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la primera edici&#243;n de la Gu&#237;a del Acceso Vascular de la Sociedad Espa&#241;ola de Nefrolog&#237;a con la colaboraci&#243;n del resto de sociedades implicadas&#46; Esta Gu&#237;a ha sido todo un referente desde entonces para los profesionales vinculados al campo de la HD&#46; Se ha convertido en un documento de consulta b&#225;sico en las unidades de di&#225;lisis y ha tenido un alto impacto en las referencias bibliogr&#225;ficas&#46; La edici&#243;n actual tiene el objetivo de renovarla&#44; actualizando todos los temas que inclu&#237;a y a&#241;adiendo los nuevos conceptos surgidos desde entonces&#46;</p><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El formato de la Gu&#237;a actual mantiene una estructura similar&#44; al basarse en los mismos apartados&#46; Es de destacar el tema &#8220;Indicadores de calidad&#8221;&#44; que de ser un anexo en la edici&#243;n previa&#44; con solo 5 indicadores&#44; se ha convertido en el apartado 7 con 29 indicadores&#46; Por lo que respecta al contenido&#44; se ha mantenido un enfoque mixto&#44; es decir&#44; por una parte se han desarrollado las recomendaciones derivadas del an&#225;lisis de la evidencia cient&#237;fica actual y por otra&#44; no se ha renunciado a la vertiente docente presente en la anterior edici&#243;n&#46;</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0030">COMPOSICI&#211;N DEL GRUPO DE DESARROLLO DE LA GU&#205;A</span><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Tras una reuni&#243;n en Madrid el 29 de junio de 2012&#44; se decidi&#243; la actualizaci&#243;n de la Gu&#237;a Cl&#237;nica Espa&#241;ola del Acceso Vascular para Hemodi&#225;lisis por representantes de la Sociedad Espa&#241;ola de Nefrolog&#237;a &#40;S&#46;E&#46;N&#46;&#41;&#44; Sociedad Espa&#241;ola de Angiolog&#237;a y Cirug&#237;a Vascular &#40;SEACV&#41;&#44; Sociedad Espa&#241;ola de Radiolog&#237;a Vascular e Intervencionista-Sociedad Espa&#241;ola de Radiolog&#237;a M&#233;dica &#40;SERVEI-SERAM&#41;&#44; Sociedad Espa&#241;ola de Enfermer&#237;a Nefrol&#243;gica &#40;SEDEN&#41; y&#44; tambi&#233;n&#44; en una siguiente reuni&#243;n del Grupo de Estudio de la Infecci&#243;n Relacionada con la Asistencia Sanitaria&#47;Grupo de Estudio de la Infecci&#243;n Hospitalaria-Sociedad Espa&#241;ola de Enfermedades Infecciosas y Microbiolog&#237;a Cl&#237;nica &#40;GEIRAS&#47;GEIH-SEIMC&#41;&#46; El grupo de trabajo multidisciplinar estaba integrado por miembros de las cinco sociedades cient&#237;ficas implicadas&#46; Se escogieron teniendo en cuenta la experiencia&#44; tanto cl&#237;nica como de investigaci&#243;n&#44; en el &#225;rea del AV&#46; En la reuni&#243;n del 6 de octubre de 2014&#44; el grupo pasa a denominarse Grupo Espa&#241;ol Multidisciplinar del Acceso Vascular &#40;GEMAV&#41;&#44; denominaci&#243;n por la que se identificar&#225; al grupo a partir de ese momento&#46; Se decidi&#243;&#44; asimismo&#44; utilizar el apoyo metodol&#243;gico del Centro Cochrane Iberoamericano para la revisi&#243;n sistem&#225;tica de la literatura de las preguntas cl&#237;nicas de la gu&#237;a priorizadas por el GEMAV&#46; Todos los autores tienen una relaci&#243;n con la edici&#243;n de la Gu&#237;a de un modo estrictamente profesional&#44; siendo independiente de ning&#250;n tipo de conflicto de inter&#233;s&#46; Algunos de ellos realizan&#44; adem&#225;s&#44; alguna labor de representaci&#243;n de sus respectivas sociedades cient&#237;ficas&#46; A continuaci&#243;n se mencionan los coordinadores de la Gu&#237;a&#44; los editores&#44; los miembros del GEMAV &#40;en representaci&#243;n de las cinco sociedades&#41;&#44; los revisores externos y los representantes de asociaciones de enfermos renales&#46;<span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span><span class="elsevierStyleBold">Coordinadores de la Gu&#237;a</span></p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><ul class="elsevierStyleList" id="lis0005"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0005"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Jos&#233; Ibeas&#46; Parc Taul&#237; Hospital Universitari&#44; Institut d&#8217;Investigaci&#243; i Innovaci&#243; Parc Taul&#237; I3PT&#44; Universitat Aut&#242;noma de Barcelona&#44; Sabadell&#44; Barcelona</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0010"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Ramon Roca-Tey&#46; Hospital de Mollet&#44; Fundaci&#243; Sanit&#224;ria Mollet&#44; Mollet del Vall&#232;s&#44; Barcelona</p></li></ul><span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span><span class="elsevierStyleBold">Editores</span><span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span></p><p id="par10005" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><ul class="elsevierStyleList" id="lis0010"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0015"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Jos&#233; Ibeas&#46; Parc Taul&#237; Hospital Universitari&#44; Institut d&#8217;Investigaci&#243; i Innovaci&#243; Parc Taul&#237; I3PT&#44; Universitat Aut&#242;noma de Barcelona&#44; Sabadell&#44; Barcelona</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0020"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Ramon Roca-Tey&#46; Hospital de Mollet&#44; Fundaci&#243; Sanit&#224;ria Mollet&#44; Mollet del Vall&#232;s&#44; Barcelona</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0025"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Joaqu&#237;n Vallesp&#237;n Aguado&#46; Parc Taul&#237; Hospital Universitari&#44; Institut d&#8217;Investigaci&#243; i Innovaci&#243; Parc Taul&#237; I3PT&#44; Universitat Aut&#242;noma de Barcelona&#44; Sabadell&#44; Barcelona</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0030"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Carlos Quereda Rodr&#237;guez-Navarro&#46; Editor de la revista <span class="elsevierStyleSmallCaps">Nefrolog&#237;a</span> para Gu&#237;as de Pr&#225;ctica Cl&#237;nica</p></li></ul><span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span><span class="elsevierStyleBold">En representaci&#243;n de las cinco sociedades</span><span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span><span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span><span class="elsevierStyleBold">S&#46;E&#46;N&#46;</span><span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span></p><p id="par10010" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><ul class="elsevierStyleList" id="lis0015"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0035"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Dolores Arenas&#46; Vithas Hospital Internacional Perpetuo&#44; Alicante</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0040"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Pilar Caro&#46; Hospital Ruber Juan Bravo&#44; Madrid</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0045"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Milagros Fern&#225;ndez Lucas&#46; Hospital Universitario Ram&#243;n y Cajal&#44; Universidad de Alcal&#225;&#44; Madrid</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0050"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">N&#233;stor Fontser&#233;&#46; Hospital Cl&#237;nic&#44; Universitat de Barcelona&#44; Barcelona</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0055"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Enrique Gruss&#46; Hospital Universitario Fundaci&#243;n Alcorc&#243;n&#44; Alcorc&#243;n&#44; Madrid</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0060"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Jos&#233; Ibeas&#46; Parc Taul&#237; Hospital Universitari&#44; Institut d&#8217;Investigaci&#243; i Innovaci&#243; Parc Taul&#237; I3PT&#44; Universitat Aut&#242;noma de Barcelona&#44; Sabadell&#44; Barcelona</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0065"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Secretario del Grupo de Trabajo de Acceso Vascular de la Sociedad Espa&#241;ola de Nefrolog&#237;a</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0070"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Jos&#233; Luis Merino&#46; Hospital Universitario del Henares&#44; Coslada&#44; Madrid</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0075"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Manel Ram&#237;rez de Arellano&#46; Hospital de Terrassa&#44; Consorci Sanitari de Terrassa&#44; Barcelona</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0080"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Ramon Roca-Tey&#46; Hospital de Mollet&#44; Fundaci&#243; Sanit&#224;ria Mollet&#44; Mollet del Vall&#232;s&#44; Barcelona</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0085"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Representante Oficial de la Sociedad Espa&#241;ola de Nefrolog&#237;a&#46; Coordinador del Grupo de Trabajo de Acceso Vascular de la Sociedad Espa&#241;ola de Nefrolog&#237;a y del Grupo Espa&#241;ol Multidisciplinar del Acceso Vascular &#40;GEMAV&#41;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0090"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Mar&#237;a Dolores S&#225;nchez de la Nieta&#46; Hospital General Universitario de Ciudad Real&#44; Ciudad Real</p></li></ul><span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span><span class="elsevierStyleBold">SEACV</span><span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span><ul class="elsevierStyleList" id="lis0020"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0095"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0125" class="elsevierStylePara elsevierViewall">&#193;ngel Barba&#46; Hospital Galdakao-Usansolo&#44; Bizkaia</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0100"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0130" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Natalia de la Fuente&#46; Hospital Galdakao-Usansolo&#44; Bizkaia</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0105"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0135" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Fidel Fern&#225;ndez&#46; Complejo Hospitalario Universitario de Granada&#44; Granada</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0110"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0140" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Antonio Gim&#233;nez&#46; Parc Taul&#237; Hospital Universitari&#44; Institut d&#8217;Investigaci&#243; i Innovaci&#243; Parc Taul&#237; I3PT&#44; Universitat Aut&#242;noma de Barcelona&#44; Sabadell&#44; Barcelona</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0115"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0145" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Cristina L&#243;pez&#46; Complejo Hospitalario Universitario de Granada&#44; Granada</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0120"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0150" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Guillermo Mo&#241;ux&#46; Hospital Cl&#237;nico Universitario San Carlos&#44; Madrid</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0125"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0155" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Representante Oficial de la Sociedad Espa&#241;ola de Angiolog&#237;a y Cirug&#237;a Vascular &#40;SEACV&#41;&#46; Coordinador de la Secci&#243;n de Acceso Vascular de la Sociedad Espa&#241;ola de Angiolog&#237;a y Cirug&#237;a Vascular</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0130"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0160" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Joaqu&#237;n Vallesp&#237;n&#46; Parc Taul&#237; Hospital Universitari&#44; Institut d&#8217;Investigaci&#243; i Innovaci&#243; Parc Taul&#237; I3PT&#44; Universitat Aut&#242;noma de Barcelona&#44; Sabadell&#44; Barcelona</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0135"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0165" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Secretario de la Secci&#243;n de Acceso Vascular de la Sociedad Espa&#241;ola de Angiolog&#237;a y Cirug&#237;a Vascular</p></li></ul><span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span><span class="elsevierStyleBold">SERVEI</span><span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span></p><p id="par0170" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><ul class="elsevierStyleList" id="lis0025"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0140"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0175" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Jos&#233; Garc&#237;a-Revillo Garc&#237;a&#46; Hospital Universitario Reina Sof&#237;a&#44; C&#243;rdoba</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0145"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0180" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Teresa Moreno&#46; Hospital Juan Ram&#243;n Jim&#233;nez&#44; Complejo Hospitalario Universitario de Huelva&#44; Huelva Representante Oficial de la Sociedad Espa&#241;ola de Radiolog&#237;a Vascular e Intervencionista &#40;SERVEI&#41;&#44; Secci&#243;n de la Sociedad Espa&#241;ola de Radiolog&#237;a M&#233;dica &#40;SERAM&#41;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0150"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0185" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Pablo Vald&#233;s Sol&#237;s&#46; Hospital de Marbella&#44; M&#225;laga</p></li></ul><span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span><span class="elsevierStyleBold">SEIMC</span><span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span></p><p id="par0190" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><ul class="elsevierStyleList" id="lis0030"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0155"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0195" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Jos&#233; Luis del Pozo&#46; Cl&#237;nica Universidad de Navarra&#44; Pamplona Representante Oficial de la Sociedad Espa&#241;ola de Enfermedades Infecciosas y Microbiolog&#237;a Cl&#237;nica &#40;Grupo de Estudio de la Infecci&#243;n Relacionada con la Asistencia Sanitaria&#47; Grupo de Estudio de la Infecci&#243;n Hospitalaria &#91;GEIRAS&#47;GEIH&#93;&#41;</p></li></ul><span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span><span class="elsevierStyleBold">SEDEN</span><span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span></p><p id="par0200" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><ul class="elsevierStyleList" id="lis0035"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0160"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0205" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Patricia Arribas&#46; Hospital Infanta Leonor&#44; Madrid</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0165"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0210" class="elsevierStylePara elsevierViewall">David Hern&#225;n&#46; Fundaci&#243;n Renal &#205;&#241;igo &#193;lvarez de Toledo&#44; Madrid</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0170"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0215" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Anna Mart&#237;&#46; Consorcio Hospital General Universitario&#44; Valencia Representante Oficial de la Sociedad Espa&#241;ola de Enfermer&#237;a Nefrol&#243;gica &#40;SEDEN&#41;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0175"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0220" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Mar&#237;a Teresa Mart&#237;nez&#46; Hospital General Universitario Gregorio Mara&#241;&#243;n&#44; Madrid</p></li></ul><span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span><span class="elsevierStyleBold">Revisores externos</span><span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span><span class="elsevierStyleBold">S&#46;E&#46;N&#46;</span><span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span></p><p id="par0225" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><ul class="elsevierStyleList" id="lis0040"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0180"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0230" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Fernando &#193;lvarez Ude&#46; Hospital de Segovia&#44; Segovia</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0185"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0235" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Jos&#233; Antonio Herrero&#46; Hospital Cl&#237;nico Universitario San Carlos&#44; Madrid</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0190"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0240" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Fernando Garc&#237;a L&#243;pez&#46; Centro Nacional de Epidemiolog&#237;a&#46; Instituto de Salud Carlos III</p></li></ul><span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span><span class="elsevierStyleBold">SEACV</span><span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span></p><p id="par0245" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><ul class="elsevierStyleList" id="lis0045"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0195"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0250" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Sergi Bellmunt&#46; Hospital Vall d&#8217;Hebron&#44; Barcelona</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0200"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0255" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Melina Vega&#46; Hospital Galdakao-Usansolo&#44; Bizkaia</p></li></ul><span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span><span class="elsevierStyleBold">SERVEI</span><span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span></p><p id="par0260" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><ul class="elsevierStyleList" id="lis0050"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0205"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0265" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Jos&#233; Luis del Cura&#46; Hospital de Basurto&#44; Vizcaya</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0210"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0270" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Antonio Segarra&#46; Hospital Vall d&#8217;Hebron&#44; Barcelona</p></li></ul><span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span><span class="elsevierStyleBold">SEIMC</span><span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span></p><p id="par0275" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><ul class="elsevierStyleList" id="lis0055"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0215"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0280" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Jes&#250;s Fort&#250;n Abete&#46; Hospital Universitario Ram&#243;n y Cajal&#44; Madrid</p></li></ul><span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span><span class="elsevierStyleBold">SEDEN</span><span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span></p><p id="par0285" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><ul class="elsevierStyleList" id="lis0060"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0220"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0290" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Isabel Crehuet&#46; Hospital General Universitario Gregorio Mara&#241;&#243;n&#44; Madrid</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0225"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0295" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Fernando Gonz&#225;lez&#46; Hospital General Universitario Gregorio Mara&#241;&#243;n&#44; Madrid</p></li></ul><span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span><span class="elsevierStyleBold">Asociaciones de enfermos renales</span><span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span></p><p id="par0300" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleBold">ADER</span><span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span></p><p id="par0305" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><ul class="elsevierStyleList" id="lis0065"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0230"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0310" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Sr&#46; Antonio Tombas&#46; Presidente</p></li></ul><span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span><span class="elsevierStyleBold">ALCER</span><span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span></p><p id="par0315" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><ul class="elsevierStyleList" id="lis0070"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0235"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0320" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Daniel Gallego Zurro&#46; Vocal de la Junta Directiva</p></li></ul></p></span><span id="sec0100" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0035">PROP&#211;SITO Y ALCANCE DE LA GU&#205;A</span><p id="par1290" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleBold">Justificaci&#243;n de la edici&#243;n de la Gu&#237;a</span><span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span></p><p id="par0325" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El objetivo de esta Gu&#237;a es proporcionar una orientaci&#243;n en el manejo integral del AV para el paciente en HD&#46; Se ha desarrollado con el fin de proporcionar informaci&#243;n y ayuda para la toma de decisiones en el &#225;mbito de la pr&#225;ctica cl&#237;nica&#46; Esta Gu&#237;a se ha desarrollado como un proyecto conjunto de las cinco sociedades cient&#237;ficas referidas&#44; que han sido representadas por especialistas con experiencia en este campo&#46; Las cinco sociedades convinieron en la necesidad de realizar una actualizaci&#243;n de la primera edici&#243;n de la Gu&#237;a del Acceso Vascular que fue editada por la Sociedad Espa&#241;ola de Nefrolog&#237;a&#44; con la colaboraci&#243;n de las otras cuatro sociedades y que fue publicada en 2005&#46;<span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span><span class="elsevierStyleBold">A qui&#233;n va dirigida la Gu&#237;a</span><span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span></p><p id="par0330" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La Gu&#237;a supone un apoyo en la toma de decisiones para cualquier profesional involucrado en el &#225;rea del AV para HD&#46; Esto incluye a nefr&#243;logos&#44; cirujanos vasculares&#44; radi&#243;logos intervencionistas&#44; infect&#243;logos y a enfermer&#237;a nefrol&#243;gica&#46; Adem&#225;s&#44; debido a la vertiente docente de la Gu&#237;a&#44; va dirigida tambi&#233;n a los profesionales en formaci&#243;n de estas especialidades&#46; De este modo&#44; se ha considerado de especial inter&#233;s sintetizar la informaci&#243;n necesaria para poner a disposici&#243;n del usuario el conocimiento imprescindible para conocer los fundamentos de los diferentes aspectos que trata la Gu&#237;a&#46; Por ello&#44; se incluyen apartados con las explicaciones complementarias que se han considerado apropiados&#46; Y&#44; por &#250;ltimo&#44; pretende ser una herramienta para los gestores asistenciales&#44; responsables de la administraci&#243;n y del &#225;mbito de la pol&#237;tica sanitaria&#46; Con este fin&#44; el apartado de indicadores pretende no solo dotar al profesional de las herramientas necesarias para ayudar a mejorar la calidad de la asistencia&#44; sino dar soporte a los responsables de la gesti&#243;n de los recursos para poder optimizarlos&#44; al mismo tiempo que se tiene el mismo objetivo con la calidad asistencial&#46;<span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span><span class="elsevierStyleBold">Alcance de la Gu&#237;a</span><span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span></p><p id="par0335" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La Gu&#237;a trata sobre el paciente con insuficiencia renal avanzada en fase predi&#225;lisis o ya en programa de di&#225;lisis que necesita un AV y el tratamiento de sus complicaciones&#44; as&#237; como todo el conocimiento asociado a su mantenimiento y cuidados&#46; La Gu&#237;a no incluye a la poblaci&#243;n infantil&#44; al entender el grupo que se trata de un tipo de paciente que requiere un conocimiento espec&#237;fico&#46;</p></span><span id="sec0120" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0040">METODOLOG&#205;A PARA EL DESARROLLO DE LA GU&#205;A</span><p id="par2000" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleBold">Establecimiento del grupo de desarrollo de la Gu&#237;a</span><span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span></p><p id="par0340" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las juntas directivas de las cinco sociedades participantes&#44; S&#46;E&#46;N&#46;&#44; SEACV&#44; SERVEI&#44; SEDEN y SEIMC&#44; aprobaron la selecci&#243;n de los expertos que iban a representar a tales sociedades&#46; Los coordinadores de la Gu&#237;a seleccionaron&#44; de modo consensuado&#44; a su vez&#44; a los responsables de cada apartado&#44; los cuales coordinaron a los miembros de cada apartado que eran integrantes de todas las sociedades implicadas&#46; El grupo consisti&#243; en expertos con experiencia en el terreno de la creaci&#243;n del AV&#44; en el tratamiento de las complicaciones&#44; tanto desde el punto de vista quir&#250;rgico como endovascular&#44; en el &#225;rea de la colocaci&#243;n de cat&#233;teres y del tratamiento de las complicaciones asociadas&#44; en el &#225;rea de la prevenci&#243;n y tratamiento de las infecciones&#44; en la preparaci&#243;n&#44; monitorizaci&#243;n&#44; cuidado y mantenimiento del AV&#44; en indicadores de calidad y en metodolog&#237;a de las revisiones sistem&#225;ticas y de la medicina basada en la evidencia&#46; Se solicit&#243; el apoyo metodol&#243;gico del Centro Cochrane Iberoamericano para el desarrollo de la revisi&#243;n sistem&#225;tica de la evidencia de las preguntas cl&#237;nicas priorizadas por el GEMAV&#44; y en otras etapas del desarrollo de la Gu&#237;a&#46;<span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span><span class="elsevierStyleBold">Selecci&#243;n de las preguntas cl&#237;nicas</span><span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span></p><p id="par0345" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por un lado&#44; se priorizaron las preguntas cl&#237;nicas m&#225;s relevantes para la pr&#225;ctica habitual&#44; y por otro se aplic&#243; a estas preguntas cl&#237;nicas una metodolog&#237;a sistem&#225;tica y rigurosa para la formulaci&#243;n de recomendaciones&#46; Para esta actualizaci&#243;n&#44; el GEMAV prioriz&#243; las preguntas cl&#237;nicas de la versi&#243;n original con una mayor relevancia para la pr&#225;ctica cl&#237;nica o nuevas preguntas interpretadas como necesarias para la nueva Gu&#237;a&#46;</p><p id="par0350" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Teniendo en cuenta el &#225;mbito de la Gu&#237;a se identificaron preguntas cl&#237;nicas espec&#237;ficas&#44; para las que se realiz&#243; una revisi&#243;n sistem&#225;tica&#58;<ul class="elsevierStyleList" id="lis0075"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0240"><span class="elsevierStyleLabel">I&#46;</span><p id="par0355" class="elsevierStylePara elsevierViewall">&#191;La preservaci&#243;n de la red venosa evita complicaciones&#47;facilita la creaci&#243;n de la f&#237;stula arteriovenosa&#63;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0245"><span class="elsevierStyleLabel">II&#46;</span><p id="par0360" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En los pacientes con enfermedad renal cr&#243;nica&#44; &#191;cu&#225;les son los par&#225;metros demogr&#225;ficos&#44; cl&#237;nicos y anal&#237;ticos para determinar el momento de creaci&#243;n de una f&#237;stula arteriovenosa&#44; ya sea una f&#237;stula arteriovenosa nativa o prot&#233;sica&#63;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0250"><span class="elsevierStyleLabel">III&#46;</span><p id="par0365" class="elsevierStylePara elsevierViewall">&#191;Qu&#233; criterios se requieren para planificar la f&#237;stula arteriovenosa &#40;en funci&#243;n de diferentes tipos de f&#237;stula&#41;&#63;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0255"><span class="elsevierStyleLabel">IV&#46;</span><p id="par0370" class="elsevierStylePara elsevierViewall">&#191;Qu&#233; factores de riesgo se ha demostrado que pueden influir en el desarrollo de isquemia de la extremidad tras realizar la f&#237;stula arteriovenosa&#63;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0260"><span class="elsevierStyleLabel">V&#46;</span><p id="par0375" class="elsevierStylePara elsevierViewall">&#191;Se puede aconsejar un orden en la realizaci&#243;n de la f&#237;stula arteriovenosa&#63;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0265"><span class="elsevierStyleLabel">VI&#46;</span><p id="par0380" class="elsevierStylePara elsevierViewall">&#191;Son &#250;tiles los ejercicios en el desarrollo de las f&#237;stula arteriovenosa nativa&#63;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0270"><span class="elsevierStyleLabel">VII&#46;</span><p id="par0385" class="elsevierStylePara elsevierViewall">&#191;Cu&#225;l es el tiempo m&#237;nimo de maduraci&#243;n de una f&#237;stula arteriovenosa nativa o prot&#233;sica para ser puncionada&#63;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0275"><span class="elsevierStyleLabel">VIII&#46;</span><p id="par0390" class="elsevierStylePara elsevierViewall">&#191;Cu&#225;l es la t&#233;cnica de elecci&#243;n de punci&#243;n para los diferentes tipos de f&#237;stula arteriovenosa&#58; las tres cl&#225;sicas y autopunci&#243;n&#63;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0280"><span class="elsevierStyleLabel">IXa&#46;</span><p id="par0395" class="elsevierStylePara elsevierViewall">&#191;En qu&#233; situaciones es necesario realizar profilaxis antitromb&#243;tica tras la realizaci&#243;n-reparaci&#243;n de la f&#237;stula arteriovenosa&#63;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0285"><span class="elsevierStyleLabel">IXb&#46;</span><p id="par0400" class="elsevierStylePara elsevierViewall">&#191;El uso de antiagregantes previamente a la creaci&#243;n de la f&#237;stula arteriovenosa &#191;tiene una repercusi&#243;n en la supervivencia y reduce el riesgo de trombosis&#63;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0290"><span class="elsevierStyleLabel">X&#46;</span><p id="par0405" class="elsevierStylePara elsevierViewall">&#191;Cu&#225;l es el rendimiento de la ecograf&#237;a Doppler frente a los m&#233;todos dilucionales de screening para determinar el flujo sangu&#237;neo de la f&#237;stula arteriovenosa&#63;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0295"><span class="elsevierStyleLabel">XI&#46;</span><p id="par0410" class="elsevierStylePara elsevierViewall">&#191;La ecograf&#237;a Doppler reglada efectuada por un explorador experimentado puede sustituir a la angiograf&#237;a como gold standard para el diagn&#243;stico de confirmaci&#243;n de la estenosis significativa de la f&#237;stula arteriovenosa&#63;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0300"><span class="elsevierStyleLabel">XII&#46;</span><p id="par0415" class="elsevierStylePara elsevierViewall">&#191;Qu&#233; m&#233;todo de monitorizaci&#243;n o de vigilancia no invasivo de cribado de la f&#237;stula arteriovenosa presenta poder predictivo de estenosis o de trombosis o de aumento de la supervivencia de la f&#237;stula arteriovenosa prot&#233;sica en el enfermo prevalente y con qu&#233; periodicidad&#63;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0305"><span class="elsevierStyleLabel">XIII&#46;</span><p id="par0420" class="elsevierStylePara elsevierViewall">&#191;Qu&#233; m&#233;todo de monitorizaci&#243;n o de vigilancia no invasivo de screening de la f&#237;stula arteriovenosa presenta poder predictivo de estenosis o de trombosis o de aumento de la supervivencia de la f&#237;stula arteriovenosa nativa en el enfermo prevalente y con qu&#233; periodicidad&#63;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0310"><span class="elsevierStyleLabel">XIV&#46;</span><p id="par0425" class="elsevierStylePara elsevierViewall">&#191;Cu&#225;les son los factores y variables demogr&#225;ficos&#44; cl&#237;nicos y hemodin&#225;micos con poder predictivo de trombosis en una f&#237;stula arteriovenosa que presenta estenosis&#63;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0315"><span class="elsevierStyleLabel">XV&#46;</span><p id="par0430" class="elsevierStylePara elsevierViewall">&#191;Hay un tratamiento con mejores resultados &#40;angioplastia transluminal percut&#225;nea frente a cirug&#237;a&#41; en la estenosis yuxtaanastom&#243;tica&#44; valorado en supervivencia y&#47;o trombosis y coste-beneficio&#63;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0320"><span class="elsevierStyleLabel">XVI&#46;</span><p id="par0435" class="elsevierStylePara elsevierViewall">&#191;Hay un criterio de indicaci&#243;n de en qu&#233; casos&#44; el momento y c&#243;mo tratar la estenosis central&#44; valorado en supervivencia&#44; f&#237;stula arteriovenosa utilizable y&#47;o trombosis&#63;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0325"><span class="elsevierStyleLabel">XVII&#46;</span><p id="par0440" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la trombosis de la f&#237;stula arteriovenosa nativa&#44; &#191;cu&#225;l ser&#237;a la indicaci&#243;n inicial &#40;angioplastia transluminal percut&#225;nea frente a cirug&#237;a&#41; valorada en t&#233;rminos de supervivencia de la f&#237;stula arteriovenosa y&#47;o trombosis&#63; &#191;Depende de la localizaci&#243;n&#63;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0330"><span class="elsevierStyleLabel">XVIII&#46;</span><p id="par0445" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la trombosis de la f&#237;stula arteriovenosa prot&#233;sica&#44; &#191;cu&#225;l ser&#237;a la indicaci&#243;n inicial &#40;angioplastia transluminal percut&#225;nea frente a cirug&#237;a o fibrin&#243;lisis&#41; valorada en t&#233;rminos de supervivencia de la f&#237;stula arteriovenosa y&#47;o trombosis&#63; &#191;Depende de la localizaci&#243;n&#63;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0335"><span class="elsevierStyleLabel">XIX&#46;</span><p id="par0450" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Ante la presencia de estenosis en la f&#237;stula arteriovenosa &#191;hay diferencia significativa entre intervenir electivamente o realizar el tratamiento postrombosis&#63;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0340"><span class="elsevierStyleLabel">XX&#46;</span><p id="par0455" class="elsevierStylePara elsevierViewall">&#191;Hay un tratamiento con mejores resultados &#40;angioplastia transluminal percut&#225;nea frente a cirug&#237;a o frente a interposici&#243;n de pr&#243;tesis&#41; en el manejo de la f&#237;stula arteriovenosa no desarrollada&#44; valorado en f&#237;stula arteriovenosa que permita su uso en di&#225;lisis&#44; supervivencia y&#47;o trombosis&#63;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0345"><span class="elsevierStyleLabel">XXI&#46;</span><p id="par0460" class="elsevierStylePara elsevierViewall">&#191;Cu&#225;l es el abordaje de la f&#237;stula arteriovenosa nativa o de la prot&#233;sica diagnosticadas con s&#237;ndrome de robo&#63;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0350"><span class="elsevierStyleLabel">XXII&#46;</span><p id="par0465" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el seudoaneurisma de la f&#237;stula arteriovenosa nativa y de la prot&#233;sica&#44; &#191;cu&#225;ndo se establece la indicaci&#243;n de cirug&#237;a frente a intervenci&#243;n percut&#225;nea o frente a manejo conservador&#44; valorada en complicaciones hemorr&#225;gicas graves o muerte&#63;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0355"><span class="elsevierStyleLabel">XXIII&#46;</span><p id="par0470" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la f&#237;stula arteriovenosa de alto flujo&#44; &#191;qu&#233; actitud terap&#233;utica hay que tomar y cu&#225;les son los criterios &#40;factores de riesgo&#41;&#63;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0360"><span class="elsevierStyleLabel">XXIV&#46;</span><p id="par0475" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el paciente sin posibilidad de f&#237;stula arteriovenosa nativa&#44; &#191;es el cat&#233;ter venoso central el acceso vascular de elecci&#243;n frente a la f&#237;stula arteriovenosa prot&#233;sica&#63;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0365"><span class="elsevierStyleLabel">XXV&#46;</span><p id="par0480" class="elsevierStylePara elsevierViewall">&#191;Existen diferencias en la indicaci&#243;n de utilizar cat&#233;teres venosos centrales no tunelizados frente a los tunelizados&#63;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0370"><span class="elsevierStyleLabel">XXVI&#46;</span><p id="par0485" class="elsevierStylePara elsevierViewall">&#191;Cu&#225;l es el mejor material y dise&#241;o para un cat&#233;ter venososo central tunelizado&#63;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0375"><span class="elsevierStyleLabel">XXVII&#46;</span><p id="par0490" class="elsevierStylePara elsevierViewall">&#191;Deben utilizarse los ultrasonidos como est&#225;ndar de referencia en la colocaci&#243;n del cat&#233;ter venoso central&#63;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0380"><span class="elsevierStyleLabel">XXVIII&#46;</span><p id="par0495" class="elsevierStylePara elsevierViewall">&#191;Cu&#225;l es el mejor tratamiento de la disfunci&#243;n persistente del cat&#233;ter venoso central tunelizado &#40;stripping&#44; angioplastia de la vaina&#44; fibrinol&#237;ticos&#44; recambio del cat&#233;ter&#41;&#63;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0385"><span class="elsevierStyleLabel">XXIX&#46;</span><p id="par0500" class="elsevierStylePara elsevierViewall">&#191;Qu&#233; influencia tienen los diferentes tipos de cebado o sellado de las luces del cat&#233;ter venoso central en la disfunci&#243;n y en la infecci&#243;n de este&#63;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0390"><span class="elsevierStyleLabel">XXX&#46;</span><p id="par0505" class="elsevierStylePara elsevierViewall">&#191;Est&#225; justificado el uso de profilaxis antibi&#243;tica en el cebado del cat&#233;ter venoso central tunelizado para hemodi&#225;lisis&#63;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0395"><span class="elsevierStyleLabel">XXXI&#46;</span><p id="par0510" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La bacteriemia relacionada con el cat&#233;ter secundaria a infecci&#243;n por Staphylococcus aureus&#44; Pseudomonas sp&#46; o Candida sp&#46; &#191;obliga a la retirada del cat&#233;ter venoso central y&#44; por lo tanto&#44; contraindica el tratamiento mediante la t&#233;cnica antibiotic lock para intentar conservarlo&#63;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0400"><span class="elsevierStyleLabel">XXXII&#46;</span><p id="par0515" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El tratamiento antibi&#243;tico emp&#237;rico para cubrir grampositivos en bacteriemia en un portador de cat&#233;ter venoso central tunelizado en hemodi&#225;lisis&#44; cuando se conserva dicho cat&#233;ter&#44; &#191;debe ser de inicio cefazolina &#40;vancomicina si valor de SARM &#62; 15&#37;&#41; o daptomicina&#44; asociada al tratamiento para gramnegativos y el sellado a la concentraci&#243;n adecuada&#63;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0405"><span class="elsevierStyleLabel">XXXIII&#46;</span><p id="par0520" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La detecci&#243;n y erradicaci&#243;n de Staphylococcus aureus en los portadores nasales&#44; &#191;reduce los episodios de bacteriemia relacionada con el cat&#233;ter venoso central&#63; &#191;Es coste-efectiva&#63;</p></li></ul></p><p id="par0525" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En cada apartado de la Gu&#237;a se pueden consultar las recomendaciones originales de la anterior versi&#243;n del documento que no han producido una actualizaci&#243;n sustancial y que&#44; por tanto&#44; el GEMAV ha asumido como propias&#46;</p><p id="par0530" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por &#250;ltimo&#44; el GEMAV identific&#243; una serie de preguntas sin tanto impacto para la pr&#225;ctica cl&#237;nica&#44; pero para las cuales los mismos miembros del GEMAV elaboraron una actualizaci&#243;n a partir de una revisi&#243;n narrativa de la literatura&#46; Estos apartados pueden generar recomendaciones por consenso del GEMAV&#46;<span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span><span class="elsevierStyleBold">Desarrollo de preguntas cl&#237;nicas</span><span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span></p><p id="par0535" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Estas preguntas tienen un formato estructurado para identificar el tipo de paciente&#44; la intervenci&#243;n o prueba diagn&#243;stica a evaluar&#44; las comparaciones en los casos en los que fue necesario y los desenlaces de inter&#233;s &#40;formato PICO&#41;&#46; Como se detalla en el apartado de metodolog&#237;a&#44; las recomendaciones para estas preguntas cl&#237;nicas se han elaborado siguiendo las directrices del sistema GRADE&#46;</p><p id="par0540" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El grupo de trabajo colabor&#243; en el desarrollo de estas preguntas enmarc&#225;ndolas en un formato que permitiera la b&#250;squeda sistem&#225;tica de la evidencia&#44; siguiendo la metodolog&#237;a PICO con la rutina establecida al efecto&#46; Es decir&#44; la especificaci&#243;n en primer lugar del tipo de paciente &#40;P&#41;&#44; del tipo de intervenci&#243;n &#40;I&#41;&#44; el comparador&#40;C&#41; y el resultado &#40;O <span class="elsevierStyleItalic">&#8212;outco-mes&#8212;</span>&#41; para las cuestiones en intervenci&#243;n y pruebas diagn&#243;sticas&#46; Para cada pregunta&#44; el grupo acord&#243; unos criterios de revisi&#243;n sistem&#225;tica incluyendo unas caracter&#237;sticas determinadas en funci&#243;n del dise&#241;o de los estudios buscados&#46;<span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span><span class="elsevierStyleBold">Clasificaci&#243;n de la importancia relativa de los resultados &#40;</span><span class="elsevierStyleItalic"><span class="elsevierStyleBold">outcomes</span></span><span class="elsevierStyleBold">&#41;</span><span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span></p><p id="par0545" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Para cada pregunta de intervenci&#243;n&#44; el grupo recopil&#243; un listado de posibles resultados&#44; reflejando tanto los beneficios como los da&#241;os o estrategias alternativas&#46; Estos resultados se clasificaron en clave&#44; importantes o poco importantes con relaci&#243;n al proceso de toma de decisiones&#46; Por ejemplo&#44; los resultados asociados a variables de salud importantes como la mortalidad en el paciente o la trombosis en el AV se consideraron clave&#44; y resultados como el flujo&#44; de menor importancia&#46;<span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span><span class="elsevierStyleBold">Identificaci&#243;n de las preguntas cl&#237;nicas&#44; recomendaciones de la versi&#243;n previa de la Gu&#237;a y actualizaciones narrativas de la literatura</span><span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span></p><p id="par0550" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A lo largo del documento&#44; las recomendaciones correspondientes a las preguntas cl&#237;nicas y a las actualizaciones est&#225;n marcadas con la etiqueta &#8220;nueva&#8221;&#46; Adem&#225;s&#44; las recomendaciones correspondientes a las preguntas cl&#237;nicas&#44; elaboradas a partir de un proceso sistem&#225;tico y riguroso de formulaci&#243;n de recomendaciones&#44; se identifican con el s&#237;mbolo &#40;&#8226;&#41;&#46; El contenido que expresan el resto de las recomendaciones procede de la versi&#243;n anterior de la Gu&#237;a&#46;<span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span><span class="elsevierStyleBold">Estructura de los distintos apartados de la gu&#237;a</span><span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span></p><p id="par0555" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El contenido de la gu&#237;a se ha estructurado en las &#225;reas de conocimiento que se indican a continuaci&#243;n&#46; Para coordinar el trabajo en cada una de ellas se nombr&#243; a uno o dos coordinadores de &#225;rea y a varios expertos&#44; seg&#250;n el volumen y las caracter&#237;sticas de la materia a analizar&#46; Las &#225;reas estudiadas y los coordinadores y expertos de cada una de ellas se indican a continuaci&#243;n&#46;</p><p id="par0560" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La actividad profesional actual de los autores de la Gu&#237;a y un resumen de su trayectoria&#44; que los acredita como expertos&#44; se muestran en el <span class="elsevierStyleBold">anexo 1</span>&#46;</p><p id="par0565" class="elsevierStylePara elsevierViewall">1&#46; PROCEDIMIENTOS PREVIOS A LA REALIZACI&#211;N DEL ACCESO VASCULAR</p><p id="par0570" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Joaqu&#237;n Vallesp&#237;n&#44; Fidel Fern&#225;ndez &#40;coordinadores&#41;&#44; Jos&#233; Ibeas&#44; Teresa Moreno</p><p id="par0575" class="elsevierStylePara elsevierViewall">2&#46; CREACI&#211;N DE LA F&#205;STULA ARTERIOVENOSA</p><p id="par0580" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Guillermo Mo&#241;ux &#40;coordinador&#41;&#44; Joaqu&#237;n Vallesp&#237;n&#44; Natalia de la Fuente&#44; Fidel Fern&#225;ndez&#44; Dolores Arenas&#46;</p><p id="par0585" class="elsevierStylePara elsevierViewall">3&#46; CUIDADOS DE LA F&#205;STULA ARTERIOVENOSA</p><p id="par0590" class="elsevierStylePara elsevierViewall">N&#233;stor Fontser&#233; &#40;coordinador&#41;&#44; Pilar Caro&#44; Anna Mart&#237;&#44; Ramon Roca-Tey&#44; Jos&#233; Ibeas&#44; Jos&#233; Luis del Pozo&#44; Patricia Arribas&#44; Mar&#237;a Teresa Mart&#237;nez&#46;</p><p id="par0595" class="elsevierStylePara elsevierViewall">4&#46; MONITORIZACI&#211;N Y VIGILANCIA DE LA F&#205;STULA ARTE-RIOVENOSA</p><p id="par0600" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Ramon Roca-Tey &#40;coordinador&#41;&#44; Jos&#233; Ibeas&#44; Teresa Moreno&#44; Enrique Gruss&#44; Jos&#233; Luis Merino&#44; Joaqu&#237;n Vallesp&#237;n&#44; David Hern&#225;n&#44; Patricia Arribas&#46;</p><p id="par0605" class="elsevierStylePara elsevierViewall">5&#46; COMPLICACIONES DE LA F&#205;STULA ARTERIOVENOSA</p><p id="par0610" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Jos&#233; Ibeas&#44; Joaqu&#237;n Vallesp&#237;n &#40;coordinadores&#41;&#44; Teresa Moreno&#44; Jos&#233; Garc&#237;a-Revillo&#44; Milagros Fern&#225;ndez Lucas&#44; Jos&#233; Luis del Pozo&#44; Antonio Gim&#233;nez&#44; Fidel Fern&#225;ndez&#44; Mar&#237;a Teresa Mart&#237;nez&#44; &#193;ngel Barba&#46;</p><p id="par0615" class="elsevierStylePara elsevierViewall">6&#46; CAT&#201;TERES VENOSOS CENTRALES</p><p id="par0620" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Manel Ram&#237;rez de Arellano&#44; Teresa Moreno &#40;coordinadores&#41;&#44; Jos&#233; Ibeas&#44; Mar&#237;a Dolores S&#225;nchez de la Nieta&#44; Jos&#233; Luis del Pozo&#44; Anna Mart&#237;&#44; Ramon Roca-Tey&#44; Patricia Arribas&#46;</p><p id="par0625" class="elsevierStylePara elsevierViewall">7&#46; INDICADORES DE CALIDAD</p><p id="par0630" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Dolores Arenas &#40;coordinadora&#41;&#44; Enrique Gruss&#44; Ramon Roca-Tey&#44; Cristina L&#243;pez&#44; Pablo Vald&#233;s&#46;</p><p id="par0635" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los contenidos de cada uno de estos apartados y su relevancia se justifican en un &#8220;pre&#225;mbulo&#8221;&#46; Posteriormente&#44; los &#8220;aspectos cl&#237;nicos&#8221; desarrollan el contenido cl&#237;nico de los apartados y recogen las recomendaciones&#44; en los siguientes apartados&#58;<ul class="elsevierStyleList" id="lis0080"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti3050"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0640" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Recomendaciones</span>&#58; cada apartado se encabeza con la recopilaci&#243;n de las recomendaciones acompa&#241;adas de una numeraci&#243;n correlativa para facilitar su identificaci&#243;n&#46; Como se ha comentado&#44; las nuevas recomendaciones se identifican con la etiqueta &#8220;nueva&#8221; y las correspondientes a las preguntas cl&#237;nicas&#44; con el s&#237;mbolo &#40;&#8226;&#41;&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0410"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0645" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Razonamiento</span>&#58; discusi&#243;n sobre la relevancia y razonamiento de cada apartado cl&#237;nico&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0415"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0650" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Las preguntas cl&#237;nicas</span> se identifican de manera correlativa con n&#250;meros romanos &#40;I&#44; II&#44; III&#44; etc&#46;&#41;&#46; Para estas preguntas se ha seguido un proceso formal de revisi&#243;n de la literatura cient&#237;fica y formulaci&#243;n de recomendaciones siguiendo la metodolog&#237;a GRADE&#44; como se detalla m&#225;s adelante en el apartado de metodolog&#237;a&#46; El apartado muestra un resumen de los resultados recogidos en la revisi&#243;n de la literatura valorada para cada pregunta cl&#237;nica&#44; con un enlace electr&#243;nico a las versiones originales de las revisiones&#46; A continuaci&#243;n&#44; en un apartado denominado &#8220;De la evidencia a la recomendaci&#243;n&#8221;&#44; se detalla una justificaci&#243;n de los aspectos valorados a la hora de formular las recomendaciones y graduar su fuerza y el proceso de acuerdo de los miembros del GEMAV&#44; que se produjo en algunas situaciones mediante votaci&#243;n a partir de un proceso formal&#46; Finalmente&#44; cada pregunta cl&#237;nica se cierra con las recomendaciones derivadas de la valoraci&#243;n de la literatura y el proceso de justificaci&#243;n descritos&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0420"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0655" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el caso de las <span class="elsevierStyleItalic">actualizaciones</span> se ha desarrollado un apartado en el que se describe el contenido cl&#237;nico de cada aspecto de inter&#233;s&#44; seguido de un cuadro con las recomendaciones derivadas del consenso por el GEMAV&#46;</p></li></ul><span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span><span class="elsevierStyleBold">Metodolog&#237;a para elaborar las recomendaciones de las preguntas cl&#237;nicas</span><span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span></p><p id="par0660" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Como se ha descrito en el apartado anterior&#44; la actualizaci&#243;n de esta Gu&#237;a se inici&#243; con un proceso de priorizaci&#243;n en el que se identificaron&#58; <span class="elsevierStyleItalic">a&#41;</span> los apartados de la versi&#243;n original que el GEMAV asumir&#237;a como propios&#59; <span class="elsevierStyleItalic">b&#41;</span> los aspectos para los que el GEMAV realizar&#237;a una actualizaci&#243;n a partir de una revisi&#243;n narrativa de la literatura&#44; y <span class="elsevierStyleItalic">c&#41;</span> las preguntas cl&#237;nicas que seguir&#237;an un proceso sistem&#225;tico y riguroso de an&#225;lisis de la literatura cient&#237;fica&#46; Para el desarrollo de las diferentes fases se han seguido directrices metodol&#243;gicas estandarizadas&#44; que toman como referencia el Manual Metodol&#243;gico para la elaboraci&#243;n de Gu&#237;as de Pr&#225;ctica Cl&#237;nica del Sistema Nacional de Salud<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib4795"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>&#46;</p><p id="par0665" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En una reuni&#243;n de trabajo inicial&#44; dos metod&#243;logos introdujeron a los miembros cl&#237;nicos del GEMAV en las bases te&#243;ricas para la formulaci&#243;n de preguntas contestables<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib4800"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>&#46; A continuaci&#243;n se valor&#243; el alcance de los contenidos abordados en la versi&#243;n inicial de la Gu&#237;a y se transformaron en preguntas cl&#237;nicas&#44; a&#241;adiendo los aspectos que los miembros del GEMAV consideraron oportunos&#46; Durante la reuni&#243;n y en rondas posteriores de comentarios electr&#243;nicos mediante la plataforma Google Drive se priorizaron las preguntas cl&#237;nicas m&#225;s relevantes que deb&#237;an ser desarrolladas en un proceso sistem&#225;tico&#44; y se identificaron los desenlaces de inter&#233;s para cada una de ellas&#46;</p><p id="par0670" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las preguntas cl&#237;nicas identifican el tipo de paciente&#44; la intervenci&#243;n o prueba diagn&#243;stica a evaluar&#44; las comparaciones en los casos en los que fue necesario y los desenlaces de inter&#233;s &#40;formato PICO&#41;&#46; Los desenlaces de inter&#233;s se definieron para evaluar el beneficio y efectos indeseados de los diferentes procedimientos y se clasificaron de acuerdo a su importancia para la toma de decisiones<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib4800"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>&#46;</p><p id="par0675" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Posteriormente se realizaron b&#250;squedas exhaustivas para las preguntas cl&#237;nicas&#44; definiendo t&#233;rminos relacionados con el alcance de cada pregunta e identificando lenguaje controlado y natural que pudiera tener un rendimiento adecuado para recuperar estudios relevantes en las bases de datos bibliogr&#225;ficas&#46; En el caso de las actualizaciones&#44; un metod&#243;logo con experiencia en el dise&#241;o de b&#250;squedas exhaustivas de literatura dise&#241;&#243; una estrategia de b&#250;squeda en MEDLINE &#40;accedida a trav&#233;s de PubMed&#41; y entreg&#243; los resultados de b&#250;squeda a los miembros del GEMAV responsables de cada uno de los apartados&#46;</p><p id="par0680" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Para las preguntas cl&#237;nicas priorizadas se dise&#241;&#243; una b&#250;squeda inicial de otras gu&#237;as&#44; revisiones de la literatura y ensayos cl&#237;nicos para valorar las preguntas para las que existieran menos estudios para apoyarlas y que requirieran de b&#250;squedas m&#225;s exhaustivas&#46; Posteriormente se dise&#241;&#243; para cada pregunta cl&#237;nica una estrategia de b&#250;squeda en MEDLINE &#40;accedida a trav&#233;s de PubMed&#41; y The Cochrane Library&#46; En el caso en el que no se identificaron los dise&#241;os de estudio mencionados&#44; se valoraron estudios observacionales&#44; y de no identificar estudios&#44; se perfeccionaron las b&#250;squedas a partir de redes de citaciones de estudios relevantes en ISI Web of Science &#40;Thomson Reuters&#41;&#46; Los algoritmos de b&#250;squeda bibliogr&#225;fica utilizados en este trabajo pueden consultarse en el siguiente <a id="intr0005" class="elsevierStyleInterRef" href="https://static.elsevier.es/nefroguiaav/00_E_electronico_Algoritmos.pdf">enlace electr&#243;nico</a>&#46; No se aplicaron l&#237;mites relevantes a estos algoritmos que se ejecutaron entre los meses de octubre de 2013 y octubre de 2014&#46; Desde esta fecha hasta su edici&#243;n&#44; los coordinadores de la Gu&#237;a han realizado una tarea de b&#250;squedas centinelas sistematizadas para identificar aquellos estudios que pudieran tener un impacto mayor para las recomendaciones&#44; y se identific&#243; el &#250;ltimo estudio relevante en abril de 2016 &#40;pregunta cl&#237;nica VI&#41;&#46;</p><p id="par0685" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se realiz&#243; un resumen estructurado de los resultados de los estudios m&#225;s relevantes que respond&#237;an al alcance de cada pregunta cl&#237;nica&#46; Para cada desenlace de inter&#233;s se clasific&#243; la calidad de la evidencia de acuerdo a los criterios estandarizados definidos en el sistema GRADE&#44; que permiten establecer la confianza de los estimadores del efecto disponibles en la literatura cient&#237;fica para apoyar las recomendaciones<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib4805"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>&#46; La calidad de la evidencia puede clasificarse como alta&#44; moderada&#44; baja y muy baja&#46; Se consideraron los siguientes factores que pueden modificar la confianza en los resultados disponibles en la literatura cient&#237;fica&#58; riesgo de sesgo&#44; consistencia entre los resultados de los estudios disponibles&#44; disponibilidad de evidencia directa y precisi&#243;n de los estimadores del efecto<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib4805"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>&#46; En el caso de los estudios observacionales se tuvieron adem&#225;s en cuenta&#58; tama&#241;o del efecto&#44; relaci&#243;n dosis-respuesta y el posible impacto en los resultados de los factores de confusi&#243;n&#46; Cada pregunta cl&#237;nica se acompa&#241;a de un resumen de los hallazgos derivados de la revisi&#243;n de la literatura&#44; sintetizados al final de cada pregunta en una secci&#243;n denominada &#8220;Resumen de la evidencia&#8221;&#46; El resumen de los hallazgos se acompa&#241;a en cada caso de la clasificaci&#243;n de la calidad de la evidencia&#46; Este proceso tambi&#233;n se recoge en tablas de resumen de los resultados&#44; disponibles para cada pregunta cl&#237;nica en los anexos electr&#243;nicos&#46;</p><p id="par0690" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A partir de los resultados de las revisiones de la literatura se formularon recomendaciones para cada pregunta cl&#237;nica&#46; Estas pueden ser a favor o en contra de una determinada intervenci&#243;n&#44; y se grad&#250;an como fuertes o d&#233;biles&#46; La fuerza de las recomendaciones que acompa&#241;an a las preguntas se refleja en su propio enunciado&#46; De esta manera&#44; las recomendaciones fuertes se formulan usando el enunciado &#8220;se recomienda&#8230;&#8221; o &#8220;se recomienda no&#46;&#46;&#46;&#8221;&#44; y las recomendaciones d&#233;biles o en las que existe m&#225;s incertidumbre usan el enunciado &#8220;se sugiere&#46;&#46;&#46;&#8221; o &#8220;se sugiere no&#46;&#46;&#46;&#8221;&#46;</p><p id="par0695" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Para la graduaci&#243;n de la fuerza de las recomendaciones se valoran una serie de aspectos que determinan la confianza en que la implantaci&#243;n de las recomendaciones repercute en m&#225;s efectos deseables que indeseados en los pacientes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib4810"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>&#46; Para graduar la fuerza de las recomendaciones se realiza un balance entre los beneficios y riesgos de las intervenciones&#44; sus costes derivados&#44; la calidad de la evidencia y los valores y preferencias de los pacientes&#46; La gradaci&#243;n de la fuerza de las recomendaciones depende del balance m&#225;s o menos favorable y relevante entre estos factores&#46; Las recomendaciones derivadas de las preguntas cl&#237;nicas se acompa&#241;an de un apartado denominado &#8220;De la evidencia a la recomendaci&#243;n&#8221;&#44; en el que el GEMAV ha justificado las razones por las cuales se ha formulado una recomendaci&#243;n de una determinada manera&#46; De manera excepcional&#44; en las preguntas cl&#237;nicas en las que no se obtuvo el acuerdo suficiente en la discusi&#243;n y justificaci&#243;n sobre la fuerza de las recomendaciones&#44; se procedi&#243; a un m&#233;todo de consenso estructurado por votaci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib4815"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>&#46;</p><p id="par0700" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las recomendaciones que se derivan de los apartados de actualizaciones no siguieron un proceso estructurado como el descrito hasta el momento&#46; Las recomendaciones correspondientes a estos apartados se formularon por el consenso del GEMAV&#46; El contenido de la Gu&#237;a deber&#237;a actualizarse en un m&#225;ximo de 5 a&#241;os&#44; o en un plazo de tiempo inferior en el caso de aparecer nueva literatura cient&#237;fica que aportara datos relevantes para las recomendaciones actuales&#46; En el proceso de actualizaci&#243;n se seguir&#237;an las directrices del manual metodol&#243;gico correspondiente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib4795"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>&#46;<span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span><span class="elsevierStyleBold">Perspectiva de los usuarios de la Gu&#237;a&#46; Revisi&#243;n externa</span><span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span></p><p id="par0705" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Un borrador de la Gu&#237;a se someti&#243; a revisi&#243;n externa por dos expertos seleccionados por cada una de las sociedades cient&#237;ficas&#46; Se remiti&#243; tambi&#233;n un borrador a cada una de las dos principales sociedades de enfermos renales del pa&#237;s&#44; ALCER y ADER&#46; Finalmente&#44; el texto resultante estuvo expuesto en las webs de las sociedades para valoraci&#243;n de los socios&#46; Se respondi&#243; a todos los comentarios y sugerencias&#46; Tanto las observaciones de los revisores como las respuestas est&#225;n disponibles en el siguiente <a id="intr0010" class="elsevierStyleInterRef" href="https://static.elsevier.es/nefroguiaav/00_E_electronico_Revision.pdf">enlace electr&#243;nico</a>&#46;</p></span><span id="sec0165" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0045">CONFLICTOS DE INTER&#201;S</span><p id="par0710" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los miembros expertos de cada grupo fueron propuestos de forma independiente por cada una de las sociedades sin recibir compensaci&#243;n econ&#243;mica alguna&#46;</p><p id="par0715" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las personas que han integrado el GEMAV han firmado un formulario en el que declaran las relaciones externas de car&#225;cter personal&#44; profesional&#44; docente o laboral que pudieran interpretarse como conflictos de inter&#233;s en relaci&#243;n con el tema de la Gu&#237;a&#46; Un resumen de estos puede verse en el <span class="elsevierStyleBold">anexo 2</span>&#46; Por otra parte&#44; los formularios de declaraci&#243;n de conflicto de inter&#233;s de cada uno de los expertos pueden encontrarse en el siguiente <a id="intr0015" class="elsevierStyleInterRef" href="https://static.elsevier.es/nefroguiaav/00_E_electronico_conflictos/">enlace electr&#243;nico</a>&#46;</p><p id="par0720" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Todas las sociedades profesionales participaron directamente en la financiaci&#243;n de esta Gu&#237;a&#46; La Sociedad Espa&#241;ola de Nefrolog&#237;a &#40;S&#46;E&#46;N&#46;&#41;&#44; a trav&#233;s de la Fundaci&#243;n para la Ayuda a la Investigaci&#243;n y Formaci&#243;n en Nefrolog&#237;a &#40;Fundaci&#243;n SENEFRO&#41;&#44; recibi&#243; una ayuda parcial y no condicionada para la edici&#243;n final de esta Gu&#237;a de los laboratorios AMGEN&#44; BARD&#44; BAXTER&#44; COVIDIEN&#44; FRESENIUS&#44; HOSPAL&#44; IZASA&#44; MEDCOMP&#44; NOVARTIS y RUBIO&#46; La Sociedad Espa&#241;ola de Radiolog&#237;a Intervencionista &#40;SERVEI&#41;&#44; adem&#225;s de su financiaci&#243;n directa&#44; recibi&#243; tambi&#233;n una colaboraci&#243;n econ&#243;mica de la empresa BARD&#46; La Sociedad Espa&#241;ola de Enfermer&#237;a Nefrol&#243;gica &#40;SEDEN&#41; recibi&#243; una ayuda no condicionada de la Fundaci&#243;n sin &#225;nimo de lucro &#205;&#241;igo &#193;lvarez de Toledo &#40;FRIAT&#41;&#46; Las otras sociedades profesionales&#58; Sociedad Espa&#241;ola de Cirug&#237;a Vascular &#40;SEACV&#41; y Sociedad Espa&#241;ola de Enfermedades Infecciosas &#40;SEIMC&#41; participaron directamente en la financiaci&#243;n de esta obra&#46;</p></span><span id="sec0170" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0050">DESARROLLO DE LOS APARTADOS DE LA GU&#205;A</span><span id="sec0175" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleLabel">1</span><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0055">PROCEDIMIENTOS PREVIOS A LA REALIZACI&#211;N DEL ACCESO VASCULAR</span><p id="par2730" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleBold">CONTENIDO</span></p><p id="par0730" class="elsevierStylePara elsevierViewall">1&#46;1&#46; Historia cl&#237;nica</p><p id="par0735" class="elsevierStylePara elsevierViewall">1&#46;2&#46; Cu&#225;ndo realizar la f&#237;stula arteriovenosa</p><p id="par0740" class="elsevierStylePara elsevierViewall">1&#46;3&#46; Evaluaci&#243;n preoperatoria<span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span><span class="elsevierStyleBold">Pre&#225;mbulo</span><span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span></p><p id="par0745" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los servicios de nefrolog&#237;a deben disponer de un programa de atenci&#243;n a los pacientes con enfermedad renal cr&#243;nica avanzada &#40;ERCA&#41;&#44; con la finalidad de proporcionarles tanto a ellos como a sus familiares informaci&#243;n detallada acerca de los sistemas integrados de tratamiento sustitutivo renal &#40;TSR&#41;&#44; as&#237; como una propuesta en funci&#243;n de sus caracter&#237;sticas cl&#237;nicas&#46; La modalidad de TSR debe ser finalmente acordada seg&#250;n las preferencias y circunstancias espec&#237;ficas de cada paciente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib4820"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>&#46;</p><p id="par0750" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La morbilidad y mortalidad del paciente en programa de hemodi&#225;lisis &#40;HD&#41; tienen relaci&#243;n directa con el tipo de acceso vascular &#40;AV&#41;&#44; tanto al inicio como en el seguimiento del TSR&#46; El riesgo de complicaciones infecciosas al inicio de HD se multiplica por 4 cuando se utiliza un cat&#233;ter venoso central &#40;CVC&#41; comparado con la f&#237;stula arteriovenosa &#40;FAV&#41; nativa &#40;FAVn&#41; o prot&#233;sica &#40;FAVp&#41; y hasta por 7 cuando el CVC es el AV prevalente&#46; Asimismo&#44; hay un significativo incremento en el riesgo de mortalidad asociado con el uso del CVC&#44; especialmente en el primer a&#241;o de HD<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib4825"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>&#46;</p><p id="par0755" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por ello&#44; son fundamentales los programas en los que el manejo del AV del paciente HD se hace desde una perspectiva multidisciplinar&#44; involucrando a todas las especialidades directamente relacionadas&#58; nefrolog&#237;a&#44; cirug&#237;a vascular&#44; radiolog&#237;a intervencionista&#44; enfermer&#237;a y enfermedades infecciosas&#44; con el objetivo de mantener la m&#225;xima incidencia y prevalencia de AV nativo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib4830"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>&#46; Pero tan importante es un equipo multidisciplinar del AV como su coordinaci&#243;n&#58; se ha demostrado que una eficiente gesti&#243;n del equipo puede redundar en un descenso de la prevalencia de cat&#233;teres<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib4835"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>&#46;</p><p id="par0760" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Esta primera fase previa a la creaci&#243;n del AV tiene una particular trascendencia&#44; ya que el pron&#243;stico del paciente y su enfermedad estar&#225;n condicionados&#44; en gran medida&#44; por el manejo y las medidas que se adopten&#46; En esta fase es cuando se debe informar al paciente de las modalidades de TSR de cara a la elecci&#243;n m&#225;s adecuada en cada caso&#44; y cuando se debe instaurar una pol&#237;tica de preservaci&#243;n del capital venoso de las extremidades superiores&#46; Asimismo&#44; es necesario determinar los factores implicados en la elecci&#243;n del AV id&#243;neo&#44; mediante una historia cl&#237;nica orientada y una correcta evaluaci&#243;n preoperatoria&#44; as&#237; como una evaluaci&#243;n del riesgo de desarrollar complicaciones asociadas al AV&#46; Finalmente&#44; se habr&#225; de determinar el mejor momento para la realizaci&#243;n del AV para minimizar&#44; por un lado&#44; el riesgo de inicio de HD por CVC y&#44; por otro&#44; evitar intervenciones prematuras realizando AV innecesarios&#46;</p><span id="sec0185" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleLabel">1&#46;1</span><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0060">Historia cl&#237;nica</span><span id="sec0190" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0065">Recomendaciones</span><p id="par0765" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><elsevierMultimedia ident="tb0005"></elsevierMultimedia><span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span><span class="elsevierStyleBold">Razonamiento</span><span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span></p><p id="par0790" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Son numerosas las circunstancias asociadas a la comorbilidad del paciente con ERCA que pueden influir en un adecuado desarrollo del AV&#44; lo que obliga a un conocimiento previo de todos los factores implicados&#46; En la revisi&#243;n de la historia cl&#237;nica se deben contemplar los antecedentes patol&#243;gicos que puedan aumentar de alg&#250;n modo el riesgo de fallo del AV o predisponer a la aparici&#243;n de morbilidad secundaria a dicho AV<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib4840"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>&#46;</p><p id="par0795" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Con respecto a los antecedentes que conllevan un riesgo de fracaso del AV se encuentran&#44; en primer lugar&#44; la presencia de comorbilidades asociadas a un peor pron&#243;stico del AV en general &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0205">tabla 1</a>&#41;&#58; edad avanzada&#44; presencia de diabetes mellitus &#40;DM&#41;&#44; arteriopat&#237;a perif&#233;rica&#44; tabaquismo u obesidad&#44; y&#44; en segundo lugar&#44; la presencia de antecedentes a considerar a la hora de planificar la &#243;ptima localizaci&#243;n del acceso &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0210">tabla 2</a>&#41;&#58; antecedente de CVC o marcapasos &#40;MCP&#41;&#44; historia de AV previos&#44; traumatismos o cirug&#237;as previas en brazo&#44; cintura escapular o t&#243;rax&#44; o canulaciones venosas previas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib4840"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0205"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="tbl0210"></elsevierMultimedia><p id="par0800" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Asimismo&#44; es necesario tener en cuenta la presencia de determinada patolog&#237;a de base que puede ser agravada por la presencia del nuevo AV&#44; como es la presencia de una insuficiencia card&#237;aca previa susceptible de agravarse o de pr&#243;tesis valvulares que tienen riesgo de sobreinfecci&#243;n en caso de usar CVC&#46; Por otro lado&#44; es importante tener en cuenta la dominancia de las extremidades superiores para minimizar la repercusi&#243;n en la actividad diaria&#44; o factores como el tratamiento con anticoagulantes&#46;</p><p id="par0805" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por &#250;ltimo&#44; tambi&#233;n se deber&#237;an considerar otros factores que pueden condicionar la elecci&#243;n del tipo de AV &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0215">tabla 3</a>&#41;&#44; como la expectativa de vida asociada a la comorbilidad del paciente&#44; que puede hacer aconsejable una planificaci&#243;n m&#225;s conservadora&#44; mediante el uso del CVC&#44; o el caso de pacientes candidatos a trasplante de donante vivo&#44; en el que tambi&#233;n un CVC puede ser la opci&#243;n m&#225;s recomendable&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0215"></elsevierMultimedia><p id="par0810" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La alta prevalencia de cardiopat&#237;a isqu&#233;mica en el paciente en HD en nuestro medio<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib4845"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a> obliga a tener presente que tanto la situaci&#243;n sist&#233;mica como la del &#225;rbol vascular de los pacientes sometidos a HD es sensiblemente peor que la de la poblaci&#243;n general&#46; Por lo tanto&#44; se deber&#225;n establecer estrategias encaminadas a la selecci&#243;n del mejor territorio para realizar el AV teniendo en cuenta tanto el futuro del AV como el del paciente&#46;</p><p id="par0815" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleBold">&#8594; Pregunta cl&#237;nica I &#191;La preservaci&#243;n de la red venosa evita complicaciones&#47;facilita la creaci&#243;n de la f&#237;stula arteriovenosa&#63;</span></p><p id="par0820" class="elsevierStylePara elsevierViewall">&#40;Ver ficha de la Pregunta c&#237;nica I en <a id="intr1165" class="elsevierStyleInterRef" href="https://static.elsevier.es/nefroguiaav/1_PCI_Preservacion.pdf">enlaces electr&#243;nicos</a>&#41;<elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia><span class="elsevierStyleBold">Desarrollo de la s&#237;ntesis de la evidencia</span><span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span></p><p id="par0825" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Para crear una FAV se ha de disponer de un lecho vascular adecuado&#44; tanto arterial como venoso&#58; se precisa la integridad anat&#243;mica y funcional de ambos lechos&#46; El arterial depende fundamentalmente de la comorbilidad del paciente y est&#225; menos expuesto a agresiones externas que el venoso&#44; dada su localizaci&#243;n m&#225;s profunda&#46; El lecho venoso superficial&#44; al estar sujeto a la posibilidad de deterioro que puede repercutir en el &#233;xito del futuro AV&#44; obliga a plantear la necesidad de medidas orientadas a su protecci&#243;n&#46; La ausencia de estas condiciones es una de las causas por las que muchos de los pacientes no disponen de un AV que haya madurado en el momento de iniciar HD&#46;</p><p id="par0830" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las venas superficiales de las extremidades superiores son el punto de acceso venoso m&#225;s habitual en el &#225;mbito hospitalario&#46; Este hecho&#44; precisamente&#44; es el que provoca que en pacientes con m&#250;ltiples ingresos hospitalarios se d&#233; con frecuencia un agotamiento de la red venosa&#44; fruto del traumatismo repetido de m&#250;ltiples punciones y de la administraci&#243;n de medicaci&#243;n que provoca una respuesta inflamatoria a nivel de la vena &#40;flebitis qu&#237;mica&#41;&#46;</p><p id="par0835" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Pese a ello&#44; no hay disponible una evidencia en forma de estudios observacionales o ensayos cl&#237;nicos controlados y aleatorizados que responda a la pregunta de si la preservaci&#243;n de la red venosa evita complicaciones o facilita la creaci&#243;n del AV&#44; por lo que las recomendaciones que se realizan&#44; tanto en las gu&#237;as de pr&#225;ctica cl&#237;nica &#40;GPC&#41; como en la bibliograf&#237;a&#44; se basan en la opini&#243;n de distintos grupos de expertos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib4850"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a>&#46;</p><p id="par0840" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la mayor&#237;a de GPC en uso actualmente<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib4840"><span class="elsevierStyleSup">10&#44;13&#8211;15</span></a>&#44; as&#237; como en la bibliograf&#237;a<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib4885"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a>&#44; se recomienda una pol&#237;tica agresiva encaminada a la preservaci&#243;n de la red venosa del paciente candidato a HD&#44; mediante una serie de medidas dispuestas a este fin &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0220">tabla 4</a>&#41;&#44; resumidas en 2 directrices&#58;<ul class="elsevierStyleList" id="lis0085"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0425"><span class="elsevierStyleLabel">1&#46;</span><p id="par0845" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Educaci&#243;n al paciente sobre la trascendencia y las medidas para la preservaci&#243;n de venas de la extremidad superior&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0430"><span class="elsevierStyleLabel">2&#46;</span><p id="par0850" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Informaci&#243;n y compromiso entre los profesionales sanitarios sobre la importancia de la preservaci&#243;n del capital venoso&#46;</p></li></ul><span class="elsevierStyleBold">De la evidencia a la recomendaci&#243;n</span><span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span></p><elsevierMultimedia ident="tbl0220"></elsevierMultimedia><p id="par0855" class="elsevierStylePara elsevierViewall">No existe evidencia cient&#237;fica de calidad para poder hacer una recomendaci&#243;n fundamentada en dicha evidencia&#46; Por tanto&#44; el GEMAV&#44; bas&#225;ndose en los criterios de buena pr&#225;ctica cl&#237;nica&#44; tras someter a votaci&#243;n la recomendaci&#243;n&#44; acord&#243; por unanimidad formular una recomendaci&#243;n fuerte a favor de una estricta pol&#237;tica de preservaci&#243;n del lecho vascular&#44; dada la evidente relaci&#243;n existente entre la preservaci&#243;n de dicho lecho y la viabilidad del futuro AV&#46;<elsevierMultimedia ident="tb0010"></elsevierMultimedia><span class="elsevierStyleBold">Informaci&#243;n al paciente sobre el acceso vascular&#58; cu&#225;ndo y c&#243;mo iniciarse</span><span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span></p><p id="par0870" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Dentro de la informaci&#243;n que se proporcione sobre la t&#233;cnica de HD se incluir&#225; la referida al AV&#44; la necesidad de su creaci&#243;n&#44; su importancia&#44; sus cuidados y sus complicaciones&#46; Esta informaci&#243;n se ir&#225; reforzando en consecutivas visitas de la consulta de ERCA y se deber&#225; continuar cuando se realice el AV y durante el programa de HD<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib4875"><span class="elsevierStyleSup">17</span></a>&#46; Si un paciente requiere iniciar HD de forma aguda&#44; se le ha de informar sobre la necesidad de un AV en el momento en el que se detecta esta situaci&#243;n&#46; Esta informaci&#243;n se ir&#225; completando en funci&#243;n de su evoluci&#243;n y necesidades&#46;<span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span><span class="elsevierStyleBold">Momento para iniciar la informaci&#243;n sobre el tratamiento sustitutivo renal</span></p><p id="par0875" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El inicio &#243;ptimo del TSR requiere una planificaci&#243;n adecuada&#46; Existe un aumento del riesgo de mortalidad en relaci&#243;n con el inadecuado control nefrol&#243;gico en la fase predi&#225;lisis y al uso de CVC como primer AV<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0090"><span class="elsevierStyleSup">18</span></a>&#46; La ausencia de organizaci&#243;n en esta fase provoca una mayor incidencia de inicio de HD por cat&#233;ter con la morbilidad que lleva asociada&#46; La remisi&#243;n del paciente al nefr&#243;logo con un tiempo prudencial implica que el paciente podr&#225; recibir el tratamiento y la preparaci&#243;n adecuados de la fase predi&#225;lisis&#44; as&#237; como la informaci&#243;n sobre las diferentes t&#233;cnicas de TSR&#58; HD&#44; di&#225;lisis peritoneal &#40;DP&#41; y trasplante renal&#46; En el documento de consenso de la Sociedad Espa&#241;ola de Nefrolog&#237;a para el manejo de la ERCA&#44; la preparaci&#243;n del paciente para el TSR se plantea a partir del filtrado glomerular &#40;FG&#41; estimado &#40;FGe&#41; &#60; 30<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml&#47;min&#47;1&#44;73 m<span class="elsevierStyleSup">2</span>&#44; en el caso de que proceda&#46; En este momento&#44; adem&#225;s de la informaci&#243;n acerca de las diferentes t&#233;cnicas de TSR&#44; recibir&#225; la relacionada con el AV<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0095"><span class="elsevierStyleSup">19</span></a>&#46; Esta remisi&#243;n adecuada se traduce en la menor incidencia de complicaciones&#44; especialmente infecciosas y cardiovasculares&#46;</p><p id="par0880" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El TSR se plantea cuando el FG &#60; 15<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml&#47;min&#47;1&#44;73 m<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib4800"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a> y&#44; en general&#44; seiniciadi&#225;lisiscon un FGedeentre 8 y 10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml&#47;min&#47;1&#44;73 m<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib4800"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>&#44; siendo el l&#237;mite alrededor de los 6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml&#47;min&#47;1&#44;73 m<span class="elsevierStyleSup">2</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0095"><span class="elsevierStyleSup">19</span></a>&#46; La previsi&#243;n del inicio de HD ir&#225; relacionada con la decisi&#243;n de cu&#225;ndo proporcionar al paciente la informaci&#243;n necesaria de un modo detallado acerca de la preparaci&#243;n para el AV&#46; Si bien hay que tener en cuenta que en la capacidad de predicci&#243;n del nefr&#243;logo del momento de inicio de la di&#225;lisis suele haber tendencia a infravalorar la funci&#243;n renal que mantiene el paciente&#44; es decir&#44; puede demorarse el inicio de HD en relaci&#243;n con el momento estimado<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0100"><span class="elsevierStyleSup">20</span></a>&#46; Esta demora es m&#225;s frecuente en pacientes de edad avanzada&#44; fundamentalmente a partir de los 85 a&#241;os&#46; Se ha demostrado un n&#250;mero de procedimientos quir&#250;rgicos innecesarios en este grupo de pacientes&#44; al poder llegar a fallecer antes de entrar en di&#225;lisis<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0105"><span class="elsevierStyleSup">21</span></a>&#46; De este modo&#44; el FGe de modo aislado puede ser un criterio insuficiente para decidir el momento de la realizaci&#243;n del AV&#46;</p><p id="par0885" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La decisi&#243;n de elegir el momento para proporcionar al paciente la informaci&#243;n relacionada con la ERCA y las diferentes posibilidades de TSR hay que coordinarla con la realizaci&#243;n del AV&#46; La propia creaci&#243;n del AV puede condicionar la decisi&#243;n hacia la elecci&#243;n de HD en detrimento de las otras t&#233;cnicas&#44; como la DP o incluso el manejo conservador&#46; Una revisi&#243;n sistem&#225;tica acerca del momento de la toma de decisiones en el TSR de los pacientes y sus cuidadores<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0110"><span class="elsevierStyleSup">22</span></a> demuestra que&#44; desde la perspectiva del paciente&#44; esperar a la fase final de la ERCA puede ser inadecuado de cara a la toma de decisiones&#46; De ello se derivan consecuencias importantes&#44; como la realizaci&#243;n de un procedimiento quir&#250;rgico que el paciente no desea o que el paciente vea c&#243;mo la decisi&#243;n del tipo de TSR ya se ha tomado sin su participaci&#243;n&#46; Una vez que la FAV se ha realizado&#44; el paciente tiende a rechazar otro tipo de TSR&#44; por la preferencia de mantener el statu quo&#44; que explica que frecuentemente se contin&#250;e con el tipo de tratamiento inicial&#46; Por ello&#44; la informaci&#243;n en relaci&#243;n con la creaci&#243;n del AV debe darse una vez el paciente haya sido informado de las diferentes opciones de TSR y haya elegido la HD<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0110"><span class="elsevierStyleSup">22</span></a>&#46;<span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span><span class="elsevierStyleBold">Contenido y forma de proporcionar la informaci&#243;n</span></p><p id="par0890" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el momento de proporcionar la informaci&#243;n al paciente acerca del AV hay que tener presente que desde su perspectiva&#44; entre las principales preocupaciones&#44; adem&#225;s de la enfermedad renal y de las opciones del TSR&#44; se encuentra el AV<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0115"><span class="elsevierStyleSup">23</span></a>&#46; Para el paciente que va a necesitar una FAV&#44; vivir con ella supone un aspecto relevante&#44; dada la dependencia que supone tener que proporcionar los cuidados necesarios para mantenerla&#46; Al paciente le puede crear la sensaci&#243;n de vulnerabilidad&#44; dependencia&#44; desconfianza o incluso convertirse en un estigma&#46; Por ello&#44; a la hora de informar de la necesidad de un AV se ha de tener en cuenta la gran respuesta emocional que puede provocar<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0120"><span class="elsevierStyleSup">24</span></a>&#46; De hecho&#44; una de las mayores barreras a la creaci&#243;n de la FAV es el propio rechazo del paciente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0125"><span class="elsevierStyleSup">25</span></a>&#46;</p><p id="par0895" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por todo ello&#44; el nefr&#243;logo ha de tener una especial sensibilidad en el proceso de informar al paciente&#46; Hay estudios que destacan que el rechazo a la realizaci&#243;n de una FAV puede estar en relaci&#243;n con una mala experiencia previa&#44; as&#237; como que la informaci&#243;n que reciben de otros pacientes y cuidadores puede no estar bien transmitida&#46; A esto se une la posibilidad de que en el momento de recibir la informaci&#243;n no sea asimilada de forma adecuada&#44; dado que se incluye con toda la relacionada con el inicio de la di&#225;lisis&#46; Paralelamente&#44; es de destacar que no suelen ser conscientes del riesgo de mortalidad que lleva asociado la HD por CVC<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0130"><span class="elsevierStyleSup">26</span></a>&#46; Los programas orientados a ayudar al paciente a elegir la t&#233;cnica de TSR hacen que el paciente que opta por la HD la inicie con una probabilidad significativamente mayor por una FAV<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0135"><span class="elsevierStyleSup">27</span></a>&#46; Esto se consigue motivando tanto al paciente como a la familia desde la fase de la creaci&#243;n hasta el cuidado posterior&#46; Por otro lado&#44; la participaci&#243;n de otros pacientes en la orientaci&#243;n de nuevos pacientes puede ser beneficiosa&#46; Se ha demostrado que m&#225;s pacientes con una FAV recomiendan este AV que los que utilizan el CVC tunelizado<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0140"><span class="elsevierStyleSup">28</span></a>&#46;</p><p id="par0900" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por &#250;ltimo&#44; en el momento de proporcionar la informaci&#243;n al paciente de todo lo concerniente al AV&#44; al igual que se informa de las distintas modalidades de TSR&#44; el nefr&#243;logo debe informar de los diferentes tipos de AV definitivo y sus caracter&#237;sticas &#40;FAVn&#44; FAVp y CVC tunelizado&#41;&#46; Se explicar&#225;n las ventajas e inconvenientes de cada uno de ellos&#44; destacando que el CVC tunelizado no es un alternativa aceptable a la FAV&#44; cuando esta es posible&#44; dada su elevada asociaci&#243;n con morbilidad y mortalidad &#40;apartado 6&#41;&#46; Se explicar&#225;n sistem&#225;ticamente&#44; de este modo&#44; los riesgos del CVC tunelizado&#44; dejando clara la indicaci&#243;n de este AV &#250;nicamente como temporal hasta la realizaci&#243;n de una FAV o cuando esta no sea posible&#46;<span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span><span class="elsevierStyleBold">Consideraciones eticolegales</span></p><p id="par0905" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En algunas revisiones de la bibliograf&#237;a se plantea que al problema &#233;tico se puede llegar a a&#241;adir una evidente implicaci&#243;n legal&#44; en el caso de sufrir complicaciones graves de un CVC tunelizado en el paciente que puede ser candidato a una FAV&#46; En este contexto&#44; al igual que el paciente firma el consentimiento informado previamente a la realizaci&#243;n del procedimiento quir&#250;rgico&#44; algunos grupos sugieren que deber&#237;a hacerlo previamente a la colocaci&#243;n de un CVC tunelizado&#44; aceptando todos sus riesgos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0145"><span class="elsevierStyleSup">29</span></a>&#46;</p></span></span><span id="sec0235" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleLabel">1&#46;2</span><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0075">Cu&#225;ndo realizar la f&#237;stula arteriovenosa</span><span id="sec0240" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0080">Recomendaciones</span><p id="par10015" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><elsevierMultimedia ident="tb0015"></elsevierMultimedia></p><p id="par0940" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleBold">&#8594; Pregunta cl&#237;nica II En los pacientes con enfermedad renal cr&#243;nica&#44; &#191;cu&#225;les son los par&#225;metros demogr&#225;ficos&#44; cl&#237;nicos y anal&#237;ticos para determinar el momento de creaci&#243;n de una f&#237;stula arteriovenosa&#44; ya sea f&#237;stula arteriovenosa nativa o f&#237;stula arteriovenosa prot&#233;sica&#63;</span></p><p id="par0945" class="elsevierStylePara elsevierViewall">&#40;Ver ficha de la Pregunta cl&#237;nica II en <a id="intr2165" class="elsevierStyleInterRef" href="https://static.elsevier.es/nefroguiaav/2_PCII_Determinantes.pdf">enlaces electr&#243;nicos</a>&#41;<elsevierMultimedia ident="tbl0010"></elsevierMultimedia><span class="elsevierStyleBold">Desarrollo de la s&#237;ntesis de la evidencia</span><span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span></p><p id="par10020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Para el paciente con ERCA tiene gran importancia poder disponer de un AV funcional en el momento de comenzar la HD&#44; y evitar as&#237; la utilizaci&#243;n de CVC y su comorbilidad asociada&#46; Ello requiere una correcta planificaci&#243;n de su creaci&#243;n&#46;</p><p id="par0955" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Para decidir el momento adecuado de crear un AV definitivo no existen ensayos cl&#237;nicos al respecto&#44; &#250;nicamente se encuentran estudios observacionales&#46; Las gu&#237;as cl&#237;nicas basan sus recomendaciones en este tipo de estudios y opiniones de expertos&#44; estableciendo rangos de deterioro de la funci&#243;n renal que indican el nivel de proximidad del inicio de HD&#46; Enfatizan la importancia de utilizar estos par&#225;metros anal&#237;ticos ajustados en funci&#243;n de la edad&#44; el sexo y la superficie corporal del paciente&#46; En la revisi&#243;n de la bibliograf&#237;a se han identificado 6 GPC que eval&#250;an cu&#225;l es el momento adecuado para la creaci&#243;n de un AV<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib4820"><span class="elsevierStyleSup">6&#44;10&#44;13&#8211;15&#44;30</span></a>&#46;<span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span><span class="elsevierStyleBold">Recomendaciones de las gu&#237;as de pr&#225;ctica cl&#237;nica</span></p><p id="par0960" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La edici&#243;n previa de la presente gu&#237;a&#44; as&#237; como las gu&#237;as japonesas y canadienses&#44; consideran la creaci&#243;n del AV cuando el FGe sea &#60; 20<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml&#47;min&#47;1&#44;73 m<span class="elsevierStyleSup">2</span>&#46; Las gu&#237;as KDOQI &#40;Kidney Disease Outcomes Quality Initiative&#41;&#44; las europeas y las brit&#225;nicas aconsejan la planificaci&#243;n del AV a partir de un FGe de 30<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml&#47;min&#47;1&#44;73 m<span class="elsevierStyleSup">2</span>&#46; Cuando se establece el tiempo m&#237;nimo aconsejable entre la creaci&#243;n y el inicio de di&#225;lisis&#44; las espa&#241;olas aconsejan entre 4 y 6 meses&#44; las KDOQI y las europeas entre 2 y 3 meses&#44; las brit&#225;nicas entre 3 meses y 1 a&#241;o y las japonesas entre 2 y 4 semanas&#46; Todas tienen en com&#250;n valorar la mayor precocidad en la realizaci&#243;n del AV en caso de ERCA de r&#225;pida evoluci&#243;n&#44; fracaso del AV o portadores de CVC&#46; Respecto a la FAVp&#44; todas coinciden en que al estar su maduraci&#243;n alrededor de las 3 semanas&#44; hay que usar esta fecha como l&#237;mite de su realizaci&#243;n&#46; Y por &#250;ltimo&#44; en cuanto al CVC&#44; el hecho de caracterizarse por su uso inmediato hace que no se requiera una preparaci&#243;n espec&#237;fica&#44; salvo la relacionada con el propio procedimiento&#46;<span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span><span class="elsevierStyleBold">Evidencia disponible</span></p><p id="par0965" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Tras las &#250;ltimas revisiones de las gu&#237;as cl&#237;nicas sigue sin haber ensayos cl&#237;nicos al respecto&#44; &#250;nicamente se encuentran estudios observacionales&#46; Estos resaltan la derivaci&#243;n temprana al nefr&#243;logo como garant&#237;a de una informaci&#243;n adecuada de los diversos aspectos del TSR y la posibilidad de que el paciente inicie HD por una FAV&#46; Diferentes estudios observacionales en los &#250;ltimos a&#241;os presentan datos sobre la influencia e importancia que tiene el tiempo de derivaci&#243;n del paciente al nefr&#243;logo o cirujano sobre el momento adecuado de la construcci&#243;n del AV<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib4840"><span class="elsevierStyleSup">10&#44;13&#8211;15&#44;30</span></a>&#46;</p><p id="par0970" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Estos estudios observacionales muestran una relaci&#243;n entre el tiempo de control nefrol&#243;gico previo al inicio de HD y una proporci&#243;n significativamente mayor de FAV&#44; que va desde los 4<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0155"><span class="elsevierStyleSup">31&#44;32</span></a> a los 12 meses<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0165"><span class="elsevierStyleSup">33&#44;34</span></a>&#44; pasando por los 6 meses<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0175"><span class="elsevierStyleSup">35&#44;36</span></a>&#46;</p><p id="par0975" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Sin embargo&#44; las &#250;ltimas recomendaciones para iniciar el TSR se han ido modificando&#46; Durante los &#250;ltimos a&#241;os&#44; estos criterios han evolucionado desde unos valores de FGe m&#225;s altos&#44; &#62; 15<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml&#47;min&#44; a unos mucho m&#225;s ajustados&#44; aproxim&#225;ndose a los 5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml&#47;min&#46; Tras la publicaci&#243;n de varios ensayos cl&#237;nicos que demostraron no solo la ausencia de beneficio&#44; sino incluso mayor morbilidad con el inicio precoz de di&#225;lisis<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0185"><span class="elsevierStyleSup">37&#8211;39</span></a>&#44; las gu&#237;as KDIGO<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0200"><span class="elsevierStyleSup">40</span></a> &#40;Kidney Disease Improving Global Outcomes&#41; sugieren que la HD deber&#237;a iniciarse cuando comienzan a aparecer s&#237;ntomas cl&#237;nicos de IRC &#40;insuficiencia renal cr&#243;nica&#41; terminal&#44; es decir&#44; con rangos de FGe entre los 5 y 10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml&#47;min&#47;1&#44;73 m<span class="elsevierStyleSup">2</span>&#46; En el documento de consenso de la Sociedad Espa&#241;ola de Nefrolog&#237;a para el manejo de la ERCA&#44; el TSR se plantea cuando el FG &#60; 15<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml&#47;min&#47;1&#44;73 m<span class="elsevierStyleSup">2</span>&#44; aunque pueda plantearse iniciarlo de forma m&#225;s precoz ante la aparici&#243;n de sintomatolog&#237;a ur&#233;mica&#44; hiperhidrataci&#243;n&#44; hipertensi&#243;n arterial de dif&#237;cil control o empeoramiento del estado nutricional&#46; En general&#44; se inicia di&#225;lisis cuando el FG est&#225; situado entre 8 y 10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml&#47;min&#47;1&#44;73 m<span class="elsevierStyleSup">2</span> y ser&#237;a obligatorio con FGe &#60; 6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml&#47;min&#47;1&#44;73 m<span class="elsevierStyleSup">2</span>&#44; incluso ante la ausencia de cl&#237;nica ur&#233;mica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0095"><span class="elsevierStyleSup">19</span></a>&#46; Aunque en pacientes de riesgo&#44; el planteamiento de un inicio precoz de HD se deber&#225; realizar de modo individualizado&#46;<span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span><span class="elsevierStyleBold">De la evidencia a la recomendaci&#243;n</span><span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span></p><p id="par0980" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Ante la ausencia de ensayos cl&#237;nicos que aborden los criterios asociados al momento indicado para la creaci&#243;n del AV&#44; de estudios observacionales respecto al momento de dicha creaci&#243;n y de ensayos cl&#237;nicos respecto a la recomendaci&#243;n del inicio de di&#225;lisis&#44; el GEMAV someti&#243; a votaci&#243;n esta recomendaci&#243;n&#46; Se crey&#243; conveniente plantear 2 opciones&#46; Para la opci&#243;n &#60; <span class="elsevierStyleItalic">15<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml&#47;min y&#47;o estimaci&#243;n de entrada a 6 meses hubo 15&#44; para la opci&#243;n &#60; 20<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml&#47;min y&#47;o estimaci&#243;n de entrada a 6 meses 2 a favor y 3 abstenciones&#46; Por lo que&#44; teniendo en cuenta la mayor&#237;a de tres cuartos favorable a una de las opciones&#44; el grupo de trabajo decidi&#243; formular como recomendaci&#243;n fuerte</span> que el momento en que se debe solicitar la creaci&#243;n del AV definitivo viene determinado por una tasa de FGe &#8804; 15<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml&#47;min&#44; o una estimaci&#243;n de inicio de di&#225;lisis inferior a los 6 meses&#46;</p><p id="par0985" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los pacientes con una ERC de r&#225;pida evoluci&#243;n&#44; con una FAV realizada pero sin una maduraci&#243;n adecuada o portadores de un CVC no tunelizado se deben contemplar como pacientes tributarios de ser atendidos de modo preferente&#46;</p><p id="par0990" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Respecto a las FAVp&#44; dado que requieren un per&#237;odo de maduraci&#243;n antes de la punci&#243;n de entre 3 y 6 semanas &#40;excepto en las de punci&#243;n inmediata&#41;&#44; se sugiere este per&#237;odo como el estimado para realizar su creaci&#243;n previamente al inicio previsto de HD &#40;apartado 3&#41;&#46;<elsevierMultimedia ident="tb0020"></elsevierMultimedia></p></span></span><span id="sec0270" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleLabel">1&#46;3</span><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0090">Evaluaci&#243;n preoperatoria</span><span id="sec0275" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0095">Recomendaciones</span><p id="par1020" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><elsevierMultimedia ident="tb0025"></elsevierMultimedia><span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span><span class="elsevierStyleBold">Razonamiento</span></p><p id="par1050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Un factor importante a tener en cuenta para elegir la localizaci&#243;n &#243;ptima del AV a realizar es la influencia que este tendr&#225; sobre accesos posteriores&#46; El cirujano ha de planificar una estrategia a largo plazo considerando las posibles alternativas sucesivas a utilizar&#46; Pese a que no se han publicado ensayos cl&#237;nicos aleatorizados &#40;ECA&#41; sobre el orden a seguir en la realizaci&#243;n del acceso&#44; en la actualidad hay un amplio consenso entre la mayor&#237;a de los grupos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib4840"><span class="elsevierStyleSup">10&#44;23&#44;24</span></a> en que la localizaci&#243;n del acceso en la extremidad sea tan distal como sea posible&#44; para no limitar la realizaci&#243;n de futuros accesos en la misma&#44; usando preferiblemente la extremidad no dominante&#44; por criterios de comodidad del paciente&#46; Asimismo&#44; se recomienda la creaci&#243;n de una FAVn con preferencia a la FAVp&#44; si bien las condiciones individuales pueden aconsejar otra actitud&#46;</p><p id="par1055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la evaluaci&#243;n del paciente ser&#225; necesario realizar una cuidadosa historia cl&#237;nica en la que se identifiquen los factores de riesgo de fracaso inicial y de falta de maduraci&#243;n de la FAVn&#59; as&#237; como una exploraci&#243;n f&#237;sica que valore la existencia de limitaciones articulares&#44; d&#233;ficits motores o sensitivos&#44; grosor de la piel y grasa subcut&#225;nea&#44; edema de la extremidad&#44; existencia de circulaci&#243;n colateral en brazo u hombro&#44; y cicatrices o trayectos venosos indurados&#46;</p><p id="par1060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La exploraci&#243;n f&#237;sica debe incluir la palpaci&#243;n de pulsos se&#241;alando la existencia y calidad de estos&#44; incluyendo la maniobra o test de Allen&#44; la toma de presiones arteriales en ambas extremidades superiores y la exploraci&#243;n del sistema venoso mediante la palpaci&#243;n venosa con y sin torniquete<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0205"><span class="elsevierStyleSup">41</span></a> &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0225">tabla 5</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0225"></elsevierMultimedia><p id="par1065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La realizaci&#243;n de exploraciones complementarias deber&#225; plantearse como ayuda necesaria e imprescindible para definir la estrategia a seguir en el orden de realizaci&#243;n del AV&#46;</p><p id="par1070" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleBold">&#8594; Pregunta cl&#237;nica III &#191;Qu&#233; criterios se requieren para planificar la f&#237;stula arteriovenosa &#40;en funci&#243;n de diferentes tipos de f&#237;stula&#41;&#63;</span></p><p id="par1075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">&#40;Ver ficha de la Pregunta cl&#237;nica III en <a id="intr0020" class="elsevierStyleInterRef" href="https://static.elsevier.es/nefroguiaav/3_PCIII_Criterios_previos.pdf">enlaces electr&#243;nicos</a>&#41;<elsevierMultimedia ident="tbl0015"></elsevierMultimedia><span class="elsevierStyleBold">Desarrollo de la s&#237;ntesis de la evidencia</span><span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span><span class="elsevierStyleBold">1&#46;3&#46;1&#46; Papel de la ecograf&#237;a Doppler en la planificaci&#243;n de la f&#237;stula arteriovenosa</span><span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span></p><p id="par10025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Desde su incorporaci&#243;n a la pr&#225;ctica cl&#237;nica diaria ha habido distintas publicaciones que han intentado evaluar la utilidad de la ecograf&#237;a Doppler &#40;ED&#41; en la valoraci&#243;n preoperatoria de los pacientes candidatos a la realizaci&#243;n del AV&#46;</p><p id="par1085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Ferring et al<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0210"><span class="elsevierStyleSup">42</span></a>&#44; en una revisi&#243;n&#44; concluyen que para evaluar un lugar adecuado para la cirug&#237;a de la FAV se debe utilizar inicialmente el examen f&#237;sico en todos los pacientes y reservar la ED preoperatoria para determinados casos&#58; pacientes con examen cl&#237;nico insuficiente &#40;obesos&#44; ausencia de pulsos&#44; cirug&#237;as m&#250;ltiples anteriores en la extremidad&#41;&#44; pacientes con posible enfermedad arterial &#40;edad avanzada&#44; diabetes&#44; enfermedades cardiovasculares&#41; o pacientes con posible enfermedad venosa &#40;canalizaci&#243;n previa&#41;&#46;</p><p id="par1090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Posteriormente&#44; Wong et al<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0215"><span class="elsevierStyleSup">43</span></a> publican una revisi&#243;n sistem&#225;tica de la literatura&#44; basada en los 3 ECA publicados hasta la fecha sobre el uso del mapeo ecogr&#225;fico preoperatorio realizado de forma sistem&#225;tica<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0220"><span class="elsevierStyleSup">44&#8211;46</span></a>&#44; y en 2 de ellos encuentran un beneficio significativo de la ED preoperatoria usada sistem&#225;ticamente&#44; mientras que en el tercero no se demostr&#243; beneficio en t&#233;rminos de uso efectivo del acceso para realizar HD&#46; Los autores concluyen que la revisi&#243;n sugiere resultados positivos en los pacientes a los que se les realiz&#243; mapeo ecogr&#225;fico previo a la creaci&#243;n del AV&#44; lo que podr&#237;a llevar a mejores tasas de permeabilidad a largo plazo&#46;</p><p id="par1095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Adem&#225;s de las revisiones evaluadas en el desarrollo de las recomendaciones en este apartado&#44; recientemente han aparecido otras revisiones sistem&#225;ticas con resultados discrepantes&#46; Aunque un metaan&#225;lisis de 5 ensayos cl&#237;nicos sugiere un beneficio del uso de la ED de forma rutinaria en la exploraci&#243;n preoperatoria<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0235"><span class="elsevierStyleSup">47</span></a>&#44; al igual que la revisi&#243;n evaluada de Wong et al<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0215"><span class="elsevierStyleSup">43</span></a>&#44; una revisi&#243;n sistem&#225;tica Cochrane<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0240"><span class="elsevierStyleSup">48</span></a> destaca que la evaluaci&#243;n por imagen preoperatoria no mejora los resultados de la FAV y que se requieren nuevos estudios con un mejor dise&#241;o para confirmar los resultados&#46;<span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span><span class="elsevierStyleBold">1&#46;3&#46;2&#46; Di&#225;metro del vaso como criterio para planificar la f&#237;stula arteriovenosa</span><span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span></p><p id="par1109" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Distintos estudios publicados han intentado delimitar los par&#225;metros ecogr&#225;ficos implicados en el pron&#243;stico de la futura FAV<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib4885"><span class="elsevierStyleSup">16&#44;42&#44;49&#8211;51</span></a> y se ha llegado a demostrar cierto grado de correlaci&#243;n en los siguientes&#58; di&#225;metro de la arteria&#44; presencia de arteriosclerosis &#40;medida de la relaci&#243;n de grosor entre &#237;ntima y media&#41;&#44; caracter&#237;sticas del flujo a nivel de la arteria &#40;medici&#243;n del &#237;ndice de resistencia tras hiperemia reactiva&#44; velocidad de pico sist&#243;lico&#41;&#44; di&#225;metro de la vena y distensibilidad venosa<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0260"><span class="elsevierStyleSup">52</span></a>&#46;</p><p id="par1105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">De todos ellos&#44; el m&#225;s ampliamente documentado y en el que se ha hallado mayor nivel de evidencia ha sido el di&#225;metro vascular interno&#44; tanto a nivel de la arteria como de la vena&#44; medido mediante ecograf&#237;a<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0265"><span class="elsevierStyleSup">53&#8211;59</span></a>&#46;</p><p id="par1110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Distintos art&#237;culos han publicado series intentando documentar el di&#225;metro m&#237;nimo&#44; tanto de la arteria como de la vena&#44; que se relaciona con un buen pron&#243;stico de la FAV &#40;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#tbl0230">tablas 6 y 7</a>&#41;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0245"><span class="elsevierStyleSup">49&#44;53&#8211;58&#44;60&#8211;63</span></a>&#46;<span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span><span class="elsevierStyleBold">1&#46;3&#46;3&#46; Comorbilidad del paciente como criterio para planificar la f&#237;stula arteriovenosa</span><span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span></p><elsevierMultimedia ident="tbl0230"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="tbl0235"></elsevierMultimedia><p id="par10030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Existe importante evidencia acerca de la influencia de la patolog&#237;a de base&#44; las comorbilidades y los par&#225;metros propios del paciente en el pron&#243;stico del AV a realizar<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0210"><span class="elsevierStyleSup">42&#44;49&#44;59</span></a>&#46;<span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span><span class="elsevierStyleBold">Edad avanzada</span></p><p id="par1120" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La evidencia disponible en la actualidad sugiere un marcado peor pron&#243;stico en el AV en los pacientes de mayor edad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0320"><span class="elsevierStyleSup">64</span></a>&#46; Estos autores sugieren evitar las FAV distales en paciente de edad avanzada&#46;<span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span><span class="elsevierStyleBold">Sexo femenino</span></p><p id="par1125" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Frente a la opini&#243;n generalizada&#44; y de lo publicado por algunos autores<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0325"><span class="elsevierStyleSup">65</span></a>&#44; la mejor evidencia disponible no demuestra que el sexo femenino sea un factor de riesgo en el pron&#243;stico de la FAV<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0330"><span class="elsevierStyleSup">66</span></a>&#59; se atribuye al menor calibre de los vasos los peores resultados hallados en las pacientes de sexo femenino&#46;<span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span><span class="elsevierStyleBold">Diabetes</span></p><p id="par1130" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Distintas series prospectivas demuestran el efecto negativo de la presencia de diabetes en el pron&#243;stico de la FAV&#44; de menor repercusi&#243;n en las FAV proximales<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0335"><span class="elsevierStyleSup">67&#44;68</span></a>&#46;<span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span><span class="elsevierStyleBold">Hipotensi&#243;n</span></p><p id="par1135" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La evidencia proveniente de series prospectivas sugiere un efecto negativo de la hipotensi&#243;n mantenida en el pron&#243;stico de la FAV&#44; en forma de un mayor riesgo de trombosis del acceso<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0345"><span class="elsevierStyleSup">69&#44;70</span></a>&#46;<span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span><span class="elsevierStyleBold">Tabaquismo</span></p><p id="par1140" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La presencia de tabaquismo se ha asociado a un peor pron&#243;stico de la FAV en las series prospectivas publicadas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0355"><span class="elsevierStyleSup">71&#8211;73</span></a>&#46;<span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span><span class="elsevierStyleBold">Obesidad</span></p><p id="par1145" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Si bien no se ha conseguido demostrar un peor pron&#243;stico en pacientes obesos con &#237;ndice de masa corporal &#40;IMC&#41; &#62; 30&#44; la evidencia disponible s&#237; que sugiere la obesidad con IMC &#62; 35 como factor de riesgo en el pron&#243;stico de la FAV<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0370"><span class="elsevierStyleSup">74</span></a>&#46;<span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span><span class="elsevierStyleBold">Otros factores</span></p><p id="par1150" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Diversos estudios publicados han intentado determinar la influencia de otros factores en el pron&#243;stico del acceso&#46; Estos factores se consideran como de menor influencia&#44; bien sea por la falta de evidencia cl&#237;nica &#40;uso de heparina sist&#233;mica durante la cirug&#237;a&#44; tipo de anastomosis&#44; t&#233;cnica de sutura&#41;&#44; bien porque pese a haber demostrado su trascendencia en estudios limitados faltan ulteriores estudios que demuestren su utilidad en la pr&#225;ctica cl&#237;nica &#40;dosis de heparina intraoperatoria&#44; uso de nitratos transd&#233;rmicos&#44; amplitud de distribuci&#243;n de hemat&#237;es&#41;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0210"><span class="elsevierStyleSup">42&#44;49&#44;59&#44;75&#8211;77</span></a>&#46;<span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span><span class="elsevierStyleBold">1&#46;3&#46;4&#46; Modelos&#47;reglas de predicci&#243;n del fracaso de la f&#237;stula arteriovenosa</span><span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span></p><p id="par1155" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Lok et al<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0390"><span class="elsevierStyleSup">78</span></a>&#44; bas&#225;ndose en datos de 422 pacientes&#44; desarrollaron una regla de predicci&#243;n de riesgo de fracaso de la FAV&#44; encontraron que los factores de mal pron&#243;stico son la edad &#8805; 65 a&#241;os&#44; la enfermedad vascular perif&#233;rica y la enfermedad coronaria&#44; en tanto que la raza blanca era un factor de buen pron&#243;stico&#59; a partir de ello realizan una estratificaci&#243;n de riesgo de fallo de la FAV&#46;</p><p id="par1160" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Pese a la buena capacidad de predicci&#243;n mostrada en dicho estudio&#44; no ha habido series posteriores que confirmen su utilidad cl&#237;nica y&#44; de hecho&#44; se han publicado otros estudios que la ponen en duda<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0395"><span class="elsevierStyleSup">79</span></a>&#46;<span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span><span class="elsevierStyleBold">1&#46;3&#46;5&#46; Factores determinantes del &#233;xito de una f&#237;stula arteriovenosa prot&#233;sica</span><span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span></p><p id="par1165" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La evidencia proviene del art&#237;culo publicado por Rosas et al<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0400"><span class="elsevierStyleSup">80</span></a>&#44; donde hallaron como factores de mal pron&#243;stico la presencia de claudicaci&#243;n intermitente&#44; el n&#250;mero de injertos implantados previamente&#44; la dependencia de di&#225;lisis en el momento de la cirug&#237;a y el uso de <span class="elsevierStyleItalic">clamps</span> &#40;pinzas oclusoras&#41; vasculares durante la intervenci&#243;n&#59; en cambio describen como factores de buen pron&#243;stico el uso de la arteria humeral y de la vena axilar&#44; el uso de anastomosis en &#225;ngulo agudo y la utilizaci&#243;n de FAVp de una determinada marca comercial &#40;Gore-Tex<span class="elsevierStyleSup">&#174;</span>&#41;&#46;<span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span><span class="elsevierStyleBold">De la evidencia a la recomendaci&#243;n</span><span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span></p><p id="par1170" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La introducci&#243;n de la ED port&#225;til en la exploraci&#243;n preoperatoria de los pacientes candidatos a una FAV ha supuesto una indudable ayuda para el cl&#237;nico a la hora de plantear la realizaci&#243;n del AV&#46;</p><p id="par1175" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La posibilidad de disponer de una prueba de imagen fiable de los vasos en el mismo momento de la visita preoperatoria&#44; junto a la informaci&#243;n hemodin&#225;mica que aporta&#44; la han convertido en una herramienta imprescindible en las unidades que tienen disponibilidad de ella&#46;</p><p id="par1180" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El progresivo aumento en la edad de los pacientes candidatos a FAV&#44; con el consiguiente incremento de las comorbilidades asociadas&#44; as&#237; como la gran prevalencia de pacientes con distintos grados de obesidad&#44; condicionan que la exploraci&#243;n f&#237;sica en estos pacientes sea a menudo incompleta y no permita llegar a determinar los criterios imprescindibles requeridos para la realizaci&#243;n de la FAV &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0225">tabla 5</a>&#41;&#46; En estos casos&#44; tanto en la pr&#225;ctica cl&#237;nica como en la evidencia disponible&#44; hay unanimidad en la indicaci&#243;n de la ED como prueba de imagen de elecci&#243;n&#44; por delante de otras exploraciones radiol&#243;gicas &#40;flebograf&#237;a&#44; resonancia magn&#233;tica&#41;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib4885"><span class="elsevierStyleSup">16&#44;42&#44;81&#44;82</span></a>&#46;</p><p id="par1185" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En los casos en los que la exploraci&#243;n f&#237;sica es favorable es donde no hay unanimidad en la bibliograf&#237;a existente&#46; Si bien hay series documentadas en las que la ecograf&#237;a preoperatoria rutinaria aumenta la supervivencia del AV<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib4840"><span class="elsevierStyleSup">10&#44;44&#44;46&#44;47&#44;49&#44;65&#44;83</span></a>&#44; en la mayor&#237;a de dichas series el beneficio no alcanza el grado de significaci&#243;n necesaria como para poder recomendarse su uso de forma sistem&#225;tica<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0210"><span class="elsevierStyleSup">42&#44;43&#44;45</span></a>&#46; De hecho&#44; estos autores no recomiendan su uso rutinario porque no se ha demostrado beneficio&#44; tanto por el retraso que puede provocar la realizaci&#243;n de m&#225;s exploraciones como por la posibilidad de descartar FAV con vasos de di&#225;metro l&#237;mite&#46; Por contra&#44; entre las razones argumentadas a favor de su uso sistem&#225;tico est&#225;n la disminuci&#243;n de intervenciones quir&#250;rgicas innecesarias debido al escaso calibre de los vasos&#44; el evitar realizar FAV con mal drenaje venoso&#44; la detecci&#243;n de patolog&#237;a arterial subcl&#237;nica y la mejor utilizaci&#243;n del lecho vascular disponible&#46;</p><p id="par1190" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Este &#250;ltimo punto&#44; junto a la tendencia descrita en la bibliograf&#237;a&#44; es el principal argumento por el que el GEMAV ha decidido&#44; por unanimidad&#44; recomendar el uso sistem&#225;tico de la ED en la exploraci&#243;n preoperatoria de todo paciente candidato a FAV&#44; ya que permite realizar&#44; de forma incruenta y durante la visita preoperatoria&#44; un mapa completo del capital venoso del paciente&#44; as&#237; se puede planificar de forma racional la localizaci&#243;n del AV en funci&#243;n de las alternativas reales de futuros accesos&#46;</p><p id="par1195" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Durante dicha exploraci&#243;n se deber&#225; evaluar el di&#225;metro y la calidad de la pared arterial y la anatom&#237;a y la permeabilidad del sistema venoso profundo y superficial de la extremidad&#44; mediante la realizaci&#243;n de un mapa del mencionado capital venoso del paciente<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib4885"><span class="elsevierStyleSup">16&#44;42&#44;52&#44;81&#44;82&#44;84</span></a>&#46;</p><p id="par1200" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La actual evidencia no permite realizar una recomendaci&#243;n sobre el di&#225;metro m&#237;nimo de los vasos utilizados para la FAV&#59; la decisi&#243;n de considerar una arteria o una vena como aptas para la realizaci&#243;n de la FAV se debe tomar en funci&#243;n de su di&#225;metro&#44; considerando el mejor pron&#243;stico de los vasos de mayor calibre&#44; y de las alternativas de AV disponibles&#46; En todo caso&#44; las arterias inferiores a 1&#44;5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm y las venas de di&#225;metro &#60; 1&#44;6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm tras la colocaci&#243;n de un manguito proximal&#44; se consideran de dudosa viabilidad&#44; de acuerdo con las series publicadas&#46;</p><p id="par1205" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por &#250;ltimo&#44; aunque se deben tener en cuenta los factores pron&#243;sticos presentes en cada caso&#44; se sugiere no decidir la localizaci&#243;n del AV teniendo en cuenta ning&#250;n factor cl&#237;nico o sociodemogr&#225;fico aislado&#44; ni ning&#250;n modelo multivariante concreto de predicci&#243;n de riesgo&#44; y se recomienda que la decisi&#243;n se base en una evaluaci&#243;n global de la historia cl&#237;nica&#44; del examen f&#237;sico vascular y de la ED preoperatoria de cada paciente y en sus preferencias individuales&#46;<elsevierMultimedia ident="tb0030"></elsevierMultimedia></p><p id="par1225" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleBold">&#8594; Pregunta cl&#237;nica IV &#191;Qu&#233; factores de riesgo se ha demostrado que pueden influir en el desarrollo de isquemia de la extremidad tras realizar la f&#237;stula arteriovenosa&#63;</span></p><p id="par1230" class="elsevierStylePara elsevierViewall">&#40;Ver ficha de la Pregunta cl&#237;nica IV en <a id="intr0025" class="elsevierStyleInterRef" href="https://static.elsevier.es/nefroguiaav/4_PCIV_Riesgo_isquemia.pdf">enlaces electr&#243;nicos</a>&#41;<elsevierMultimedia ident="tbl0020"></elsevierMultimedia><span class="elsevierStyleBold">Desarrollo de la s&#237;ntesis de la evidencia</span><span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span></p><p id="par1235" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La creaci&#243;n de una FAV a nivel de la extremidad superior condiciona cambios dr&#225;sticos en la hemodin&#225;mica de dicha extremidad&#46; La comunicaci&#243;n directa creada entre los sistemas arterial y venoso&#44; que evita el paso por el lecho capilar&#44; provoca un <span class="elsevierStyleItalic">shunt</span> de un gran volumen de flujo entre ambos sistemas&#44; lo que puede comprometer la vascularizaci&#243;n del lecho arterial distal al acceso&#46; Asimismo&#44; en muchos casos se a&#241;ade el efecto negativo de la presencia de patolog&#237;a arterial previa presente en los territorios proximal o distal&#44; agravando la situaci&#243;n de isquemia efectiva en la extremidad&#46;</p><p id="par1240" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Todo ello puede provocar el desarrollo de un s&#237;ndrome isqu&#233;mico de hipoperfusi&#243;n distal en la extremidad&#44; conocido como &#8220;robo de f&#237;stula&#8221;&#59; este cuadro es una complicaci&#243;n poco frecuente tras la realizaci&#243;n del acceso&#44; con una incidencia que var&#237;a entre el 1 y el 20&#37;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0425"><span class="elsevierStyleSup">85-87b</span></a>&#44; pero que puede tener graves consecuencias&#44; y puede derivar en una p&#233;rdida tisular importante y amputaci&#243;n&#46;</p><p id="par1245" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Es por ello que diversos autores han intentado determinar los distintos factores epidemiol&#243;gicos y cl&#237;nicos que puedan estar asociados al desarrollo de dicho cuadro&#44; para poder detectar los pacientes en riesgo de presentar isquemia tras la realizaci&#243;n del AV&#46;<span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span><span class="elsevierStyleBold">Tipo de f&#237;stula arteriovenosa</span><span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span></p><p id="par1250" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El factor pron&#243;stico principal aceptado por todos los autores es el tipo de AV<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib4840"><span class="elsevierStyleSup">10&#44;85&#8211;89</span></a>&#46; Los accesos con mayor riesgo de isquemia son las FAVn realizadas sobre la arteria humeral &#40;humerocef&#225;lica&#44; humerobas&#237;lica y humeroperforante&#41; y el 10-25&#37; de los pacientes con dichos AV presenta isquemia cl&#237;nicamente relevante&#46; Este porcentaje disminuye hasta el 4&#44;36&#37; en las FAVp&#44; mientras que las FAVn realizadas en antebrazo y mu&#241;eca son las que presentan menor riesgo de isquemia &#40;1-1&#44;8&#37;&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0435"><span class="elsevierStyleSup">87</span></a>&#46; Dichos autores asocian esta variabilidad al hecho del mayor flujo presente en las FAV proximales y a la presencia de circulaci&#243;n colateral a trav&#233;s de arteria cubital&#44; que disminuye la gravedad de la isquemia en las FAV a nivel de mu&#241;eca y antebrazo&#46;<span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span><span class="elsevierStyleBold">Enfermedad arterial perif&#233;rica</span><span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span></p><p id="par1255" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La gran prevalencia de factores de riesgo cardiovascular en la poblaci&#243;n en HD comporta una alta incidencia de pacientes con enfermedad arterial perif&#233;rica sintom&#225;tica&#46; Pese a que la afectaci&#243;n de dicha enfermedad en las extremidades superiores suele ser menor a la de otros territorios&#44; se ha descrito la presencia de lesiones hemodin&#225;micamente significativas hasta en un 62-100&#37; de pacientes con s&#237;ndrome de hipoperfusi&#243;n distal<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0430"><span class="elsevierStyleSup">86</span></a>&#46; La existencia previa de dichas lesiones&#44; tanto en el territorio arterial proximal como en troncos distales&#44; es un importante factor predisponente a la aparici&#243;n de s&#237;ntomas isqu&#233;micos en la extremidad tras la realizaci&#243;n del AV<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0430"><span class="elsevierStyleSup">86&#8211;88&#44;90</span></a>&#46;<span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span><span class="elsevierStyleBold">Diabetes mellitus</span><span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span></p><p id="par1260" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La presencia de DM se considera por todos los autores uno de los principales factores de riesgo de desarrollar cl&#237;nica isqu&#233;mica<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0430"><span class="elsevierStyleSup">86&#8211;88&#44;90&#44;91</span></a>&#46; Asimismo&#44; es factor predictivo de desarrollo de isquemia en los estudios observacionales publicados<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0425"><span class="elsevierStyleSup">85&#44;92</span></a>&#46; La afectaci&#243;n del territorio arterial distal que provoca condiciona la falta de capacidad de vasodilataci&#243;n de dicho territorio y la aparici&#243;n de hipoperfusi&#243;n tisular distal&#46;<span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span><span class="elsevierStyleBold">Edad avanzada</span><span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span></p><p id="par1265" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La edad avanzada&#44; considerada como pacientes &#62; 60 a&#241;os&#44; se considera ampliamente como factor predisponente en la aparici&#243;n de isquemia&#44; por un mecanismo similar al presente en los pacientes diab&#233;ticos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0435"><span class="elsevierStyleSup">87&#44;88&#44;90&#44;91</span></a>&#46;<span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span><span class="elsevierStyleBold">Sexo femenino</span><span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span></p><p id="par1270" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Existe unanimidad entre la bibliograf&#237;a publicada en considerar el sexo femenino como factor de riesgo aislado de presentar isquemia<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0425"><span class="elsevierStyleSup">85&#44;87&#44;88&#44;90&#44;91</span></a>&#46; Dichos autores no determinan los mecanismos implicados&#44; aunque se sugieren factores hormonales y de calibre vascular&#46;<span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span><span class="elsevierStyleBold">Otros factores</span><span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span></p><p id="par1275" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Distintas publicaciones describen la influencia de otros factores en el desarrollo de la isquemia&#44; como el tiempo en HD<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0365"><span class="elsevierStyleSup">73</span></a>&#44; las anastomosis laterolaterales<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0425"><span class="elsevierStyleSup">85</span></a>&#44; los AV previos en la misma extremidad<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0435"><span class="elsevierStyleSup">87&#44;88&#44;90</span></a> o factores raciales<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0470"><span class="elsevierStyleSup">92</span></a>&#46; En estos casos&#44; sin embargo&#44; su posible influencia no se acepta un&#225;nimemente&#46;</p><p id="par1280" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Con respecto a la vena de drenaje en las FAVn de codo&#44; la comparaci&#243;n directa entre FAVn humerocef&#225;licas y FAVn humerobas&#237;licas no ha demostrado diferencia en cuanto a incidencia de isquemia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0425"><span class="elsevierStyleSup">85</span></a>&#46;</p><p id="par1285" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por &#250;ltimo&#44; pese a la evidente relaci&#243;n entre la cantidad de flujo derivado al AV y el desarrollo de isquemia&#44; no se ha conseguido demostrar una relaci&#243;n directa entre ambos&#44; debido probablemente a la intervenci&#243;n de otros factores en la fisiopatolog&#237;a del cuadro&#59; pese a lo cual&#44; algunos autores recomiendan la realizaci&#243;n de anastomosis &#60; 7<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm para poder limitar el caudal derivado hacia el AV<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0435"><span class="elsevierStyleSup">87</span></a>&#46;<span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span><span class="elsevierStyleBold">De la evidencia a la recomendaci&#243;n</span><span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span></p><p id="par5290" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La ausencia de revisiones sistem&#225;ticas o ensayos cl&#237;nicos sobre este tema limita el grado de evidencia disponible a las series observacionales publicadas y a la opini&#243;n de expertos plasmada en las distintas gu&#237;as cl&#237;nicas&#46;</p><p id="par1295" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Si bien hay factores de riesgo de isquemia bien definidos&#44; cuya influencia es un&#225;nimemente considerada &#40;tipo de acceso&#44; enfermedad arterial perif&#233;rica&#44; DM&#44; edad avanzada y sexo femenino&#41;&#44; hay otros factores cuyo papel no est&#225; bien definido&#46;</p><p id="par1300" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Asimismo&#44; en la bibliograf&#237;a tampoco se pueden hallar propuestas sobre la actitud a seguir en la pr&#225;ctica cl&#237;nica ante la presencia de estos factores&#44; que son de una gran prevalencia en los pacientes en HD&#46;</p><p id="par1305" class="elsevierStylePara elsevierViewall">As&#237; pues&#44; &#250;nicamente cabe destacar un amplio consenso entre autores en la necesidad de una estrecha monitorizaci&#243;n en el postoperatorio de los pacientes considerados de riesgo &#40;diab&#233;ticos&#44; edad &#62; 60 a&#241;os&#44; presencia de arteriopat&#237;a perif&#233;rica&#44; sexo femenino&#41;&#44; para poder detectar y tratar precozmente la isquemia y as&#237; poder tratar el cuadro&#44; evitando sus graves consecuencias&#44; as&#237; como priorizar en estos pacientes la creaci&#243;n de accesos distales sobre los basados en la arteria humeral<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib4840"><span class="elsevierStyleSup">10&#44;85&#8211;88&#44;92</span></a>&#46;</p><p id="par1310" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por todo ello&#44; pese a la ausencia de revisiones sistem&#225;ticas o ensayos cl&#237;nicos sobre el tema&#44; y sobre la base de los estudios publicados&#44; a la opini&#243;n de expertos antes citada y al criterio de buena pr&#225;ctica cl&#237;nica&#44; el GEMAV sugiere&#44; en primer lugar&#44; promover las t&#233;cnicas quir&#250;rgicas destinadas a minimizar el riesgo de isquemia y&#44; en segundo lugar&#44; recomienda asimismo un estrecho seguimiento cl&#237;nico de los pacientes considerados de riesgo tras la realizaci&#243;n del AV&#44; con el objetivo de evitar la aparici&#243;n de complicaciones irreversibles&#46;<elsevierMultimedia ident="tb0035"></elsevierMultimedia></p></span></span></span><span id="sec0405" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleLabel">2</span><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0110">CREACI&#211;N DE LA F&#205;STULA ARTERIOVENOSA</span><p id="par3000" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleBold">CONTENIDO</span></p><p id="par1325" class="elsevierStylePara elsevierViewall">2&#46;1&#46; Tipos de f&#237;stula arteriovenosa</p><p id="par1330" class="elsevierStylePara elsevierViewall">2&#46;2&#46; F&#237;stula arteriovenosa nativa</p><p id="par1335" class="elsevierStylePara elsevierViewall">2&#46;3&#46; F&#237;stula arteriovenosa prot&#233;sica</p><p id="par1340" class="elsevierStylePara elsevierViewall">2&#46;4&#46; T&#233;cnicas de recurso</p><p id="par1345" class="elsevierStylePara elsevierViewall">2&#46;5&#46; Orden en la creaci&#243;n del acceso vascular</p><p id="par1350" class="elsevierStylePara elsevierViewall">2&#46;6&#46; Profilaxis antibi&#243;tica en la creaci&#243;n de la f&#237;stula arteriovenosa<span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span><span class="elsevierStyleBold">Pre&#225;mbulo</span><span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span></p><p id="par1355" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La misi&#243;n del equipo multidisciplinar en el paciente en programa de hemodi&#225;lisis &#40;HD&#41; ha de ser conseguir una f&#237;stula arteriovenosa &#40;FAV&#41;&#44; a ser posible nativa&#44; con la m&#225;xima supervivencia y las menores complicaciones&#46; Para ello han de establecerse las estrategias necesarias para que el paciente con enfermedad renal cr&#243;nica avanzada &#40;ERCA&#41; inicie di&#225;lisis con una FAV madura y que las FAV posteriores&#44; en caso de requerirse&#44; se hagan de un modo planificado con la participaci&#243;n de todos los profesionales implicados y del propio paciente&#46;</p><span id="sec0420" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleLabel">2&#46;1</span><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0115">Tipos de f&#237;stula arteriovenosa</span><span id="sec0425" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0120">Recomendaciones</span><p id="par1360" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><elsevierMultimedia ident="tb0040"></elsevierMultimedia><span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span><span class="elsevierStyleBold">Razonamiento</span><span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span></p><p id="par10035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La priorizaci&#243;n de la FAV nativa &#40;FAVn&#41; frente a la FAV prot&#233;sica &#40;FAVp&#41; es una recomendaci&#243;n fundamental en numerosas gu&#237;as cl&#237;nicas y opiniones de expertos&#44; dada la baja tasa de complicaciones y la excelente permeabilidad a largo plazo una vez que la FAVn ha madurado&#46;<span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span><span class="elsevierStyleBold">Permeabilidad de la f&#237;stula arteriovenosa</span><span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span></p><p id="par10040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las FAVn presentan una permeabilidad primaria a los 6 y 18 meses del 72 y el 51&#37; y una permeabilidad secundaria del 86 y el 77&#37;&#44; respectivamente&#44; mientras que en las FAVp la permeabilidad primaria a los 6 y 18 meses es del 58 y el 33&#37; y la secundaria&#44; del 76 y el 55&#37;&#44; respectivamente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0475"><span class="elsevierStyleSup">93</span></a>&#46; La principal desventaja de la FAVn con respecto a la FAVp reside en su alto riesgo de fallo primario&#44; debido tanto a la alta tasa de trombosis inmediata &#40;5-30&#37; para las FAVn radiocef&#225;licas&#41; como al fracaso en la maduraci&#243;n &#40;28-53&#37;&#41;&#44; frente a solo un 0-13&#37; de fallo primario para las FAVp en antebrazo y 0-3&#37; para las FAVp en brazo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib4830"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>&#46;</p><p id="par1400" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Asimismo&#44; el cambio demogr&#225;fico que se ha ido produciendo en los &#250;ltimos a&#241;os en el paciente incidente que inicia tratamiento sustitutivo renal &#40;TSR&#41; hace que se describa en la bibliograf&#237;a una tendencia progresiva a la disminuci&#243;n en las tasas de permeabilidad reportadas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0480"><span class="elsevierStyleSup">94</span></a>&#46; De esta forma&#44; AlJaishi et al<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0480"><span class="elsevierStyleSup">94</span></a>&#44; analizando los resultados de 46 art&#237;culos entre los a&#241;os 2000 y 2012&#44; estiman una tasa de fallo primario para las FAVn del 23&#37; &#8212;significativamente mayor en las FAVn distales &#40;28&#37;&#41; que en las proximales &#40;20&#37;&#41;&#8212;&#44; hallando una permeabilidad primaria &#40;incluyendo los fallos primarios&#41; del 60&#37; al a&#241;o y del 51&#37; a los 2 a&#241;os&#44; con una diferencia significativa seg&#250;n la localizaci&#243;n de la FAVn &#40;distal o proximal&#41; al a&#241;o&#44; pero no a los 2 a&#241;os&#46; Estos mismos autores encontraron una tasa de permeabilidad secundaria del 71&#37; al a&#241;o y del 64&#37; a los 2 a&#241;os&#44; sin diferencias en cuanto a la localizaci&#243;n de la FAVn<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0480"><span class="elsevierStyleSup">94</span></a>&#46; Se ha descrito&#44; asimismo&#44; que el uso rutinario de un estudio ecogr&#225;fico preoperatorio podr&#237;a disminuir los fracasos inmediatos de la FAVn<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0230"><span class="elsevierStyleSup">46</span></a>&#46;<span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span><span class="elsevierStyleBold">Tasa de complicaciones</span></p><p id="par1405" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las FAVn se asocian a una menor morbilidad y mortalidad con respecto a las FAVp y con los CVC<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0485"><span class="elsevierStyleSup">95</span></a>&#46; Seg&#250;n Ravani et al<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0490"><span class="elsevierStyleSup">96</span></a>&#44; el uso de FAVp y CVC frente a FAVn se asocia a un incremento en la mortalidad del 18 y el 53&#37;&#44; respectivamente&#46; Adem&#225;s&#44; las FAVn presentan una menor tasa de infecciones que las FAVp&#44; y estas&#44; menor que los CVC<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0490"><span class="elsevierStyleSup">96&#44;97</span></a>&#46;</p><p id="par1410" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Como resultado de todo ello&#44; en comparaci&#243;n con las FAVn&#44; el riesgo de hospitalizaci&#243;n aumenta un 26&#37; con las FAVp y un 68&#37; con los CVC<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0490"><span class="elsevierStyleSup">96</span></a>&#46;</p><p id="par1415" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Otra ventaja de las FAVn es que presentan una menor tasa de reintervenciones que las FAVp&#44; lo que conlleva un mantenimiento con menor coste econ&#243;mico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0500"><span class="elsevierStyleSup">98</span></a>&#46;</p><p id="par1420" class="elsevierStylePara elsevierViewall">As&#237; pues&#44; en todo paciente que requiera TSR mediante HD&#44; hay que buscar la creaci&#243;n del AV ideal&#44; que ser&#225; aquel que permita una di&#225;lisis adecuada&#44; con mayor permeabilidad y menor tasa de complicaciones&#46; El AV que re&#250;ne todas esas caracter&#237;sticas es la FAVn<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib4840"><span class="elsevierStyleSup">10&#44;99&#8211;102</span></a> y&#44; por tanto&#44; debe ser el primer AV a considerar&#46; Cuando no exista posibilidad de realizar una FAVn por ausencia o desgaste del capital venoso perif&#233;rico&#44; deben utilizarse FAVp<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0505"><span class="elsevierStyleSup">99&#8211;101</span></a>&#44; mientras que la implantaci&#243;n de un CVC ha de considerarse &#250;nicamente cuando no sea posible realizar ninguna de las anteriores o cuando sea preciso iniciar el tratamiento con HD sin disponer de un AV maduro<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0525"><span class="elsevierStyleSup">103&#44;104</span></a>&#46;</p><p id="par1425" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La indicaci&#243;n de un determinado tipo de AV permanente debe ser individualizada&#44; en funci&#243;n de la exploraci&#243;n vascular y los AV previos del paciente&#44; as&#237; como de otros factores como la edad&#44; la comorbilidad y la urgencia en la utilizaci&#243;n del AV<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib4840"><span class="elsevierStyleSup">10&#44;82&#44;99&#8211;101&#44;105&#8211;108</span></a>&#46;</p></span></span><span id="sec0445" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleLabel">2&#46;2</span><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0125">F&#237;stula arteriovenosa nativa</span><p id="par10045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Dentro de las FAVn&#44; con el fin de preservar el m&#225;ximo de la red venosa perif&#233;rica para futuros AV del paciente&#44; a la hora de planificar un AV hay que considerar como primera opci&#243;n la localizaci&#243;n m&#225;s distal posible&#46; A igualdad de condiciones&#44; se debe priorizar la extremidad no dominante&#44; por comodidad del paciente tanto durante las sesiones de HD como en su actividad diaria<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0555"><span class="elsevierStyleSup">109</span></a>&#46;<span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span><span class="elsevierStyleBold">2&#46;2&#46;1&#46; F&#237;stula arteriovenosa nativa de mu&#241;eca y antebrazo</span><span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span><span class="elsevierStyleItalic">F&#237;stula arteriovenosa radiocef&#225;lica en mu&#241;eca &#40;f&#237;stula arteriovenosa de Brescia-Cimino&#41;</span></p><p id="par1435" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La FAV radiocef&#225;lica en la mu&#241;eca&#44; descrita por BresciaCimino en 1966&#44; sigue constituyendo el patr&#243;n de referencia de los AV para HD<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib4840"><span class="elsevierStyleSup">10&#44;110&#44;111</span></a>&#44; ya que preserva capital venoso proximal para futuros AV&#44; tiene una baja tasa de complicaciones&#44; especialmente de isquemia inducida por AV e infecciones&#44; y las que maduran correctamente presentan una excelente tasa de permeabilidad<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0505"><span class="elsevierStyleSup">99&#8211;101&#44;109</span></a>&#46; La mayor limitaci&#243;n de esta t&#233;cnica es la tasa relativamente alta de fallo inmediato&#44; que oscila entre el 10 y el 30&#37;&#44; y en algunos grupos llega casi al 50&#37;&#44; especialmente en diab&#233;ticos&#44; ancianos y mujeres<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0510"><span class="elsevierStyleSup">100&#44;112&#44;113</span></a>&#46; Otra desventaja de las FAV radiocef&#225;licas es su alta incidencia de fallo en la maduraci&#243;n&#44; de manera que aproximadamente el 30&#37; de estas FAV no han madurado lo suficiente a los 3 meses como para ser utilizadas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0510"><span class="elsevierStyleSup">100&#44;102&#44;105</span></a>&#46; La permeabilidad primaria a los 6 meses oscila entre el 65 y el 81&#37;&#44; que resulta inferior al 79-89&#37; de las FAVp&#44; aunque se igualan a partir del primer a&#241;o&#44; con menos complicaciones<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0510"><span class="elsevierStyleSup">100&#44;101</span></a>&#46;<span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span><span class="elsevierStyleBold">F&#237;stula arteriovenosa en la tabaquera anat&#243;mica</span></p><p id="par1440" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La FAV en la tabaquera anat&#243;mica&#44; usando como donante la rama posterior de la arteria radial localizada entre los tendones del extensor largo y corto del pulgar&#44; se utiliza con menor frecuencia debido a la mayor complejidad de la t&#233;cnica quir&#250;rgica&#46; Pese a ello&#44; en las unidades donde se realiza de forma habitual se asocia a buenos resultados<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0580"><span class="elsevierStyleSup">114</span></a>&#44; con un 11&#37; de trombosis inmediata&#44; una maduraci&#243;n del 80&#37; a las 6 semanas y una permeabilidad a 1 y 5 a&#241;os del 65 y el 45&#37;&#44; respectivamente&#46; En este caso&#44; su mayor beneficio radica en que no excluye la posibilidad de realizar una FAVn radiocef&#225;lica en la misma extremidad al agotarse este acceso&#46; Ambas localizaciones permiten reconstrucciones proximales en el antebrazo ante estenosis o trombosis yuxtaanastom&#243;ticas&#46;<span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span><span class="elsevierStyleBold">F&#237;stula arteriovenosa radiocef&#225;lica en antebrazo</span></p><p id="par1445" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La disposici&#243;n de esta t&#233;cnica difiere de la anterior en que se realiza en una zona m&#225;s proximal&#59; est&#225; indicada como tratamiento quir&#250;rgico en las estenosis yuxtaanastom&#243;ticas de FAV en mu&#241;eca&#44; y en los casos de inviabilidad de vena cef&#225;lica en mu&#241;eca&#44; usualmente debido a bifurcaciones precoces&#46;<span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span><span class="elsevierStyleBold">Transposici&#243;n radiobas&#237;lica</span></p><p id="par1450" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Cuando la vena cef&#225;lica en el antebrazo no resulta adecuada para una FAV radiocef&#225;lica&#44; una alternativa posible antes de usar venas m&#225;s proximales es la transposici&#243;n radiobas&#237;lica<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0585"><span class="elsevierStyleSup">115&#44;116</span></a>&#46; La vena bas&#237;lica se ha de movilizar desde la mu&#241;eca en sentido proximal hasta la fosa antecubital y tunelizarla subcut&#225;neamente hasta la arteria radial para realizar la anastomosis&#46; La vena bas&#237;lica antebraquial suele hallarse libre de punciones venosas previas&#46; Sin embargo&#44; su menor consistencia la hace m&#225;s vulnerable a posibles lesiones durante el proceso de transposici&#243;n&#44; con mayor tendencia a la torsi&#243;n&#44; por lo que su realizaci&#243;n en la pr&#225;ctica cl&#237;nica se encuentra limitada por el desarrollo de dicha vena y por la experiencia del equipo quir&#250;rgico&#46;<span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span><span class="elsevierStyleBold">Otras transposiciones venosas</span></p><p id="par1455" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Cuando es la arteria radial la que no es adecuada para una FAV radiocef&#225;lica&#44; otras transposiciones venosas posibles en el antebrazo son las de vena cef&#225;lica o bas&#237;lica&#44; dispuestas en forma de asa en la cara palmar del antebrazo&#44; a la arteria radial proximal o humeral en la fosa antecubital<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0595"><span class="elsevierStyleSup">117</span></a>&#46; As&#237;&#44; se han descrito distintas posibilidades de transposici&#243;n cubitobas&#237;lica en antebrazo&#44; humerobas&#237;lica en forma de <span class="elsevierStyleItalic">loop</span> y distintas configuraciones usando la vena safena interna<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0565"><span class="elsevierStyleSup">111</span></a>&#46; Su uso est&#225; limitado en la pr&#225;ctica a situaciones anat&#243;micas concretas en pacientes determinados&#46;<span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span><span class="elsevierStyleBold">2&#46;2&#46;2&#46; F&#237;stulas arteriovenosas nativas de fosa antecubital &#40;codo&#41;</span></p><p id="par1460" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Seg&#250;n las directrices de la Kidney Disease Outcomes Quality Initiative &#40;KDOQI&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib4840"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>&#44; la FAV radiocef&#225;lica y la FAV humerocef&#225;lica son la primera y la segunda opciones para crear un AV&#44; respectivamente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib4840"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>&#46; A nivel de fosa antecubital se hallan vasos de mayor calibre&#44; que suelen proporcionar flujos m&#225;s elevados y tener tasas menores de fallo primario y de alteraciones en la maduraci&#243;n&#44; mientras que su principal inconveniente es el menor trayecto disponible para la punci&#243;n y que limitan el posterior uso de accesos m&#225;s distales&#46;<span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span><span class="elsevierStyleBold">F&#237;stula arteriovenosa humerocef&#225;lica</span></p><p id="par1465" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La FAV humerocef&#225;lica es el acceso vascular de elecci&#243;n en esta localizaci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib4820"><span class="elsevierStyleSup">6&#44;10&#44;109</span></a>&#59; tiene la ventaja sobre la FAV radiocef&#225;lica de que alcanza mayores flujos&#59; adem&#225;s&#44; la vena cef&#225;lica en el brazo suele ser accesible a la punci&#243;n y est&#233;ticamente m&#225;s discreta que en el antebrazo&#46; Sin embargo puede provocar mayor edema de la extremidad y tiene mayor riesgo de provocar isquemia distal inducida por el AV&#46;<span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span><span class="elsevierStyleBold">F&#237;stula arteriovenosa humeroperforante &#40;f&#237;stula arteriovenosa de Gracz&#41;</span></p><p id="par1470" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Una variante de la t&#233;cnica anterior de uso extendido consiste en la creaci&#243;n de la FAV entre la arteria humeral y la vena perforante en la fosa antecubital &#40;FAV humeroperforante&#41;&#44; mediante la t&#233;cnica descrita por Gracz<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0600"><span class="elsevierStyleSup">118</span></a> y modificada posteriormente por Konner et al<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0335"><span class="elsevierStyleSup">67&#44;119</span></a>&#44; con el objetivo de conseguir la arterializaci&#243;n tanto de la vena cef&#225;lica como de la vena bas&#237;lica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0610"><span class="elsevierStyleSup">120</span></a>&#46;<span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span><span class="elsevierStyleBold">F&#237;stula arteriovenosa de arteria radial proximal</span></p><p id="par1475" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Como alternativa a la arteria humeral se puede usar como donante la arteria radial proximal en la fosa antecubital<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0575"><span class="elsevierStyleSup">113&#44;119&#44;121&#8211;123</span></a>&#46; Esta t&#233;cnica se asocia a ciertas ventajas funcionales&#46; El riesgo de isquemia distal relacionada con el AV es menor cuando la arteria donante es la radial&#44; respecto a los procedimientos realizados con la arteria humeral&#46; Al tratarse de una anastomosis construida sobre la arteria radial&#44; su menor calibre favorece la adecuada resistencia del nuevo AV y minimiza el riesgo de isquemia distal&#46; Asimismo&#44; como se obtiene menor flujo en la FAV&#44; limita el impacto cardiol&#243;gico en los pacientes de riesgo&#46; Por otro lado&#44; la confluencia venosa en esta localizaci&#243;n permite la posibilidad de establecer un flujo bidireccional en el drenaje venoso&#46;</p><p id="par1480" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En casos con escasa disponibilidad de venas puncionables se han propuesto variantes t&#233;cnicas para favorecer el flujo bidireccional en las venas distales a la FAV&#44; principalmente en codo&#44; con el objeto de aumentar el trayecto disponible para su canulaci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0630"><span class="elsevierStyleSup">124</span></a>&#44; mediante la valvulotom&#237;a retr&#243;grada de las venas de drenaje<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0635"><span class="elsevierStyleSup">125</span></a>&#46;</p><p id="par1485" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La fosa antecubital presenta m&#250;ltiples anastomosis entre venas que pueden permitir realizar dicha intervenci&#243;n&#46; Descrito en la bibliograf&#237;a sobre la base de series cortas de casos&#44; no hay documentada la suficiente evidencia como para poder determinar su utilidad en la pr&#225;ctica y evaluar la trascendencia cl&#237;nica de la hipertensi&#243;n venosa derivada de esta t&#233;cnica&#44; por lo que su uso se limita a casos con escaso trayecto de punci&#243;n en los que anat&#243;micamente sea factible su realizaci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0565"><span class="elsevierStyleSup">111</span></a>&#46;<span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span><span class="elsevierStyleBold">F&#237;stula arteriovenosa humerobas&#237;lica</span></p><p id="par1490" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los pacientes sin posibilidad de realizar una FAV radiocef&#225;lica o humerocef&#225;lica&#44; y como alternativa a la implantaci&#243;n de una pr&#243;tesis vascular&#44; pueden optar a una FAV humerobas&#237;lica con superficializaci&#243;n o transposici&#243;n venosa<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0640"><span class="elsevierStyleSup">126</span></a>&#46;</p><p id="par1495" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La profundidad de la vena bas&#237;lica la protege frente a venopunciones de repetici&#243;n&#44; por lo que suele estar preservada en el paciente candidato a HD&#59; sin embargo&#44; esta mayor profundidad puede provocar dificultades en la punci&#243;n que requieran su superficializaci&#243;n&#46; Adem&#225;s&#44; el curso de la vena bas&#237;lica es adyacente al paquete vasculonervioso de la extremidad&#44; lo que deja a estas estructuras vulnerables a posibles lesiones por punci&#243;n durante la di&#225;lisis&#46; Por ello&#44; para alejarse de estas estructuras&#44; y por comodidad del paciente durante la di&#225;lisis&#44; adem&#225;s de superficializarse se puede transponer a una localizaci&#243;n anterior y lateral en el brazo&#46;</p><p id="par1500" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Dado que habitualmente se requieren dos tiempos quir&#250;rgicos&#44; en la pr&#225;ctica cl&#237;nica se pueden realizar bien en la misma intervenci&#243;n o bien en dos procedimientos separados en el tiempo&#46;</p><p id="par1505" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Cuando se realiza en una intervenci&#243;n se diseca y moviliza la vena bas&#237;lica&#44; a continuaci&#243;n se crea el nuevo trayecto y seguidamente la anastomosis arteriovenosa&#46; La ventaja de realizarse en un mismo procedimiento es que se acorta el tiempo requerido antes de poder efectuar la canulaci&#243;n del AV&#59; la desventaja reside en que aumenta la posibilidad de complicaciones mec&#225;nicas durante el acto quir&#250;rgico&#44; ya que la movilizaci&#243;n y&#47;o transposici&#243;n de la vena debe realizarse con una vena no arteriolizada&#46;</p><p id="par1510" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Cuando se realiza en dos procedimientos&#44; en un primer tiempo se construye la anastomosis entre la vena bas&#237;lica y la arteria humeral&#44; y a partir de los 30-90 d&#237;as&#44; tras haber comprobado mediante ED la correcta maduraci&#243;n de la FAV y la ausencia de estenosis&#44; se lleva a cabo el segundo tiempo y se procede a su superficializaci&#243;n y&#47;o transposici&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0645"><span class="elsevierStyleSup">127</span></a>&#46;</p><p id="par1515" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Hay descritas tres posibilidades t&#233;cnicas de superficializaci&#243;n para poder permitir la canulaci&#243;n en este tipo de accesos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0650"><span class="elsevierStyleSup">128</span></a>&#58; <span class="elsevierStyleItalic">a&#41;</span> transposici&#243;n anterior en el brazo&#44; mediante la creaci&#243;n de un nuevo t&#250;nel subcut&#225;neo&#59; <span class="elsevierStyleItalic">b&#41;</span> transposici&#243;n anterior en el brazo mediante la creaci&#243;n de un <span class="elsevierStyleItalic">flap</span> lateral de piel y tejido subcut&#225;neo&#44; y <span class="elsevierStyleItalic">c&#41;</span> superficializaci&#243;n simple sin transposici&#243;n&#46;<span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span><span class="elsevierStyleBold">F&#237;stula humerohumeral</span></p><p id="par1520" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Una alternativa postulada en los casos de ausencia de venas superficiales disponibles es la de realizar una f&#237;stula arteriovenosa entre la arteria humeral y la vena humeral<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0655"><span class="elsevierStyleSup">129&#8211;131</span></a>&#46;</p><p id="par1525" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La vena humeral se encuentra acompa&#241;ando a la arteria&#44; y puede ser &#250;nica o doble&#46; Al tratarse de una vena correspondiente al sistema venoso profundo est&#225; preservada de punciones previas&#44; por lo que&#44; pese a ser una intervenci&#243;n compleja&#44; si existe un buen desarrollo de dicha vena puede ser factible t&#233;cnicamente su realizaci&#243;n&#46;</p><p id="par1530" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El procedimiento quir&#250;rgico se describe an&#225;logo al de la FAV humerobas&#237;lica realizando la anastomosis en fosa antecubital&#44; movilizando la vena humeral con ligadura de colaterales y efectuando su superficializaci&#243;n y&#47;o transposici&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0655"><span class="elsevierStyleSup">129</span></a>&#46;</p><p id="par1535" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Pese a que una vez conseguida la maduraci&#243;n del AV&#44; los resultados en cuanto a permeabilidad y complicaciones son similares a los de la FAV humerobas&#237;lica&#44; la gran limitaci&#243;n de esta t&#233;cnica es el elevado &#237;ndice de fallos primarios&#44; que puede llegar al 53&#37;&#44; y la baja permeabilidad primaria al a&#241;o &#40;35-40&#37;&#41;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0655"><span class="elsevierStyleSup">129&#44;131</span></a>&#44; probablemente en relaci&#243;n con el aumento de la complejidad t&#233;cnica que representa la movilizaci&#243;n y transposici&#243;n de la vena humeral&#46; Por ello&#44; a falta de estudios m&#225;s amplios&#44; dicha t&#233;cnica no se suele plantear como opci&#243;n alternativa v&#225;lida al uso de pr&#243;tesis sint&#233;ticas en el brazo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0650"><span class="elsevierStyleSup">128</span></a>&#46;<span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span><span class="elsevierStyleBold">Otras transposiciones venosas</span></p><p id="par1540" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Al igual que en la regi&#243;n del antebrazo&#44; existen distintas posibilidades de transposiciones venosas&#59; su uso est&#225; limitado a determinadas situaciones cl&#237;nicas con disposiciones anat&#243;micas particulares<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0565"><span class="elsevierStyleSup">111</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0515" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleLabel">2&#46;3</span><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0130">F&#237;stula arteriovenosa prot&#233;sica</span><span id="sec0520" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0135">Recomendaci&#243;n</span><p id="par10050" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><elsevierMultimedia ident="tb0045"></elsevierMultimedia><span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span><span class="elsevierStyleBold">Razonamiento</span><span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span><span class="elsevierStyleBold">2&#46;3&#46;1 Justificaci&#243;n de las f&#237;stulas arteriovenosas prot&#233;sicas</span><span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span></p><p id="par10055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El uso de material prot&#233;sico para la realizaci&#243;n de un AV para HD ha demostrado ser una soluci&#243;n viable y efectiva para conseguir un AV permanente<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0475"><span class="elsevierStyleSup">93&#44;99&#44;132&#44;133</span></a>&#46;</p><p id="par1565" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Sin embargo&#44; tanto su alto coste econ&#243;mico como la morbilidad asociada y el deterioro en la calidad de vida debido a la necesidad de procedimientos para mantenerlo permeable hacen que no se considere como t&#233;cnica de primera elecci&#243;n a la hora de planificar el AV&#44; papel reservado a la FAVn<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib4840"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a><span class="elsevierStyleSup">&#46;</span><a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0475"><span class="elsevierStyleSup">93&#44;98&#44;109&#44;132&#8211;135</span></a>&#46;</p><p id="par1570" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Desde el punto de vista t&#233;cnico destaca por su menor complejidad&#44; lo que puede contribuir a que cirujanos poco expertos en la realizaci&#243;n de AV se puedan inclinar de entrada por este procedimiento<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0505"><span class="elsevierStyleSup">99</span></a>&#46;</p><p id="par1575" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Pese a no ser el AV de primera elecci&#243;n&#44; el cada vez mayor n&#250;mero de pacientes que requieren HD durante per&#237;odos muy largos de su vida&#44; con el consiguiente riesgo de agotamiento del lecho vascular&#44; junto con el progresivo aumento de la edad media de los pacientes en programa de HD&#44; hace que estos accesos tengan hoy en d&#237;a un papel muy relevante&#46; Adem&#225;s&#44; las FAVp ofrecen algunas ventajas te&#243;ricas&#44; como un menor tiempo de maduraci&#243;n o una mayor facilidad para su punci&#243;n en determinados casos&#44; como sucede en pacientes obesos&#46; Tambi&#233;n pueden facilitar la realizaci&#243;n de un AV nativo secundario&#44; al facilitar la dilataci&#243;n de venas en los brazos que previamente no eran aptas para la realizaci&#243;n de una FAVn<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0670"><span class="elsevierStyleSup">132</span></a>&#46;<span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span><span class="elsevierStyleBold">2&#46;3&#46;2&#46; Planificaci&#243;n y creaci&#243;n de la f&#237;stula arteriovenosa prot&#233;sica</span></p><p id="par1580" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Antes de su implantaci&#243;n deben identificarse las arterias y venas con un di&#225;metro adecuado para su colocaci&#243;n &#40;no inferior a 4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm&#41;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0315"><span class="elsevierStyleSup">63&#44;116&#44;133</span></a>&#46; En la mayor&#237;a de los casos&#44; con un lecho venoso distal ya agotado&#44; la anastomosis arterial deber&#225; ser lo m&#225;s distal posible&#59; la anastomosis venosa&#44; asimismo&#44; deber&#225; ser lo m&#225;s distal posible&#44; siempre que quede garantizado un correcto drenaje hacia troncos venosos centrales&#46;</p><p id="par1585" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Cabe destacar que el uso de venas de fosa antecubital para la anastomosis implica la integridad de dicho territorio y de sus correspondientes venas de drenaje&#44; por lo que en estos casos la indicaci&#243;n prioritaria ser&#237;a la realizaci&#243;n de una FAVn usando dichas venas&#46; Por ello&#44; hay autores<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0690"><span class="elsevierStyleSup">136</span></a> que recomiendan evitar los <span class="elsevierStyleItalic">loops</span> prot&#233;sicos en el antebrazo&#44; dado que consideran que en estos casos existe la posibilidad de realizar una FAVn&#46;<span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span><span class="elsevierStyleBold">Polifluoroetileno expandido</span></p><p id="par1590" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El material recomendado para la pr&#243;tesis es el PTFE&#44; dado que ofrece mejores tasas de infecci&#243;n e integraci&#243;n que el Dacron<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib4840"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>&#46; Aparte de este material est&#225;ndar&#44; existen otras pr&#243;tesis que pueden ser empleadas en circunstancias especiales<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0695"><span class="elsevierStyleSup">137&#44;138</span></a>&#46;<span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span><span class="elsevierStyleBold">Pr&#243;tesis de punci&#243;n inmediata</span></p><p id="par1595" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las pr&#243;tesis de punci&#243;n inmediata son pr&#243;tesis de doble capa de PTFE que se encuentran reforzadas con una tercera capa de elast&#243;mero entre ambas&#44; con lo que no se requiere su integraci&#243;n en los tejidos de cara a la punci&#243;n&#46; Ofrecen resultados similares a las pr&#243;tesis convencionales&#44; con la ventaja de permitir una punci&#243;n a las 24<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h en caso de que sea necesario<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0705"><span class="elsevierStyleSup">139</span></a>&#46;<span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span><span class="elsevierStyleBold">Pr&#243;tesis biosint&#233;ticas</span></p><p id="par1600" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Tambi&#233;n se han publicado buenos resultados con pr&#243;tesis creadas mediante bioingenier&#237;a&#46; Se trata de una pr&#243;tesis fabricada a partir de una matriz de poli&#233;ster&#44; en la que se cultiva col&#225;geno procedente de oveja&#44; con un posible beneficio en cuanto a presentar una menor incidencia de infecciones cuando no es posible realizar una FAVn<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0710"><span class="elsevierStyleSup">140</span></a>&#46; La principal evidencia sobre el uso de este tipo de pr&#243;tesis es la publicada por Morosetti et al&#44; que compara el acceso prot&#233;sico con la FAV humerobas&#237;lica en pacientes sin otras alternativas&#59; si bien se demostraron mejores resultados con el acceso aut&#243;logo&#44; los resultados de permeabilidad y de &#237;ndice de complicaciones fueron similares a los de otras series descritas con PTFE<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0685"><span class="elsevierStyleSup">135</span></a>&#46;<span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span><span class="elsevierStyleBold">T&#233;cnica quir&#250;rgica</span></p><p id="par1605" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La pr&#243;tesis se puede implantar mediante una configuraci&#243;n en forma recta o en forma de asa&#44; esta &#250;ltima disposici&#243;n es la preferida en el antebrazo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0715"><span class="elsevierStyleSup">141</span></a>&#46; Estas disposiciones est&#225;n condicionadas&#44; en &#250;ltima instancia&#44; por las caracter&#237;sticas del paciente&#46;</p><p id="par1610" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La localizaci&#243;n de la anastomosis arterial por orden de preferencia es&#58; arteria humeral en fosa antecubital&#44; arteria humeral en brazo&#44; arteria humeral pr&#243;xima a axila y arteria axilar&#59; aunque&#44; puesto que una FAVp suele realizarse tras varias FAVn fallidas&#44; la localizaci&#243;n depender&#225; del lecho vascular conservado&#46; La anastomosis venosa puede realizarse en las venas de la fosa antecubital o por encima del codo&#44; y es posible realizarla en venas cef&#225;lica&#44; bas&#237;lica&#44; axilar&#44; subclavia y yugular&#46;</p><p id="par1615" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La anastomosis arterial de la pr&#243;tesis preferiblemente debe ser lateroterminal&#46; No existen estudios que demuestren diferencias seg&#250;n el tipo de anastomosis entre la vena y la pr&#243;tesis&#46; La longitud de la pr&#243;tesis debe tener entre 20 y 40<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm para garantizar una gran longitud de punci&#243;n&#46; El di&#225;metro de las pr&#243;tesis debe oscilar entre 6 y 8<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm&#46; Seg&#250;n algunos autores<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0720"><span class="elsevierStyleSup">142</span></a>&#44; la utilizaci&#243;n de di&#225;metros mayores se asocia a unos mejores resultados a largo plazo en este tipo de AV&#46;</p></span></span><span id="sec0560" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleLabel">2&#46;4</span><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0140">T&#233;cnicas de recurso</span><p id="par10060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los pacientes que han agotado todo su capital venoso para el AV en las extremidades superiores&#44; incluyendo la FAVn y la FAVp&#44; son un peque&#241;o&#44; pero creciente&#44; porcentaje de los pacientes en HD&#46;</p><p id="par1625" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Dado la comentada mayor morbimortalidad que representa efectuar la HD mediante un CVC&#44; se han descrito t&#233;cnicas quir&#250;rgicas denominadas de recurso&#44; que permiten disponer de un acceso permanente en ausencia de venas viables en las extremidades superiores&#46; Estas t&#233;cnicas permiten evitar el uso de CVC a cambio de un mayor nivel de complicaciones&#44; mayor morbilidad operatoria y permeabilidad menor que los AV convencionales<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0475"><span class="elsevierStyleSup">93&#44;97&#44;122&#44;132&#44;133&#44;143</span></a>&#46;<span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span><span class="elsevierStyleBold">2&#46;4&#46;1&#46; Accesos vasculares en miembros inferiores</span></p><p id="par1630" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Es amplia la evidencia disponible sobre la realizaci&#243;n del AV en las extremidades inferiores&#44; sobre la base de una pr&#243;tesis vascular &#40;a nivel proximal del muslo o en su porci&#243;n media&#41; o bien mediante una FAVn &#40;FAV en la vena femoral con transposici&#243;n de esta&#41;&#46; De todas las t&#233;cnicas de recurso descritas&#44; la realizaci&#243;n de una FAVp en la extremidad inferior suele ser la opci&#243;n m&#225;s ampliamente utilizada&#44; ya que presenta unas tasas de supervivencia aceptables y se trata de la t&#233;cnica de menor complejidad quir&#250;rgica<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0565"><span class="elsevierStyleSup">111&#44;122&#44;132&#44;133</span></a>&#46;<span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span><span class="elsevierStyleBold">2&#46;4&#46;2&#46; Dispositivo pr&#243;tesis-cat&#233;ter tunelizado</span></p><p id="par1635" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El dispositivo h&#237;brido pr&#243;tesis-cat&#233;ter tunelizado &#40;<span class="elsevierStyleItalic">Hemodialysis Reliable Outflow &#8212;HeRO&#8212; device</span>&#41; se encuentra indicado en los casos en los que existe una obstrucci&#243;n venosa central que impide la realizaci&#243;n de cualquier otro AV en la extremidad superior&#46; Consiste en un AV que se crea de forma mixta&#46; Por una parte&#44; se trata de un cat&#233;ter permanente que entra por la vena yugular interna hasta la aur&#237;cula y por otra se halla conectado a una pr&#243;tesis de PTFE que se anastomosa a nivel de la arteria humeral&#44; de modo que la zona de punci&#243;n es la pr&#243;tesis que se encuentra tunelizada subcut&#225;neamente y el drenaje distal se efect&#250;a directamente en la aur&#237;cula&#46; El objetivo es evitar estenosis u oclusiones de venas centrales que impedir&#237;an la realizaci&#243;n de una FAV&#46;</p><p id="par1640" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la pr&#225;ctica cl&#237;nica presenta la ventaja de ser un AV que se puede implantar en pacientes sin drenaje venoso central adecuado en los que todas las opciones de FAVn o FAVp se han agotado&#44; sin comprometer futuros AV&#44; mientras que sus principales inconvenientes son el tratarse de una intervenci&#243;n compleja t&#233;cnicamente y de un coste econ&#243;mico elevado&#46;<span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span><span class="elsevierStyleBold">2&#46;4&#46;3&#46; Accesos vasculares &#8220;ex&#243;ticos&#8221;</span></p><p id="par1645" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se consideran como AV &#8220;ex&#243;ticos&#8221; los planteados en casos de oclusiones extensas de troncos venosos&#44; tanto en extremidades superiores como inferiores&#46; Presentan la gran ventaja de permitir un nuevo AV sobre un territorio te&#243;ricamente agotado y&#44; en ocasiones&#44; se pueden realizar para recuperar AV que han fracasado por oclusi&#243;n en las venas de drenaje en los que el tratamiento endovascular no ha sido efectivo<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0730"><span class="elsevierStyleSup">144&#44;145</span></a>&#46;</p><p id="par1650" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Dado el agotamiento del lecho venoso presente en estos pacientes&#44; se realizan mediante injertos prot&#233;sicos de PTFE&#44; en forma de <span class="elsevierStyleItalic">bypass</span> entre la arteria donante y la vena receptora&#46;</p><p id="par1655" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A su ventaja inicial de proporcionar un AV sobre un lecho venoso agotado se contrapone una mayor incidencia de complicaciones que la FAVn&#44; debido a estar compuestos de material heter&#243;logo&#44; y es particularmente grave en el caso de infecci&#243;n&#44; por hallarse implicados vasos centrales y de dif&#237;cil acceso quir&#250;rgico&#46;</p><p id="par1660" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Asimismo&#44; se trata de intervenciones quir&#250;rgicas complejas no exentas de morbimortalidad&#44; que se efect&#250;an en pacientes con comorbilidades asociadas importantes&#44; y que habitualmente acumulan m&#250;ltiples AV fallidos&#46;</p><p id="par1665" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por todo ello&#44; es norma general que en cada caso se individualice el riesgo&#47;beneficio de la intervenci&#243;n quir&#250;rgica en funci&#243;n del paciente&#44; de la intervenci&#243;n necesaria y de las opciones de AV existentes&#46;<span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span><span class="elsevierStyleBold">Accesos prot&#233;sicos en la pared anterior del t&#243;rax</span></p><p id="par1670" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Estos AV se disponen&#44; bien en forma de <span class="elsevierStyleItalic">loop</span>&#44; interponiendo una pr&#243;tesis entre la vena y la arteria axilar del mismo lado&#44; o bien de forma recta&#44; interponiendo la pr&#243;tesis entre la vena y la arteria axilar contralateral&#46; Estos AV se pueden plantear en los pacientes con lecho venoso agotado&#44; pero con permeabilidad de venas centrales&#44; benefici&#225;ndose sobre todo los pacientes con alto riesgo de isquemia de la extremidad&#46; Los resultados reportan unas tasas de permeabilidad similares a las FAVp m&#225;s convencionales del brazo<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0740"><span class="elsevierStyleSup">146&#44;147</span></a>&#46;<span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span><span class="elsevierStyleBold">Bypass a venas centrales</span></p><p id="par1675" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el caso de trombosis de vena axilar distal&#44; la t&#233;cnica consiste en realizar un <span class="elsevierStyleItalic">bypass</span> entre la arteria humeral y la vena axilar proximal&#44; mientras que en casos de trombosis extensa axilosubclavia&#44; con permeabilidad de vena yugular interna y tronco braquiocef&#225;lico&#44; la t&#233;cnica de elecci&#243;n es realizar un <span class="elsevierStyleItalic">bypass</span> entre la arteria humeral y la vena yugular interna<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0730"><span class="elsevierStyleSup">144</span></a>&#46;<span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span><span class="elsevierStyleBold">Bypass a venas de miembros inferiores</span></p><p id="par1680" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Si la oclusi&#243;n est&#225; presente en ambos troncos venosos braquiocef&#225;licos o bien en la vena cava superior&#44; la alternativa quir&#250;rgica pasa por realizar un <span class="elsevierStyleItalic">bypass</span> entre la arteria axilar y la vena il&#237;aca<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0730"><span class="elsevierStyleSup">144&#44;148</span></a> o bien la vena popl&#237;tea<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0735"><span class="elsevierStyleSup">145&#44;149</span></a>&#46;<span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span><span class="elsevierStyleBold">Otras t&#233;cnicas derivativas</span></p><p id="par1685" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se han descrito otras t&#233;cnicas derivativas alternativas&#44; como el <span class="elsevierStyleItalic">bypass</span> a aur&#237;cula derecha<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0760"><span class="elsevierStyleSup">150</span></a>&#44; <span class="elsevierStyleItalic">bypass</span> femorofemoral cruzado<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0735"><span class="elsevierStyleSup">145</span></a>&#44; <span class="elsevierStyleItalic">bypass</span> axilorrenal<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0765"><span class="elsevierStyleSup">151</span></a> o bien el <span class="elsevierStyleItalic">bypass</span> axilo-vena cava inferior<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0730"><span class="elsevierStyleSup">144</span></a>&#46; En todos los casos son t&#233;cnicas que se consideran de car&#225;cter extraordinario&#44; cuya evidencia se restringe a unos pocos casos documentados&#46;<span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span><span class="elsevierStyleBold">Tipos de acceso vascular</span><span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span><ul class="elsevierStyleList" id="lis0090"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0435"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par1695" class="elsevierStylePara elsevierViewall">FAVn en mu&#241;eca y antebrazo&#46;<ul class="elsevierStyleList" id="lis0095"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0440"><span class="elsevierStyleLabel">&#8211;</span><p id="par1700" class="elsevierStylePara elsevierViewall">FAV radiocef&#225;lica en mu&#241;eca &#40;FAV de Brescia-Cimino&#41;&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0445"><span class="elsevierStyleLabel">&#8211;</span><p id="par1705" class="elsevierStylePara elsevierViewall">FAV en tabaquera anat&#243;mica&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0450"><span class="elsevierStyleLabel">&#8211;</span><p id="par1710" class="elsevierStylePara elsevierViewall">FAV radiocef&#225;lica en antebrazo&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0455"><span class="elsevierStyleLabel">&#8211;</span><p id="par1715" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Transposici&#243;n radiobas&#237;lica&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0460"><span class="elsevierStyleLabel">&#8211;</span><p id="par1720" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Otras transposiciones venosas&#46;</p></li></ul></p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0465"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par1725" class="elsevierStylePara elsevierViewall">FAVn en fosa antecubital &#40;codo&#41; y brazo&#46;<ul class="elsevierStyleList" id="lis0100"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0470"><span class="elsevierStyleLabel">&#8211;</span><p id="par1730" class="elsevierStylePara elsevierViewall">FAV humerocef&#225;lica&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0475"><span class="elsevierStyleLabel">&#8211;</span><p id="par1735" class="elsevierStylePara elsevierViewall">FAV humeroperforante &#40;FAV de Gracz&#41;&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0480"><span class="elsevierStyleLabel">&#8211;</span><p id="par1740" class="elsevierStylePara elsevierViewall">FAV de arteria radial proximal&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0485"><span class="elsevierStyleLabel">&#8211;</span><p id="par1745" class="elsevierStylePara elsevierViewall">FAV humerobas&#237;lica&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0490"><span class="elsevierStyleLabel">&#8211;</span><p id="par1750" class="elsevierStylePara elsevierViewall">FAV humerohumeral&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0495"><span class="elsevierStyleLabel">&#8211;</span><p id="par1755" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Otras transposiciones venosas&#46;</p></li></ul></p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0500"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par1760" class="elsevierStylePara elsevierViewall">FAVp en miembros superiores&#46;<ul class="elsevierStyleList" id="lis0105"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0505"><span class="elsevierStyleLabel">&#8211;</span><p id="par1765" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Injerto radioantecubital recto&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0510"><span class="elsevierStyleLabel">&#8211;</span><p id="par1770" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Loop</span> h&#250;mero&#47;radioantecubital&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0515"><span class="elsevierStyleLabel">&#8211;</span><p id="par1775" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Injerto humerohumeral&#47;axilar recto&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0520"><span class="elsevierStyleLabel">&#8211;</span><p id="par1780" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Loop</span> humerohumeral&#47;axilar&#46;</p></li></ul></p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0525"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par1785" class="elsevierStylePara elsevierViewall">T&#233;cnicas de recurso&#46;<ul class="elsevierStyleList" id="lis0110"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0530"><span class="elsevierStyleLabel">&#8211;</span><p id="par1790" class="elsevierStylePara elsevierViewall">AV en miembros inferiores&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0535"><span class="elsevierStyleLabel">&#8211;</span><p id="par1795" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Injerto femorofemoral proximal &#40;ingle&#41;&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0540"><span class="elsevierStyleLabel">&#8211;</span><p id="par1800" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Injerto femorofemoral en el tercio medio del muslo&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0545"><span class="elsevierStyleLabel">&#8211;</span><p id="par1805" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Transposici&#243;n de la vena femoral&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0550"><span class="elsevierStyleLabel">&#8211;</span><p id="par1810" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Dispositivo pr&#243;tesis-cat&#233;ter tunelizado &#40;HeRO&#41;&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0555"><span class="elsevierStyleLabel">&#8211;</span><p id="par1815" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Accesos vasculares &#8220;ex&#243;ticos&#8221;&#46;</p></li></ul></p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0560"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par1820" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Cat&#233;ter venoso central&#46;</p></li></ul></p></span><span id="sec0605" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleLabel">2&#46;5</span><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0145">Orden en la creaci&#243;n del acceso vascular</span><span id="sec0610" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0150">Recomendaciones</span><p id="par10065" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><elsevierMultimedia ident="tb0050"></elsevierMultimedia></p><p id="par1870" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleBold">&#8594; Pregunta cl&#237;nica V &#191;Se puede aconsejar un orden en la realizaci&#243;n de la f&#237;stula arteriovenosa&#63;</span></p><p id="par1875" class="elsevierStylePara elsevierViewall">&#40;Ver ficha de la Pregunta cl&#237;nica V en <a id="intr0030" class="elsevierStyleInterRef" href="https://static.elsevier.es/nefroguiaav/5_PCV_Orden.pdf">enlaces electr&#243;nicos</a>&#41;<elsevierMultimedia ident="tbl0025"></elsevierMultimedia><span class="elsevierStyleBold">Desarrollo de la s&#237;ntesis de la evidencia</span><span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span><span class="elsevierStyleBold">Localizaci&#243;n preferente de la f&#237;stula arteriovenosa</span></p><p id="par1880" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los expertos y las gu&#237;as coinciden en se&#241;alar que se debe iniciar colocando una FAV lo m&#225;s distal posible para preservar la opci&#243;n de futuros accesos m&#225;s proximales en caso necesario<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib4820"><span class="elsevierStyleSup">6&#44;10&#44;109&#44;111</span></a>&#46; No obstante&#44; no se ha encontrado ning&#250;n estudio que compare los resultados de distintas localizaciones de realizaci&#243;n de la FAV para HD en pacientes en los que cualquiera de esas opciones pareciera viable de entrada&#46;</p><p id="par1885" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Seg&#250;n las directrices de las gu&#237;as cl&#237;nicas publicadas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib4820"><span class="elsevierStyleSup">6&#44;10&#44;111</span></a>&#44; las FAVn arteriovenosas radiocef&#225;lica y humerocef&#225;lica son la primera y segunda opciones para el AV&#44; respectivamente&#46; Si estas opciones no son posibles&#44; recomiendan considerar la realizaci&#243;n de una FAVn humerobas&#237;lica aut&#243;loga en la parte superior del brazo o una FAVp en el antebrazo a nivel radioantecubital&#46;<span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span><span class="elsevierStyleBold">Uso de la extremidad no dominante</span></p><p id="par1890" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Pese a que es general la recomendaci&#243;n de realizar el primer AV por FAV en la extremidad superior no dominante&#44; no se han encontrado estudios que comparen expresamente la opci&#243;n de priorizar la mano dominante o la contralateral&#46;</p><p id="par1895" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En este sentido&#44; Koksoy et al<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0770"><span class="elsevierStyleSup">152</span></a>&#44; en un ECA sobre la eficacia y seguridad entre FAVn humerocef&#225;licas y FAVn humerobas&#237;licas&#44; documentan que el <span class="elsevierStyleItalic">uso del brazo dominante</span> puede aumentar el riesgo de fracaso de la FAVn&#59; esta tendencia no se ha podido confirmar en ning&#250;n otro estudio realizado hasta la fecha&#46;<span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span><span class="elsevierStyleBold">Localizaci&#243;n distal frente a proximal</span></p><p id="par1900" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por otro lado&#44; no se han encontrado estudios que comparen espec&#237;ficamente si es m&#225;s eficaz o seguro priorizar el criterio de las localizaciones m&#225;s distales posibles&#44; alternando entre extremidad no dominante y dominante&#44; o&#44; por el contrario&#44; seguir en la misma extremidad hasta agotar el resto de opciones quir&#250;rgicas&#46; Ante la falta de evidencia s&#243;lida que favorezca claramente alguna de las opciones&#44; parece razonable dejar a elecci&#243;n del paciente&#44; con el asesoramiento de los profesionales&#44; la decisi&#243;n sobre si la siguiente FAV debe hacerse en una localizaci&#243;n m&#225;s proximal de la misma extremidad que la FAV previa o en la localizaci&#243;n m&#225;s distal posible de la otra extremidad&#46;</p><p id="par1905" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Reinhold et al<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib4830"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a> se&#241;alan que el primer AV se debe colocar lo m&#225;s distal posible&#46; Las principales desventajas de la FAVn radiocef&#225;lica distal en la tabaquera anat&#243;mica o en la mu&#241;eca son las tasas relativamente altas de oclusi&#243;n y no maduraci&#243;n&#44; que est&#225;n influidas por factores de riesgo del paciente tales como la edad&#44; la diabetes mellitus y las enfermedades cardiovasculares&#46;</p><p id="par1910" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Una revisi&#243;n previa con metaan&#225;lisis<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0330"><span class="elsevierStyleSup">66</span></a>&#44; basada en 38 estudios observacionales&#44; estimaba para la FAVn radiocef&#225;lica en la mu&#241;eca una tasa de fracaso primario del 15&#44;3&#37; y unas tasas de permeabilidad primaria y secundaria del 62&#44;5 y el 66&#44;0&#37;&#44; respectivamente&#46;<span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span><span class="elsevierStyleBold">Opciones previas a la colocaci&#243;n de una f&#237;stula arteriovenosa prot&#233;sica&#58; papel de la f&#237;stula arteriovenosa nativa humerobas&#237;lica</span></p><p id="par1915" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Como opci&#243;n previa a la utilizaci&#243;n de una FAVp est&#225; indicado realizar una FAVn humerobas&#237;lica con superficializaci&#243;n o transposici&#243;n venosa en el brazo&#46;<span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span><span class="elsevierStyleBold">F&#237;stula arteriovenosa humerobas&#237;lica&#46; Resultados</span></p><p id="par1920" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La revisi&#243;n sistem&#225;tica de Dukkipati et al<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0650"><span class="elsevierStyleSup">128</span></a> analiza los resultados de las FAVn humerobas&#237;licas bas&#225;ndose en numerosos estudios observacionales y un ECA<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0680"><span class="elsevierStyleSup">134</span></a>&#46; Esta revisi&#243;n encuentra unas tasas aceptables de fallo primario &#40;del 15 al 20&#37;&#41;&#44; de permeabilidad primaria al a&#241;o &#40;72&#37;&#41; y a 2 a&#241;os &#40;62&#37;&#41;&#46;<span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span><span class="elsevierStyleBold">F&#237;stula arteriovenosa humerobas&#237;lica frente a f&#237;stula arteriovenosa prot&#233;sica</span></p><p id="par1925" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Existen dos ECA y dos estudios retrospectivos que comparan los resultados entre ambos procedimientos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0680"><span class="elsevierStyleSup">134&#44;135&#44;153&#44;154</span></a>&#59; en todos ellos se describen unos resultados similares&#44; y son significativamente mejores las tasas de permeabilidad primaria y permeabilidad primaria asistida en el grupo de los pacientes portadores de FAV humerobas&#237;lica&#44; mientras que al analizar los resultados de la permeabilidad secundaria estas diferencias desaparecen&#44; si bien el n&#250;mero de intervenciones requeridas para mantener dicha permeabilidad secundaria es marcadamente mayor en el caso de las FAVp<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0680"><span class="elsevierStyleSup">134</span></a>&#46;</p><p id="par1930" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Con respecto a las complicaciones&#44; estas se presentan con mayor frecuencia en las FAVp<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0680"><span class="elsevierStyleSup">134&#44;135&#44;153</span></a>&#44; especialmente las infecciosas&#59; por contra&#44; el tiempo de maduraci&#243;n es mayor en las FAV humerobas&#237;licas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0780"><span class="elsevierStyleSup">154</span></a>&#46;<span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span><span class="elsevierStyleBold">F&#237;stula arteriovenosa humerobas&#237;lica frente a f&#237;stula arteriovenosa humerocef&#225;lica</span></p><p id="par1935" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El ECA de Koksoy et al<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0770"><span class="elsevierStyleSup">152</span></a>&#44; que compar&#243; la eficacia y la seguridad de FAV humerocef&#225;licas frente a FAV humerobas&#237;licas&#44; no encontr&#243; diferencias en relaci&#243;n con la mortalidad&#44; complicaciones de la herida&#44; trombosis inmediata&#44; hemorragia postoperatoria&#44; maduraci&#243;n de la FAV y tiempo hasta la maduraci&#243;n de la FAV&#44; sin hallar diferencias significativas con respecto a las tasas de permeabilidad&#46; Otros autores<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0785"><span class="elsevierStyleSup">155&#44;156</span></a> describen similares resultados&#46; En los estudios citados&#44; asimismo&#44; se constata una tendencia de las FAV humerobas&#237;licas a presentar mejores tasas de maduraci&#243;n del AV&#44; aunque sin diferencias con significaci&#243;n estad&#237;stica&#44; hecho probablemente relacionado con que la vena bas&#237;lica se halla mejor preservada que la vena cef&#225;lica en la mayor&#237;a de pacientes&#46;</p><p id="par1940" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Todos estos resultados colocan a la f&#237;stula humerobas&#237;lica como una t&#233;cnica segura y con buenos resultados a la hora de plantear el AV permanente&#46;<span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span><span class="elsevierStyleBold">F&#237;stula arteriovenosa humerobas&#237;lica frente a f&#237;stula arteriovenosa humerocef&#225;lica frente a f&#237;stula arteriovenosa prot&#233;sica</span></p><p id="par1945" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Asimismo&#44; se han publicado varios estudios que analizan los resultados comparando los 3 principales tipos de FAV en el brazo<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0790"><span class="elsevierStyleSup">156&#8211;159</span></a>&#46; Todos ellos coinciden en describir una mejor permeabilidad estad&#237;sticamente significativa en los AV aut&#243;logos&#44; a pesar de que presentan una mayor tasa de fallo primario&#46;</p><p id="par1950" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Igualmente&#44; encuentran un mayor &#237;ndice de complicaciones y de intervenciones necesarias para mantener la permeabilidad del acceso en las FAVp&#44; mientras que no encuentran diferencias significativas entre ambos tipos de FAVn&#46;</p><p id="par1955" class="elsevierStylePara elsevierViewall">No hay unanimidad entre los diferentes grupos con respecto a la conveniencia o no de realizar la transposici&#243;n de la vena bas&#237;lica en el mismo acto quir&#250;rgico o bien tras su dilataci&#243;n y arterializaci&#243;n&#44; ni de cu&#225;l es la t&#233;cnica de elecci&#243;n &#40;transposici&#243;n con t&#250;nel subcut&#225;neo&#44; transposici&#243;n con <span class="elsevierStyleItalic">flap</span> o superficializaci&#243;n simple&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0650"><span class="elsevierStyleSup">128</span></a>&#46;<span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span><span class="elsevierStyleBold">Procedimiento en un tiempo frente a dos tiempos quir&#250;rgicos</span></p><p id="par1960" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el ECA de El Mallah<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0810"><span class="elsevierStyleSup">160</span></a>&#44; que constituye la mejor evidencia hasta la actualidad&#44; se describe una significativa mejor supervivencia primaria tras la cirug&#237;a en dos tiempos &#40;el 50 frente al 80&#37;&#41;&#44; si bien el n&#250;mero de pacientes no es elevado &#40;n &#61; 39&#41;&#46; Similares resultados se describen posteriormente por Ozcan et al<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0815"><span class="elsevierStyleSup">161</span></a>&#44; que encuentran un mayor &#237;ndice de maduraci&#243;n y menor n&#250;mero de complicaciones cuando se realiza en dos tiempos&#46; Por &#250;ltimo&#44; en la serie publicada por Pflederer et al<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0800"><span class="elsevierStyleSup">158</span></a> se destaca que la mayor parte de complicaciones de la cirug&#237;a en dos pasos se produjo en el intervalo entre ambos&#44; por lo que los autores recomiendan esta t&#233;cnica por minimizar la agresi&#243;n quir&#250;rgica&#46;<span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span><span class="elsevierStyleBold">Superficializaci&#243;n frente a transposici&#243;n</span></p><p id="par1965" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Hay coincidencia entre los autores en considerar la transposici&#243;n mediante la creaci&#243;n de un t&#250;nel subcut&#225;neo como la que se asocia a un menor &#237;ndice de complicaciones<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0595"><span class="elsevierStyleSup">117&#44;162</span></a>&#44; pero sin asociarse a una mejor tasa de maduraci&#243;n&#46; Por &#250;ltimo&#44; Hossny<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0595"><span class="elsevierStyleSup">117</span></a> describe una mayor satisfacci&#243;n entre el personal de enfermer&#237;a responsable de la punci&#243;n en los casos en los que se realiz&#243; la transposici&#243;n mediante la creaci&#243;n de un t&#250;nel subcut&#225;neo&#46;<span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span><span class="elsevierStyleBold">F&#237;stula arteriovenosa prot&#233;sica de miembro superior</span><span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span><span class="elsevierStyleBold">Resultados de la f&#237;stula arteriovenosa prot&#233;sica</span></p><p id="par1975" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La permeabilidad primaria de las FAVp est&#225; entre el 20 y el 50&#37; a los 24 meses y&#44; mediante sucesivas intervenciones quir&#250;rgicas&#44; se puede alcanzar una permeabilidad asistida de entre el 45 y el 70&#37; a los 2 a&#241;os<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0825"><span class="elsevierStyleSup">163&#8211;167</span></a>&#46;</p><p id="par1980" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La mejor evidencia disponible viene de la revisi&#243;n sistem&#225;tica con metaan&#225;lisis de Huber et al<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0475"><span class="elsevierStyleSup">93</span></a>&#44; que encontr&#243; 34 estudios&#44; la mayor&#237;a series de casos y alg&#250;n estudio controlado no aleatorizado&#44; que comparaba los resultados de la FAVn y la FAVp en extremidad superior&#46; Las tasas de permeabilidad primaria para las FAVn eran del 72&#37; a los 6 meses y del 51&#37; a los 18&#44; y para las FAVp del 58 y el 33&#37;&#44; respectivamente&#46; Las tasas de permeabilidad secundaria para las FAVn eran del 86 y el 77&#37;&#44; y para las FAVp del 76 y el 55&#37;&#44; respectivamente&#46; Cabe destacar que la mayor permeabilidad en las FAVn se manifiesta de forma significativa en todas las categor&#237;as analizadas &#40;brazo&#47;antebrazo y permeabilidad primaria&#47;secundaria&#41;&#46;</p><p id="par1985" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Para mejorar esta permeabilidad se han introducido mejoras t&#233;cnicas en las pr&#243;tesis&#44; como la inclusi&#243;n de superficie bioactiva con heparina en estas&#46; Hasta el momento&#44; no se han podido demostrar mejoras en la permeabilidad o en la necesidad de un menor n&#250;mero de reintervenciones<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0850"><span class="elsevierStyleSup">168&#44;169</span></a>&#46;<span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span><span class="elsevierStyleBold">Indicaci&#243;n de f&#237;stula arteriovenosa prot&#233;sica</span></p><p id="par1990" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Hay un consenso global entre los autores sobre la superioridad de la FAVn sobre la FAVp<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0475"><span class="elsevierStyleSup">93</span></a>&#44; y as&#237; queda reflejado en las distintas gu&#237;as de pr&#225;ctica cl&#237;nica publicadas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib4820"><span class="elsevierStyleSup">6&#44;10&#44;111</span></a>&#46; As&#237; pues&#44; actualmente no hay controversia en cuanto a la indicaci&#243;n de la FAVp en los casos en que se ha producido un agotamiento del capital venoso del paciente y no existe la posibilidad de crear una FAVn<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0475"><span class="elsevierStyleSup">93&#44;132&#44;136</span></a>&#46;</p><p id="par1995" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En cambio&#44; s&#237; existe debate entre los autores a la hora de plantear la posibilidad de una FAVp como primera elecci&#243;n en pacientes en los que no se ha agotado el lecho venoso<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0670"><span class="elsevierStyleSup">132&#44;136&#44;170</span></a>&#46;</p><p id="par9700" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En los &#250;ltimos a&#241;os se ha apreciado un progresivo aumento en la edad media de los pacientes que inician TSR con HD&#44; as&#237; como de la patolog&#237;a de base que presentan&#44; lo que se ha traducido en un cada vez mayor porcentaje de FAVn con alteraci&#243;n en la maduraci&#243;n y de FAVn que no llegan a ser funcionales<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0390"><span class="elsevierStyleSup">78</span></a>&#44; que en algunas series ha llegado a un 60&#37;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0865"><span class="elsevierStyleSup">171</span></a>&#46; Ello se traduce inevitablemente en un aumento de la dependencia del CVC en estos pacientes&#44; con lo que aumenta el riesgo de sepsis y de las complicaciones derivadas de ella<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0670"><span class="elsevierStyleSup">132</span></a>&#46;</p><p id="par2005" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Este hecho ha llevado a varios autores a replantearse la idoneidad del planteamiento de priorizar en todos los casos la FAVn por delante de la FAVp<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0390"><span class="elsevierStyleSup">78&#44;132&#44;136&#44;170</span></a> y&#44; en todo caso&#44; valorar situaciones cl&#237;nicas en las que puede estar indicada una FAVp como t&#233;cnica de primera elecci&#243;n&#44; en las cuales las potenciales ventajas de la FAVp &#40;menor tiempo de maduraci&#243;n&#44; menor tasa de fallo primario&#41; superar&#237;an a las ventajas de las FAVn &#40;mayores permeabilidades&#44; menor &#237;ndice de complicaciones&#41;&#46;</p><p id="par2010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Seg&#250;n Sgroi et al<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0690"><span class="elsevierStyleSup">136</span></a>&#44; las situaciones cl&#237;nicas en las que una FAVp se considera de primera elecci&#243;n ser&#237;an la ausencia de venas anat&#243;micamente adecuadas en el antebrazo o brazo&#44; el paciente con enfermedad renal en fase terminal&#44; con una esperanza de vida limitada&#44; la necesidad de inicio de HD de forma urgente y pacientes con factores cl&#237;nicos de riesgo de fracaso de la FAVn&#46;</p><p id="par2015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Urbanes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0670"><span class="elsevierStyleSup">132</span></a> recomienda una decisi&#243;n individualizada en cada caso&#44; y aconseja considerar la FAVp en los casos de esperanza de vida limitada&#44; ausencia de vasos adecuados en el antebrazo y FAVn previas fallidas&#46; Asimismo&#44; plantea la posibilidad de realizar FAVp &#8220;puente&#8221; en pacientes con necesidad urgente de HD para evitar el paso por un CVC&#46;</p><p id="par2020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Otros autores<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0860"><span class="elsevierStyleSup">170&#44;172</span></a> proponen un algoritmo de decisi&#243;n entre FAVn y FAVp en funci&#243;n del c&#225;lculo de la probabilidad de fallo primario sobre la base de tres par&#225;metros b&#225;sicos&#58; haber iniciado HD&#44; esperanza de vida superior o inferior a los 2 a&#241;os y antecedente de AV previos fallidos&#46;<span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span><span class="elsevierStyleBold">T&#233;cnicas de recurso</span></p><p id="par2025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Como se ha mencionado previamente&#44; una vez que los AV &#8220;convencionales&#8221; se han agotado&#44; cabe la posibilidad de realizar otros AV de recurso&#46; Es escasa la evidencia disponible sobre los resultados de dichas t&#233;cnicas&#44; por lo que sigue siendo incierto su rol a la hora de decidir el AV de elecci&#243;n en la pr&#225;ctica cl&#237;nica&#46;<span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span><span class="elsevierStyleBold">Acceso vascular en miembro inferior</span></p><p id="par2030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La principal evidencia registrada proviene de la revisi&#243;n sistem&#225;tica realizada por Antoniou et al<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0875"><span class="elsevierStyleSup">173</span></a> en 2009&#46; Se valor&#243; la permeabilidad y las complicaciones de los siguientes tipos de FAV&#58; FAVp en la parte superior del muslo &#40;regi&#243;n inguinal&#41;&#44; FAVp en el tercio medio del muslo y FAVn con transposici&#243;n de vena femoral&#46; Estos estudios obtuvieron unos resultados aceptables en t&#233;rminos de permeabilidad de estas t&#233;cnicas&#44; con una permeabilidad primaria a los 12 meses del 48&#44; 43 y 83&#37;&#44; y una permeabilidad secundaria a los 12 meses del 69&#44; 67 y 93&#37;&#44; respectivamente&#46; El estudio de permeabilidad encontr&#243; una mayor permeabilidad en la FAVn con vena femoral frente a la FAVp&#44; con diferencias estad&#237;sticamente significativas&#44; mientras que entre ambos tipos de FAVp no las hubo&#46; Las complicaciones infecciosas se describen con mayor frecuencia en la FAVp&#44; mientras que la FAVn de vena femoral presenta la tasa m&#225;s elevada de isquemia de la extremidad&#46;</p><p id="par2035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Otros trabajos publicados de car&#225;cter observacional comparan la permeabilidad y complicaciones de las FAVp de las extremidades inferiores con las efectuadas en las extremidades superiores&#59; as&#237;&#44; Miller et al<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0880"><span class="elsevierStyleSup">174</span></a> informan de unas permeabilidades similares entre ambos territorios&#44; pero con una mayor incidencia de fallo primario y de complicaciones infecciosas en los AV de las extremidades inferiores&#46; A su vez&#44; Harish y Allon<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0885"><span class="elsevierStyleSup">175</span></a> describen mayor gravedad en las infecciones derivadas de las iFAVp en dichas extremidades inferiores&#46;<span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span><span class="elsevierStyleBold">Dispositivo pr&#243;tesis-cat&#233;ter tunelizado</span></p><p id="par2040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el primer estudio publicado<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0890"><span class="elsevierStyleSup">176</span></a> se describi&#243; una disminuci&#243;n en la incidencia de infecci&#243;n con respecto a los CVC tunelizados&#44; obtenida mediante una revisi&#243;n de la bibliograf&#237;a realizada por los mismos autores &#40;0&#44;70&#47;1&#46;000 frente a 2&#44;3&#47;1&#46;000 d&#237;as&#41;&#46;</p><p id="par2045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Steerman et al<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0725"><span class="elsevierStyleSup">143</span></a> realizaron un estudio comparativo entre este dispositivo y las FAVp en el muslo&#44; sin hallar diferencias en t&#233;rminos de permeabilidad secundaria&#44; infecci&#243;n y tasa de mortalidad&#59; por ello se considera que la principal ventaja de este dispositivo radica en el empleo del brazo&#44; lo que permite preservar el muslo para futuros accesos&#44; y en la posibilidad de empleo en pacientes con enfermedad arterial perif&#233;rica&#46;</p><p id="par2050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Actualmente&#44; la mejor evidencia disponible se refiere a un metaan&#225;lisis publicado por Al Shakarchi et al<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0895"><span class="elsevierStyleSup">177</span></a>&#44; en el que se referencian distintas series de casos publicadas&#46; Asimismo&#44; en dos estudios se comparan sus resultados con respecto a las FAVp a nivel de extremidades inferiores<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0725"><span class="elsevierStyleSup">143&#44;178</span></a>&#46; Los resultados globales descritos en cuanto a la supervivencia del AV son de una permeabilidad primaria del 21&#44;9&#37; y una permeabilidad secundaria del 59&#44;4&#37;&#44; mientras que en la comparativa respecto a las FAVp no hubo diferencias significativas de permeabilidad&#46; Con respecto a la tasa de infecci&#243;n del dispositivo&#44; los autores reportan una incidencia de 0&#44;13-0&#44;7 bacteriemias asociadas al AV por 1&#46;000 d&#237;as&#44; siendo significativamente mejores que las tasas asociadas a los CVC<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0895"><span class="elsevierStyleSup">177</span></a>&#46;<span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span><span class="elsevierStyleBold">Acceso vascular &#8220;ex&#243;tico&#8221;</span></p><p id="par2055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Como se ha mencionado previamente&#44; una vez que los AV &#8220;convencionales&#8221; se han agotado cabe la posibilidad de realizar AV de recurso&#46; Entre estos hay que destacar la FAVp en la pared anterior del t&#243;rax&#44; los <span class="elsevierStyleItalic">bypass</span> a venas centrales&#44; los <span class="elsevierStyleItalic">bypass</span> a venas de miembros inferiores o bien otras t&#233;cnicas derivativas&#46;</p><p id="par2060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En todos los casos&#44; la evidencia disponible se refiere a la publicaci&#243;n de series de casos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0730"><span class="elsevierStyleSup">144&#8211;151</span></a>&#46; Todos ellos aportan resultados aceptables teniendo en cuenta que se trata de t&#233;cnicas de recurso&#44; pero no existen estudios que muestren con un nivel suficiente de evidencia cu&#225;l es el de primera elecci&#243;n en cada caso&#46;<span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span><span class="elsevierStyleBold">Valoraci&#243;n del acceso vascular preferente en el paciente de edad avanzada</span></p><p id="par2065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Tal y como se ha referido previamente&#44; el AV de elecci&#243;n es la FAVn&#44; debido esencialmente a presentar unas tasas de permeabilidad primaria&#44; primaria asistida y secundaria muy superiores a las FAVp y a los CVC<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0475"><span class="elsevierStyleSup">93</span></a>&#46; Asimismo&#44; presentan una incidencia de complicaciones inferior a la de los otros accesos&#44; especialmente en cuanto a infecciones y trombosis&#46; Por contra&#44; el principal inconveniente de la FAVn radica en su baja tasa de maduraci&#243;n y en el prolongado per&#237;odo que requiere para hacerla&#44; sobre todo en los casos en que necesita procedimientos secundarios para favorecerla&#46;</p><p id="par2070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Esta alta incidencia de fallo primario que presenta la FAVn&#44; que en algunas series llega a ser del 60&#37;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0865"><span class="elsevierStyleSup">171</span></a>&#44; se considera el aut&#233;ntico tal&#243;n de Aquiles de esta&#44; y se encuentra todav&#237;a m&#225;s acentuada en el paciente de edad avanzada&#44; presentando un aumento del riesgo de fallo primario de una <span class="elsevierStyleItalic">odds</span> ratio de 1&#44;79 con respecto al paciente no anciano<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0320"><span class="elsevierStyleSup">64</span></a>&#46;</p><p id="par2075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A ello hay que a&#241;adir la baja supervivencia que presenta este tipo de paciente&#44; debido a la edad y a la frecuente presencia de importantes comorbilidades&#44; con una mortalidad &#62; 50&#37; a los 2 a&#241;os de los pacientes mayores de 75 a&#241;os al inicio de HD<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0905"><span class="elsevierStyleSup">179</span></a>&#44; y se ha descrito una mortalidad del 30&#37; en octogenarios antes siquiera de haber iniciado el TSR<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0910"><span class="elsevierStyleSup">180</span></a>&#46;</p><p id="par2080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por todo lo mencionado&#44; es opini&#243;n com&#250;n entre varios autores replantear la idoneidad de la FAVn en el paciente geri&#225;trico y&#47;o con limitada esperanza de vida&#44; ya que en estos casos el hecho de intentar iniciar el TSR a trav&#233;s de una FAVn puede llevar a condicionar una mayor dependencia del CVC&#44; con las complicaciones asociadas a este<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0320"><span class="elsevierStyleSup">64&#44;128&#44;132&#44;136&#44;170&#44;180</span></a>&#46;</p><p id="par2085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por ello&#44; uno de los debates vigentes hoy en d&#237;a debido al aumento de la edad media de la poblaci&#243;n en HD&#44; es si en el paciente anciano es preferible intentar la realizaci&#243;n de una FAVn&#44; con los posibles problemas de maduraci&#243;n&#44; o una FAVp con sus problemas infecciosos y de permeabilidad a medio plazo&#46; Incluso se plantea la posibilidad de la colocaci&#243;n directa de un CVC tunelizado en estos pacientes con expectativa de vida limitada&#46;</p><p id="par2090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Al realizar una b&#250;squeda sistem&#225;tica no se han encontrado estudios controlados aleatorizados sobre esta cuesti&#243;n&#46; La mejor evidencia disponible actualmente se compone de un metaan&#225;lisis<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0320"><span class="elsevierStyleSup">64</span></a>&#44; un estudio retrospectivo con una cohorte de pacientes del United States Renal Data System<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0915"><span class="elsevierStyleSup">181</span></a>&#44; as&#237; como de varias revisiones de la bibliograf&#237;a y opiniones de expertos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0670"><span class="elsevierStyleSup">132&#44;136&#44;170</span></a>&#46;En un estudio retrospectivo de una cohorte de 82&#46;202 pacientes con edad de 70 a&#241;os o m&#225;s al inicio de la HD y cuyos datos estaban recogidos en el Sistema de Datos Renales de Estados Unidos&#44; DeSilva et al<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0915"><span class="elsevierStyleSup">181</span></a> analizan la mortalidad global y la supervivencia de estos pacientes y encuentran una menor mortalidad y mejor supervivencia en los pacientes que iniciaron la HD con FAVn&#46; Asimismo&#44; constatan los mejores resultados de la FAVp con respecto al CVC&#46; &#218;nicamente en el grupo de pacientes mayores de 90 a&#241;os&#44; pese a mantenerse la tendencia descrita&#44; las diferencias entre FAVn y FAVp no alcanzaron el grado de significaci&#243;n estad&#237;stica&#44; lo que hace considerar que la opci&#243;n de la FAVn primero es v&#225;lida&#44; en general&#44; tambi&#233;n para la mayor&#237;a de los ancianos&#44; incluso para aquellos con comorbilidades&#46;</p><p id="par2095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En cuanto a la FAVn de elecci&#243;n en el anciano&#44; la revisi&#243;n con metaan&#225;lisis de Lazarides et al<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0320"><span class="elsevierStyleSup">64</span></a> basada en estudios de cohortes retrospectivas encuentra un mayor riesgo de fracaso de la FAVn radiocef&#225;lica en pacientes ancianos en comparaci&#243;n con los m&#225;s j&#243;venes&#46; Al comparar los resultados seg&#250;n la localizaci&#243;n de la FAVn&#44; detectan una tasa de fracaso menor en la FAVn braquiocef&#225;lica que en la FAVn radiocef&#225;lica&#46; Consideran que la ventaja de la conservaci&#243;n de sitios proximales para posibles accesos futuros que aportan las FAVn distales tiene una importancia m&#237;nima en pacientes con esperanza de vida corta&#46; Por ello&#44; los autores consideran que la FAVn braquiocef&#225;lica debe ser la primera opci&#243;n en pacientes ancianos con corta esperanza de vida o con inicio tard&#237;o de la HD&#46; La principal limitaci&#243;n del estudio es la heterogeneidad de los estudios a la hora de definir edad avanzada&#44; que oscila entre 50 y 70 a&#241;os seg&#250;n cada trabajo&#46;</p><p id="par2100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por &#250;ltimo&#44; los art&#237;culos basados en la revisi&#243;n de la bibliograf&#237;a y en la opini&#243;n de expertos coinciden en considerar como principal par&#225;metro la expectativa de vida del paciente m&#225;s que un criterio de edad determinado a la hora de plantear el AV de elecci&#243;n&#46; En este sentido recomiendan la realizaci&#243;n de FAVp en los casos de pacientes con esperanza de vida inferior a los 2 a&#241;os&#44; dado que esta es la supervivencia media acumulada de la FAVp para HD<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0670"><span class="elsevierStyleSup">132&#44;136&#44;170</span></a>&#46;<span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span><span class="elsevierStyleBold">De la evidencia a la recomendaci&#243;n</span><span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span><span class="elsevierStyleBold">Localizaci&#243;n preferente de la f&#237;stula arteriovenosa</span><span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span><span class="elsevierStyleBold">Uso de la extremidad no dominante</span></p><p id="par2105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Pese a la ausencia descrita de estudios al respecto&#44; la pr&#225;ctica generalizada es realizar como primer AV una FAVn en la extremidad superior no dominante&#44; basada en la suposici&#243;n razonable de que el paciente preferir&#225; tener la mano dominante libre durante la sesi&#243;n de HD y tambi&#233;n por el hecho de que interferir&#225; menos en su actividad diaria una FAV en la extremidad no dominante&#46;<span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span><span class="elsevierStyleBold">Localizaci&#243;n distal frente a proximal</span></p><p id="par2110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Como se ha mencionado anteriormente&#44; en la actualidad no hay estudios que permitan una indicaci&#243;n inequ&#237;voca de cu&#225;l debe ser el primer AV a plantear&#44; pese a lo que expertos y gu&#237;as coinciden un&#225;nimemente en recomendar la realizaci&#243;n de la FAV lo m&#225;s distal posible para preservar la opci&#243;n de futuros AV m&#225;s proximales en caso necesario<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib4820"><span class="elsevierStyleSup">6&#44;10&#44;109&#44;111</span></a>&#59; este criterio basado en la buena pr&#225;ctica cl&#237;nica y de amplia aceptaci&#243;n es el que ha primado en la recomendaci&#243;n efectuada&#44; considerando&#44; no obstante&#44; la posibilidad de la existencia de situaciones cl&#237;nicas en las que se puedan priorizar otras consideraciones &#40;pacientes de edad avanzada&#44; pacientes con limitada expectativa de supervivencia en HD&#41;&#46;</p><p id="par2115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Como l&#243;gica excepci&#243;n se consideran los casos en los que en la realizaci&#243;n de una FAV proximal se pueda aprovechar la maduraci&#243;n del lecho venoso desarrollado con motivo de una anterior FAV de localizaci&#243;n m&#225;s distal&#44; en cuyo caso se debe priorizar el uso de dicho lecho&#46;<span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span><span class="elsevierStyleBold">Acceso vascular de elecci&#243;n en brazo</span></p><p id="par2120" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Tras el agotamiento de las posibilidades de FAVn en el antebrazo&#44; el siguiente acceso a plantear es la FAV a nivel del brazo&#47;fosa antecubital&#46; Existen tres opciones convencionales&#58; FAVn humerocef&#225;lica&#44; FAVn humerobas&#237;lica o FAVp&#46;</p><p id="par2125" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Actualmente&#44; no hay discusi&#243;n entre los autores acerca de la idoneidad de la FAVn &#40;FAV humerocef&#225;lica y FAV humerobas&#237;lica&#41; sobre la FAVp&#44; dado sus mayores permeabilidades y su menor tasa y gravedad de las complicaciones&#46; No obstante&#44; actualmente existe el debate sobre los casos concretos en que la FAVp puede ser una razonable primera indicaci&#243;n&#46; De acuerdo con la revisi&#243;n de la bibliograf&#237;a y con la opini&#243;n mayoritaria de los autores&#44; el GEMAV ha decidido considerar la recomendaci&#243;n de plantear la FAVp en los casos de&#58;<ul class="elsevierStyleList" id="lis0115"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0565"><span class="elsevierStyleLabel">1&#46;</span><p id="par2130" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Pacientes sin venas anat&#243;micamente adecuadas en el brazo o el antebrazo&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0570"><span class="elsevierStyleLabel">2&#46;</span><p id="par2135" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Pacientes que requieren HD urgente &#40;implantaci&#243;n de una FAVp de punci&#243;n inmediata&#41;&#46;</p></li></ul></p><p id="par2140" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El primer supuesto es la principal indicaci&#243;n para una FAVp&#44; dada la mayor permeabilidad y el menor &#237;ndice de complicaciones con respecto al CVC&#59; en el caso de pacientes que requieran HD urgente en ausencia de una FAVn madura&#44; la indicaci&#243;n de FAVp se circunscribe a los casos en que el estado general del paciente no permita asumir las consecuencias de una potencial complicaci&#243;n a nivel del CVC&#44; en cuyo caso se puede indicar la realizaci&#243;n de una FAVp de punci&#243;n inmediata&#59; no obstante se debe realizar una cuidadosa valoraci&#243;n del estado del paciente&#44; ya que la colocaci&#243;n de una FAVp sin haber agotado el lecho venoso puede conducir al agotamiento precoz de las venas de la extremidad&#46;</p><p id="par2145" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En los casos con una limitada esperanza de vida&#44; tal y como se ha descrito previamente&#44; hay opiniones de expertos que plantean la posible idoneidad de una FAVp electiva&#59; la elecci&#243;n tambi&#233;n se realizar&#225; de forma cuidadosa&#44; ya que la evidencia disponible no permite establecer un valor m&#237;nimo de expectativa de vida a partir del cual indicar una FAVp&#44; por lo que ser&#225; necesario individualizar en cada situaci&#243;n la conveniencia de tal elecci&#243;n&#46; En todo caso&#44; no es recomendable la indicaci&#243;n de una FAVp en detrimento de una FAVn en casos de esperanza de vida superior a los 2 a&#241;os&#44; ya que esta es la supervivencia secundaria media de la FAVp&#46;</p><p id="par2150" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Sobre la conveniencia de priorizar la FAVn humerocef&#225;lica con respecto a la humerobas&#237;lica&#44; la evidencia disponible no detecta diferencias significativas en permeabilidad&#44; por lo que la decisi&#243;n de proponer la FAV humerocef&#225;lica como primera opci&#243;n se ha basado en su menor agresividad quir&#250;rgica&#44; mayor comodidad para el paciente y el menor per&#237;odo de maduraci&#243;n que requieren&#44; sobre todo cuando se comparan con las FAV humerobas&#237;licas realizadas en dos tiempos quir&#250;rgicos&#46;</p><p id="par2155" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por &#250;ltimo&#44; con respecto al acceso de segunda elecci&#243;n en el brazo &#40;tras la FAV humerocef&#225;lica&#41;&#44; estudios publicados dejan patente unas mejores tasas de permeabilidad primaria y primaria asistida para las FAV humerobas&#237;licas&#44; as&#237; como una menor incidencia y gravedad de infecciones&#44; por lo que&#44; pese a que algunos grupos no han documentado diferencias en la permeabilidad secundaria y a su mayor per&#237;odo de maduraci&#243;n&#44; la evidencia recomienda el uso de las FAV humerobas&#237;licas de forma prioritaria a las FAVp&#46;<span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span><span class="elsevierStyleBold">T&#233;cnicas de recurso</span></p><p id="par2160" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Tras haber agotado las posibilidades de acceso a nivel de antebrazo y brazo&#44; como alternativa al CVC tunelizado&#44; existe la posibilidad de plantear un AV de recurso&#46; Excepto en el caso de las FAV en el muslo&#44; el resto de t&#233;cnicas carece de la suficiente casu&#237;stica para poder haber una evidencia que respalde su utilidad y seguridad en la pr&#225;ctica&#44; por lo que se recomienda su uso de forma selectiva&#44; individualizando para cada caso su indicaci&#243;n&#46;<span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span><span class="elsevierStyleBold">Acceso vascular en miembros inferiores</span></p><p id="par2165" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Seg&#250;n lo comentado&#44; el uso de FAV a nivel del muslo es una alternativa v&#225;lida&#44; avalada por la evidencia disponible&#44; al CVC&#44; con unos resultados de permeabilidad superponibles a las FAVp en la extremidad superior&#46;</p><p id="par2170" class="elsevierStylePara elsevierViewall">De entre las tres t&#233;cnicas descritas &#40;transposici&#243;n de vena femoral&#44; <span class="elsevierStyleItalic">loop</span> prot&#233;sico en ingle y <span class="elsevierStyleItalic">loop</span> prot&#233;sico en tercio medio de muslo&#41;&#44; la transposici&#243;n de la vena femoral superficial es la que presenta mejores permeabilidades&#44; a costa de un mayor riesgo de isquemia y una mayor complejidad t&#233;cnica&#44; mientras que con respecto a las FAVp&#44; el <span class="elsevierStyleItalic">loop</span> a nivel del tercio medio del muslo presenta&#44; de forma no significativa&#44; menor &#237;ndice de infecciones&#46; En todo caso&#44; al tener cada t&#233;cnica distintas ventajas e inconvenientes&#44; no se ha establecido una recomendaci&#243;n sobre la t&#233;cnica de elecci&#243;n de forma general&#44; y son la situaci&#243;n cl&#237;nica del paciente y sus preferencias individuales las que aconsejan su utilizaci&#243;n&#46;<span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span><span class="elsevierStyleBold">Dispositivo pr&#243;tesis-cat&#233;ter tunelizado</span></p><p id="par2175" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Al tratarse de una t&#233;cnica relativamente reciente&#44; no se dispone de ECA que avalen su utilidad y seguridad&#46; La evidencia existente reporta unas tasas de complicaciones menores que los CVC&#44; por lo que debe valorarse su indicaci&#243;n tras haberse agotado todas las opciones de FAV previo a la colocaci&#243;n de dicho cat&#233;ter&#46;</p><p id="par2180" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El &#250;nico metaan&#225;lisis publicado hasta la fecha describe unas tasas de complicaciones sin diferencias significativas con respecto a las FAVp a nivel de extremidades inferiores&#44; por lo que se plantea su indicaci&#243;n como alternativa a estas&#46;</p><p id="par2185" class="elsevierStylePara elsevierViewall">No obstante&#44; al igual que con otras t&#233;cnicas de recurso&#44; actualmente no existe la suficiente evidencia como para poder indicar su uso de forma generalizada&#46;</p><p id="par2190" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El orden en la secuencia de realizaci&#243;n del AV en funci&#243;n de la localizaci&#243;n y tipo de AV se resume en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">figura 1</a>&#46;<span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span><span class="elsevierStyleBold">Acceso vascular preferente en el paciente de edad avanzada</span></p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><p id="par2195" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Como se ha comentado en el desarrollo de la s&#237;ntesis de la evidencia&#44; hay un debate sobre el AV de primera elecci&#243;n en el paciente de edad avanzada&#44; de forma que&#44; ante la elevada tasa de fallo primario de las FAV aut&#243;logas en mu&#241;eca y dada la limitada expectativa de vida del paciente geri&#225;trico&#44; se discute la conveniencia de priorizar el uso de la FAVp sobre la FAVn&#44; y de la FAVn en brazo sobre la FAVn en mu&#241;eca&#46;</p><p id="par2200" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La FAVp se plantea&#44; a priori&#44; como una buena opci&#243;n en estos pacientes&#44; ya que presenta una baja tasa de fallo primario y acorta de forma dr&#225;stica el complejo proceso de maduraci&#243;n&#59; el inconveniente de sus peores tasas de permeabilidad y mayor incidencia de complicaciones quedar&#237;a minimizado por tratarse de pacientes con baja o muy baja esperanza de vida&#59; por ello se ha incluido en las propuestas de varios autores&#46; Pese a ello&#44; las series en las que se validan son de un n&#250;mero limitado de pacientes&#44; y los trabajos con gran n&#250;mero de pacientes de avanzada edad siguen confirmando los beneficios de la FAVn en todos los grupos de edad con respecto a la FAVp y al CVC&#44; incluso en casos con importantes comorbilidades&#44; con la posible excepci&#243;n del paciente nonagenario&#46; Por este motivo&#44; el GEMAV considera importante establecer de forma cuidadosa las indicaciones en este grupo de enfermos&#44; pero teniendo siempre en cuenta que el objetivo primordial sigue siendo intentar lograr una HD a trav&#233;s de una FAVn&#44; incluso en los casos de edad avanzada&#46;</p><p id="par2205" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Sobre la posibilidad de plantear de entrada el AV en el brazo&#44; la evidencia disponible confirma el peor pron&#243;stico de las FAVn de antebrazo con respecto a la poblaci&#243;n general&#59; en cambio&#44; es dif&#237;cil y subjetivo valorar si este hecho justifica una recomendaci&#243;n generalizada en este sentido&#46; En cambio&#44; el GEMAV plantea una valoraci&#243;n cuidadosa del paciente de edad avanzada&#44; mapeo ecogr&#225;fico incluido&#44; antes de decidir el tipo de FAVn a realizar&#59; se considera que no existe la suficiente evidencia como para poder recomendar la realizaci&#243;n de una FAVn en el brazo como primera opci&#243;n en todos los casos de este grupo&#44; si bien se aconseja de igual manera intentar evitar en la medida de lo posible la realizaci&#243;n de FAV de dudosa viabilidad&#44; dada la mayor trascendencia que tiene en este grupo de pacientes la morbimortalidad asociada al fracaso primario del AV&#46; Como ya se ha comentado&#44; se considera el mapeo ecogr&#225;fico como la herramienta de mayor utilidad en este sentido&#46;</p><p id="par2210" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por &#250;ltimo&#44; el GEMAV considera que no se puede establecer un l&#237;mite cronol&#243;gico para la inclusi&#243;n del paciente en la categor&#237;a de edad avanzada&#59; esto se debe&#44; por un lado&#44; a la gran heterogeneidad en los criterios de inclusi&#243;n de los principales estudios&#44; que oscilan entre 50 y 90 a&#241;os de edad&#44; y&#44; por otro&#44; a la subordinaci&#243;n del criterio de edad al criterio de expectativa de vida&#59; este &#250;ltimo es el factor que m&#225;s trascendencia tendr&#225; en el momento de la indicaci&#243;n del AV&#46;<elsevierMultimedia ident="tb0055"></elsevierMultimedia></p></span></span><span id="sec0760" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleLabel">2&#46;6</span><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0160">Profilaxis antibi&#243;tica en la creaci&#243;n de la f&#237;stula arteriovenosa</span><span id="sec0765" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0165">Recomendaci&#243;n</span><p id="par10070" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><elsevierMultimedia ident="tb0060"></elsevierMultimedia><span class="elsevierStyleBold">Razonamiento</span></p><p id="par2275" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Una de las complicaciones m&#225;s importantes asociada al AV es la infecci&#243;n&#44; que en muchas ocasiones deriva en la p&#233;rdida de este&#46; A este hecho se a&#241;ade que&#44; al tratarse de estructuras superficiales&#44; la infecci&#243;n de la herida quir&#250;rgica puede condicionar la infecci&#243;n de la FAV con relativa facilidad&#46;</p><p id="par2280" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La FAVn&#44; no obstante&#44; presenta una tasa muy baja de infecci&#243;n perioperatoria&#44; por lo que no hay evidencia que justifique la profilaxis preoperatoria sistem&#225;tica en estos pacientes&#46;</p><p id="par2285" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En cambio&#44; en las FAVp se describe una mayor incidencia y gravedad de las infecciones&#44; que en muchos casos obliga a su retirada en un paciente que tiene unas posibilidades muy limitadas para realizar nuevos AV&#46; Los microorganismos que con mayor frecuencia colonizan o infectan la FAVp suelen formar parte de la microbiota cut&#225;nea &#40;estafilococos&#44; estreptococos y corinebacterias&#41;&#44; el m&#225;s frecuente es <span class="elsevierStyleItalic">Staphylococcus aureus</span>&#46; Por esta raz&#243;n&#44; numerosos estudios abogan por la administraci&#243;n preoperatoria de antibi&#243;ticos profil&#225;cticos&#59; la pauta m&#225;s aceptada es una dosis &#250;nica de vancomicina<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0675"><span class="elsevierStyleSup">133&#44;182</span></a>&#46;</p></span></span></span><span id="sec0775" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleLabel">3</span><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0170">CUIDADOS DE LA F&#205;STULA ARTERIOVENOSA</span><p id="par4000" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleBold">CONTENIDO</span></p><p id="par2290" class="elsevierStylePara elsevierViewall">3&#46;1&#46; Cuidados en el per&#237;odo posquir&#250;rgico inmediato</p><p id="par2295" class="elsevierStylePara elsevierViewall">3&#46;2&#46; Cuidados en el per&#237;odo de maduraci&#243;n</p><p id="par2300" class="elsevierStylePara elsevierViewall">3&#46;3&#46; Utilizaci&#243;n de la f&#237;stula arteriovenosa</p><p id="par2305" class="elsevierStylePara elsevierViewall">3&#46;4&#46; Cuidados de la f&#237;stula arteriovenosa por parte del paciente en el per&#237;odo interdi&#225;lisis</p><p id="par2310" class="elsevierStylePara elsevierViewall">3&#46;5&#46; Tratamiento antiagregante de la f&#237;stula arteriovenosa<span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span><span class="elsevierStyleBold">Pre&#225;mbulo</span></p><p id="par2315" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los cuidados de la f&#237;stula arteriovenosa &#40;FAV&#41;&#44; tanto la nativa &#40;FAVn&#41; como la prot&#233;sica &#40;FAVp&#41;&#44; incluyen todas las actuaciones realizadas por el equipo multidisciplinar y el propio paciente&#44; que tienen como principal objetivo conseguir el desarrollo &#243;ptimo y el mantenimiento adecuado del acceso arteriovenoso &#40;AV&#41;&#46; Los cuidados han de comenzar en el per&#237;odo posquir&#250;rgico inmediato&#44; y continuar durante el</p><span id="sec0790" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleLabel">3&#46;1</span><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0175">Cuidados en el per&#237;odo posquir&#250;rgico inmediato</span><span id="sec0795" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0180">Recomendaci&#243;n</span><p id="par10075" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><elsevierMultimedia ident="tb0065"></elsevierMultimedia><span class="elsevierStyleBold">Cuidados en el per&#237;odo posquir&#250;rgico inmediato&#46; Prevenci&#243;n y diagn&#243;stico precoz de las complicaciones</span></p><p id="par2335" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La monitorizaci&#243;n estricta del paciente con una FAV reci&#233;n creada debe permitir la prevenci&#243;n y el diagn&#243;stico precoz de todas las complicaciones que puedan aparecer y aplicar el tratamiento oportuno&#46; Entre las principales complicaciones asociadas con la creaci&#243;n del AV se encuentran la hemorragia&#44; el seroma&#44; la infecci&#243;n&#44; la isquemia distal&#44; la neuropat&#237;a y la trombosis&#46;</p><p id="par2340" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el quir&#243;fano&#44; una vez realizada la FAV&#44; antes de dar por concluido el procedimiento quir&#250;rgico&#44; el cirujano debe comprobar la presencia del pulso perif&#233;rico y la funci&#243;n de la FAV mediante la palpaci&#243;n del <span class="elsevierStyleItalic">thrill</span> &#40;vibraci&#243;n o fr&#233;mito&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0925"><span class="elsevierStyleSup">183</span></a>&#46;</p><p id="par2345" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Una FAV funcionante tiene un fr&#233;mito palpable y un soplo audible a la auscultaci&#243;n a nivel de la anastomosis&#46; Si existe duda sobre su funcionamiento&#44; puede realizarse una ecograf&#237;a Doppler &#40;ED&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0925"><span class="elsevierStyleSup">183</span></a> para demostrar su permeabilidad&#46; En este sentido&#44; algunos autores han propuesto la flujometr&#237;a intraoperatoria<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0930"><span class="elsevierStyleSup">184</span></a>&#46; Asimismo&#44; se ha descrito que la ausencia de soplo al finalizar el procedimiento junto con valores de velocidad final diast&#243;lica &#60; 24&#44;5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm&#47;s&#44; obtenidos mediante ED intraoperatoria&#44; constituyen un test predictivo eficaz de trombosis de la FAV&#44; mejor que la ausencia de fr&#233;mito<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0935"><span class="elsevierStyleSup">185</span></a>&#46;</p><p id="par2350" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Es importante que el cirujano incluya en la historia cl&#237;nica del paciente un esquema claro del AV que acaba de construir&#46; Cuanto mejor sea el conocimiento de la FAV por parte del personal de enfermer&#237;a&#44; m&#225;s posibilidades de conseguir una canulaci&#243;n exitosa y una mayor supervivencia del AV<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0930"><span class="elsevierStyleSup">184</span></a>&#46;</p><p id="par2355" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La mayor&#237;a de las FAV pueden implantarse en r&#233;gimen de cirug&#237;a mayor ambulatoria sin requerir ingreso hospitalario&#46; Durante el tiempo que el paciente permanezca en el centro sanitario hay que vigilar principalmente la aparici&#243;n de alguna de las tres complicaciones m&#225;s importantes&#58; hemorragia&#44; isquemia y trombosis de la FAV&#46;<span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span><span class="elsevierStyleBold">Cuidados en el postoperatorio inmediato</span></p><p id="par2360" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><ul class="elsevierStyleList" id="lis0125"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0580"><span class="elsevierStyleLabel">1&#46;</span><p id="par2365" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Monitorizar las constantes vitales</span>&#46; Debe determinarse la presi&#243;n arterial &#40;PA&#41;&#44; la frecuencia card&#237;aca y la temperatura corporal&#46; Nunca se medir&#225; la PA en el brazo de la FAV<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0925"><span class="elsevierStyleSup">183&#44;186</span></a>&#46; Hay que mantener siempre la estabilidad hemodin&#225;mica del paciente minimizando el riesgo de trombosis de la FAV<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0925"><span class="elsevierStyleSup">183&#44;186</span></a>&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0585"><span class="elsevierStyleLabel">2&#46;</span><p id="par2370" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Exploraci&#243;n f&#237;sica de la FAV</span> &#40;v&#46; apartado &#8220;Monitorizaci&#243;n y vigilancia del acceso vascular&#8221;&#41;&#46; Se debe comprobar la existencia de soplo y fr&#233;mito de la FAV para detectar fallos y trombosis precoz de esta&#46; Existen diferentes factores preoperatorios asociados con una menor permeabilidad inmediata tras la creaci&#243;n de una FAVn&#44; asociados a la edad mayor de 65 a&#241;os&#44; al sexo femenino&#44; la diabetes&#44; la enfermedad coronaria o los antecedentes patol&#243;gicos del paciente relacionados con vasculopat&#237;a perif&#233;rica&#44; que se discuten en el apartado 1 de esta gu&#237;a<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0290"><span class="elsevierStyleSup">58&#44;185&#44;187&#44;188</span></a>&#46;</p><p id="par2375" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el caso de la FAVp&#44; Monroy-Cuadros et al observan una menor supervivencia en pacientes con los antecedentes cl&#237;nicos anteriormente mencionados y un flujo de acceso &#40;Q<span class="elsevierStyleInf">A</span>&#41; &#60; 650<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml&#47;min al inicio de las primeras punciones<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0955"><span class="elsevierStyleSup">189</span></a>&#46; Valores de Q<span class="elsevierStyleInf">A</span> &#60; 500<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml&#47;min en la FAVn suponen un factor de riesgo independiente asociado a una menor permeabilidad primaria<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0355"><span class="elsevierStyleSup">71</span></a>&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0590"><span class="elsevierStyleLabel">3&#46;</span><p id="par2380" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Control del ap&#243;sito</span> para la detecci&#243;n de signos de hemorragia&#46; No se colocar&#225;n ap&#243;sitos compresivos en el brazo de la FAV&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0595"><span class="elsevierStyleLabel">4&#46;</span><p id="par2385" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Mantener elevada la extremidad de la FAV</span> reposando sobre una almohada&#44; para favorecer la circulaci&#243;n de retorno y evitar la aparici&#243;n de edema<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0925"><span class="elsevierStyleSup">183&#44;186</span></a>&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0600"><span class="elsevierStyleLabel">5&#46;</span><p id="par2390" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Examinar la extremidad de la FAV y el estado circulatorio del paciente</span>&#46; Se deben palpar los pulsos distales de la extremidad donde est&#225; localizada la FAV y comprobar el relleno capilar de los dedos&#46; Observar las zonas distales de la extremidad para descartar signos de isquemia como aparici&#243;n de dolor&#44; frialdad&#44; palidez y alteraciones sensitivas y motoras de la mano afectada&#46;</p><p id="par2395" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El <span class="elsevierStyleItalic">s&#237;ndrome de hipoperfusi&#243;n distal &#40;s&#237;ndrome de robo&#41;</span> asociado al AV durante el postoperatorio es una complicaci&#243;n infrecuente pero importante&#46; Est&#225; causado por un descenso brusco de la presi&#243;n de perfusi&#243;n distal debido a la aparici&#243;n de un flujo preferente o desv&#237;o del flujo arterial por el AV&#44; que produce una isquemia sintom&#225;tica en la extremidad afectada&#46; Es m&#225;s frecuente en la FAVn de brazo&#44; con una incidencia superior a la de la FAV de antebrazo o radiocef&#225;lica&#44; siendo la incidencia de entre el 1 y el 20&#37;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0425"><span class="elsevierStyleSup">85&#44;87&#44;87a&#44;87b</span></a> &#40;v&#46; apartado &#8220;Complicaciones del acceso vascular&#8221;&#41;&#46; Aunque menos frecuente&#44; puede estar ocasionado por una obstrucci&#243;n de la arteria proximal a la anastomosis debida a un fallo t&#233;cnico&#46;</p><p id="par2400" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Si se palpa un pulso distal a la FAV&#44; se debe hacer el diagn&#243;stico diferencial con la <span class="elsevierStyleItalic">neuropat&#237;a monomi&#233;lica isqu&#233;mica</span> &#40;NMI&#41;&#46; Se trata de una patolog&#237;a neurol&#243;gica que afecta a los tres nervios del antebrazo&#44; nervio radial&#44; ulnar y mediano&#44; sin otros signos sugestivos de isquemia arterial&#46; Los principales factores de riesgo para el s&#237;ndrome de robo arterial y la NMI son comunes &#40;diabetes&#44; sexo femenino y flujo arterial braquial&#41;&#46; En cualquier caso&#44; la mano isqu&#233;mica de una FAV&#44; ya sea por s&#237;ndrome de robo arterial o por la existencia de una NMI&#44; puede hacer necesaria la realizaci&#243;n de un procedimiento de revascularizaci&#243;n o la ligadura completa de la FAV<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0960"><span class="elsevierStyleSup">190</span></a>&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0605"><span class="elsevierStyleLabel">6&#46;</span><p id="par2405" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Vigilar la aparici&#243;n de hemorragia y&#47;o hematoma quir&#250;rgico</span> &#40;tema que se trata en el apartado 5&#41;&#44; <span class="elsevierStyleItalic">y valorar si es necesaria una revisi&#243;n quir&#250;rgica inmediata</span>&#46; Aunque las complicaciones hemorr&#225;gicas son poco frecuentes&#44; no se ha de olvidar que se trata de una cirug&#237;a en la que se ve implicada una anastomosis vascular y&#44; por tanto&#44; es importante verificar la ausencia de hematoma en la zona intervenida&#44; que podr&#237;a obligar a la revisi&#243;n urgente del AV antes del alta hospitalaria<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0965"><span class="elsevierStyleSup">191</span></a>&#46;</p></li></ul><span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span></p><p id="par10080" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleBold">Cuidados iniciales durante el seguimiento ambulatorio</span></p><p id="par2410" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El primer control ambulatorio se efectuar&#225; a partir de los 7 d&#237;as de la intervenci&#243;n&#46; Seg&#250;n el estado de la herida&#44; se puede sustituir la sutura por tiras adhesivas de aproximaci&#243;n durante unos d&#237;as m&#225;s o bien retirar la mitad de los puntos de forma alterna&#46; Conviene revisar y ajustar la medicaci&#243;n antihipertensiva para evitar episodios de hipotensi&#243;n arterial y reducir al m&#225;ximo el riesgo de trombosis de la FAV<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0965"><span class="elsevierStyleSup">191</span></a>&#46;</p><p id="par2415" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En esa visita se debe valorar la permeabilidad de la FAV y descartar la presencia de complicaciones&#46; Se realizar&#225; la exploraci&#243;n de la piel y tejido subcut&#225;neo para descartar signos de infecci&#243;n&#44; que puede ocurrir entre el 1 y el 5&#37; de los casos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0970"><span class="elsevierStyleSup">192</span></a>&#46; Si se observa tumefacci&#243;n&#44; eritema&#44; celulitis o induraci&#243;n de la piel&#44; la ED nos puede ayudar a diagnosticar la patolog&#237;a concreta existente&#46; El tratamiento de las complicaciones se discute en el apartado 5&#46;</p><p id="par2420" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el caso de edema en el brazo de la FAV&#44; es conveniente descartar la existencia de una hipertensi&#243;n venosa&#46; Esta complicaci&#243;n ocurre en el 3&#37; de los pacientes y est&#225; normalmente relacionada con una estenosis venosa central secundaria a la implantaci&#243;n previa de un CVC<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0960"><span class="elsevierStyleSup">190</span></a>&#46;</p><p id="par2425" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por otro lado&#44; en pacientes con ERCA estadio predi&#225;lisis&#44; los episodios de descompensaci&#243;n de insuficiencia card&#237;aca tras la realizaci&#243;n de una FAVn no son infrecuentes&#46; Se han reportado tras la cirug&#237;a del AV hasta un 17&#37; de casos de insuficiencia card&#237;aca en pacientes con ERC estadios 4-5 en relaci&#243;n con un aumento del gasto card&#237;aco<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib4840"><span class="elsevierStyleSup">10&#44;193</span></a>&#46; Se debe sospechar cuando el flujo de la FAV es &#62; 2 l&#47;min o &#8805; 30&#37; del gasto card&#237;aco<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0960"><span class="elsevierStyleSup">190&#44;194</span></a>&#46; En el apartado 5 se encuentra descrito con detalle&#46;</p><p id="par2430" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El personal m&#233;dico y de enfermer&#237;a es el encargado de informar al paciente de las caracter&#237;sticas de la FAV&#44; la importancia que tiene para el futuro tratamiento de hemodi&#225;lisis &#40;HD&#41; y de los autocuidados que deben prestar a su FAV reci&#233;n creada &#40;v&#46; plan de autocuidados en la secci&#243;n 3&#46;4&#46; de este apartado&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0965"><span class="elsevierStyleSup">191</span></a>&#46;</p></span></span><span id="sec0815" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleLabel">3&#46;2</span><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0185">Cuidados en el per&#237;odo de maduraci&#243;n</span><p id="par10085" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleBold">Razonamiento</span><span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span></p><p id="par2440" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Una maduraci&#243;n insuficiente de la FAVn puede aumentar la incidencia de las complicaciones relacionadas con su punci&#243;n &#40;hematomas&#44; trombosis&#41; y reducir su supervivencia&#46; Adem&#225;s&#44; una FAVn inmadura en el momento de la primera punci&#243;n puede obligar a implantar un CVC en el paciente incidente para iniciar el programa de HD o bien retrasar la retirada de este en el paciente prevalente&#46; Por tanto&#44; es importante establecer estrategias que favorezcan el proceso de maduraci&#243;n para que la FAVn sea puncionable en el momento oportuno&#46;</p><span id="sec0825" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0190">Recomendaciones</span><p id="par10090" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><elsevierMultimedia ident="tb0070"></elsevierMultimedia></p><p id="par2465" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleBold">&#8594; Pregunta cl&#237;nica VI &#191;Son &#250;tiles los ejercicios en el desarrollo de las f&#237;stulas arteriovenosas nativas&#63;</span></p><p id="par2470" class="elsevierStylePara elsevierViewall">&#40;Ver ficha de la Pregunta cl&#237;nica VI en <a id="intr0035" class="elsevierStyleInterRef" href="https://static.elsevier.es/nefroguiaav/6_PCVI_Ejercicios_dilatacion.pdf">enlaces electr&#243;nicos</a>&#41;<elsevierMultimedia ident="tbl0030"></elsevierMultimedia><span class="elsevierStyleBold">Desarrollo de la s&#237;ntesis de la evidencia</span></p><p id="par2475" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el estudio de Leaf et al<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0985"><span class="elsevierStyleSup">195</span></a> se demostr&#243; que la realizaci&#243;n de un programa simple de ejercicios puede producir un aumento significativo en el di&#225;metro de la vena cef&#225;lica previamente a la creaci&#243;n del AV &#40;n &#61; 5&#41;&#46; El di&#225;metro de la vena cef&#225;lica del brazo ejercitado aument&#243; significativamente en comparaci&#243;n con el brazo control cuando se med&#237;a tanto con la ausencia &#40;0&#44;048 &#177; 0&#44;016 frente a 0&#44;024 &#177; 0&#44;023<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm<span class="elsevierStyleSup">2</span>&#41; como con la presencia de torniquete &#40;0&#44;056 &#177; 0&#44;022 frente a 0&#44;028 &#177; 0&#44;027<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm<span class="elsevierStyleSup">2</span>&#41;&#46;</p><p id="par2480" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Oder et al<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0990"><span class="elsevierStyleSup">196</span></a> analizaron la repercusi&#243;n del ejercicio f&#237;sico en 20 pacientes previamente a la cirug&#237;a&#46; El cambio medio observado en el di&#225;metro de la FAVn fue de 0&#44;051<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm o del 9&#44;3&#37; &#40;p &#60; 0&#44;0001&#41;&#46;</p><p id="par2485" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el estudio de Uy et al<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0995"><span class="elsevierStyleSup">197</span></a> se incluyeron 15 pacientes con peque&#241;o di&#225;metro de la vena cef&#225;lica &#40;&#60; 2&#44;5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm&#41;&#46; Tras 4 semanas de ejercicio&#44; la media en el di&#225;metro de la vena aument&#243; significativamente &#40;p &#60; 0&#44;05&#41;&#44; tanto a nivel proximal &#40;1&#44;66 a 2&#44;13<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm&#41; como distal &#40;2&#44;22 a 2&#44;81<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm&#41;&#46;</p><p id="par2490" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el estudio prospectivo y aleatorizado de Salimi et al<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1000"><span class="elsevierStyleSup">198</span></a> se analiz&#243; la influencia de una tabla reglada de ejercicios sobre la maduraci&#243;n de la FAVn en 50 pacientes en programa de HD &#40;25 pacientes en grupo control&#41;&#46; Se realizaron controles mediante ED a las 24<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h y a las 2 semanas tras la creaci&#243;n del AV&#46; En el grupo de estudio se observaron&#44; tras la realizaci&#243;n de ejercicio&#44; aumentos significativos del di&#225;metro de la vena eferente&#44; del grosor de la pared&#44; del &#225;rea venosa y del Q<span class="elsevierStyleInf">A</span>&#46; A pesar de que no se obtuvieron diferencias significativas en cuanto a los criterios de maduraci&#243;n ecogr&#225;fica&#44; se observ&#243; una significativa mayor maduraci&#243;n por criterios cl&#237;nicos&#46; Entre sus efectos beneficiosos destaca adem&#225;s del aumento del di&#225;metro venoso&#44; la masa muscular&#44; as&#237; como la disminuci&#243;n en la cantidad de tejido adiposo&#46;</p><p id="par2495" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Fontser&#233; et al<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1005"><span class="elsevierStyleSup">199</span></a> efectuaron un estudio prospectivo aleatorizado y controlado sobre el efecto de un programa postoperatorio en la maduraci&#243;n de la FAVn al cabo de 1 mes de su construcci&#243;n en 69 enfermos con ERC en la fase de predi&#225;lisis &#40;65&#44;2&#37;&#41; o en programa de HD cr&#243;nica&#46; Al cabo de 1 mes se realiz&#243; una valoraci&#243;n utilizando criterios de adecuada maduraci&#243;n cl&#237;nica &#40;enfermera especializada&#41; y ecogr&#225;fica &#40;Q<span class="elsevierStyleInf">A</span> &#62; 500<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml&#47;min&#44; di&#225;metro &#62; 5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm y profundidad &#60; 6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm&#41; en todos los pacientes&#46; Las tasas de maduraci&#243;n cl&#237;nica y ecogr&#225;fica despu&#233;s de 1 mes de la construcci&#243;n de la FAVn fueron del 88&#44;4 y el 78&#44;3&#37;&#44; respectivamente &#40;&#237;ndice kappa &#61; 0&#44;539&#41;&#46; El grupo de ejercicio present&#243; una tendencia no significativa a una mejor maduraci&#243;n cl&#237;nica y ecogr&#225;fica respecto al grupo control &#40;el 94&#44;7 frente al 80&#44;6&#37;&#59; p &#61; 0&#44;069&#59; el 81&#44;6 frente al 74&#44;2&#37;&#59; p &#61; 0&#44;459&#41;&#46; El an&#225;lisis de regresi&#243;n log&#237;stica identific&#243; la localizaci&#243;n de la FAVn como un factor de confusi&#243;n&#44; de modo que en las FAVn distales el grupo de ejercicio present&#243; una maduraci&#243;n cl&#237;nica significativamente superior&#44; aunque no ecogr&#225;fica &#40;<span class="elsevierStyleItalic">odds ratio</span> &#91;OR&#93;&#58; 5&#44;861&#44; intervalo de confianza &#91;IC&#93; del 95&#37;&#44; 1&#44;00634&#44;146&#44; y OR&#58; 2&#44;403&#44; IC del 95&#37;&#44; 0&#44;66-8&#44;754&#44; respectivamente&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1005"><span class="elsevierStyleSup">199</span></a>&#46;<span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span><span class="elsevierStyleBold">De la evidencia a la recomendaci&#243;n</span><span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span></p><p id="par10095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A pesar de que existen pocos estudios al respecto&#44; el ejercicio isom&#233;trico de la extremidad de la FAVn&#44; antes y&#47;o despu&#233;s de su construcci&#243;n&#44; puede favorecer el proceso de maduraci&#243;n de la FAVn&#46;</p><p id="par2505" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El GEMAV sugiere aconsejar a los pacientes con ERCA la realizaci&#243;n de ejercicios antes y despu&#233;s de la realizaci&#243;n de la FAVn&#44; con el objetivo de favorecer el desarrollo muscular y vascular y&#44; en consecuencia&#44; poder acelerar el proceso de maduraci&#243;n&#44; aumentar la permeabilidad y el desarrollo del AV y reducir la morbilidad asociada al d&#233;ficit de maduraci&#243;n&#46;</p><p id="par2510" class="elsevierStylePara elsevierViewall">No obstante&#44; se necesitan m&#225;s estudios que analicen las ventajas de la realizaci&#243;n de ejercicio como factor favorecedor del correcto proceso de maduraci&#243;n de la FAVn&#46;</p></span><span id="sec0840" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0195">Recomendaci&#243;n</span><p id="par2529" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><elsevierMultimedia ident="tb0075"></elsevierMultimedia></p><p id="par2525" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleBold">&#8594; Pregunta cl&#237;nica VII &#191;Cu&#225;l es el tiempo m&#237;nimo de maduraci&#243;n de una f&#237;stula arteriovenosa nativa o prot&#233;sica para ser puncionada&#63;</span></p><p id="par2530" class="elsevierStylePara elsevierViewall">&#40;Ver ficha de la Pregunta cl&#237;nica VII en <a id="intr0040" class="elsevierStyleInterRef" href="https://static.elsevier.es/nefroguiaav/7_PCVII_Tiempo_minimo.pdf">enlaces electr&#243;nicos</a>&#41;<span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span><span class="elsevierStyleBold">Razonamiento</span><span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span></p><p id="par10100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El per&#237;odo de maduraci&#243;n del AV es el tiempo necesario que transcurre desde la creaci&#243;n de la FAV hasta el momento de poder realizar una primera sesi&#243;n de HD con el m&#237;nimo riesgo de complicaciones derivadas de la punci&#243;n&#46; A pesar de que el momento de inicio de la punci&#243;n resulta un tema controvertido&#44; tanto en la FAVn como en la FAVp&#44; se acepta que la utilizaci&#243;n excesivamente precoz de cualquier FAV puede ocasionar una reducci&#243;n significativa de su supervivencia en relaci&#243;n con las complicaciones asociadas&#46; Por tanto&#44; es muy importante determinar el momento id&#243;neo para iniciar la punci&#243;n de la FAV&#46;</p><p id="par2540" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el apartado 2 se discuten los criterios de la FAV madura&#46; La falta de maduraci&#243;n de una FAVn se ha relacionado con&#58; <span class="elsevierStyleItalic">a&#41;</span> insuficiente dilataci&#243;n arterial&#44; presente en pacientes con enfermedad vascular grave y diabetes mellitus en el contexto de arteriosclerosis acelerada&#59; <span class="elsevierStyleItalic">b&#41;</span> d&#233;ficit en la vasodilataci&#243;n venosa secundaria a la existencia de circulaci&#243;n venosa colateral&#59; <span class="elsevierStyleItalic">c&#41;</span> presencia de una estenosis central&#44; y <span class="elsevierStyleItalic">d&#41;</span> desarrollo de hiperplasia neointimal acelerada secundaria a la estenosis yuxtaanastom&#243;tica tras el procedimiento quir&#250;rgico en &#225;reas de baja fuerza tangencial<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0290"><span class="elsevierStyleSup">58&#44;187&#44;188</span></a>&#46;<elsevierMultimedia ident="tbl0035"></elsevierMultimedia></p><p id="par9999" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleBold">Desarrollo de la s&#237;ntesis de la evidencia</span><span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span></p><p id="par2545" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Respecto a esta pregunta&#44; tan solo existen dos estudios observacionales<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1010"><span class="elsevierStyleSup">200&#44;201</span></a>&#46; El primero&#44; basado en los datos aportados por el estudio DOPPS &#40;Dialysis Outcomes and Practice Patterns Study&#41;&#44; evidenci&#243; que la primera punci&#243;n de las FAVn se realiz&#243; antes de transcurridos 2 meses de su construcci&#243;n en el 36&#37; de los pacientes norteamericanos&#44; el 79&#37; de los europeos y el 98&#37; de los japoneses<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1010"><span class="elsevierStyleSup">200</span></a>&#46; En el estudio de Rayner et al<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1015"><span class="elsevierStyleSup">201</span></a>&#44; la punci&#243;n de una FAVn antes de 2 semanas tras su creaci&#243;n se asoci&#243; a una disminuci&#243;n significativa de su supervivencia&#44; con un riesgo relativo de 2&#44;27 &#40;p &#61; 0&#44;02&#41;&#46; Los estudios DOPPS<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1010"><span class="elsevierStyleSup">200&#44;201</span></a> sugieren que&#44; mientras que la canalizaci&#243;n de una FAVn no ser&#237;a aconsejable antes de 2 semanas de su creaci&#243;n&#44; una primera punci&#243;n entre 2 y 4 semanas podr&#237;a ser valorada tras una estrecha evaluaci&#243;n cl&#237;nica&#44; sin que ello aumentase necesariamente el riesgo de fracaso de la FAVn&#46;</p><p id="par10105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el caso de las FAVp&#44; seg&#250;n los datos aportados por el estudio DOPPS<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1010"><span class="elsevierStyleSup">200</span></a>&#44; el inicio de la punci&#243;n ocurre entre las 2 y 4 semanas en el 62&#37; de los pacientes norteamericanos&#44; el 61&#37; de los europeos y el 42&#37; de los japoneses&#46; En dicho estudio no se evidenciaron reducciones significativas de su supervivencia tras el inicio de las punciones antes de 2 semanas o despu&#233;s de 4 semanas tras la implantaci&#243;n quir&#250;rgica&#44; tomando como referencia el subgrupo de 2-3 semanas&#46; Sin embargo&#44; no se recomienda la punci&#243;n de una FAVp de politetrafluoruroetileno antes de las 2 semanas de su construcci&#243;n&#44; por el alto riesgo de provocar un hematoma&#46; Excepto las FAVp de punci&#243;n inmediata&#44; el resto de FAVp pueden puncionarse habitualmente entre 2 y 4 semanas de su construcci&#243;n una vez ya ha desaparecido el edema subcut&#225;neo y el injerto puede palparse con facilidad en toda su extensi&#243;n&#46;<span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span><span class="elsevierStyleBold">De la evidencia a la recomendaci&#243;n</span><span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span></p><p id="par10110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el caso de las FAVn se recomienda que no se inicien las punciones antes de las 2 semanas tras su creaci&#243;n&#46; A partir de esta fecha hay que individualizar los riesgos de cada paciente para decidir el momento id&#243;neo para realizar la primera punci&#243;n&#46;</p><p id="par10115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En los pacientes portadores de FAVp se recomienda que el inicio de las punciones sea entre 2 y 4 semanas de su construcci&#243;n&#44; excepto en las de punci&#243;n inmediata&#46; En este subgrupo de pacientes resulta importante conocer el tipo de material prot&#233;sico utilizado&#46;<elsevierMultimedia ident="tb0080"></elsevierMultimedia></p></span></span><span id="sec0865" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleLabel">3&#46;3</span><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0205">Utilizaci&#243;n de la f&#237;stula arteriovenosa</span><span id="sec0870" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0210">Recomendaciones</span><p id="par2565" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><elsevierMultimedia ident="tb0085"></elsevierMultimedia><span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span><span class="elsevierStyleBold">Razonamiento</span></p><p id="par2605" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se ha descrito una relaci&#243;n directa entre un inicio demasiado prematuro de la punci&#243;n de una FAVn y una menor supervivencia<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1020"><span class="elsevierStyleSup">202&#44;203</span></a>&#46; &#218;nicamente debe puncionarse una FAV cuando ha alcanzado un nivel &#243;ptimo de maduraci&#243;n&#46; Por todo ello hay que monitorizar la FAVn en todas las visitas de la consulta de ERCA y&#44; si se evidencia un desarrollo insuficiente&#44; es preciso explorar la FAVn mediante ED para efectuar el diagn&#243;stico y aplicar el tratamiento correctivo mediante angioplastia transluminal percut&#225;nea &#40;ATP&#41; y&#47;o cirug&#237;a&#46;<span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span><span class="elsevierStyleBold">Exploraci&#243;n b&#225;sica previa a realizar antes de la primera punci&#243;n de la f&#237;stula arteriovenosa</span></p><p id="par2610" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La exploraci&#243;n f&#237;sica es el m&#233;todo utilizado m&#225;s frecuentemente para monitorizar la FAVn en la consulta de ERCA para la detecci&#243;n precoz de un d&#233;ficit de maduraci&#243;n e intentar identificar su causa&#46; Diferentes estudios han evidenciado que su realizaci&#243;n exhaustiva muestra tanto una elevada capacidad diagn&#243;stica como una extraordinaria relaci&#243;n costebeneficio en la detecci&#243;n de estenosis significativas o de circulaci&#243;n venosa colateral<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1030"><span class="elsevierStyleSup">204&#44;205</span></a>&#46; La sistem&#225;tica de la exploraci&#243;n f&#237;sica se describe en el apartado 4&#46;</p><p id="par2615" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La ED es una herramienta imprescindible en la consulta de ERCA&#44; que debe utilizarse tanto para efectuar el mapeo vascular prequir&#250;rgico como para identificar la causa de todo d&#233;ficit de maduraci&#243;n posquir&#250;rgico evidenciado mediante la exploraci&#243;n f&#237;sica&#46; Ante toda FAVn con una insuficiente maduraci&#243;n cl&#237;nica y que presenta una alta probabilidad de no poder utilizarse para efectuar la primera sesi&#243;n de HD&#44; el GEMAV considera la necesidad de efectuar la ED para diagnosticar la causa concreta de la falta de maduraci&#243;n&#46; El objetivo es efectuar la reparaci&#243;n endovascular y&#47;o quir&#250;rgica de toda FAVn inmadura en la fase predi&#225;lisis&#44; para que pueda ser puncionada en la primera sesi&#243;n de HD&#46;<span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span><span class="elsevierStyleBold">Asepsia en la punci&#243;n de la f&#237;stula arteriovenosa&#46; Uso de anest&#233;sicos locales</span></p><p id="par2620" class="elsevierStylePara elsevierViewall">No hay que olvidar que la canulaci&#243;n de la FAV es un procedimiento invasivo y&#44; por tanto&#44; hay que extremar las medidas de asepsia&#46; Antes de la colocaci&#243;n del campo est&#233;ril y de la desinfecci&#243;n de la zona de punci&#243;n&#44; es necesario lavar&#44; con agua y jab&#243;n&#44; el brazo o el &#225;rea de punci&#243;n en la pierna haciendo mayor hincapi&#233; en el caso de que los pacientes hayan utilizado pomada anest&#233;sica y ante la presencia de aneurismas muy prominentes&#46; Para la desinfecci&#243;n se puede utilizar clorhexidina alcoh&#243;lica&#44; alcohol al 70&#37; o povidona yodada&#46; La primera hace efecto a los 30 s y persiste su efecto hasta 48<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h&#46; El alcohol tiene un efecto bacteriost&#225;tico m&#225;s corto y deber&#237;a aplicarse 1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>min antes de la punci&#243;n&#46; La povidona requiere 2-3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>min para desarrollar plenamente su capacidad bacteriost&#225;tica&#46; En una encuesta internacional realizada en 171 centros de HD sobre 10&#46;807 canulaciones con dos agujas en pacientes dializados mayormente por FAVn &#40;91&#37;&#41;&#44; se utiliz&#243; un desinfectante a base de alcohol para la mayor&#237;a de canulaciones &#40;69&#44;7&#37;&#41; y se evidenciaron ciertas preferencias espec&#237;ficas seg&#250;n el pa&#237;s considerado&#58; la clorhexidina en Reino Unido&#44; Irlanda&#44; Italia y Sud&#225;frica&#44; y la povidona yodada en Espa&#241;a<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1040"><span class="elsevierStyleSup">206</span></a>&#46;</p><p id="par2625" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Algunos enfermos con hipersensibilidad al dolor en la punci&#243;n de la FAV pueden beneficiarse de los anest&#233;sicos locales de uso t&#243;pico&#46; Los m&#225;s utilizados son la asociaci&#243;n de lidoca&#237;na con priloca&#237;na &#40;crema&#41; y el cloruro de etilo &#40;espray&#41;&#44; que tienen que aplicarse&#44; en relaci&#243;n con el momento de la punci&#243;n&#44; 1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h antes como m&#237;nimo y 20 s antes&#44; respectivamente&#46; En el mismo estudio de Gauly et al&#44; el uso de anest&#233;sicos locales fue infrecuente &#40;globalmente&#44; en el 8&#44;5&#37; de los casos&#41;&#44; excepto en Reino Unido&#44; Irlanda y Espa&#241;a&#44; donde el 29&#44;4&#44; 31&#44;7 y 27&#44;2&#37; de punciones fueron realizadas con la aplicaci&#243;n previa de estos&#44; respectivamente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1040"><span class="elsevierStyleSup">206</span></a>&#46;<span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span><span class="elsevierStyleBold">Caracter&#237;sticas de las agujas de di&#225;lisis</span><span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span><span class="elsevierStyleBold">Tipos de agujas</span></p><p id="par2630" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las agujas de HD pueden tener la punta afilada o bien roma&#46; Tienen un revestimiento de silicona para facilitar su inserci&#243;n y reducir su resistencia al Q<span class="elsevierStyleInf">A</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1045"><span class="elsevierStyleSup">207</span></a>&#46; El acceso a la circulaci&#243;n sangu&#237;nea a trav&#233;s de la FAV para efectuar la sesi&#243;n de HD puede alcanzarse mediante dos agujas de estructura distinta<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1045"><span class="elsevierStyleSup">207</span></a>&#58; <span class="elsevierStyleItalic">a&#41;</span> aguja convencional de acero inoxidable&#59; es el tipo de aguja m&#225;s utilizada&#59; <span class="elsevierStyleItalic">b&#41;</span> cat&#233;ter-f&#237;stula&#59; compuesta por una c&#225;nula de poliuretano y una aguja met&#225;lica interior destinada a la punci&#243;n de la FAVn&#46; Tras la retirada de la aguja&#44; la c&#225;nula queda introducida en el interior de la vena arterializada durante toda la sesi&#243;n de HD<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1050"><span class="elsevierStyleSup">208&#8211;210</span></a>&#46; Este tipo de c&#225;nula puede reducir el dolor&#44; tanto durante la punci&#243;n como en la retirada de la aguja<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1055"><span class="elsevierStyleSup">209</span></a>&#44; as&#237; como disminuir el riesgo de extravasaciones y hematomas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1050"><span class="elsevierStyleSup">208</span></a>&#44; sobre todo en caso de FAVn en la flexura del codo en pacientes de edad avanzada&#46;<span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span><span class="elsevierStyleBold">Calibre y longitud de las agujas</span></p><p id="par2635" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La prescripci&#243;n de la HD debe adaptarse al tipo de aguja utilizado<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1065"><span class="elsevierStyleSup">211</span></a>&#46; Como regla general se debe seleccionar siempre la aguja de menor calibre y de menor longitud que permita un flujo sangu&#237;neo &#40;Q<span class="elsevierStyleInf">A</span>&#41; adecuado para las necesidades espec&#237;ficas de cada paciente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1070"><span class="elsevierStyleSup">212</span></a>&#46;</p><p id="par2640" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En relaci&#243;n con el calibre de la aguja&#44; est&#225;n disponibles agujas desde 17 G hasta 14 G&#44; siendo su numeraci&#243;n inversa al calibre&#44; es decir&#44; la aguja de 17 G presenta el calibre m&#237;nimo y&#44; por contra&#44; la aguja de 14 G presenta el calibre m&#225;ximo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1075"><span class="elsevierStyleSup">213</span></a>&#46; Despu&#233;s de efectuar las primeras punciones de una FAVn sin complicaciones&#44; la elecci&#243;n de un calibre superior de aguja &#40;numeraci&#243;n inferior&#41; depende del di&#225;metro de la vena arterializada y del Q<span class="elsevierStyleInf">A</span> existente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1075"><span class="elsevierStyleSup">213</span></a>&#46; En el estudio de Gauly et al&#44; el calibre de aguja utilizado con mayor frecuencia fue el de 15 G &#40;61&#44;3&#37;&#41;&#44; seguido del de 16 G en un tercio de los casos&#59; las agujas de 14 y 17 G fueron utilizadas en menos del 3&#37; de los casos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1040"><span class="elsevierStyleSup">206</span></a>&#46;</p><p id="par2645" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por otra parte&#44; la longitud de la aguja que debe seleccionarse debe ser la m&#225;s corta necesaria para alcanzar la zona central de la luz de la FAV y reducir de esta forma el riesgo de perforar su pared posterior<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1075"><span class="elsevierStyleSup">213</span></a>&#46;</p><p id="par2650" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Solo si tenemos en cuenta la relaci&#243;n existente entre un calibre determinado de aguja&#44; la velocidad m&#225;xima de la bomba de sangre y la duraci&#243;n de la sesi&#243;n de HD podremos utilizar una FAVn de forma aceptable sin causar hematomas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1065"><span class="elsevierStyleSup">211</span></a>&#46; De nuevo&#44; en la encuesta de Gauly et al&#44; cuando se utilizaron calibres mayores de aguja &#40;14 G&#41;&#44; la mayor&#237;a de enfermos fueron dializados mediante un flujo de la bomba &#40;Q<span class="elsevierStyleInf">B</span>&#41; elevado &#40;&#62; 400<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml&#47;min&#41; y&#44; por contra&#44; cuando se utilizaron calibres de aguja peque&#241;os &#40;17 G&#41;&#44; m&#225;s del 80&#37; de los pacientes se dializaron con un Q<span class="elsevierStyleInf">B</span> &#8804; 300<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml&#47;min<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1040"><span class="elsevierStyleSup">206</span></a>&#46;<span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span><span class="elsevierStyleBold">Fenestraci&#243;n de la aguja arterial</span></p><p id="par2655" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el estudio de Gauly et al&#44; la aguja <span class="elsevierStyleItalic">arterial</span> utilizada fue fenestrada en la mayor&#237;a de los casos &#40;65&#37;&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1040"><span class="elsevierStyleSup">206</span></a>&#46; La aguja <span class="elsevierStyleItalic">arterial</span> con fenestraci&#243;n deber&#237;a utilizarse siempre para maximizar el flujo aspirado por esta y evitar la adhesi&#243;n del bisel a la pared del vaso por la presi&#243;n negativa&#44; con el riesgo de lesi&#243;n de este<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib4840"><span class="elsevierStyleSup">10&#44;212</span></a>&#46;<span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span><span class="elsevierStyleBold">Primeras punciones de una nueva f&#237;stula arteriovenosa nativa</span></p><p id="par2660" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Utilizar la aguja de menor calibre disponible &#40;habitualmente&#44; 17 G&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib4840"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>&#46; La elecci&#243;n de este calibre de aguja &#8220;arterial&#8221; asegura un flujo de sangre suficiente para satisfacer una demanda de 200<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml&#47;min desde la bomba de la m&#225;quina de HD y&#44; simult&#225;neamente&#44; se minimiza el hematoma resultante si se produce extravasaci&#243;n durante la sesi&#243;n de HD<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1075"><span class="elsevierStyleSup">213</span></a>&#46; Se recomienda la monitorizaci&#243;n de la presi&#243;n arterial prebomba &#40;&#8211;250<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmHg o menor&#41; para asegurar que la velocidad de la bomba de sangre no exceda la que pueda proporcionar la aguja &#8220;arterial&#8221;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib4840"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>&#46;<span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span><span class="elsevierStyleBold">Punci&#243;n de la f&#237;stula arteriovenosa&#46; Metodolog&#237;a</span><span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span><span class="elsevierStyleBold">Punci&#243;n de la f&#237;stula arteriovenosa</span></p><p id="par2665" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Todos los profesionales dedicados al cuidado del enfermo renal son conscientes de la dificultad existente para lograr que el paciente incidente se dialice mediante una FAVn madura desde la primera sesi&#243;n de HD<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1080"><span class="elsevierStyleSup">214</span></a>&#46; Quiz&#225; el mayor escollo se encuentra en el per&#237;odo de maduraci&#243;n pero&#44; sin duda&#44; el &#250;ltimo obst&#225;culo realmente decisivo que hay que salvar para que la FAVn se pueda utilizar para la HD es su canulaci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1080"><span class="elsevierStyleSup">214</span></a>&#46; Una punci&#243;n inadecuada de la FAVn nos puede obligar a implantar un CVC para efectuar la primera sesi&#243;n de HD y&#44; por tanto&#44; todo el trabajo previo realizado en la fase predi&#225;lisis para conseguir el mejor AV para iniciar programa de HD se habr&#225; perdido&#46;</p><p id="par2670" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Existe una interrelaci&#243;n entre las pr&#225;cticas de canulaci&#243;n &#40;t&#233;cnica utilizada&#44; calibre de la aguja&#44; direcci&#243;n de la aguja <span class="elsevierStyleItalic">arterial</span>&#41;&#44; los factores propios del paciente &#40;edad&#44; comorbilidad&#41; y el factor centro &#40;Q<span class="elsevierStyleInf">B</span>&#44; duraci&#243;n de la sesi&#243;n&#41;&#44; todos los cuales pueden influir sobre uno de los aspectos clave en todo programa de HD en el enfermo prevalente&#58; la supervivencia de la FAV<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1085"><span class="elsevierStyleSup">215&#44;216</span></a>&#46; En este sentido&#44; Parisotto et al<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1095"><span class="elsevierStyleSup">217</span></a>&#44; aplicando un modelo de regresi&#243;n multivariado de Cox sobre los resultados de una encuesta internacional referida a las pr&#225;cticas de canulaci&#243;n &#40;n &#61; 7&#46;058&#44; mayor&#237;a de FAVn&#41;&#44; evidenciaron que la supervivencia de la FAV fue significativamente inferior en caso de HD a trav&#233;s de FAVp&#44; tama&#241;o peque&#241;o de la aguja &#40;16 G&#41;&#44; quiz&#225; debido al da&#241;o endotelial generado por la mayor velocidad de la sangre de retorno&#44; direcci&#243;n retr&#243;grada de la aguja <span class="elsevierStyleItalic">arterial</span> y punci&#243;n con el bisel hacia abajo&#44; Q<span class="elsevierStyleInf">B</span> &#60; 300<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml&#47;min&#44; presi&#243;n venosa &#60; 100<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmHg &#40;quiz&#225; por presencia de una estenosis del <span class="elsevierStyleItalic">inflow</span>&#41; o progresivamente creciente &#40;quiz&#225; por presencia de una estenosis del <span class="elsevierStyleItalic">outflow</span>&#41; y&#44; finalmente&#44; compresi&#243;n del brazo en el momento de la canulaci&#243;n ausente o utilizando un torniquete &#40;en relaci&#243;n con la compresi&#243;n del brazo por el propio paciente&#41;&#46; Por otra parte&#44; la supervivencia de la FAV fue significativamente mayor si la punci&#243;n se efectu&#243; mediante la t&#233;cnica escalonada o bien el m&#233;todo del ojal en relaci&#243;n con el m&#233;todo del &#225;rea<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1095"><span class="elsevierStyleSup">217</span></a>&#46;</p><p id="par2675" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La canulaci&#243;n venosa repetida por s&#237; sola puede llegar a da&#241;ar la FAV debido al microtraumatismo directo de la punci&#243;n y&#47;o al incremento del da&#241;o endotelial ocasionado por las fuerzas de cizallamiento creadas durante el retorno sangu&#237;neo<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1045"><span class="elsevierStyleSup">207&#44;211&#44;212&#44;218</span></a>&#46; Estos factores pueden estimular el desarrollo de la hiperplasia de la &#237;ntima&#44; que puede repercutir en la disminuci&#243;n de la permeabilidad de la FAV y&#44; probablemente tambi&#233;n&#44; en la supervivencia del paciente<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1045"><span class="elsevierStyleSup">207&#44;211&#44;212&#44;218</span></a>&#46; En este sentido&#44; el Frequent Hemodialysis Network Trial Group ha efectuado dos ensayos controlados y aleatorizados&#58; <span class="elsevierStyleItalic">a&#41;</span> ensayo diurno&#44; que compara pacientes en HD en un centro durante el d&#237;a &#40;6 d&#237;as a la semana&#41; y pacientes en HD convencional &#40;3 d&#237;as a la semana&#41; durante 1 a&#241;o&#59; <span class="elsevierStyleItalic">b&#41;</span> ensayo nocturno&#44; que compara pacientes en HD domiciliaria durante la noche &#40;6 noches por semana&#41; y pacientes en HD convencional &#40;3 d&#237;as por semana&#41; durante 1 a&#241;o<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1100"><span class="elsevierStyleSup">218</span></a>&#46; En ambos ensayos&#44; diurno y nocturno&#44; la pauta de HD de 6 veces por semana aument&#243; significativamente el riesgo de complicaciones de la FAV en relaci&#243;n con la pauta de HD de 3 veces por semana&#46; La conclusi&#243;n de los autores es que la HD frecuente aumenta el riesgo de complicaciones del AV&#44; en gran parte a causa de la necesidad de m&#225;s procedimientos de reparaci&#243;n en pacientes con FAV&#46; Es decir&#44; el uso m&#225;s frecuente de la FAVn por s&#237; mismo causa disfunci&#243;n del AV<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1100"><span class="elsevierStyleSup">218</span></a>&#46;</p><p id="par2680" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las pr&#225;cticas de canulaci&#243;n son factores clave en el proceso de cuidado y atenci&#243;n de la FAV&#46; Una t&#233;cnica inadecuada de canulaci&#243;n de la FAV puede provocar complicaciones a corto y largo plazo&#44; como infiltraci&#243;n-hematoma&#44; infecci&#243;n&#44; formaci&#243;n de aneurismas y dolor en el sitio de la punci&#243;n que ocasiona situaciones de ansiedad y miedo en el paciente&#44; que se traducen a menudo en una negativa para retirar el CVC<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1045"><span class="elsevierStyleSup">207&#44;211&#44;212</span></a>&#46; Estas complicaciones tienen una serie de consecuencias directas como la necesidad de punciones extra adicionales&#44; sesiones de HD sub&#243;ptimas o perdidas&#44; malestar del paciente por la interrupci&#243;n de su r&#233;gimen de tratamiento regular y la necesidad de sesiones m&#225;s largas&#44; necesidad del uso del CVC como puente para la creaci&#243;n y maduraci&#243;n de una nueva FAV&#44; aumento de hospitalizaciones e intervenciones y mayores costes de tratamiento de HD<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1045"><span class="elsevierStyleSup">207&#44;211&#44;212</span></a>&#46; Estas complicaciones y sus consecuencias pueden disminuir la permeabilidad del AV y la supervivencia del paciente<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1045"><span class="elsevierStyleSup">207&#44;211&#44;212</span></a>&#46;</p><p id="par2685" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Lee et al analizaron los factores de riesgo y las consecuencias de las extravasaciones ocasionadas por la punci&#243;n de la FAVn comparando 47 pacientes con una infiltraci&#243;n de la FAVn suficientemente importante para prolongar la dependencia del CVC para HD y 643 pacientes en el grupo de control sin infiltraci&#243;n de la FAVn<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1050"><span class="elsevierStyleSup">208</span></a>&#46; Estos autores evidenciaron que la infiltraci&#243;n de la FAVn ocasionada por las agujas es m&#225;s com&#250;n en pacientes ancianos &#40;edad igual o superior a 65 a&#241;os&#41; y con FAVn recientes &#40;inferior a 6 meses&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1050"><span class="elsevierStyleSup">208</span></a>&#46; Adem&#225;s&#44; como consecuencia de estas infiltraciones se efectuaron numerosos estudios diagn&#243;sticos e intervenciones sobre la FAVn&#44; se registr&#243; un porcentaje no despreciable de trombosis &#40;26&#37;&#41; y se necesit&#243; prolongar la dependencia del CVC durante m&#225;s de 3 meses<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1050"><span class="elsevierStyleSup">208</span></a>&#46; Finalmente&#44; se estim&#243; en 8 millones de d&#243;lares anuales la repercusi&#243;n econ&#243;mica de la bacteriemia por CVC relacionada con el aumento de los d&#237;as de dependencia al CVC secundaria a la infiltraci&#243;n grave de la FAVn<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1050"><span class="elsevierStyleSup">208</span></a>&#46;</p><p id="par2690" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Van Loon et al publicaron en el a&#241;o 2009 dos estudios observacionales prospectivos &#40;desde la primera canalizaci&#243;n hasta los 6 meses de seguimiento&#41; en pacientes incidentes en HD con FAVn y FAVp utilizando la t&#233;cnica de punci&#243;n escalonada<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1105"><span class="elsevierStyleSup">219&#44;220</span></a>&#46; En la mayor&#237;a de los pacientes se registraron errores en la punci&#243;n &#40;definidos como la necesidad de utilizar m&#225;s de una aguja para la conexi&#243;n arterial o venosa&#41; entre 1 y 10 veces&#44; siendo siempre mayor el porcentaje de estos errores para FAVn que para FAVp<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1105"><span class="elsevierStyleSup">219</span></a>&#46; A pesar de que en el 37&#37; de los pacientes con FAVn y en el 19&#37; de los pacientes con FAVp se registraron errores en la punci&#243;n en m&#225;s de 10 ocasiones&#44; la punci&#243;n ecodirigida de la FAV se utiliz&#243; solo en el 4&#37; de los pacientes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1105"><span class="elsevierStyleSup">219</span></a>&#46; El porcentaje de pacientes con hematoma secundario a la canulaci&#243;n inadecuada fue siempre mayor para FAVn que para FAVp&#44; as&#237; como tambi&#233;n mayor para la FAV del brazo en relaci&#243;n con el antebrazo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1105"><span class="elsevierStyleSup">219</span></a>&#46; En el modelo de regresi&#243;n m&#250;ltiple aplicado&#44; las complicaciones relacionadas con la canulaci&#243;n &#40;necesidad de utilizar un CVC o de efectuar la sesi&#243;n de HD mediante unipunci&#243;n&#41; fueron predictivas de trombosis de la FAV<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1105"><span class="elsevierStyleSup">219</span></a>&#46; Adem&#225;s&#44; estos autores demostraron que estas complicaciones dependen del tipo de FAV existente&#44; de modo que el porcentaje de FAV sin complicaciones fue siempre significativamente menor para FAVp que para FAVn<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1110"><span class="elsevierStyleSup">220</span></a>&#46;</p><p id="par2695" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Desde hace varios a&#241;os se recomienda la utilizaci&#243;n del ED port&#225;til en todas las unidades de HD de Espa&#241;a<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1090"><span class="elsevierStyleSup">216</span></a>&#46; No cabe duda de que la punci&#243;n ecodirigida es una herramienta de inestimable ayuda para la canulaci&#243;n exitosa de toda FAVn dificultosa y&#44; por tanto&#44; permite reducir los errores en la punci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1115"><span class="elsevierStyleSup">221&#44;222</span></a>&#46; En una serie nacional referida a 119 exploraciones por ED port&#225;til realizadas por un mismo nefr&#243;logo sobre 67 FAV&#44; se identificaron 31 estenosis no sospechadas previamente sobre 44 casos de dificultad en la punci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1125"><span class="elsevierStyleSup">223</span></a>&#46;<span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span><span class="elsevierStyleBold">Metodolog&#237;a de la punci&#243;n de la f&#237;stula arteriovenosa</span><span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span></p><p id="par2700" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><ul class="elsevierStyleList" id="lis0130"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0610"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par2705" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La FAV debe utilizarse exclusivamente para efectuar el tratamiento de HD&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0615"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par2710" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La punci&#243;n de toda FAV debe efectuarse exclusivamente por el personal de enfermer&#237;a especializado de las unidades de HD&#44; que ha demostrado un nivel elevado de conocimiento y habilidad espec&#237;fica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1120"><span class="elsevierStyleSup">222</span></a>&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0620"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par2715" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las punciones iniciales de toda FAV nueva deben ser realizadas exclusivamente por miembros experimentados del personal de enfermer&#237;a de la unidad de HD<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1070"><span class="elsevierStyleSup">212&#44;213&#44;222&#44;224&#44;225</span></a>&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0625"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par2720" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Todas las incidencias relacionadas con la punci&#243;n deben ser registradas para ser investigadas y adoptar las medidas correctoras oportunas que garanticen que el paciente reciba la mejor atenci&#243;n nefrol&#243;gica posible<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1075"><span class="elsevierStyleSup">213&#44;225</span></a>&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0630"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par2725" class="elsevierStylePara elsevierViewall">M&#250;ltiples intentos infructuosos de punci&#243;n efectuados por un mismo canulador constituyen una pr&#225;ctica inaceptable<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1075"><span class="elsevierStyleSup">213</span></a>&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0635"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par2739" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Previamente a la punci&#243;n de la FAV es preciso conocer su tipo&#44; su anatom&#237;a y la direcci&#243;n del Q<span class="elsevierStyleInf">A</span> para programar las zonas de punci&#243;n&#46; Para ello&#44; es de gran utilidad la existencia de un mapa de la FAV en la historia cl&#237;nica del paciente&#46; Todo el personal de enfermer&#237;a que punciona por primera vez una FAV debe conocer previamente el mapa de esta para realizar una punci&#243;n adecuada&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0640"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par2735" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Antes de iniciar cada sesi&#243;n de HD es necesario un examen exhaustivo de la FAV mediante la exploraci&#243;n f&#237;sica&#44; tal como se detalla en el apartado 4&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0645"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par2740" class="elsevierStylePara elsevierViewall">No debe realizarse la punci&#243;n sin comprobar antes el funcionamiento de la FAV<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1135"><span class="elsevierStyleSup">225</span></a>&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0650"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par2745" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se evitar&#225;n en todo momento punciones en zonas enrojecidas o con signos de infecci&#243;n&#44; en zonas con hematoma&#44; costra o piel alterada y en zonas apicales de aneurismas&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0655"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par2750" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En las punciones dificultosas o en las primeras punciones&#44; se aconseja la comprobaci&#243;n de la canalizaci&#243;n correcta de la FAV utilizando una jeringa con suero fisiol&#243;gico&#44; para evitar la extravasaci&#243;n sangu&#237;nea y la subsiguiente formaci&#243;n de un hematoma&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0660"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par2755" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Topograf&#237;a de las agujas&#46; La aguja &#8220;venosa&#8221; debe insertarse siempre proximal a la aguja &#8220;arterial&#8221; para evitar la recirculaci&#243;n&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0665"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par2760" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Sentido de las agujas&#46; La punta de la aguja &#8220;venosa&#8221; debe orientarse siempre en el mismo sentido del Q<span class="elsevierStyleInf">A</span> &#40;direcci&#243;n anter&#243;grada&#41; para asegurar un retorno venoso &#243;ptimo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1120"><span class="elsevierStyleSup">222</span></a>&#46; La orientaci&#243;n de la punta de la aguja &#8220;arterial&#8221; en el mismo sentido &#40;direcci&#243;n anter&#243;grada&#41; o en sentido opuesto al Q<span class="elsevierStyleInf">A</span> &#40;direcci&#243;n retr&#243;grada&#41; ha sido motivo de controversia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1075"><span class="elsevierStyleSup">213</span></a>&#46; En la serie de Gauly et al&#44; la aguja &#8220;arterial&#8221; se situ&#243; en direcci&#243;n anter&#243;grada en la mayor&#237;a de los casos &#40;63&#37;&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1040"><span class="elsevierStyleSup">206</span></a> y esta situaci&#243;n no tiene por qu&#233; aumentar el riesgo de recirculaci&#243;n&#44; siempre y cuando el Q<span class="elsevierStyleInf">A</span> de la FAV sea significativamente mayor que el Q<span class="elsevierStyleInf">B</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1120"><span class="elsevierStyleSup">222</span></a>&#46; Seg&#250;n datos recientes&#44; la direcci&#243;n anter&#243;grada de la aguja &#8220;arterial&#8221; se asocia con una mayor supervivencia de la FAV<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1095"><span class="elsevierStyleSup">217</span></a>&#44; ya que provoca un menor Q<span class="elsevierStyleInf">A</span> turbulento y&#44; probablemente&#44; una menor lesi&#243;n de la &#237;ntima vascular<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1070"><span class="elsevierStyleSup">212</span></a>&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0670"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par2765" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Orientaci&#243;n del bisel de la aguja&#46; En la serie de Gauly et al&#44; el bisel se orient&#243; hacia arriba en la mayor&#237;a de los casos &#40;72&#44;3&#37;&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1040"><span class="elsevierStyleSup">206</span></a>&#46; Aunque la orientaci&#243;n del bisel hacia arriba o hacia abajo se ha asociado con el grado de dolor en el momento de la punci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1140"><span class="elsevierStyleSup">226</span></a>&#44; recientemente se ha demostrado que la orientaci&#243;n del bisel hacia arriba se asocia con una mayor supervivencia de la FAV<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1095"><span class="elsevierStyleSup">217</span></a>&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0675"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par2770" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Rotaci&#243;n de la aguja &#40;180&#176;&#41; en el momento de la canulaci&#243;n&#46; En la encuesta de Gauly et al se efectu&#243; esta maniobra en&#44; aproximadamente&#44; la mitad de los casos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1040"><span class="elsevierStyleSup">206</span></a>&#44; pero actualmente est&#225; desaconsejada&#44; ya que causa el ensanchamiento del agujero de entrada de la aguja y puede rasgar el cuerpo de la FAVp o lesionar el endotelio de la vena arterializada&#44; y llegar a producir infiltraciones de sangre en la pared lateral de la vena durante la sesi&#243;n de HD<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1070"><span class="elsevierStyleSup">212&#44;213</span></a>&#46; Adem&#225;s es innecesario efectuar esta rotaci&#243;n si se utilizan agujas fenestradas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib4840"><span class="elsevierStyleSup">10&#44;213</span></a>&#46;</p></li></ul><span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span><span class="elsevierStyleBold">Proceso de canulaci&#243;n de la f&#237;stula arteriovenosa nativa</span><span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span></p><p id="par2775" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><ul class="elsevierStyleList" id="lis0135"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0680"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par2780" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Tras preparar la piel se deber&#225; efectuar una compresi&#243;n &#40;manual&#44; torniquete&#41; proximal para provocar una estasis venosa y estirar la piel en direcci&#243;n opuesta a la canulaci&#243;n&#44; con el objetivo de fijar pero no obliterar la vena arterializada&#46; Esta compresi&#243;n se efectuar&#225; siempre&#44; aunque la vena est&#233; muy bien desarrollada y&#47;o se utilice el m&#233;todo del ojal<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1075"><span class="elsevierStyleSup">213&#44;217</span></a>&#46; En el estudio de Parisotto et al&#44; la compresi&#243;n por el propio paciente en el momento de la canulaci&#243;n de la FAVn tuvo un efecto favorable sobre la supervivencia de esta en relaci&#243;n con la ausencia de compresi&#243;n o la utilizaci&#243;n de un torniquete<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1095"><span class="elsevierStyleSup">217</span></a>&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0685"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par2785" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Utilizando el m&#233;todo escalonado de punci&#243;n&#44; el &#225;ngulo de inserci&#243;n de las agujas en la FAVn debe ser aproximadamente de 25&#176;&#44; que puede variar seg&#250;n la profundidad de la vena arterializada&#44; deben ubicarse a una distancia de 2&#44;5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm de la anastomosis como m&#237;nimo y deben mantener una distancia entre sus puntas de al menos 2&#44;5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm<span class="elsevierStyleSup">207</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1070"><span class="elsevierStyleSup">0&#44;212</span></a>&#46; En una encuesta internacional referida a m&#225;s de 10&#46;000 canulaciones con dos agujas en pacientes dializados en su mayor&#237;a por FAVn &#40;91&#37;&#41;&#44; la distancia media entre ambas agujas fue de 7&#44;0 &#177; 3&#44;7<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm y muy similar a la distancia registrada en una serie nacional &#40;7&#44;3 &#177; 3&#44;1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm&#41;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1040"><span class="elsevierStyleSup">206&#44;227</span></a>&#46;</p></li></ul><span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span><span class="elsevierStyleBold">Proceso de canulaci&#243;n de la f&#237;stula arteriovenosa prot&#233;sica</span><span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span></p><p id="par2790" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><ul class="elsevierStyleList" id="lis0140"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0690"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par2795" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El &#225;ngulo de inserci&#243;n de las agujas en la FAVp debe ser de 45&#176;&#44; aproximadamente&#44; que puede variar seg&#250;n su profundidad&#44; estas deben ubicarse a una distancia de 5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm de la anastomosis como m&#237;nimo y deben mantener una distancia entre sus puntas de al menos 2&#44;5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1045"><span class="elsevierStyleSup">207&#44;212</span></a>&#46; El cambio de sitio de la punci&#243;n en cada sesi&#243;n de HD es especialmente importante en las FAVp&#44; de forma que deben seleccionarse los sitios nuevos de punci&#243;n entre 0&#44;5 y 1&#44;25<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm de los sitios anteriores para conservar al m&#225;ximo la integridad de la pared de la FAVp<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1070"><span class="elsevierStyleSup">212</span></a>&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0695"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par2800" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Una vez puncionada la FAVp se disminuir&#225; el &#225;ngulo&#44; con el objetivo de evitar puncionar la pared posterior&#44; y se realizar&#225; la canalizaci&#243;n&#44; asegur&#225;ndose de que la punta de la aguja quede situada en el centro de la luz de la FAVp&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0700"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par2805" class="elsevierStylePara elsevierViewall">No debe efectuarse la compresi&#243;n proximal para su punci&#243;n&#46;</p></li></ul><span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span><span class="elsevierStyleBold">Sujeci&#243;n de las agujas y de las l&#237;neas sangu&#237;neas de hemodi&#225;lisis</span><span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span></p><p id="par2810" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><ul class="elsevierStyleList" id="lis0145"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0705"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par2815" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las agujas se fijar&#225;n de forma segura sobre la piel del brazo&#44; para evitar salidas accidentales y permanecer&#225;n visibles durante todo el tratamiento&#46; Se debe comprobar que el extremo distal de la aguja no da&#241;e la pared vascular&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0710"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par2820" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las l&#237;neas se pueden fijar en la extremidad del AV&#46; No se recomienda sujetarlas a ninguna parte m&#243;vil &#40;sill&#243;n&#44; cama o almohada&#41;&#46; El principal objetivo es evitar extravasaciones con los movimientos del paciente&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0715"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par2825" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Salida accidental de una aguja durante la sesi&#243;n de HD<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1150"><span class="elsevierStyleSup">228&#8211;230</span></a>&#46; Es una complicaci&#243;n grave que puede tener resultados catastr&#243;ficos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1150"><span class="elsevierStyleSup">228</span></a>&#46; Los motivos que pueden provocar la salida accidental de las agujas son los siguientes&#58; deficiente fijaci&#243;n de las agujas a la piel&#44; esparadrapo con adherencia defectuosa&#44; tracci&#243;n de alguna de las l&#237;neas del circuito o el movimiento s&#250;bito de la extremidad de la FAV<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1160"><span class="elsevierStyleSup">230</span></a>&#46; Para prevenir la salida de la aguja es necesario fijar adecuadamente las agujas y las l&#237;neas sangu&#237;neas con un margen de espacio suficiente para evitar tracciones peligrosas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1160"><span class="elsevierStyleSup">230</span></a>&#46; Hay que mantener siempre la extremidad a la vista y&#44; si es necesario&#44; inmovilizada&#46; Ante la salida de una de las agujas hay que proceder con rapidez&#44; comprimiendo en seguida el punto de punci&#243;n sangrante&#44; detener la bomba de sangre si esto no se ha producido autom&#225;ticamente y pinzar la l&#237;nea correspondiente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1160"><span class="elsevierStyleSup">230</span></a>&#46; Siempre hay que hacer una estimaci&#243;n del volumen de sangre perdido y comprobar la estabilidad hemodin&#225;mica del paciente&#46;</p></li></ul></p><p id="par2830" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleBold">&#8594; Pregunta cl&#237;nica VIII &#191;Cu&#225;l es la t&#233;cnica de elecci&#243;n de punci&#243;n para los diferentes tipos de f&#237;stula arteriovenosa&#58; las tres cl&#225;sicas y autopunci&#243;n&#63;</span></p><p id="par2835" class="elsevierStylePara elsevierViewall">&#40;Ver ficha de la Pregunta cl&#237;nica VIII en <a id="intr0045" class="elsevierStyleInterRef" href="https://static.elsevier.es/nefroguiaav/8_PCVIII_Tecnica_puncion.pdf">enlaces electr&#243;nicos</a>&#41;<span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span><span class="elsevierStyleBold">Razonamiento</span><span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span></p><p id="par2840" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se han descrito tres tipos diferentes de t&#233;cnicas de canulaci&#243;n de la FAV<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1045"><span class="elsevierStyleSup">207&#44;211&#8211;213&#44;231</span></a>&#46;<span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span><span class="elsevierStyleBold">T&#233;cnica de la punci&#243;n escalonada o rotatoria &#40;aguja de punta afilada&#41;</span></p><p id="par2845" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Es el m&#233;todo de punci&#243;n de elecci&#243;n para la mayor&#237;a de los pacientes&#46; Las punciones se distribuyen regularmente a lo largo de toda la longitud de la vena arterializada de FAVn o el cuerpo de FAVp&#46; En cada sesi&#243;n de HD se escogen dos nuevos sitios para la colocaci&#243;n de la aguja permitiendo de este modo la cicatrizaci&#243;n de la piel entre las sesiones de HD&#46; Con esta t&#233;cnica se produce un aumento moderado del di&#225;metro a lo largo de toda la longitud de la vena arterializada con ausencia o desarrollo m&#237;nimo de aneurismas &#40;se evita el debilitamiento progresivo de la pared de la vena secundario al flujo de retorno sangu&#237;neo cuando este incide siempre en el mismo punto&#41;&#46; El problema principal es que se requiere una vena arterializada que tenga un trayecto suficientemente largo para permitir esta punci&#243;n rotatoria&#46;<span class="elsevierStyleBold">T&#233;cnica del &#225;rea o de la punci&#243;n circunscrita en la misma &#225;rea &#40;aguja de punta afilada&#41;</span></p><p id="par2850" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los motivos principales para el uso de este m&#233;todo son&#58; longitud limitada de la vena arterializada&#44; ruta dif&#237;cil para la canulaci&#243;n&#44; valoraci&#243;n por parte de la enfermera de que la punci&#243;n en otra zona ser&#225; fallida o negativa del paciente a ser puncionado en otra zona&#46; Esta t&#233;cnica consiste en la punci&#243;n repetida en una zona muy circunscrita de la vena arterializada&#44; lo que produce la lesi&#243;n de la pared venosa con la formaci&#243;n de aneurismas en la FAVn&#44; riesgo de seudoaneurismas y trombosis en la FAVp&#46; Por tanto&#44; este m&#233;todo debe evitarse siempre que sea posible&#46; Sin embargo&#44; la situaci&#243;n actual en el &#8220;mundo real&#8221; es decepcionante&#58; seg&#250;n una encuesta internacional mencionada anteriormente&#44; la t&#233;cnica utilizada con mayor frecuencia &#40;61&#37;&#41; fue el m&#233;todo del &#225;rea<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1040"><span class="elsevierStyleSup">206</span></a>&#46;<span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span><span class="elsevierStyleBold">T&#233;cnica del ojal o</span><span class="elsevierStyleItalic"><span class="elsevierStyleBold">buttonhole</span></span><span class="elsevierStyleBold">o de punci&#243;n constante en el mismo sitio &#40;aguja de punta roma&#41;</span></p><p id="par2855" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Este m&#233;todo tiene que ser utilizado exclusivamente en las FAVn y nunca en las FAVp&#46; Las punciones se realizan siempre a trav&#233;s del mismo orificio en todas las sesiones de HD &#40;la misma entrada en la piel&#44; el mismo &#225;ngulo de entrada y la misma profundidad de entrada a la vena&#41;&#46; Despu&#233;s de la creaci&#243;n de un t&#250;nel subcut&#225;neo de tejido fibroso cicatricial&#44; el acceso a la circulaci&#243;n se consigue con una aguja de punta roma que elimina el riesgo de desgarros y hemorragia dentro de este&#46;</p><p id="par2860" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Esta t&#233;cnica se basa en la inserci&#243;n de una aguja de punta afilada en el mismo sitio y en el mismo &#225;ngulo de entrada de forma repetida&#44; de preferencia por un &#250;nico canulador&#44; en el transcurso de 6 a 10 sesiones de HD&#46; Esta estrategia permite construir un t&#250;nel de tejido fibroso cicatricial hasta la pared de la vena&#44; que posteriormente se podr&#225; canular con agujas de punta roma&#46; Se crea un ojal arterial y un ojal venoso&#46; Una vez que el t&#250;nel ya est&#225; bien formado&#44; cualquier miembro del personal de enfermer&#237;a entrenado o el propio paciente pueden puncionar la FAVn&#46; Adem&#225;s de la aguja de punta afilada convencional&#44; se ha descrito la construcci&#243;n del t&#250;nel subcut&#225;neo mediante otros m&#233;todos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1170"><span class="elsevierStyleSup">232&#44;233</span></a>&#46;</p><p id="par2865" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Es muy importante seguir un estricto protocolo de asepsia&#44; que debe contemplar&#44; antes de introducir la aguja de punta roma en el t&#250;nel subcut&#225;neo&#44; la desinfecci&#243;n cuidadosa de ambos ojales antes y despu&#233;s de extraer completamente la costra que se forma sobre los mismos despu&#233;s de cada sesi&#243;n de HD &#40;m&#233;todo de doble asepsia&#41;&#46; Nunca se quitar&#225; la costra con la misma aguja roma que se utilizar&#225; a continuaci&#243;n para la canulaci&#243;n&#46; La mayor&#237;a de las agujas romas llevan incorporado un capuch&#243;n especialmente dise&#241;ado para la retirada de la costra de forma segura&#44; sin tener que utilizar una aguja adicional y sin lesionar las paredes del orificio&#46;</p><p id="par2870" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A todos los pacientes altamente motivados y con capacidad suficiente&#44; tratados en una unidad de HD o bien en HD domiciliaria&#44; se les ofrecer&#225; la posibilidad de la autopunci&#243;n mediante el m&#233;todo de punci&#243;n escalonada y&#44; en algunos casos seleccionados&#44; mediante el m&#233;todo del ojal<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1075"><span class="elsevierStyleSup">213&#44;224</span></a>&#46;<elsevierMultimedia ident="tbl0040"></elsevierMultimedia><span class="elsevierStyleBold">Desarrollo de la s&#237;ntesis de la evidencia</span><span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span></p><p id="par10120" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El entusiasmo inicial originado por el m&#233;todo del ojal&#44; que incluso se reflej&#243; en alguna gu&#237;a cl&#237;nica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib4855"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a>&#44; se ha visto frenado por la evidencia que ha aparecido posteriormente<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1180"><span class="elsevierStyleSup">234&#44;235</span></a>&#46; Por ejemplo&#44; en relaci&#243;n con el grado de dolor percibido por el paciente mediante el m&#233;todo del ojal&#44; se han publicado estudios que reportan menor dolor<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1190"><span class="elsevierStyleSup">236&#8211;238</span></a>&#44; mayor dolor<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1205"><span class="elsevierStyleSup">239&#44;240</span></a> o igual dolor en relaci&#243;n con la punci&#243;n escalonada<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1215"><span class="elsevierStyleSup">241&#44;242</span></a>&#46; Es decir&#44; hay evidencias equ&#237;vocas respecto al grado de dolor mediante la punci&#243;n en ojal&#44; de modo que&#44; considerando conjuntamente todos los estudios observacionales combinados&#44; el m&#233;todo del ojal se asocia a una reducci&#243;n significativa del dolor&#44; pero este beneficio desaparece al analizar los ensayos controlados aleatorizados<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1185"><span class="elsevierStyleSup">235</span></a>&#46; Por tanto&#44; con la evidencia disponible actualmente&#44; no podemos afirmar que el dolor producido por la punci&#243;n se reduce significativamente mediante el m&#233;todo del ojal ni en una unidad de HD ni en la HD domiciliaria con autopunci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1185"><span class="elsevierStyleSup">235</span></a>&#46;</p><p id="par2880" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Van Loon et al publicaron un estudio observacional prospectivo de 9 meses de seguimiento en el a&#241;o 2010&#44; que compar&#243; 145 pacientes prevalentes en HD utilizando la punci&#243;n escalonada &#40;n &#61; 70&#41; y la punci&#243;n en ojal &#40;n &#61; 75&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1210"><span class="elsevierStyleSup">240</span></a>&#46; A pesar de evidenciarse un n&#250;mero significativamente mayor de errores de canulaci&#243;n en el grupo de punci&#243;n en ojal en relaci&#243;n con el grupo de punci&#243;n escalonada&#44; el n&#250;mero de hematomas fue significativamente menor en el grupo de punci&#243;n en ojal&#44; probablemente porque una canulaci&#243;n no exitosa con una aguja de punta roma causa menor lesi&#243;n tisular que una aguja de punta afilada<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1210"><span class="elsevierStyleSup">240</span></a>&#46; Adem&#225;s&#44; los enfermos del grupo de punci&#243;n en ojal requirieron un n&#250;mero significativamente inferior de intervenciones sobre la FAVn a expensas de un n&#250;mero significativamente menor de ATP&#44; no se objetivaron diferencias en el n&#250;mero de trombectom&#237;as y de revisiones quir&#250;rgicas entre ambos grupos de pacientes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1210"><span class="elsevierStyleSup">240</span></a>&#46; La formaci&#243;n de aneurismas fue significativamente menor en el grupo de punci&#243;n en ojal&#44; pero&#44; por contra&#44; este grupo de enfermos recibi&#243; tratamiento antibi&#243;tico de la infecci&#243;n relacionada con la FAVn con una frecuencia significativamente mayor<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1210"><span class="elsevierStyleSup">240</span></a>&#46; Finalmente&#44; los enfermos en el grupo de punci&#243;n en ojal experimentaron significativamente mayor dolor y miedo en relaci&#243;n con el grupo de punci&#243;n escalonada&#44; aunque en este &#250;ltimo grupo fue significativamente m&#225;s frecuente la aplicaci&#243;n de crema anest&#233;sica local<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1210"><span class="elsevierStyleSup">240</span></a>&#46;</p><p id="par2885" class="elsevierStylePara elsevierViewall">MacRae et al efectuaron en 2012 un ensayo controlado aleatorizado que comparaba 140 pacientes prevalentes en HD utilizando la punci&#243;n est&#225;ndar &#40;escalonada&#44; n &#61; 70&#41; y la punci&#243;n en ojal &#40;n &#61; 70&#41;&#44; sin evidenciarse ninguna diferencia en la percepci&#243;n del dolor en el momento de la punci&#243;n entre ambos grupos de enfermos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1215"><span class="elsevierStyleSup">241</span></a>&#46; En el mismo estudio&#44; aunque la formaci&#243;n de hematomas fue significativamente mayor en el grupo de la punci&#243;n est&#225;ndar&#44; los signos de infecci&#243;n local y los episodios de bacteriemia fueron significativamente mayores para el grupo de punci&#243;n en ojal&#59; no se encontraron diferencias en la hemorragia posdi&#225;lisis entre ambos grupos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1215"><span class="elsevierStyleSup">241</span></a>&#46; Finalmente&#44; el grado de dificultad en la punci&#243;n por parte de enfermer&#237;a fue significativamente mayor en el grupo de punci&#243;n en ojal &#40;tanto para la aguja <span class="elsevierStyleItalic">arterial</span> como para la <span class="elsevierStyleItalic">venosa</span>&#41; en comparaci&#243;n con la punci&#243;n est&#225;ndar a partir de las 4 semanas&#44; lo que coincidi&#243; con el uso de la aguja roma por m&#250;ltiples enfermeras<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1215"><span class="elsevierStyleSup">241</span></a>&#46;</p><p id="par2890" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Posteriormente&#44; MacRae et al publicaron en el a&#241;o 2014 el resultado del seguimiento de estos pacientes &#40;17&#44;2 meses con punci&#243;n est&#225;ndar y 19&#44;2 con punci&#243;n en ojal&#41; y no evidenciaron diferencias en la supervivencia de la FAVn entre los enfermos en HD mediante la punci&#243;n est&#225;ndar &#40;escalonada&#44; n &#61; 69&#41; y punci&#243;n en ojal &#40;n &#61; 70&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1225"><span class="elsevierStyleSup">243</span></a>&#46; Sin embargo&#44; el n&#250;mero total de infecciones&#44; tanto locales como bacteriemia por <span class="elsevierStyleItalic">Staphylococcus aureus</span> fue significativamente mayor en el grupo de punci&#243;n en ojal<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1225"><span class="elsevierStyleSup">243</span></a>&#46; No encontraron diferencias en las tasas de trombosis&#44; fistulograf&#237;a&#44; ATP e intervenci&#243;n quir&#250;rgica al comparar ambos grupos de pacientes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1225"><span class="elsevierStyleSup">243</span></a>&#46; Las conclusiones de este ECA fueron que la ausencia de beneficio en la supervivencia de la FAVn y el mayor riesgo de infecci&#243;n existente deben tenerse muy en cuenta a la hora de promocionar la punci&#243;n en ojal<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1225"><span class="elsevierStyleSup">243</span></a>&#46;</p><p id="par2895" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Vaux et al efectuaron en el a&#241;o 2013 un ensayo cl&#237;nico aleatorizado que comparaba 140 pacientes prevalentes en HD utilizando el m&#233;todo habitual de punci&#243;n &#40;n &#61; 70&#41; y la punci&#243;n en ojal &#40;n &#61; 70&#41; durante 1 a&#241;o de per&#237;odo de seguimiento&#44; y evidenciaron una supervivencia significativamente mayor de la FAVn&#44; un n&#250;mero significativamente menor de intervenciones para mantener la funci&#243;n de la FAVn &#40;a expensas de menor n&#250;mero de ATP en estenosis&#41; y ning&#250;n episodio de bacteriemia relacionada con la FAVn en el grupo de punci&#243;n en ojal<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1175"><span class="elsevierStyleSup">233</span></a>&#46; Estos efectos beneficiosos del m&#233;todo de punci&#243;n en ojal objetivados en este estudio podr&#237;an explicarse por la distinta metodolog&#237;a empleada en la construcci&#243;n del t&#250;nel subcut&#225;neo&#44; ya que se utiliz&#243; un accesorio de policarbonato a modo de tutor insertado en el t&#250;nel entre las sesiones de HD durante la fase de la creaci&#243;n del t&#250;nel con la aguja de punta afilada<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1175"><span class="elsevierStyleSup">233&#44;241&#44;244</span></a>&#46;</p><p id="par2900" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Muir et al realizaron una revisi&#243;n retrospectiva de 90 pacientes consecutivos en HD domiciliaria&#44; que comparaba las t&#233;cnicas de punci&#243;n escalonada &#40;n &#61; 30&#41; y en ojal &#40;n &#61; 60&#41;&#44; sin evidenciarse ninguna diferencia entre ambos grupos en relaci&#243;n con la p&#233;rdida definitiva de la FAVn o bien en la necesidad de intervenci&#243;n quir&#250;rgica &#40;cualquier revisi&#243;n quir&#250;rgica o episodio que requiri&#243; el abandono definitivo de la FAVn y&#47;o la creaci&#243;n de una nueva FAVn&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1235"><span class="elsevierStyleSup">245</span></a>&#46; Sin embargo&#44; el n&#250;mero total de infecciones fue significativamente menor en el grupo de punci&#243;n escalonada en relaci&#243;n con punci&#243;n en ojal&#58; 0&#44;10 frente a 0&#44;39 episodios por 1&#46;000 d&#237;as de utilizaci&#243;n de la FAVn&#44; respectivamente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1235"><span class="elsevierStyleSup">245</span></a>&#46; Adem&#225;s&#44; estos autores tambi&#233;n realizaron una revisi&#243;n sistem&#225;tica de 15 estudios &#40;cuatro ensayos controlados aleatorizados y once estudios observacionales&#41; y objetivaron que&#44; en relaci&#243;n con el m&#233;todo escalonado de punci&#243;n&#44; el riesgo de infecci&#243;n fue aproximadamente tres veces mayor utilizando el m&#233;todo del ojal<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1235"><span class="elsevierStyleSup">245</span></a>&#46;</p><p id="par2905" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La tasa de infecciones totales registradas en el grupo de pacientes dializados mediante el m&#233;todo del ojal en el estudio de Muir et al<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1235"><span class="elsevierStyleSup">245</span></a> fue muy similar a la tasa de bacteriemia relacionada por el CVC &#40;0&#44;40 episodios de bacteriemia por 1&#46;000 d&#237;as de CVC&#41; registrada en unidades de HD con un manejo &#243;ptimo del CVC<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1240"><span class="elsevierStyleSup">246</span></a>&#46; Por tanto&#44; uno de los principales beneficios de la FAVn en relaci&#243;n con el CVC&#44; es decir&#44; su baja tasa de infecci&#243;n&#44; se cuestiona seriamente utilizando el m&#233;todo del ojal<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1230"><span class="elsevierStyleSup">244</span></a>&#46;</p><p id="par2910" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El riesgo incrementado de infecci&#243;n local y sist&#233;mica utilizando el m&#233;todo de punci&#243;n en ojal se ha confirmado en otros estudios y revisiones sistem&#225;ticas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1180"><span class="elsevierStyleSup">234&#44;235&#44;239&#44;247&#44;248</span></a> y pone en entredicho el uso de este m&#233;todo en la pr&#225;ctica cl&#237;nica rutinaria<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1235"><span class="elsevierStyleSup">245</span></a>&#46; Aunque se han descrito resultados favorables en la prevenci&#243;n de la bacteriemia por <span class="elsevierStyleItalic">S&#46; aureus</span> mediante la aplicaci&#243;n de mupirocina t&#243;pica en cada ojal despu&#233;s de efectuar la hemostasia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1255"><span class="elsevierStyleSup">249</span></a>&#44; se considera que el pilar fundamental para reducir los episodios infecciosos mediante esta t&#233;cnica es la educaci&#243;n continuada del personal de enfermer&#237;a y&#47;o el paciente mediante la revisi&#243;n peri&#243;dica&#44; paso por paso&#44; del protocolo de asepsia empleado<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1250"><span class="elsevierStyleSup">248</span></a>&#46;</p><p id="par2915" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Grudzinski et al efectuaron en el a&#241;o 2013 una revisi&#243;n sistem&#225;tica de 23 art&#237;culos a texto completo y 4 <span class="elsevierStyleItalic">abstracts</span> sobre el m&#233;todo de punci&#243;n en ojal&#58; 3 eran ensayos abiertos y el resto eran estudios observacionales de diferente dise&#241;o y calidad metodol&#243;gica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1180"><span class="elsevierStyleSup">234</span></a>&#46; Las principales conclusiones de estos autores fueron&#58; <span class="elsevierStyleItalic">a&#41;</span> no existieron diferencias cualitativas en los resultados obtenidos entre los pacientes en HD domiciliaria y en el centro de HD que se dializaban con este m&#233;todo&#59; <span class="elsevierStyleItalic">b&#41;</span> los estudios que consideraron la supervivencia de la FAVn&#44; la hospitalizaci&#243;n&#44; la calidad de vida&#44; el dolor y la formaci&#243;n de aneurismas ten&#237;an serias limitaciones metodol&#243;gicas que influyeron en el an&#225;lisis de los resultados considerados&#59; <span class="elsevierStyleItalic">c&#41;</span> las tasas de bacteriemia fueron generalmente mayores mediante la canulaci&#243;n en ojal&#59; <span class="elsevierStyleItalic">d&#41;</span> el m&#233;todo del ojal puede estar asociado con un mayor riesgo de infecci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1180"><span class="elsevierStyleSup">234</span></a>&#46;</p><p id="par2920" class="elsevierStylePara elsevierViewall">M&#225;s recientemente&#44; Wong et al publicaron otra revisi&#243;n sistem&#225;tica de 23 art&#237;culos&#44; 5 ensayos aleatorizados y 18 estudios observacionales sobre el m&#233;todo de punci&#243;n en ojal&#44; y los principales aspectos que resaltaron estos autores fueron<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1185"><span class="elsevierStyleSup">235</span></a>&#58; <span class="elsevierStyleItalic">a&#41;</span> este m&#233;todo no disminuye significativamente el dolor durante la canulaci&#243;n y parece asociarse con un mayor riesgo de infecciones locales y sist&#233;micas&#59; <span class="elsevierStyleItalic">b&#41;</span> considerando la supervivencia de la FAVn&#44; las intervenciones sobre la FAVn&#44; las hospitalizaciones o mortalidad relacionadas con la FAVn&#44; la hemostasia&#44; o las hospitalizaciones o mortalidad por todas las causas&#44; no hay datos que impongan una t&#233;cnica de punci&#243;n sobre la otra&#59; <span class="elsevierStyleItalic">c&#41;</span> el m&#233;todo del ojal es beneficioso &#250;nicamente en la reducci&#243;n de la formaci&#243;n de hematomas y aneurismas&#46; La conclusi&#243;n final de estos autores<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1185"><span class="elsevierStyleSup">235</span></a> fue que&#58; <span class="elsevierStyleItalic">a&#41;</span> la evidencia no apoya el uso preferente del m&#233;todo del ojal sobre el m&#233;todo escalonado de punci&#243;n&#44; ni en la unidad de HD convencional ni en la HD domiciliaria&#59; <span class="elsevierStyleItalic">b&#41;</span> la evidencia no excluye a la canulaci&#243;n en ojal como apropiada para algunos pacientes con FAVn de punci&#243;n dificultosa&#46;</p><p id="par2925" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Aunque con experiencia limitada&#44; existe un dispositivo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1260"><span class="elsevierStyleSup">250</span></a> de implantaci&#243;n quir&#250;rgica que permite la punci&#243;n de FAVn profundas mediante el m&#233;todo del ojal sin necesidad de realizar superficializaci&#243;n quir&#250;rgica&#44; con un l&#237;mite de profundidad de 15<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm&#46; Se trata de una gu&#237;a de titanio a modo de embudo suturada encima de la vena&#46; Tambi&#233;n est&#225; indicada su utilizaci&#243;n en FAVn con muy poco espacio de punci&#243;n y de dif&#237;cil canalizaci&#243;n&#46; Este dispositivo solo puede aplicarse con la t&#233;cnica de punci&#243;n en ojal&#46;<span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span><span class="elsevierStyleBold">De la evidencia a la recomendaci&#243;n</span><span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span></p><p id="par10125" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Seg&#250;n la evidencia revisada no hay datos concluyentes para recomendar una t&#233;cnica de punci&#243;n para todos los pacientes en HD&#59; sin embargo se demuestra que la t&#233;cnica de punci&#243;n escalonada es la que presenta menos complicaciones tanto en FAVn como en FAVp&#46; Los resultados de la t&#233;cnica del ojal en t&#233;rminos de reducci&#243;n de aneurismas&#44; duraci&#243;n de la FAV&#44; infecciones locales y sist&#233;micas&#44; dolor a la punci&#243;n y tiempo de hemorragia posdi&#225;lisis var&#237;an de unos estudios a otros&#59; datos que refuerzan la idea de que es una t&#233;cnica de punci&#243;n &#8220;centro y canulador dependiente&#8221;&#46; Sin embargo&#44; la incidencia de infecciones reportada en los estudios controlados contraindica su uso sistem&#225;tico en la FAV&#44; y el GEMAV considera que el m&#233;todo del ojal debe reservarse para puncionar &#250;nicamente FAVn seleccionadas que presentan tortuosidad y&#47;o un segmento corto de vena disponible para la punci&#243;n&#46;<elsevierMultimedia ident="tb0090"></elsevierMultimedia><span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span><span class="elsevierStyleBold">Unipunci&#243;n</span><span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span></p><p id="par10130" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La t&#233;cnica de unipunci&#243;n se utiliza ocasionalmente en la pr&#225;ctica cl&#237;nica rutinaria cuando es imposible la canulaci&#243;n de la FAVn con dos agujas&#46; Con el objetivo de evitar la implantaci&#243;n de un CVC&#44; la unipuntura es una t&#233;cnica de punci&#243;n de recurso que se efect&#250;a de forma transitoria cuando la vena arterializada solo presenta un tramo de escasa longitud para la bipunci&#243;n al haberse producido alguna complicaci&#243;n durante la canulaci&#243;n y&#47;o retirada de las agujas &#40;hematoma&#41; en la sesi&#243;n de HD precedente&#44; o bien porque se intenta aumentar un desarrollo incompleto de la vena arterializada&#44; sobre todo de localizaci&#243;n braquial&#46; Se requiere una aguja de doble salida en Y de calibre 14 o 15 G y un sistema de doble bomba en el monitor de HD&#46; Debe efectuarse un control estricto de la adecuaci&#243;n de la HD aumentando la superficie del dializador y&#47;o la duraci&#243;n de la sesi&#243;n de HD si es preciso&#46;<span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span><span class="elsevierStyleBold">Retirada de las agujas</span><span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span></p><p id="par10135" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La t&#233;cnica de retirada de las agujas es tan importante como la punci&#243;n&#44; ya que debe proteger a la FAV evitando cualquier lesi&#243;n adicional &#40;desgarros&#41; y facilitar una hemostasia apropiada<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1045"><span class="elsevierStyleSup">207</span></a>&#46; Cada aguja debe retirarse aproximadamente en el mismo &#225;ngulo en que fue insertada<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib4840"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>&#46; La presi&#243;n en el lugar de la punci&#243;n no debe iniciarse hasta que la aguja se ha eliminado por completo para no da&#241;ar a la FAV<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1045"><span class="elsevierStyleSup">207</span></a>&#46;</p><p id="par2965" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el momento de la canulaci&#243;n se crean dos orificios para cada aguja&#58; uno que atraviesa la piel &#40;externo&#41; y otro que atraviesa la pared de la vena arterializada de la FAVn o del cuerpo de la FAVp &#40;interno&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1045"><span class="elsevierStyleSup">207</span></a>&#46; Por tanto&#44; aunque no est&#233;n en el mismo plano&#44; ambos agujeros&#44; externo e interno&#44; deben comprimirse despu&#233;s de retirar la aguja para asegurarse de que la hemorragia se detiene a trav&#233;s de estos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1045"><span class="elsevierStyleSup">207</span></a>&#46; Si el orificio interno no se comprime adecuadamente se producir&#225; hemorragia en el tejido subcut&#225;neo&#44; con el consiguiente desarrollo de un hematoma<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1045"><span class="elsevierStyleSup">207&#44;251</span></a>&#46; Como ya se ha mencionado anteriormente en la metodolog&#237;a de la punci&#243;n de la FAV<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1050"><span class="elsevierStyleSup">208</span></a>&#44; este hematoma puede poner en riesgo la FAV&#44; ya que puede dificultar las posteriores punciones&#44; puede limitar las opciones de futuras canulaciones y puede provocar su trombosis debido al incremento de la presi&#243;n extr&#237;nseca o al desarrollo de estenosis<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1045"><span class="elsevierStyleSup">207</span></a>&#46; Por lo tanto deben utilizarse siempre dos dedos para efectuar la hemostasia despu&#233;s de retirar la aguja&#44; uno destinado a comprimir el orificio externo y otro a comprimir el agujero interno<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1045"><span class="elsevierStyleSup">207</span></a>&#46; Durante el tiempo de hemostasia&#44; la presi&#243;n ejercida debe ser constante&#44; sin interrupciones y lo suficientemente intensa para detener la hemorragia en los puntos de punci&#243;n&#44; pero sin interrumpir el Q<span class="elsevierStyleInf">A</span> de la FAV<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1045"><span class="elsevierStyleSup">207&#44;251</span></a>&#46; Para reducir al m&#237;nimo el riesgo de resangrado a trav&#233;s del orificio de la aguja &#8220;arterial&#8221; una vez alcanzada la hemostasia en este punto &#40;debido a un incremento retr&#243;grado brusco de la presi&#243;n en el interior de la FAV secundario a la compresi&#243;n del orificio de la aguja &#8220;venosa&#8221;&#41;&#44; es preferible retirar primero la aguja &#8220;venosa&#8221;&#44; efectuar la hemostasia correspondiente a este nivel y&#44; a continuaci&#243;n&#44; retirar la aguja &#8220;arterial&#8221;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1265"><span class="elsevierStyleSup">251</span></a>&#46;</p><p id="par2970" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La compresi&#243;n manual tiene que mantenerse como m&#237;nimo 10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>min antes de comprobar si todav&#237;a existe hemorragia en el punto de la punci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1270"><span class="elsevierStyleSup">252</span></a>&#46; En general&#44; el tiempo de hemostasia es superior para FAVp que para FAVn<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1045"><span class="elsevierStyleSup">207</span></a>&#46; En ausencia de anticoagulaci&#243;n excesiva&#44; la presencia de un tiempo de hemostasia prolongado &#40;superior a 20<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>min&#41; puede indicar una presi&#243;n incrementada en el interior de la FAV secundaria a una estenosis&#44; como se detalla en el apartado 4<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1265"><span class="elsevierStyleSup">251&#8211;253</span></a>&#46; Si existen problemas de hemorragia y&#47;o pacientes con un tiempo de sangr&#237;a prolongado&#44; pueden ser eficaces los ap&#243;sitos hemost&#225;ticos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1265"><span class="elsevierStyleSup">251</span></a>&#46; Recientemente se ha introducido un ap&#243;sito transparente microperforado que reduce significativamente el tiempo de hemostasia en ambos orificios&#44; &#8220;arterial&#8221; y &#8220;venoso&#8221;&#44; en relaci&#243;n con la compresi&#243;n manual convencional<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1280"><span class="elsevierStyleSup">254</span></a>&#46;</p><p id="par2975" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La hemostasia de las primeras punciones tiene que realizarla siempre personal de enfermer&#237;a experto&#46; Posteriormente&#44; si las caracter&#237;sticas del paciente y de su FAV lo permiten&#44; se aconseja instruir al paciente y que &#233;l efect&#250;e la hemostasia con guante no est&#233;ril<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1265"><span class="elsevierStyleSup">251</span></a>&#46; Si esto no es posible&#44; un miembro del <span class="elsevierStyleItalic">staff</span> de la unidad de HD debe encargarse de efectuar la hemostasia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1265"><span class="elsevierStyleSup">251</span></a>&#46; No se deben utilizar pinzas para efectuar la hemostasia de FAVp y se desaconseja utilizarlas en FAVn<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1045"><span class="elsevierStyleSup">207</span></a>&#46; Si es preciso utilizarlas&#44; solo deben aplicarse sobre una FAVn bien desarrollada con un Q<span class="elsevierStyleInf">A</span> adecuado y comprobando siempre la funci&#243;n persistente de la FAVn mientras la pinza est&#233; colocada<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1045"><span class="elsevierStyleSup">207</span></a>&#46;</p><p id="par2980" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los ap&#243;sitos o vendajes adhesivos deben aplicarse en los lugares de la punci&#243;n&#44; pero nunca antes de alcanzarse la hemostasia completa<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1270"><span class="elsevierStyleSup">252</span></a>&#46; Este vendaje nunca debe cubrir toda la circunferencia de la extremidad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1045"><span class="elsevierStyleSup">207</span></a>&#46; Siempre debe comprobarse la permeabilidad de la FAV despu&#233;s de colocar el ap&#243;sito<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1045"><span class="elsevierStyleSup">207</span></a>&#46; Se instruir&#225; al paciente a retirar el vendaje a las 24<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h de su colocaci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1045"><span class="elsevierStyleSup">207</span></a>&#46;</p></span></span><span id="sec0990" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleLabel">3&#46;4</span><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0220">Cuidados de la f&#237;stula arteriovenosa por parte del paciente en el per&#237;odo interdi&#225;lisis</span><p id="par5000" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleBold">Razonamiento</span><span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span></p><p id="par2990" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El plan de autocuidados de la FAV incluye la formaci&#243;n adecuada del paciente en todas las actuaciones que ha de realizar&#44; para contribuir a su buen funcionamiento&#44; prolongar su permeabilidad y adquirir los h&#225;bitos necesarios que le permitan detectar&#44; evitar y prevenir las complicaciones de esta&#46;<span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span><span class="elsevierStyleBold">Educaci&#243;n del enfermo respecto a su f&#237;stula arteriovenosa</span><span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span></p><p id="par2995" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En este apartado se describe el plan de autocuidados de la FAV desde su creaci&#243;n y los relativos al per&#237;odo interdi&#225;lisis<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib4840"><span class="elsevierStyleSup">10&#44;255</span></a>&#46;<span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span><span class="elsevierStyleBold">Monitorizaci&#243;n de la funci&#243;n de la f&#237;stula arteriovenosa</span><span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span></p><p id="par3700" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la medida de lo posible&#44; seg&#250;n las caracter&#237;sticas de cada enfermo&#44; debemos ense&#241;arle a efectuar diariamente la exploraci&#243;n f&#237;sica de la FAV tal como se detalla en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">figura 2</a> del apartado 4&#46;<span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span><span class="elsevierStyleBold">Detecci&#243;n de las posibles complicaciones</span><span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span></p><elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia><p id="par3005" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><ul class="elsevierStyleList" id="lis0150"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0720"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par3010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Signos y s&#237;ntomas de infecci&#243;n como enrojecimiento&#44; calor&#44; dolor y supuraci&#243;n&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0725"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par3015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Signos y s&#237;ntomas de isquemia en el brazo de la FAV como frialdad&#44; palidez y dolor&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0730"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par3020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Signos y s&#237;ntomas de trombosis como la aparici&#243;n de endurecimiento o dolor&#44; ausencia de soplo y fr&#233;mito&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0735"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par3025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Signos y s&#237;ntomas de disminuci&#243;n del retorno venoso&#44; como la presencia de edema&#46;</p></li></ul><span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span><span class="elsevierStyleBold">Cuidados locales</span><span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span></p><p id="par3030" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><ul class="elsevierStyleList" id="lis0155"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0740"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par3035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la FAV reci&#233;n creada mantener la zona quir&#250;rgica seca hasta la retirada de los puntos de sutura&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0745"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par3040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A partir de las primeras 24-48<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h de la creaci&#243;n de la FAV es conveniente realizar movimientos suaves con los dedos y brazo de la FAV para favorecer la circulaci&#243;n sangu&#237;nea&#44; pero evitando los ejercicios bruscos&#44; ya que pueden favorecer la hemorragia de la herida o dificultar el retorno venoso&#46; En la FAVn en el codo y en la FAVp implantada en la flexura se debe evitar la flexi&#243;n completa del brazo&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0750"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par3045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se debe mantener en todo momento el ap&#243;sito limpio y seco&#44; cambi&#225;ndolo si estuviera sucio o h&#250;medo&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0755"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par3050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En estas primeras fases se evitar&#225;n las situaciones que puedan favorecer la contaminaci&#243;n de la herida quir&#250;rgica&#44; o en su caso se proteger&#225; adecuadamente &#40;trabajo en el campo o con animales&#41;&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0760"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par3055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Tras la retirada de los puntos de sutura&#44; realizar una higiene adecuada y diaria de todo el brazo de la FAV con agua templada y jab&#243;n&#46; Mantener la piel hidratada para evitar la aparici&#243;n de heridas&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0765"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par3060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Cuando el paciente haya iniciado el tratamiento con HD se retirar&#225; el ap&#243;sito que cubre los sitios de punci&#243;n al d&#237;a siguiente de la sesi&#243;n de HD&#46; Si el ap&#243;sito queda pegado a la piel es conveniente humedecerlo con suero fisiol&#243;gico&#44; para evitar lesiones que favorezcan sangrado o infecci&#243;n de la FAV&#46; Nunca ha de levantarse la costra de la herida&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0770"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par3065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Si aparece hemorragia por el orificio de la piel correspondiente a la punci&#243;n&#44; se debe presionar con una gasa&#44; comprimiendo suavemente con los dedos del mismo modo que en la sesi&#243;n de HD&#46; Si la hemorragia no cede en un tiempo prudencial&#44; se debe acudir a un centro sanitario para su valoraci&#243;n&#46; Nunca se colocar&#225; un vendaje circular compresivo&#46;</p></li></ul><span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span><span class="elsevierStyleBold">Adquisici&#243;n de determinados h&#225;bitos con el objetivo de preservar la funci&#243;n de la f&#237;stula arteriovenosa</span><span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span></p><p id="par3070" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><ul class="elsevierStyleList" id="lis0160"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0775"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par3075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">No permitir que le registren la PA ni le efect&#250;en venopunciones en el mismo brazo de la FAV&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0780"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par3080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Evitar golpes y cualquier compresi&#243;n sobre la FAV&#46; No hay que usar ropa apretada&#44; relojes&#44; pulseras&#44; vendajes oclusivos ni dormir apoyado sobre el brazo de la FAV&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0785"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par3085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">No levantar peso ni realizar ejercicios bruscos con ese brazo&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0790"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par3090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Evitar cambios bruscos de temperatura&#46;</p></li></ul></p><p id="par3095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Ante la detecci&#243;n de complicaciones hay que ponerse en contacto con su centro sanitario de referencia&#46;</p></span><span id="sec1025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleLabel">3&#46;5</span><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0225">Tratamiento antiagregante de la f&#237;stula arteriovenosa</span><span id="sec1030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0230">Recomendaciones</span><p id="par3100" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><elsevierMultimedia ident="tb0095"></elsevierMultimedia><span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span><span class="elsevierStyleBold">Razonamiento</span><span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span></p><p id="par3120" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El fallo de la FAV puede ser precoz o tard&#237;o&#46; El fallo precoz de la FAV es frecuente&#44; con una incidencia del 9 al 53&#37;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0480"><span class="elsevierStyleSup">94&#44;256</span></a>&#46; El fallo tard&#237;o se relaciona con estenosis adquiridas en el territorio arterial y principalmente venoso&#46; La fisiopatolog&#237;a del fallo no est&#225; del todo bien definida&#44; pero se ha relacionado con diferentes desencadenantes que provocan inicialmente una estenosis que puede desencadenar una trombosis y la p&#233;rdida del AV<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1295"><span class="elsevierStyleSup">257</span></a>&#46; La trombosis es&#44; por lo tanto&#44; el factor en com&#250;n del fallo tanto precoz como tard&#237;o&#46;</p><p id="par3125" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Hay enfermedades vasculares donde el territorio afectado por una trombosis tiene una grave repercusi&#243;n cl&#237;nica&#44; como es el caso de arterias coronarias o cerebrales<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1300"><span class="elsevierStyleSup">258</span></a>&#46; A partir de aqu&#237; se ha postulado que el beneficio que puede tener la medicaci&#243;n antitromb&#243;tica en estas patolog&#237;as podr&#237;a tambi&#233;n reducir la trombosis en la FAV y&#44; por lo tanto&#44; la p&#233;rdida del AV&#46; La primera vez que se propuso este tipo de f&#225;rmacos en la prevenci&#243;n de la trombosis en el AV fue con la c&#225;nula de Scribner&#44; en 1967<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1305"><span class="elsevierStyleSup">259</span></a>&#46; Esta c&#225;nula conectaba los vasos a nivel de la mu&#241;eca &#40;arteria radial y vena cef&#225;lica o arteria cubital y vena bas&#237;lica&#41; o en el tercio inferior de la pierna &#40;tibial posterior y safena interna&#41;&#44; a trav&#233;s de un puente externo de material sint&#233;tico &#40;FAV externa&#41; permanentemente instalado&#44; de modo que el ri&#241;&#243;n artificial pudiera ser conectado tan a menudo como fuera necesario&#46; Desde entonces&#44; el resultado de la utilizaci&#243;n de antiagregantes para reducir el fallo de la f&#237;stula no ha sido concluyente&#46; Los salicilatos se han relacionado con un descenso del fallo precoz&#44; pero estudios observacionales como el DOPPS no encontraron que se consiguiera aumentar la proporci&#243;n de FAV utilizables para la HD<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1310"><span class="elsevierStyleSup">260</span></a>&#46; Un ensayo cl&#237;nico que compar&#243; clopidogrel con placebo demostr&#243; una reducci&#243;n en las trombosis precoces en FAV incidentes&#44; pero no se modific&#243; la proporci&#243;n de FAV &#250;tiles para la HD<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0865"><span class="elsevierStyleSup">171</span></a>&#46; Por otro lado&#44; otra revisi&#243;n del DOPPS encontr&#243; un menor riesgo de fallo de la FAV en pacientes que recib&#237;an &#225;cido acetilsalic&#237;lico durante al menos 1 a&#241;o<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1315"><span class="elsevierStyleSup">261</span></a> y un metaan&#225;lisis que incluye estudios con diferentes antiagregantes a corto plazo demostr&#243; tambi&#233;n una reducci&#243;n en las trombosis en FAVn y FAVp<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1320"><span class="elsevierStyleSup">262</span></a>&#46;</p><p id="par3130" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Sin embargo&#44; el per&#237;odo de seguimiento en estos estudios es limitado&#44; habitualmente menor de 1 a&#241;o&#44; y sin demostrar claramente el beneficio en la supervivencia sin presentar un riesgo aumentado de hemorragia&#46;</p><p id="par3135" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El paciente en HD presenta un mayor riesgo de hemorragia en relaci&#243;n con m&#250;ltiples factores&#44; que incluyen la disfunci&#243;n plaquetaria&#44; la anemia o el uso de heparina durante la HD&#46; A esto se a&#241;ade la incertidumbre del riesgo a&#241;adido por el uso de antiagregantes o anticoagulantes orales&#44; sabiendo que los scores de riesgo de hemorragia desarrollados para la poblaci&#243;n general no se han validado en el paciente en HD&#46;</p><p id="par3140" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Esta mayor tendencia a la hemorragia se ha observado en una de las revisiones del estudio DOPPS en el paciente con indicaciones espec&#237;ficas de antiagregaci&#243;n&#44; como trastornos del ritmo&#44; en el que el uso tanto de antiagregantes como de anticoagulantes se asoci&#243; con un riesgo elevado de mortalidad&#44; tanto por causa cardiovascular como por cualquier tipo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1325"><span class="elsevierStyleSup">263</span></a>&#46; En un estudio retrospectivo&#44; que incluy&#243; 5 a&#241;os de seguimiento en 41&#46;000 pacientes&#44; tambi&#233;n se encontr&#243; una asociaci&#243;n a mayor mortalidad con los antiagregantes o anticoagulantes en el paciente en HD&#44; si bien no se pod&#237;a descartar totalmente el factor confusor de la indicaci&#243;n del tratamiento<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1330"><span class="elsevierStyleSup">264</span></a>&#46; Cuando se analizan estudios que eval&#250;an el riesgo de hemorragia en el entorno de los resultados de la antiagregaci&#243;n en la permeabilidad de la FAV&#44; estos son escasos y sin resultados concluyentes&#46; Una revisi&#243;n sistem&#225;tica que eval&#250;a el riesgo de hemorragia en el paciente en HD&#44; aunque parece demostrar una disminuci&#243;n en el riesgo de trombosis en la FAVn y no en la FAVp&#44; es incapaz de consensuar una indicaci&#243;n en la antiagregaci&#243;n ante el elevado riesgo de hemorragia en el paciente renal<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1335"><span class="elsevierStyleSup">265</span></a>&#46;</p><p id="par3145" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por ello se considera necesario evaluar si se puede establecer una indicaci&#243;n del tratamiento antitromb&#243;tico en la prevenci&#243;n de la disfunci&#243;n de la FAV&#46;</p><p id="par3150" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleBold">&#8594; Pregunta cl&#237;nica IXa &#191;En qu&#233; situaciones es necesario realizar profilaxis antitromb&#243;tica tras la realizaci&#243;n-reparaci&#243;n de la f&#237;stula arteriovenosa&#63;</span></p><p id="par3155" class="elsevierStylePara elsevierViewall">&#40;Ver ficha de la Pregunta cl&#237;nica IX en <a id="intr0050" class="elsevierStyleInterRef" href="https://static.elsevier.es/nefroguiaav/9a_PCIX_Profilaxis_antitrombotica.pdf">enlaces electr&#243;nicos</a>&#41;</p><p id="par3160" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleBold">&#8594; Pregunta cl&#237;nica IXb El uso de antiagregantes previamente a la creaci&#243;n de la f&#237;stula arteriovenosa&#44; &#191;tiene una repercusi&#243;n en la supervivencia y reduce el riesgo de trombosis&#63;</span></p><p id="par3165" class="elsevierStylePara elsevierViewall">&#40;Ver ficha de la Pregunta cl&#237;nica IX en <a id="intr0055" class="elsevierStyleInterRef" href="https://static.elsevier.es/nefroguiaav/9b_PCIX_Profilaxis_antitrombotica.pdf">enlaces electr&#243;nicos</a>&#41;<elsevierMultimedia ident="tbl0045"></elsevierMultimedia><span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span><span class="elsevierStyleBold">Desarrollo de la s&#237;ntesis de la evidencia</span><span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span></p><p id="par10140" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span><span class="elsevierStyleBold">&#191;En qu&#233; situaciones es necesario realizar profilaxis antitromb&#243;tica tras la realizaci&#243;n-reparaci&#243;n de la f&#237;stula arteriovenosa&#63;</span><span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span></p><p id="par10145" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La revisi&#243;n sistem&#225;tica de Palmer et al<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1340"><span class="elsevierStyleSup">266</span></a> &#40;derivada de la revisi&#243;n Cochrane de Palmer et al<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1345"><span class="elsevierStyleSup">267</span></a>&#41; analiza el efecto del tratamiento antiagregante en la tasa de trombosis y permeabilidad del AV en pacientes de HD&#44; incluyendo tanto FAVn nativas como FAVp&#46; En doce ensayos &#40;con 3&#46;118 participantes&#41;&#44; el tratamiento antiagregante comenz&#243; al tiempo de la realizaci&#243;n de la cirug&#237;a&#44; en seis ensayos 1-2 d&#237;as antes&#44; en dos ensayos 7-10 d&#237;as antes&#44; en dos ensayos 1-2 d&#237;as despu&#233;s&#44; en un ensayo 1 mes despu&#233;s y en otro no se especific&#243;&#46; La mediana de intervenci&#243;n fue de 3 meses &#40;rango intercuat&#237;lico&#44; 1&#44;25-6&#41;&#46; La ticlopidina&#44; el &#225;cido acetilsalic&#237;lico y el clopidogrel fueron los antiagregantes m&#225;s utilizados&#46;</p><p id="par3170" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Limitaci&#243;n</span>&#58; riesgo de sesgo alto o poco claro en la mayor&#237;a de los ensayos y escasos datos para el an&#225;lisis de algunos efectos&#44; especialmente en la FAVp y en la adecuaci&#243;n del AV para HD&#46;<span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span><span class="elsevierStyleBold">Resultados</span><span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span></p><p id="par3175" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><ul class="elsevierStyleList" id="lis0165"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0795"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par3180" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Fallo de la FAV por trombosis o p&#233;rdida de permeabilidad</span>&#46; En la FAVn&#44; el tratamiento antiagregante redujo la trombosis o la p&#233;rdida de permeabilidad a la mitad &#40;seis ensayos&#44; 188 eventos&#44; 1&#46;242 participantes&#59; riesgo relativo &#91;RR&#93;&#58; 0&#44;49&#59; IC del 95&#37;&#44; 0&#44;30-0&#44;81&#59; I2 &#61; 29&#37;&#41;&#46; En t&#233;rminos absolutos&#44; el tratamiento de 100 individuos con agentes antiplaquetarios durante 1-6 meses &#40;&#225;cido acetilsalic&#237;lico&#44; ticlopidina o clopidogrel&#41; prevendr&#237;a entre 6 y 21 individuos del fracaso de la f&#237;stula&#44; asumiendo un riesgo basal del 30&#37; de uno o m&#225;s eventos&#46;Sin embargo&#44; el tratamiento antiagregante tuvo poco o ning&#250;n efecto sobre la trombosis de la FAVp o la permeabilidad &#40;tres ensayos&#44; 374 eventos&#44; 956 participantes&#59; RR&#58; 0&#44;94&#59; IC del 95&#37;&#44; 0&#44;80-1&#44;10&#41;&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0800"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par3185" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Fallo de la FAV por trombosis o p&#233;rdida de permeabilidad temprana</span>&#46; En cinco ensayos &#40;1&#46;105 participantes&#41; se evalu&#243; el fallo del AV en las 8 semanas despu&#233;s de realizada la cirug&#237;a&#46; En este subgrupo&#44; el tratamiento con antiagregante redujo significativamente la trombosis precoz o el fallo en la permeabilidad de la FAV en un 57&#37;&#44; en comparaci&#243;n con el tratamiento con placebo o no tratamiento &#40;177 eventos&#59; RR&#58; 0&#44;43&#59; IC del 95&#37;&#44; 0&#44;26-0&#44;73&#59; I2 &#61; 25&#37;&#41;&#46; La revisi&#243;n no mostr&#243; datos respecto a los pacientes con FAVp&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0805"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par3190" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Fallo para conseguir un AV adecuado para la HD</span>&#46; En cinco ensayos &#40;1&#46;503 participantes&#41; se evalu&#243; el efecto del tratamiento antiagregante sobre la adecuaci&#243;n del AV para realizar la HD&#46; Las diferencias no fueron estad&#237;sticamente significativas&#44; tanto en FAVn &#40;dos ensayos&#44; 470 eventos&#44; 794 participantes&#59; RR&#58; 0&#44;57&#59; IC del 95&#37;&#44; 0&#44;13-2&#44;51&#41; como en FAVp &#40;un ensayo&#44; 12 eventos&#44; 649 participantes&#59; RR&#58; 0&#44;51&#59; IC del 95&#37;&#44; 0&#44;16-1&#44;68&#41;&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0810"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par3195" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Necesidad de intervenci&#243;n para mantener la permeabilidad o la maduraci&#243;n de la FAV</span>&#46; No hubo diferencias estad&#237;sticamente significativas en la necesidad de intervenci&#243;n para mantener la permeabilidad o la maduraci&#243;n de la FAV&#44; en FAVn &#40;un estudio&#44; 17 eventos&#44; 866 participantes&#59; RR&#58; 0&#44;69&#59; IC del 95&#37;&#44; 0&#44;26-1&#44;83&#41; y en FAVp &#40;un estudio&#44; 196 eventos&#44; 649 participantes&#59; RR&#58; 0&#44;89&#59; IC del 95&#37;&#44; 0&#44;64-1&#44;25&#41;&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0815"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par3200" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Riesgo de hemorragia</span>&#46; En diez ensayos &#40;3&#46;930 participantes&#41; se da informaci&#243;n sobre eventos hemorr&#225;gicos&#46; No se encontraron diferencias estad&#237;sticamente significativas en hemorragias graves &#8212;retroperitoneal&#44; intraocular&#44; intraarticular&#44; cerebral o gastrointestinal&#8212; &#40;diez estudios&#44; 3&#46;930 participantes&#59; RR&#58; 0&#44;93&#59; IC del 95&#37;&#44; 0&#44;58-1&#44;49&#41; o leves &#40;cuatro estudios&#44; 237 participantes&#59; RR&#58; 1&#44;22&#59; IC del 95&#37;&#44; 0&#44;51-2&#44;91&#41;&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0820"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par3205" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Abandono del tratamiento</span>&#46; No hubo diferencias estad&#237;sticamente significativas en el abandono del tratamiento con respecto el grupo control &#40;ocho estudios&#44; 1&#46;973 participantes&#59; RR&#58; 1&#44;01&#59; IC del 95&#37;&#44; 0&#44;84-1&#44;20&#41;&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0825"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par3210" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Profilaxis antitromb&#243;tica tras la reparaci&#243;n del AV</span>&#46; No se han encontrado estudios que analicen los efectos de la profilaxis antitromb&#243;tica tras la reparaci&#243;n del AV&#46;</p></li></ul><span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span><span class="elsevierStyleBold">El uso de antiagregantes previamente a la creaci&#243;n de la f&#237;stula arteriovenosa&#44; &#191;tiene una repercusi&#243;n en la supervivencia y reduce el riesgo de trombosis&#63;</span><span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span></p><p id="par3215" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En relaci&#243;n con el uso de antiagregantes previamente a la realizaci&#243;n del AV y su repercusi&#243;n en la supervivencia y en el riesgo de trombosis tras el an&#225;lisis de las mismas publicaciones de Palmer et al<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1340"><span class="elsevierStyleSup">266&#44;267</span></a>&#44; no se han encontrado estudios que comparen dar solo antes con dar solo despu&#233;s&#44; o dar antes y despu&#233;s frente a solo despu&#233;s&#46; Dado que los estudios encontrados analizan tratamiento perioperaci&#243;n en todos los casos&#44; esto es antes y despu&#233;s&#44; se ha considerado que la evidencia disponible es indirecta&#46;<span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span><span class="elsevierStyleBold">Resultados</span><span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span></p><p id="par3220" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><ul class="elsevierStyleList" id="lis0170"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0830"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par3225" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Fracaso de la FAV &#40;por trombosis o la p&#233;rdida de la permeabilidad&#41;</span>&#46; Las revisiones dan informaci&#243;n sobre 5 ECA en los que la terapia antitromb&#243;tica se inicia antes de la operaci&#243;n de creaci&#243;n de una FAV como AV y se contin&#250;a hasta 4 o 6 semanas despu&#233;s&#44; pero hay gran variabilidad en relaci&#243;n con el n&#250;mero de d&#237;as previos a la operaci&#243;n en los que se usa el f&#225;rmaco en cada estudio&#58; en uno&#44; 1 d&#237;a antes y luego durante 28 d&#237;as&#59; en otro empezando 2 d&#237;as antes y durante 1 mes&#59; en otros dos empezar 7 d&#237;as antes y luego durante 28 d&#237;as&#59; en otro empezar 7 a 10 d&#237;as antes y luego 6 semanas&#46; Se ha incluido tambi&#233;n en este metaan&#225;lisis otro estudio donde empiezan el d&#237;a 1 de la operaci&#243;n y luego 6 semanas&#46;El tratamiento antiplaquetario redujo el riesgo de trombosis o de fracaso en la permeabilidad a cerca de la mitad &#40;seis ensayos&#44; 218 eventos&#44; 1&#46;365 participantes&#59; RR&#58; 0&#44;54&#44; IC del 95&#37;&#44; 0&#44;39-0&#44;74&#59; I2 &#61; 10&#37;&#41;&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0835"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par3230" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Trombosis precoz del AV &#40;antes de 8 semanas&#41; en FAV</span>&#46; El tratamiento antiplaquetario redujo el riesgo de trombosis precoz del acceso a cerca de la mitad &#40;seis ensayos&#44; 218 eventos&#44; 1&#46;365 participantes&#59; RR&#58; 0&#44;54&#59; IC del 95&#37;&#44; 0&#44;39-0&#44;74&#59; I2 &#61; 10&#37;&#41;&#46;No encuentran diferencias significativas entre tratamientos en relaci&#243;n con&#58; mortalidad por todas las causas&#44; mortalidad por causa cardiovascular&#44; infartos fatales o no fatales&#44; accidentes cerebrovasculares fatales o no fatales&#44; hemorragia menor&#44; mayor o fatal&#44; p&#233;rdida de permeabilidad primaria&#44; necesidad de intervenci&#243;n para mantener la permeabilidad&#44; u hospitalizaci&#243;n&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0840"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par3235" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">FAVp</span>&#46; En pacientes a los que se realiza un AV por medio de un injerto no encuentran diferencias entre tratamientos para ninguna medida de resultados&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0845"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par3240" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Fracaso de la FAVp &#40;por trombosis o p&#233;rdida de la permeabilidad&#41;</span>&#46; No encuentran diferencias significativas entre tratamientos &#40;dos ensayos&#44; 266 eventos&#44; 756 participantes&#59; RR&#58; 0&#44;94&#59; IC del 95&#37;&#44; 0&#44;79-1&#44;11&#59; I2 &#61; 0&#37;&#41;&#46;</p></li></ul></p><p id="par3245" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En una revisi&#243;n sistem&#225;tica Cochrane sobre el uso de tratamiento m&#233;dico para mejorar la permeabilidad de la FAVn o de la FAVp<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1350"><span class="elsevierStyleSup">268</span></a>&#44; el antiagregante ticlopidina mostr&#243; una reducci&#243;n significativa del riesgo de fallo de la FAVn por trombosis en comparaci&#243;n con placebo&#44; que en t&#233;rminos relativos fue del 48&#37; &#40;tres ensayos cl&#237;nicos&#44; 339 participantes&#59; OR&#58; 0&#44;45&#59; IC del 95&#37;&#44; 0&#44;25-0&#44;82&#41;&#46; No se observaron diferencias significativas al comparar otros tratamientos como &#225;cido acetilsalic&#237;lico&#44; clopidogrel o warfarina con placebo&#46; De acuerdo con los autores de la revisi&#243;n&#44; la calidad de la evidencia fue baja por el limitado seguimiento de los estudios y la limitada disponibilidad de estudios para probar la eficacia del tratamiento&#46;<span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span><span class="elsevierStyleBold">De la evidencia a la recomendaci&#243;n</span><span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span></p><p id="par3250" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La trombosis del AV es la consecuencia tanto del fallo precoz como del tard&#237;o que provoca la p&#233;rdida de este&#46; Procedente de otros territorios vasculares&#44; en que el tratamiento antiagregante es eficaz en la disminuci&#243;n del riesgo de trombosis&#44; se ha postulado que este beneficio podr&#237;a extenderse a mejorar la permeabilidad de la FAV&#46; Sin embargo&#44; el paciente en HD presenta mayor riesgo de hemorragia de componente multifactorial&#44; que hace que la introducci&#243;n del tratamiento antiagregante incremente potencialmente este riesgo&#46;</p><p id="par3255" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La revisi&#243;n de la evidencia demuestra que en el paciente en HD con FAVn&#44; el tratamiento antiagregante reduce el riesgo de trombosis&#44; sin existir diferencias en los efectos sobre la maduraci&#243;n y la utilizaci&#243;n de la FAVn para la HD&#46; Es de destacar que el an&#225;lisis de los riesgos de hemorragia es incierto&#46; Los autores se&#241;alan que no se reportaron con exactitud todos los efectos adversos&#44; porque el n&#250;mero de eventos se&#241;alados en ambos grupos fue escaso&#46; Adem&#225;s&#44; los episodios de eventos hemorr&#225;gicos graves fueron definidos a priori y descritos sistem&#225;ticamente en solo dos de 21 ensayos&#46; Por ello&#44; el GEMAV interpreta que la utilizaci&#243;n del tratamiento antiagregante deber&#237;a individualizarse por los potenciales efectos secundarios en esta poblaci&#243;n&#46;</p><p id="par3260" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por otro lado&#44; en el paciente de HD con FAVp&#44; la efectividad del tratamiento antiagregante no existe en la prevenci&#243;n de la trombosis o el mantenimiento de la permeabilidad del AV&#46;</p><p id="par3265" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><elsevierMultimedia ident="tb0100"></elsevierMultimedia></p></span></span></span><span id="sec1075" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleLabel">4</span><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0240">MONITORIZACI&#211;N Y VIGILANCIA DE LA F&#205;STULA ARTERIOVENOSA</span><p id="par6000" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleBold">CONTENIDO</span><span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span></p><p id="par3290" class="elsevierStylePara elsevierViewall">4&#46;1&#46; Razonamiento</p><p id="par3295" class="elsevierStylePara elsevierViewall">4&#46;2&#46; Monitorizaci&#243;n cl&#237;nica</p><p id="par3300" class="elsevierStylePara elsevierViewall">4&#46;3&#46; Monitorizaci&#243;n y vigilancia de la presi&#243;n de la f&#237;stula arteriovenosa</p><p id="par3305" class="elsevierStylePara elsevierViewall">4&#46;4&#46; Recirculaci&#243;n de la f&#237;stula arteriovenosa</p><p id="par3310" class="elsevierStylePara elsevierViewall">4&#46;5&#46; Disminuci&#243;n inexplicable de la adecuaci&#243;n de la hemodi&#225;lisis</p><p id="par3315" class="elsevierStylePara elsevierViewall">4&#46;6&#46; M&#233;todos de cribado dilucionales para la determinaci&#243;n indirecta del flujo sangu&#237;neo de la f&#237;stula arteriovenosa</p><p id="par3320" class="elsevierStylePara elsevierViewall">4&#46;7&#46; Pruebas de imagen&#46; Vigilancia de la f&#237;stula arteriovenosa mediante ecograf&#237;a Doppler</p><p id="par3325" class="elsevierStylePara elsevierViewall">4&#46;8&#46; Poder predictivo de los m&#233;todos de primera y segunda generaci&#243;n para la detecci&#243;n de la estenosis y la trombosis de la f&#237;stula arteriovenosa</p><p id="par3330" class="elsevierStylePara elsevierViewall">4&#46;9&#46; Factores predictivos de trombosis de la f&#237;stula arteriovenosa con estenosis<span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span><span class="elsevierStyleBold">Pre&#225;mbulo</span><span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span></p><p id="par3335" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El objetivo de la monitorizaci&#243;n y vigilancia de la f&#237;stula arteriovenosa &#40;FAV&#41; es diagnosticar precozmente la patolog&#237;a&#44; tanto de la FAV nativa &#40;FAVn&#41; como prot&#233;sica &#40;FAVp&#41;&#46; El seguimiento de la FAV debe permitir la prevenci&#243;n de la trombosis mediante la detecci&#243;n precoz de la estenosis significativa y aumentar su supervivencia&#46;</p><span id="sec1090" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleLabel">4&#46;1</span><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0245">Razonamiento</span><span id="sec1095" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0250">Recomendaciones</span><p id="par3340" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><elsevierMultimedia ident="tb0105"></elsevierMultimedia></p><p id="par10155" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Para obtener una FAV v&#225;lida que pueda utilizarse para iniciar un programa de hemodi&#225;lisis &#40;HD&#41; cr&#243;nica hay que sortear numerosos obst&#225;culos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1080"><span class="elsevierStyleSup">214</span></a>&#46; El mayor de todos ellos es conseguir una adecuada maduraci&#243;n&#44; sobre todo en el caso de la FAVn&#44; ya que&#44; actualmente&#44; el porcentaje de fracasos en la maduraci&#243;n de esta es aproximadamente del 40&#37;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1080"><span class="elsevierStyleSup">214</span></a>&#46; Una vez alcanzado este dif&#237;cil objetivo&#44; hay que seguir en estado de alerta y utilizar todos los medios disponibles a nuestro alcance para evitar la trombosis y mantener la permeabilidad de la FAV en el enfermo prevalente&#46;</p><p id="par3360" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La trombosis irreversible de la FAV ocasiona una serie de consecuencias negativas para el paciente prevalente que sigue un programa de HD<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1355"><span class="elsevierStyleSup">269</span></a>&#58; reducci&#243;n del capital venoso&#44; necesidad de la implantaci&#243;n de un cat&#233;ter venoso central &#40;CVC&#41;&#44; menor eficacia de la HD&#44; posible estenosis o trombosis de venas centrales&#44; inflamaci&#243;n cr&#243;nica en el caso de las FAVp y la construcci&#243;n de una nueva FAV&#46; Todo ello incrementa la frecuencia de hospitalizaci&#243;n&#44; la morbimortalidad y el gasto sanitario del paciente en HD cr&#243;nica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1360"><span class="elsevierStyleSup">270</span></a>&#46; Por tanto&#44; evitar la trombosis de la FAV es primordial para estos pacientes&#46;</p><p id="par3365" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En relaci&#243;n con la trombosis de la FAV hay que tener en cuenta que&#58;<ul class="elsevierStyleList" id="lis0175"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0850"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par3370" class="elsevierStylePara elsevierViewall">No siempre es t&#233;cnicamente posible la repermeabilizaci&#243;n de todos los casos de trombosis de la FAV&#44; incluso en manos de especialistas experimentados<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1365"><span class="elsevierStyleSup">271</span></a>&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0855"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par3375" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La permeabilidad secundaria de la FAV es significativamente inferior despu&#233;s de la repermeabilizaci&#243;n postrombosis de la FAV si se compara con la reparaci&#243;n electiva de la estenosis de la FAV antes de la trombosis &#40;apartado &#8220;Complicaciones del acceso vascular&#8221;&#44; recomendaci&#243;n 5&#46;2&#46;6&#41;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1370"><span class="elsevierStyleSup">272&#44;273</span></a>&#46;</p></li></ul></p><p id="par3380" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por tanto&#44; es muy importante destacar que el tratamiento de elecci&#243;n de la trombosis de la FAV no es su rescate mediante radiolog&#237;a intervencionista o cirug&#237;a vascular&#44; sino su prevenci&#243;n mediante el diagn&#243;stico y tratamiento precoz de la estenosis significativa&#46;</p><p id="par3385" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La causa m&#225;s frecuente de trombosis es la estenosis severa de la FAV<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib4840"><span class="elsevierStyleSup">10&#44;253</span></a>&#46; Actualmente&#44; para poder calificar a una estenosis como significativa es preciso demostrar la presencia de una reducci&#243;n de la luz vascular &#62; 50&#37; mediante ecograf&#237;a y&#47;o angiograf&#237;a&#44; junto con la alteraci&#243;n repetida de uno o varios par&#225;metros obtenidos por los m&#233;todos de monitorizaci&#243;n y&#47;o vigilancia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib4840"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>&#46; El diagn&#243;stico de la estenosis significativa es indicaci&#243;n de efectuar su tratamiento correctivo mediante la angioplastia transluminal percut&#225;nea &#40;ATP&#41; y&#47;o la cirug&#237;a de forma electiva o preventiva para evitar su trombosis<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib4840"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>&#46;</p><p id="par3390" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los programas de seguimiento de la FAV contemplan dos aspectos fundamentales&#58; <span class="elsevierStyleItalic">a&#41;</span> el diagn&#243;stico precoz de la estenosis significativa mediante la utilizaci&#243;n de diversos m&#233;todos o t&#233;cnicas de cribado&#44; y <span class="elsevierStyleItalic">b&#41;</span> su correcci&#243;n electiva o preventiva para prevenir su trombosis y aumentar la supervivencia de la FAV<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib4840"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>&#46;</p><p id="par3395" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La filosof&#237;a de estos programas se basa en que la estenosis de la FAV se desarrolla&#44; en la gran mayor&#237;a de los casos&#44; durante intervalos variables de tiempo y&#44; si se diagnostica y corrige a tiempo&#44; la subdi&#225;lisis puede evitarse y la tasa de trombosis puede reducirse entre el 40 y el 75&#37;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib4840"><span class="elsevierStyleSup">10&#44;274</span></a>&#46; Estos programas de seguimiento deben desarrollarse en cada unidad de HD de forma sistem&#225;tica&#44; protocolizada y con una participaci&#243;n multidisciplinar de enfermer&#237;a&#44; nefrolog&#237;a&#44; radiolog&#237;a y cirug&#237;a vascular<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1275"><span class="elsevierStyleSup">253</span></a>&#46; La <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0240">tabla 8</a> muestra los objetivos de los programas de seguimiento de la FAV&#44; tanto para FAVn como para FAVp<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1385"><span class="elsevierStyleSup">275&#8211;277</span></a>&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0240"></elsevierMultimedia><p id="par3400" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Seg&#250;n datos del estudio DOPPS &#40;Dialysis Outcomes and Practice Patterns Study I y II&#44; 1996-2004&#41;&#44; la probabilidad de que un enfermo prevalente efect&#250;e la sesi&#243;n de HD mediante un CVC est&#225; en relaci&#243;n directa con el n&#250;mero de FAV permanentes implantadas previamente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0160"><span class="elsevierStyleSup">32</span></a>&#46; Es probable que&#44; si se hubieran introducido previamente programas de seguimiento de la FAV en estos centros DOPPS&#44; se habr&#237;an podido evitar muchos de los casos de trombosis&#59; por tanto&#44; se habr&#237;a reducido la prevalencia de enfermos dializados mediante CVC<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0160"><span class="elsevierStyleSup">32</span></a>&#46; En este sentido&#44; en nuestro pa&#237;s se ha demostrado una relaci&#243;n inversa entre la tasa de intervenci&#243;n preventiva y la tasa de trombosis de la FAV tanto para FAVn como para FAVp<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1400"><span class="elsevierStyleSup">278</span></a>&#46;</p><p id="par3405" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los m&#233;todos o t&#233;cnicas de cribado o screening para el diagn&#243;stico precoz de la estenosis significativa se clasifican en 2 grandes grupos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1405"><span class="elsevierStyleSup">279</span></a> &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0245">tabla 9</a>&#41;&#58;<ul class="elsevierStyleList" id="lis0180"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0860"><span class="elsevierStyleLabel">1&#46;</span><p id="par3410" class="elsevierStylePara elsevierViewall">M&#233;todos de primera generaci&#243;n&#46;<ul class="elsevierStyleList" id="lis0185"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0865"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par3415" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Monitorizaci&#243;n cl&#237;nica&#58;<ul class="elsevierStyleList" id="lis0190"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0870"><span class="elsevierStyleLabel">&#8211;</span><p id="par3420" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Exploraci&#243;n f&#237;sica&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0875"><span class="elsevierStyleLabel">&#8211;</span><p id="par3425" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Problemas durante la sesi&#243;n de HD&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0880"><span class="elsevierStyleLabel">&#8211;</span><p id="par3430" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Test de sobrecarga de la FAVn por flujo de bomba &#40;Q<span class="elsevierStyleInf">B</span>&#41;&#46;</p></li></ul></p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0885"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par3435" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Monitorizaci&#243;n y vigilancia de la presi&#243;n de la FAV&#58; presi&#243;n venosa din&#225;mica &#40;PVD&#41;&#44; presi&#243;n intraacceso &#40;PIA&#41; est&#225;tica equivalente o normalizada&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0890"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par3440" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Determinaci&#243;n del porcentaje de recirculaci&#243;n&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0895"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par3445" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Disminuci&#243;n inexplicable de la adecuaci&#243;n de la HD&#58; &#237;ndice Kt&#47;V&#44; porcentaje de reducci&#243;n de la urea &#40;PRU&#41;&#44; &#237;ndice Kt&#46;</p></li></ul></p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0900"><span class="elsevierStyleLabel">2&#46;</span><p id="par3450" class="elsevierStylePara elsevierViewall">M&#233;todos de segunda generaci&#243;n&#46; Permiten calcular el flujo sangu&#237;neo &#40;Q<span class="elsevierStyleInf">A</span>&#41; de la FAV&#46;<ul class="elsevierStyleList" id="lis0195"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0905"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par3455" class="elsevierStylePara elsevierViewall">M&#233;todos de cribado dilucionales&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0910"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par3460" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Ecograf&#237;a Doppler &#40;ED&#41;&#46;</p></li></ul></p></li></ul></p><elsevierMultimedia ident="tbl0245"></elsevierMultimedia><p id="par3465" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Adem&#225;s&#44; estas t&#233;cnicas tambi&#233;n pueden clasificarse como el nefr&#243;logo es conve-&#8220;m&#233;todos de monitorizaci&#243;n&#8221; <span class="elsevierStyleItalic">&#40;monitoring&#41;</span> y &#8220;m&#233;todos de vigilancia&#8221; <span class="elsevierStyleItalic">&#40;surveillance</span>&#41;&#44; en funci&#243;n de que no se necesite o s&#237; que se requiera una instrumentaci&#243;n especial&#44; respectivamente&#46; Dentro de los m&#233;todos de monitorizaci&#243;n se agrupan todos los m&#233;todos de primera generaci&#243;n excepto la presi&#243;n venosa est&#225;tica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1380"><span class="elsevierStyleSup">274</span></a>&#46; Se consideran m&#233;todos de vigilancia la presi&#243;n venosa est&#225;tica &#40;v&#46; apartado 4&#46;3&#46;2&#46;&#41; y los m&#233;todos de segunda generaci&#243;n&#46; En relaci&#243;n con la periodicidad de su determinaci&#243;n&#44; aunque es deseable la aplicaci&#243;n mensual de estos m&#233;todos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib4840"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>&#44; se acepta efectuar la medici&#243;n del Q<span class="elsevierStyleInf">A</span> de la FAVn cada 2-3 meses<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib4860"><span class="elsevierStyleSup">14&#44;15</span></a>&#46;</p><p id="par3470" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Respecto a las distintas t&#233;cnicas de monitorizaci&#243;n y vigilancia utilizadas&#44; es importante considerar que&#58;<ul class="elsevierStyleList" id="lis0200"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0915"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par3475" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El an&#225;lisis prospectivo de cualquier par&#225;metro de monitorizaci&#243;n o vigilancia utilizado tiene mayor poder predictivo para detectar la disfunci&#243;n de la FAV que los valores aislados de este<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib4840"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>&#46; En este sentido&#44; es b&#225;sico disponer de un registro de cada FAV en la unidad de HD&#44; que permita efectuar una evaluaci&#243;n de este a lo largo del tiempo&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0920"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par3480" class="elsevierStylePara elsevierViewall">No son excluyentes&#44; sino complementarias&#46; La utilizaci&#243;n de varios m&#233;todos de monitorizaci&#243;n o vigilancia de forma simult&#225;nea aumenta el rendimiento del programa de seguimiento<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1410"><span class="elsevierStyleSup">280&#44;281</span></a>&#46; Adem&#225;s&#44; se ha demostrado que la precisi&#243;n de cada t&#233;cnica de monitorizaci&#243;n y vigilancia de la FAV est&#225; en relaci&#243;n con la localizaci&#243;n de la estenosis<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1420"><span class="elsevierStyleSup">282</span></a>&#46;</p></li></ul></p><p id="par10160" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Muchos de los m&#233;todos de cribado descritos&#44; tanto de primera como de segunda generaci&#243;n&#44; pueden utilizarse para valorar de forma no invasiva el resultado funcional de la intervenci&#243;n electiva realizada sobre la estenosis de la FAV<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1420"><span class="elsevierStyleSup">282&#8211;284</span></a>&#46; En este sentido&#44; tambi&#233;n se ha utilizado la determinaci&#243;n de Q<span class="elsevierStyleInf">A</span> in situ inmediatamente despu&#233;s de efectuar la ATP sobre la estenosis de la FAV&#44; para comprobar el resultado funcional del tratamiento electivo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1435"><span class="elsevierStyleSup">285</span></a>&#46;</p></span></span><span id="sec1100" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleLabel">4&#46;2</span><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0255">Monitorizaci&#243;n cl&#237;nica</span><p id="par3485" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Aunque la monitorizaci&#243;n cl&#237;nica perdi&#243; cierto protagonismo cuando se introdujeron los m&#233;todos dilucionales para la determinaci&#243;n no invasiva de Q<span class="elsevierStyleInf">A</span> y aument&#243; la difusi&#243;n de la ED&#44; actualmente su papel central en el seguimiento de la FAV es indiscutible<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1420"><span class="elsevierStyleSup">282&#44;286&#44;287</span></a>&#46; La monitorizaci&#243;n cl&#237;nica de la FAV tiene en cuenta dos aspectos fundamentales&#58; la exploraci&#243;n f&#237;sica y los problemas durante la sesi&#243;n de HD<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1275"><span class="elsevierStyleSup">253&#44;270&#44;282&#44;286&#8211;293</span></a>&#46; Recientemente se ha descrito la prueba de sobrecarga de la FAVn seg&#250;n el Q<span class="elsevierStyleInf">B</span> &#40;Q<span class="elsevierStyleInf">B</span><span class="elsevierStyleItalic">stress test</span>&#41;&#44; que parece eficaz en el diagn&#243;stico de la denominada estenosis de <span class="elsevierStyleItalic">inflow</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1480"><span class="elsevierStyleSup">294</span></a>&#46;<span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span><span class="elsevierStyleBold">4&#46;2&#46;1&#46; Exploraci&#243;n f&#237;sica</span><span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span></p><p id="par3490" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Debe efectuarse de forma peri&#243;dica utilizando la inspecci&#243;n&#44; la palpaci&#243;n y la auscultaci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib4840"><span class="elsevierStyleSup">10&#44;282&#44;286&#44;293</span></a> &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0250">tabla 10</a>&#41;&#46; Es un m&#233;todo f&#225;cil de aprender y realizar&#44; consume muy poco tiempo&#44; no requiere ninguna instrumentalizaci&#243;n especial ni personal adicional y&#44; por tanto&#44; es una t&#233;cnica de bajo coste&#46; Adem&#225;s del personal de enfermer&#237;a y del nefr&#243;logo es conveniente que esta exploraci&#243;n sea efectuada parcialmente por el propio paciente a diario &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">fig&#46; 2</a>&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1485"><span class="elsevierStyleSup">295</span></a>&#46; La detecci&#243;n de cambios en las caracter&#237;sticas del pulso&#44; soplo y el fr&#233;mito de la FAV respecto a controles previos permite el diagn&#243;stico de una estenosis&#44; as&#237; como concretar su localizaci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1420"><span class="elsevierStyleSup">282&#44;286&#44;293</span></a>&#46; A diferencia de otros m&#233;todos de seguimiento de la FAV&#44; la exploraci&#243;n f&#237;sica permite adem&#225;s identificar otras patolog&#237;as distintas de la estenosis como los aneurismas o la infecci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1440"><span class="elsevierStyleSup">286</span></a>&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0250"></elsevierMultimedia><p id="par3495" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0255">tabla 11</a> resume los hallazgos obtenidos por la exploraci&#243;n f&#237;sica para el diagn&#243;stico diferencial entre la estenosis de <span class="elsevierStyleItalic">inflow</span> &#40;localizada en la arteria nutricia o en la propia anastomosis o en el trayecto inicial de la vena arterializada hasta 5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm postanastomosis&#41;&#44; la estenosis de <span class="elsevierStyleItalic">outflow</span> &#40;localizada en el trayecto de la vena arterializada desde la zona de punci&#243;n hasta la aur&#237;cula derecha&#41; y la trombosis de la FAVn&#46; La estenosis venosa central es una estenosis de <span class="elsevierStyleItalic">outflow</span>&#44; que se localiza en el trayecto venoso desde el arco de la vena cef&#225;lica a nivel de la primera costilla hasta la aur&#237;cula derecha&#46; Una FAVn sin estenosis presenta un pulso suave o blando de f&#225;cil compresi&#243;n&#44; un <span class="elsevierStyleItalic">thrill</span> predominante sobre la anastomosis y un soplo continuo &#40;sist&#243;lico y diast&#243;lico&#41; de baja intensidad &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0255">tabla 11</a>&#41;&#46;<ul class="elsevierStyleList" id="lis0205"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0925"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par3500" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Inspecci&#243;n</span>&#46; La <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0250">tabla 10</a> resume los datos b&#225;sicos a tener en cuenta durante la inspecci&#243;n de la FAV&#46; Es muy importante la observaci&#243;n de toda la extremidad donde est&#225; ubicado el acceso vascular &#40;AV&#41;&#46; En caso de FAV en las extremidades superiores&#44; la presencia de edema y la circulaci&#243;n colateral son signos que sugieren estenosis venosa central total o parcial&#46; La extensi&#243;n del edema nos puede ayudar a localizar el nivel de la estenosis central&#58; si el edema implica solo el brazo&#44; esto sugiere que la estenosis est&#225; a nivel de la vena subclavia&#59; si el edema incluye el t&#243;rax&#44; mama y&#47;o cara ipsilaterales&#44; la estenosis es m&#225;s probable a nivel de la vena braquiocef&#225;lica&#59; el edema bilateral &#40;t&#243;rax&#44; mamas&#44; hombros y facies&#41; sugiere una estenosis de vena cava superior<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1440"><span class="elsevierStyleSup">286</span></a>&#46; Hay que valorar tambi&#233;n las zonas distales de la extremidad en busca de signos de isquemia &#40;frialdad&#44; palidez y &#250;lceras digitales isqu&#233;micas&#41; o bien la presencia de signos de hipertensi&#243;n venosa &#40;hiperpigmentaci&#243;n y &#250;lceras digitales de estasis&#41;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1440"><span class="elsevierStyleSup">286&#44;296&#8211;298</span></a>&#46; Se inspeccionar&#225; todo el trayecto de la FAV para detectar la presencia de hematomas&#44; dilataciones aneurism&#225;ticas y signos flog&#243;ticos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1505"><span class="elsevierStyleSup">299&#44;300</span></a>&#46; Toda vena arterializada que no se colapse&#44; al menos parcialmente&#44; tras la elevaci&#243;n del brazo es probable que tenga una estenosis proximal &#40;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#tbl0250">tablas 10 a 12</a>&#41;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib4840"><span class="elsevierStyleSup">10&#44;282&#44;286&#44;293</span></a>&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0930"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par3505" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Palpaci&#243;n</span><a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1420"><span class="elsevierStyleSup">282&#44;286&#44;293&#44;301</span></a>&#46; El pulso puede apreciarse mejor utilizando la yema de los dedos&#46; En condiciones normales&#44; el pulso de la FAVn es de baja intensidad&#44; blando y f&#225;cilmente compresible&#46; Habitualmente&#44; un incremento del pulso de la FAVn es indicativo de estenosis proximal &#40;FAVn hiperpuls&#225;til&#41; y la cuant&#237;a de este incremento es directamente proporcional al grado de estenosis existente&#46; Por el contrario&#44; un pulso excesivamente d&#233;bil &#40;FAVn hipopuls&#225;til&#44; flat access&#41;&#44; con escaso aumento mediante la oclusi&#243;n manual transitoria&#44; sugiere la presencia de estenosis de <span class="elsevierStyleItalic">inflow</span> &#40;test de aumento del pulso&#44; <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0260">tabla 12</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0260"></elsevierMultimedia><p id="par3510" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El <span class="elsevierStyleItalic">thrill</span> o fr&#233;mito es una vibraci&#243;n palpable de la FAVn&#44; que se explora mejor usando la palma de la mano y que refleja el Q<span class="elsevierStyleInf">A</span> circulante por la vena arterializada<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1420"><span class="elsevierStyleSup">282&#44;286&#44;293</span></a>&#46; La ausencia de fr&#233;mito es indicativa del d&#233;ficit de flujo&#46; Este signo&#44; junto con la ausencia de pulso&#44; es caracter&#237;stico de la trombosis de la FAV&#46; Se pueden palpar dos tipos distintos de fr&#233;mito&#58;<ul class="elsevierStyleList" id="lis0210"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0935"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par3515" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Un fr&#233;mito basal difuso en una FAV normal&#46; Es suave&#44; continuo &#40;sist&#243;lico y diast&#243;lico&#41;&#44; palpable a lo largo de todo el trayecto de la FAV&#44; pero m&#225;s intenso a nivel de la anastomosis venosa&#46;</p><p id="par3520" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Un fr&#233;mito localmente aumentado&#46; Refleja la presencia de flujo turbulento localizado sobre una zona de estenosis en la vena arterializada&#46; A medida que aumenta progresivamente el grado de estenosis&#44; con un aumento simult&#225;neo de la resistencia al Q<span class="elsevierStyleInf">A</span>&#44; el fr&#233;mito se acorta y pierde su componente diast&#243;lico&#46; Todo el trayecto de la vena arterializada debe examinarse para detectar la presencia de un fr&#233;mito anormal&#46; Ante una estenosis de la vena subclavia o del arco de la vena cef&#225;lica&#44; el fr&#233;mito puede detectarse por debajo de la clav&#237;cula<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1440"><span class="elsevierStyleSup">286</span></a>&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0940"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par3525" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Auscultaci&#243;n</span> Se valorar&#225; el soplo normal de la FAV y los cambios temporales que puedan producirse en este&#44; as&#237; como la aparici&#243;n de soplos anormales<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1420"><span class="elsevierStyleSup">282&#44;286&#44;293</span></a>&#46; Constituye la manifestaci&#243;n auditiva del fr&#233;mito&#46; Podemos escuchar dos tipos distintos de soplo&#58;<ul class="elsevierStyleList" id="lis0215"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0945"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par3530" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Un soplo basal difuso en una FAV normal&#46; Es de tono bajo&#44; como un rumor suave y continuo &#40;sist&#243;lico y diast&#243;lico&#41;&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0950"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par3535" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Un soplo anormal asociado a la estenosis&#46; El aumento de la resistencia ocasionado por una lesi&#243;n esten&#243;tica progresiva dar&#225; lugar a la p&#233;rdida paulatina del componente diast&#243;lico del soplo y a un incremento simult&#225;neo del tono de este&#46; Todo el trayecto de la vena arterializada&#44; incluyendo el &#225;rea debajo de la clav&#237;cula&#44; debe examinarse para valorar la presencia de un soplo anormal<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1440"><span class="elsevierStyleSup">286</span></a>&#46;</p></li></ul></p></li></ul></p></li></ul></p><elsevierMultimedia ident="tbl0255"></elsevierMultimedia><p id="par3540" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La estenosis yuxtaanastom&#243;tica o perianastom&#243;tica de una FAVn&#44; es decir&#44; la estenosis localizada en un &#225;rea de 2-3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm inmediatamente adyacente a la anastomosis&#44; que puede afectar tanto a la arteria aferente como a la vena eferente&#44; se comporta como una estenosis de <span class="elsevierStyleItalic">inflow</span> y puede diagnosticarse con facilidad explorando la anastomosis y el segmento m&#225;s distal de la vena arterializada<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1440"><span class="elsevierStyleSup">286</span></a>&#46; A nivel de la anastomosis&#44; el fr&#233;mito solo se palpa durante la s&#237;stole y el pulso est&#225; muy aumentado &#40;definido como <span class="elsevierStyleItalic">&#8220;water-hammer&#8221;</span> seg&#250;n los autores anglosajones&#41;&#44; pero desaparece bruscamente cuando el dedo del explorador se mueve en direcci&#243;n proximal a lo largo del trayecto de la vena y encuentra la ubicaci&#243;n precisa de la estenosis&#59; proximalmente a la estenosis&#44; el pulso es muy d&#233;bil y puede ser dif&#237;cil de detectar&#46; En ocasiones&#44; la estenosis ya puede visualizarse como un hachazo en relaci&#243;n con una disminuci&#243;n brusca del calibre venoso&#46;</p><p id="par3545" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Diversos estudios prospectivos observacionales han demostrado que la exploraci&#243;n f&#237;sica presenta una elevada sensibilidad&#44; especificidad y precisi&#243;n para el diagn&#243;stico de la estenosis y&#44; por tanto&#44; debe ocupar una posici&#243;n destacada entre los m&#233;todos de cribado de la FAV<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1030"><span class="elsevierStyleSup">204&#44;286&#44;287&#44;301&#8211;308</span></a>&#46; La eficacia de la exploraci&#243;n f&#237;sica efectuada por personal cualificado es equivalente a otros m&#233;todos de cribado m&#225;s sofisticados<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1445"><span class="elsevierStyleSup">287&#44;301&#44;302</span></a>&#59; la clave reside en el criterio del explorador<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1520"><span class="elsevierStyleSup">302</span></a>&#46; En este sentido&#44; en el estudio de Coentr&#227;o et al&#44; efectuado en 177 pacientes prevalentes consecutivos con disfunci&#243;n de la FAVn&#44; la concordancia diagn&#243;stica de la exploraci&#243;n f&#237;sica con la fistulograf&#237;a para el diagn&#243;stico de la estenosis en todas las localizaciones&#44; fue siempre superior en el caso de un m&#233;dico residente de nefrolog&#237;a entrenado durante 6 meses en comparaci&#243;n con varios nefr&#243;logos generales sin ning&#250;n entrenamiento espec&#237;fico en la exploraci&#243;n de la FAVn &#40;concordancia global&#58; 86 frente a 49&#37;&#44; respectivamente&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1520"><span class="elsevierStyleSup">302</span></a>&#46;<span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span><span class="elsevierStyleBold">4&#46;2&#46;2&#46; Problemas en la sesi&#243;n de hemodi&#225;lisis</span><span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span></p><p id="par3550" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Pueden ser signos indirectos de estenosis de la FAV si aparecen de forma persistente &#40;tres sesiones consecutivas de HD&#41; en relaci&#243;n con las sesiones de HD previas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1275"><span class="elsevierStyleSup">253</span></a>&#58;<ul class="elsevierStyleList" id="lis0220"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0955"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par3555" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Dificultad para la punci&#243;n y&#47;o canalizaci&#243;n de la FAV&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0960"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par3560" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Aspiraci&#243;n de co&#225;gulos durante la punci&#243;n&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0965"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par3565" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Aumento de la presi&#243;n arterial negativa prebomba&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0970"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par3570" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Imposibilidad de alcanzar el Q<span class="elsevierStyleInf">B</span> prescrito&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0975"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par3575" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Aumento de la presi&#243;n de retorno o venosa&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0980"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par3580" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Tiempo de hemostasia prolongado&#44; en ausencia de anticoagulaci&#243;n excesiva&#46;</p></li></ul></p><p id="par10165" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span><span class="elsevierStyleBold">4&#46;2&#46;3&#46; Test de sobrecarga de la f&#237;stula arteriovenosa nativa seg&#250;n el flujo de bomba</span><span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span></p><p id="par3585" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Este test se ha demostrado eficaz para diagnosticar la estenosis de <span class="elsevierStyleItalic">inflow</span> de la FAVn &#40;valor predictivo positivo del 76&#44;3&#37;&#41; y se fundamenta en el descenso que se produce del Q<span class="elsevierStyleInf">A</span> con la elevaci&#243;n de la extremidad superior de 0 a 90&#176; durante 30 s y un Q<span class="elsevierStyleInf">B</span> de 400<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml&#47;min<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1480"><span class="elsevierStyleSup">294</span></a>&#46; Para su realizaci&#243;n&#44; con esta posici&#243;n elevada del brazo&#44; se disminuye el Q<span class="elsevierStyleInf">B</span> progresivamente a 300&#44; 200 y 100<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml&#47;min y se considera el test positivo cuando se dispara la alarma en la m&#225;quina de HD al descender la presi&#243;n arterial negativa por debajo de &#8722;250<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmHg&#46; La existencia de un test positivo a valores bajos de Q<span class="elsevierStyleInf">B</span> &#40;100-200<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml&#47;min&#41; implica la presencia de un Q<span class="elsevierStyleInf">A</span> disminuido y&#44; por tanto&#44; una alta probabilidad de estenosis relevante&#46;</p></span><span id="sec1120" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleLabel">4&#46;3</span><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0260">Monitorizaci&#243;n y vigilancia de la presi&#243;n de la f&#237;stula arteriovenosa</span><p id="par10170" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La presencia de una estenosis significativa de la FAV puede provocar un incremento retr&#243;grado de la presi&#243;n dentro de este&#44; que puede detectarse mediante los m&#233;todos de monitorizaci&#243;n y vigilancia de la presi&#243;n de la FAV<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib4840"><span class="elsevierStyleSup">10&#44;274&#44;283&#44;303&#44;309&#8211;315</span></a>&#46;</p><p id="par3590" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0265">tabla 13</a> se detalla c&#243;mo determinar la presi&#243;n de la FAV&#46; Estos m&#233;todos son de utilidad preferente para el seguimiento de FAVn proximales y&#44; sobre todo&#44; de las FAVp<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib4840"><span class="elsevierStyleSup">10&#44;283</span></a>&#46; Las venas colaterales de una FAVn radiocef&#225;lica pueden provocar una descompresi&#243;n y disminuir la sensibilidad de estas t&#233;cnicas en la detecci&#243;n de la estenosis de la FAVn distal<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib4840"><span class="elsevierStyleSup">10&#44;283</span></a>&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0265"></elsevierMultimedia><p id="par3595" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la serie pionera de Besarab et al<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1555"><span class="elsevierStyleSup">309</span></a>&#44; la sensibilidad para diagnosticar la estenosis significativa de la FAVp mediante la determinaci&#243;n de la presi&#243;n est&#225;tica normalizada &#40;v&#46; apartado 4&#46;3&#46;3&#46;&#41; fue del 91&#37;&#46; En presencia de la estenosis m&#225;s frecuente diagnosticada en las FAVp&#44; es decir&#44; la estenosis localizada a nivel de la anastomosis entre el extremo venoso del injerto y la vena eferente&#44; se produce un incremento retr&#243;grado de la presi&#243;n a lo largo de toda la FAVp y el nivel de presi&#243;n alcanzado est&#225; en relaci&#243;n directa con el grado de estenosis existente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1590"><span class="elsevierStyleSup">316</span></a>&#46;<span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span><span class="elsevierStyleBold">4&#46;3&#46;1&#46; Presi&#243;n venosa din&#225;mica</span><span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span></p><p id="par3600" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La PVD es la presi&#243;n necesaria para retornar la sangre dializada al interior de la FAV a trav&#233;s de la aguja <span class="elsevierStyleItalic">venosa</span> registrada por el transductor de presi&#243;n venosa del monitor de HD&#46; En realidad es la suma de la presi&#243;n necesaria para vencer la resistencia ejercida por la aguja <span class="elsevierStyleItalic">venosa</span> y la presi&#243;n existente en el interior de la FAV &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0265">tabla 13</a>&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib4840"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>&#46;</p><p id="par3605" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Existen resultados contradictorios en la bibliograf&#237;a en relaci&#243;n con la eficacia de la PVD para detectar las FAV con estenosis significativa y alto riesgo de trombosis<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1565"><span class="elsevierStyleSup">311&#44;312&#44;317&#8211;321</span></a>&#46; En la serie cl&#225;sica de Schwab et al<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1570"><span class="elsevierStyleSup">312</span></a>&#44; la incidencia de trombosis que se obtuvo al comparar FAV con estenosis significativa corregida de forma electiva &#40;PVD previa &#62; 150<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmHg&#41; y FAV con PVD normal sin sospecha de estenosis fue similar &#40;0&#44;15 frente a 0&#44;13 episodios&#47;paciente&#47;a&#241;o&#41;&#46; Smits et al<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1565"><span class="elsevierStyleSup">311</span></a> demostraron una reducci&#243;n significativa de la incidencia de trombosis de FAVp mediante la aplicaci&#243;n de un programa de seguimiento que incluy&#243; determinaciones de la PVD&#44; presi&#243;n venosa est&#225;tica y Q<span class="elsevierStyleInf">A</span>&#46; En cambio&#44; este mismo grupo holand&#233;s no pudo demostrar previamente la eficacia de la PVD en la predicci&#243;n de la trombosis de FAVp<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1620"><span class="elsevierStyleSup">322</span></a>&#46;</p><p id="par3610" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En resumen&#44; los datos disponibles actualmente que sugieren la utilidad de la PVD para diagnosticar la estenosis o predecir la trombosis son limitados y no concluyentes&#46; No es aceptable utilizar la PVD como m&#233;todo de cribado de la estenosis de la FAV de forma no estandarizada&#46;<span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span><span class="elsevierStyleBold">4&#46;3&#46;2&#46; Presi&#243;n intraacceso o est&#225;tica</span><span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span></p><p id="par3615" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se determina en presencia de Q<span class="elsevierStyleInf">B</span> &#61; 0<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml&#47;min &#40;bomba detenida&#41;&#46; A diferencia de la PVD&#44; la PIA no est&#225; influenciada por el tipo de aguja utilizado&#44; el Q<span class="elsevierStyleInf">B</span> o la viscosidad sangu&#237;nea&#46;</p><p id="par3620" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Para su c&#225;lculo se utiliza actualmente la determinaci&#243;n simplificada de Besarab et al<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib4840"><span class="elsevierStyleSup">10&#44;314</span></a>&#44; que tiene en cuenta la presi&#243;n obtenida por el transductor de presi&#243;n conectado a la l&#237;nea venosa o arterial del monitor de HD &#40;mmHg&#41; y la altura existente entre la aguja <span class="elsevierStyleItalic">venosa o arterial</span> &#40;o el brazo del sill&#243;n del enfermo&#41; y el nivel de sangre de la c&#225;mara venosa o arterial &#40;cm&#41;&#46;</p><p id="par3625" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En una serie nacional&#44; referida a 24 FAVp braquiales&#44; los AV con estenosis presentaron una PIA significativamente superior que el resto de FAV &#40;48&#44;7 &#177; 22&#44;2 frente a 27&#44;6 &#177; 0&#44;1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmHg&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1425"><span class="elsevierStyleSup">283</span></a>&#46; Se considera que una PVD &#8805; 150<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmHg con un Q<span class="elsevierStyleInf">B</span> &#61; 200<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml&#47;min &#40;PV200&#41; se corresponde con una PIA &#62; 60 mmHg<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1575"><span class="elsevierStyleSup">313</span></a>&#46; En la serie ya mencionada de Besarab et al<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1555"><span class="elsevierStyleSup">309</span></a>&#44; la vigilancia de FAVp mediante la presi&#243;n est&#225;tica consigui&#243; un descenso de la incidencia de trombosis del 70&#37;&#46;<span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span><span class="elsevierStyleBold">4&#46;3&#46;3&#46; Presi&#243;n intraacceso est&#225;tica equivalente o normalizada</span><span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span></p><p id="par3630" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Como la PIA est&#225; en relaci&#243;n con la presi&#243;n arterial media &#40;PAM&#41;&#44; los resultados de esta se expresan de forma equivalente o normalizada mediante el cociente PIA&#47;PAM<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib4840"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>&#46; En ausencia de estenosis significativa y debido a la circulaci&#243;n colateral existente&#44; el cociente PIA&#47;PAM siempre ser&#225; inferior en la FAVn que en la FAVp&#46; En otro estudio de Besarab et al<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1585"><span class="elsevierStyleSup">315</span></a>&#44; el cociente PIA&#47;PAM en casos sin estenosis fue superior en las FAVp &#40;0&#44;43 &#177; 0&#44;02&#59; n &#61; 414&#41; respecto a las FAVn &#40;0&#44;26 &#177; 0&#44;01&#59; n &#61; 286&#41;&#44; pero sin diferencias significativas con relaci&#243;n al Q<span class="elsevierStyleInf">A</span>&#46; Se han descrito perfiles de la PIA normalizada seg&#250;n la situaci&#243;n de la estenosis en la FAVp a nivel de la anastomosis arterial&#44; cuerpo &#40;entre las dos agujas&#41; o anastomosis venosa&#46; Se considera que&#44; ante una estenosis situada en la anastomosis venosa de la FAVp&#44; el cociente PIA&#47;PAM a nivel de las agujas venosa y arterial es &#62; 0&#44;5 y 0&#44;75&#44; respectivamente<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib4840"><span class="elsevierStyleSup">10&#44;315</span></a>&#46; En la mencionada serie de Caro et al<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1425"><span class="elsevierStyleSup">283</span></a> existi&#243; una diferencia significativa entre el cociente PIA&#47;PAM determinada en las FAVp con y sin estenosis&#58; 0&#44;5 &#177; 0&#44;2 y 0&#44;3 &#177; 0&#44;1&#44; respectivamente&#46;</p><p id="par10175" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Ante la presencia de una estenosis significativa situada en la anastomosis venosa de una FAVp se produce una relaci&#243;n inversa entre la PIA normalizada y el Q<span class="elsevierStyleInf">A</span> del AV<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1585"><span class="elsevierStyleSup">315&#44;323</span></a>&#46; En esta situaci&#243;n funcional de PIA normalizada elevada y Q<span class="elsevierStyleInf">A</span> bajo&#44; la FAV entra de lleno dentro de la zona de alto riesgo de trombosis<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1380"><span class="elsevierStyleSup">274</span></a>&#46;</p></span><span id="sec1140" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleLabel">4&#46;4</span><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0265">Recirculaci&#243;n de la f&#237;stula arteriovenosa</span><p id="par3635" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En presencia de una estenosis significativa&#44; el Q<span class="elsevierStyleInf">A</span> de la FAV disminuye y aumenta el porcentaje de sangre ya dializada que entra de nuevo al dializador a trav&#233;s de la aguja arterial&#46; En ausencia de errores t&#233;cnicos&#44; la recirculaci&#243;n aparece como consecuencia de una estenosis grave de la FAV cuando el Q<span class="elsevierStyleInf">A</span> est&#225; pr&#243;ximo o desciende por debajo del Q<span class="elsevierStyleInf">B</span> programado &#40;300-500<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml&#47;min&#41;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib4840"><span class="elsevierStyleSup">10&#44;313&#44;315</span></a>&#46;</p><p id="par3640" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por tanto&#44; la determinaci&#243;n de la recirculaci&#243;n no es el mejor m&#233;todo para detectar la estenosis de forma precoz<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1405"><span class="elsevierStyleSup">279&#44;324</span></a>&#46; Sobre todo&#44; no se recomienda su aplicaci&#243;n para monitorizar FAVp<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib4840"><span class="elsevierStyleSup">10&#44;274</span></a>&#46; En este tipo de FAV&#44; la recirculaci&#243;n aparece de forma tard&#237;a en presencia de estenosis severas y riesgo muy alto de trombosis<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1380"><span class="elsevierStyleSup">274</span></a>&#46; Adem&#225;s conviene recordar que la presencia de una estenosis localizada entre las dos agujas de la FAV no causa recirculaci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1630"><span class="elsevierStyleSup">324</span></a>&#46;</p><p id="par3645" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La determinaci&#243;n del porcentaje de recirculaci&#243;n puede efectuarse mediante los dos m&#233;todos siguientes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib4840"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>&#58;<ul class="elsevierStyleList" id="lis0225"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0985"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par3650" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Determinaci&#243;n de la recirculaci&#243;n de la urea<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1635"><span class="elsevierStyleSup">325</span></a>&#46; Se describe en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0270">tabla 14</a>&#46; La presencia de un porcentaje de recirculaci&#243;n de la urea &#62; 10&#37; es un criterio para investigar una posible estenosis de la FAV mediante una exploraci&#243;n de imagen<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib4840"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0270"></elsevierMultimedia></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0990"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par3655" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Determinaci&#243;n de la recirculaci&#243;n mediante t&#233;cnicas de cribado dilucionales &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0275">tabla 15</a>&#41;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1640"><span class="elsevierStyleSup">326&#8211;330</span></a>&#46; Presenta mayor sensibilidad y especificidad que la determinaci&#243;n de la recirculaci&#243;n de la urea<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1650"><span class="elsevierStyleSup">328&#44;329</span></a>&#46; Se han publicado estudios mediante el m&#233;todo de diluci&#243;n ultras&#243;nica&#44; el m&#233;todo de termodiluci&#243;n utilizando el sensor BTM &#40;blood temperature monitor&#41; y el m&#233;todo de perfusi&#243;n de glucosa<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1645"><span class="elsevierStyleSup">327&#44;328&#44;330</span></a>&#46; En este sentido&#44; Wang et al330 demostraron que los valores de recirculaci&#243;n superiores al 15&#37; obtenidos mediante el sensor BTM proporcionaban una elevada sensibilidad &#40;81&#44;8&#37;&#41; y especificidad &#40;98&#44;6&#37;&#41; en la detecci&#243;n de FAVn tributarias de intervenci&#243;n electiva&#46; Debe investigarse la presencia de estenosis de la FAV ante un porcentaje de recirculaci&#243;n superior al 5 y al 15&#37; utilizando los m&#233;todos de diluci&#243;n ultras&#243;nica y de termodiluci&#243;n&#44; respectivamente<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib4840"><span class="elsevierStyleSup">10&#44;330</span></a>&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0275"></elsevierMultimedia></li></ul></p></span><span id="sec1145" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleLabel">4&#46;5</span><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0270">Disminuci&#243;n inexplicable de la adecuaci&#243;n de la hemodi&#225;lisis</span><p id="par3660" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La disminuci&#243;n sin motivo aparente de la adecuaci&#243;n de la HD evaluada mediante el &#237;ndice Kt&#47;V o bien por el PRU&#44; puede ser un signo indirecto de disfunci&#243;n del AV<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1405"><span class="elsevierStyleSup">279&#44;331</span></a>&#46; En un estudio referido a pacientes con estenosis significativa de la FAVn &#40;n &#61; 50&#41;&#44; estos presentaron un &#237;ndice Kt&#47;V inferior &#40;1&#44;15 &#177; 0&#44;20&#41; con relaci&#243;n al resto de enfermos &#40;1&#44;33 &#177; 0&#44;16&#41; &#40;p &#60; 0&#44;0001&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1525"><span class="elsevierStyleSup">303</span></a>&#46; Se considera que la eficacia de la HD se afecta de forma tard&#237;a durante la historia natural de la estenosis de la FAV&#44; cuando se pone de manifiesto un porcentaje elevado de recirculaci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1405"><span class="elsevierStyleSup">279</span></a>&#46; Sin embargo se ha publicado que el descenso mantenido del &#237;ndice Kt&#44; determinado online mediante el m&#233;todo de dialisancia i&#243;nica en cada sesi&#243;n de HD&#44; permite detectar precozmente la recirculaci&#243;n ocasionada por una estenosis significativa de la FAV<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1670"><span class="elsevierStyleSup">332</span></a>&#46;</p></span><span id="sec1150" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleLabel">4&#46;6</span><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0275">M&#233;todos de cribado dilucionales para la determinaci&#243;n indirecta del flujo sangu&#237;neo de la f&#237;stula arteriovenosa</span><p id="par7000" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleBold">Fundamento de los m&#233;todos dilucionales</span><span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span></p><p id="par10180" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El control objetivo de la funci&#243;n del AV deber&#237;a efectuarse de forma regular mediante la determinaci&#243;n del Q<span class="elsevierStyleInf">A</span> de la FAV<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib4860"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a>&#46; En presencia de una estenosis significativa&#44; el Q<span class="elsevierStyleInf">A</span> disminuye siempre independientemente del tipo de FAV &#40;FAVn o FAVp&#41;&#44; su localizaci&#243;n &#40;extremidad superior o inferior&#41; o la topograf&#237;a de la estenosis &#40;arteria nutricia&#44; anastomosis&#44; vena arterializada&#44; vena central&#41;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib4840"><span class="elsevierStyleSup">10&#44;279&#44;333&#44;334</span></a>&#46; Esto es muy importante y constituye una ventaja notable respecto a los m&#233;todos de primera generaci&#243;n&#46; Por ejemplo&#44; en presencia de una estenosis significativa en la vena arterializada de la FAVn&#44; el Q<span class="elsevierStyleInf">A</span> disminuir&#225;&#44; pero&#44; en cambio&#44; seg&#250;n la posici&#243;n de la aguja <span class="elsevierStyleItalic">venosa</span> sobre la vena arterializada&#44; es posible que la presi&#243;n venosa &#40;determinada mediante la PVD&#41; no aumente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1405"><span class="elsevierStyleSup">279</span></a>&#46;</p><p id="par3665" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La introducci&#243;n en el a&#241;o 1995 del m&#233;todo de diluci&#243;n por ultrasonidos por Nicolai Krivitski signific&#243; un cambio cualitativo en el campo de estudio de la FAV&#44; ya que por primera vez era posible efectuar la estimaci&#243;n no invasiva de Q<span class="elsevierStyleInf">A</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1685"><span class="elsevierStyleSup">335</span></a>&#46; Desde entonces se han descrito diversas t&#233;cnicas dilucionales que permiten determinar de forma indirecta el Q<span class="elsevierStyleInf">A</span> durante la HD y&#44; por tanto&#44; efectuar el seguimiento funcional de la FAV &#40;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#tbl0275">tablas 15 y 16</a>&#41;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1690"><span class="elsevierStyleSup">336&#8211;343</span></a>&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0280"></elsevierMultimedia><p id="par10185" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El Q<span class="elsevierStyleInf">A</span> se calcula mediante la cuantificaci&#243;n de la diferencia de recirculaci&#243;n existente antes y despu&#233;s de la diluci&#243;n de un indicador determinado &#40;hematocrito&#44; temperatura&#41;&#44; con o sin inversi&#243;n de las l&#237;neas sangu&#237;neas de HD&#46; Si ambas agujas&#44; arterial y venosa&#44; se han insertado en la misma vena arterializada&#44; al invertir las l&#237;neas sangu&#237;neas se crea una recirculaci&#243;n artificial con la diluci&#243;n del indicador que permite calcular el Q<span class="elsevierStyleInf">A</span> seg&#250;n las f&#243;rmulas de la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0280">tabla 16</a>&#46;</p><p id="par3670" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los m&#233;todos dilucionales que precisan de la inversi&#243;n de las l&#237;neas sangu&#237;neas de HD son los m&#225;s utilizados en la actualidad&#44; pero&#44; en algunos casos&#44; no pueden aplicarse&#58; cuando puncionamos la aguja <span class="elsevierStyleItalic">venosa</span> de retorno sangu&#237;neo en una vena distinta a la arterializada de la FAVn&#44; la recirculaci&#243;n de la FAV es cero y&#44; por tanto&#44; el c&#225;lculo de Q<span class="elsevierStyleInf">A</span> es imposible<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1700"><span class="elsevierStyleSup">338&#44;344</span></a>&#46;</p><p id="par3675" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En relaci&#243;n con las t&#233;cnicas dilucionales que calculan el Q<span class="elsevierStyleInf">A</span> durante la HD deber&#237;an realizarse dentro de la primera hora de la sesi&#243;n&#44; para evitar los cambios hemodin&#225;micos secundarios a la ultrafiltraci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1360"><span class="elsevierStyleSup">270</span></a>&#46;</p><p id="par3680" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Seg&#250;n las gu&#237;as europeas&#44; no existe una clara preferencia por ninguno de estos m&#233;todos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib4860"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a> y la mayor&#237;a de estudios han evidenciado valores equivalentes de Q<span class="elsevierStyleInf">A</span> tras aplicar simult&#225;neamente distintas t&#233;cnicas dilucionales<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1735"><span class="elsevierStyleSup">345&#8211;348</span></a>&#46; En realidad&#44; todas ellas tienen ventajas e inconvenientes en el momento de su aplicaci&#243;n&#46; Por ejemplo&#44; el tiempo necesario para efectuar la determinaci&#243;n de Q<span class="elsevierStyleInf">A</span> mediante el m&#233;todo Delta-H es prolongado &#40;m&#225;s de 20<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>min&#41;&#44; pero&#44; por el contrario&#44; es un m&#233;todo totalmente independiente del explorador y el valor del Q<span class="elsevierStyleInf">A</span> aparece autom&#225;ticamente en la pantalla del monitor <span class="elsevierStyleItalic">crit-line</span> inmediatamente despu&#233;s de finalizada la exploraci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1360"><span class="elsevierStyleSup">270&#44;348</span></a>&#46; Otros m&#233;todos&#44; como el de termodiluci&#243;n o el de gradiente de temperatura&#44; tienen la ventaja de tener el sensor &#40;BTM&#41; incorporado a la m&#225;quina de HD&#44; pero&#44; por el contrario&#44; no se obtiene autom&#225;ticamente el valor del Q<span class="elsevierStyleInf">A</span> obtenido y es preciso efectuar su c&#225;lculo posteriormente<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1735"><span class="elsevierStyleSup">345&#44;348</span></a>&#59; ambos m&#233;todos solo est&#225;n validados para la HD de alto flujo con Q<span class="elsevierStyleInf">B</span> de 300<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml&#47;min<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1755"><span class="elsevierStyleSup">349</span></a>&#46; La utilizaci&#243;n de ciertos dispositivos permite la inversi&#243;n instant&#225;nea de las l&#237;neas sangu&#237;neas de HD y&#44; por tanto&#44; reducir significativamente el tiempo necesario para obtener el valor de Q<span class="elsevierStyleInf">A</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1750"><span class="elsevierStyleSup">348</span></a>&#46;<span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span><span class="elsevierStyleBold">Interpretaci&#243;n de los resultados</span><span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span></p><p id="par3685" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Cuando se detecta alguna alteraci&#243;n funcional de la FAV mediante cualquiera de estos m&#233;todos de cribado debe efectuarse una exploraci&#243;n de imagen ante la sospecha de una estenosis de la FAV&#46; Los criterios funcionales para indicarla son<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib4840"><span class="elsevierStyleSup">10&#44;15&#44;350</span></a>&#58;<ul class="elsevierStyleList" id="lis0230"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0995"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par3690" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Valor absoluto de Q<span class="elsevierStyleInf">A</span>&#46; El valor umbral o punto de corte de Q<span class="elsevierStyleInf">A</span> considerado para indicar una prueba de imagen es distinto seg&#250;n las curvas ROC de sensibilidad-especificidad obtenidas en diversos estudios&#58; &#60; 500&#44; 650&#44; 700 o 750<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml&#47;min<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1355"><span class="elsevierStyleSup">269&#44;288&#44;327&#44;350&#44;351</span></a>&#46; La gu&#237;a KDOQI considera un Q<span class="elsevierStyleInf">A</span> &#60; 600<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml&#47;min para la FAVp y &#60; 400-500<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml&#47;min para FAVn<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib4840"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>&#46; La gu&#237;a europea considera la indicaci&#243;n para efectuar la intervenci&#243;n electiva en caso de un Q<span class="elsevierStyleInf">A</span> &#60; 600<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml&#47;min en FAVp o &#60; 300<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml&#47;min en FAVn de antebrazo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib4860"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a>&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti1000"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par3695" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Disminuci&#243;n temporal de Q<span class="elsevierStyleInf">A</span> &#62; 20-25&#37;&#44; indistintamente para FAVn o FAVp&#44; en relaci&#243;n con el Q<span class="elsevierStyleInf">A</span> basal<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib4840"><span class="elsevierStyleSup">10&#44;15&#44;227&#44;352&#44;353</span></a>&#46;</p></li></ul></p><p id="par3709" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Como se ha mencionado previamente&#44; el an&#225;lisis prospectivo de la evoluci&#243;n temporal de Q<span class="elsevierStyleInf">A</span> tiene un valor superior para diagnosticar la estenosis de la FAV que determinaciones aisladas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib4840"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>&#46; En un estudio longitudinal de Neyra et al<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1775"><span class="elsevierStyleSup">353</span></a>&#44; referido a 95 FAV&#44; la disminuci&#243;n temporal de Q<span class="elsevierStyleInf">A</span> era una potente variable predictiva de trombosis&#44; de forma que el riesgo relativo &#40;RR&#41; de trombosis aumentaba a partir de un descenso de Q<span class="elsevierStyleInf">A</span> &#62; 15&#37; y era m&#225;ximo &#40;34&#44;7&#37;&#41; cuando el descenso de Q<span class="elsevierStyleInf">A</span> era &#62; 50&#37;&#46; Paulson et al<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1780"><span class="elsevierStyleSup">354</span></a> consideran que los porcentajes de descenso de Q<span class="elsevierStyleInf">A</span> del 20-25&#37; pueden ser secundarios &#250;nicamente a cambios hemodin&#225;micos y que solo debe considerarse significativo un descenso de Q<span class="elsevierStyleInf">A</span> superior al 33&#37;&#46;</p><p id="par3705" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se ha evidenciado que el Q<span class="elsevierStyleInf">A</span> est&#225; en relaci&#243;n con el tipo de FAV &#40;p&#46; ej&#46;&#44; FAVn radiocef&#225;lica frente a humerocef&#225;lica&#41;&#44; as&#237; como con diversos factores demogr&#225;ficos y cl&#237;nicos propios del paciente<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1735"><span class="elsevierStyleSup">345&#44;349&#44;352&#44;355&#44;356</span></a>&#46; Se ha demostrado una relaci&#243;n inversa entre el Q<span class="elsevierStyleInf">A</span> de la FAV y la edad de los pacientes<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1355"><span class="elsevierStyleSup">269&#44;349</span></a>&#44; de forma que la aplicaci&#243;n de un modelo de regresi&#243;n lineal m&#250;ltiple objetiv&#243; una disminuci&#243;n de 11&#44;6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml&#47;min del Q<span class="elsevierStyleInf">A</span> basal de la FAV por cada a&#241;o de vida del paciente manteniendo constantes el resto de variables consideradas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1355"><span class="elsevierStyleSup">269</span></a>&#46; El perfil funcional de la FAV tambi&#233;n depende de su localizaci&#243;n&#44; como se demostr&#243; en una serie de Treacy et al<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1790"><span class="elsevierStyleSup">356</span></a> referida a 53 FAVn estudiadas mediante el m&#233;todo de termodiluci&#243;n&#58; el resultado funcional obtenido fue diferente seg&#250;n la topograf&#237;a de la FAVn en la tabaquera anat&#243;mica&#44; antebrazo distal&#44; antebrazo proximal&#44; humerocef&#225;lica y humerobas&#237;lica&#44; de menor a mayor Q<span class="elsevierStyleInf">A</span>&#46;</p><p id="par3710" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En algunas series se ha demostrado una mejor funci&#243;n de la FAV&#44; es decir&#44; un mayor Q<span class="elsevierStyleInf">A</span>&#44; en los enfermos con antecedente de alguna FAV previa ipsilateral<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1735"><span class="elsevierStyleSup">345&#44;357</span></a>&#46; La existencia de una arterializaci&#243;n venosa previa puede explicar esta diferencia funcional&#46; Es decir&#44; el antecedente de una FAV funcionante de localizaci&#243;n m&#225;s distal en la misma extremidad puede condicionar la funci&#243;n de una nueva FAVn secundaria de localizaci&#243;n proximal&#46; En este sentido&#44; en una serie de Begin et al<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1795"><span class="elsevierStyleSup">357</span></a>&#44; referida a 45 enfermos portadores de FAVn&#44; el Q<span class="elsevierStyleInf">A</span> de los pacientes con FAVn humerocef&#225;lica&#44; objetivado mediante el m&#233;todo de diluci&#243;n ultras&#243;nica&#44; fue superior en caso de antecedente de una FAVn radiocef&#225;lica previamente funcionante en el mismo brazo con relaci&#243;n al resto de enfermos &#40;1&#46;800 &#177; 919 frente a 1&#46;167 &#177; 528<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml&#47;min&#41;&#46;</p><p id="par3715" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El control funcional de la FAV mediante determinaciones de Q<span class="elsevierStyleInf">A</span> ha permitido demostrar una incidencia de patolog&#237;a de la arteria nutricia superior a la reportada en series hist&#243;ricas y cifrada actualmente en alrededor del 30&#37; del total de casos de FAV disfuncionante<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1675"><span class="elsevierStyleSup">333&#44;358&#44;359</span></a>&#46; Adem&#225;s&#44; mediante esta vigilancia de la FAV se ha podido tipificar la patolog&#237;a de la arteria radial en la FAVn radiocef&#225;lica en 3 grupos bien diferenciados<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1675"><span class="elsevierStyleSup">333</span></a>&#46;</p><p id="par3720" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La vigilancia de la FAV mediante mediciones peri&#243;dicas de Q<span class="elsevierStyleInf">A</span> permite&#44; adem&#225;s de efectuar el diagn&#243;stico de la estenosis de la FAV&#44; identificar a las FAV hiperdin&#225;micas con un Q<span class="elsevierStyleInf">A</span> excesivo capaces de provocar insuficiencia card&#237;aca<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1810"><span class="elsevierStyleSup">360&#44;361</span></a>&#46; Existe un riesgo elevado de insuficiencia card&#237;aca secundaria a la FAV cuando el Q<span class="elsevierStyleInf">A</span> de este es &#8805; 2&#46;000<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml&#47;min o al 20&#37; del gasto card&#237;aco<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0980"><span class="elsevierStyleSup">194</span></a>&#46; En estos casos es razonable efectuar un seguimiento cardiol&#243;gico estricto mediante ecocardiogramas peri&#243;dicos&#46; Por otra parte&#44; tambi&#233;n puede producirse descompensaci&#243;n card&#237;aca ante un Q<span class="elsevierStyleInf">A</span> &#60; 2&#46;000<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml&#47;min en pacientes con una reserva mioc&#225;rdica reducida<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1810"><span class="elsevierStyleSup">360</span></a>&#46;</p><p id="par3725" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En algunos casos&#44; la estimaci&#243;n del Q<span class="elsevierStyleInf">A</span> de la FAV y de la presi&#243;n arterial pulmonar sist&#243;lica de forma conjunta por m&#233;todos no invasivos &#40;m&#233;todo Delta-H y ecocardiograma Doppler&#44; respectivamente&#41; ha permitido efectuar el diagn&#243;stico&#44; sentar la indicaci&#243;n quir&#250;rgica <span class="elsevierStyleItalic">&#40;banding&#41;</span> y efectuar el seguimiento postoperatorio de la FAV con repercusi&#243;n card&#237;aca<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1815"><span class="elsevierStyleSup">361</span></a>&#46;</p></span><span id="sec1165" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleLabel">4&#46;7</span><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0280">Pruebas de imagen&#46; Vigilancia de la f&#237;stula arteriovenosa mediante ecograf&#237;a Doppler</span><span id="sec1170" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0285">Recomendaciones</span><p id="par10190" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><elsevierMultimedia ident="tb0110"></elsevierMultimedia></p><p id="par3750" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La ED es una t&#233;cnica de imagen que permite la exploraci&#243;n&#44; tanto de las FAVn como de las FAVp&#44; mediante un transductor lineal emisor y receptor de ultrasonidos aplicado en los distintos planos de la FAV &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0285">tabla 17</a>&#41;&#46; A pesar de algunos inconvenientes &#40;t&#233;cnica dependiente del operador&#44; imposibilidad de su utilizaci&#243;n en caso de vendajes y&#47;o heridas y dificultades de valoraci&#243;n en caso de calcificaci&#243;n vascular&#41;&#44; el uso de la imagen ecogr&#225;fica junto con el Doppler presenta una difusi&#243;n creciente para la vigilancia de la FAV&#44; ya que se trata de un m&#233;todo de segunda generaci&#243;n no invasivo&#44; que no utiliza radiaciones ionizantes ni medios de contraste yodados y que&#44; adem&#225;s&#44; es barato y de f&#225;cil disponibilidad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1820"><span class="elsevierStyleSup">362</span></a>&#46; En la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0290">tabla 18</a> se comentan otras exploraciones por imagen de la FAV&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0285"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="tbl0290"></elsevierMultimedia><p id="par3755" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La ED presenta las siguientes prestaciones en la vigilancia de la FAV<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0260"><span class="elsevierStyleSup">52&#44;363&#44;364</span></a>&#58;<ul class="elsevierStyleList" id="lis0235"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti1005"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par3760" class="elsevierStylePara elsevierViewall">M&#233;todo de diagn&#243;stico r&#225;pido que se puede utilizar in situ en la sala de HD &#40;ec&#243;grafo port&#225;til&#41; ante cualquier alteraci&#243;n de la FAV detectada por alg&#250;n m&#233;todo de primera generaci&#243;n o por un descenso de Q<span class="elsevierStyleInf">A</span> registrado por alguna t&#233;cnica dilucional<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1125"><span class="elsevierStyleSup">223</span></a>&#46; En una serie nacional referida a 119 exploraciones mediante ED port&#225;til efectuadas por el nefr&#243;logo en 67 FAV&#44; se diagnosticaron 31 estenosis en 44 casos de dificultad en la punci&#243;n&#44; sin ning&#250;n otro signo de alarma de estenosis<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1125"><span class="elsevierStyleSup">223</span></a>&#44; demostrando la utilidad de la ED utilizada por cualquier profesional bien entrenado&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti1010"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par3765" class="elsevierStylePara elsevierViewall">M&#233;todo reglado de vigilancia para la evaluaci&#243;n peri&#243;dica de la FAV&#46; La ED permite la visualizaci&#243;n directa de la FAV y&#44; por tanto&#44; permite efectuar la vigilancia morfol&#243;gica de esta<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1835"><span class="elsevierStyleSup">365&#8211;368</span></a>&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti1015"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par3770" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Informaci&#243;n hemodin&#225;mica de la FAV&#46; La ED permite la determinaci&#243;n directa del Q<span class="elsevierStyleInf">A</span> y&#44; por tanto&#44; la vigilancia funcional de la FAV<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1855"><span class="elsevierStyleSup">369</span></a>&#46; El c&#225;lculo de Q<span class="elsevierStyleInf">A</span> &#40;ml&#47;min&#41;&#44; preferentemente sobre la arteria humeral&#44; se efect&#250;a aplicando la siguiente f&#243;rmula<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1845"><span class="elsevierStyleSup">367</span></a>&#58;</p><p id="par8775" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Q<span class="elsevierStyleInf">A</span> &#61; Promedio de la velocidad media &#40;m&#47;s&#41; &#215; &#225;rea transversal &#40;mm<span class="elsevierStyleSup">2</span>&#41; &#215; 60</p><p id="par3775" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Diversos autores han constatado que el Q<span class="elsevierStyleInf">A</span> determinado por ED es significativamente inferior en las FAV con estenosis que en el resto de las FAV<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1525"><span class="elsevierStyleSup">303&#44;369</span></a>&#46; Se ha demostrado una correlaci&#243;n positiva del Q<span class="elsevierStyleInf">A</span> de la vena arterializada de la FAVn determinada por ED con su di&#225;metro y con par&#225;metros de la arteria nutricia &#40;di&#225;metro y Q<span class="elsevierStyleInf">A</span> arteriales&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1855"><span class="elsevierStyleSup">369</span></a>&#46; Tambi&#233;n se ha evidenciado una correlaci&#243;n significativa entre el Q<span class="elsevierStyleInf">A</span> obtenido por ED y por diversos m&#233;todos dilucionales<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1855"><span class="elsevierStyleSup">369&#44;370</span></a>&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti1020"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par3780" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Prueba de imagen de elecci&#243;n para confirmar&#44; localizar y cuantificar la estenosis de la FAV detectada mediante los m&#233;todos de cribado antes de efectuar el tratamiento electivo<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1525"><span class="elsevierStyleSup">303&#44;371&#8211;373</span></a>&#46; En este sentido se ha descrito una correlaci&#243;n lineal entre la ED y la fistulograf&#237;a para diagnosticar la estenosis significativa de la FAV<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1875"><span class="elsevierStyleSup">373&#44;374</span></a>&#46; Adem&#225;s&#44; permite efectuar la vigilancia de estenosis consideradas no significativas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1885"><span class="elsevierStyleSup">375</span></a>&#46; Los criterios ecogr&#225;ficos descritos para el diagn&#243;stico de la estenosis significativa de la FAV se muestran en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0295">tabla 19</a><a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0260"><span class="elsevierStyleSup">52&#44;84&#44;376</span></a>&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0295"></elsevierMultimedia></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti1025"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par3785" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Permite la valoraci&#243;n morfol&#243;gica y funcional de otras disfunciones de la FAV no relacionadas con la estenosis o trombosis como aneurismas y seudoaneurismas&#44; hematomas&#44; abscesos&#44; etc&#46;</p></li></ul></p><p id="par3790" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleBold">&#8594; Pregunta cl&#237;nica X &#191;Cu&#225;l es el rendimiento de la ecograf&#237;a Doppler frente a los m&#233;todos dilucionales de screening para determinar el flujo sangu&#237;neo de la f&#237;stula arteriovenosa&#63;</span></p><p id="par3795" class="elsevierStylePara elsevierViewall">&#40;Ver ficha de la Pregunta cl&#237;nica X en <a id="intr0060" class="elsevierStyleInterRef" href="https://static.elsevier.es/nefroguiaav/10_PCX_Qa.pdf">enlaces electr&#243;nicos</a>&#41;<elsevierMultimedia ident="tbl0050"></elsevierMultimedia><span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span><span class="elsevierStyleBold">Desarrollo de la s&#237;ntesis de la evidencia</span><span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span><span class="elsevierStyleBold">Ecograf&#237;a Doppler frente a diluci&#243;n por ultrasonidos</span><span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span></p><p id="par3800" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el estudio de Weitzel et al<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1895"><span class="elsevierStyleSup">377</span></a> se evalu&#243; la comparabilidad de las mediciones de Q<span class="elsevierStyleInf">A</span> por ED con las realizadas por diluci&#243;n con ultrasonidos en 24 pacientes con FAVp&#46; En este estudio tambi&#233;n se evalu&#243; la reproducibilidad de la ED en 54 pares de mediciones&#46; Las variaciones de medici&#243;n por ED eran del 4&#37; para FAVp con Q &#60; 800<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml&#47;min &#40;n &#61; 17&#41;&#44; del 6&#37; para FAVp con flujo Q<span class="elsevierStyleInf">A</span> entre 801 y 1&#46;600<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml&#47;min &#40;n &#61; 22&#41; y del 11&#37; para FAVp con Q<span class="elsevierStyleInf">A</span> &#62; 1&#46;600<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml&#47;min &#40;n &#61; 15&#41;&#46; El coeficiente de variaci&#243;n medio de la medici&#243;n fue del 7&#37; para ED en comparaci&#243;n con el 5&#37; para la diluci&#243;n por ultrasonidos&#46; Los coeficientes de correlaci&#243;n &#40;r&#41; entre las mediciones de Q<span class="elsevierStyleInf">A</span> por ED y por ultrasonograf&#237;a dilucional fueron 0&#44;79 &#40;n &#61; 24&#59; p &#60; 0&#44;0001&#41;&#44; 0&#44;84 para FAVp con Q<span class="elsevierStyleInf">A</span> &#60; 2&#46;000<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml&#47;min &#40;n &#61; 20&#59; p &#60; 0&#44;0001&#41; y 0&#44;91 para FAVp con Q<span class="elsevierStyleInf">A</span> &#60; 1&#46;600<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml&#47;min &#40;n &#61; 18&#59; p &#60; 0&#44;0001&#41;&#46; Concluyeron que la ED produce mediciones reproducibles de Q<span class="elsevierStyleInf">A</span> que se correlacionan con las mediciones por diluci&#243;n por ultrasonidos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1895"><span class="elsevierStyleSup">377</span></a>&#46;</p><p id="par3805" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El estudio de Schwarz et al<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1900"><span class="elsevierStyleSup">378</span></a> compar&#243; ambas t&#233;cnicas usando la fistulograf&#237;a como referencia&#46; Evaluaron 59 pacientes de HD con FAVn de antebrazo mediante la t&#233;cnica de diluci&#243;n con ultrasonidos&#44; la ED y la fistulograf&#237;a&#44; por este orden&#44; y diagnosticaron estenosis de la FAVn en 41 pacientes que fueron tratados con ATP&#46; La precisi&#243;n de ambas t&#233;cnicas&#44; evaluadas por curvas ROC&#44; fue similar&#58; las &#225;reas promedio bajo la curva eran de 0&#44;79 &#40;intervalo de confianza &#91;IC&#93; del 95&#37;&#44; 0&#44;66-0&#44;91&#41; para la diluci&#243;n con ultrasonidos y de 0&#44;80 &#40;IC del 95&#37;&#44; 0&#44;65-0&#44;94&#41; para la ED&#46; La correlaci&#243;n entre la medici&#243;n por diluci&#243;n con ultrasonidos y por ED de los valores obtenidos de Q<span class="elsevierStyleInf">A</span> fue de 0&#44;37 &#40;Spearman &#61; 0&#44;004&#41;&#46; El valor de corte &#243;ptimo calculado para la predicci&#243;n de la estenosis fue de 465<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml&#47;min para la diluci&#243;n con ultrasonidos y de 390<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml&#47;min para la ED&#46; Ambas t&#233;cnicas de ultrasonido fueron v&#225;lidas para predecir la estenosis de la FAVn &#40;p &#60; 0&#44;01&#41;&#46; En 13 pacientes se produjo reestenosis en los primeros 6 meses despu&#233;s de la ATP&#46; El Q<span class="elsevierStyleInf">A</span> obtenido medido por diluci&#243;n con ultrasonidos despu&#233;s de la ATP fue significativamente menor en estos 13 pacientes en comparaci&#243;n con los otros 21 pacientes&#46; Los autores concluyeron que la vigilancia del Q<span class="elsevierStyleInf">A</span> de FAVn para HD mediante t&#233;cnicas de ultrasonidos proporciona una predicci&#243;n razonable de estenosis y reestenosis<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1900"><span class="elsevierStyleSup">378</span></a>&#46;</p><p id="par3810" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El estudio de Lopot et al<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1905"><span class="elsevierStyleSup">379</span></a> proporcion&#243; datos de comparaci&#243;n de las mediciones por ED y por ultrasonograf&#237;a dilucional&#44; que usaban como t&#233;cnica de referencia en 27 pacientes&#44; y encontr&#243; una buena correlaci&#243;n entre ambas t&#233;cnicas &#40;r &#61; 0&#44;8691&#41;&#46;</p><p id="par3815" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El estudio de Lin et al<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1910"><span class="elsevierStyleSup">380</span></a> compar&#243; la reproducibilidad y correlaci&#243;n de las mediciones Q<span class="elsevierStyleInf">A</span> por un m&#233;todo Doppler de Q<span class="elsevierStyleInf">B</span> variable combinado con el an&#225;lisis espectral de las im&#225;genes Doppler color &#40;VPFDUM&#41;&#44; con el m&#233;todo de diluci&#243;n ultras&#243;nica y el m&#233;todo de ED convencional&#44; en 73 pacientes en HD&#44; 70 con FAVn y 3 con FAVp&#46; El valor medio de Q<span class="elsevierStyleInf">A</span> por VPFDUM &#40;870&#44;8 &#177; 412&#44;0<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml&#47;min&#41; era muy similar al de las mediciones por diluci&#243;n ultras&#243;nica &#40;868&#44;6 &#177; 417&#44;9<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml&#47;min&#41;&#44; pero mayor que el de las mediciones por ED convencional &#40;685&#44;1 &#177; 303&#44;6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml&#47;min&#59; p &#60; 0&#44;005&#41;&#46; Los valores medios de coeficiente de variaci&#243;n fueron similares por VPFDUM &#40;1&#44;6&#37;&#41; y diluci&#243;n ultras&#243;nica &#40;1&#44;4&#37;&#41;&#44; pero inferiores a los de ED convencional &#40;6&#44;8&#37;&#44; p &#60; 0&#44;01&#41;&#46; El coeficiente de correlaci&#243;n y el coeficiente de correlaci&#243;n intraclase &#40;CCI&#41; de las mediciones repetidas Q<span class="elsevierStyleInf">A</span> por VPFDUM &#40;0&#44;985 y 0&#44;993&#59; p &#60; 0&#44;001&#41; fueron tambi&#233;n similares a los de la diluci&#243;n ultras&#243;nica &#40;0&#44;992 y 0&#44;995&#59; p &#60; 0&#44;001&#41;&#44; pero ligeramente superiores a los de ED convencional &#40;0&#44;917 y 0&#44;948&#59; p &#60; 0&#44;005&#41;&#46; La reproducibilidad de la t&#233;cnica VPFDUM &#40;r &#61; 0&#44;98&#59; p &#60; 0&#44;0001&#41; y la correlaci&#243;n entre la VPFDUM y la diluci&#243;n ultras&#243;nica &#40;r &#61; 0&#44;99&#59; p &#60; 0&#44;0001&#41; en las mediciones de Q<span class="elsevierStyleInf">A</span> fueron buenas&#46; La permeabilidad no asistida de la FAV a los 6 meses fue significativamente inferior en pacientes con un Q<span class="elsevierStyleInf">A</span> &#60; 500<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml&#47;min que en aquellos con un Q<span class="elsevierStyleInf">A</span> &#62; 500<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml&#47;min &#40;el 13&#44;6 frente al 92&#44;2&#37;&#59; p &#60; 0&#44;0001&#41;&#46; Concluyeron que la t&#233;cnica VPFDUM es un procedimiento no invasivo&#44; preciso y fiable para la medici&#243;n de Q<span class="elsevierStyleInf">A</span> y con poder predictivo en la supervivencia de la FAV<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1910"><span class="elsevierStyleSup">380</span></a>&#46;<span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span><span class="elsevierStyleBold">Ecograf&#237;a Doppler frente a otros m&#233;todos dilucionales</span><span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span></p><p id="par3820" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Roca-Tey et al<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1855"><span class="elsevierStyleSup">369</span></a> efectuaron un estudio funcional comparativo entre los m&#233;todos ED y Delta-H en la determinaci&#243;n de Q<span class="elsevierStyleInf">A</span> de la FAV &#40;84&#44;8&#37; de FAVn&#41; en 33 pacientes prevalentes en HD cr&#243;nica&#46; En el an&#225;lisis de concordancia diagn&#243;stica&#44; el CCI entre los valores de Q<span class="elsevierStyleInf">A</span> de la FAV obtenidos mediante ambos m&#233;todos fue de 0&#44;74 &#40;p &#60; 0&#44;0001&#41;&#46; Los autores concluyeron que los m&#233;todos ED y Delta-H son superponibles para la determinaci&#243;n del Q<span class="elsevierStyleInf">A</span> de la FAV<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1855"><span class="elsevierStyleSup">369</span></a>&#46;</p><p id="par3825" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Fontser&#233; et al<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1915"><span class="elsevierStyleSup">381</span></a> compararon la termodiluci&#243;n en la medici&#243;n del Q<span class="elsevierStyleInf">A</span> respecto a la ED&#44; que utilizan como t&#233;cnica de referencia&#44; en un estudio transversal realizado en 64 pacientes en programa de HD mediante FAVn &#40;54&#41; y FAVp &#40;10&#41;&#46; El Q<span class="elsevierStyleInf">A</span> medio obtenido por ED fue de 1&#46;426 &#177; 753<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml&#47;min para FAVn y de 1&#46;186 &#177; 789<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml&#47;min para FAVp&#46; Los valores obtenidos por termodiluci&#243;n fueron 1&#46;372 &#177; 770 para FAVn &#40;sesgo&#58; 54&#44;6&#59; CCI&#58; 0&#44;923&#41; y 1&#46;176 &#177; 758 para FAVp &#40;sesgo&#58; 10&#44;2&#59; CCI&#58; 0&#44;992&#41;&#46; En el subgrupo de 28 pacientes portadores de FAVn radiocef&#225;lica lateroterminal&#44; el Q<span class="elsevierStyleInf">A</span> obtenido por ED fue de 1&#46;232 &#177; 767<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml&#47;min&#46; A nivel de la arteria radial&#44; 942 &#40;CCI&#58; 0&#44;805&#41;&#59; arteria radialcubital&#44; 1&#46;103 &#40;CCI&#58; 0&#44;973&#41;&#59; vena cef&#225;lica&#44; 788 &#40;CCI&#58; 0&#44;772&#41;&#44; y con termodiluci&#243;n&#44; 1&#46;026 &#40;CCI&#58; 0&#44;971&#41;&#46; Concluyeron que la termodiluci&#243;n es un m&#233;todo indirecto &#250;til para la medici&#243;n de Q<span class="elsevierStyleInf">A</span>&#46; En el subgrupo de pacientes con FAVn radiocef&#225;licas result&#243; m&#225;s preciso el sumatorio de Q<span class="elsevierStyleInf">A</span> obtenido en arterias radial y cubital&#46; Sin embargo&#44; la termodiluci&#243;n tambi&#233;n present&#243; una excelente correlaci&#243;n con la arteria humeral<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1915"><span class="elsevierStyleSup">381</span></a>&#46;</p><p id="par3830" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Sacqu&#233;p&#233;e et al<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1920"><span class="elsevierStyleSup">382</span></a> estudiaron la correlaci&#243;n de los valores de Q<span class="elsevierStyleInf">A</span> obtenidos mediante termodiluci&#243;n y ED en 15 pacientes dializados a trav&#233;s de FAVn &#40;14&#41; y FAVp &#40;1&#41;&#46; El promedio de Q<span class="elsevierStyleInf">A</span> fue 1&#46;088 &#177; 576 l&#47;min medido por ED y 1&#46;094 &#177; 570 medido por termodiluci&#243;n&#46; La comparaci&#243;n de los valores de Q<span class="elsevierStyleInf">A</span> obtenidos por ambas t&#233;cnicas mostr&#243; una fuerte relaci&#243;n lineal&#46;<span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span><span class="elsevierStyleBold">De la evidencia a la recomendaci&#243;n</span><span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span></p><p id="par10195" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Debido a su elevada concordancia para la determinaci&#243;n del Q<span class="elsevierStyleInf">A</span> de la FAV&#44; los m&#233;todos de cribado dilucionales como la diluci&#243;n por ultrasonidos o el Delta-H o la termodiluci&#243;n son equivalentes a la ED<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1855"><span class="elsevierStyleSup">369&#44;370&#44;377&#8211;382</span></a>&#46;<elsevierMultimedia ident="tb0115"></elsevierMultimedia></p><p id="par3850" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleBold">&#8594; Pregunta cl&#237;nica XI &#191;La ecograf&#237;a Doppler reglada efectuada por un explorador experimentado puede sustituir a la angiograf&#237;a como</span><span class="elsevierStyleItalic"><span class="elsevierStyleBold">gold standard</span></span><span class="elsevierStyleBold">para el diagn&#243;stico de confirmaci&#243;n de la estenosis significativa de la f&#237;stula arteriovenosa&#63;</span></p><p id="par3855" class="elsevierStylePara elsevierViewall">&#40;Ver ficha de la Pregunta cl&#237;nica XI en <a id="intr0065" class="elsevierStyleInterRef" href="https://static.elsevier.es/nefroguiaav/11_PCXI_Diagnostico_estenosis.pdf">enlaces electr&#243;nicos</a>&#41;<elsevierMultimedia ident="tbl0055"></elsevierMultimedia><span class="elsevierStyleBold">Desarrollo de la s&#237;ntesis de la evidencia</span><span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span></p><p id="par3860" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Para la formulaci&#243;n de recomendaciones en esta gu&#237;a se realiz&#243; un metaan&#225;lisis &#40;utilizando el programa MetaAnalyst&#44; 11-11-2013&#41;&#44; que incluy&#243; 4 estudios realizados en los &#250;ltimos 10 a&#241;os que proporcionan datos completos para poder calcular la sensibilidad y especificidad de la ED reglada frente a la fistulograf&#237;a&#44; para el diagn&#243;stico de confirmaci&#243;n de la estenosis significativa de la FAV en pacientes con sospecha cl&#237;nica de estenosis<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1830"><span class="elsevierStyleSup">364&#44;374&#44;383&#44;384</span></a>&#46; El metaan&#225;lisis&#44; con datos de 755 pacientes&#44; de los cuales 319 fueron diagnosticados de estenosis significativa por fistulograf&#237;a &#40;prevalencia&#58; 42&#44;3&#37;&#41;&#44; proporcion&#243; unos valores globales elevados de sensibilidad del 89&#44;3&#37; &#40;IC del 95&#37;&#44; 84&#44;7-92&#44;6&#41; y de especificidad del 94&#44;7&#37; &#40;IC del 95&#37;&#44; 91&#44;8-96&#44;6&#41; para la ED &#40;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#fig0015">figs&#46; 3 y 4</a>&#41;&#46; Esos valores son altos&#44; pero insuficientes para poder considerar a la ED como sustituta de la fistulograf&#237;a como <span class="elsevierStyleItalic">gold standard</span> para el diagn&#243;stico de confirmaci&#243;n de la estenosis significativa de la FAV&#46; Ninguna prueba diagn&#243;stica que deje sin detectar el 10&#37; de los casos puede ser considerada como <span class="elsevierStyleItalic">gold standard</span>&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0015"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig0020"></elsevierMultimedia><p id="par3865" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Sin embargo&#44; la respuesta a esta pregunta cl&#237;nica nos conduce a plantear otras cuestiones&#58; &#191;cu&#225;l es la prueba inicial con la que se debe evaluar a los pacientes con sospecha de estenosis de la FAV&#58; la ED o la fistulograf&#237;a&#63;&#44; &#191;es suficiente el resultado de la ED para indicar la intervenci&#243;n electiva en los pacientes con una sospecha de estenosis generada tras aplicar otros m&#233;todos de cribado&#63;</p><p id="par3870" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las decisiones cl&#237;nicas no dependen &#250;nicamente de la sensibilidad y especificidad de la ED para diagnosticar correctamente la estenosis significativa&#44; sino que tambi&#233;n dependen&#44; en gran medida&#44; de la prevalencia real de estenosis significativa entre los pacientes con sospecha de estenosis generada tras aplicar m&#233;todos de monitorizaci&#243;n y&#47;o vigilancia de la FAV&#46; Para una sensibilidad y especificidad fijas&#44; los errores y aciertos diagn&#243;sticos van a ser muy influenciados por la prevalencia de la patolog&#237;a estudiada&#46; Como se puede observar en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0300">tabla 20</a>&#44; el valor predictivo positivo de la ED&#44; es decir&#44; el porcentaje de pacientes que presentan realmente una estenosis significativa entre los diagnosticados por ED&#44; aumenta progresivamente a medida que aumenta la prevalencia de estenosis significativa entre los pacientes con sospecha de presentarla&#46; De esta forma&#44; cuando la prevalencia de estenosis significativa es del 50&#37;&#44; el valor predictivo positivo de la ED es del 94&#44;4&#37; y este porcentaje se incrementa a medida que se alcanzan prevalencias superiores&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0300"></elsevierMultimedia><p id="par3875" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La opci&#243;n de utilizar la ED como prueba diagn&#243;stica inicial para evaluar una posible estenosis significativa tendr&#237;a&#44; de entrada&#44; una gran repercusi&#243;n&#58; se dejar&#237;a de realizar la angiograf&#237;a siempre a todos los pacientes&#44; prueba invasiva&#44; con posibles efectos secundarios y de mayor coste&#46;</p><p id="par3880" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Es indudable que hay dos grupos de pacientes en los que hay una ganancia clara en usar la ED sin efectuar la fistulograf&#237;a&#44; ya que se llegar&#237;a a la misma conclusi&#243;n que usando la fistulograf&#237;a&#44; se expondr&#237;a a los pacientes a menores riesgos y es econ&#243;micamente m&#225;s barato&#46; Por un lado&#44; estar&#237;an los <span class="elsevierStyleItalic">verdaderos positivos</span>&#44; pacientes con estenosis significativa en los que se indicar&#237;a directamente la intervenci&#243;n preventiva de la estenosis&#46; Por otro lado&#44; estar&#237;an los <span class="elsevierStyleItalic">verdaderos negativos</span>&#44; pacientes sin ninguna estenosis que se mantendr&#225;n en el programa de seguimiento habitual&#46;</p><p id="par3885" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Hay que considerar especialmente los casos <span class="elsevierStyleItalic">falsos negativos</span>&#44; es decir&#44; FAV con estenosis significativa en los que la ED no ha sido capaz de establecer el diagn&#243;stico&#46; En estos casos seleccionados&#44; la sospecha persistir&#225;&#44; a pesar del resultado de la ED y&#44; por tanto&#44; parece razonable efectuar entonces la fistulograf&#237;a&#44; que acabar&#225; proporcionando el diagn&#243;stico de certeza de la estenosis&#46;</p><p id="par3890" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por tanto&#44; el uso de la ED como prueba diagn&#243;stica de imagen de primera elecci&#243;n en pacientes con sospecha de estenosis significativa parece una decisi&#243;n sensata&#44; tanto desde el punto de vista cl&#237;nico como econ&#243;mico&#46; Dado que los porcentajes de falsos positivos son bajos&#44; se podr&#237;a tratar de forma electiva a quienes dieran positivo en la ED&#44; sin realizarles fistulograf&#237;a de confirmaci&#243;n&#46; En pacientes con sospecha persistente de estenosis significativa en los que una ED previa no ha sido concluyente ser&#237;a recomendable realizar una fistulograf&#237;a y efectuar el tratamiento preventivo si se confirma entonces la estenosis&#46;</p><p id="par3895" class="elsevierStylePara elsevierViewall">No se dispone de estudios controlados que hayan evaluado las consecuencias cl&#237;nicas de estudiar a los pacientes con disfunciones en la FAV que hagan sospechar una posible estenosis significativa&#44; por medio de solo ED o por medio de angiograf&#237;a&#46;</p><p id="par3900" class="elsevierStylePara elsevierViewall">No se han identificado estudios relevantes relacionados con las preferencias de los pacientes&#46; Parece l&#243;gico pensar que&#44; si se diera igualdad de rendimientos cl&#237;nicos&#44; los pacientes preferir&#237;an las t&#233;cnicas no invasivas y que no supongan exposici&#243;n a radiaciones&#46;</p><p id="par3905" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Tampoco se han identificado estudios relevantes relacionados respecto al uso de recursos y costes&#46; La ED es una t&#233;cnica m&#225;s barata que la fistulograf&#237;a&#46; La estrategia diagn&#243;stica de iniciar el estudio con ED y reservar la fistulograf&#237;a para los casos de sospecha repetida que han dado negativo en la ED es m&#225;s coste-efectiva que realizar la fistulograf&#237;a a todos los pacientes con sospecha de estenosis&#46;<span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span><span class="elsevierStyleBold">De la evidencia a la recomendaci&#243;n</span><span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span></p><p id="par10200" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Aunque no puede sustituir a la fistulograf&#237;a como <span class="elsevierStyleItalic">gold standard</span>&#44; la ED es un m&#233;todo diagn&#243;stico de imagen no invasivo&#44; inocuo para el paciente&#44; presenta unas elevadas sensibilidad y especificidad para el diagn&#243;stico de la estenosis significativa&#44; aporta una valiosa informaci&#243;n funcional adicional&#44; su versi&#243;n port&#225;til puede utilizarse in situ en la sala de HD y&#44; adem&#225;s&#44; presenta un perfil de coste-efectividad favorable&#46; Por todo ello&#44; de forma unanime&#44; el GEMAV considera que la mejor estrategia diagn&#243;stica es realizar la ED como exploraci&#243;n de imagen inicial ante toda sospecha de estenosis y reservar a la fistulograf&#237;a para los casos de resultado negativo y sospecha persistente de estenosis&#46;<elsevierMultimedia ident="tb0120"></elsevierMultimedia></p></span></span><span id="sec1215" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleLabel">4&#46;8</span><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0300">Poder predictivo de los m&#233;todos de primera y segunda generaci&#243;n para la detecci&#243;n de la estenosis y la trombosis de la f&#237;stula arteriovenosa</span><span id="sec1220" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0305">Recomendaciones</span><p id="par3930" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><elsevierMultimedia ident="tb0125"></elsevierMultimedia></p><p id="par3955" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleBold">&#8594; Pregunta cl&#237;nica XII &#191;Qu&#233; m&#233;todo de monitorizaci&#243;n o de vigilancia no invasivo de cribado de la f&#237;stula arteriovenosa para hemodi&#225;lisis presenta poder predictivo de estenosis o de trombosis o de aumento de la supervivencia de la f&#237;stula arteriovenosa prot&#233;sica en el enfermo prevalente&#44; y con qu&#233; periodicidad&#63;</span></p><p id="par3960" class="elsevierStylePara elsevierViewall">&#40;Ver ficha de la Pregunta cl&#237;nica XII en <a id="intr0070" class="elsevierStyleInterRef" href="https://static.elsevier.es/nefroguiaav/12_PCXII_Vigilancia_FAVp.pdf">enlaces electr&#243;nicos</a>&#41;<elsevierMultimedia ident="tbl0060"></elsevierMultimedia><span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span><span class="elsevierStyleBold">Desarrollo de la s&#237;ntesis de la evidencia</span><span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span></p><p id="par3965" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se han encontrado 2 revisiones sistem&#225;ticas con metaan&#225;lisis&#44; ambas publicadas en 2008&#44; que abordan los efectos cl&#237;nicos de la monitorizaci&#243;n y de la vigilancia de la FAVp<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1935"><span class="elsevierStyleSup">385&#44;386</span></a>&#46; La revisi&#243;n de Tonelli et al<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1935"><span class="elsevierStyleSup">385</span></a> solo incluye ensayos cl&#237;nicos aleatorizados &#40;ECA&#41;&#44; mientras que la de Casey et al<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1940"><span class="elsevierStyleSup">386</span></a> incluye tambi&#233;n estudios no aleatorizados&#46; Ambos estudios localizan los mismos ensayos cl&#237;nicos y llegan a similares conclusiones&#46; Para esta gu&#237;a se han recogido los metaan&#225;lisis de Tonelli et al<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1935"><span class="elsevierStyleSup">385</span></a>&#44; por proporcionar datos m&#225;s completos en el an&#225;lisis estratificado para pacientes con FAVp&#46;<span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span><span class="elsevierStyleBold">Beneficio cl&#237;nico del cribado frente a la pr&#225;ctica habitual</span><span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span></p><p id="par10205" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La revisi&#243;n sistem&#225;tica con metaan&#225;lisis de Tonelli et al<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1935"><span class="elsevierStyleSup">385</span></a> incluy&#243; seis ensayos cl&#237;nicos&#44; que compararon el cribado activo de FAVp &#40;usando mediciones de Q<span class="elsevierStyleInf">A</span> o ED&#41; frente al seguimiento habitual mediante los m&#233;todos de monitorizaci&#243;n en 446 pacientes&#46; En este estudio&#44; no se encontraron diferencias significativas en la tasa de trombosis de FAVp entre los m&#233;todos activos de vigilancia y los de monitorizaci&#243;n habitual &#40;RR&#58; 0&#44;94&#59; IC del 95&#37;&#44; 0&#44;77-1&#44;16&#41;&#46; Con datos de un ensayo cl&#237;nico y 126 pacientes&#44; no se encontraron diferencias estad&#237;sticamente significativas en el tiempo hasta la trombosis de la FAVp entre las dos opciones de seguimiento &#40;<span class="elsevierStyleItalic">hazard ratio</span> &#91;HR&#93;&#58; 1&#44;13&#59; IC del 95&#37;&#44; 0&#44;71-1&#44;80&#41;&#46; El metaan&#225;lisis con datos de cuatro ensayos cl&#237;nicos y de 381 pacientes no mostr&#243; diferencias estad&#237;sticamente significativas en la p&#233;rdida de la FAVp entre los m&#233;todos activos de vigilancia y los de monitorizaci&#243;n habitual &#40;HR&#58; 1&#44;08&#59; IC del 95&#37;&#44; 0&#44;83-1&#44;40&#41;&#46; Los datos de dos ensayos cl&#237;nicos y de 315 pacientes&#44; tampoco mostraron diferencias en el tiempo hasta la p&#233;rdida de la FAVp &#40;HR&#58; 0&#44;51&#59; IC del 95&#37;&#44; 0&#44;15-1&#44;74&#59; alta heterogeneidad estad&#237;stica I<span class="elsevierStyleSup">2</span>&#58; 85&#37;&#41;&#46;</p><p id="par10210" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se han descrito algunas causas que pueden explicar estos decepcionantes resultados obtenidos por los ensayos cl&#237;nicos en la vigilancia de la FAVp<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1590"><span class="elsevierStyleSup">316&#44;354&#44;387&#8211;394</span></a>&#58;<ul class="elsevierStyleList" id="lis0240"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti1030"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par3975" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Di&#225;metros de la arteria y de la vena implicados en la anastomosis</span>&#46; Este di&#225;metro controla la relaci&#243;n entre el Q<span class="elsevierStyleInf">A</span> &#40;o la presi&#243;n venosa&#41; y la estenosis&#46; En caso de una baja ratio arteria&#47;vena&#44; la progresi&#243;n de la estenosis es tan r&#225;pida que la vigilancia peri&#243;dica es incapaz de detectar una disminuci&#243;n de Q<span class="elsevierStyleInf">A</span> &#40;o un aumento de la presi&#243;n venosa&#41; antes de la trombosis&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti1035"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par3980" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">PAM</span>&#46; La disminuci&#243;n significativa de la presi&#243;n arterial puede jugar un papel central en algunos casos de trombosis de FAVp sin sospecha previa de estenosis&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti1040"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par3985" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Intervenci&#243;n preventiva mediante ATP</span>&#46; La ATP de una lesi&#243;n esten&#243;tica estable o de crecimiento lento puede estimular la hiperplasia de la &#237;ntima&#44; ocasionar una reestenosis de r&#225;pido desarrollo e influir negativamente sobre la supervivencia de la FAVp&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti1045"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par3990" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Tama&#241;o de la muestra</span>&#46; Un tama&#241;o insuficiente de la muestra en los estudios publicados podr&#237;a explicar los resultados obtenidos&#46;</p></li></ul><span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span><span class="elsevierStyleBold">De la evidencia a la recomendaci&#243;n</span><span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span></p><p id="par10215" class="elsevierStylePara elsevierViewall">No hay diferencias significativas en el riesgo de trombosis o en la supervivencia de la FAVp si se a&#241;aden los m&#233;todos de vigilancia a los m&#233;todos habituales de monitorizaci&#243;n&#46; Por tanto&#44; seg&#250;n el concepto vigente de estenosis significativa recogido en la gu&#237;a KDOQI<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib4840"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>&#44; no podemos recomendar la vigilancia de la FAVp mediante los m&#233;todos de cribado de segunda generaci&#243;n&#44; tanto las t&#233;cnicas dilucionales para estimar el Q<span class="elsevierStyleInf">A</span> como la ED&#46; La aplicaci&#243;n de estos m&#233;todos en las FAVp no es predictiva de trombosis ni permite aumentar la supervivencia de estas respecto a los m&#233;todos de primera generaci&#243;n&#44; seg&#250;n los criterios actuales de estenosis significativa&#46; Se recomienda la monitorizaci&#243;n de la FAVp mediante los m&#233;todos de cribado de primera generaci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1445"><span class="elsevierStyleSup">287</span></a>&#46;<elsevierMultimedia ident="tb0130"></elsevierMultimedia></p><p id="par4010" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleBold">&#8594; Pregunta cl&#237;nica XIII &#191;Qu&#233; m&#233;todo de monitorizaci&#243;n o de vigilancia no invasivo de screening de la f&#237;stula arteriovenosa para hemodi&#225;lisis presenta poder predictivo de estenosis o de trombosis o de aumento de la supervivencia de la f&#237;stula arteriovenosa nativa en el paciente prevalente y con qu&#233; periodicidad&#63;</span></p><p id="par4015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">&#40;Ver ficha de la Pregunta cl&#237;nica XIII en <a id="intr0075" class="elsevierStyleInterRef" href="https://static.elsevier.es/nefroguiaav/13_PCXIII_Vigilancia_FAVn.pdf">enlaces electr&#243;nicos</a>&#41;<elsevierMultimedia ident="tbl0065"></elsevierMultimedia><span class="elsevierStyleBold">Desarrollo de la s&#237;ntesis de la evidencia</span><span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span><span class="elsevierStyleBold">M&#233;todos de primera generaci&#243;n</span><span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span></p><p id="par10220" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Un estudio prospectivo de Asif et al<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1030"><span class="elsevierStyleSup">204</span></a> con 142 pacientes con FAVn analiz&#243; la precisi&#243;n del examen f&#237;sico para detectar lesiones esten&#243;ticas compar&#225;ndolo con la fistulograf&#237;a&#44; que se considera la prueba de referencia&#46; La sensibilidad y la especificidad del examen f&#237;sico fueron del 92 y el 86&#37;&#44; respectivamente&#44; para estenosis de <span class="elsevierStyleItalic">outflow</span>&#44; y del 85 y el 71&#37; para estenosis de <span class="elsevierStyleItalic">inflow</span>&#46;</p><p id="par4025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Un estudio de Campos et al<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1525"><span class="elsevierStyleSup">303</span></a> analiz&#243; la precisi&#243;n del examen f&#237;sico y la medici&#243;n de presi&#243;n para detectar lesiones esten&#243;ticas compar&#225;ndolos con la ED&#44; que usan en el estudio como t&#233;cnica de referencia&#46; De los 84 pacientes analizados&#44; 50 de ellos&#44; esto es el 59&#37;&#44; dieron positivo a estenosis en el estudio por ED&#46; En el examen f&#237;sico dieron positivo 56 pacientes&#44; suponiendo para la prueba una sensibilidad del 96&#37;&#44; una especificidad del 76&#37;&#44; un valor predictivo positivo del 86&#37; y un valor predictivo negativo del 93&#37;&#46; En la medici&#243;n de presi&#243;n intraacceso dieron positivo 34 pacientes&#44; el 40&#37;&#44; suponiendo para la prueba una sensibilidad del 60&#37;&#44; una especificidad del 88&#37;&#44; un valor predictivo positivo del 88&#37; y un valor predictivo negativo del 60&#37;&#46;<span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span><span class="elsevierStyleBold">M&#233;todos de segunda generaci&#243;n</span><span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span></p><p id="par10225" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Respecto a los m&#233;todos de segunda generaci&#243;n hay que destacar varios metaan&#225;lisis publicados<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1935"><span class="elsevierStyleSup">385&#44;386&#44;395</span></a>&#46; Al valorar los datos de cuatro ensayos cl&#237;nicos controlados y de 360 pacientes&#44; Tonelli et al<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1935"><span class="elsevierStyleSup">385</span></a> describen que el cribado activo por ultrasonidos disminuye de manera estad&#237;sticamente significativa el riesgo de trombosis de la FAVn &#40;RR&#58; 0&#44;47&#59; IC del 95&#37;&#44; 0&#44;280&#44;77&#41;&#46; Adem&#225;s&#44; el tiempo transcurrido hasta llegar a la trombosis de la FAVn fue significativamente mayor en el grupo &#8220;vigilancia&#8221; respecto al grupo &#8220;control&#8221; &#40;HR&#58; 0&#44;30&#59; IC del 95&#37;&#44; 0&#44;16-0&#44;56&#41;&#46; Respecto a la p&#233;rdida de la FAV&#44; al hacer metaan&#225;lisis con datos de dos ECA y de 141 pacientes&#44; no se encuentran diferencias estad&#237;sticamente significativas &#40;RR&#58; 0&#44;65&#59; IC del 95&#37;&#44; 0&#44;28-1&#44;51&#41; y&#44; por &#250;ltimo&#44; respecto al tiempo a la p&#233;rdida del acceso&#44; con datos de un ECA y de 60 pacientes&#44; se encuentran diferencias estad&#237;sticamente ligeramente significativas &#40;HR&#58; 0&#44;38&#59; IC del 95&#37;&#44; 0&#44;14-0&#44;99&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1935"><span class="elsevierStyleSup">385</span></a>&#46;</p><p id="par4035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por otro lado&#44; despu&#233;s de analizar los criterios funcionales escogidos para el diagn&#243;stico de la estenosis en diversos ensayos cl&#237;nicos controlados y no controlados&#44; as&#237; como estudios observacionales&#44; Tessitore et al<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1985"><span class="elsevierStyleSup">395</span></a> llegaron a la conclusi&#243;n de que la vigilancia de la FAVn mediante determinaciones de Q<span class="elsevierStyleInf">A</span> disminuye de forma significativa el riesgo de trombosis&#46; En este sentido se ha publicado en nuestro pa&#237;s un estudio de casos y controles que demuestra una incidencia de trombosis de la FAV &#40;mayor&#237;a de FAVn&#41; significativamente inferior en pacientes dializados en una unidad de HD hospitalaria y cotrolados mediante determinaciones de Q<span class="elsevierStyleInf">A</span>&#44; en relaci&#243;n con pacientes sin seguimiento por Q<span class="elsevierStyleInf">A</span> que se dializaban en un centro perif&#233;rico de HD<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1770"><span class="elsevierStyleSup">352</span></a>&#46; Salman analiz&#243; cuatro ECA &#40;n &#61; 395&#41; para valorar el beneficio de los m&#233;todos de vigilancia en la FAVn mediante determinaciones de Q<span class="elsevierStyleInf">A</span> y el resultado fue positivo para los tres estudios que ten&#237;an como objetivo primario la reducci&#243;n de la tasa de trombosis<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1990"><span class="elsevierStyleSup">396</span></a>&#46; Muchayi et al<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1995"><span class="elsevierStyleSup">397</span></a> efectuaron un metaan&#225;lisis utilizando estos mismos cuatro estudios y demostraron una reducci&#243;n no significativa del 36&#37; en el riesgo de trombosis mediante la vigilancia de la FAVn&#46;</p><p id="par4040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por lo que respecta a la supervivencia de la FAVn&#44; el metaan&#225;lisis de Tessitore et al<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1985"><span class="elsevierStyleSup">395</span></a>&#44; efectuado sobre dos ensayos cl&#237;nicos controlados&#44; demostr&#243; una reducci&#243;n a la mitad del riesgo de p&#233;rdida de la FAVn utilizando un cribado mediante determinaciones de Q<span class="elsevierStyleInf">A</span>&#44; pero sin alcanzar la significaci&#243;n estad&#237;stica dado que se trata de dos estudios unic&#233;ntricos &#40;Verona&#44; Italia&#41;&#44; con un tama&#241;o de la muestra y un seguimiento limitados<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1390"><span class="elsevierStyleSup">276&#44;398</span></a>&#46; Recientemente se han presentado los resultados preliminares de un ensayo cl&#237;nico controlado y multic&#233;ntrico efectuado en Espa&#241;a &#40;METTRO&#41; sobre el efecto de los m&#233;todos de segunda generaci&#243;n en relaci&#243;n con la monitorizaci&#243;n convencional sobre la incidencia de trombosis y la supervivencia de la FAVn&#44; y se demuestra de forma significativa una menor tasa de trombosis y una mayor supervivencia primaria asistida despu&#233;s de 1 a&#241;o de seguimiento<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib2005"><span class="elsevierStyleSup">399</span></a>&#46;</p><p id="par10230" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La aplicaci&#243;n de las t&#233;cnicas de cribado de segunda generaci&#243;n para la vigilancia de la FAVn posibilita disminuir la incidencia de trombosis y&#44; por tanto&#44; disminuir la tasa de implantaci&#243;n del CVC y su morbimortalidad asociada<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1355"><span class="elsevierStyleSup">269&#44;368&#44;385</span></a>&#46;<span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span><span class="elsevierStyleBold">Uso de recursos y costes</span><span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span></p><p id="par10235" class="elsevierStylePara elsevierViewall">No se han encontrado estudios espec&#237;ficos de coste-efectividad que analicen esas intervenciones en el entorno de aplicaci&#243;n de la gu&#237;a&#46; Tampoco hay estudios sobre el impacto presupuestario&#44; que podr&#237;a suponer la generalizaci&#243;n del uso continuado y peri&#243;dico de t&#233;cnicas de cribado activo por ED en pacientes con FAVn en nuestro medio&#46;</p><p id="par9905" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleBold">De la evidencia a la recomendaci&#243;n</span></p><p id="par10240" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se recomienda la aplicaci&#243;n peri&#243;dica de los m&#233;todos de cribado de segunda generaci&#243;n &#40;tanto las t&#233;cnicas dilucionales para estimar el flujo de la FAV o Q<span class="elsevierStyleInf">A</span> como la ED&#41; para la vigilancia de la FAVn&#44; ya que la evidencia existente indica un efecto beneficioso en relaci&#243;n con la reducci&#243;n de la incidencia de trombosis y de la tasa de implantaci&#243;n de CVC&#46; No existen argumentos en contra de estos m&#233;todos en relaci&#243;n con la tasa de trombosis y la supervivencia de la FAVn&#46;<elsevierMultimedia ident="tb0135"></elsevierMultimedia></p></span></span><span id="sec1275" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleLabel">4&#46;9</span><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0325">Factores predictivos de trombosis de la f&#237;stula arteriovenosa con estenosis</span><span id="sec1280" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0330">Recomendaciones</span><p id="par4055" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><elsevierMultimedia ident="tb0140"></elsevierMultimedia></p><p id="par4090" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleBold">&#8594; Pregunta cl&#237;nica XIV &#191;Cu&#225;les son los factores y variables demogr&#225;ficos&#44; cl&#237;nicos y hemodin&#225;micos con poder predictivo de trombosis en una f&#237;stula arteriovenosa que presenta estenosis&#63;</span></p><p id="par4095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">&#40;Ver ficha de la Pregunta cl&#237;nica XIV en <a id="intr0080" class="elsevierStyleInterRef" href="https://static.elsevier.es/nefroguiaav/14_PCXIV_Valor_predictivo.pdf">enlaces electr&#243;nicos</a>&#41;<elsevierMultimedia ident="tbl0070"></elsevierMultimedia><span class="elsevierStyleBold">Desarrollo de la s&#237;ntesis de la evidencia</span><span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span></p><p id="par10245" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La aplicaci&#243;n de diversos m&#233;todos de vigilancia de la FAV en la pr&#225;ctica cl&#237;nica habitual ha puesto de manifiesto casos de trombosis de la FAV precedidas de un registro de Q<span class="elsevierStyleInf">A</span> &#62; 600<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml&#47;min sin estenosis aparente&#44; as&#237; como casos de estenosis &#62; 50&#37; estables en el tiempo que nunca se llegan a trombosar<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib2010"><span class="elsevierStyleSup">400&#8211;403</span></a>&#46; Por tanto&#44; ante toda reducci&#243;n de la luz vascular &#62; 50&#37; de FAVn o FAVp es necesario conocer el riesgo de trombosis de esta&#46; Es preciso identificar si esta estenosis tiene alto riesgo de trombosis&#44; es decir&#44; una elevada probabilidad de progresar en el tiempo y provocar la oclusi&#243;n total de la luz vascular de la FAV si no se efect&#250;a de modo precoz la intervenci&#243;n electiva mediante ATP o cirug&#237;a&#46; En el otro lado de la balanza&#44; si se efect&#250;a un tratamiento preventivo en caso de una reducci&#243;n de la luz vascular &#62; 50&#37; con bajo riesgo de trombosis en FAVn o FAVp&#44; adem&#225;s de ser un procedimiento innecesario y de coste econ&#243;mico remarcable&#44; podemos producir una indeseada reestenosis acelerada y provocar la trombosis de la FAV que no se hubiera producido con la abstenci&#243;n terap&#233;utica&#46;</p><p id="par4105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Es necesario identificar los factores o variables &#40;demogr&#225;ficos&#44; cl&#237;nicos&#44; hemodin&#225;micos&#41; predictivos de trombosis en toda FAV con estenosis&#46; Su presencia o su ausencia definir&#225; el riesgo de trombosis existente y&#44; por tanto&#44; permite distinguir si cualquier reducci&#243;n de la luz vascular &#62; 50&#37; de FAVn o FAVp tiene un alto o un bajo riesgo de trombosis&#46;</p><p id="par4110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En este sentido&#44; Paulson et al<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib2025"><span class="elsevierStyleSup">403</span></a> ya demostraron&#44; en un estudio prospectivo en el a&#241;o 2000&#44; mediante el an&#225;lisis de la curva ROC&#44; que utilizar &#250;nicamente la variable funcional Q<span class="elsevierStyleInf">A</span> no proporcionaba suficiente valor predictivo de trombosis de FAVp para ser utilizado como criterio aislado en la toma de decisiones&#44; y concluyeron que la inclusi&#243;n de otras variables predictivas adicionales en asociaci&#243;n con el Q<span class="elsevierStyleInf">A</span> podr&#237;a proporcionar el valor predictivo necesario&#46;</p><p id="par4115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Malik et al<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1845"><span class="elsevierStyleSup">367</span></a> publicaron&#44; en el a&#241;o 2005&#44; un ECA en 192 pacientes con FAVp con el objetivo de comparar la supervivencia de la FAVp &#40;seguimiento medio&#44; 392 &#177; 430 d&#237;as&#41; entre dos subgrupos de pacientes&#44; que se clasificaron seg&#250;n la distinta estrategia de monitorizaci&#243;n y vigilancia aplicada&#58; grupo 1 &#40;n &#61; 97&#41; mediante cribado tradicional &#40;monitorizaci&#243;n cl&#237;nica&#44; presi&#243;n venosa y Q<span class="elsevierStyleInf">A</span>&#41; asociado a la vigilancia mediante ED cada 3 meses y grupo 2 &#40;n &#61; 95&#41; &#250;nicamente mediante cribado tradicional&#46; La supervivencia acumulada de la FAVp fue significativamente superior en el grupo 1 en relaci&#243;n con el grupo 2&#44; que los autores atribuyeron al diagn&#243;stico precoz de la estenosis y&#44; por tanto&#44; a intervenciones electivas m&#225;s frecuentes sobre la estenosis de la FAVp<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1845"><span class="elsevierStyleSup">367</span></a>&#46; A diferencia de otros ensayos cl&#237;nicos en FAVp con resultados negativos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib2030"><span class="elsevierStyleSup">404</span></a>&#44; &#191;por qu&#233; se obtuvo este resultado positivo en este estudio&#63; La respuesta est&#225; en la metodolog&#237;a&#44; ya que las indicaciones de la ED para efectuar la fistulograf&#237;a y&#47;o el procedimiento terap&#233;utico mediante ATP o cirug&#237;a fueron&#58;<ul class="elsevierStyleList" id="lis0245"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti1050"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par4120" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Hallazgo de una estenosis significativa&#44; definida por la presencia de una ratio de pico de velocidad sist&#243;lica &#40;PVS&#41; &#62; 2&#44; con o sin disminuci&#243;n de Q<span class="elsevierStyleInf">A</span>&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti1055"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par4125" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Hallazgo de una estenosis no significativa en apariencia&#44; pero asociada con descenso temporal de Q<span class="elsevierStyleInf">A</span> &#62; 25&#37;&#46;</p></li></ul></p><p id="par4130" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En caso de incertidumbre de estenosis significativa o no significativa&#44; la existencia de un di&#225;metro residual &#60; 2&#44;0<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm fue una indicaci&#243;n adicional para la fistulograf&#237;a&#46; Los pacientes que solo cumpl&#237;an uno de los criterios mencionados se exploraron a las 4-6 semanas mediante ED<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1845"><span class="elsevierStyleSup">367</span></a>&#46; Es decir&#44; en este estudio ya se introdujeron una serie de factores ecogr&#225;ficos adicionales que permiten actuar de forma preventiva sobre estenosis significativas con riesgo de trombosis y prolongar la supervivencia de la FAVp&#46;</p><p id="par4135" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El mismo grupo public&#243;&#44; en el a&#241;o 2009&#44; un estudio retrospectivo en el que clasificaban las estenosis de la FAVp por ED en dos grupos diferentes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1885"><span class="elsevierStyleSup">375</span></a>&#58;<ul class="elsevierStyleList" id="lis0250"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti1060"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par4140" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Estenosis significativa de la FAVp o de alto riesgo de trombosis definida por la combinaci&#243;n de los siguientes criterios&#58; reducci&#243;n de la luz vascular &#62; 50&#37; &#43; ratio de PVS &#62; 2 &#43; un criterio adicional como m&#237;nimo &#40;di&#225;metro residual &#60; 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm o bien Q<span class="elsevierStyleInf">A</span> &#60; 600<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml&#47;min o descenso de Q<span class="elsevierStyleInf">A</span> &#62; 25&#37;&#41;&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti1065"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par4145" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Estenosis <span class="elsevierStyleItalic">borderline</span> de la FAVp o de bajo riesgo de trombosis &#40;n &#61; 102&#41;&#58; definida con los mismos criterios&#44; pero sin ning&#250;n criterio adicional&#46;</p></li></ul></p><p id="par4150" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El primer grupo de estenosis se trat&#243; electivamente mediante ATP y el segundo se someti&#243; a una estrategia de &#8220;esperar y observar&#8221; &#40;<span class="elsevierStyleItalic">wait and see</span>&#41;&#44; con repetici&#243;n de la ED en 6-8 semanas&#46; Al cabo de 14 &#177; 6 semanas&#44; el seguimiento de las 102 estenosis <span class="elsevierStyleItalic">borderline</span> fue&#58; 55 sin progresi&#243;n de la estenosis&#44; 38 con aumento del grado de estenosis&#44; 8 tratados mediante ATP por indicaci&#243;n cl&#237;nica y un solo caso de trombosis<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1885"><span class="elsevierStyleSup">375</span></a>&#59; es decir&#44; en el momento de efectuar la nueva ED &#40;14 &#177; 6 semanas&#41;&#44; m&#225;s de la mitad de las estenosis <span class="elsevierStyleItalic">borderline</span> se manten&#237;an estables a lo largo del tiempo&#44; con un riesgo de trombosis &#60; 1&#37;&#46; Los factores de riesgo significativos para la progresi&#243;n de estenosis <span class="elsevierStyleItalic">borderline</span> a estenosis significativa fueron el antecedente de ATP previa y el sexo femenino&#46; Los autores concluyeron que retrasar la ATP en caso de estenosis <span class="elsevierStyleItalic">borderline</span> asintom&#225;ticas es seguro utilizando esta conducta expectante y las estenosis permanecen estables al menos a corto plazo&#44; pero con alto riesgo de progresi&#243;n&#44; especialmente si existe el antecedente de ATP previa<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1885"><span class="elsevierStyleSup">375</span></a>&#46; En nuestro pa&#237;s&#44; aplicando un protocolo similar de selecci&#243;n de las FAV con mayor riesgo de trombosis&#44; se ha conseguido una tasa de trombosis &#60; 0&#44;05&#47;paciente&#47;a&#241;o<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0260"><span class="elsevierStyleSup">52</span></a>&#46;</p><p id="par4155" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En resumen&#44; seg&#250;n los datos actuales&#44; la optimizaci&#243;n de los m&#233;todos de vigilancia de la FAV&#44; tanto para FAVn como para FAVp&#44; se producir&#237;a a trav&#233;s de la redefinici&#243;n del concepto de estenosis significativa&#44; que incluir&#237;a &#250;nicamente las FAV con elevado riesgo de trombosis y&#44; por tanto&#44; tributarios de intervenci&#243;n electiva &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0025">fig&#46; 5</a>&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib2035"><span class="elsevierStyleSup">405</span></a>&#46; De esta forma&#44; adem&#225;s de los criterios de estenosis&#44; seg&#250;n la vigente gu&#237;a KDOQI&#44; habr&#237;a que constatar la repercusion hemodin&#225;mica de la estenosis y a&#241;adir algunos <span class="elsevierStyleItalic">criterios adicionales</span>&#44; tanto morfol&#243;gicos como funcionales&#44; con poder predictivo suficiente para discernir si una FAVn o una FAVp con estenosis tiene un riesgo alto o bajo de trombosis<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1980"><span class="elsevierStyleSup">394</span></a>&#46; Estos criterios son&#58;<ul class="elsevierStyleList" id="lis0255"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti1070"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par4160" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Dos criterios principales&#58; porcentaje de reducci&#243;n de la luz vascular &#62; 50&#37; &#43; ratio de PVS &#62; 2&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti1075"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par4165" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Uno de los siguientes criterios adicionales como m&#237;nimo&#58; criterio morfol&#243;gico &#40;di&#225;metro residual &#60; 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm&#41; o criterio funcional &#40;Q<span class="elsevierStyleInf">A</span> &#91;ml&#47;min&#93; &#60; 500 &#91;FAVn&#93;-600 &#91;FAVp&#93; o &#9663;Q<span class="elsevierStyleInf">A</span> &#62; 25&#37;&#44; si Q<span class="elsevierStyleInf">A</span> &#60; 1&#46;000<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml&#47;min&#41;&#46;</p></li></ul><span class="elsevierStyleBold">De la evidencia a la recomendaci&#243;n</span><span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span></p><elsevierMultimedia ident="fig0025"></elsevierMultimedia><p id="par10250" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La optimizaci&#243;n de los m&#233;todos de vigilancia de la FAV requiere la redefinici&#243;n de estenosis significativa&#46; Se han descrito algunas variables ecogr&#225;ficas&#44; tanto morfol&#243;gicas como funcionales&#44; que permiten clarificar el riesgo de trombosis de una estenosis y&#44; por tanto&#44; poder considerar si esta es tributaria de intervenci&#243;n electiva&#46; El nuevo concepto de estenosis significativa incluir&#237;a &#250;nicamente a las estenosis con alto riesgo de trombosis&#46; De esta forma&#44; se establecer&#237;an unos criterios que la definir&#237;an &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0025">fig&#46; 5</a>&#41;&#58; unos principales &#40;reducci&#243;n de la luz vascular &#62; 50&#37; &#43; ratio de PVS &#62; 2&#41; al que deber&#237;a a&#241;adirse alg&#250;n criterio adicional &#40;di&#225;metroresidual&#60; 2 mmy&#47;o Q<span class="elsevierStyleInf">A</span> &#60; 500<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml&#47;min en FAVn&#47;&#60; 600<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml&#47;min en FAVp y&#47;o descenso de Q<span class="elsevierStyleInf">A</span> &#62; 25&#37; si Q<span class="elsevierStyleInf">A</span> &#60; 1&#46;000<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml&#47;min&#41;&#46; Esta redefinici&#243;n de estenosis significativa se traducir&#237;a en una serie de beneficios sobre la FAV como la reducci&#243;n de procedimientos innecesarios que pueden poner en peligro a la misma FAV&#44; la disminuci&#243;n de la tasa de trombosis y el aumento de la supervivencia &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0305">tabla 21</a>&#41;&#46;<elsevierMultimedia ident="tb0145"></elsevierMultimedia></p><elsevierMultimedia ident="tbl0305"></elsevierMultimedia></span></span></span><span id="sec1300" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleLabel">5</span><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0340">COMPLICACIONES DE LA F&#205;STULA ARTERIOVENOSA</span><p id="par8000" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleBold">CONTENIDO</span></p><p id="par4205" class="elsevierStylePara elsevierViewall">5&#46;1 Tratamiento de la estenosis</p><p id="par4210" class="elsevierStylePara elsevierViewall">5&#46;2 Tratamiento de la trombosis</p><p id="par4215" class="elsevierStylePara elsevierViewall">5&#46;3 Manejo de la f&#237;stula arteriovenosa no madura</p><p id="par4220" class="elsevierStylePara elsevierViewall">5&#46;4 Tratamiento de la infecci&#243;n</p><p id="par4225" class="elsevierStylePara elsevierViewall">5&#46;5 S&#237;ndrome de hipoperfusi&#243;n distal &#40;&#8220;s&#237;ndrome de robo&#8221;&#41;</p><p id="par4230" class="elsevierStylePara elsevierViewall">5&#46;6 Aneurismas y seudoaneurismas</p><p id="par4235" class="elsevierStylePara elsevierViewall">5&#46;7 S&#237;ndrome de hiperaflujo<span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span><span class="elsevierStyleBold">Pre&#225;mbulo</span><span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span></p><p id="par4240" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El objetivo del tratamiento de las complicaciones de la f&#237;stula arteriovenosa &#40;FAV&#41; es abordar los diferentes tipos de patolog&#237;a que esta puede sufrir&#46; Por un lado&#44; los relacionados con el tratamiento de la estenosis y trombosis para conseguir el mayor tiempo de permeabilidad posible y&#44; por otro&#44; con las complicaciones no relacionadas directamente con la permeabilidad como la infecci&#243;n&#44; la hipoperfusi&#243;n distal&#44; los aneurismas o los seudoaneurismas y las derivadas del alto flujo sangu&#237;neo &#40;Q<span class="elsevierStyleInf">A</span>&#41;&#46;</p><span id="sec1315" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleLabel">5&#46;1</span><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0345">Tratamiento de la estenosis</span><span id="sec1320" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0350">Recomendaciones</span><p id="par10255" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><elsevierMultimedia ident="tb0150"></elsevierMultimedia><span class="elsevierStyleBold">Razonamiento</span><span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span></p><p id="par10260" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El objetivo de corregir las estenosis que se consideren tributarias de tratamiento electivo es asegurar un Q<span class="elsevierStyleInf">A</span> suficiente&#44; una correcta adecuaci&#243;n de la hemodi&#225;lisis &#40;HD&#41;&#44; prevenir la aparici&#243;n de trombosis y aumentar la supervivencia de la FAV&#46; &#218;nicamente debe tratarse de forma electiva la estenosis significativa&#44; tal como se describe en el apartado 4&#46;<span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span><span class="elsevierStyleBold">Tipos de estenosis</span><span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span></p><p id="par4295" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Desde un punto de vista anat&#243;mico y funcional&#44; las estenosis vasculares con repercusi&#243;n hemodin&#225;mica en la funcionalidad de una FAV pueden localizarse en el segmento previo a la anastomosis arteriovenosa &#40;estenosis arteriales&#41;&#44; en la propia anastomosis o bien en la vena de salida de la FAV &#40;estenosis venosas&#41;&#46;<ul class="elsevierStyleList" id="lis0260"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti1080"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par4300" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Estenosis arteriales&#46;</span> Lesiones vasculares localizadas en el &#225;rbol arterial que alimenta el acceso vascular &#40;AV&#41;&#46; La alteraci&#243;n hemodin&#225;mica que provocan es una disminuci&#243;n en el flujo de la FAV&#46; Se deben principalmente a la presencia de lesiones estenosantes u oclusivas a causa de la progresi&#243;n de una arteriosclerosis existente de base&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti1085"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par4305" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Estenosis a nivel de la anastomosis arteriovenosa&#46;</span> Se suelen deber a un problema t&#233;cnico durante la realizaci&#243;n de la anastomosis&#46; Cl&#237;nicamente se manifiestan en forma de trombosis inmediata o precoz del acceso o bien en forma de alteraciones en la maduraci&#243;n &#40;f&#237;stula no madura&#41;&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti1090"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par4310" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Estenosis venosas&#46;</span> Son la causa m&#225;s frecuente de disfunci&#243;n del acceso&#46; Seg&#250;n su localizaci&#243;n a lo largo del trayecto venoso var&#237;a su etiolog&#237;a&#44; frecuencia y respuesta al tratamiento&#46; Por ello se suelen clasificar en cuatro grupos&#58;<ul class="elsevierStyleList" id="lis0265"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti1095"><span class="elsevierStyleLabel">&#8211;</span><p id="par4315" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Estenosis yuxtaanastom&#243;tica o perianastom&#243;tica&#46;</span> Es la localizada en un &#225;rea que comprende desde la zona inmediatamente adyacente a la anastomosis hasta los 5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm postanastomosis&#46; Son de etiopatogenia compleja&#44; y en su desarrollo se han involucrado factores hemodin&#225;micos y alteraciones en la respuesta inflamatoria del endotelio&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti1100"><span class="elsevierStyleLabel">&#8211;</span><p id="par4320" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Estenosis del trayecto de punci&#243;n&#46;</span> Estenosis localizadas en &#225;reas de punci&#243;n&#46; Suelen producirse en respuesta al traumatismo mec&#225;nico provocado por la punci&#243;n del vaso&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti1105"><span class="elsevierStyleLabel">&#8211;</span><p id="par4325" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Estenosis del arco de la vena cef&#225;lica &#40;AVC&#41;&#46;</span> Estenosis localizadas en el segmento de vena cef&#225;lica inmediatamente adyacente a su confluencia en vena axilar&#46; Al igual que las localizadas en la regi&#243;n yuxtaanastom&#243;tica&#44; suelen deberse a factores hemodin&#225;micos y presentan una mala respuesta al tratamiento percut&#225;neo&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti1110"><span class="elsevierStyleLabel">&#8211;</span><p id="par4330" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Estenosis venosas centrales&#46;</span> Estenosis localizadas en el sector venoso desde la vena subclavia hasta su drenaje en la aur&#237;cula derecha&#59; comprenden la vena axilar&#44; subclavia&#44; tronco braquiocef&#225;lico y vena cava superior&#46; Se suelen asociar al traumatismo endotelial provocado por la presencia de cat&#233;teres venosos en el interior del vaso&#46;</p></li></ul></p></li></ul></p><p id="par4335" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Otra clasificaci&#243;n usada en distintas publicaciones consiste en priorizar un criterio de funcionalidad con respecto al punto de punci&#243;n&#44; clasific&#225;ndolas entre estenosis del <span class="elsevierStyleItalic">inflow</span> &#40;estenosis arteriales&#44; de la anastomosis arteriovenosa y del segmento venoso yuxtaanastom&#243;tico&#41; y estenosis del <span class="elsevierStyleItalic">outflow</span> &#40;estenosis venosas del trayecto de punci&#243;n&#44; AVC y estenosis venosas centrales&#41;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1880"><span class="elsevierStyleSup">374&#44;406</span></a>&#46;</p><p id="par4340" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Tal y como se ha descrito&#44; la localizaci&#243;n de la estenosis es el principal factor determinante al considerar el tipo de opci&#243;n terap&#233;utica&#46; En este contexto&#44; en el balance del &#233;xito de los resultados se debe considerar no solo la eficacia del tratamiento&#44; sino la comorbilidad y complicaciones que puede llevar asociado&#46;</p><p id="par4345" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Hay varios ejemplos que pueden demostrar este factor&#44; como se ver&#225; m&#225;s adelante&#46; Existe un consenso en la realizaci&#243;n de un tratamiento endovascular de las estenosis de vasos centrales &#40;arteriales o venosas&#41;&#44; por la dificultad en el acceso quir&#250;rgico y la alta morbimortalidad que conlleva<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib4840"><span class="elsevierStyleSup">10&#44;407</span></a>&#46; El tratamiento de las estenosis venosas del segmento de punci&#243;n se ha realizado tradicionalmente mediante angioplastia transluminal percut&#225;nea &#40;ATP&#41;&#44; por la posibilidad de continuar realizando la HD por el AV y por no precisar la colocaci&#243;n de un cat&#233;ter venoso central &#40;CVC&#41;&#46; Por contra&#44; en el tratamiento de las estenosis yuxtaanastom&#243;ticas&#44; que suponen la mayor parte de las estenosis de la FAV&#44; ha presentado mayor controversia&#44; tanto en FAV nativa &#40;FAVn&#41; como en FAV prot&#233;sica &#40;FAVp&#41;&#44; al poder ser abordadas tanto desde un punto de vista quir&#250;rgico como intervencionista&#44; aunque suele ofrecer el primero mejores resultados globales con respecto al tratamiento percut&#225;neo&#46;<span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span><span class="elsevierStyleBold">Tipos de tratamiento</span><span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span></p><p id="par10265" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las estenosis pueden tratarse bien mediante un tratamiento endovascular&#44; que consiste en una ATP y&#47;o la colocaci&#243;n de endopr&#243;tesis&#44; o bien mediante una revisi&#243;n quir&#250;rgica&#46;</p><p id="par4355" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En t&#233;rminos generales&#44; el tratamiento percut&#225;neo es la alternativa menos invasiva&#44; con menor morbilidad y que no requiere la colocaci&#243;n de un CVC para continuar la HD&#44; presentando no obstante la significativa desventaja de presentar una alta tasa de reestenosis&#44; lo que condiciona la necesidad de realizar de forma peri&#243;dica procedimientos intervencionistas adicionales para mantener la permeabilidad del acceso&#46;</p><p id="par4360" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por otro lado&#44; el tratamiento quir&#250;rgico suele ser el tratamiento con mejor permeabilidad primaria a medio y largo plazo y su principal inconveniente es el hecho de ser m&#225;s invasivo y de requerir en ocasiones el consumo de capital venoso y la colocaci&#243;n de CVC para la HD tras la intervenci&#243;n&#46; As&#237; pues&#44; pese a ser la t&#233;cnica con mejores resultados en t&#233;rminos generales&#44; en la pr&#225;ctica cl&#237;nica diaria es necesario individualizar el tratamiento en cada caso&#44; delimitando de forma precisa si la mayor permeabilidad del procedimiento justifica el posible consumo de segmento venoso y la posibilidad de requerir un CVC&#46;<span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span><span class="elsevierStyleBold">Angioplastia transluminal percut&#225;nea</span><span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span></p><p id="par4365" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La ATP es una t&#233;cnica percut&#225;nea de dilataci&#243;n intravascular mediante la utilizaci&#243;n de un bal&#243;n que permite el tratamiento de la estenosis vascular&#46; Adem&#225;s del uso del bal&#243;n convencional&#44; las mejor&#237;as t&#233;cnicas surgidas en los &#250;ltimos a&#241;os para el tratamiento de las estenosis han permitido el desarrollo del bal&#243;n de alta presi&#243;n&#44; los balones de corte y los balones impregnados con f&#225;rmacos&#46;</p><p id="par4370" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La ATP tiene las ventajas de poder realizarse en el mismo acto diagn&#243;stico de la fistulograf&#237;a&#44; sobre todo en el caso de las estenosis venosas centrales&#44; y preservar el &#225;rbol vascular en comparaci&#243;n con la cirug&#237;a&#46; Por otro lado&#44; sin embargo&#44; tiene una mayor tasa de recidivas en comparaci&#243;n con la revisi&#243;n quir&#250;rgica&#46; El &#233;xito del procedimiento se puede considerar desde el punto de vista anat&#243;mico o funcional&#46; Anat&#243;mico&#44; cuando la estenosis residual es &#60; 30&#37; tras la retirada del bal&#243;n y&#44; desde el punto de vista funcional&#44; con la mejor&#237;a de los par&#225;metros hemodin&#225;micos de la FAV durante la HD o con la recuperaci&#243;n del flujo de esta &#40;Q<span class="elsevierStyleInf">A</span>&#41;&#46;</p><p id="par4375" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La &#250;nica contraindicaci&#243;n absoluta de este procedimiento es la infecci&#243;n activa de la FAV&#46; Como contraindicaciones relativas se incluir&#237;a la alergia al contraste&#44; el <span class="elsevierStyleItalic">shunt</span> de la circulaci&#243;n pulmonar hacia la sist&#233;mica y la enfermedad pulmonar grave&#46;<span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span><span class="elsevierStyleBold">Balones de alta presi&#243;n</span></p><p id="par4380" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se denominan balones de alta presi&#243;n aquellos que soportan una presi&#243;n de inflado superior a las 25-30<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>atm&#46; Su utilizaci&#243;n est&#225; indicada en el tratamiento de estenosis sintom&#225;ticas que no han respondido a la dilataci&#243;n con balones convencionales <span class="elsevierStyleItalic">semi compliance</span>&#46; La utilizaci&#243;n de balones de alta presi&#243;n no proporciona inicialmente mejores resultados en lo referente a permeabilidad al compararse con los balones convencionales<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib2050"><span class="elsevierStyleSup">408</span></a>&#46; Su elevado precio&#44; la necesidad de utilizar introductores de mayor grosor&#44; la dificultad para su vaciamiento y su menor <span class="elsevierStyleItalic">compliance</span> y flexibilidad hacen aconsejable que no se utilicen como primera opci&#243;n en el tratamiento de las estenosis&#46;<span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span><span class="elsevierStyleBold">Bal&#243;n de corte &#40;cutting balloon&#41;</span></p><p id="par4385" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La incorporaci&#243;n de peque&#241;as cuchillas o aterotomos a un bal&#243;n convencional se denomina bal&#243;n de corte <span class="elsevierStyleItalic">&#40;cutting balloon&#41;&#46;</span> Su utilizaci&#243;n es controvertida y no se encuentra justificado su uso como tratamiento inicial de las estenosis&#46; En un estudio aleatorizado reciente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib2055"><span class="elsevierStyleSup">409</span></a> no se encuentran diferencias significativas en el tratamiento de las estenosis entre el bal&#243;n de corte y el bal&#243;n convencional&#44; a excepci&#243;n de una mayor permeabilidad primaria asistida a 6 y 12 meses a favor del bal&#243;n de corte en el tratamiento de las estenosis venosas yuxtaanastom&#243;ticas de las FAVp &#40;el 86 y el 63&#37; frente al 56 y al 37&#37;&#41;&#46; Sin embargo&#44; su mayor coste&#44; las dificultades en el manejo &#40;precisan gu&#237;as m&#225;s finas&#41; y el mayor calibre del introductor los hacen menos indicados en el tratamiento de inicio del acceso disfuncionante&#46;</p><p id="par4390" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El 85&#37; de las estenosis responde satisfactoriamente a la angioplastia con bal&#243;n convencional<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib2060"><span class="elsevierStyleSup">410</span></a>&#46; En el resto&#44; que no presenta una respuesta adecuada&#44; encontrar&#237;an su utilidad ambos dispositivos&#44; bal&#243;n de alta presi&#243;n y bal&#243;n de corte&#46; Los estudios existentes que comparan ambos procedimientos no encuentran diferencias significativas en los resultados inmediatos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib2060"><span class="elsevierStyleSup">410&#8211;413</span></a>&#44; pero s&#237; un aumento de la permeabilidad asistida a los 6 meses de las estenosis tratadas con bal&#243;n de corte frente al bal&#243;n de alta presi&#243;n &#40;el 66&#44;4 frente al 39&#44;9&#37;&#41;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib2060"><span class="elsevierStyleSup">410&#8211;413</span></a>&#46;<span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span><span class="elsevierStyleBold">Angioplastia con bal&#243;n farmacoactivo</span></p><p id="par4395" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En relaci&#243;n con los balones con f&#225;rmacos&#44; los impregnados con paclitaxel han aparecido recientemente como una alternativa en el tratamiento de las estenosis arteriales&#46; Su aplicaci&#243;n en las estenosis de las FAV es muy escasa&#44; aunque se han comunicado algunos ensayos cl&#237;nicos aleatorizados &#40;ECA&#41; con resultados satisfactorios a los 6 meses<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib2080"><span class="elsevierStyleSup">414</span></a> y al a&#241;o de seguimiento<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib2085"><span class="elsevierStyleSup">415</span></a>&#46;<span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span><span class="elsevierStyleBold">Stents</span></p><p id="par4400" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las indicaciones de colocaci&#243;n de <span class="elsevierStyleItalic">stents</span> son limitadas&#44; dada la ausencia de evidencia en lo referente a la mejor&#237;a de la supervivencia secundaria de la FAV tras su uso&#46; Su utilizaci&#243;n&#44; controvertida&#44; queda relegada al tratamiento de estenosis con <span class="elsevierStyleItalic">recoil</span>&#44; roturas vasculares tras ATP o en disecciones que condicionan estenosis &#62; 30&#37;&#46;</p><p id="par4405" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se considera candidata a su uso a la FAV con refractariedad al tratamiento realizado por la recidiva temprana &#40;&#60; 3 meses&#41; tras varias ATP o la debida a <span class="elsevierStyleItalic">recoil</span> vascular &#40;estenosis el&#225;sticas&#41; tras ATP<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib2090"><span class="elsevierStyleSup">416</span></a>&#46; Aunque el uso de <span class="elsevierStyleItalic">stent</span> es muy controvertido en estas dos indicaciones dado que&#44; por un lado&#44; hay un cierto n&#250;mero de FAV que mantienen una funci&#243;n adecuada aun existiendo una estenosis residual post-ATP hasta del 50&#37; y&#44; por otro&#44; se observan recidivas precoces &#40;&#60; 3 meses&#41; en ATP con buenos resultados inmediatos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib2095"><span class="elsevierStyleSup">417&#44;418</span></a>&#46;</p><p id="par4410" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Respecto al uso del <span class="elsevierStyleItalic">stent</span> para el tratamiento de la rotura del vaso&#44; es de destacar que esta es la complicaci&#243;n m&#225;s frecuente de la ATP&#46; El tratamiento inicial es el taponamiento con inflado prolongado a baja presi&#243;n y la compresi&#243;n manual externa sobre el punto de rotura&#46; Despu&#233;s de tres intentos fallidos&#44; se considera indicada la colocaci&#243;n de pr&#243;tesis recubiertas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib2095"><span class="elsevierStyleSup">417&#44;418</span></a>&#46;<span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span><span class="elsevierStyleBold">Endopr&#243;tesis vasculares</span></p><p id="par4415" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Recientemente ha aumentado la utilizaci&#243;n de <span class="elsevierStyleItalic">stent graft</span> como intento de mejorar los resultados<span class="elsevierStyleItalic">&#46;</span> Un estudio multic&#233;ntrico controlado encontr&#243; una permeabilidad a los 6 meses de los <span class="elsevierStyleItalic">stents</span> recubiertos significativamente mayor &#40;el 51 frente al 23&#37;&#41; frente a la ATP simple en el tratamiento de las estenosis venosas anastom&#243;ticas de las FAVp<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib2105"><span class="elsevierStyleSup">419</span></a>&#46; Su utilizaci&#243;n en otras localizaciones se ha comunicado en varias ocasiones<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib2110"><span class="elsevierStyleSup">420&#44;421</span></a>&#44; con resultados superiores a los obtenidos con ATP aislada o con colocaci&#243;n de pr&#243;tesis met&#225;licas no recubiertas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib2120"><span class="elsevierStyleSup">422&#44;423</span></a>&#46; El estudio m&#225;s reciente de Schmelter et al<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib2130"><span class="elsevierStyleSup">424</span></a>&#44; realizado en 66 AV &#40;41 FAVp y 25 FAVn&#41;&#44; encuentra buenos resultados iniciales&#44; pero sin observarse aumento en la permeabilidad global&#46; Observa una tasa elevada de reestenosis y trombosis&#44; aunque no asociadas al <span class="elsevierStyleItalic">stent graft</span>&#44; siendo este responsable solo de una minor&#237;a de los nuevos casos de disfunci&#243;n&#46; Los autores concluyen que la colocaci&#243;n de pr&#243;tesis recubiertas se puede utilizar para solucionar problemas locales&#44; pero que no mejoran la supervivencia media del AV por asociarse estas a lesiones situadas en otras localizaciones&#46;</p><p id="par4420" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En cuanto a los inconvenientes relacionados con la endopr&#243;tesis&#44; es de destacar el impedimento en la realizaci&#243;n de nuevos accesos en el segmento de la vena tratada y poder asociarse a un porcentaje no despreciable de complicaciones<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib2110"><span class="elsevierStyleSup">420&#44;425</span></a>&#46; Si bien la colocaci&#243;n de un <span class="elsevierStyleItalic">stent</span> podr&#237;a aumentar el intervalo entre la primera dilataci&#243;n y la recidiva de la estenosis&#44; una vez establecida la estenosis intra-<span class="elsevierStyleItalic">stent</span> por hiperplasia neointimal&#44; su tratamiento es de gran dificultad&#46; A esto hay que sumar estudios recientes&#44; en donde se observa un elevado porcentaje de complicaciones <span class="elsevierStyleItalic">poststent</span> &#40;28&#44;9&#37;&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib2140"><span class="elsevierStyleSup">426</span></a>&#44; y otros que describen migraciones<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib2145"><span class="elsevierStyleSup">427</span></a>&#44; fracturas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib2150"><span class="elsevierStyleSup">428</span></a> e infecciones<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib2155"><span class="elsevierStyleSup">429&#44;430</span></a>&#46;</p><p id="par4425" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En definitiva&#44; puede concluirse que se necesitan m&#225;s estudios multic&#233;ntricos&#44; aleatorizados&#44; prospectivos y multidisciplinares que valoren adecuadamente las ventajas de los nuevos materiales frente a los tradicionales en la realizaci&#243;n de angioplastias y la utilidad de los <span class="elsevierStyleItalic">stent</span>s y sus ventajas o inconvenientes frente al tratamiento quir&#250;rgico&#46;<span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span><span class="elsevierStyleBold">Tratamiento quir&#250;rgico</span><span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span></p><p id="par4430" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Hay numerosas t&#233;cnicas quir&#250;rgicas descritas para la correcci&#243;n de las estenosis de la FAV&#46; La gran ventaja de este tipo de tratamiento es que suele presentar mejores tasas de permeabilidad que el endovascular&#44; pero presenta los inconvenientes de su mayor morbilidad&#44; del consumo de segmento venoso&#44; de la posibilidad de requerir la colocaci&#243;n de un CVC y de su mayor complejidad t&#233;cnica&#44; sobre todo a nivel de vasos centrales&#46;<span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span><span class="elsevierStyleBold">Estenosis arteriale</span><span class="elsevierStyleItalic"><span class="elsevierStyleBold">s</span></span></p><p id="par10270" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el caso de las estenosis localizadas en el segmento arterial previo a la anastomosis arteriovenosa&#44; el tratamiento endovascular mediante ATP presenta una baja morbilidad y aceptables resultados&#44; por lo que se considera la cirug&#237;a como opci&#243;n terap&#233;utica de recurso&#46; La revascularizaci&#243;n quir&#250;rgica consiste en la revascularizaci&#243;n mediante la interposici&#243;n de un <span class="elsevierStyleItalic">bypass</span> de material aut&#243;logo&#44; presentando una excelente permeabilidad a medio y largo plazo&#46;<span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span><span class="elsevierStyleBold">Estenosis anastom&#243;ticas</span></p><p id="par4435" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el caso de estenosis localizadas en la anastomosis arteriovenosa &#40;relacionadas con la cirug&#237;a de creaci&#243;n del acceso&#41;&#44; el tratamiento quir&#250;rgico indicado es la revisi&#243;n quir&#250;rgica de dicha anastomosis y la correcci&#243;n del defecto t&#233;cnico subyacente&#46;<span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span><span class="elsevierStyleBold">Estenosis yuxtaanastom&#243;ticas</span></p><p id="par4440" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La reanastomosis entre la arteria y la vena de salida en el sector inmediatamente proximal a la FAV es&#44; en muchos casos&#44; la t&#233;cnica quir&#250;rgica de elecci&#243;n&#59; asimismo se ha descrito la interposici&#243;n de un <span class="elsevierStyleItalic">bypass</span> con material prot&#233;sico entre la arteria y el sector proximal de la vena de salida&#46;<span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span><span class="elsevierStyleBold">Estenosis del trayecto de punci&#243;n</span></p><p id="par4445" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Ante estenosis del trayecto venoso de punci&#243;n&#44; el tratamiento quir&#250;rgico de elecci&#243;n consiste en la interposici&#243;n de un <span class="elsevierStyleItalic">bypass</span> de material prot&#233;sico&#44; que se puede realizar en forma de <span class="elsevierStyleItalic">loop</span> para permitir la punci&#243;n del nuevo segmento implantado&#46;<span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span><span class="elsevierStyleBold">Estenosis del arco de la vena cef&#225;lica</span></p><p id="par4450" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Como se comenta m&#225;s adelante&#44; la t&#233;cnica quir&#250;rgica de elecci&#243;n consiste en la transposici&#243;n de la vena cef&#225;lica y su anastomosis con la vena humeral proximal o axilar&#46; Asimismo&#44; tambi&#233;n se ha descrito el reimplante quir&#250;rgico de dicho AVC&#46;<span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span><span class="elsevierStyleBold">Estenosis venosas centrales</span></p><p id="par4455" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La complejidad y agresividad de un abordaje quir&#250;rgico de venas centrales hace que la cirug&#237;a se considere un tratamiento de recurso&#44; y se han descrito intervenciones consistentes en t&#233;cnicas derivativas extraanat&#243;micas para permitir el drenaje hacia troncos venosos centrales&#46;</p><p id="par4460" class="elsevierStylePara elsevierViewall">&#8594; <span class="elsevierStyleBold">Pregunta cl&#237;nica XV &#191;Hay un tratamiento con mejores resultados &#40;angioplastia transluminal percut&#225;nea frente a cirug&#237;a&#41; en la estenosis yuxtaanastom&#243;tica&#44; valorado en supervivencia y&#47;o trombosis y coste&#47;beneficio&#63;</span></p><p id="par4465" class="elsevierStylePara elsevierViewall">&#40;Ver ficha de la Pregunta cl&#237;nica XV en <a id="intr0085" class="elsevierStyleInterRef" href="https://static.elsevier.es/nefroguiaav/15_PCXV_Estenosis-yuxtaanastomotica.pdf">enlaces electr&#243;nicos</a>&#41;<elsevierMultimedia ident="tbl0075"></elsevierMultimedia><span class="elsevierStyleBold">Desarrollo de la s&#237;ntesis de la evidencia</span><span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span><span class="elsevierStyleBold">F&#237;stula arteriovenosa nativa</span><span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span></p><p id="par10275" class="elsevierStylePara elsevierViewall">No se han identificado ensayos cl&#237;nicos que comparasen la ATP frente a la cirug&#237;a en el tratamiento del AV estenosado en pacientes con FAVn&#46; Se han identificado dos publicaciones donde se comparan series de pacientes tratados con cirug&#237;a y pacientes tratados con ATP&#46;</p><p id="par4475" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el estudio de Napoli et al<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib2170"><span class="elsevierStyleSup">432</span></a>&#44; realizado sobre 66 ATP y 68 intervenciones quir&#250;rgicas en estenosis yuxtaanastom&#243;tica de la FAV&#44; se evalu&#243; la eficacia de las intervenciones midiendo el flujo arterial braquial&#46; El an&#225;lisis comparativo entre ambas opciones mostr&#243; una significativamente mejor permeabilidad primaria para la cirug&#237;a&#44; pero sin diferencias en la permeabilidad primaria asistida&#44; aunque la ATP demostr&#243; una mayor tendencia a la reestenosis&#46;</p><p id="par4480" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Tessitore et al<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib2165"><span class="elsevierStyleSup">431</span></a> realizaron un an&#225;lisis retrospectivo de datos cl&#237;nicos de 64 pacientes con estenosis yuxtaanastom&#243;tica de la f&#237;stula en la parte distal del antebrazo&#44; de los cuales 43 fueron tratados con ATP y 21 con cirug&#237;a&#46; La tasa de reestenosis fue de 0&#44;168 y 0&#44;519 eventos por a&#241;o de seguimiento de la f&#237;stula para la cirug&#237;a y la ATP&#44; respectivamente &#40;p &#61; 0&#44;009&#41;&#44; con un riesgo relativo ajustado 2&#44;77 veces mayor para la ATP que para la cirug&#237;a&#46; El perfil de costes fue similar para los dos procedimientos&#46; Ambos procedimientos muestran similar permeabilidad primaria asistida y costes&#46;</p><p id="par4485" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El resto de los estudios eval&#250;an de forma individual las dos t&#233;cnicas&#46; As&#237;&#44; en un art&#237;culo del a&#241;o 2012<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib2185"><span class="elsevierStyleSup">435</span></a>&#44; que evalu&#243; los resultados de la cirug&#237;a en las estenosis yuxtaanastom&#243;ticas de 96 FAVn radiocef&#225;licas a medio y largo plazo&#44; los autores encontraron resultados de permeabilidad inmediata muy elevados&#44; sin necesidad de uso de CVC&#46; La permeabilidad primaria fue superior a la recomendada en gu&#237;as internacionales &#40;el 89 frente al 50&#37;&#41;&#44; con una baja tasa de procedimientos de mantenimiento &#40;0&#44;035 procedimientos&#47;paciente&#47;a&#241;o&#41;&#46; Estos datos de permeabilidad son superiores a los mostrados en el estudio de Mortamais et al<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib2190"><span class="elsevierStyleSup">436</span></a>&#44; donde se eval&#250;an los resultados de la angioplastia en 147 procedimientos realizados sobre 75 FAVn radiocef&#225;licas&#46; Obtienen una permeabilidad primaria a 1 y 3 a&#241;os del 46&#44;6 y el 25&#44;5&#37;&#44; respectivamente&#44; con permeabilidad asistida en los mismos per&#237;odos del 81&#44;3 y el 63&#44;2&#37;&#46; Asocian los peores resultados y la recidiva temprana de las estenosis a la presencia de estenosis residuales post-ATP &#62; 50&#37;&#46; Consideran que en estos casos se encontrar&#237;a indicada la evaluaci&#243;n y reparaci&#243;n quir&#250;rgica&#46;</p><p id="par4490" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Aunque ninguno de los dos estudios realiza un an&#225;lisis comparativo con la otra t&#233;cnica de reparaci&#243;n&#44; sus resultados avalan la utilizaci&#243;n de la cirug&#237;a como t&#233;cnica inicial en el tratamiento de las estenosis yuxtaanastom&#243;ticas&#44; siempre y cuando se disponga de un equipo quir&#250;rgico con disponibilidad durante las 24<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h y sea posible la reparaci&#243;n sin uso de CVC&#46; Recientemente&#44; un metaan&#225;lisis que incluye las series cl&#237;nicas comentadas en este apartado ha mostrado resultados similares a los de los estudios originales&#46; Los resultados combinados de los datos de las series de casos mostraron de modo significativo una mejor permeabilidad primaria de la FAV en los pacientes tratados con cirug&#237;a a los 12 &#40;<span class="elsevierStyleItalic">odds ratio</span> &#91;OR&#93;&#58; 0&#44;42&#41; y 18 meses &#40;OR&#58; 0&#44;33&#41;&#44; efecto que parece moderarse a los 24 meses de seguimiento &#40;OR&#58; 0&#44;53&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib2175"><span class="elsevierStyleSup">433</span></a>&#46;<span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span><span class="elsevierStyleBold">F&#237;stula arteriovenosa prot&#233;sica</span></p><p id="par4495" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Solamente se ha identificado un ECA en la bibliograf&#237;a que compare la cirug&#237;a y la angioplastia en pacientes con FAVp y estenosis yuxtaanastom&#243;tica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib2180"><span class="elsevierStyleSup">434</span></a>&#46; Se trata del ECA de Brooks et al<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib2180"><span class="elsevierStyleSup">434</span></a>&#44; en el que se incluyeron 43 pacientes con estenosis venosas en el acceso con FAVp en antebrazo&#44; 19 se trataron con cirug&#237;a y 24 con angioplastia&#46; Obtienen mayor permeabilidad mediana a largo plazo los tratados con cirug&#237;a &#40;12 meses&#41; frente a ATP &#40;4 meses&#41; &#40;p &#60; 0&#44;01&#41;&#46; No se menciona si ha sido necesaria la colocaci&#243;n de CVC para la realizaci&#243;n de alguno de los procedimientos&#46;</p><p id="par4500" class="elsevierStylePara elsevierViewall">No se han encontrado estudios m&#225;s recientes que comparen ambos procedimientos&#44; si bien existen varios trabajos en la bibliograf&#237;a que avalan la realizaci&#243;n de ATP en el tratamiento de estas lesiones<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib2195"><span class="elsevierStyleSup">437</span></a> frente a la cirug&#237;a<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0845"><span class="elsevierStyleSup">167</span></a>&#44; por permitir un ahorro del capital venoso proximal&#44; ser mejor aceptado por el paciente y existir dificultades quir&#250;rgicas en el tratamiento de las anastomosis proximales localizadas sobre venas braquial y axilar<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib4830"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>&#46; Se reserva el tratamiento quir&#250;rgico para tratamientos fallidos tras ATP y previo a la colocaci&#243;n de un <span class="elsevierStyleItalic">stent</span> o en casos de recidiva<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0845"><span class="elsevierStyleSup">167&#44;438</span></a>&#46;</p><p id="par4505" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La utilizaci&#243;n de <span class="elsevierStyleItalic">stent</span> en la recidiva de la estenosis no ha aportado mejoras en su permeabilidad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib2205"><span class="elsevierStyleSup">439</span></a>&#44; al igual que la utilizaci&#243;n de otras mejoras t&#233;cnicas como los balones de alta presi&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib2050"><span class="elsevierStyleSup">408</span></a> o los de corte<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib2210"><span class="elsevierStyleSup">440</span></a>&#44; entre otras&#46; Sin embargo&#44; recientemente&#44; un estudio multic&#233;ntrico controlado ha encontrado en el tratamiento de las estenosis venosas anastom&#243;ticas una mayor permeabilidad&#44; de modo significativo&#44; a los 6 meses de los <span class="elsevierStyleItalic">stents</span> recubiertos frente a la ATP simple &#40;el 51 frente al 23&#37;&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib2105"><span class="elsevierStyleSup">419</span></a>&#46; El estudio se encuentra limitado por no realizarse un seguimiento a largo plazo&#46; En un art&#237;culo m&#225;s reciente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib2130"><span class="elsevierStyleSup">424</span></a>&#44; donde se realiza un estudio retrospectivo en 41 pacientes portadores de FAVp con estenosis complejas &#40;definidas como estenosis r&#237;gidas y resistentes&#44; estenosis con <span class="elsevierStyleItalic">recoil</span> o estenosis intra<span class="elsevierStyleItalic">-stent</span>&#41; tratadas con endopr&#243;tesis vasculares <span class="elsevierStyleItalic">&#40;stent graft&#41;</span> se obtienen buenos resultados en permeabilidad primaria&#44; pero tasas de reestenosis y trombosis elevadas&#46; Las reestenosis&#44; sin embargo&#44; no se sit&#250;an dentro del <span class="elsevierStyleItalic">stent graft</span> colocado y son solamente responsables en una minor&#237;a de los casos de las nuevas disfunciones&#46; Los autores concluyen que la colocaci&#243;n de pr&#243;tesis recubiertas se puede utilizar para solucionar problemas locales&#44; pero que no mejoran la supervivencia media del acceso por asociarse esta a lesiones situadas en otras localizaciones&#46;</p><p id="par4510" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Siendo controvertido el uso de <span class="elsevierStyleItalic">stents</span>&#44; s&#237; parece existir un acuerdo en la utilizaci&#243;n del <span class="elsevierStyleItalic">stent graft</span> frente a los <span class="elsevierStyleItalic">stents</span> no recubiertos&#46; Varios art&#237;culos existentes en la bibliograf&#237;a han encontrado una mejor&#237;a en las permeabilidades primarias de estos dispositivos frente a la ATP y los <span class="elsevierStyleItalic">stents</span> no recubiertos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib2110"><span class="elsevierStyleSup">420&#44;421&#44;441&#44;442</span></a>&#46; El aumento de la permeabilidad primaria&#44; seg&#250;n algunos autores&#44; parece estar relacionado con una menor presencia o ausencia de hiperplasia neointimal en el interior del <span class="elsevierStyleItalic">stent graft</span><a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib2220"><span class="elsevierStyleSup">442&#44;443</span></a>&#46;<span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span><span class="elsevierStyleBold">De la evidencia a la recomendaci&#243;n</span><span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span></p><p id="par4515" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Con respecto a la FAVn&#44; y aunque en los estudios observacionales no hay diferencias entre ambas t&#233;cnicas&#44; en ausencia de estudios aleatorizados que comparen coste-beneficio&#44; y a pesar de que ambas tienen sus ventajas e inconvenientes &#40;la ATP no agota el lecho&#44; pero requiere repetir los procedimientos&#44; y la cirug&#237;a pierde vaso&#44; pero puede seguir permitiendo su punci&#243;n y tiene mejor supervivencia primaria&#41;&#44; los estudios coinciden en la mejor supervivencia primaria de la cirug&#237;a&#44; aunque la asistida sea similar&#46; La cirug&#237;a&#44; por lo tanto&#44; puede considerarse la indicaci&#243;n inicial si t&#233;cnicamente es posible&#44; bas&#225;ndose en la justificaci&#243;n de requerir menos procedimientos para mantener la supervivencia&#46; Sin embargo&#44; si la cirug&#237;a requiere de la colocaci&#243;n de un CVC se valorar&#225; la t&#233;cnica endovascular como primera opci&#243;n&#46;</p><p id="par4520" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Esta recomendaci&#243;n se someti&#243; a votaci&#243;n del Grupo Espa&#241;ol Multidisciplinar del Acceso Vascular &#40;GEMAV&#41;&#46; El enunciado de la recomendaci&#243;n se acept&#243; por unanimidad&#46; En cambio&#44; el n&#250;mero de miembros del grupo de trabajo que opinaba que la recomendaci&#243;n deb&#237;a ser fuerte &#40;un tercio&#41; no fue suficiente para otorgarle esta fuerza&#46; El resto de los miembros opin&#243; que era d&#233;bil o se abstuvo&#46;</p><p id="par4525" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En FAVp&#44; la terapia endovascular tiene la ventaja de ser menos invasiva que la cirug&#237;a&#44; no agota el lecho venoso y no excluye el procedimiento quir&#250;rgico&#44; por lo que&#44; pese a su mayor coste y a la menor tasa de supervivencia primaria&#44; puede considerarse una opci&#243;n terap&#233;utica igualmente v&#225;lida a la cirug&#237;a&#46; Sin embargo&#44; hasta que no existan estudios comparativos con la cirug&#237;a no puede establecerse un grado de evidencia en favor de una u otra t&#233;cnica&#46;</p><p id="par4530" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La utilizaci&#243;n de pr&#243;tesis recubiertas <span class="elsevierStyleItalic">&#40;stent graft&#41;</span> en el tratamiento de la recidiva precoz de las estenosis venosas en f&#237;stulas prot&#233;sicas parece proporcionar una mejora en la supervivencia a medio plazo&#44; pero son necesarios m&#225;s estudios y la valoraci&#243;n a m&#225;s largo plazo para recomendar su utilizaci&#243;n&#46;<elsevierMultimedia ident="tb0155"></elsevierMultimedia><span class="elsevierStyleBold">Tratamiento de la estenosis no perianastom&#243;tica</span><span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span></p><p id="par4550" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las estenosis venosas no perianastom&#243;ticas&#44; es decir&#44; las situadas proximalmente al &#225;rea yuxtaanastom&#243;tica&#44; tambi&#233;n denominadas del trayecto medio o del &#225;rea de punci&#243;n&#44; se consideran provocadas habitualmente en respuesta al traumatismo mec&#225;nico en relaci&#243;n con la canulaci&#243;n de la FAV&#44; y se caracterizan por poder asociarse a degeneraci&#243;n aneurism&#225;tica de la vena<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib2230"><span class="elsevierStyleSup">444</span></a>&#44; con riesgo de necrosis cut&#225;nea&#44; o bien de hemorragia despu&#233;s de las sesiones de HD<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib2235"><span class="elsevierStyleSup">445</span></a>&#46; Pueden no asociarse a alteraciones durante la HD ni a problemas de Q<span class="elsevierStyleInf">B</span> &#40;f lujo de la bomba&#41;&#44; por lo que pueden pasar desapercibidas si no se realiza una cuidadosa valoraci&#243;n cl&#237;nica o seguimiento&#46;</p><p id="par4555" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las opciones de tratamiento incluyen la reparaci&#243;n quir&#250;rgica realizando un <span class="elsevierStyleItalic">bypass</span> prot&#233;sico o la percut&#225;nea mediante ATP&#46; Aunque existen estudios en la bibliograf&#237;a que comparan ambas t&#233;cnicas&#44; no los hay aleatorizados y no pueden establecer una mejor opci&#243;n de tratamiento&#46; La mayor parte de estos&#44; a pesar de mostrar que los resultados de la cirug&#237;a son mejores en cuanto a la tasa de permeabilidad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib2240"><span class="elsevierStyleSup">446</span></a>&#44; sin embargo&#44; avalan la utilizaci&#243;n inicial del tratamiento percut&#225;neo del AV&#44; puesto que presenta menor agresividad en el tratamiento del AV disfuncionante&#46;</p><p id="par4560" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Aunque el tratamiento endovascular no es una soluci&#243;n permanente&#44; es efectivo para aumentar la permeabilidad&#59; es una t&#233;cnica poco invasiva&#44; repetible&#44; raramente precisa de la colocaci&#243;n de un CVC y preserva la integridad del lecho vascular sin comprometer procedimientos quir&#250;rgicos posteriores&#46;</p><p id="par4565" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El tratamiento quir&#250;rgico de las estenosis en esta localizaci&#243;n incluye la realizaci&#243;n de un <span class="elsevierStyleItalic">bypass</span> con la exclusi&#243;n del segmento esten&#243;tico&#59; asimismo puede considerarse su disposici&#243;n en forma de <span class="elsevierStyleItalic">loop</span>&#44; permitiendo de esta forma ampliar el trayecto de punci&#243;n&#46; El abordaje quir&#250;rgico en el &#225;rea de canulaci&#243;n del acceso puede provocar la necesidad de realizar de forma temporal la HD mediante un CVC&#44; y esta es la principal limitaci&#243;n de la t&#233;cnica&#46; Por contra&#44; cuando la estenosis se asocia a una dilataci&#243;n aneurism&#225;tica con trastornos cut&#225;neos&#44; el tratamiento quir&#250;rgico presenta la ventaja de poder tratar ambas mediante la misma intervenci&#243;n&#46;</p><p id="par4570" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En los estudios existentes en la bibliograf&#237;a&#44; los resultados de la cirug&#237;a frente al tratamiento endovascular son mejores en cuanto a la tasa de permeabilidad primaria<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib2240"><span class="elsevierStyleSup">446</span></a>&#44; pero similares en la permeabilidad asistida&#46; Estos mismos estudios avalan la utilizaci&#243;n inicial del tratamiento percut&#225;neo por ser poco invasivo&#44; ambulatorio&#44; evitar el uso del CVC y conservar el lecho vascular&#44; pudiendo permitir nuevos procedimientos quir&#250;rgicos&#46; Sin embargo&#44; la ATP y la cirug&#237;a deben considerarse t&#233;cnicas complementarias y no competitivas&#46;</p><p id="par4575" class="elsevierStylePara elsevierViewall">No existe evidencia que avale la utilizaci&#243;n de <span class="elsevierStyleItalic">stents</span> en el tratamiento de las estenosis y se recomienda no utilizarlos excepto en recidivas tempranas y repetidas tras ATP de segmentos medios de la FAVn y en roturas de la vena eferente que no responden a las compresiones con bal&#243;n&#46;</p><p id="par4580" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Es recomendable tener presente&#44; en el paciente de riesgo&#44; evitar la aparici&#243;n de insuficiencia card&#237;aca o de una isquemia distal tras la realizaci&#243;n de la ATP&#44; en especial si el flujo es elevado<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0980"><span class="elsevierStyleSup">194&#44;447</span></a>&#46; En estos casos es importante no sobredilatar la estenosis&#44; fundamentalmente en la primera ATP y en las localizadas en el brazo&#44; para no provocar un aumento excesivo del Q<span class="elsevierStyleInf">A</span>&#46; En los pacientes de riesgo&#44; como diab&#233;ticos o de edad avanzada&#44; se deber&#225; actuar con precauci&#243;n&#44; y es aconsejable evitar el uso de balones con di&#225;metro &#62; 7<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm&#46; En los casos de recidiva&#44; y si no se ha presentado cl&#237;nica isqu&#233;mica&#44; puede sobredilatarse la estenosis 1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm m&#225;s<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib2135"><span class="elsevierStyleSup">425</span></a>&#46; Por ello&#44; en la indicaci&#243;n terap&#233;utica es imprescindible conocer el Q<span class="elsevierStyleInf">A</span> del AV&#46; Si los problemas de hemostasia post-HD son importantes&#44; estar&#237;a indicada la dilataci&#243;n de la estenosis&#44; infradilatando y valorando riesgos-beneficios&#46; En este sentido se ha propuesto una doble t&#233;cnica de dilataci&#243;n asociada a reducci&#243;n quir&#250;rgica del Q<span class="elsevierStyleInf">A</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib2250"><span class="elsevierStyleSup">448</span></a>&#46;</p><p id="par4585" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En resumen&#44; en las estenosis del trayecto de punci&#243;n tanto el tratamiento quir&#250;rgico como el endovascular han demostrado ser t&#233;cnicas seguras&#44; con buenas tasas de &#233;xito t&#233;cnico y cl&#237;nico&#46; Sin embargo&#44; pese a existir una mejor tasa de permeabilidad primaria con la cirug&#237;a&#44; aunque la asistida sea similar&#44; la opini&#243;n mayoritaria de expertos&#44; as&#237; como la del GEMAV&#44; lleva a sugerir plantear de entrada el tratamiento percut&#225;neo debido a la menor agresividad de dicha t&#233;cnica&#46; En las FAV que requieran de un procedimiento quir&#250;rgico adicional&#44; como las FAV aneurism&#225;ticas&#44; con abundante trombo mural o asociadas a lesiones tr&#243;ficas&#44; se sugiere utilizar la cirug&#237;a como primera t&#233;cnica de reparaci&#243;n&#59; pese a poder utilizarse t&#233;cnicas endovasculares con colocaci&#243;n de endopr&#243;tesis&#44; no hay experiencia que las pueda avalar en la actualidad en esta indicaci&#243;n&#46;<span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span><span class="elsevierStyleBold">Tratamiento de la estenosis del arco de la vena cef&#225;lica</span></p><p id="par4590" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La vena cef&#225;lica forma parte del sistema venoso superficial de la extremidad superior&#44; que sigue un trayecto subcut&#225;neo anterolateral a lo largo del brazo&#59; en su porci&#243;n proximal al brazo contin&#250;a en una posici&#243;n superficial localizada en el surco deltopectoral hasta su desembocadura en el sistema venoso profundo a nivel de la vena axilar en el sector previo a la clav&#237;cula&#46; Dicha confluencia se realiza a trav&#233;s de la regi&#243;n anat&#243;mica conocida como AVC&#44; que es el segmento en que la vena cef&#225;lica&#44; de una posici&#243;n superficial&#44; cambia de direcci&#243;n profundiz&#225;ndose a trav&#233;s de la fascia clavipectoral hasta desembocar finalmente en la vena axilar&#44; que es el tronco venoso de drenaje de la extremidad superior<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib2255"><span class="elsevierStyleSup">449&#44;450</span></a>&#46;</p><p id="par4595" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Al tratarse de un segmento de transici&#243;n anat&#243;mica entre el sistema venoso superficial y el profundo&#44; las estenosis en relaci&#243;n con el acceso presentan una serie de caracter&#237;sticas particulares que obligan a tener que ser consideradas de forma aparte a las estenosis que se producen en el trayecto de la vena cef&#225;lica en el brazo&#46;</p><p id="par4600" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En primer lugar&#44; se trata de una de las causas m&#225;s frecuentes de disfunci&#243;n en la FAVn<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib2265"><span class="elsevierStyleSup">451&#8211;453</span></a>&#44; disfunci&#243;n que se suele manifestar con significativos cambios hemodin&#225;micos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1680"><span class="elsevierStyleSup">334</span></a> y una marcada asociaci&#243;n con las FAVn de brazo &#40;39&#37;&#41; con respecto a las FAVn de antebrazo &#40;2&#37;&#41;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib2265"><span class="elsevierStyleSup">451&#44;452</span></a>&#46;</p><p id="par4605" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Asimismo&#44; respecto a las estenosis de otras localizaciones&#44; se trata de lesiones con una significativa peor respuesta al tratamiento mediante ATP&#44; con mayor resistencia a la dilataci&#243;n &#40;el 4&#44;8 frente al 1&#44;3&#37;&#41;&#44; mayor tasa de rotura vascular &#40;el 14&#44;9 frente al 8&#44;3&#37;&#41; y menor intervalo libre entre angioplastias &#40;10&#44;6 frente a 18&#44;3 meses&#41;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib2255"><span class="elsevierStyleSup">449&#44;451</span></a>&#46; Por &#250;ltimo&#44; se ha encontrado una mayor tasa de trombosis en los pacientes con estenosis localizada en el AVC<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1680"><span class="elsevierStyleSup">334&#44;454</span></a>&#46;</p><p id="par4610" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se han propuesto varios posibles mecanismos fisiopatol&#243;gicos en el desarrollo de este tipo de estenosis&#44; como la falta de adaptaci&#243;n a la situaci&#243;n de hiperaflujo&#44; la presencia de v&#225;lvulas en el confluente cefalicoaxilar&#44; alteraciones debidas al &#225;ngulo de dicho confluente&#44; la ausencia de elasticidad a nivel de la fascia clavipectoral o alteraciones intr&#237;nsecas en la pared venosa debidas a la uremia<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib2255"><span class="elsevierStyleSup">449&#44;454&#8211;456</span></a>&#46; Hasta la fecha&#44; no se ha podido identificar la secuencia de mecanismos que conduce al desarrollo de la estenosis&#44; lo que lleva a algunos autores a plantear la posibilidad de que intervengan de forma variable todos los agentes se&#241;alados<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib2275"><span class="elsevierStyleSup">453</span></a>&#46;<span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span><span class="elsevierStyleBold">Opciones terap&#233;uticas de la estenosis del arco de la vena cef&#225;lica</span></p><p id="par4615" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Como se ha comentado&#44; el manejo de este tipo de estenosis comporta una mayor complejidad&#44; dado la peor respuesta al tratamiento y el mayor &#237;ndice de recidiva y de complicaciones que presentan&#46;<span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span><span class="elsevierStyleBold">Angioplastia transluminal percut&#225;nea</span></p><p id="par4620" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se trata de la modalidad terap&#233;utica m&#225;s usada&#44; en muchos casos debido a la no disponibilidad de otras opciones t&#233;cnicas en la pr&#225;ctica&#46; El estudio de Rajan et al<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib2270"><span class="elsevierStyleSup">452</span></a> describe una tasa de &#233;xito t&#233;cnico del 76&#37;&#44; y en el 58&#37; de los casos necesit&#243; el uso de balones de alta presi&#243;n &#40;&#62; 15 atm&#41;&#44; con un 6&#37; de roturas del vaso tratado&#46; La permeabilidad primaria a los 6 meses fue del 42&#37;&#44; y del 23&#37; a los 12 meses&#44; con una permeabilidad primaria asistida del 83 y el 75&#37; a los 6 y 12 meses&#44; respectivamente&#44; requiriendo un promedio de 1&#44;6 procedimientos por a&#241;o para tal fin&#44; resultados similares a los publicados posteriormente por Vesely y Siegel<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib2210"><span class="elsevierStyleSup">440</span></a>&#46; Dukkipati et al<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib2295"><span class="elsevierStyleSup">457</span></a>&#44; en un estudio sobre los resultados de las ATP en el AVC&#44; describen un promedio de 91&#44;5 d&#237;as entre ATP para mantener la permeabilidad del AV&#46; As&#237; pues&#44; los resultados de la ATP sobre las estenosis del AVC demuestran una efectividad marcadamente menor que en el resto de territorios venosos&#44; con mayor tasa de complicaciones y con una permeabilidad primaria inferior a los est&#225;ndares recomendados por algunas gu&#237;as de pr&#225;ctica cl&#237;nica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib4840"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>&#46; Por contra&#44; se trata de una modalidad terap&#233;utica m&#237;nimamente invasiva y de amplia disponibilidad&#44; lo que justifica su amplio uso en la pr&#225;ctica cl&#237;nica&#46; A pesar de ello&#44; se han planteado nuevas opciones de tratamiento en distintos trabajos publicados&#46;<span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span><span class="elsevierStyleBold">Angioplastia transluminal percut&#225;nea con colocaci&#243;n de stent</span></p><p id="par4625" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Con el objetivo de mejorar el &#233;xito cl&#237;nico y la permeabilidad del procedimiento&#44; se ha propuesto la colocaci&#243;n de <span class="elsevierStyleItalic">stents</span> intravasculares<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib2255"><span class="elsevierStyleSup">449&#44;453</span></a>&#46; Como ya se ha comentado&#44; se trata de una t&#233;cnica utilizada de forma habitual en la pr&#225;ctica cl&#237;nica para el tratamiento de las complicaciones de la ATP&#44; en casos de rotura del vaso&#44; y tambi&#233;n para estenosis recidivantes&#44; siendo un procedimiento seguro y de m&#237;nima invasividad&#46; Por contra&#44; se trata de un procedimiento complejo desde el punto de vista t&#233;cnico&#44; ya que requiere una colocaci&#243;n adyacente al confluente venoso cefalicoaxilar&#44; con lo que existe el riesgo de comprometer la permeabilidad de la vena axilar con el despliegue del <span class="elsevierStyleItalic">stent</span> o con posteriores migraciones de este&#44; lo que limitar&#237;a la realizaci&#243;n de nuevos accesos en la extremidad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib2275"><span class="elsevierStyleSup">453</span></a>&#46; Adem&#225;s&#44; en el caso de venas perif&#233;ricas&#44; la colocaci&#243;n de <span class="elsevierStyleItalic">stents</span> no ha demostrado aumentar la permeabilidad del AV<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib2300"><span class="elsevierStyleSup">458</span></a>&#46;</p><p id="par4630" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La evidencia disponible actualmente sobre la colocaci&#243;n de <span class="elsevierStyleItalic">stents</span> en el AVC proviene de dos estudios publicados&#44; en comparaci&#243;n con la ATP simple<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib2295"><span class="elsevierStyleSup">457</span></a> y en comparaci&#243;n con el despliegue de endopr&#243;tesis<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib2220"><span class="elsevierStyleSup">442</span></a>&#44; y se ha descrito una permeabilidad primaria del procedimiento del 39&#37; a los 6 meses&#46; El estudio de Dukkipati et al<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib2295"><span class="elsevierStyleSup">457</span></a>&#44; que compara la ATP simple frente a la ATP con colocaci&#243;n de <span class="elsevierStyleItalic">stents</span>&#44; encontr&#243; una asociaci&#243;n entre el despliegue de <span class="elsevierStyleItalic">stents</span> y un incremento en la permeabilidad&#44; consiguiendo reducir el n&#250;mero de ATP necesarias tras el procedimiento para mantenerla&#46;</p><p id="par4635" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Pese a ofrecer una discreta mejor&#237;a en la permeabilidad primaria y primaria asistida con respecto a la angioplastia simple&#44; los resultados globales del despliegue de <span class="elsevierStyleItalic">stents</span> en el AVC dif&#237;cilmente justifican el coste-beneficio de su uso de forma sistem&#225;tica&#44; excepto en los casos de complicaci&#243;n t&#233;cnica durante la ATP<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib2220"><span class="elsevierStyleSup">442</span></a>&#46;<span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span><span class="elsevierStyleBold">Bal&#243;n de corte &#40;cutting balloon&#41;</span></p><p id="par4640" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Al tratarse de estenosis con mala respuesta a la ATP simple se ha planteado&#44; asimismo&#44; la posibilidad de tratamiento mediante ATP con <span class="elsevierStyleItalic">cutting balloon&#46;</span></p><p id="par4645" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Pese al te&#243;rico beneficio que esta t&#233;cnica podr&#237;a ofrecer&#44; la evidencia proveniente de un estudio prospectivo aleatorizado con 340 pacientes &#40;incluyendo estenosis de varias localizaciones&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib2210"><span class="elsevierStyleSup">440</span></a>&#44; no encontr&#243; beneficio con respecto a la permeabilidad primaria del procedimiento y&#44; en cambio&#44; s&#237; se observ&#243; un mayor &#237;ndice de complicaciones &#40;5&#44;2&#37;&#41; con respecto a la ATP con bal&#243;n convencional&#46; Posteriormente&#44; otro estudio<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib2305"><span class="elsevierStyleSup">459</span></a> tampoco encontr&#243; mejor permeabilidad del <span class="elsevierStyleItalic">cutting balloon</span> con respecto a la ATP simple&#46;<span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span><span class="elsevierStyleBold">Endopr&#243;tesis</span></p><p id="par4650" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La colocaci&#243;n de una endopr&#243;tesis vascular &#8212;<span class="elsevierStyleItalic">stent</span> recubierto con material prot&#233;sico &#40;politetrafluoretileno &#91;PTFE&#93;&#41;&#8212; puede prevenir el desarrollo de la hiperplasia endotelial presente en la recidiva de las estenosis del AVC&#46; Presenta&#44; no obstante&#44; el inconveniente de tratarse de una t&#233;cnica con un elevado coste sanitario<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib2255"><span class="elsevierStyleSup">449</span></a>&#46;</p><p id="par4655" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El ECA de Shemesh et al<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib2220"><span class="elsevierStyleSup">442</span></a>&#44; que compara entre la colocaci&#243;n de <span class="elsevierStyleItalic">stents</span> y de endopr&#243;tesis&#44; describe una tasa de &#233;xito t&#233;cnico del 100&#37;&#44; con una permeabilidad primaria del 82&#37; a los 6 meses&#44; significativamente mayor respecto a la reportada en el grupo de <span class="elsevierStyleItalic">stents</span> no recubiertos&#46; Resultados similares presentan Shawyer et al<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib2310"><span class="elsevierStyleSup">460</span></a> con una permeabilidad primara a los 6 y 12 meses del 82 y el 73&#37;&#44; respectivamente&#44; y secundaria del 91&#37; a los 6 meses&#46;</p><p id="par4660" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Pese a la mejor&#237;a encontrada con esta t&#233;cnica&#44; dado el alto coste econ&#243;mico del procedimiento&#44; son necesarios nuevos estudios que puedan confirmar los resultados para poder recomendar su uso generalizado en la pr&#225;ctica cl&#237;nica&#46;<span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span><span class="elsevierStyleBold">Transposici&#243;n quir&#250;rgica</span></p><p id="par4665" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Dado los sub&#243;ptimos resultados obtenidos mediante ATP en este tipo de estenosis&#44; distintos autores han planteado la transposici&#243;n quir&#250;rgica de la vena cef&#225;lica en la vena humeral o bas&#237;lica<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib2255"><span class="elsevierStyleSup">449&#44;453</span></a>&#46; La t&#233;cnica descrita consiste en la desconexi&#243;n del AVC con ligadura de la vena proximal y reanastomosis en vena bas&#237;lica o humeral a la altura del hueco axilar&#44; mediante una tunelizaci&#243;n subcut&#225;nea&#44; de forma que el drenaje al sistema venoso profundo se produce a este nivel&#46; Se trata de una intervenci&#243;n de moderada complejidad t&#233;cnica&#44; que puede realizarse con anestesia locorregional&#46;</p><p id="par4670" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La evidencia actualmente disponible proviene de varias series de casos publicadas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib2315"><span class="elsevierStyleSup">461&#8211;463</span></a>&#44; sin existir comparativas directas con respecto a otros tipos de tratamiento&#46; Los resultados muestran una permeabilidad primaria del procedimiento del 70-79&#37; a los 6 meses y del 60-79&#37; a los 12 meses&#44; con una tasa de complicaciones del 8&#37;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib2275"><span class="elsevierStyleSup">453&#44;463</span></a>&#46;</p><p id="par4675" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Asimismo&#44; se ha publicado una significativa mejor permeabilidad en los procedimientos de ATP realizados tras la intervenci&#243;n quir&#250;rgica&#44; de forma que hay autores<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib2320"><span class="elsevierStyleSup">462</span></a> que recomiendan su utilizaci&#243;n de forma combinada&#46;</p><p id="par4680" class="elsevierStylePara elsevierViewall">As&#237; pues&#44; la transposici&#243;n quir&#250;rgica del AVC es una opci&#243;n terap&#233;utica segura&#44; que ofrece unos resultados de permeabilidad superiores a la ATP con o sin colocaci&#243;n de <span class="elsevierStyleItalic">stent</span>&#44; y presenta la desventaja de ser una t&#233;cnica invasiva de una complejidad intermedia&#46; Son necesarios&#44; por lo tanto&#44; estudios mayores que puedan confirmar su utilidad en la pr&#225;ctica cl&#237;nica&#46;<span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span><span class="elsevierStyleBold">Otras t&#233;cnicas</span></p><p id="par4685" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Dada la asociaci&#243;n entre flujo turbulento y desarrollo de hiperplasia endotelial&#44; se ha propuesto indicar t&#233;cnicas de reducci&#243;n del flujo con el objetivo de reducir dicha turbulencia&#46; En el estudio retrospectivo de Miller et al<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib2290"><span class="elsevierStyleSup">456</span></a> en un grupo de pacientes portadores de una intervenci&#243;n &#40;<span class="elsevierStyleItalic">minimally invasive limited ligation endoluminal-assisted revision</span> &#91;MILLER&#93;&#41; para reducir el flujo por otros motivos &#40;s&#237;ndrome de hipoperfusi&#243;n distal &#91;SHD&#93; o hiperaflujo&#41;&#44; se encuentra una significativa mejor&#237;a en la permeabilidad de las angioplastias tras haber reducido el flujo del acceso&#46; No existen&#44; sin embargo&#44; posteriores estudios sobre el papel que la reducci&#243;n del flujo pueda tener en el tratamiento de estas lesiones&#46;</p><p id="par4690" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Asimismo&#44; finalmente se ha propuesto la posibilidad de realizar una intervenci&#243;n quir&#250;rgica mediante angioplastia quir&#250;rgica con parche a trav&#233;s de un abordaje directo del AVC<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib2330"><span class="elsevierStyleSup">464</span></a>&#46; Si bien se trata de una t&#233;cnica relativamente compleja t&#233;cnicamente&#44; son necesarios ulteriores estudios para determinar su papel en la pr&#225;ctica cl&#237;nica&#46;<span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span><span class="elsevierStyleBold">Estenosis del arco de la vena cef&#225;lica&#58; manejo terap&#233;utico</span></p><p id="par4695" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las distintas modalidades de tratamiento de la estenosis del AVC&#44; pese a su significativa prevalencia&#44; actualmente disponen de un n&#250;mero relativamente bajo de estudios que avalen su uso en la pr&#225;ctica cl&#237;nica&#44; por lo que la evidencia disponible se basa&#44; en la mayor&#237;a de casos&#44; en peque&#241;as series de casos publicados sin comparaci&#243;n entre distintas t&#233;cnicas&#59; es por ello que las recomendaciones efectuadas se fundamentan principalmente en la opini&#243;n de los miembros del GEMAV&#44; bas&#225;ndose en los estudios actualmente disponibles y en los criterios de buena pr&#225;ctica cl&#237;nica &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0310">tabla 22</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0310"></elsevierMultimedia><p id="par4700" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La ATP ha sido el tratamiento de elecci&#243;n en los casos de estenosis del AVC&#44; debido a que es una t&#233;cnica segura&#44; de baja complejidad y con aceptables resultados en otros sectores venosos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib2275"><span class="elsevierStyleSup">453</span></a>&#46; Adem&#225;s se trata de un procedimiento de amplia disponibilidad en la pr&#225;ctica&#44; que en muchos casos carece de alternativas terap&#233;uticas factibles&#46; Siendo conscientes de que tanto la opini&#243;n de expertos como los estudios realizados confirman los resultados sub&#243;ptimos&#44; con peor permeabilidad y mayor &#237;ndice de complicaciones que en otras localizaciones<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib2270"><span class="elsevierStyleSup">452&#44;462</span></a>&#44; a pesar de ello&#44; la ATP se contin&#250;a considerando como t&#233;cnica de primera l&#237;nea en el tratamiento de estas lesiones&#44; dada su buena relaci&#243;n coste-beneficio&#44; su m&#237;nima agresividad y las aceptables tasas tanto de permeabilidad asistida como del n&#250;mero de procedimientos requeridos para mantenerla&#46;</p><p id="par4705" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En cambio&#44; el uso de <span class="elsevierStyleItalic">stents</span> no ha demostrado un aumento paralelo en la efectividad de la t&#233;cnica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib2220"><span class="elsevierStyleSup">442</span></a>&#44; por lo que actualmente no se justifica su uso de forma generalizada y sistem&#225;tica dado su mayor coste econ&#243;mico&#46; Se reservar&#237;a su colocaci&#243;n para los casos de fallo t&#233;cnico en la ATP simple &#40;rotura del vaso o estenosis persistentes&#41;&#46;</p><p id="par4710" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En este mismo sentido&#44; por lo que respecta a la incorporaci&#243;n del dispositivo de <span class="elsevierStyleItalic">cutting balloon</span>&#44; un estudio no ha demostrado mayor supervivencia que la ATP simple<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib2305"><span class="elsevierStyleSup">459</span></a> y los resultados del mayor estudio hasta la fecha &#40;340 pacientes en todas las localizaciones del trayecto de salida de la FAV&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib2210"><span class="elsevierStyleSup">440</span></a> tampoco ofrecen mejor&#237;a de resultados a cambio de un mayor &#237;ndice de complicaciones&#44; por lo que su uso generalizado plantea dudas en cuanto al coste del procedimiento y a la seguridad de este&#46;</p><p id="par4715" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los resultados de los estudios sobre la colocaci&#243;n de endopr&#243;tesis s&#237; han demostrado unos mejores resultados con respecto a la ATP simple<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib2220"><span class="elsevierStyleSup">442&#44;460</span></a>&#46; Si bien al tratarse de una t&#233;cnica de reciente introducci&#243;n con poca evidencia disponible que la avale y al ser un procedimiento de un coste econ&#243;mico notoriamente superior al resto&#44; su uso sistem&#225;tico est&#225; condicionado a la evidencia surgida de nuevos estudios&#46;</p><p id="par4720" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Con respecto a las t&#233;cnicas quir&#250;rgicas&#44; la transposici&#243;n de la vena cef&#225;lica&#44; aunque con una evidencia relativamente limitada&#44; tambi&#233;n ha demostrado ser un tratamiento &#250;til&#44; tanto al aumentar la permeabilidad primaria como al disminuir la necesidad de angioplastias tras la intervenci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib2315"><span class="elsevierStyleSup">461&#44;462</span></a>&#44; por lo que&#44; asimismo&#44; puede considerarse un tratamiento de primera l&#237;nea en el tratamiento de la estenosis del AVC&#46;</p><p id="par4725" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por &#250;ltimo&#44; se ha considerado que la muy escasa evidencia existente con respecto a las t&#233;cnicas de reducci&#243;n de flujo y de angioplastia quir&#250;rgica no permite poder hacer ning&#250;n tipo de recomendaci&#243;n con respecto a su uso&#44; siendo necesaria la realizaci&#243;n de futuros estudios para poder determinar su utilidad en la pr&#225;ctica cl&#237;nica&#46;</p><p id="par4730" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleBold">&#8594; Pregunta cl&#237;nica XVI &#191;Hay criterios de indicaci&#243;n de qu&#233; casos&#44; en qu&#233; momento y c&#243;mo tratar la estenosis central&#44; valorados en supervivencia de la f&#237;stula arteriovenosa utilizable y&#47;o trombosis&#63;</span></p><p id="par4735" class="elsevierStylePara elsevierViewall">&#40;Ver ficha de la Pregunta cl&#237;nica XVI en <a id="intr0090" class="elsevierStyleInterRef" href="https://static.elsevier.es/nefroguiaav/16_PCXVI_Estenosis_central.pdf">enlaces electr&#243;nicos</a>&#41;<elsevierMultimedia ident="tbl0360"></elsevierMultimedia><span class="elsevierStyleBold">Razonamiento</span><span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span></p><p id="par4740" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se consideran venas centrales la vena subclavia&#44; el tronco braquiocef&#225;lico venoso &#40;tambi&#233;n llamado vena innominada&#41; y la vena cava superior&#46; La vena subclavia es continuaci&#243;n de la vena axilar y se inicia en el borde lateral de la primera costilla&#46; Por su situaci&#243;n intrator&#225;cica&#44; con arcos costales&#44; clav&#237;cula y estern&#243;n que las protegen&#44; las venas centrales son menos accesibles a la cirug&#237;a que las venas perif&#233;ricas del brazo&#59; adem&#225;s&#44; son de mayor calibre&#44; soportan m&#225;s Q<span class="elsevierStyleInf">A</span> y son m&#225;s el&#225;sticas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib2335"><span class="elsevierStyleSup">465&#44;466</span></a>&#46;</p><p id="par4745" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La estenosis u oclusi&#243;n en las venas centrales de un miembro superior en el que se ha realizado un AV puede dar lugar a un cuadro de hipertensi&#243;n venosa que curse con sintomatolog&#237;a&#44; a expensas de edema progresivo del brazo que puede llegar a hacerse refractario&#44; disfunci&#243;n del AV&#44; trastornos tr&#243;ficos de la extremidad y aumento de la circulaci&#243;n colateral en cuello y t&#243;rax&#46; Este cuadro puede aparecer en el 15-20&#37; de los pacientes en HD&#44; a menudo con historia previa de manipulaci&#243;n o canalizaci&#243;n de las venas centrales&#44; vena subclavia o yugular<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib2145"><span class="elsevierStyleSup">427&#44;428</span></a>&#46; Independientemente de la localizaci&#243;n del CVC&#44; a mayor n&#250;mero y duraci&#243;n de este&#44; mayor riesgo de desarrollar estenosis&#46; Tambi&#233;n se describe una mayor prevalencia de estenosis en CVC colocados en el lado izquierdo debido al trayecto m&#225;s largo y tortuoso de las venas centrales de este lado<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib2340"><span class="elsevierStyleSup">466</span></a>&#46; Se aconseja que en pacientes con desfibriladores o marcapasos que precisen de una FAV&#44; esta se realice en el brazo contrario al de la localizaci&#243;n del dispositivo card&#237;aco&#46; En el paciente en HD suele ocurrir que las estenosis de las venas centrales permanecen asintom&#225;ticas hasta que se realiza una FAV en el miembro ipsilateral&#44; momento en el que&#44; al incrementarse el Q<span class="elsevierStyleInf">A</span>&#44; la estenosis se hace sintom&#225;tica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib2340"><span class="elsevierStyleSup">466</span></a>&#46;</p><p id="par4750" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La causa principal de estenosis venosa central en pacientes en di&#225;lisis es el desarrollo de una hiperplasia intimal&#44; cuyo origen suele ser secundario al trauma cr&#243;nico ocasionado por un CVC&#44; al que se puede a&#241;adir en pacientes portadores de FAV en el brazo el alto flujo y sus turbulencias secundarias<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib2345"><span class="elsevierStyleSup">467</span></a>&#46; El 90&#37; de los pacientes con estenosis centrales ha tenido un cat&#233;ter venoso<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib2350"><span class="elsevierStyleSup">468</span></a>&#46; Un 40&#37; de los CVC en subclavia y un 10&#37; de los CVC implantados v&#237;a yugular originan estenosis de venas centrales<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib4860"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a>&#46;</p><p id="par4755" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Ante la sospecha cl&#237;nica de estenosis venosa central&#44; la prueba de imagen de elecci&#243;n es la fistulograf&#237;a o flebograf&#237;a&#46; Si el paciente ya tiene una FAV&#44; el estudio se puede realizar mediante punci&#243;n directa de la vena de la FAV &#40;segmento <span class="elsevierStyleItalic">outflow</span>&#41;&#46; La imposibilidad de visualizar directamente con ED los vasos centrales relega esta prueba de imagen a un segundo lugar&#44; si bien debe realizarse antes de la fistulograf&#237;a para descartar una estenosis en cualquiera de los segmentos del acceso accesibles a los ultrasonidos&#46; La fistulograf&#237;a permite adem&#225;s la realizaci&#243;n durante el mismo procedimiento del tratamiento del AV si este se encuentra indicado&#46;</p><p id="par4760" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Otros medios diagn&#243;sticos para el estudio de las venas centrales son la angiotomograf&#237;a computarizada &#40;angio-TC&#41; y la angiorresonancia magn&#233;tica &#40;angio-RM&#41;&#46; La angio-TC presenta la ventaja frente a la angio-RM de tener una mayor resoluci&#243;n en la imagen&#44; aunque ambas t&#233;cnicas presentan inconvenientes &#40;v&#46; apartado &#8220;Monitorizaci&#243;n y vigilancia del acceso vascular&#8221;&#41;&#44; ya que tienen un alto coste y no evitan la realizaci&#243;n de una fistulograf&#237;a en caso de existir estenosis central&#46; En casos de alergias al contraste yodado podr&#237;a indicarse realizar una angio-RM&#44; aunque existe riesgo de fibrosis sist&#233;mica nefrog&#233;nica&#46;<span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span><span class="elsevierStyleBold">Desarrollo de la s&#237;ntesis de la evidencia</span><span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span></p><p id="par4765" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Existe unanimidad en la bibliograf&#237;a en que solo se deben tratar los casos sintom&#225;ticos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib4860"><span class="elsevierStyleSup">14&#44;15&#44;466&#44;469</span></a>&#46; En la revisi&#243;n de Levit et al<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib2355"><span class="elsevierStyleSup">469</span></a> de pacientes en HD asintom&#225;ticos&#44; con estenosis central &#62; 50&#37; en el 28&#37; de ellos&#44; no se realiz&#243; angioplastia y ninguno desarroll&#243; posteriormente sintomatolog&#237;a&#46; Sin embargo&#44; en un 8&#37; de los pacientes tratados se evidenci&#243; un agravamiento de la estenosis que se hizo sintom&#225;tica&#44; lo que&#44; seg&#250;n los autores&#44; se deber&#237;a a un empeoramiento de la estenosis por da&#241;o endotelial producido por el bal&#243;n&#46; Chang et al<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib2360"><span class="elsevierStyleSup">470</span></a> describen hallazgos similares&#46;</p><p id="par4770" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El tratamiento de elecci&#243;n en las estenosis de venas centrales es la dilataci&#243;n con cat&#233;ter bal&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib4860"><span class="elsevierStyleSup">14&#44;15&#44;466</span></a>&#46; La ATP en venas centrales tiene una alta tasa de &#233;xito t&#233;cnico&#44; que var&#237;a del 70 al 90&#37; seg&#250;n las series<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib2340"><span class="elsevierStyleSup">466</span></a>&#46; Buri&#225;nkov&#225; et al<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib2365"><span class="elsevierStyleSup">471</span></a> obtienen un 96&#37; de &#233;xito en las estenosis y solo un 50&#37; en las oclusiones&#46; En cuanto a la permeabilidad tras la ATP&#44; los resultados var&#237;an &#40;seg&#250;n autores&#41; entre un 12 y un 50&#37; de permeabilidad primaria al a&#241;o y un 13 y un 100&#37; de permeabilidad secundaria<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib2340"><span class="elsevierStyleSup">466</span></a>&#44; aunque estos resultados pueden mejorar con el uso sistem&#225;tico y cada vez m&#225;s extendido de balones de mayor di&#225;metro y alta presi&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib2340"><span class="elsevierStyleSup">466&#44;471</span></a>&#46; La complicaci&#243;n m&#225;s grave tras una ATP de venas centrales es la rotura de la vena que&#44; aunque excepcional&#44; se debe identificar inmediatamente y tratar inicialmente mediante compresi&#243;n con bal&#243;n a baja presi&#243;n durante 6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>min 3 veces consecutivas&#46; Si no se consigue cerrar la hemorragia&#44; la otra opci&#243;n es el implante de un <span class="elsevierStyleItalic">stent</span> recubierto<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib2335"><span class="elsevierStyleSup">465</span></a>&#46;</p><p id="par4775" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las diferentes gu&#237;as y las revisiones bibliogr&#225;ficas m&#225;s recientes recomiendan el implante de un <span class="elsevierStyleItalic">stent</span> en aquellas estenosis el&#225;sticas resistentes a la dilataci&#243;n y en recidivas de menos de 3 meses tras la &#250;ltima ATP<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib4860"><span class="elsevierStyleSup">14&#44;15&#44;466</span></a>&#46; Cuando se coloca un <span class="elsevierStyleItalic">stent</span> es muy importante no ocluir zonas de confluencia venosa&#44; como el ostium de la yugular interna o el tronco braquiocef&#225;lico contralateral&#44; para evitar problemas en la colocaci&#243;n de futuros AV&#46;</p><p id="par10280" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En cuanto a los resultados de los <span class="elsevierStyleItalic">stents</span>&#44; al igual que en el caso de las ATP&#44; los resultados var&#237;an seg&#250;n los autores&#44; con tasas de permeabilidad primaria al a&#241;o que fluct&#250;an entre el 14&#44;3 y el 100&#37; y de permeabilidad secundaria entre el 33 y el 91&#37;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib2340"><span class="elsevierStyleSup">466</span></a>&#46; En algunos estudios comparativos entre ATP e implante de <span class="elsevierStyleItalic">stents</span> no parecen existir diferencias significativas en cuanto a permeabilidad primaria y secundaria<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib2370"><span class="elsevierStyleSup">472&#44;473</span></a>&#46; Es posible que&#44; en un futuro&#44; con el desarrollo de nuevos <span class="elsevierStyleItalic">stents</span> espec&#237;ficos para venas de di&#225;metros adecuados y alta fuerza radial&#44; estos resultados mejoren&#46; Los <span class="elsevierStyleItalic">stents</span> recubiertos pueden ser otra opci&#243;n&#44; con resultados iniciales prometedores&#44; aunque faltan series prospectivas y estudios aleatorizados<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib2345"><span class="elsevierStyleSup">467</span></a>&#46; En teor&#237;a&#44; los <span class="elsevierStyleItalic">stents</span> recubiertos ocasionan menos hiperplasia intimal que los no recubiertos&#46; Como factor en contra&#44; al ser recubiertos pueden ocluir m&#225;s f&#225;cilmente zonas de confluencia venosa que impidan en un futuro la colocaci&#243;n de un CVC&#46; En cuanto a complicaciones&#44; las m&#225;s frecuentes son el acortamiento&#44; la fractura y la migraci&#243;n del <span class="elsevierStyleItalic">stent</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib2345"><span class="elsevierStyleSup">467</span></a>&#46; El acortamiento y la migraci&#243;n son menos frecuentes desde que se utilizan <span class="elsevierStyleItalic">stents</span> de nitinol que&#44; por su memoria t&#233;rmica&#44; se adaptan mejor a zonas venosas tortuosas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib2100"><span class="elsevierStyleSup">418</span></a>&#46;<span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span><span class="elsevierStyleBold">De la evidencia a la recomendaci&#243;n</span><span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span></p><p id="par4780" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Si durante el seguimiento del AV del paciente en HD surge la sospecha cl&#237;nica de una estenosis venosa central&#44; para su diagn&#243;stico de confirmaci&#243;n se requiere la realizaci&#243;n de una fistulograf&#237;a&#44; que es el m&#233;todo diagn&#243;stico que va a permitir adem&#225;s localizar la lesi&#243;n y preparar el abordaje terap&#233;utico&#46;</p><p id="par4785" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En los cuadros de estenosis central en que &#8212;como compensaci&#243;n a la estenosis&#8212; se ha desarrollado circulaci&#243;n colateral y en ausencia de cl&#237;nica significativa&#44; no ser&#237;a necesario su tratamiento&#44; dada la ausencia de un balance positivo riesgo-beneficio&#46; Por tanto&#44; solo se recomendar&#237;a tratar las estenosis con repercusi&#243;n cl&#237;nica&#46;</p><p id="par10285" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En caso de considerarse la estenosis tributaria de tratamiento&#44; el abordaje de elecci&#243;n ser&#237;a el tratamiento endovascular mediante la realizaci&#243;n de ATP con bal&#243;n&#44; reservando la colocaci&#243;n de <span class="elsevierStyleItalic">stent</span> para los casos de estenosis que presenten resistencia a la dilataci&#243;n o recidiva frecuente o precoz de la estenosis&#44; antes de los 3 meses&#46; En la colocaci&#243;n del <span class="elsevierStyleItalic">stent</span> se debe evitar ocluir zonas de confluencia venosa para evitar problemas con futuros AV&#46;<elsevierMultimedia ident="tb0160"></elsevierMultimedia></p></span></span><span id="sec1500" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleLabel">5&#46;2</span><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0365">Tratamiento de la trombosis</span><span id="sec1505" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0370">Recomendaciones</span><p id="par4815" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><elsevierMultimedia ident="tb0165"></elsevierMultimedia><span class="elsevierStyleBold">Razonamiento</span><span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span></p><p id="par4860" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La sospecha inicial de trombosis aparece cuando en la exploraci&#243;n f&#237;sica se constata la ausencia&#44; mediante auscultaci&#243;n y palpaci&#243;n de la FAV&#44; del soplo o fr&#233;mito&#44; que se debe confirmar con una prueba de imagen&#46;</p><p id="par4865" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La trombosis es la principal complicaci&#243;n de la FAV&#46; El principal factor predisponente es la presencia de estenosis venosa&#44; que es responsable del 80-90&#37; de las trombosis<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1465"><span class="elsevierStyleSup">291&#44;474</span></a>&#46; La mayor parte de las estenosis suelen localizarse en el segmento proximal de las anastomosis arteriovenosas en las FAVn y en la anastomosis venosa en las FAVp<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib4860"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a>&#46; Toda FAV trombosada se debe evaluar de forma urgente&#44; realiz&#225;ndose la repermeabilizaci&#243;n del acceso cuando se encuentre indicado&#44; en las primeras 24-48<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h tras el evento&#46; Sea el procedimiento de rescate endovascular o quir&#250;rgico&#44; al finalizar la extracci&#243;n del trombo se debe realizar una fistulograf&#237;a para localizar las estenosis&#44; y en el mismo procedimiento solucionar la causa subyacente para evitar episodios de retrombosis<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib2385"><span class="elsevierStyleSup">475&#44;476</span></a>&#46; Otras causas de trombosis son las estenosis arteriales y factores no anat&#243;micos como la compresi&#243;n excesiva del AV tras la HD&#44; la hipotensi&#243;n&#44; los valores elevados de hematocrito&#44; hipovolemia y los estados de hipercoagulabilidad<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib2395"><span class="elsevierStyleSup">477&#8211;480</span></a>&#46;</p><p id="par4870" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Dada la trascendencia del AV para la evoluci&#243;n cl&#237;nica del paciente&#44; la morbilidad asociada a los CVC y la limitaci&#243;n anat&#243;mica para la realizaci&#243;n de m&#250;ltiples AV&#44; se debe intentar el rescate de toda FAV potencialmente recuperable&#46; La &#250;nica contraindicaci&#243;n absoluta es la infecci&#243;n activa del AV&#46; Contraindicaciones relativas son la alergia al contraste yodado&#44; una situaci&#243;n cl&#237;nica inestable o que ponga en peligro la vida del paciente&#59; las alteraciones bioqu&#237;micas o hidroelectrol&#237;ticas que requieran tratamiento con di&#225;lisis urgente como edema pulmonar&#44; hipercalemia o acidosis metab&#243;lica graves&#59; el <span class="elsevierStyleItalic">shunt</span> card&#237;aco derecha-izquierda&#59; la enfermedad pulmonar grave&#44; y la FAV aneurism&#225;tica con trombosis de una gran extensi&#243;n del AV&#46;</p><p id="par4875" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La trombosis del AV para HD debe considerarse como una urgencia terap&#233;utica que precisa soluci&#243;n inmediata&#46; Se deber&#225;n establecer las estrategias necesarias para que tengan dicha consideraci&#243;n y para que en cada centro todos los profesionales implicados participen en un abordaje multidisciplinar del problema&#46; El rescate urgente del acceso permite&#44; en primer t&#233;rmino&#44; evitar la colocaci&#243;n de un CVC temporal&#44; con la morbilidad que ello supone&#46; Sin embargo&#44; antes de cualquier procedimiento terap&#233;utico se deber&#225; realizar una valoraci&#243;n cl&#237;nica del paciente y un estudio anal&#237;tico que descarten situaciones de potencial riesgo o gravedad &#40;edema pulmonar e hipercalemia grave&#41;&#46; En el caso de que el paciente precise una HD urgente se proceder&#225; a la colocaci&#243;n de un CVC&#44; demorando el procedimiento de la trombectom&#237;a&#46; Esta demora deber&#225; ser menor de 48<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h desde que se produjo la trombosis<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib4860"><span class="elsevierStyleSup">14&#44;481</span></a>&#46; Los trombos se fijan progresivamente a la pared de la vena o de la pr&#243;tesis de PTFE haciendo la trombectom&#237;a m&#225;s dif&#237;cil cuanto m&#225;s tarde se intente la desobstrucci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib4860"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a>&#46; No obstante&#44; el factor &#8220;tiempo&#8221; no tiene por qu&#233; ser excluyente dada la descripci&#243;n de rescates de accesos trombosados&#44; aun habiendo transcurrido varias semanas tras la trombosis<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1365"><span class="elsevierStyleSup">271</span></a>&#46;<span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span><span class="elsevierStyleBold">Trombectom&#237;a endovascular</span><span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span></p><p id="par4880" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El primer objetivo de la t&#233;cnica endovascular es la recanalizaci&#243;n del trombo&#44; utilizando para ello gu&#237;as hidrof&#237;licas preferiblemente con punta angulada&#44; menos traum&#225;ticas&#44; que evitan la disecci&#243;n venosa&#46; El aspirado del trombo se realiza con sistemas de tromboaspiraci&#243;n manual con presi&#243;n negativa<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1365"><span class="elsevierStyleSup">271&#44;482</span></a>&#44; con cat&#233;ter grueso de 7 a 9 Fr o tromboaspirado por succi&#243;n&#46; Para evitar complicaciones relacionadas con el procedimiento se aconseja la administraci&#243;n de heparina s&#243;dica&#46; Finalizado el procedimiento&#44; no existe una indicaci&#243;n estandarizada para el tratamiento farmacol&#243;gico&#44; aunque algunos autores recomiendan heparina de bajo peso molecular en d&#237;as alternos a la HD&#44; para prevenir la retrombosis de la FAV<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1365"><span class="elsevierStyleSup">271</span></a>&#44; y otros&#44; antiagregaci&#243;n con aspirina o clopidogrel durante las 72<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h postrombectom&#237;a<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib2385"><span class="elsevierStyleSup">475</span></a>&#46;</p><p id="par4885" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Wen et al<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib2385"><span class="elsevierStyleSup">475</span></a>&#44; revisan sus resultados empleando el sistema de aspirado de trombos AngioJet en 109 pacientes con trombosis de FAVn&#44; y obtienen unos resultados de &#233;xito t&#233;cnico del 76&#37; &#40;80&#37; antes de los 3 d&#237;as y 63&#37; despu&#233;s de los 3 d&#237;as&#41;&#44; con unas tasas de permeabilidad primaria del 67&#44; 57 y 39&#37; a los 30&#44; 90 y 180 d&#237;as&#44; respectivamente&#46; Los resultados son similares a los obtenidos con otros dispositivos de tromboaspiraci&#243;n &#40;Arrow-Trerotola&#44; Hydrolyser y trombectom&#237;a con bal&#243;n&#41; o tromb&#243;lisis farmacol&#243;gica<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib2385"><span class="elsevierStyleSup">475&#44;483</span></a>&#46; Estos mismos autores consideran m&#225;s dificultosa la revascularizaci&#243;n de FAVn que la de las FAVp&#44; ya que&#44; en su experiencia&#44; las venas nativas son m&#225;s susceptibles de lesi&#243;n o rotura y presentan una anatom&#237;a m&#225;s compleja con aparici&#243;n&#44; en ocasiones&#44; de m&#250;ltiples estenosis y&#47;o formaciones aneurism&#225;ticas&#46; Junto con estos datos&#44; varios autores recomiendan la utilizaci&#243;n de la tromboaspiraci&#243;n manual con cat&#233;ter en la FAVn al ser los cat&#233;teres m&#225;s flexibles&#44; estar preformados y tener menor calibre que otros dispositivos de trombectom&#237;a&#44; siendo por ello menos lesivos sobre el endotelio vascular<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1365"><span class="elsevierStyleSup">271&#44;484</span></a>&#46;</p><p id="par4890" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las complicaciones descritas durante el procedimiento son&#58; tromboembolia pulmonar&#44; embolia arterial&#44; rotura o disecci&#243;n de la vena o hematoma en el lugar de la punci&#243;n&#44; que puede llegar a ser anemizante<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1365"><span class="elsevierStyleSup">271&#44;475</span></a>&#46; El empleo de <span class="elsevierStyleItalic">stents</span> en los casos de trombosis est&#225; poco documentado&#44; aunque podr&#237;a tener su utilidad en dilataciones aneurism&#225;ticas con trombos residuales tras tromboaspiraci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1365"><span class="elsevierStyleSup">271</span></a>&#46;<span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span><span class="elsevierStyleBold">Trombectom&#237;a quir&#250;rgica</span><span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span></p><p id="par10290" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Cl&#225;sicamente&#44; la trombosis de la FAVn se ha tratado quir&#250;rgicamente<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib2435"><span class="elsevierStyleSup">485&#44;486</span></a>&#44; y se contin&#250;a realizando en numerosas unidades<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib2445"><span class="elsevierStyleSup">487</span></a> mediante cat&#233;ter de embolectom&#237;a&#44; revisi&#243;n quir&#250;rgica precoz del acceso y de sus vasos aferentes y eferentes&#44; m&#225;s evaluaci&#243;n radiol&#243;gica intraoperatoria para tratar las lesiones subyacentes encontradas&#44; con buenos resultados y bajo coste&#46; El tratamiento incluye la reparaci&#243;n con la reconstrucci&#243;n o creaci&#243;n de una nueva anastomosis unos cent&#237;metros m&#225;s proximal&#44; o el <span class="elsevierStyleItalic">bypass</span> de la zona esten&#243;tica con interposici&#243;n de un segmento de PTFE&#46; Si la trombosis est&#225; localizada en el &#225;rea adyacente a la anastomosis de FAV radiocef&#225;licas y braquiocef&#225;licas&#44; la vena puede estar preservada y se recomienda la creaci&#243;n de una nueva anastomosis&#44; incluso aunque hayan transcurrido varios d&#237;as<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1465"><span class="elsevierStyleSup">291&#44;485</span></a>&#46; A la t&#233;cnica quir&#250;rgica habitual de realizar una reanastomosis proximal&#44; hay autores que han propuesto la interposici&#243;n de un segmento de PTFE&#44; con el objeto de evitar el consumo de trayecto venoso inherente a la cirug&#237;a&#46; Los resultados publicados por dichos autores demuestran unas tasas de permeabilidad similares a la reanastomosis proximal&#44; si bien presentan la desventaja de introducir material prot&#233;sico en el AV<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1375"><span class="elsevierStyleSup">273&#44;488</span></a>&#46;</p><p id="par4895" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se han propuesto nuevas t&#233;cnicas quir&#250;rgicas mediante extracci&#243;n manual del trombo seguida de ATP de las lesiones esten&#243;ticas que muestran buenos resultados &#40;&#233;xito t&#233;cnico en el 87&#37; de los procedimientos&#41;&#46; Los autores consideran que se trata de un procedimiento m&#225;s simple y barato que la trombectom&#237;a percut&#225;nea o la tromb&#243;lisis y&#44; adem&#225;s&#44; permite la eliminaci&#243;n del trombo agudo y cr&#243;nico&#44; as&#237; como del existente en los segmentos aneurism&#225;ticos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib2455"><span class="elsevierStyleSup">489</span></a>&#46;</p><p id="par4900" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por &#250;ltimo&#44; una de las indicaciones de la revisi&#243;n y tratamiento quir&#250;rgico se plantea en la trombosis precoz de las FAVn &#40;primeras horas o d&#237;as&#41;&#44; al estar principalmente relacionada con problemas t&#233;cnicos&#46;<span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span><span class="elsevierStyleBold">Fibrin&#243;lisis farmacomec&#225;nica</span><span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span></p><p id="par4905" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La fibrin&#243;lisis farmacomec&#225;nica percut&#225;nea es un m&#233;todo m&#237;nimamente invasivo&#44; que utiliza f&#225;rmacos trombol&#237;ticos y un bal&#243;n de ATP para el tratamiento de la trombosis&#46; Los f&#225;rmacos trombol&#237;ticos com&#250;nmente utilizados son la urocinasa y el activador tisular del plasmin&#243;geno recombinante &#40;rt-PA&#41;&#46; El procedimiento consiste en la combinaci&#243;n de la liberaci&#243;n del fibrinol&#237;tico localmente&#44; que puede realizarse de varios modos&#44; y la ATP del trombo&#46; La liberaci&#243;n del fibrinol&#237;tico se realiza tras conseguir sobrepasar el trombo y la zona esten&#243;tica responsable de la trombosis con la gu&#237;a hidrof&#237;lica&#44; siendo el sistema m&#225;s utilizado el <span class="elsevierStyleItalic">pulse-spray</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib2460"><span class="elsevierStyleSup">490</span></a>&#46; Tras conseguir una repermeabilizaci&#243;n parcial&#44; se procede a la realizaci&#243;n de la trombectom&#237;a y ATP del trombo<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib2465"><span class="elsevierStyleSup">491&#44;492</span></a> mediante cat&#233;ter de bal&#243;n&#44; realiz&#225;ndose en el mismo procedimiento el tratamiento de la o las lesiones responsables de la oclusi&#243;n&#46;</p><p id="par4910" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la bibliograf&#237;a existen cuatro ECA<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib2475"><span class="elsevierStyleSup">493&#8211;496</span></a> y un estudio retrospectivo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib2495"><span class="elsevierStyleSup">497</span></a> que comparan fibrin&#243;lisis con urocinasa y tromboplastia mec&#225;nica percut&#225;nea&#46; No se evidenciaron diferencias estad&#237;sticamente significativas entre ambas t&#233;cnicas en relaci&#243;n con el &#233;xito t&#233;cnico&#44; la permeabilidad y las complicaciones<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib2475"><span class="elsevierStyleSup">493&#8211;495&#44;497</span></a>&#44; a excepci&#243;n del estudio realizado por Vogel et al<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib2490"><span class="elsevierStyleSup">496</span></a>&#44; donde los autores encuentran un mayor porcentaje de complicaciones hemorr&#225;gicas&#44; principalmente en el punto de punci&#243;n&#44; con el uso de fibrinol&#237;ticos&#46; A este inconveniente hay que a&#241;adir la imposibilidad de lisar la totalidad del trombo&#46;</p><p id="par4915" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por otro lado&#44; si bien la mayor parte de los estudios encuentran como inconveniente de la fibrin&#243;lisis tiempos m&#225;s largos en la realizaci&#243;n del procedimiento&#44; el estudio realizado por Vashchenko en el a&#241;o 2010&#44; donde estudia 563 procedimientos que comparan fibrin&#243;lisis del acceso trombosado mediante la t&#233;cnica de &#8220;inyecci&#243;n de urocinasa y esperar&#8221; frente a trombectom&#237;a mec&#225;nica con dispositivo mec&#225;nico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib2495"><span class="elsevierStyleSup">497</span></a>&#44; encuentra como ventaja de la fibrin&#243;lisis su menor coste&#44; dado el elevado precio de los dispositivos mec&#225;nicos de trombectom&#237;a&#46; No existe ning&#250;n estudio que compare&#44; desde el punto de vista econ&#243;mico&#44; la fibrin&#243;lisis del AV con la trombectom&#237;a con cat&#233;ter&#46;</p><p id="par4920" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la revisi&#243;n realizada por Bush et al en 2004<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib2500"><span class="elsevierStyleSup">498</span></a>&#44; en la que los autores comparan las diferentes t&#233;cnicas de revascularizaci&#243;n&#44; endovasculares y quir&#250;rgicas&#44; incluyendo la fibrin&#243;lisis&#44; tampocon encontraron diferencias entre los distintos m&#233;todos utilizados&#46;</p><p id="par4925" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A pesar de sus inconvenientes&#44; la fibrin&#243;lisis es una herramienta terap&#233;utica que puede ser de utilidad en determinados casos cuando la trombectom&#237;a mec&#225;nica o por aspiraci&#243;n no sea suficiente para la eliminaci&#243;n completa de trombos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib4860"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a>&#46; Su mayor utilidad es combinada con trombectom&#237;a mec&#225;nica&#44; permitiendo el uso de menores dosis de fibrinol&#237;tico y disminuyendo las complicaciones sist&#233;micas derivadas de su utilizaci&#243;n&#46;</p><p id="par10392" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleBold">1&#46;5&#46;3 Tratamiento de la trombosis de la f&#237;stula arteriovenosa nativa</span></p><p id="par4930" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleBold">&#8594; Pregunta cl&#237;nica XVII En la trombosis de la f&#237;stula arteriovenosa nativa&#44; &#191;cu&#225;l ser&#237;a la indicaci&#243;n inicial &#40;angioplastia transluminal percut&#225;nea frente a cirug&#237;a&#41; valorada en t&#233;rminos de supervivencia de la f&#237;stula arteriovenosa y&#47;o trombosis&#63; &#191;Depende de la localizaci&#243;n&#63;</span></p><p id="par4935" class="elsevierStylePara elsevierViewall">&#40;Ver ficha de la Pregunta cl&#237;nica XVII en <a id="intr0095" class="elsevierStyleInterRef" href="https://static.elsevier.es/nefroguiaav/17_PCXVII_Trombosis.pdf">enlaces electr&#243;nicos</a>&#41;<elsevierMultimedia ident="tbl0085"></elsevierMultimedia><span class="elsevierStyleBold">Desarrollo de la s&#237;ntesis de la evidencia</span><span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span></p><p id="par4940" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Hasta la actualidad no existen ECA que comparen los resultados obtenidos con los tratamientos quir&#250;rgicos y la terapia endovascular&#46; S&#237; existen estudios retrospectivos recientes&#46; Ito et al<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib2390"><span class="elsevierStyleSup">476</span></a> comparan ambas t&#233;cnicas en una muestra de 587 pacientes&#44; de los que el 25&#37; ten&#237;a FAVn&#46; En este subgrupo destaca una permeabilidad a los 2 a&#241;os del 33&#44;7&#37; con tratamiento endovascular comparada con un 37&#44;5&#37; con trombectom&#237;a quir&#250;rgica y un 59&#44;8&#37; si se realiza cirug&#237;a con un injerto adicional o un nuevo AV &#40;p &#61; 0&#44;0005&#41;&#46;</p><p id="par4945" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la revisi&#243;n de Tordoir et al<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib2505"><span class="elsevierStyleSup">499</span></a>&#44; en la que solo se encuentra estudios observacionales para describir el comportamiento de ambas t&#233;cnicas en la FAVn&#44; la cirug&#237;a mantiene mejores resultados en permeabilidad primaria al a&#241;o &#40;el 74 frente al 40&#37;&#41; y permeabilidad secundaria &#40;el 87 frente al 72&#37;&#41;&#59; los resultados son similares en &#233;xito t&#233;cnico &#40;el 90 frente al 89&#37;&#41;&#46;</p><p id="par4950" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En las FAVn del antebrazo encuentran una ligera ventaja del tratamiento quir&#250;rgico respecto a la ATP cuando se comparan las permeabilidades primaria y secundaria a largo plazo&#46; El estudio no establece una separaci&#243;n entre estenosis en distintas localizaciones&#44; por lo que los mejores resultados en el antebrazo pueden estar en relaci&#243;n con el tratamiento de la estenosis yuxtaanastom&#243;tica&#46;</p><p id="par4955" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se han constatado hallazgos similares en cuanto a resultados seg&#250;n la localizaci&#243;n en dos estudios que analizan el tratamiento endovascular en el brazo y en el antebrazo<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib2510"><span class="elsevierStyleSup">500&#44;501</span></a> y en un estudio con pacientes tratados con cirug&#237;a<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib2520"><span class="elsevierStyleSup">502</span></a>&#46; Todos ellos describen una mayor permeabilidad primaria para las FAVn localizadas en el antebrazo&#46;<span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span><span class="elsevierStyleBold">De la evidencia a la recomendaci&#243;n</span><span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span></p><p id="par4960" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los resultados obtenidos de los estudios retrospectivos y en ausencia de ECA indican una moderada mejor permeabilidad primaria de la cirug&#237;a respecto al tratamiento endovascular&#46; Cuando se analizan los resultados en las f&#237;stulas trombosadas secundarias a estenosis yuxtaanastom&#243;ticas se encuentran mejores permeabilidades primaria y secundaria a largo plazo&#44; lo que permite recomendar el tratamiento quir&#250;rgico en esta localizaci&#243;n&#44; dados los mejores resultados en el tratamiento de estas estenosis&#46; Esta decisi&#243;n deber&#225; asociarse a la prioridad de evitar la colocaci&#243;n de un CVC&#44; por lo que si la cirug&#237;a no lo garantiza podr&#225; contemplarse el procedimiento endovascular&#46;</p><p id="par4965" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el tratamiento de las trombosis no asociadas a estenosis yuxtaanastom&#243;ticas&#44; tanto el tratamiento endovascular como el quir&#250;rgico presentan una alta tasa de &#233;xito cl&#237;nico&#44; sin que actualmente haya evidencia que permita recomendar una alternativa terap&#233;utica determinada&#59; por ello&#44; la decisi&#243;n sobre la t&#233;cnica de elecci&#243;n deber&#225; realizarse en funci&#243;n del contexto cl&#237;nico del paciente&#44; priorizando el hecho de evitar la colocaci&#243;n de un CVC cuando ello sea posible&#46;</p><p id="par4970" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En cualquier caso&#44; la evidencia existente sobre el tratamiento de la trombosis de las FAVn es dif&#237;cil de interpretar dado que no solo no existen estudios que comparen directamente los procedimientos&#44; sino que las series presentan una heterogeneidad t&#233;cnica considerable&#44; tanto en el abordaje endovascular como incluso en el quir&#250;rgico&#44; sin poder descartarse&#44; asimismo&#44; que en esta variabilidad pueda participar el uso de dispositivos diferentes en circunstancias diferentes&#46; Por ello&#44; la limitada evidencia disponible permite una orientaci&#243;n terap&#233;utica tambi&#233;n parcial&#44; fundament&#225;ndose las recomendaciones con la interpretaci&#243;n del GEMAV&#46;<elsevierMultimedia ident="tb0170"></elsevierMultimedia></p><p id="par10295" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleBold">5&#46;2&#46;2 Tratamiento de la trombosis de la f&#237;stula arteriovenosa prot&#233;sica</span></p><p id="par4990" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleBold">Razonamiento</span><span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span></p><p id="par4995" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A pesar de presentar una mayor tasa de complicaciones que las FAVn&#44; las FAVp son una buena soluci&#243;n en los pacientes con el lecho vascular venoso agotado y en pacientes ancianos&#44; siendo la trombosis la principal complicaci&#243;n&#44; la mayor parte de la cual se sit&#250;a en la anastomosis venosa<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib4860"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a> y es secundaria a una hiperplasia intimal derivada de mecanismos hemodin&#225;micos por falta de ajuste entre la vena y la pr&#243;tesis de PTFE<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib2525"><span class="elsevierStyleSup">503&#44;504</span></a>&#46;</p><p id="par5700" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Como en las FAVn&#44; la evaluaci&#243;n urgente con posterior trombectom&#237;a en las FAVp recuperables se encuentra indicada a realizar&#44; si es posible&#44; en las primeras 24-48<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h tras el evento&#44; para evitar as&#237; la colocaci&#243;n de un CVC y la morbilidad asociada&#46; Se establecen las mismas estrategias que se han mencionado en el apartado anterior &#40;apartado 5&#46;2&#46;1&#46;&#41;&#46; Tras la recanalizaci&#243;n deben realizarse estudios de imagen &#40;ED o fistulograf&#237;a&#41; para localizar las estenosis&#44; y en el mismo procedimiento realizar tratamiento de las lesiones condicionantes de episodios de retrombosis<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib2385"><span class="elsevierStyleSup">475&#44;476</span></a>&#46;</p><p id="par5005" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las estenosis y trombosis se pueden tratar endovascular o quir&#250;rgicamente&#46; Numerosos estudios han evaluado ambos m&#233;todos concluyendo que una combinaci&#243;n de ambos puede ser realmente beneficiosa&#46; A finales de los a&#241;os noventa&#44; los accesos prot&#233;sicos trombosados se trataban fundamentalmente de forma quir&#250;rgica&#44; seguida de una valoraci&#243;n angiogr&#225;fica para identificar la causa de la trombosis y la presencia de trombo residual&#46; El desarrollo de nuevos dispositivos endovasculares y la menor invasividad de este tipo de procedimientos han dado lugar a un predominio de estos &#250;ltimos&#46; En cualquier caso&#44; ambos tipos de tratamiento en la detecci&#243;n y tratamiento de las estenosis subyacentes tienen el objetivo de asegurar la permeabilidad a largo plazo&#46;</p><p id="par5010" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleBold">&#8594; Pregunta cl&#237;nica XVIII En la trombosis de la f&#237;stula arteriovenosa prot&#233;sica&#44; &#191;cu&#225;l ser&#237;a la indicaci&#243;n inicial &#40;angioplastia transluminal percut&#225;nea frente a cirug&#237;a o fibrin&#243;lisis&#41; valorada en t&#233;rminos de supervivencia de la f&#237;stula arteriovenosa y&#47;o trombosis&#63; &#191;Depende de la localizaci&#243;n&#63;</span></p><p id="par5015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">&#40;Ver ficha de la Pregunta cl&#237;nica XVIII en <a id="intr0100" class="elsevierStyleInterRef" href="https://static.elsevier.es/nefroguiaav/18_PCXVIII_Trombosis_injerto.pdf">enlaces electr&#243;nicos</a>&#41;<elsevierMultimedia ident="tbl0090"></elsevierMultimedia><span class="elsevierStyleBold">Desarrollo de la s&#237;ntesis de la evidencia</span><span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span></p><p id="par5020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Cl&#225;sicamente&#44; en la trombosis de la FAVp se ha utilizado la trombectom&#237;a quir&#250;rgica&#44; seguida de reparaci&#243;n con <span class="elsevierStyleItalic">bypass</span> con interposici&#243;n de injerto o bien asociando una reanastomosis en un segmento proximal de vena sin estenosis&#46; El tratamiento percut&#225;neo de las trombosis del AV es una opci&#243;n terap&#233;utica que tiene la ventaja frente a la cirug&#237;a de ser menos invasiva<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib2385"><span class="elsevierStyleSup">475</span></a> y permitir el ahorro de territorio venoso proximal&#46; Como desventaja est&#225; la necesidad de un mayor n&#250;mero de procedimientos para mantener permeable la FAVp<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib2265"><span class="elsevierStyleSup">451&#44;474</span></a>&#46;</p><p id="par5025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Un metaan&#225;lisis realizado por Green et al en 2002<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib2380"><span class="elsevierStyleSup">474</span></a> concluy&#243; en la superioridad de la cirug&#237;a&#44; tanto en los fracasos t&#233;cnicos como en la permeabilidad primaria&#46; Por otro lado&#44; en un metaan&#225;lisis reciente realizado por Kuhan et al<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib2535"><span class="elsevierStyleSup">505</span></a>&#44; en que se analizaron seis ECA que comparaban la terapia endovascular y la cirug&#237;a en la trombosis de la FAVp&#44; los resultados fueron comparables entre ambas t&#233;cnicas&#46; Las tasas de &#233;xito t&#233;cnico resultaron&#44; por t&#233;rmino medio&#44; del 74&#44;5&#37; con tratamiento endovascular frente al 80&#44;3&#37; con cirug&#237;a &#40;p &#61; 0&#44;13&#41;&#59; la permeabilidad primaria a los 30 d&#237;as fue del 64&#44;6&#37; para el tratamiento endovascular y del 66&#44;8&#37; para la cirug&#237;a &#40;p &#61; 0&#44;46&#41;&#59; al a&#241;o&#44; el 14&#44;2&#37; con el abordaje endovascular frente al 23&#44;9&#37; con cirug&#237;a &#40;p &#61; 0&#44;06&#41;&#59; la permeabilidad primaria asistida al a&#241;o se analiz&#243; en un &#250;nico estudio&#44; con el 20&#44;5&#37; con tratamiento endovascular frente al 43&#44;9&#37; con cirug&#237;a &#40;p &#61; 0&#44;03&#41;&#59; sin embargo&#44; la permeabilidad secundaria al a&#241;o&#44; analizada tambi&#233;n en un &#250;nico estudio&#44; fue del 86&#37; para el tratamiento endovascular frente al 62&#44;5&#37; para el quir&#250;rgico &#40;p &#61; 0&#44;14&#41;&#46;</p><p id="par5030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A diferencia del metaan&#225;lisis realizado por Green et al<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib2380"><span class="elsevierStyleSup">474</span></a>&#44; en el que los resultados eran claramente favorables a la cirug&#237;a&#44; el estudio de Kuhan et al<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib2535"><span class="elsevierStyleSup">505</span></a> equipara el tratamiento endovascular al quir&#250;rgico&#44; y el primero fue menos agresivo&#46; Las t&#233;cnicas endovasculares&#44; con la utilizaci&#243;n de dispositivos de trombectom&#237;a mec&#225;nica y por aspiraci&#243;n&#44; y la incorporaci&#243;n de nuevos balones para angioplastia con m&#225;s prestaciones t&#233;cnicas&#44; han nivelado la balanza entre cirug&#237;a y tratamiento endovascular&#59; este &#250;ltimo tiene la ventaja de ser menos invasivo&#46; En relaci&#243;n con la comparaci&#243;n de las t&#233;cnicas mec&#225;nicas percut&#225;neas con la fibrin&#243;lisis farmacol&#243;gica en tres ECA<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib2475"><span class="elsevierStyleSup">493&#8211;495</span></a>&#44; no se encuentran diferencias significativas en los resultados de permeabilidad&#46;</p><p id="par5035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En este sentido&#44; sin embargo&#44; a pesar de su invasividad&#44; el tratamiento quir&#250;rgico urgente que evita la colocaci&#243;n de un CVC con posterior evaluaci&#243;n y tratamiento de forma endovascular se ha comunicado recientemente con muy buenos resultados<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0845"><span class="elsevierStyleSup">167</span></a>&#46; Los autores obtienen una tasa de permeabilidad del 67&#37; a los 3 a&#241;os y una tasa de trombosis de 0&#44;45 episodios por paciente y a&#241;o&#46;</p><p id="par5040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por &#250;ltimo&#44; la utilizaci&#243;n de pr&#243;tesis met&#225;licas no recubiertas es muy controvertida&#44; y se han obtenido resultados similares a los descritos para el tratamiento de las estenosis del AV no asociadas a trombosis &#40;apartado 5&#46;1&#46;&#41;&#46; Respecto al uso de pr&#243;tesis met&#225;licas recubiertas <span class="elsevierStyleItalic">&#40;stent graft&#41;</span>&#44; en el estudio de Nassar et al<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib2540"><span class="elsevierStyleSup">505a</span></a>&#44; donde analizan los resultados en 66 pacientes con FAVp trombosadas&#44; los autores encuentran peores resultados que los observados en otros estudios referidos al tratamiento de las estenosis venosas sin trombosis del AV<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib2105"><span class="elsevierStyleSup">419&#8211;421</span></a>&#44; con una pobre permeabilidad primaria &#40;47 y 21&#37; a 3 y 12 meses&#41;&#44; similar a la observada tras trombectom&#237;a sin tratamiento de la estenosis<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib2500"><span class="elsevierStyleSup">498</span></a>&#46; Las trombosis no se asociaron al desarrollo de una estenosis intra-<span class="elsevierStyleItalic">stent</span>&#44; por lo que los autores concluyen que deben existir otros factores que condicionan la trombosis del AV diferentes a la estenosis de la anastomosis venosa&#44; y no recomiendan su utilizaci&#243;n en caso de FAVp trombosadas&#46;<span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span><span class="elsevierStyleBold">De la evidencia a la recomendaci&#243;n</span><span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span></p><p id="par5045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los estudios y ensayos cl&#237;nicos revisados no muestran diferencias significativas en los resultados de permeabilidad entre la cirug&#237;a y el tratamiento endovascular&#44; y en todos los casos son inferiores a los obtenidos en la FAVn&#46; El tratamiento quir&#250;rgico tiene mejores tasas de &#233;xito t&#233;cnico&#44; permeabilidad primaria y primaria asistida &#40;aunque de modo no significativo&#41;&#44; mientras que el tratamiento percut&#225;neo ofrece la ventaja de generar una menor agresividad con el procedimiento y&#44; adem&#225;s&#44; puede evitar la colocaci&#243;n de un CVC&#46;</p><p id="par5050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por lo tanto&#44; en el abordaje de la FAVp trombosada la orientaci&#243;n terap&#233;utica puede plantearse indistintamente desde el punto de vista endovascular o quir&#250;rgico&#46; La elecci&#243;n de la t&#233;cnica deber&#225; realizarse teniendo en cuenta el contexto cl&#237;nico del paciente&#44; priorizando en la medida de lo posible el hecho de evitar la colocaci&#243;n de un CVC&#46;</p><p id="par5055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Consideraci&#243;n aparte merecen las trombosis debidas a estenosis en el territorio de la vena axilar&#44; donde la complejidad t&#233;cnica de la exposici&#243;n quir&#250;rgica de un segmento venoso proximal hace que el tratamiento percut&#225;neo se considere de primera elecci&#243;n&#46;</p><p id="par5060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por &#250;ltimo&#44; conviene se&#241;alar&#44; al igual que en el caso de la FAVn&#44; que la heterogeneidad&#44; tanto de los estudios como de las condiciones t&#233;cnicas&#44; hace que en la interpretaci&#243;n de la evidencia haya contribuido la opini&#243;n del GEMAV&#46;<elsevierMultimedia ident="tb0175"></elsevierMultimedia></p><p id="par10300" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleBold">5&#46;2&#46;3&#46; Tratamiento electivo de la estenosis frente a postrombosis de la f&#237;stula arteriovenosa</span></p><p id="par5075" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleBold">Razonamiento</span></p><p id="par5080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Como se viene mencionando&#44; la trombosis es la principal complicaci&#243;n de la FAV y la principal causa de p&#233;rdida definitiva de esta&#46; El principal factor predisponente es la presencia de estenosis venosa&#44; que es responsable del 80-90&#37; de las trombosis<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1465"><span class="elsevierStyleSup">291&#44;474</span></a>&#46; La mayor parte de las estenosis suelen localizarse en el segmento pr&#243;ximo a las anastomosis arteriovenosas en la FAVn y en la anastomosis venosa en la FAVp<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib4860"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a>&#46;</p><p id="par5085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La trombosis irreversible de la FAV va a condicionar una serie de consecuencias negativas para el paciente prevalente que realiza HD<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1355"><span class="elsevierStyleSup">269</span></a>&#44; incrementando la morbimortalidad&#44; la frecuencia de hospitalizaci&#243;n y el gasto sanitario<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1360"><span class="elsevierStyleSup">270</span></a>&#46; En relaci&#243;n con la trombosis del acceso hay que tener en cuenta&#58;<ul class="elsevierStyleList" id="lis0270"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti1115"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par5090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">No siempre es posible la repermeabilizaci&#243;n de todas las FAV<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1365"><span class="elsevierStyleSup">271</span></a>&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti1120"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par5095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Varios estudios se&#241;alan que la permeabilidad secundaria de la FAV despu&#233;s de la repermeabilizaci&#243;n postrombosis es inferior a la reparaci&#243;n electiva de la estenosis de la FAV previo a la trombosis<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1370"><span class="elsevierStyleSup">272&#44;273</span></a>&#46;</p></li></ul></p><p id="par5100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Ante estos datos parece apropiado realizar tratamiento electivo de las estenosis previo a la trombosis de la FAV y de este hecho deriva la importancia de la vigilancia y el seguimiento de las FAV&#44; tanto FAVn como FAVp&#46;</p><p id="par5105" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleBold">&#8594; Pregunta cl&#237;nica XIX Ante la presencia de estenosis en la f&#237;stula arteriovenosa&#44; &#191;hay diferencia significativa entre intervenir electivamente o realizar el tratamiento postrombosis&#63;</span></p><p id="par5110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">&#40;Ver ficha de la Pregunta cl&#237;nica XIX en <a id="intr0105" class="elsevierStyleInterRef" href="https://static.elsevier.es/nefroguiaav/19_PCXIX_Cirugia.pdf">enlaces electr&#243;nicos</a>&#41;<elsevierMultimedia ident="tbl0095"></elsevierMultimedia><span class="elsevierStyleBold">Desarrollo de la s&#237;ntesis de la evidencia</span><span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span></p><p id="par5115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Dos estudios retrospectivos comparan resultados de cirug&#237;a electiva de la FAVn con estenosis&#44; pero sin oclusi&#243;n frente a la cirug&#237;a de FAV trombosada<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1375"><span class="elsevierStyleSup">273&#44;506</span></a>&#46;</p><p id="par5120" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El estudio retrospectivo de Lipari et al<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1375"><span class="elsevierStyleSup">273</span></a> proporciona resultados de 64 pacientes con estenosis de FAV de antebrazo&#44; 32 tratados con cirug&#237;a electiva y 32 con cirug&#237;a tras la trombosis&#46; No encuentra diferencias en la <span class="elsevierStyleItalic">tasa de reestenosis del acceso</span>&#58; 0&#44;189 por a&#241;o de FAV&#44; igual para ambos tipos de cirug&#237;a&#44; pero s&#237; en la <span class="elsevierStyleItalic">p&#233;rdida del AV</span>&#58; tasa de 0&#44;016 por a&#241;o de FAV para el grupo de cirug&#237;a electiva y de 0&#44;148 para el de cirug&#237;a tras trombosis &#40;p &#61; 0&#44;048&#41;&#46; El <span class="elsevierStyleItalic">&#233;xito t&#233;cnico</span> fue del 100&#37; para cirug&#237;a electiva y del 84&#37; para cirug&#237;a tras trombosis&#46;</p><p id="par5125" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El estudio retrospectivo de Cohen et al<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib2545"><span class="elsevierStyleSup">506</span></a> informa de 43 pacientes con FAV en brazo a quienes se hab&#237;a realizado 48 intervenciones en FAV estenosadas y 15 en FAV ya trombosadas&#46; No encuentran diferencias significativas en cuanto a la permeabilidad del acceso a los 12 meses&#58;<ul class="elsevierStyleList" id="lis0275"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti1125"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par5130" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Permeabilidad primaria del acceso a los 12 meses&#58;</span> el 56&#37; para FAV con estenosis y el 64&#37; para FAV ya trombosadas &#40;p &#61; 0&#44;22&#41;&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti1130"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par5135" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Permeabilidad secundaria del acceso a 12 meses&#58;</span> 64&#37; para FAV con estenosis y 63&#37; para FAV ya trombosadas &#40;p &#61; 0&#44;75&#41;&#46;</p></li></ul></p><p id="par5140" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Globalmente&#44; el <span class="elsevierStyleItalic">&#233;xito t&#233;cnico</span> de la cirug&#237;a fue del 95&#37; &#40;60 de 63&#59; dos fallos en la tromb&#243;lisis y uno en la cirug&#237;a primaria para la estenosis&#41;&#46;</p><p id="par5145" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En un estudio prospectivo se compara la opci&#243;n de realizar cirug&#237;a electiva para corregir la estenosis de la FAV frente a la opci&#243;n de esperar y operar cuando se desarrolla trombosis de la FAV<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1370"><span class="elsevierStyleSup">272</span></a>&#46; Los investigadores describen una mayor permeabilidad en las FAV reparadas despu&#233;s de una disfunci&#243;n que en las reparadas despu&#233;s de una trombosis&#44; tanto en su conjunto como cuando se analizan de manera desagregada por cada tipo &#40;nativas o prot&#233;sicas&#41;&#46; En este estudio prospectivo con un seguimiento de 5 a&#241;os se evaluaron 317 FAV &#40;73&#37; FAVn y el resto FAVp &#91;PTFE&#93;&#41; en 282 pacientes&#46; Se produjeron 88 trombosis&#44; correspondientes a una tasa de trombosis&#47; acceso&#47;a&#241;o de 0&#44;06 para FAV y 0&#44;38 en PTFE&#46; El 66&#44;6&#37; de reparaciones de la FAV fueron electivas&#44; y en el 76&#37; de las trombosis se realiz&#243; cirug&#237;a urgente&#46; La supervivencia a&#241;adida de todas las FAV incidentes reparadas tras disfunci&#243;n fue de 1&#46;062 &#177; 97 d&#237;as frente a 707 &#177; 132 en las reparadas por trombosis &#40;p &#60; 0&#44;02&#41;&#46; El incremento del riesgo para la p&#233;rdida de la FAV en las reparadas tras trombosis frente a disfunci&#243;n fue de 4&#44;2 &#40;p &#60; 0&#44;01&#41;&#46;<span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span><span class="elsevierStyleBold">De la evidencia a la recomendaci&#243;n</span><span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span></p><p id="par10305" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A pesar de la ausencia de estudios aleatorizados y de ser escasos y limitados metodol&#243;gicamente&#44; los estudios que analizan la evoluci&#243;n del tratamiento electivo frente al tratamiento postrombosis orientan con sus resultados a favor de la primera&#44; con a una menor p&#233;rdida de la FAV y una mayor supervivencia&#46;</p><p id="par5155" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por otro lado&#44; se ha de tener en cuenta el escenario en que se encuentra un paciente con un AV trombosado respecto al de una actuaci&#243;n de modo electivo&#46; La mayor probabilidad de que presente factores menos controlables como la situaci&#243;n cl&#237;nica del paciente&#44; el grado de extensi&#243;n de la trombosis o el requerimiento de un CVC&#44; hace que las garant&#237;as de &#233;xito puedan encontrarse comprometidas&#46;</p><p id="par5160" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por ello&#44; el GEMAV recomienda realizar la intervenci&#243;n electiva o preventiva de la estenosis frente a la intervenci&#243;n de rescate postrombosis&#44; siguiendo los criterios expuestos en el apartado 4&#44; asociados al alto riesgo de trombosis&#46;<elsevierMultimedia ident="tb0180"></elsevierMultimedia><span class="elsevierStyleBold">5&#46;2&#46;4&#46; Trombosis&#58; rescate frente a nuevo acceso vascular</span><span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span><span class="elsevierStyleBold">Razonamiento</span><span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span></p><p id="par10310" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La trombosis de la FAV origina un considerable n&#250;mero de hospitalizaciones&#44; el uso de CVC y&#44; como consecuencia&#44; un aumento del gasto sanitario&#46; Junto a ello se suma la morbimortalidad asociada al CVC y la limitaci&#243;n anat&#243;mica para la realizaci&#243;n de m&#250;ltiples accesos&#44; por lo que las gu&#237;as cl&#237;nicas actualmente en vigor consideran la trombosis de la FAV una urgencia m&#233;dica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib4820"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>&#46;</p><p id="par5175" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Ante la trombosis de un AV&#44; las opciones posibles son&#58;<ul class="elsevierStyleList" id="lis0280"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti1135"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par5180" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Proceder a colocar un CVC para dializar al paciente y posteriormente remitirlo para realizar una nueva FAV&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti1140"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par5185" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Intentar la reparaci&#243;n urgente de la FAV para su uso posterior&#44; intentando evitar el ingreso del paciente y la colocaci&#243;n de un CVC&#46;</p></li></ul></p><p id="par5190" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Ambos procedimientos suponen un coste y un gasto sanitarios&#44; siendo necesario realizar estudios de an&#225;lisis de costes de estos procedimientos&#46;</p><p id="par5195" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Con respecto al tratamiento del FAVp&#44; parece existir un acuerdo en la bibliograf&#237;a de una mayor ventaja de la trombectom&#237;a urgente&#44; ya sea quir&#250;rgica o endovascular&#44; frente a la realizaci&#243;n de un nuevo AV<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1370"><span class="elsevierStyleSup">272&#44;507</span></a>&#46; No es as&#237; en el caso de los accesos nativos&#46; Si bien las FAVn se consideran superiores a las FAVp como AV&#44; no est&#225;n exentas de problemas&#46; Durante la &#250;ltima d&#233;cada&#44; el manejo de las FAVn trombosadas se ha llevado a cabo quir&#250;rgica o endovascularmente&#46; A pesar de ello&#44; los intentos para salvarlas no est&#225;n ampliamente establecidos&#46; Aunque el tratamiento percut&#225;neo de la FAVn trombosada es altamente exitoso&#44; suele precisar de intervenciones repetidas para el mantenimiento de la permeabilidad a largo plazo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib2550"><span class="elsevierStyleSup">507</span></a>&#46; Los datos publicados en relaci&#243;n con el gasto sanitario que supone la vigilancia y tratamiento electivo de la estenosis para prevenir la trombosis del AV son controvertidos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1415"><span class="elsevierStyleSup">281&#44;508</span></a>&#44; con escasos estudios de coste-efectividad&#46;</p><p id="par5200" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Sin embargo&#44; s&#237; existen varios estudios en relaci&#243;n con los importantes gastos sanitarios que suponen los AV en el paciente en HD prevalente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib2560"><span class="elsevierStyleSup">509</span></a>&#46; En el estudio de Manns et al<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib2565"><span class="elsevierStyleSup">510</span></a> se muestra el elevado coste en los pacientes incidentes en HD con fallo primario en su AV debido&#44; en parte&#44; al incremento en el n&#250;mero de procedimientos diagn&#243;sticos&#58; imagen y procedimientos intervencionistas&#46; Para los sistemas de salud con un control estricto en el gasto econ&#243;mico es extremadamente relevante&#46;</p><p id="par5205" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Bittl et al<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib2555"><span class="elsevierStyleSup">508</span></a>&#44; tras realizar un an&#225;lisis econ&#243;mico del gasto que supone el mantenimiento del AV&#44; concluyen que este es superior al que conllevar&#237;a la realizaci&#243;n en la poblaci&#243;n prevalente de mayor n&#250;mero de FAVn &#40;con menor porcentaje de trombosis y de disfunciones&#41;&#46; El art&#237;culo no hace referencia a qu&#233; ocurrir&#237;a con una poblaci&#243;n prevalente con un porcentaje muy elevado de FAVn&#46;</p><p id="par5210" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por otro lado&#44; en el estudio de Coentrao<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib2570"><span class="elsevierStyleSup">511</span></a> se realiz&#243; un an&#225;lisis retrospectivo de costes y gastos sanitarios comparativo entre el tratamiento de la FAVn trombosada y su posterior seguimiento con la creaci&#243;n de un nuevo AV&#44; y se observ&#243; que la trombectom&#237;a percut&#225;nea y el tratamiento de las estenosis frente a la creaci&#243;n de un nuevo AV y espera a su maduraci&#243;n se asocian a una reducci&#243;n en los costes&#46; El grupo en que se realiza este procedimiento se relaciona con una mayor hospitalizaci&#243;n y problemas de manejo del AV &#40;4 veces superior&#41;&#44; con una menor supervivencia del nuevo AV y la consecuente comorbilidad asociada al CVC&#46;</p><p id="par5215" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por &#250;ltimo&#44; en un estudio muy reciente donde se analiza de forma retrospectiva y durante un per&#237;odo de 11 a&#241;os el tratamiento quir&#250;rgico urgente de 268 episodios de trombosis de AV frente a la cirug&#237;a programada<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib2445"><span class="elsevierStyleSup">487</span></a>&#44; los autores obtienen un beneficio econ&#243;mico de 5&#46;397 &#8364; a favor de la reparaci&#243;n urgente del AV frente a la realizaci&#243;n de un nuevo acceso&#46; Este beneficio viene derivado del mayor gasto hospitalario asociado a la realizaci&#243;n de un nuevo AV &#40;complicaciones del CVC&#41; y a la necesidad de realizar intervenciones para conseguir la maduraci&#243;n&#46; La extrapolaci&#243;n del ahorro al conjunto de la poblaci&#243;n espa&#241;ola con 23&#46;000 pacientes en HD supondr&#237;a 9&#46;930&#46;480 &#8364;&#47;a&#241;o&#46; Sin embargo&#44; el estudio no analiza las diferencias entre FAVn y FAVp ni incluye el tratamiento endovascular del AV trombosado&#46;</p><p id="par5220" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por todo ello&#44; aunque no se han encontrado estudios prospectivos ni ensayos cl&#237;nicos que comparen ambos procedimientos&#44; los datos obtenidos de la bibliograf&#237;a parecen sugerir que la creaci&#243;n de un nuevo AV conlleva un mayor gasto y morbilidad asociada a la colocaci&#243;n de un CVC que la reparaci&#243;n urgente del AV trombosado&#46;</p></span></span><span id="sec1610" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleLabel">5&#46;3</span><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0395">Manejo de la f&#237;stula arteriovenosa no madura</span><span id="sec1615" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0400">Recomendaciones</span><p id="par5225" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><elsevierMultimedia ident="tb0185"></elsevierMultimedia><span class="elsevierStyleBold">Razonamiento</span><span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span></p><p id="par5270" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se estima que entre un 28 y un 53&#37; de las FAV no maduran lo suficiente para su uso en la HD<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib2575"><span class="elsevierStyleSup">512</span></a>&#46; En general&#44; se necesita un Q<span class="elsevierStyleInf">A</span> de 500<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml&#47;min y un di&#225;metro de al menos 4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm para que una FAV sea adecuada para la di&#225;lisis&#46; En f&#237;stulas exitosas&#44; estos par&#225;metros se cumplen en 4 a 6 semanas&#46; En otros casos hay que esperar hasta los 4-6 meses para concluir que la FAV ha fallado&#46; En el intervalo&#44; si se necesita la HD se inserta un CVT &#40;cat&#233;ter venoso tunelizado&#41;&#44; exponiendo al paciente a la morbilidad y la mortalidad asociadas con el uso de este AV&#46;</p><p id="par5275" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Este problema podr&#237;a resolverse hipot&#233;ticamente mediante la detecci&#243;n precoz de los casos de falta de maduraci&#243;n y el tratamiento mediante m&#233;todos quir&#250;rgicos o endovasculares para inducir la maduraci&#243;n de la FAV&#46;</p><p id="par5280" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Dos factores&#44; por separado o combinados&#44; suelen ser culpables de la mayor&#237;a de los casos de falta de maduraci&#243;n de la FAVn&#58; la estenosis venosa y la presencia de una vena accesoria significativa &#40;una rama venosa que sale del canal venoso principal que compone la FAV&#41;&#46; Ambos problemas se pueden sospechar durante las visitas de control cl&#237;nico&#44; y tras confirmarse con ED plantearse la intervenci&#243;n terap&#233;utica&#46;</p><p id="par5285" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El aumento en el Q<span class="elsevierStyleInf">A</span> y el incremento en el di&#225;metro de la vena de salida se producen de manera precoz tras la realizaci&#243;n de la FAVn<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib2580"><span class="elsevierStyleSup">513&#8211;515</span></a>&#46; Estos estudios han demostrado que la f&#237;stula que va a madurar lo hace en las primeras 2-4 semanas&#46; As&#237; pues&#44; la buena pr&#225;ctica cl&#237;nica aconsejar&#237;a la evaluaci&#243;n del AV a las 4-6 semanas de su realizaci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib2575"><span class="elsevierStyleSup">512&#44;516</span></a>&#46; La recomendaci&#243;n de este control precoz se fundamenta en el hecho de que la mayor&#237;a de las FAVn con retardo o ausencia de maduraci&#243;n va a presentar lesiones esten&#243;ticas en el circuito de la FAV&#44; lo que&#44; debido a que las estenosis vasculares suelen ser progresivas&#44; llevar&#225; a la trombosis y a la p&#233;rdida del AV con el tiempo&#46;</p><p id="par5299" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la mayor&#237;a de casos&#44; la detecci&#243;n de los posibles pacientes con FAVn inmadura se puede realizar mediante una exploraci&#243;n f&#237;sica cuidadosa&#44; como se indica en el apartado 4&#44; que puede permitir una orientaci&#243;n sobre la causa de la disfunci&#243;n &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0315">tabla 23</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0315"></elsevierMultimedia><p id="par5295" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Tras el diagn&#243;stico de presunci&#243;n&#44; una exploraci&#243;n mediante ED confirmar&#225; el diagn&#243;stico de f&#237;stula inmadura &#40;di&#225;metro &#60; 0&#44;4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm y Q<span class="elsevierStyleInf">A</span> &#60; 500<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml&#47;m&#41; y permitir&#225;&#44; asimismo&#44; en la mayor&#237;a de casos&#44; detectar la causa de la ausencia de maduraci&#243;n&#46; En los casos en los que la ED no lo consiga se puede indicar la realizaci&#243;n de una prueba de imagen &#40;fistulograf&#237;a&#41;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib4840"><span class="elsevierStyleSup">10&#44;512&#44;517&#44;566</span></a></p><p id="par5300" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Diversos estudios han demostrado la utilidad del tratamiento precoz en los casos con alteraciones en la maduraci&#243;n de la FAV<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib2575"><span class="elsevierStyleSup">512&#44;516&#44;518&#44;519</span></a>&#44; de forma que se puede aumentar en un 47&#37; la probabilidad de maduraci&#243;n en estos pacientes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib2615"><span class="elsevierStyleSup">520</span></a>&#46; Asimismo&#44; los procedimientos realizados &#40;quir&#250;rgico y endovascular&#41; han demostrado ser seguros&#44; con una baja tasa de complicaciones<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib2620"><span class="elsevierStyleSup">521</span></a>&#46;</p><p id="par5305" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleBold">&#8594; Pregunta cl&#237;nica XX &#191;Hay un tratamiento con mejores resultados &#40;angioplastia transluminal percut&#225;nea frente a cirug&#237;a o interposici&#243;n de pr&#243;tesis&#41; en el manejo de la f&#237;stula arteriovenosa no desarrollada&#44; valorado en f&#237;stula arteriovenosa que permita su uso en di&#225;lisis&#44; supervivencia y&#47;o trombosis&#63;</span></p><p id="par5310" class="elsevierStylePara elsevierViewall">&#40;Ver ficha de la Pregunta cl&#237;nica XX en <a id="intr0110" class="elsevierStyleInterRef" href="https://static.elsevier.es/nefroguiaav/20_PCXX_FAV_no_madura.pdf">enlaces electr&#243;nicos</a>&#41;<elsevierMultimedia ident="tbl0100"></elsevierMultimedia><span class="elsevierStyleBold">Desarrollo de la s&#237;ntesis de la evidencia</span><span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span><span class="elsevierStyleBold">Tratamiento de la f&#237;stula inmadura</span></p><p id="par5315" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><ul class="elsevierStyleList" id="lis0285"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti1145"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par5320" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Estenosis yuxtaanastom&#243;tica&#46;</span> La causa m&#225;s frecuente de fallo en la maduraci&#243;n es la presencia de una estenosis en el trayecto de la vena que&#44; en la mayor&#237;a de los casos&#44; est&#225; localizada en la zona yuxtaanastom&#243;tica&#46; Las alternativas terap&#233;uticas son el tratamiento quir&#250;rgico &#40;reanastomosis proximal&#41; y la ATP&#46;</p><p id="par5325" class="elsevierStylePara elsevierViewall">De forma general&#44; se pueden aplicar las mismas consideraciones que para el tratamiento de las estenosis yuxtaanastom&#243;ticas en la FAV madura&#59; as&#237;&#44; varias revisiones<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib2600"><span class="elsevierStyleSup">517&#44;519&#44;521&#8211;523</span></a>que incluyen distintas series cl&#237;nicas&#44; que han analizado la efectividad y seguridad de la angioplastia percut&#225;nea para tratar la FAV que no se desarrolla&#44; muestran buenas tasas de resultados inmediatos&#46; Sin embargo&#44; la supervivencia acumulada de la FAV que se ha sometido a una o varias intervenciones para promover su maduraci&#243;n ha demostrado ser significativamente menor que la de las FAV que no han requerido dichas t&#233;cnicas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib2635"><span class="elsevierStyleSup">524</span></a>&#44; y en el &#250;nico estudio en el que se ha comparado una t&#233;cnica con la otra &#40;reanastomosis frente a ATP&#41;&#44; los resultados han demostrado una supervivencia acumulada al a&#241;o de la f&#237;stula significativamente mayor en los pacientes tratados con cirug&#237;a &#40;83&#37;&#41; que en los tratados con ATP &#40;40&#37;&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib2640"><span class="elsevierStyleSup">525</span></a>&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti1150"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par5330" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Venas accesorias&#46;</span> La influencia de la presencia de venas accesorias dilatadas en la f&#237;stula inmadura no ha sido totalmente aclarada<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib2595"><span class="elsevierStyleSup">516</span></a>&#46; Si bien es un hallazgo frecuente en estos pacientes &#40;46&#37;&#41;&#44; su desarrollo se ha interpretado por algunos autores m&#225;s como consecuencia de una estenosis proximal que como causa de la ausencia de desarrollo de la FAV<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib2600"><span class="elsevierStyleSup">517&#44;526</span></a>&#46;</p><p id="par5335" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Algunos autores han hallado buenos resultados mediante su desconexi&#243;n aislada<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib2650"><span class="elsevierStyleSup">527</span></a>&#44; aunque en la mayor&#237;a de las series esta se indica como tratamiento complementario de las estenosis venosas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib2575"><span class="elsevierStyleSup">512&#44;516&#44;517</span></a>&#44; habi&#233;ndose descrito mejores resultados en los casos en los que las venas accesorias se desconectaban<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib2645"><span class="elsevierStyleSup">526</span></a>&#44; lo que sugiere una cierta influencia en la falta de maduraci&#243;n de la FAV&#46;</p><p id="par5340" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Tres son las t&#233;cnicas descritas en la bibliograf&#237;a&#58; ligadura percut&#225;nea&#44; desconexi&#243;n quir&#250;rgica o embolizaci&#243;n endovascular mediante <span class="elsevierStyleItalic">coils</span>&#46; Distintas publicaciones han demostrado su seguridad y buenos resultados&#44; de forma aislada o bien en combinaci&#243;n con el tratamiento de estenosis coexistentes&#44; si bien no hay ning&#250;n estudio que las compare entre s&#237;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib2595"><span class="elsevierStyleSup">516&#44;519&#44;527&#44;528</span></a>&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti1155"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par5345" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Estenosis proximales&#46;</span> No hay series publicadas con casos de estenosis proximales aisladas&#59; los principales art&#237;culos y revisiones son con datos conjuntos de estenosis proximales y yuxtaanastom&#243;ticas&#44; siendo todas ellas tratadas de forma endovascular&#46;</p><p id="par5350" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los resultados describen una alta tasa de &#233;xito inmediato y la seguridad del procedimiento&#44; as&#237; como una alta tasa de reestenosis<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib2600"><span class="elsevierStyleSup">517&#44;519&#44;521&#44;522</span></a>&#46; No hay series publicadas sobre tratamiento quir&#250;rgico de este tipo de lesiones&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti1160"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par5355" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Estenosis arteriales&#46;</span> La evidencia sobre el tratamiento aislado de lesiones en la arteria aferente en FAVn con alteraciones en la maduraci&#243;n proviene de un &#250;nico estudio<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib2645"><span class="elsevierStyleSup">526</span></a>&#46; Los autores describen una alta tasa de &#233;xito inmediato&#44; as&#237; como de maduraci&#243;n del acceso&#44; aunque hubo una alta incidencia de roturas arteriales durante el procedimiento &#40;18&#37;&#41;&#44; un 7&#37; de isquemia de la extremidad tras dicha t&#233;cnica y un n&#250;mero no determinado tras el seguimiento&#46;</p><p id="par5360" class="elsevierStylePara elsevierViewall">No se hallaron estudios sobre el tratamiento quir&#250;rgico o conservador en los casos de lesiones arteriales proximales a la FAVn&#46;</p></li></ul></p><p id="par5365" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los resultados a medio y largo plazo de las intervenciones para favorecer la maduraci&#243;n del acceso se han evaluado en distintos trabajos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib2610"><span class="elsevierStyleSup">519&#44;524&#44;525&#44;529</span></a>&#46;</p><p id="par5370" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Lee et al<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib2635"><span class="elsevierStyleSup">524</span></a> encontraron un importante descenso en la supervivencia acumulada del acceso en FAV que hab&#237;an requerido intervenciones de cualquier tipo para promover su maduraci&#243;n&#46; La tendencia de estos procedimientos a la reestenosis parece deberse&#44; seg&#250;n la mayor&#237;a de autores&#44; a la agresi&#243;n mec&#225;nica del bal&#243;n de ATP sobre el endotelio vascular y la posterior hiperplasia intimal que conlleva<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib2575"><span class="elsevierStyleSup">512&#44;530</span></a>&#46;</p><p id="par5375" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Un trabajo posterior<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib2640"><span class="elsevierStyleSup">525</span></a> identifica el grupo de menor supervivencia acumulada en los pacientes tratados mediante angioplastia&#44; mientras que no encuentra diferencias significativas entre el grupo tratado con cirug&#237;a y el grupo de FAV que no requirieron de ning&#250;n procedimiento para su maduraci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib2640"><span class="elsevierStyleSup">525</span></a>&#46; Similares resultados fueron descritos por Long et al<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib2660"><span class="elsevierStyleSup">529</span></a>&#46;<span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span><span class="elsevierStyleBold">De la evidencia a la recomendaci&#243;n</span><span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span></p><p id="par5380" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La mayor parte de los cambios hemodin&#225;micos y morfol&#243;gicos producidos tras la realizaci&#243;n del AV se producen durante las primeras 2-4 semanas&#44; produci&#233;ndose a partir de entonces una ausencia de progresi&#243;n o incluso un descenso progresivo del flujo del acceso en los casos de FAV inmadura&#59; es por ello que se recomienda un control cl&#237;nico precoz &#40;4-6 semanas&#41; para detectar los casos con alteraciones en la maduraci&#243;n del AV y la realizaci&#243;n de una ED de las FAV inmaduras para confirmar el diagn&#243;stico cl&#237;nico y b&#250;squeda de las lesiones asociadas&#46;</p><p id="par5385" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Un tratamiento precoz de las lesiones subyacentes puede aumentar en un 47&#37; la probabilidad de maduraci&#243;n del acceso&#44; por lo que se recomienda actuar en los casos en que haya indicaci&#243;n&#46; Considerando&#44; por una parte&#44; el mal pron&#243;stico de la FAVn inmadura &#40;diagnosticada como tal a las 4-6 semanas de su realizaci&#243;n&#41; y&#44; por otra&#44; el peor pron&#243;stico que conlleva el acceso tratado mediante m&#233;todos percut&#225;neos para favorecer su maduraci&#243;n &#40;reestenosis precoz&#41;&#44; se puede considerar que la mejor opci&#243;n terap&#233;utica en las estenosis yuxtaanastom&#243;ticas es la cirug&#237;a &#40;reanastomosis proximal&#41;&#44; dado que va a permitir el rescate del acceso sin condicionar un peor pron&#243;stico con respecto a la FAV que no ha presentado problemas de maduraci&#243;n&#46; En estos casos&#44; la angioplastia percut&#225;nea es una opci&#243;n segura y con alta tasa de &#233;xito en la maduraci&#243;n de la FAV&#44; si bien la mayor incidencia de reestenosis asociadas hace recomendable su uso en los casos en los que no est&#233; indicada su correcci&#243;n quir&#250;rgica&#46;</p><p id="par5390" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En cuanto a la opci&#243;n defendida por algunos autores de realizar la ATP de forma sistem&#225;tica y precoz en todas las f&#237;stulas para promover su maduraci&#243;n&#44; no se recomienda este uso sistem&#225;tico debido a la alta incidencia de reestenosis y a la peor supervivencia del acceso asociada a tales intervenciones&#44; si bien son necesarios m&#225;s estudios que puedan delimitar sus indicaciones en la pr&#225;ctica cl&#237;nica&#46; Por ello&#44; actualmente solo se pueden recomendar las t&#233;cnicas de asistencia a la maduraci&#243;n en los casos diagnosticados de inmadurez del AV&#46;</p><p id="par5395" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En los casos de FAVn inmadura asociada a presencia de colaterales significativas&#44; las tres opciones terap&#233;uticas descritas en la bibliograf&#237;a &#40;ligadura percut&#225;nea&#44; desconexi&#243;n quir&#250;rgica o embolizaci&#243;n endovascular mediante <span class="elsevierStyleItalic">coils</span>&#41; han demostrado ser t&#233;cnicas fiables con baja morbilidad y alta tasa de &#233;xito inmediato&#44; por lo que la t&#233;cnica de elecci&#243;n deber&#237;a estar indicada por el procedimiento al que se asocie la intervenci&#243;n&#44; como el caso en que coexistan estenosis venosas&#46; En los casos de venas desarrolladas en ausencia de otras lesiones&#44; la elecci&#243;n de la modalidad de tratamiento depender&#225; de las caracter&#237;sticas de la vena accesoria &#40;profundidad&#44; accesibilidad quir&#250;rgica&#44; proximidad a &#225;reas de punci&#243;n&#44; etc&#46;&#41;&#44; si bien se reconoce la mayor complejidad t&#233;cnica y el mayor coste sanitario de las t&#233;cnicas percut&#225;neas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib2660"><span class="elsevierStyleSup">529</span></a>&#44; por lo que no existiendo diferencias significativas en cuanto a &#233;xito y complicaciones&#44; el tratamiento deber&#237;a decantarse por la ligadura quir&#250;rgica o percut&#225;nea como primera elecci&#243;n&#46;</p><p id="par5400" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el tratamiento de las lesiones situadas en la vena de salida y en la arteria aferente&#44; la escasa evidencia disponible en la actualidad hace referencia a series de FAVn tratadas con ATP&#46;</p><p id="par5405" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las estenosis en la vena proximal en la FAVn inmadura pueden tratarse de forma endovascular&#44; por ser un procedimiento seguro y efectivo&#44; aunque debe asociarse a un protocolo de seguimiento debido a la tendencia a la reestenosis&#46;</p><p id="par5410" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En cuanto al tratamiento endovascular de las estenosis arteriales&#44; la evidencia procede de la serie publicada por Turmel-Rodrigues et al<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib2670"><span class="elsevierStyleSup">531</span></a>&#44; en la que se consigue una alta tasa de &#233;xito del procedimiento&#44; asociada&#44; no obstante&#44; a rotura arterial y a un porcentaje no bien definido de isquemias de la extremidad&#46; El hecho de que la ATP se realice sobre la arteria responsable de la vascularizaci&#243;n de la extremidad hace que la ATP y la posibilidad de reestenosis y de trombosis arterial conlleven un riesgo de afectar negativamente la evoluci&#243;n natural de la enfermedad obliterante en estos pacientes y producir isquemia de la extremidad&#44; riesgo que no se resuelve tras la desconexi&#243;n de la FAV&#46; La buena pr&#225;ctica cl&#237;nica recomienda la indicaci&#243;n de estas t&#233;cnicas &#250;nicamente en los pacientes en los que se haya demostrado la existencia de una v&#237;a compensatoria en la vascularizaci&#243;n de la extremidad &#40;ATP en arterias radiales con permeabilidad comprobada de arteria cubital y de arco palmar&#41;&#46;<elsevierMultimedia ident="tb0190"></elsevierMultimedia></p></span></span><span id="sec1645" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleLabel">5&#46;4</span><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0410">Tratamiento de la infecci&#243;n</span><span id="sec1650" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0415">Recomendaciones</span><p id="par5450" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><elsevierMultimedia ident="tb0195"></elsevierMultimedia><span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span><span class="elsevierStyleBold">Razonamiento</span><span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span></p><p id="par5480" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La infecci&#243;n de una FAV se debe&#44; normalmente&#44; a una aplicaci&#243;n inadecuada de las t&#233;cnicas as&#233;pticas para manejo del AV&#46; Por ello es necesario reconsiderar todo el protocolo de actuaci&#243;n y realizar actividades de formaci&#243;n del personal sanitario en relaci&#243;n con las medidas higi&#233;nicas preventivas de la infecci&#243;n de los AV&#46; El conocimiento de las actividades relacionadas con la higiene de las manos y con la desinfecci&#243;n de la piel antes de acceder a una FAV ha de ser reforzado&#46;</p><p id="par5485" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La infecci&#243;n puede presentarse como una zona con dolor&#44; calor y enrojecimiento o como un peque&#241;o absceso o escara en la zona de punci&#243;n&#46; Ante la aparici&#243;n de cualquier signo o s&#237;ntoma que denote presencia de infecci&#243;n se pondr&#225; en marcha el protocolo de control de infecciones&#46;</p><p id="par5490" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Si la FAV se puede seguir utilizando habr&#225; que tomar una serie de precauciones&#46; Se debe aislar la zona de infecci&#243;n&#44; para evitar la contaminaci&#243;n de la piel donde se va a realizar la punci&#243;n&#44; y alejar las punciones lo m&#225;s posible de dicha zona&#46; No se debe manipular la zona infectada o realizar curas durante la sesi&#243;n de HD&#46;<span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span><span class="elsevierStyleBold">Microbiolog&#237;a de las infecciones de la f&#237;stula arteriovenosa</span><span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span></p><p id="par5495" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Hay unanimidad en la bibliograf&#237;a existente en considerar a los estafilococos como la causa m&#225;s frecuente de infecci&#243;n asociada al AV&#46; Se ha descrito una estrecha relaci&#243;n entre la higiene personal y la colonizaci&#243;n nasal y&#47;o cut&#225;nea por <span class="elsevierStyleItalic">Staphylococcus aureus</span>&#44; y tambi&#233;n una mayor incidencia de infecciones del AV en pacientes portadores nasales de <span class="elsevierStyleItalic">S&#46; aureus</span><a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0495"><span class="elsevierStyleSup">97&#44;532</span></a>&#46; El segundo grupo en frecuencia corresponde a los bacilos gramnegativos&#44; que son especialmente frecuentes en las infecciones de FAVp a nivel de extremidades inferiores&#44; por lo que la cobertura antibi&#243;tica emp&#237;rica ante casos de infecci&#243;n deber&#237;a tener actividad frente a grampositivos y gramnegativos&#46; Es importante conocer los datos de susceptibilidad local de los microorganismos para poder definir el tratamiento emp&#237;rico adecuado en cada centro&#46; Una vez aislado el microorganismo responsable se ajustar&#225; el tratamiento anti-bi&#243;tico&#46;<span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span><span class="elsevierStyleBold">Infecci&#243;n en la f&#237;stula arteriovenosa nativa</span><span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span></p><p id="par5500" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las infecciones relacionadas con una FAVn son relativamente infrecuentes&#44; siendo el tipo de AV con menor incidencia de dicha complicaci&#243;n&#46; La cl&#237;nica se corresponde a la de las infecciones de piel y partes blandas&#58; dolor&#44; eritema local&#44; drenaje de material purulento o aparici&#243;n de masas fluctuantes sobre el trayecto de la vena<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib4860"><span class="elsevierStyleSup">14&#44;533</span></a>&#46;</p><p id="par5505" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El diagn&#243;stico es esencialmente cl&#237;nico y anal&#237;tico&#44; y su extensi&#243;n es definida por la exploraci&#243;n f&#237;sica&#46;</p><p id="par5510" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Estas infecciones habitualmente responden de forma adecuada al tratamiento antibi&#243;tico&#44; que en presencia de fiebre y&#47;o bacteriemia se debe iniciar de forma intravenosa&#46; El tratamiento se mantendr&#225; durante 6 semanas ajustado a la susceptibilidad de los microorganismos implicados&#46;</p><p id="par5515" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La localizaci&#243;n m&#225;s frecuente es en el trayecto venoso debida a canulaciones previas&#44; por lo que&#44; adem&#225;s&#44; debe suspenderse la canulaci&#243;n en la zona afectada&#46;</p><p id="par5520" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Con el tratamiento m&#233;dico adecuado&#44; la gran mayor&#237;a de casos presenta una buena respuesta cl&#237;nica&#44; lo que permite habitualmente la conservaci&#243;n completa de la FAV&#46;</p><p id="par5525" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En los casos en que la exploraci&#243;n f&#237;sica sea sugestiva de la presencia de colecciones l&#237;quidas&#44; tras su confirmaci&#243;n ecogr&#225;fica se deber&#225; realizar una punci&#243;n o drenaje quir&#250;rgico de estas&#46;</p><p id="par5530" class="elsevierStylePara elsevierViewall">De forma infrecuente&#44; la infecci&#243;n se puede localizar a nivel de la anastomosis arteriovenosa&#44; en cuyo caso est&#225; indicado realizar la desconexi&#243;n de la FAV&#44; debido al alto riesgo de hemorragia a nivel de la anastomosis arteria-vena&#46;</p><p id="par5535" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En los casos de trombo infectado y&#47;o embolias s&#233;pticas&#44; asimismo estar&#225; indicada la desconexi&#243;n de la FAV&#46;<span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span><span class="elsevierStyleBold">Infecci&#243;n en la f&#237;stula arteriovenosa prot&#233;sica</span><span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span></p><p id="par5540" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La infecci&#243;n a nivel de las FAVp es de 2 a 3 veces m&#225;s frecuente que en la FAVn&#44; siendo asimismo m&#225;s frecuente en las FAVp de la extremidad inferior&#46; Factores de riesgo conocidos incluyen falta de higiene&#44; presencia de diabetes mellitus&#44; hipoalbuminemia&#44; edad avanzada&#44; dificultades de canulaci&#243;n&#44; formaci&#243;n de hematomas peripr&#243;tesis&#44; hemorragias prolongadas posdi&#225;lisis y falta de esterilidad en la punci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0495"><span class="elsevierStyleSup">97</span></a>&#46; El cuadro cl&#237;nico puede cursar con dolor local&#44; exposici&#243;n del injerto&#44; aparici&#243;n de un trayecto fistuloso con drenaje de material purulento o de una masa fluctuante sobre el trayecto prot&#233;sico&#44; eritema localizado o con una combinaci&#243;n de las anteriores&#44; con o sin aparici&#243;n de fiebre o septicemia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib4860"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a>&#46;</p><p id="par5545" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El diagn&#243;stico es fundamentalmente cl&#237;nico y se debe complementar con una ED del AV para descartar o delimitar la extensi&#243;n de posibles colecciones periprot&#233;sicas&#46; En los casos de duda diagn&#243;stica o de infecciones subagudas o cr&#243;nicas&#44; estar&#225; indicada la realizaci&#243;n de una gammagraf&#237;a con leucocitos marcados para detectar la presencia y extensi&#243;n de la infecci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib2680"><span class="elsevierStyleSup">533</span></a>&#46;</p><p id="par5550" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La permeabilidad del AV no es condici&#243;n necesaria para la infecci&#243;n prot&#233;sica&#44; de forma que puede producirse asimismo en FAVp antiguas no permeables&#59; dicha posibilidad se debe descartar ante cualquier proceso de fiebre o sepsis en estos pacientes&#46;</p><p id="par5555" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El tratamiento antibi&#243;tico se iniciar&#225; de forma emp&#237;rica hasta la identificaci&#243;n del microorganismo causal&#44; considerando la cobertura de los microorganismos m&#225;s frecuentemente implicados &#40;<span class="elsevierStyleItalic">S&#46; aureus</span>&#44; estafilococos coagulasa negativos y bacterias gramnegativas&#41;&#46;</p><p id="par5560" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el manejo del cuadro se debe priorizar en primer lugar la resoluci&#243;n completa del proceso infeccioso&#44; pero a la vez hay que intentar&#44; en los casos en que sea posible&#44; preservar el AV&#46; Es por ello que se debe realizar una prueba de imagen del FAVp&#44; para poder determinar la presencia y extensi&#243;n de colecciones l&#237;quidas y as&#237; delimitar la afectaci&#243;n de la infecci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib2680"><span class="elsevierStyleSup">533</span></a>&#46;</p><p id="par5565" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El &#250;nico tratamiento resolutivo para el sector prot&#233;sico infectado es su ex&#233;resis quir&#250;rgica<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0495"><span class="elsevierStyleSup">97&#44;534</span></a>&#46; Sobre la base de ello se han descrito en la bibliograf&#237;a varias posibilidades quir&#250;rgicas&#58;<ul class="elsevierStyleList" id="lis0290"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti1165"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par5570" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Ex&#233;resis total de la pr&#243;tesis&#46;</span> Es la t&#233;cnica cl&#225;sica de tratamiento quir&#250;rgico en la infecci&#243;n prot&#233;sica&#46; Se realiza una ex&#233;resis completa del injerto con cierre de la arteriotom&#237;a con parche de material aut&#243;logo&#46; Implica colocaci&#243;n de CVC para la HD&#46; Indicada en casos de afectaci&#243;n extensa de la pr&#243;tesis&#46; La zona anat&#243;mica no es utilizable en futuros AV&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti1170"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par5575" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Ex&#233;resis subtotal de la pr&#243;tesis</span>&#46; T&#233;cnica similar a la anterior&#46; Se realiza una ex&#233;resis de la pr&#243;tesis preservando los segmentos proximal y distal&#44; que se ligan&#46; Se practica para evitar la disecci&#243;n de los tejidos pr&#243;ximos a las anastomosis y la morbilidad que conlleva&#46; Indicado en casos de infecci&#243;n extensa&#44; pero con preservaci&#243;n del territorio perianastom&#243;tico&#46; Implica colocaci&#243;n de un CVC para la HD<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib2680"><span class="elsevierStyleSup">533</span></a>&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti1175"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par5580" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Ex&#233;resis parcial de la pr&#243;tesis&#46;</span> Indicada en casos de afectaci&#243;n segmentaria de la FAVp&#46; Se realiza la resecci&#243;n de los segmentos infectados preservando los indemnes&#44; y se sustituyen por otro segmento prot&#233;sico situado en un nuevo trayecto a trav&#233;s de los tejidos&#46; Puede evitar la colocaci&#243;n de un CVC&#46; Se considera la t&#233;cnica de elecci&#243;n en los casos en que sea t&#233;cnicamente factible<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib2680"><span class="elsevierStyleSup">533&#44;535&#8211;537</span></a>&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti1180"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par5585" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Ex&#233;resis y sustituci&#243;n por injerto venoso criopreservado&#46;</span> Se realiza la ex&#233;resis total de la pr&#243;tesis infectada con su sustituci&#243;n por un injerto venoso criopreservado de donante cad&#225;ver&#46; T&#233;cnica descrita por algunos autores con buenos resultados iniciales<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib2705"><span class="elsevierStyleSup">538</span></a>&#59; otras series publicadas han encontrado altas tasas de complicaciones graves en forma de infecci&#243;n&#44; dilataci&#243;n y rotura de la FAVp&#44; por lo que desaconsejan su uso<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib2710"><span class="elsevierStyleSup">539</span></a>&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti1185"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par5590" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Ex&#233;resis de la pr&#243;tesis con ligadura de arteria humeral</span>&#46; Indicada en casos de pacientes con compromiso del estado general&#44; esta t&#233;cnica ofrece la ventaja de eliminar gran parte de la morbilidad quir&#250;rgica secundaria a la reparaci&#243;n arterial&#59; realizando la ligadura distalmente a la salida de la arteria humeral profunda&#44; los pacientes presentan una buena tolerancia a la isquemia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib2715"><span class="elsevierStyleSup">540</span></a>&#46; Se considera como t&#233;cnica de recurso&#46;</p></li></ul></p><p id="par5595" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La t&#233;cnica de elecci&#243;n deber&#225; decidirse de forma individualizada en cada paciente teniendo en cuenta el estado general&#44; la extensi&#243;n de la infecci&#243;n y la disponibilidad de AV alternativos&#46; De forma general&#44; en todos los casos ser&#225; mandatoria la ex&#233;resis de todo el material infectado&#44; intentado mantener la permeabilidad del AV mediante un nuevo trayecto y una nueva pr&#243;tesis&#44; sin poderse recomendar el uso de injertos criopreservados&#46;</p><p id="par5600" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Como alternativa se ha propuesto el uso de pr&#243;tesis con alta resistencia a la infecci&#243;n &#40;pr&#243;tesis biosint&#233;ticas de col&#225;geno sobre matriz de Dacron&#41; que&#44; aunque en las primeras series publicadas&#44; han presentado buenos resultados<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib2720"><span class="elsevierStyleSup">541&#44;542</span></a>&#44; a&#250;n faltan estudios m&#225;s amplios que puedan determinar su papel en el tratamiento de la infecci&#243;n prot&#233;sica&#46;</p></span></span><span id="sec1675" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleLabel">5&#46;5</span><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0420">S&#237;ndrome de hipoperfusi&#243;n distal &#40;&#8220;s&#237;ndrome de robo&#8221;&#41;</span><span id="sec1680" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0425">Recomendaciones</span><p id="par5605" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><elsevierMultimedia ident="tb0200"></elsevierMultimedia><span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span><span class="elsevierStyleBold">Razonamiento</span><span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span></p><p id="par5645" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Una de las complicaciones potencialmente m&#225;s graves&#44; pero afortunadamente poco frecuente&#44; es el desarrollo de un cuadro de isquemia en el territorio distal de la extremidad tras la realizaci&#243;n de la FAV&#46; Su incidencia var&#237;a entre un 1 y un 20&#37; de todas las FAV en las extremidades superiores<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0425"><span class="elsevierStyleSup">85&#44;87b</span></a>&#59; se presenta con mayor frecuencia en las FAVn a nivel del brazo &#40;10-25&#37;&#41; y su incidencia en las FAVp &#40;4-6&#37;&#41; es menor&#44; y muy poco frecuente en las FAVn localizadas en el antebrazo &#40;1-2&#37;&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0435"><span class="elsevierStyleSup">87</span></a>&#46;<span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span><span class="elsevierStyleBold">Fisiopatolog&#237;a</span><a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0445"><span class="elsevierStyleSup">87b&#44;88&#44;543</span></a></p><p id="par5650" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Tras la realizaci&#243;n de la FAV&#44; la presencia de una comunicaci&#243;n entre los circuitos arterial y venoso provoca un <span class="elsevierStyleItalic">shunt</span> de flujo hacia este &#250;ltimo&#44; de mucha menor resistencia perif&#233;rica&#44; en detrimento del lecho vascular distal de la extremidad&#46; Esto produce de forma efectiva un fen&#243;meno de &#8220;robo&#8221; de gran parte del flujo procedente de la arteria braquial hacia el sector venoso de la FAV&#46; Este es el motivo por el que se conoce el cuadro de isquemia de la extremidad como &#8220;s&#237;ndrome de robo de la FAV&#8221;&#46;</p><p id="par5655" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Dicho cortocircuito entre circulaci&#243;n arterial y venosa provoca una respuesta fisiol&#243;gica en el organismo en forma de mecanismos compensatorios para mantener la perfusi&#243;n tisular en el territorio distal de la extremidad&#44; por lo que en la gran mayor&#237;a de pacientes no se llega a manifestar isquemia en dicho territorio&#46; &#218;nicamente en los casos en los que&#44; debido a condicionantes previos del paciente&#44; se encuentran alterados los mecanismos de compensaci&#243;n es cuando se llega a presentar la cl&#237;nica de isquemia&#46;</p><p id="par5660" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Estos mecanismos consisten&#44; en primer lugar&#44; en un aumento del calibre e hipertrofia en la arteria aferente del acceso&#44; que permite el aumento en el flujo arterial necesario para el correcto desarrollo de la FAV&#59; en segundo lugar&#44; se produce un desarrollo de la circulaci&#243;n a trav&#233;s de colaterales&#44; sobre todo a expensas de la arteria humeral profunda en las f&#237;stulas de brazo y de la arteria cubital y arco palmar en las f&#237;stulas de antebrazo&#59; por &#250;ltimo&#44; en respuesta a la isquemia se produce una vasodilataci&#243;n generalizada en el lecho vascular distal a la FAV&#44; que provoca una disminuci&#243;n en las resistencias de dicho territorio y un aumento en la perfusi&#243;n&#46;</p><p id="par5665" class="elsevierStylePara elsevierViewall">As&#237; pues&#44; en el desarrollo del SHD&#44; adem&#225;s del fen&#243;meno de &#8220;robo&#8221; hemodin&#225;mico&#44; es habitual la presencia de otros factores que predisponen a su aparici&#243;n&#44; como es la presencia de estenosis u oclusiones en el territorio arterial proximal o una incapacidad en la adaptaci&#243;n del lecho vascular distal a la nueva situaci&#243;n hemodin&#225;mica creada&#46; Es por ello por lo que la mayor&#237;a de autores&#44; as&#237; como las gu&#237;as cl&#237;nicas&#44; prefieren el uso del t&#233;rmino &#8220;s&#237;ndrome de hipoperfusi&#243;n distal&#8221; al de &#8220;robo de f&#237;stula&#8221; para referirse a este cuadro <a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib4840"><span class="elsevierStyleSup">10&#44;14&#44;87&#44;87b&#44;88&#44;543</span></a>&#46;<span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span><span class="elsevierStyleBold">Factores de riesgo</span></p><p id="par5670" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se consideran factores de riesgo de desarrollar isquemia la diabetes mellitus&#44; el uso de la arteria humeral&#44; la presencia de arteriopat&#237;a perif&#233;rica&#44; la edad avanzada&#44; el tabaquismo&#44; el sexo femenino&#44; la presencia de AV previos fallidos en la misma extremidad y el antecedente de haber desarrollado SHD en la extremidad contralateral<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0450"><span class="elsevierStyleSup">88&#44;92&#44;544&#44;545</span></a>&#46;</p><p id="par5675" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En cambio&#44; no hay unanimidad entre los autores con respecto al di&#225;metro de la anastomosis como factor de riesgo aislado<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0445"><span class="elsevierStyleSup">87b</span></a>&#44; ya que si bien en FAV de peque&#241;o tama&#241;o parece haber una relaci&#243;n directa entre el di&#225;metro de la anastomosis y el flujo&#44; a partir de un determinado di&#225;metro &#40;75&#37; de la arteria dadora&#41; dicha relaci&#243;n desaparece<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib2735"><span class="elsevierStyleSup">544</span></a>&#46;<span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span><span class="elsevierStyleBold">Presentaci&#243;n cl&#237;nica</span><a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0445"><span class="elsevierStyleSup">87b&#44;545</span></a><span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span></p><p id="par10315" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La sintomatolog&#237;a se puede instaurar de forma aguda &#40;tras la intervenci&#243;n&#41;&#44; de forma subaguda &#40;en los primeros d&#237;as&#41; o de forma cr&#243;nica &#40;a partir del mes tras realizarse la FAV&#41;&#46; La forma aguda&#44; poco frecuente&#44; suele estar en relaci&#243;n con FAVp mientras que la cr&#243;nica suele ser progresiva en el tiempo y relacionarse con FAVn a nivel de arteria braquial<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib2745"><span class="elsevierStyleSup">546</span></a>&#46; La cl&#237;nica es superponible a la que se desarrolla en otros territorios con isquemia&#44; con dolor&#44; parestesias&#44; par&#225;lisis&#44; p&#233;rdida de pulso distal&#44; frialdad y palidez<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib2740"><span class="elsevierStyleSup">545</span></a>&#46; En los casos con afectaci&#243;n m&#225;s grave&#44; puede llevar a la necrosis y a la p&#233;rdidatisular irreversible&#46;</p><p id="par5680" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la pr&#225;ctica cl&#237;nica se determina la gravedad del cuadro seg&#250;n la clasificaci&#243;n an&#225;loga propuesta por Fontaine et al<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib2750"><span class="elsevierStyleSup">547</span></a> para la isquemia cr&#243;nica en las extremidades inferiores<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0435"><span class="elsevierStyleSup">87&#44;87b&#44;548&#44;549</span></a>&#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0320">tabla 24</a>&#41;&#46;<span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span><span class="elsevierStyleBold">Diagn&#243;stico</span></p><elsevierMultimedia ident="tbl0320"></elsevierMultimedia><p id="par5685" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El diagn&#243;stico del cuadro se basa en la anamnesis &#40;antecedente de realizaci&#243;n de un AV&#41; y en la presencia de la sintomatolog&#237;a referida previamente&#46;</p><p id="par5690" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Pese a que el diagn&#243;stico del SHD es esencialmente cl&#237;nico&#44; es posible su confirmaci&#243;n mediante pruebas de laboratorio vascular&#46; De todas las pruebas propuestas&#44; la que ha demostrado m&#225;s utilidad en la pr&#225;ctica es el &#237;ndice de presi&#243;n digital &#40;IPD&#41;&#44; consistente en la medici&#243;n de la ratio entre la presi&#243;n digital de una extremidad y la braquial contralateral<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib2765"><span class="elsevierStyleSup">550</span></a>&#46; Otras pruebas &#250;tiles en la pr&#225;ctica son el c&#225;lculo del &#237;ndice de presi&#243;n sist&#243;lica entre ambas extremidades&#44; la fotopletismograf&#237;a y la saturaci&#243;n de ox&#237;geno<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0435"><span class="elsevierStyleSup">87&#44;87b&#44;551</span></a>&#46;<span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span><span class="elsevierStyleBold">Diagn&#243;stico diferencial&#46; Neuropat&#237;a isqu&#233;mica monomi&#233;lica</span></p><p id="par5695" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La sintomatolog&#237;a&#44; junto con el antecedente de la realizaci&#243;n del acceso&#44; habitualmente no suele ofrecer dudas diagn&#243;sticas&#44; plante&#225;ndose el diagn&#243;stico diferencial con pocas entidades&#58; s&#237;ndrome del t&#250;nel carpiano&#44; lesi&#243;n nerviosa asociada a la cirug&#237;a y artropat&#237;as destructivas&#44; casos en los que una detallada anamnesis y exploraci&#243;n junto con la realizaci&#243;n de un electromiograma suelen permitir el diagn&#243;stico<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0435"><span class="elsevierStyleSup">87&#44;87b</span></a>&#46;</p><p id="par5709" class="elsevierStylePara elsevierViewall">De especial trascendencia es el diagn&#243;stico diferencial con la entidad conocida como neuropat&#237;a isqu&#233;mica monomi&#233;lica &#40;NIM&#41;&#46; La NIM se presenta en relaci&#243;n con la intervenci&#243;n de creaci&#243;n del AV de forma aguda tras la cirug&#237;a&#44; y es una patolog&#237;a exclusiva de pacientes diab&#233;ticos y de accesos a nivel de la arteria braquial<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0445"><span class="elsevierStyleSup">87b</span></a>&#46;</p><p id="par5705" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Este cuadro se considera relacionado con una afectaci&#243;n isqu&#233;mica selectiva del tejido nervioso a nivel de la fosa antecubital y&#44; de forma global&#44; afecta a los tres principales troncos nerviosos del antebrazo &#40;nervios radial&#44; cubital y mediano&#41;&#46; La presentaci&#243;n cl&#237;nica se produce inmediatamente tras la cirug&#237;a en forma de dolor refractario y d&#233;ficit motor coincidiendo con una exploraci&#243;n f&#237;sica sin signos de isquemia y con pruebas de laboratorio que descartan la isquemia significativa&#46; En caso de duda diagn&#243;stica&#44; la electromiograf&#237;a demostrar&#225; de forma t&#237;pica la afectaci&#243;n conjunta de los tres nervios mencionados<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib2775"><span class="elsevierStyleSup">552</span></a>&#46;</p><p id="par5710" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El principal riesgo del cuadro radica en el d&#233;ficit sensitivo y motor irreversible que puede provocar&#59; por ello&#44; en estos casos est&#225; indicada la ligadura de la FAV de forma inmediata para minimizar tales secuelas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0445"><span class="elsevierStyleSup">87b&#44;552</span></a>&#46;<span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span><span class="elsevierStyleBold">Prevenci&#243;n del s&#237;ndrome de hipoperfusi&#243;n distal</span></p><p id="par5715" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Una vez se ha desarrollado el cuadro de isquemia&#44; pese a un correcto manejo m&#233;dico y quir&#250;rgico&#44; existe un alto riesgo de p&#233;rdida del acceso&#59; es por ello que la actitud id&#243;nea deber&#237;a encaminarse a detectar los casos que tienen un alto riesgo de isquemia&#44; para as&#237; poder realizar un AV con bajo riesgo de SHD&#46;</p><p id="par5720" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En primer lugar&#44; la posibilidad de presentar dicho cuadro est&#225; en relaci&#243;n con el n&#250;mero de factores de riesgo de isquemia presentes en el paciente<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0450"><span class="elsevierStyleSup">88&#44;546</span></a>&#44; por lo que algunos autores consideran la presencia de dos o m&#225;s de dichos factores para identificar a los pacientes de alto riesgo de SHD<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0445"><span class="elsevierStyleSup">87b</span></a>&#46;</p><p id="par5725" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Una correcta evaluaci&#243;n preoperatoria tambi&#233;n debe servir para identificar a este grupo de pacientes&#46; Dicha evaluaci&#243;n ha de incluir la determinaci&#243;n de la presi&#243;n arterial sist&#243;lica en ambas extremidades&#44; la palpaci&#243;n de los pulsos perif&#233;ricos y la realizaci&#243;n de un test de Allen&#46; La presencia de diferencias tensionales &#62; 20<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmHg entre ambas extremidades&#44; la falta de pulsos perif&#233;ricos o un test de Allen patol&#243;gico son signos de alto riesgo de presentar isquemia tras la realizaci&#243;n del AV<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0445"><span class="elsevierStyleSup">87b</span></a>&#46; Por &#250;ltimo&#44; la presencia de alteraciones en las pruebas hemodin&#225;micas en la evaluaci&#243;n preoperatoria tambi&#233;n es sugestiva de alto riesgo de isquemia&#44; en especial las alteraciones en el IPD y en el test de hiperemia reactiva<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0300"><span class="elsevierStyleSup">60&#44;87b&#44;553&#44;554</span></a>&#46; Si bien hay coincidencia entre los autores para detectar a los pacientes en riesgo de desarrollar isquemia tras la realizaci&#243;n del AV&#44; hay escasa bibliograf&#237;a publicada sobre la actitud a seguir en estos casos&#46; As&#237; pues&#44; ante un paciente concreto no es posible determinar si presentar&#225; SHD<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0445"><span class="elsevierStyleSup">87b&#44;88</span></a>&#46; Asimismo&#44; el progresivo aumento en la edad del paciente en HD conlleva la presencia de m&#250;ltiples factores de riesgo de isquemia en la mayor&#237;a de pacientes candidatos a FAV<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib2790"><span class="elsevierStyleSup">555</span></a>&#46;</p><p id="par5730" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Pese a ello&#44; la trascendencia cl&#237;nica del SHD hace que&#44; tras identificar al paciente en riesgo&#44; sea necesario adoptar todas las medidas encaminadas a minimizar la posibilidad de presentar isquemia en la extremidad<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0445"><span class="elsevierStyleSup">87b&#44;88&#44;113</span></a>&#40;v&#46; apartado 1&#41;&#46;</p><p id="par5735" class="elsevierStylePara elsevierViewall">As&#237; pues&#44; ante la presencia de un paciente con alto riesgo de isquemia hay autores que recomiendan el uso de la arteria radial proximal &#40;ARP&#41; para las FAV realizadas en el antebrazo&#44; dada la menor incidencia de SHD de dicho procedimiento<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0445"><span class="elsevierStyleSup">87b&#44;113</span></a>&#46; El uso de la ARP para las FAV a nivel de fosa antecubital ha demostrado ser una t&#233;cnica segura sin morbilidad a&#241;adida&#44; que presenta un menor riesgo de isquemia<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0575"><span class="elsevierStyleSup">113&#44;119</span></a>&#44; con menor complejidad t&#233;cnica que las otras t&#233;cnicas descritas&#44; por lo que se considera de elecci&#243;n para la prevenci&#243;n del SHD en los casos en que es t&#233;cnicamente factible<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0445"><span class="elsevierStyleSup">87b</span></a>&#46;<span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span><span class="elsevierStyleBold">Objetivo del tratamiento</span></p><p id="par5740" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Hay coincidencia general en se&#241;alar que el objetivo del tratamiento debe ser doble&#58; aliviar la isquemia y preservar el acceso&#46; Se revisan las diferentes t&#233;cnicas quir&#250;rgicas orientadas a su tratamiento&#46;</p><p id="par5745" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleBold">&#8594; Pregunta cl&#237;nica XXI &#191;Cu&#225;l es el abordaje de la f&#237;stula arteriovenosa nativa o de la prot&#233;sica diagnosticadas de s&#237;ndrome de robo&#63;</span></p><p id="par5750" class="elsevierStylePara elsevierViewall">&#40;Ver ficha de la Pregunta cl&#237;nica XXI en <a id="intr0115" class="elsevierStyleInterRef" href="https://static.elsevier.es/nefroguiaav/21_PCXXI_Sindrome_robo.pdf">enlaces electr&#243;nicos</a>&#41;<elsevierMultimedia ident="tbl0105"></elsevierMultimedia><span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span><span class="elsevierStyleBold">Desarrollo de la s&#237;ntesis de la evidencia</span></p><p id="par5755" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Tal y como se ha comentado&#44; el SHD representa una complicaci&#243;n potencialmente grave tras la creaci&#243;n del AV&#46; De ello se deriva la trascendencia de una detecci&#243;n precoz de la sintomatolog&#237;a y la necesidad de actuar de forma adecuada para evitar la aparici&#243;n de lesiones irreversibles&#46; Asimismo&#44; dada la creciente evidencia disponible sobre t&#233;cnicas quir&#250;rgicas con repercusi&#243;n hemodin&#225;mica que consiguen la preservaci&#243;n del acceso&#44; hoy en d&#237;a se debe considerar que el objetivo del tratamiento es doble&#58; mejorar la isquemia y preservar el AV<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0445"><span class="elsevierStyleSup">87b&#44;88&#44;543&#44;545&#44;549</span></a>&#46;</p><p id="par5760" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El manejo del cuadro debe ser adecuado al estadio cl&#237;nico y a la gravedad de los s&#237;ntomas&#44; por lo que en casos leves &#40;estadios I y IIa&#41;&#44; en los que la intensidad de la sintomatolog&#237;a no incapacita al paciente ni representa un riesgo para la viabilidad de la extremidad&#44; estar&#225; indicado instaurar tratamiento m&#233;dico &#40;pentoxifilina&#44; naftidrofurilo&#44; cilostazol&#44; etc&#46;&#41;&#44; medidas f&#237;sicas &#40;protecci&#243;n y abrigo de la extremidad&#41; y control evolutivo de la cl&#237;nica&#46; En los casos en los que la sintomatolog&#237;a sea incapacitante o haya riesgo de p&#233;rdida tisular &#40;estadios IIb-IVa&#41; estar&#225; indicada la intervenci&#243;n quir&#250;rgica para solucionar la isquemia&#46; Finalmente&#44; en los casos de extensa necrosis irreversible &#40;estadio IVb&#41; o cuando la presentaci&#243;n sea en forma aguda&#44; el tratamiento de elecci&#243;n debe ser el cierre del AV de forma prioritaria<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0445"><span class="elsevierStyleSup">87b&#44;88&#44;545&#44;549</span></a> &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0325">tabla 25</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0325"></elsevierMultimedia><p id="par5765" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Una vez identificado el cuadro&#44; cuando el estadio cl&#237;nico implique el tratamiento quir&#250;rgico&#44; debe realizarse de forma rutinaria un estudio mediante ED del AV y un estudio angiogr&#225;fico de la vascularizaci&#243;n de la extremidad&#46;</p><p id="par5770" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La angiograf&#237;a debe realizarse en todos los casos en que se plantee el tratamiento quir&#250;rgico y es esencial la visualizaci&#243;n de los troncos arteriales proximales desde su porci&#243;n tor&#225;cica&#44; ya que hasta en el 50&#37; de los pacientes con SHD pueden tener asociadas lesiones significativas en el <span class="elsevierStyleItalic">inflow</span> del AV<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib2730"><span class="elsevierStyleSup">543&#44;556</span></a>&#46;</p><p id="par5775" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Asimismo&#44; es necesario el estudio con ED del acceso&#44; ya que proporcionar&#225; informaci&#243;n esencial sobre el Q<span class="elsevierStyleInf">A</span> de la FAV&#44; necesaria para poder indicar el procedimiento a realizar<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0445"><span class="elsevierStyleSup">87b</span></a>&#46;</p><p id="par5780" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Tras el estudio individualizado de cada caso&#44; estar&#225; indicada su correcci&#243;n quir&#250;rgica&#44; habi&#233;ndose descrito varias t&#233;cnicas en la bibliograf&#237;a<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0445"><span class="elsevierStyleSup">87b&#44;545</span></a>&#46;<span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span><span class="elsevierStyleBold">Cierre del acceso</span></p><p id="par5785" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se trata de la desconexi&#243;n quir&#250;rgica de la FAV creada con el objetivo de revertir la situaci&#243;n hemodin&#225;mica y la desaparici&#243;n de la cl&#237;nica isqu&#233;mica&#46; Dado que no cumple con el objetivo de preservar el acceso&#44; se trata de una t&#233;cnica de recurso&#44; indicada &#250;nicamente en caso de fracaso de las dem&#225;s t&#233;cnicas&#44; en casos de alto riesgo quir&#250;rgico&#44; ante la presencia de una isquemia de presentaci&#243;n aguda&#44; de una NIM o bien ante la existencia de lesiones con importante p&#233;rdida tisular asociada<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0445"><span class="elsevierStyleSup">87b&#44;549&#44;552</span></a>&#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0330">tabla 26</a>&#41;&#46;<span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span><span class="elsevierStyleBold">Tratamiento endovascular&#46; Angioplastia transluminal percut&#225;nea</span></p><elsevierMultimedia ident="tbl0330"></elsevierMultimedia><p id="par5790" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Ante la presencia de una estenosis en el <span class="elsevierStyleItalic">inflow</span> arterial significativa que se asocie a un SHD estar&#225; indicado su tratamiento en forma de ATP&#44; con o sin colocaci&#243;n de <span class="elsevierStyleItalic">stent</span>&#44; que puede realizarse en el mismo acto diagn&#243;stico&#46; Se trata de una t&#233;cnica segura con una alta tasa de &#233;xito inmediato y de &#233;xito cl&#237;nico&#44; con resoluci&#243;n de la sintomatolog&#237;a&#44; estando indicada en los casos de lesiones arteriales en la arteria nutricia<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1805"><span class="elsevierStyleSup">359&#44;556</span></a>&#46;<span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span><span class="elsevierStyleBold">Banding</span></p><p id="par5795" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La t&#233;cnica de <span class="elsevierStyleItalic">banding</span> consiste en la restricci&#243;n del flujo en la FAV mediante la limitaci&#243;n del di&#225;metro en la anastomosis o en el segmento de vena yuxtaanastom&#243;tico&#46; Existen m&#250;ltiples t&#233;cnicas descritas&#44; pudi&#233;ndose realizar mediante una ligadura de material no reabsorbible&#44; mediante una plicatura quir&#250;rgica en la vena de salida&#44; interponiendo un segmento de material prot&#233;sico &#40;PTFE&#44; Dacron&#41; o bien colocando una banda externa de dicho material prot&#233;sico<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib2740"><span class="elsevierStyleSup">545&#44;549</span></a>&#46; El objetivo del <span class="elsevierStyleItalic">banding</span> es limitar el Q<span class="elsevierStyleInf">A</span> a trav&#233;s del acceso&#44; mejorando la perfusi&#243;n del territorio distal&#44; por lo que est&#225; indicado exclusivamente en las FAV con alto Q<span class="elsevierStyleInf">A</span>&#44; y&#44; en especial&#44; recomendado en los casos de FAV con muy alto d&#233;bito que requieren de una importante reducci&#243;n de su Q<span class="elsevierStyleInf">A</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0450"><span class="elsevierStyleSup">88</span></a>&#46;</p><p id="par5800" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La principal limitaci&#243;n de esta t&#233;cnica radica en poder determinar el grado de limitaci&#243;n del Q<span class="elsevierStyleInf">A</span> que se debe efectuar para mejorar la sintomatolog&#237;a de isquemia sin poner en peligro la viabilidad del acceso&#46; Por ello se han propuesto varios m&#233;todos de monitorizaci&#243;n intraoperatoria para servir de gu&#237;a durante la intervenci&#243;n quir&#250;rgica&#58; monitorizaci&#243;n mediante fotopletismograf&#237;a&#44; control del Q<span class="elsevierStyleInf">A</span> en la FAV&#44; control cl&#237;nico &#8212;recuperaci&#243;n del pulso radial&#8212;&#44; determinaci&#243;n de la curva Doppler en la arteria radial&#44; monitorizaci&#243;n mediante pulsioxiometr&#237;a o bien mediante la mejor&#237;a en la sintomatolog&#237;a del paciente<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0445"><span class="elsevierStyleSup">87b&#44;545</span></a>&#46; Asimismo&#44; sus resultados a medio y largo plazo son controvertidos&#44; y se han llegado a describir tasas de recurrencia del alto Q<span class="elsevierStyleInf">A</span> del 52&#37; al a&#241;o<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib2800"><span class="elsevierStyleSup">557</span></a>&#46;</p><p id="par5805" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El <span class="elsevierStyleItalic">banding</span> es la primera t&#233;cnica descrita de tratamiento del SHD&#44; por lo que est&#225; ampliamente documentada en la bibliograf&#237;a&#59; la mejor evidencia disponible procede de la revisi&#243;n publicada por Scheltinga et al<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib2805"><span class="elsevierStyleSup">558</span></a>&#44; realizada en 39 series cl&#237;nicas correspondientes a un total de 226 casos&#46; Este autor encuentra diferencias significativas entre las 16 series en las que no se realiz&#243; monitorizaci&#243;n intraoperatoria o solo de control del pulso radial&#44; con una tasa de &#233;xito cl&#237;nico &#40;recuperaci&#243;n de los s&#237;ntomas isqu&#233;micos&#41; del 60&#37; y de permeabilidad del acceso del 53&#37; con respecto a las series en las que se us&#243; alguno de los m&#233;todos de monitorizaci&#243;n descritos&#44; entre las que hubo una tasa de &#233;xito cl&#237;nico del 89&#37; y una tasa de permeabilidad del AV&#44; tras un seguimiento medio de 17 meses&#44; del 97&#37;&#46;</p><p id="par5810" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Con respecto al Q<span class="elsevierStyleInf">A</span> que se debe marcar como objetivo al realizar el <span class="elsevierStyleItalic">banding</span>&#44; difiere discretamente seg&#250;n los autores&#44; recomend&#225;ndose de forma generalizada un valor de 400-600<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml&#47;min en FAVn y de 700-800<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml&#47;min en FAVp&#44; existiendo un incremento en el riesgo de trombosis en FAVp con d&#233;bitos &#60; 700<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml&#47;min<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0445"><span class="elsevierStyleSup">87b&#44;545&#44;559</span></a>&#46;<span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span><span class="elsevierStyleBold">Ligadura del intervalo con revascularizaci&#243;n distal</span></p><p id="par5815" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Descrita en primer lugar por Schanzer et al en 1988<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib2815"><span class="elsevierStyleSup">560</span></a>&#44; el acr&#243;nimo DRIL &#40;ligadura del intervalo con revascularizaci&#243;n distal&#41; hace referencia al procedimiento quir&#250;rgico consistente en dos t&#233;cnicas combinadas&#58;<ul class="elsevierStyleList" id="lis0295"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti1190"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par5820" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Revascularizaci&#243;n distal &#40;<span class="elsevierStyleItalic">distal revascularization</span> &#91;DR&#93;&#41;&#58; interposici&#243;n de un <span class="elsevierStyleItalic">bypass</span> desde la arteria proximal a la distal al AV&#44; con el objetivo de asegurar la perfusi&#243;n del territorio distal&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti1195"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par5825" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Ligadura del intervalo &#40;<span class="elsevierStyleItalic">interval ligation</span> &#91;IL&#93;&#41;&#58; ligadura de la arteria distal a la anastomosis AV&#44; con el fin de evitar el fen&#243;meno de robo hemodin&#225;mico &#40;flujo retr&#243;grado en la arteria distal a la FAV&#41;&#46;</p></li></ul></p><p id="par5830" class="elsevierStylePara elsevierViewall">De esta forma&#44; el efecto global que se intenta conseguir es evitar el fen&#243;meno de robo del acceso a la vez que se favorece la perfusi&#243;n distal de la extremidad mediante un <span class="elsevierStyleItalic">bypass</span> de menor resistencia perif&#233;rica que el circuito arterial original&#46;</p><p id="par5835" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Desde que se describi&#243; esta t&#233;cnica se ha utilizado por gran n&#250;mero de grupos&#44; y se han descrito buenos resultados en el tratamiento del SHD<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib2820"><span class="elsevierStyleSup">561</span></a>&#46;</p><p id="par5840" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Revisiones de las series de casos publicadas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0445"><span class="elsevierStyleSup">87b&#44;561</span></a> ofrecen una tasa de &#233;xito cl&#237;nico del 78-90&#37; &#40;desaparici&#243;n de la cl&#237;nica de isquemia&#41;&#44; manteniendo una permeabilidad del AV del 73-100&#37;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib2760"><span class="elsevierStyleSup">549</span></a>&#46;</p><p id="par5845" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El principal inconveniente de esta t&#233;cnica viene dado&#44; en primer lugar&#44; por el hecho de que requiere la ligadura de una arteria axial&#44; por lo que&#44; pese a las excelentes tasas de permeabilidad publicadas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0445"><span class="elsevierStyleSup">87b</span></a>&#44; en caso de oclusi&#243;n se puede producir un cuadro de isquemia incluso m&#225;s grave que el previo&#46; Y en segundo lugar&#44; el hallazgo en algunos estudios de que el grado de mejor&#237;a cl&#237;nica es dependiente del Q<span class="elsevierStyleInf">A</span>&#59; es menos efectiva cuanto mayor es el Q<span class="elsevierStyleInf">A</span> del AV<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib2825"><span class="elsevierStyleSup">562</span></a>&#46; Es por ello por lo que su principal indicaci&#243;n se considera en el tratamiento del SHD en FAV de Q<span class="elsevierStyleInf">A</span> normal o disminuido<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0445"><span class="elsevierStyleSup">87b</span></a>&#46;<span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span><span class="elsevierStyleBold">Variantes t&#233;cnicas</span></p><p id="par5850" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Para minimizar el riesgo de la ligadura en la arteria axial&#44; varios autores han propuesto la realizaci&#243;n del procedimiento sin efectuar la ligadura del intervalo&#44; es decir&#44; realizar &#250;nicamente la DR<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib2830"><span class="elsevierStyleSup">563</span></a>&#44; mientras que para aumentar la perfusi&#243;n distal y la efectividad de la t&#233;cnica se ha propuesto realizar la anastomosis proximal del <span class="elsevierStyleItalic">bypass</span> en el sector arterial m&#225;s proximal posible&#44; aumentando la separaci&#243;n entre dicha anastomosis y la FAV<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0445"><span class="elsevierStyleSup">87b&#44;562</span></a>&#46;</p><p id="par5855" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Estas variantes t&#233;cnicas est&#225;n basadas en los hallazgos de modelos te&#243;ricos y experimentales<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib2825"><span class="elsevierStyleSup">562&#44;564</span></a>&#59; no obstante&#44; es necesaria la confirmaci&#243;n de su utilidad cl&#237;nica en estudios con el suficiente grado de evidencia de cara a poder recomendar su uso sistem&#225;tico&#46;<span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span><span class="elsevierStyleBold">Proximalizaci&#243;n del inflow arterial</span></p><p id="par10320" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En esta t&#233;cnica &#40;<span class="elsevierStyleItalic">proximalization of the arterial inflow</span>&#44; PAI&#41;&#44; descrita inicialmente por Zanow et al<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib2840"><span class="elsevierStyleSup">565</span></a>&#44; se realiza la ligadura de la FAV a nivel de la anastomosis y se vasculariza dicha FAV mediante un <span class="elsevierStyleItalic">bypass</span> de material prot&#233;sico entre la arteria axilar o humeral proximal y la vena de salida de la FAV&#46; Se aplica a accesos localizados en el brazo&#44; consiguiendo mejorar la isquemia mediante una combinaci&#243;n de varios mecanismos hemodin&#225;micos&#58; en primer lugar&#44; al usar como arteria nutricia un vaso proximal disminuye el descenso de presi&#243;n en el lecho distal provocado por el acceso&#59; en segundo lugar&#44; se minimiza o se suprime por completo el flujo retr&#243;grado en la arteria distal a la FAV &#40;robo hemodin&#225;mico&#41; y&#44; en tercer lugar&#44; al implantar un injerto prot&#233;sico de reducido calibre &#40;4-5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm&#41; se consigue un efecto limitador del flujo&#44; como el descrito en el <span class="elsevierStyleItalic">banding</span><a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib2825"><span class="elsevierStyleSup">562&#44;566</span></a>&#46;</p><p id="par5860" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Al tratarse de una t&#233;cnica relativamente reciente&#44; se dispone de escasa evidencia en cuanto a sus resultados cl&#237;nicos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib2845"><span class="elsevierStyleSup">566</span></a>&#46; Hay &#250;nicamente dos series publicadas en la bibliograf&#237;a con un total de 70 casos&#44; que han descrito un &#233;xito cl&#237;nico &#40;desaparici&#243;n de la sintomatolog&#237;a de isquemia&#41; en el 84-90&#37; de los casos&#44; con una permeabilidad primaria del 62-87&#37; a los 2 a&#241;os<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib2840"><span class="elsevierStyleSup">565&#44;567</span></a>&#46;</p><p id="par5865" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las principales ventajas de la PAI residen en que&#44; como es una t&#233;cnica que provoca un aumento en el flujo del acceso&#44; puede realizarse en FAV con flujo disminuido y de SHD&#59; asimismo representa la ventaja con respecto a la t&#233;cnica DRIL de que no requiere ligadura de una arteria axial&#44; con lo que no se provoca isquemia en los casos de oclusi&#243;n del procedimiento&#46; Sin embargo&#44; el inconveniente reside en el hecho de que transforma una FAVn en una FAVp&#44; con el aumento de complicaciones infecciosas y de trombosis que representa&#44; y en la escasa evidencia de que se dispone en la actualidad sobre sus resultados<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0445"><span class="elsevierStyleSup">87b&#44;545&#44;562&#44;566</span></a>&#46;<span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span><span class="elsevierStyleBold">Revisi&#243;n usando el inflow distal</span></p><p id="par5870" class="elsevierStylePara elsevierViewall">T&#233;cnica inicialmente descrita por Andrade et al<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib2855"><span class="elsevierStyleSup">568</span></a> y por Minion et al<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib2860"><span class="elsevierStyleSup">569</span></a> &#40;<span class="elsevierStyleItalic">revision using distal inflow</span> &#91;RUDI&#93;&#41;&#46; Esta t&#233;cnica consiste en la desconexi&#243;n quir&#250;rgica de la anastomosis AV procediendo seguidamente a su distalizaci&#243;n mediante un <span class="elsevierStyleItalic">bypass</span> retr&#243;grado &#8212;prot&#233;sico o aut&#243;logo&#8212; desde un tronco arterial distal &#40;arterias radial o cubital&#41; a la vena de salida de la FAV&#46;</p><p id="par5875" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Al usarse una arteria de menor calibre para el <span class="elsevierStyleItalic">inflow</span> del AV se consigue una reducci&#243;n en el flujo de la FAV&#44; por lo que est&#225; indicada en los SHD asociados a FAV de alto d&#233;bito<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0445"><span class="elsevierStyleSup">87b&#44;557</span></a>&#46;</p><p id="par5880" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Al ser una t&#233;cnica relativamente reciente&#44; la evidencia disponible se fundamenta en series de casos&#59; en la revisi&#243;n publicada por Vaes se identifican tan solo 51 casos publicados hasta la fecha&#44; habi&#233;ndose conseguido una mejor&#237;a de la sintomatolog&#237;a en todos ellos&#44; con una tasa de trombosis del acceso del 20&#37;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib2865"><span class="elsevierStyleSup">570</span></a>&#46; Dichos autores&#44; asimismo&#44; describen en su serie una reducci&#243;n del flujo del 60&#37; en el acceso&#44; junto con la potencial ventaja con respecto al <span class="elsevierStyleItalic">banding</span> de ser una t&#233;cnica m&#225;s duradera en el tiempo&#44; debido a que no existe la tendencia que se produce en el <span class="elsevierStyleItalic">banding</span> del progresivo aumento del flujo en la FAV tras la intervenci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib2865"><span class="elsevierStyleSup">570</span></a>&#46;<span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span><span class="elsevierStyleBold">Ligadura de la arteria radial distal</span></p><p id="par5885" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Cuando el cuadro de SHD est&#225; provocado por una FAV a nivel de mu&#241;eca&#44; es frecuente su asociaci&#243;n a una hipertrofia del arco palmar con flujo invertido a nivel de la arteria radial distal a la anastomosis AV<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib2870"><span class="elsevierStyleSup">571</span></a>&#46; En estos casos&#44; tras haberse comprobado la permeabilidad del arco palmar y el flujo retr&#243;grado en la arteria radial distal mediante angiograf&#237;a y ED&#44; la desconexi&#243;n de dicha arteria radial distalmente a la FAV puede resolver el cuadro de isquemia &#40;<span class="elsevierStyleItalic">distal radial arteria ligation</span> &#91;DRAL&#93;&#41;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0445"><span class="elsevierStyleSup">87b&#44;88&#44;549</span></a>&#46;</p><p id="par5890" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Dicha desconexi&#243;n puede efectuarse de forma endovascular&#44; mediante la colocaci&#243;n de <span class="elsevierStyleItalic">coils</span> o bien mediante una intervenci&#243;n quir&#250;rgica m&#237;nimamente invasiva&#46;</p><p id="par5895" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Esta t&#233;cnica se limita a los casos poco frecuentes SHD asociados a FAV radiocef&#225;licas y se considera una variante t&#233;cnica de la DRIL&#44; en la que la vascularizaci&#243;n distal depende de la arteria cubital junto al arco palmar&#59; es por ello la escasa evidencia acumulada en la bibliograf&#237;a<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0445"><span class="elsevierStyleSup">87b</span></a>&#46; Miller et al<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib2870"><span class="elsevierStyleSup">571</span></a> describen una serie de casos &#40;15 pacientes&#41; en los que se demuestra como una t&#233;cnica segura que consigue la mejor&#237;a cl&#237;nica en gran parte de estos pacientes&#46;<span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span><span class="elsevierStyleBold">Banding endovascular</span></p><p id="par5900" class="elsevierStylePara elsevierViewall">T&#233;cnica descrita por Beathard et al<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib2605"><span class="elsevierStyleSup">518</span></a> y Goel et al<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib2875"><span class="elsevierStyleSup">572</span></a>&#44; que consiste en realizar un <span class="elsevierStyleItalic">banding</span> de forma m&#237;nimamente invasiva &#40;<span class="elsevierStyleItalic">Minimally Invasive Limited Ligation Endoluminal-assisted Revision</span> &#91;MILLER&#93;&#41;&#44; mediante la introducci&#243;n percut&#225;nea de un bal&#243;n de angioplastia en la anastomosis AV &#40;bal&#243;n de 3 a 5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm de di&#225;metro&#41;&#44; procediendo a su inflado para posteriormente&#44; mediante una incisi&#243;n cut&#225;nea&#44; realizar un <span class="elsevierStyleItalic">banding</span> manteniendo el bal&#243;n inflado dentro del vaso<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib2880"><span class="elsevierStyleSup">573</span></a>&#46;</p><p id="par5905" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Desde el punto de vista t&#233;cnico y hemodin&#225;mico se trata de una variante de la t&#233;cnica de <span class="elsevierStyleItalic">banding</span> descrita&#44; que aporta una menor agresividad quir&#250;rgica y una mayor precisi&#243;n en determinar el di&#225;metro de la luz residual&#44; mientras que su principal inconveniente reside en que la monitorizaci&#243;n de la t&#233;cnica se realiza en funci&#243;n de par&#225;metros morfol&#243;gicos &#40;di&#225;metro residual del vaso&#41; m&#225;s que hemodin&#225;micos &#40;Q<span class="elsevierStyleInf">A</span> a nivel de la FAV&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0445"><span class="elsevierStyleSup">87b</span></a>&#46;</p><p id="par5910" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La evidencia disponible se remite a dos series de casos publicadas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib2875"><span class="elsevierStyleSup">572&#44;573</span></a>&#44; con una tasa de &#233;xito cl&#237;nico inmediato del 89&#37; y de permeabilidad primaria del 75&#37; a los 6 meses&#44; con una permeabilidad secundaria del acceso del 77&#37; a los 36 meses<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib2880"><span class="elsevierStyleSup">573</span></a>&#46;<span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span><span class="elsevierStyleBold">Ligadura de la arteria radial proximal</span></p><p id="par5915" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Bourquelot et al<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib2885"><span class="elsevierStyleSup">574</span></a> describen esta t&#233;cnica que consiste en la ligadura de la ARP &#40;<span class="elsevierStyleItalic">proximal radial artery ligation</span> &#91;PRAL&#93;&#41; adyacente a la anastomosis&#44; como m&#233;todo para reducir el Q<span class="elsevierStyleInf">A</span> en las FAV radiocef&#225;licas con SHD con alto d&#233;bito&#46; Mediante este procedimiento&#44; se reduce significativamente el flujo en el acceso manteniendo la vascularizaci&#243;n de la mano y de la FAV sobre la base de la arteria cubital v&#237;a arco palmar y por colaterales de la arteria inter&#243;sea&#46;</p><p id="par5920" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Planteado inicialmente como tratamiento para los casos de hiperaflujo en FAV radiocef&#225;licas&#44; el autor describe resoluci&#243;n del cuadro isqu&#233;mico cuando este estaba asociado<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib2885"><span class="elsevierStyleSup">574</span></a>&#46; No se dispone de ulterior evidencia publicada con esta t&#233;cnica&#46;<span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span><span class="elsevierStyleBold">Manejo terap&#233;utico del s&#237;ndrome de hipoperfusi&#243;n distal</span><span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span></p><p id="par5925" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Dada la profusi&#243;n de t&#233;cnicas descritas de tratamiento en el SHD&#44; la mayor parte de ellas de car&#225;cter reconstructor &#40;manteniendo la permeabilidad del AV&#41;&#44; varios autores han publicado propuestas sobre la decisi&#243;n terap&#233;utica de elecci&#243;n en el tratamiento de la isquemia&#44; en funci&#243;n de las caracter&#237;sticas particulares que cada t&#233;cnica presenta<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0445"><span class="elsevierStyleSup">87b&#44;88&#44;543&#44;545&#44;549&#44;556&#44;566</span></a>&#46; Ante el diagn&#243;stico de SHD&#44; tal como se ha comentado previamente&#44; se debe establecer el grado de gravedad del cuadro&#44; y los estadios I-IIa son susceptibles de tratamiento m&#233;dico y seguimiento evolutivo&#59; por contra&#44; los estadios IIb-IV son tributarios de estudio diagn&#243;stico y de plantear su correcci&#243;nquir&#250;rgica&#46;</p><p id="par5930" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Es opini&#243;n un&#225;nime de los autores indicar la reconstrucci&#243;n del acceso de forma preferente a la desconexi&#243;n de este&#44; salvo en los casos comentados previamente<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0445"><span class="elsevierStyleSup">87b&#44;88&#44;549&#44;566</span></a> &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0330">tabla 26</a>&#41;&#46;</p><p id="par5935" class="elsevierStylePara elsevierViewall">As&#237; pues&#44; en los estadios IIb-IV se debe efectuar un estudio diagn&#243;stico de cara a plantear la mejor opci&#243;n terap&#233;utica&#59; dicho estudio debe comprender de forma necesaria una valoraci&#243;n angiogr&#225;fica de la vascularizaci&#243;n de la extremidad y un estudio mediante ED del AV<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0445"><span class="elsevierStyleSup">87b&#44;545</span></a>&#46;</p><p id="par5940" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La arteriograf&#237;a es necesaria para poder descartar la presencia de patolog&#237;a estenosante u oclusiva en cualquier sector del &#225;rbol vascular&#44; y debe comprender la valoraci&#243;n tanto del sector proximal &#40;tronco braquicef&#225;lico&#44; arterias subclavia&#44; axilar y braquial&#41; como del distal&#44; con compresi&#243;n de la FAV&#44; para permitir la evaluaci&#243;n de los troncos distales y la permeabilidad y desarrollo del arco palmar<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0445"><span class="elsevierStyleSup">87b&#44;543&#44;556</span></a>&#46; Asimismo&#44; la precisa topograf&#237;a del &#225;rbol vascular se considera necesaria para plantear cualquier tipo de cirug&#237;a reconstructiva del AV<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib2740"><span class="elsevierStyleSup">545</span></a>&#46;</p><p id="par5945" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La exploraci&#243;n con ED&#44; adem&#225;s de ofrecer una valoraci&#243;n hemodin&#225;mica del acceso &#40;inversi&#243;n de flujo en arteria distal&#44; presencia de aceleraciones&#44; c&#225;lculo de &#237;ndices de resistencia&#44; di&#225;metro de la anastomosis&#41;&#44; debe incluir el c&#225;lculo del Q<span class="elsevierStyleInf">A</span> a nivel del AV&#44; dato imprescindible para poder plantear el tratamiento adecuado en cada caso<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0445"><span class="elsevierStyleSup">87b&#44;88</span></a>&#46;<span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span><span class="elsevierStyleBold">Patolog&#237;a arterial</span></p><p id="par5950" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el caso en el que se diagnostique la presencia de lesiones arteriales significativas en el segmento proximal a la FAV&#44; los autores concuerdan en recomendar su tratamiento percut&#225;neo&#44; habitualmente durante el mismo procedimiento diagn&#243;stico<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0445"><span class="elsevierStyleSup">87b&#44;543&#44;545&#44;556</span></a>&#46; Se ha descrito la resoluci&#243;n del cuadro isqu&#233;mico en la mayor&#237;a de pacientes tratados con este tipo de lesiones<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib2795"><span class="elsevierStyleSup">556&#44;575</span></a>&#46;<span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span><span class="elsevierStyleBold">S&#237;ndrome de hipoperfusi&#243;n distal en el acceso vascular de alto flujo</span><span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span></p><p id="par5955" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La presencia de un SHD asociado a un AV de alto Q<span class="elsevierStyleInf">A</span> &#40;&#62; 800<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml&#47;min en FAVn y &#62; 1&#46;000<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml&#47;min en FAVp&#41; traduce la presencia predominante de un fen&#243;meno de robo hemodin&#225;mico&#44; debido al cortocircuito provocado al conectar el sistema arterial de alta presi&#243;n y alta resistencia al sistema venoso&#44; de baja resistencia perif&#233;rica&#46; En estos casos&#44; la propuesta l&#243;gica est&#225; en relaci&#243;n con proponer una t&#233;cnica cuyo efecto sea la disminuci&#243;n del d&#233;bito del AV&#44; opci&#243;n propuesta por la mayor&#237;a de autores<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0445"><span class="elsevierStyleSup">87b&#44;543&#44;549&#44;558&#44;559</span></a>&#46;</p><p id="par5960" class="elsevierStylePara elsevierViewall">As&#237; pues&#44; las t&#233;cnicas que se postulan para el tratamiento del SHD en estos pacientes son el <span class="elsevierStyleItalic">banding</span> con monitorizaci&#243;n de flujo&#44; el <span class="elsevierStyleItalic">banding</span> endovascular &#40;MILLER&#41; y la revascularizaci&#243;n usando el <span class="elsevierStyleItalic">inflow</span> distal &#40;<span class="elsevierStyleItalic">revision using distal inflow</span> &#91;RUDI&#93;&#41;&#46; Las tres han demostrado ser t&#233;cnicas seguras&#44; con un elevado porcentaje de &#233;xito t&#233;cnico y cl&#237;nico<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0445"><span class="elsevierStyleSup">87b&#44;545</span></a>&#44; sin existir actualmente publicaciones que determinen diferencias entre s&#237; con respecto a su efectividad&#44; por lo que las recomendaciones de los distintos autores se basan eminentemente en la experiencia personal&#46; No obstante&#44; se ha sugerido la mayor efectividad en la reducci&#243;n del Q<span class="elsevierStyleInf">A</span> del AV del <span class="elsevierStyleItalic">banding</span> con monitorizaci&#243;n en los casos de FAV de muy alto d&#233;bito&#44; gracias al control intraoperatorio de la t&#233;cnica&#44; por lo que estar&#237;a especialmente recomendado en estos casos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0445"><span class="elsevierStyleSup">87b</span></a>&#46;<span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span><span class="elsevierStyleBold">S&#237;ndrome de hipoperfusi&#243;n distal en el acceso vascular de bajo flujo</span></p><p id="par5965" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La fisiopatolog&#237;a de los casos de isquemia asociados a accesos de medio y bajo Q<span class="elsevierStyleInf">A</span> &#40;&#60; 800<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml&#47;min en FAVn y &#60; 1&#46;000<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml&#47;m en FAVp&#41; no se considera en relaci&#243;n directa con el cortocircuito vascular existente&#44; sino que depende primordialmente de un fallo en los procesos compensatorios fisiol&#243;gicos que mantienen la perfusi&#243;n tisular distal en este tipo de pacientes<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0445"><span class="elsevierStyleSup">87b&#44;88</span></a>&#46; Es por ello que el principal objetivo en estos casos no es la reducci&#243;n efectiva del d&#233;bito del acceso&#44; sino la mejor&#237;a en la presi&#243;n de perfusi&#243;n en el lecho vascular distal&#46;</p><p id="par5970" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las t&#233;cnicas propuestas a tal fin son la PAI y la revascularizaci&#243;n distal&#44; con DRIL o bien sin ligadura del intervalo arterial &#40;DR&#41;&#46;</p><p id="par5975" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En este caso&#44; en la bibliograf&#237;a tampoco hay series publicadas que comparen la efectividad de estas t&#233;cnicas&#44; por lo que la evidencia disponible se basa en series de casos y en opini&#243;n de expertos&#46;</p><p id="par5980" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La t&#233;cnica m&#225;s ampliamente extendida&#44; el DRIL&#44; ha demostrado ser una t&#233;cnica segura con buenos resultados<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0435"><span class="elsevierStyleSup">87&#44;561</span></a>&#44; adem&#225;s de ser la t&#233;cnica que en modelos experimentales proporciona un mayor aumento en la presi&#243;n de perfusi&#243;n en el territorio distal<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib2835"><span class="elsevierStyleSup">564</span></a>&#46; Tiene como principal inconveniente&#44; en primer lugar&#44; la necesidad de disponer de material aut&#243;logo para la revascularizaci&#243;n y&#44; en segundo lugar&#44; el hecho de realizar una desconexi&#243;n sobre una arteria axial&#46; Es por ello que algunos autores han planteado la posibilidad de no efectuar la ligadura del intervalo si se proximaliza la anastomosis del <span class="elsevierStyleItalic">bypass</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0445"><span class="elsevierStyleSup">87b</span></a>&#46;</p><p id="par5985" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Asimismo&#44; la PAI es una t&#233;cnica segura con buenos resultados y es la opci&#243;n recomendada por varios autores<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0445"><span class="elsevierStyleSup">87b&#44;565</span></a>&#44; ya que no requiere la ligadura de la arteria&#46; No obstante&#44; presenta el inconveniente de la introducci&#243;n de material prot&#233;sico en una FAVn&#46;Pese a todo lo mencionado anteriormente&#44; el nivel actual de evidencia sobre estas t&#233;cnicas hace necesaria la realizaci&#243;n de ulteriores estudios que ayuden a definir su idoneidad en la pr&#225;ctica cl&#237;nica&#46;<span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span><span class="elsevierStyleBold">S&#237;ndrome de hipoperfusi&#243;n distal en los accesos distales</span></p><p id="par5990" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La presentaci&#243;n de un SHD en los accesos distales &#40;antebrazo y mu&#241;eca&#41; es poco frecuente<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0445"><span class="elsevierStyleSup">87b&#44;545</span></a> debido&#44; en primer lugar&#44; a que el menor di&#225;metro de la arteria radial predispone en menor medida a desarrollar un alto Q<span class="elsevierStyleInf">A</span> en el AV mientras que&#44; en segundo lugar&#44; las arterias cubital e inter&#243;sea representan una excelente colateralidad que compensa el fen&#243;meno de robo en estos pacientes&#46; Debido a su baja incidencia es necesario hacer especial &#233;nfasis en su diagn&#243;stico diferencial&#44; de cara a descartar la presencia de otra patolog&#237;a&#44; en especial de causa neurol&#243;gica &#40;s&#237;ndrome de t&#250;nel carpiano&#44; neuropat&#237;as posquir&#250;rgicas&#41;&#46; Asimismo&#44; el grado de afectaci&#243;n de la isquemia suele ser leve en la mayor&#237;a de casos&#44; por lo que en escasas ocasiones se requiere tratamiento espec&#237;fico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib2740"><span class="elsevierStyleSup">545</span></a>&#46;</p><p id="par5995" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las t&#233;cnicas descritas de tratamiento son esencialmente dos&#58; la ligadura de la arteria radial distal &#40;<span class="elsevierStyleItalic">distal radial artery ligation</span> &#91;DRAL&#93;&#41; y la PRAL&#46; En ambas&#44; la evidencia disponible a nivel de la bibliograf&#237;a es escasa&#46; La mejor evidencia disponible en el caso de la t&#233;cnica DRAL es la serie de quince casos publicada por Miller et al<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib2870"><span class="elsevierStyleSup">571</span></a>&#44; donde se describe una tasa de &#233;xito cl&#237;nico a los 9 meses del 87&#37;&#44; sin haberse producido la p&#233;rdida del acceso en ning&#250;n caso&#46; En el caso del PRAL&#44; la mejor evidencia proviene de Bourquelot et al<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib2885"><span class="elsevierStyleSup">574</span></a> y consiste en una serie de casos en la que solo en dos de ellos se realiza la t&#233;cnica a causa de un cuadro de SHD&#59; su principal indicaci&#243;n es la existencia de un s&#237;ndrome de hiperaflujo&#46;<span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span><span class="elsevierStyleBold">De la evidencia a la recomendaci&#243;n</span><span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span></p><p id="par6700" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El SHD es un cuadro de etiolog&#237;a multifactorial y de compleja hemodin&#225;mica&#44; cuyo factor desencadenante es la realizaci&#243;n de una FAV a nivel de la extremidad&#44; con el consiguiente cortocircuito entre sistemas arterial y venoso&#46; Si bien se detecta flujo invertido en la arteria distal en la mayor&#237;a de pacientes portadores de FAV&#44; solo en algunos casos se llega a desarrollar un cuadro de isquemia cl&#237;nicamente relevante&#46;<span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span><span class="elsevierStyleBold">Manejo terap&#233;utico del s&#237;ndrome de hipoperfusi&#243;n distal</span></p><p id="par6005" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Ante el desarrollo de SHD&#44; no hay diferencias entre los autores con respecto a la recomendaci&#243;n de tratamiento quir&#250;rgico&#47;intervencionista en los casos de isquemia grave&#44; con sintomatolog&#237;a invalidante o que pone en riesgo la viabilidad tisular&#44; opini&#243;n basada en la buena pr&#225;ctica cl&#237;nica&#46; Asimismo&#44; tambi&#233;n es opini&#243;n generalizada la indicaci&#243;n de tratamiento conservador y control evolutivo en los casos con sintomatolog&#237;a leve no invalidante&#44; dado que en la mayor&#237;a de estos pacientes con cl&#237;nica leve tras la realizaci&#243;n del acceso&#44; el cuadro mejora de forma progresiva&#44; con tendencia a la resoluci&#243;n de forma espont&#225;nea<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0445"><span class="elsevierStyleSup">87b</span></a>&#46;</p><p id="par6010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La indicaci&#243;n de la t&#233;cnica de elecci&#243;n en cada caso debe estar condicionada en funci&#243;n de la gravedad del cuadro&#44; del Q<span class="elsevierStyleInf">A</span> del AV&#44; de las caracter&#237;sticas anat&#243;micas y de la localizaci&#243;n del AV&#46; Varias de estas t&#233;cnicas est&#225;n documentadas como t&#233;cnicas seguras con baja morbilidad&#44; por lo que actualmente la buena pr&#225;ctica cl&#237;nica recomienda la reconstrucci&#243;n del acceso de forma prioritaria a la ligadura de este&#44; t&#233;cnica restringida a los casos antes indicados &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0030">fig&#46; 6</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0030"></elsevierMultimedia><p id="par6015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">De entre las t&#233;cnicas quir&#250;rgicas en la reconstrucci&#243;n del acceso&#44; tal y como se ha comentado&#44; la evidencia disponible se basa en series de casos y en opini&#243;n de expertos&#44; sin haber estudios que comparen las distintas t&#233;cnicas entre s&#237;&#46;<span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span><span class="elsevierStyleBold">Patolog&#237;a arterial</span></p><p id="par6020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Bas&#225;ndose en la experiencia de series de casos&#44; la mayor&#237;a de autores recomienda&#44; en primer lugar&#44; la valoraci&#243;n angiogr&#225;fica del &#225;rbol arterial y el tratamiento percut&#225;neo de las estenosis significativas presentes&#46; Se ha decidido adoptar dicha recomendaci&#243;n dada la evidencia cl&#237;nica de mejor&#237;a del cuadro isqu&#233;mico tras la ATP de las estenosis significativas&#44; su m&#237;nima invasividad&#44; la alta tasa de &#233;xito t&#233;cnico y la ausencia de evidencia sobre la cirug&#237;a en el tratamiento de este cuadro&#46;<span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span><span class="elsevierStyleBold">S&#237;ndrome de hipoperfusi&#243;n distal en la f&#237;stula arteriovenosa de alto flujo</span></p><p id="par6025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la FAV de alto Q<span class="elsevierStyleInf">A</span>&#44; la opini&#243;n de la mayor&#237;a de autores recomienda la realizaci&#243;n de una t&#233;cnica que tenga un efecto prioritario en disminuir el d&#233;bito de la FAV&#46; As&#237; pues&#44; son t&#233;cnicas de elecci&#243;n el <span class="elsevierStyleItalic">banding</span> con monitorizaci&#243;n de flujo&#44; el MILLER y la RUDI&#46; Siendo el <span class="elsevierStyleItalic">banding</span> quir&#250;rgico &#40;con monitorizaci&#243;n de Q<span class="elsevierStyleInf">A</span>&#41; la t&#233;cnica m&#225;s ampliamente documentada&#44; no hay actualmente estudios que comparen entre dichas t&#233;cnicas&#44; por lo que no se puede emitir una recomendaci&#243;n sobre la base de la evidencia disponible acerca de cu&#225;l debe ser la t&#233;cnica de elecci&#243;n&#46;</p><p id="par6030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Cuando se realice la t&#233;cnica de <span class="elsevierStyleItalic">banding</span>&#44; el GEMAV s&#237; considera que la evidencia disponible desaconseja su uso de forma aislada &#40;sin monitorizaci&#243;n del Q<span class="elsevierStyleInf">A</span>&#41;&#44; a causa de la baja permeabilidad del AV que presenta con respecto a las otras t&#233;cnicas&#44; recomendando realizar siempre dicha intervenci&#243;n asociada a un sistema de vigilancia intraoperatoria del Q<span class="elsevierStyleInf">A</span> del AV&#46;<span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span><span class="elsevierStyleBold">S&#237;ndrome de hipoperfusi&#243;n distal en la f&#237;stula arteriovenosa de bajo flujo</span></p><p id="par6035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Cuando el SHD se presenta en un AV con flujo normal o bajo&#44; el