NEFROLOGÍA. Vol. XXII. Número 6. 2002 CARTAS Glomerulonefritis membranoproliferativa asociada a la infección por virus de la hepatitis C P. Martínez, A. Burzako, J. I. López* y R. Ortiz-Vigón** Servicios de Medicina Interna, *Anatomía Patológica y **Nefrología. Hospital de Basurto. Bilbao. Sr. Director: Aunque el hígado es el órgano principal que infecta el virus de la hepatitis C (VHC), la infección crónica por éste virus se ha asociado con diversas enfermedades extrahepáticas, especialmente la crioglobulinemia mixta, la glomerulonefritis membranoproliferativa (GNMP) y la porfiria cutánea tarda 1, 2. La GNMP es una de las alteraciones renales que con mayor frecuencia se describe en las muestras histológicas de los pacientes infectados por VHC 3-6. La gran mayoría de los casos (90%) hacen referencia a la afectación renal en el seno de la infección crónica por VHC asociada a la crioglobulinemia mixta tipo II, denominada GNMP crioglobulinémica 6, 7. Se describe el caso de un paciente con infección crónica por VHC cuya manifestación inicial fue un síndrome nefrótico originado por una GNMP no crioglobulinémica. Varón de 42 años de edad, sin antecedentes de interés, que consultó por cuadro de dos meses de evolución consistente en hipertensión arterial y edemas en piernas. A la exploración física destacaba únicamente una presión arterial de 160/100 mmHg y edemas pretibiales y maleolares. Analítica de orina: 54.000 hematíes/min y proteinuria de 3.508 mg/24 h. Analítica en suero: urea 57 mg/dl, creatinina 1,36 mg/dl, aclaramiento de creatinina 51,9 ml/min, GOT 81 UI/l, GPT 164 UI/l, GGT 161 UI/l, proteínas totales 5,87 g/dl y albúmina 2,96 g/dl. Hemograma, hemostasia, bilirrubina, fosfatasa alcalina, glucosa, iones, colesterol, complemento e inmuno- Correspondencia: Dr. P. Martínez Odriozola Servicio de Medicina Interna Hospital de Basurto Avda. de Montevideo, 18 48013 Bilbao E-mail: pmodrioz@hbas.osakidetza.net globulinas normales. Crioglobulinas negativas. Serología viral: VIH y VHB negativos. Anticuerpos anti-VHC positivo. RNAVHC positivo, genotipo 1a. Carga RNA-VHC: 159.000 UI/ml. Biopsia renal: glomérulos con lesiones difusas consistentes en un engrosamiento generalizado de las asas capilares acompañado de una importante proliferación de matriz y células mesangiales. Se observan abundantes depósitos fuchinófilos subendoteliales, intramembranosos y mesangiales (GNMP tipo III) en el tricrómico de Masson. El estudio de inmunofluorescencia demostró depósitos membranosos periféricos de IgA e IgG formando asas de alambre, depósitos mesangiales y en asas periféricas de IgM, de C3 en membranas basales y de C1q en mesangio y en asas periféricas. No se practicó biopsia hepática. Se inició terapia antiviral con interferón alfa-2a (3 MU, 3 veces/semana) y ribavirína (1.000 mg/día), obteniéndose respuesta bioquímica y virológica, con normalización de las transaminasas, disminución de la proteinuria y desaparición del RNA-VHC a las 24 semanas de iniciado el tratamiento. En la actualidad, el paciente continúa en tratamiento hasta completar 48 semanas. Parece existir una asociación epidemiológica entre la glomerulonefritis y el VHC, de tal forma que se ha encontrado una infección cronica por este virus entre el 10 y el 60% de los pacientes con GNMP 5, 6. Además, se ha descrito la presencia del RNA-VHC por técnicas de hibridación in situ en biopsias renales de pacientes con glomeruloneffitis infectados por VHC, lo que apunta, sin demostrar una relación patogénica evidente, hacia la capacidad infectiva de este virus en otros tejidos distintos al hígado 8. La biopsia renal de los pacientes que presentan GNMP asociada al VHC sin que se detecten crioglobulinas suele mostrar cambios de GNMP tipo I 2, 3, siendo mucho menos frecuente de observar lesiones de GNMP tipo III, como las que mostraba este paciente. Las manifestaciones más habituales de esta enfermedad son hipertensión 582 CARTAS arterial, síndrome nefrótico e insuficiencia renal leve 2, 4, al igual que el presente caso. Para el tratamiento antiviral de la crioglobulinemia mixta asociada al VHC se recomienda la combinación de interferón alfa y ribavirina, teniendo en cuenta que la ribavirina está contraindicada cuando el aclaramiento de creatinina está por debajo de 50 ml/min 9. La experiencia en el tratamiento de la GNMP no crioglobulinémica asociada al VHC es muy limitada y la respuesta al tratamiento con interferón alfa ha sido variable. En algunos casos de insuficiencia renal leve la proteinuria ha mejorado durante el tratamiento con interferón alfa sólo o asociado a ribavirina 5, 6, 10. Sin embargo, los efectos adversos dificultan el uso de esta terapia en las dosis y duración precisas para lograr una respuesta sostenida y las recaídas son frecuentes al interrumpir el tratamiento 3. No obstante, el reconocimiento de una etiología vírica en muchos casos de GNMP y las expectativas de agente antivirales más eficaces y menos tóxicos abren una puerta a la esperanza de lograr la curación de esta enfermedad en un futuro próximo. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. BIBLIOGRAFÍA 1. Cacoub P, Renou C, Rosenthal E, Cohen P, Loury I, LoustaudRatti V, y cols.: Extrahepatic manifestations associated with 10. hepatitis C virus infection. A prospective mulficenter study of 321 patients. Medicine (Baltimore) 79: 47-56, 2000. Rincón Fuentes JP: Manifestaciones extrahepáticas del virus C de la hepatitis. En: Carreño V, Castillo I (eds.). 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