NEFROLOGÍA. Vol. XXIV. Número 3. 2004 CARTAS Glomeruloesclerosis focal y segmentaria en el postparto. ¿Nefropatía primaria o asociada a preeclampsia? F. López García, R. Enríquez*, F. Amorós* y M. Pérez** Servicio de Medicina Interna. Hospital de la Vega Baja, Orihuela, Alicante. Sección de Nefrología* y Anatomía patológica**. Hospital General de Elche, Alicante. Sr. Director: La preeclampsia se caracteriza histológicamente por hipertrofia y tumefacción de las células endocapilares (endoteliosis) y engrosamiento de las paredes capilares con imágenes de dobles contornos. Pero también la preeclampsia, especialmente las formas graves con síndrome nefrótico o hipertensión severa, puede acompañarse de lesiones de glomeruloesclerosis focal y segmentaria (GEFS) de novo, similares a las de la GEFS primaria, aunque clínicamente se diferencian por el curso autolimitado1-6. Describimos una paciente sin antecedentes nefrológicos conocidos que desarrolló una preeclampsia y un síndrome nefrótico que persistía varios meses después del parto y en la que la biopsia renal demostró una GEFS. Mujer de 24 años, gestante de 33 semanas, que ingresó por edemas generalizados e hipertensión arterial. No tenía antecedentes personales ni familiares de nefropatía y la tensión arterial durante los dos primeros trimestres del embarazo fue normal. Exploración física: temperatura 36,5ºC, tensión arterial 180/100 mmHg, edemas generalizados, resto dentro de la normalidad. Analítica: Hb 9,7 g/dl, Hto 28%, urea 55 mg/dl, creatinina 0,6 mg/dl, albúmina 1,1 g/dl, colesterol total 541 mg/dl, triglicéridos 499 mg/dl, ácido úrico 7,5 mg/dl. Coagulación, plaquetas, iones, glucosa, bilirrubina, transaminasas, FA, LDH, GGT e inmunoglobinas normales. Sedimento de orina: 12-20 hematíes/c, proteinuria de Correspondencia: Dr. Francisco López García Maestro Alonso, 100 - 1er piso 30012 - Alicante Tel: (96) 5952075 Móvil: 630 65 57 81 E-mail: f.lopezgarcia@terra.es 24 horas: 12 g (patrón glomerular no selectivo en la electroforesis de alta resolución), cultivo de orina negativo. ANA, factor reumatoide, C3, C4, anticuerpos anticardiolipina y TSH negativos o normales. Serología de hepatitis C, B y VIH negativa. Ecografía abdominal normal. La paciente fue diagnosticada de preeclampsia con síndrome nefrótico y fue tratada con alfametildopa con buena respuesta sin desarrollar complicaciones; se indujo el parto y nació un varón normal de 2.200 gramos. La enferma fue dada de alta en tratamiento con enalapril, furosemida y ácido acetil salicílico. En el seguimiento posterior se comprobó la normalización de la tensión arterial y la persistencia del síndrome nefrótico, aunque la proteinuria disminuyó hasta unos 4 g/24 h. y la albúmina se situó entre 2,5 y 3 g/dl; la cistografía fue normal. A los cuatro meses del parto se realizó biopsia renal percutánea (8 glomérulos): 2 glomérulos mostraban esclerosis global, en 3 de los restantes existía hialinización y esclerosis segmentaria con sinequias y adherencias capsulares; en el intersticio había focos de infiltración linfocitaria junto con atrofia tubular y fibrosis intersticial en un 10-15% de la muestra; los vasos aparecían normales y no se observaron depósitos de inmunoglobinas ni complemento por inmunofluorescencia. A los 12 meses del parto persistía el síndrome nefrótico por lo que tras comentar las alternativas terapeúticas se inició tratamiento con ciclosporina A. En la preeclampsia, además de la endoteliosis típica, puede aparecer una GEFS de novo, aunque algunos autores consideran que esta última representaría más bien una nefroangioesclerosis subyacente7. La GEFS inducida por la preeclampsia estaría en relación con hipertensión sistémica severa, hiperfiltración e hipertrofia glomerular4 y al contrario de lo que ocurre en la GEFS primaria, tiene una 294 F. LÓPEZ y cols. evolución clínica autolimitada y no progresiva con desaparición de la proteinuria3, 5, 7. En una de las series más amplias, el 85 % de las enfermas con GEFS asociada a preeclampsia alcanzó la remisión completa en los 12 meses postparto6; sin embargo, también se ha comprobado que una ligera proteinuria puede persistir hasta 30 meses2. En las biopsias tomadas en los 40 primeros días desde el parto se observa la coexistencia de endoteliosis y de la GEFS, pero en las biopsias tardías, realizadas más allá de los 60 días, la endoteliosis desaparece o es leve y predomina la GEFS6. El diagnóstico de GEFS después del embarazo en pacientes como la nuestra, sin antecedentes nefrológicos conocidos, suscita el problema de diferenciar la forma asociada a preeclampsia de una nefropatía primaria subclínica exacerbada por el embarazo. Esta diferenciación no es meramente formal, sino que tiene implicaciones pronósticas y terapeúticas. Histológicamente, la distinción entre GEFS primaria y la inducida por preeclampsia puede ser difícil, incluso con microscopía electrónica y, sobre todo, en biopsias tardías6. Sin embargo, la existencia de esclerosis glomerular global y de atrofia tubular/fibrosis intersticial favorecen, aunque no de forma absoluta, el diagnóstico de una GEFS primaria preexistente al embarazo2, 4, 6. En este caso la presencia de esclerosis global y de atrofia tubular/fibrosis intersticial, sugerían una GEFS primaria. No obstante, decidimos esperar hasta el año del parto, momento en el que se ha comenzado la terapia inmunosupresora. BIBLIOGRAFÍA 1. 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