxis antibiótica, teniendo en cuenta el espectro de incidencia y sensibilidad antibiótica local (2D) (Pregunta P3).

• 3.

  Sugerimos que vancomicina puede ser una opción preferente, pero una cefalosporina de primera o segunda generación puede aportar resultados equivalentes (2B) (Pregunta P3).

• 4.

  Recomendamos que el riesgo de IP no sea una consideración a la hora de determinar qué técnica de inserción o qué diseño de catéter peritoneal se va a utilizar en un paciente en DP (1A) (Pregunta P3).

• 5.

  Recomendamos la vigilancia y cura regular del orificio cutáneo del catéter peritoneal, a ser posible con periodicidad diaria, como forma indirecta de prevenir la IP (1C) (Pregunta P4).

• 6.

  Recomendamos el tratamiento precoz de las infecciones asociadas a catéter, para prevenir su progresión a IP (1C) (Pregunta P4).

• 7.

  Sugerimos la conveniencia de usar dispositivos de inmovilización que eviten las tracciones repetidas sobre el catéter peritoneal, al menos durante la fase de cicatrización postimplantación (2C) (Pregunta P4).

• 8.

  Sugerimos que cada centro decida el tipo de jabón o antiséptico tópico para la cura del orificio del catéter con respecto a las condiciones de cada paciente (2C) (Pregunta P4).

• 9.

  Sugerimos que cada centro decida el tipo de cura o apósito del orificio del catéter (descubierta o cerrada), de acuerdo con las condiciones de cada paciente, al no haber evidencia que apoye un tipo específico de forma general para prevenir la infección asociada a catéter y la IP (2C) (Pregunta P4).

• 10.

  Recomendamos la administración de mupirocina o gentamicina tópicas durante el proceso de cuidados del orificio cutáneo del catéter peritoneal, como forma de reducir el riesgo de infección asociada a catéter e IP (1B) (Pregunta P5).

• 11.

  Sugerimos la conveniencia de monitorizar periódicamente la posible emergencia de resistencias bacterianas a mupirocina o gentamicina entre la flora bacteriana (sobre todo Staphylococcus aureus) que coloniza las fosas nasales y el área pericatéter (2B) (Pregunta P5).

• 12.

  Este comité no emite recomendación sobre la conveniencia de la administración diaria versus intermitente de los citados antibacterianos (no graduado) (Pregunta P5).

• 13.

  Este comité considera que la evidencia no sustenta el tratamiento de portadores nasales de Staphylococcus aureus para reducir el riesgo directo de IP, aunque puede ser beneficioso a través de la reducción del riesgo de infección asociada a catéter (2B) (Pregunta P5).

• 1.

  Recomendamos que la técnica de DP se realice siempre en un entorno higiénico, a ser posible con acceso cercano a una fuente de agua corriente (1C) (Pregunta P6).

• 2.

  Recomendamos una correcta higiene de manos antes de la realización de la técnica de DP, basada en lavado de manos con jabón común o antibacteriano, seguido por fricción con solución hidroalcohólica (1C) (Pregunta P6).

• 3.

  Recomendamos impedir el contacto físico de mascotas con los materiales de DP, y que el paciente extreme las medidas de asepsia y desinfección, si tiene contacto con mascotas (1C) (Pregunta P6).

• 4.

  Este comité sugiere la conveniencia del uso de mascarilla para el intercambio, sobre todo en pacientes con mala salud dental y periodontal (2C) (Pregunta P6).

• 1.

  Recomendamos los sistemas de desconexión y purgado antes de llenado como método preferente de conexión en DP (1A) (Pregunta P7).

• 2.

  Sugerimos que los sistemas con doble bolsa incorporada son preferibles a los sistemas en Y con doble conexión (en desuso en nuestro país) (2B) (Pregunta P7).

• 3.

  Recomendamos que la prevención de IP no se incluya entre las indicaciones para tratamiento con DP automatizada (1B) (Pregunta P8).

• 4.

  Sugerimos que el uso soluciones biocompatibles no tiene un efecto contrastado sobre el riesgo de IP (2A) (Pregunta P9).

• 1.

  Recomendamos que los pacientes sean específicamente instruidos durante el entrenamiento para DP sobre la actitud a adoptar en caso de producirse una rotura accidental en la línea de asepsia (1C) (Pregunta P10).

• 2.

  Sugerimos que una contaminación húmeda o de naturaleza incierta se maneje con cambio en la línea de conexión y cobertura antibiótica, por vía oral o parenteral (intravenosa o intraperitoneal), que cubra gérmenes grampositivos y gramnegativos, y durante un mínimo de 2 días (2C) (Pregunta P10).

• 3.

  Sugerimos que una contaminación seca se maneje, al menos, con cambio de la línea de conexión (2D) (Pregunta P10).

• 4.

  Recomendamos que los pacientes en DP que vayan a ser sometidos a un procedimiento invasivo biliar, digestivo bajo o ginecológico reciban una profilaxis antibiótica apropiada (1C) (Pregunta P11).

• 5.

  Sugerimos que la profilaxis antibiótica tenga actividad frente a enterobacterias y anaerobios intestinales habituales (2C) (Pregunta P11).

• 6.

  Sugerimos que en las exploraciones endoscópicas digestivas altas no es necesario administrar profilaxis antibiótica (2C) (Pregunta P11).

• 7.

  Sugerimos que la información disponible no permite establecer la conveniencia de vaciar la cavidad peritoneal para los procedimientos antes citados (no graduado) (Pregunta P11).

• 8.

  Sugerimos que se considere profilaxis antibiótica habitual para procedimientos odontológicos, especialmente los de mayor potencial bacteriémico (no graduado) (Pregunta P11).

• 9.

  Recomendamos que a los pacientes en DP que reciban tratamiento antibiótico por vía oral o parenteral se les administre profilaxis antifúngica por vía oral durante el período de tratamiento (1B) (Pregunta P12).

• 10.

  Sugerimos que los azoles pueden ser más adecuados para este cometido, aunque la nistatina puede ser una alternativa adecuada (2C) (Pregunta P12).

• 11.

  Sugerimos la conveniencia de mantener niveles plasmáticos adecuados de vitamina D (suplementándola si fuera necesario) con el fin de reducir el riesgo infeccioso, en general, en los pacientes tratados con DP (2D) (Pregunta P13).

• 1.

  Recomendamos el inicio lo más precoz posible de antibioterapia una vez establecida la sospecha de IP (1C) (Pregunta T1).

• 2.

  Recomendamos proporcionar siempre una adecuada cobertura de grampositivos y gramnegativos en el protocolo de tratamiento inicial de una IP (1C) (Pregunta T1).

• 3.

  Recomendamos ajustar el protocolo de tratamiento empírico de las IP a la epidemiología local (1C) (Pregunta T1).

• 4.

  Para los centros sin experiencia propia suficiente, recomendamos administrar vancomicina o una cefalosporina de primera generación para la cobertura de grampositivos y una cefalosporina de tercera generación o un aminoglicósido para la cobertura de gramnegativos (1B) (Pregunta T1).

• 5.

  Sugerimos limitar el uso de aminoglicósidos en pacientes con IP y función renal residual significativa (2C) (Pregunta T1).

• 6.

  Sugerimos el inicio de tratamiento de una IP con dosis antibióticas en el rango alto de su ficha técnica, teniendo en cuenta la función renal residual del paciente (2C).

• 7.

  Sugerimos la conveniencia de disponer de protocolos antibióticos alternativos para pacientes con historial de alergias o intolerancias antibióticas, sobre todo a betalactámicos (2C) (Pregunta T1).

• 1.

  Recomendamos la realización de lavados peritoneales en caso de drenado peritoneal muy turbio y/o dolor abdominal intenso, con los objetivos de aliviar el dolor y mejorar la mecánica de la DP (1C) (Pregunta T2).

• 2.

  Sugerimos la adición de heparina a la solución de diálisis en pacientes con efluente turbio, para mantener una buena mecánica de la DP (2C) (Pregunta T2).

• 1.

  Recomendamos que la vía intraperitoneal sea la de preferencia para el tratamiento de las IP en régimen ambulatorio, siempre que el nivel de entrenamiento del paciente lo permita (1B) (Pregunta T3).

• 2.

  Sugerimos que, en pacientes ingresados, la vía intraperitoneal sea también la preferente, aunque la vía intravenosa también se considere apropiada, condicionando la decisión a las propiedades farmacocinéticas del antibiótico utilizado y el contexto clínico (2B) (Pregunta T3).

• 3.

  Recomendamos que el tratamiento de una IP no se base en monoterapia por vía oral (1C) (Pregunta T3).

• 4.

  Recomendamos que los aminoglicósidos intraperitoneales sean administrados en régimen intermitente para el tratamiento de la IP en DP (1B) (Pregunta T4).

• 5.

  Recomendamos que la administración de vancomicina intraperitoneal pueda hacerse tanto en régimen intermitente como continuo (1B) (Pregunta T4).

• 6.

  Sugerimos que, siempre que sea posible, se monitoricen los niveles plasmáticos de vancomicina y aminoglicósidos, especialmente en pacientes con función renal residual (2B) (Pregunta T4).

• 7.

  Sugerimos que la administración intraperitoneal de betalactámicos y carbapenems pueda hacerse tanto en régimen intermitente como continuo, estando la decisión condicionada por el intervalo normal de dosificación de cada antibiótico (2C) (Pregunta T4).

• 8.

  En pacientes en DP automatizada con IP tratados con antibioterapia intraperitoneal, recomendamos la administración de vancomicina y betalactámicos en régimen continuo, con el fin de evitar niveles infraterapéuticos en dializado durante las permanencias cortas nocturnas (1B) (Pregunta T5).

• 9.

  Recomendamos que, en caso de optar por una pauta de administración intermitente de antibiótico, tanto por vía intravenosa como intraperitoneal u oral, se sigan en pacientes en DP automatizada criterios generales, similares a los mantenidos en DPCA (1B) (Pregunta T5).

• 10.

  En pacientes en DP automatizada con IP recomendamos que, en caso de administración intraperitoneal intermitente, esta se haga en el curso de un cambio largo, con permanencia de al menos 6 horas (1B) (Pregunta T5).

• 11.

  Sugerimos que, en pacientes en régimen de DP intermitente nocturna (día seco) que vayan a ser tratados por vía intraperitoneal, se introduzca temporalmente un cambio diurno, para facilitar la administración, intermitente o continua, del tratamiento antimicrobiano (2D) (Pregunta T5).

• 12.

  Sugerimos que la práctica de transferir a los pacientes en DP automatizada a DPCA durante el tratamiento de una IP por vía intraperitoneal no está justificada por razones terapéuticas, aunque sí puede estarlo por motivos de índole práctica (2D) (Pregunta T5).

• 1.

  Recomendamos una duración mínima de 14 días para el tratamiento antibiótico de una IP en DP (1B) (Pregunta T6).

• 2.

  Sugerimos que puede ser conveniente prolongar el tratamiento al menos tres semanas en IP causadas por Staphylococcus aureus, Corynebacterium spp., Enterococcus spp., bacterias gramnegativas y flora mixta, con participación de gérmenes entéricos (2B) (Pregunta T6).

• 3.

  Sugerimos prolongar la duración del tratamiento al menos una semana más cuando, en base a criterio clínico, se considere que existe un riesgo incrementado de evolución complicada de la IP (2C) (Pregunta T6).

• 4.

  Recomendamos tratar con dos antibióticos sinérgicos las IP por Pseudomonas spp. y Stenotrophomonas spp. (1B) (Pregunta T7).

• 5.

  Recomendamos el tratamiento con asociaciones antibióticas de las IP polimicrobianas, en relación a los microorganismos aislados (1B) (Pregunta T7).

• 6.

  Sugerimos que, en las IP enterocócicas de curso agresivo tratadas con vancomicina o ampicilina, se considere la asociación de un aminoglicósido intraperitoneal, siempre que el antibiograma muestre potencial de sinergismo (2B) (Pregunta T7).

• 1.

  Para las IP por ECN, recomendamos el tratamiento con vancomicina o cefalosporinas de primera o segunda generación durante el mínimo plazo establecido de dos semanas (1B) (Pregunta T8).

• 2.

  Para las recaídas o recurrencias frecuentes de las IP por ECN, este comité sugiere individualizar la estrategia. En caso de decidirse el cambio de catéter peritoneal, la retirada e implantación puede hacerse de manera simultánea o tras un breve intervalo, una vez conseguida la remisión (2B) (Pregunta T8).

• 3.

  Recomendamos mantener el tratamiento de las IP por Staphylococcus aureus al menos durante tres semanas (1C) (Pregunta T8).

• 4.

  Recomendamos un despistaje exhaustivo de infección simultánea asociada a catéter en las IP por Staphylococcus aureus, y valorar la retirada del catéter peritoneal en las IP por Staphylococcus aureus asociadas a infección extensa de partes blandas o absceso de pared por el mismo microorganismo (1B) (Pregunta T8)

• 5.

  Recomendamos tratar las IP por cepas sensibles a meticilina de Staphylococcus aureus con una cefalosporina de primera generación o vancomicina, mientras que las resistentes a meticilina se han de tratar con vancomicina o daptomicina (1C) (Pregunta T8).

• 6.

  Sugerimos asociar un aminoglicósido en las IP por Staphylococcus aureus de presentación clínica agresiva (2C) (Pregunta T8).

• 7.

  Sugerimos que las IP estreptocócicas sean tratadas con vancomicina o betalactámicos (ampicilina o cefalosporina) durante un mínimo de dos semanas, a partir del protocolo empírico aplicado inicialmente (2C) (Pregunta T8).

• 8.

  Recomendamos que las IP enterocócicas sean tratadas con ampicilina o vancomicina (más aminoglicósido en caso de sinergismo) durante tres semanas, y antibioterapias alternativas según susceptibilidad en caso de cepas resistentes (linezolid, daptomicina) (1C).

• 9.

  Sugerimos que las IP por Corynebacterium sean tratadas con vancomicina durante al menos tres semanas (2C) (Pregunta T8).

• 10.

  Recomendamos que las IP por Enterobacteriaceae sean tratadas durante al menos tres semanas (1C) (Pregunta T8).

• 11.

  Sugerimos tratar con asociaciones antibióticas sinérgicas (cefalosporina y aminoglicósido) o carbapenem las IP por Enterobacteriaceae de presentación clínica agresiva (2C) (Pregunta T8).

• 12.

  Recomendamos tratar las IP por Pseudomonas spp. con dos antibióticos con actividad antipseudomónica durante al menos 3 semanas, y retirar el catéter peritoneal en caso de infección concomitante de túnel u orificio de salida (1B) (Pregunta T8).

• 13.

  Recomendamos tratar las infecciones polimicrobianas por gérmenes no entéricos durante dos o tres semanas, de acuerdo con el aislamiento de mayor agresividad (1C) (Pregunta T8).

• 14.

  Recomendamos tratar las IP polimicrobianas con aislamiento de gérmenes entéricos con antibioterapia de amplio espectro, que cubra grampositivos, enterobacterias y anaerobios, durante al menos tres semanas (1C) (Pregunta T8).

• 15.

  Recomendamos pruebas de imagen abdominal y/o valoración quirúrgica en las IP polimicrobianas entéricas, y en la causadas por Enterobacteriaceae o enterococos con presentación clínica agresiva, tórpida o refractaria (1C) (Pregunta T8).

• 16.

  Recomendamos en las IP con cultivo negativo y remisión rápida, orientar el tratamiento a grampositivos, y mantenerlo durante dos semanas (1C) (Pregunta T8).

• 17.

  En las IP con cultivo negativo y curso refractario al tratamiento empírico, sugerimos pasar a una terapia alternativa como máximo a partir del quinto día, y valorar retirada del catéter peritoneal (2C) (Pregunta T8).

• 18.

  Recomendamos la retirada del catéter peritoneal en las IP por levaduras (1C) (Pregunta T9).

• 19.

  Recomendamos tratamiento con antifúngicos según sensibilidad antibiótica durante al menos dos semanas tras la retirada del catéter peritoneal, en las IP por levaduras (1C) (Pregunta T9).

• 20.

  Sugerimos que un azol (si la cepa es sensible) o una equinocandina (solos o asociados hasta conocer sensibilidad antimicrobiana) ofrecen un balance de eficacia-toxicidad superior a la anfotericina B, sola o asociada a flucitosina, en las IP por levaduras (2D) (Pregunta T9).

• 21.

  Recomendamos tratamiento combinado por tiempo suficiente para las IP por micobacterias (1C) (Pregunta T10).

• 22.

  Recomendamos que, salvo en las formas clínicamente leves o con rápida respuesta a tuberculostáticos, se retire el catéter peritoneal en las IP por micobacterias (1C) (Pregunta T10).

• 23.

  Sugerimos el despistaje sistemático de infección por micobacterias, en las IP con cultivo negativo y curso clínico tórpido o refractario (2B) (Pregunta T10).

• 1.

  Recomendamos la retirada del catéter peritoneal en caso de IP plenamente refractaria (1C) (Pregunta T11).

• 2.

  Sugerimos que, en las IP de resolución lenta (actividad decreciente al 5° día de tratamiento), se valore la optimización del tratamiento antimicrobiano antes de plantear la retirada del catéter (2C) (Pregunta T11).

• 3.

  Recomendamos retirar el catéter peritoneal en las recaídas de IP agresivas, o en las segundas recaídas de cualquier IP (1C) (Pregunta T11).

• 4.

  Sugerimos tratamiento antimicrobiano prolongado y optimizado para el manejo inicial de las IP no agresivas en primera recaída (2C) (Pregunta T11).

• 5.

  Recomendamos investigar posibles factores causales de IP recurrente, incluyendo mala adherencia a la técnica o patologías abdominales ocultas (1C) (Pregunta T11).

• 6.

  Sugerimos considerar la retirada del catéter peritoneal dentro de la estrategia de abordaje de la IP recurrente (2C) (Pregunta T11).

• 7.

  Recomendamos la retirada del catéter peritoneal en las IP asociadas a infección de catéter por el mismo microorganismo en los siguientes casos: IP refractaria, IP de resolución lenta, IP con recaída, IP asociada a absceso de pared e IP asociada a infección de catéter de resolución tórpida o recurrente (1C) (Pregunta T12).

• 8.

  Sugerimos considerar la retirada de catéter en los demás casos de infección simultánea del catéter por el mismo microorganismo (2C) (Pregunta T12).

• 9.

  Sugerimos permitir un plazo de al menos dos semanas entre la retirada del catéter y la reinserción de un nuevo catéter, en las IP asociadas a infección de catéter por el mismo microorganismo (2C) (Pregunta T12).

• 10.

  Recomendamos establecer un lapso de al menos 2 semanas entre la retirada de un catéter peritoneal por IP y la inserción de un nuevo catéter (1C) (Pregunta T13).

• 11.

  Recomendamos no intentar la inserción de un nuevo catéter si persisten signos de irritación peritoneal (1C) (Pregunta T13).

• 12.

  Sugerimos que es posible la retirada e implantación simultáneas de un catéter peritoneal en IP, siempre que la infección esté en remisión completa y sea causada por microorganismos no agresivos (2B) (Pregunta T13).