NEFROLOGIA. Vol. XIV. Núm. 5. 1994 Fracaso renal agudo prolongado en pacientes críticos en fallo multiorgánico M. Matas, M. Valles, J. Bronsoms, G. Mate, A Bonet* y J.M. Mauri. *Servicio de Nefrología. Servicio de UCI. Hospital de Girona. RESUMEN Se presenta una revisión retrospectiva, entre septiembre de 1989 y diciembre de 1992, de 8 pacientes con fracaso renal agudo prolongado. La hipoxia severa, la hipotensión arterial y la administración de aminoglicósidos fueron los factores intercurrentes que contribuyeron con más frecuencia a este curso clínico. La aplicación precoz de las diversas técnicas de tratamiento sustitutivo renal favoreció la buena evolución clínica y la nula mortalidad observadas. Palabras clave: Fracaso renal agudo, Fallo multiorgánico. P R O L O N G E D ACUTE RENAL FAILURE IN CRITICAL ILL PATIENTS IN M U L T I O R G A N I C FAILURE SUMMARY From september 1989 to december 1992, 8 patients with prolonged acute renal failure have been studied. Hypoxemia, either with or without distress, remarkable sustained hypotension and aminoglycosides administration, were the associated c o n d i t i o n s usually seen in these patients. CAVH, CAVHD and/or HD were employed as soon as oliguria or high creatinine value were detected. All patients survived. Renal function completely recovered in six patients; the remaining two recovered function partially. Key words: Acute Renal Failure, Multiorganic failure. INTRODUCCION El fracaso renal agudo (FRA) es uno de los síndromes que se encuentran con más frecuencia en la práctica hospitalaria. Entre un 3 y un 5 % de los pacientes ingresados en un hospital general desarrollan FRA 1-3. Su mortalidad sigue siendo elevada en las últimas décadas, especialmente en pacientes con fallo multiorgánico (FMO) 4, a pesar de los avances alcanzados en el tratamiento dialítico y otras mejoras diagnósticas y terapéuticas 1,5,6 . En estos últimos años se vienen observando cambios significativos en las características del FRA. Es una complicación frecuente en el contexto de pacientes críticos con FM0 atendidos en unidades de cuidados intensivos (UCI). La presencia de insultos tubulares repetidos a lo largo del mismo, sobre todo de tipo tóxico e isquémico 3, contribuyen a la fase de oligoanuria más prolongada que vemos en la actualidad 1, 5, 7 El objetivo de este trabajo ha sido la revisión de los episodios de FRA de curso prolongado, objetivados en pacientes bajo el contexto de un FM0 atendidos en la UCI. Se han analizado los probables factores desencadenantes e intercurrentes que contribu- Recibido: 13-IX-93. En versión definitiva: 16-II-94. Aceptado: 9-III-94. Correspondencia: Dr. M. Valles Prats. Servicio de Nefrología. Hospital de Girona. Dr. Josep Trueta. Avda França, s/n. 17007 Girona. 610 FRA PROLONGADO EN FALLO MULTIORGANICO yeron a este curso prolongado y la influencia que tuvo la aplicación precoz del tratamiento dialítico en el curso clínico del mismo. METODOS Y RESULTADOS Se revisaron todos los pacientes afectados de FRA que requirieron tratamiento dialítico por un período de tiempo igual o superior a las 4 semanas entre septiembre de 1989 y diciembre de 1992. Se definió como FRA al empeoramiento agudo de la función renal con patrón de necrosis tubular aguda (fracción de excreción de sodio -FENa- > 2 % con o sin oliguria). En todos los casos se trataba de pacientes que se encontraban bajo el contexto de un FMO. Este se definió como el fallo de dos o más órganos de la economía. Los índices de gravedad utilizados para definir el estado inicial de nuestros pacientes fueron los basados en los sistemas de puntuación APACHE ll y TISS (Therapeutic Intervention Scoring System) representados en la tabla I 8,9. El shock séptico se definió frente a un patrón hemodinámico de hipotensión secundaria a vasodilatación arterial, disminución de las resistencias vasculares periféricas, aumento del gasto cardíaco y de las resistencias vasculares pulmonares en presencia de sepsis. El tratamiento dialítico fue aplicado al inicio de la fase oligúrica, que coincidió en la mayoría de los casos con incrementos discretos de las cifras de retención nitrogenada. Las técnicas de tratamiento sustitutivo utilizadas fueron la HFAVC, la HDAVC y la HD convencional, solas o asociadas según la situación hemodinámica y metabólica de cada paciente. La muestra consta de 8 pacientes, 5 varones y 3 mujeres, de edades comprendidas entre los 39 y 67 años, con función renal previa al ingreso en UCI estrictamente normal en todos ellos. La etiología del FRA fue en 4 de los pacientes de origen politraumático, en otros 3 de origen postquirúrgico, y en sólo uno de ellos la etiología fue debida a una enfermedad médica en un paciente EPOC de base. Estos pacientes presentaban oliguria, salvo uno que mantuvo diuresis. En el estudio de los probables factores desencadenantes del FRA, el más frecuente fue el shock séptico, en 6 de los 8 pacientes, seguido del shock hemorrágico y del empleo de antibióticos aminoglicósidos (AMG) en otros 2 pacientes, respectivamente. Los probables factores intercurrentes responsables del curso prolongado del FRA fueron: de tipo hemodinámico, sobre todo hipotensión arterial severa, que requirió de la administración de drogas vasoactivas; el empleo de antibióticos potencialmente nefrotóxicos y los episodios de hipoxia prolongados, puesto que todos precisaron ventilación mecánica y en 5 de ellos estuvo presente el síndrome de distrés respiratorio del adulto -SDRA- (tabla ll). La recuperación de la función renal fue total en 6 p a c i e n t e s (valores de creatinina plasmática < 1,3 mg/dL) y parcial en otros 2 (valores de creatinina plasmática de 1,4 y 1,5 mg/dL) en el momento del alta de la UCI (tabla III). DISCUSION Se ha evaluado el FRA prolongado con requerimientos dialíticos por un período de tiempo igual o superior a las 4 semanas en 8 pacientes que se encontraban en estado crítico en el contexto de un FM0 y que fueron atendidos en la UCI. Es bien conocido que el FRA en el contexto del FM0 se caracteriza por estar asociado a un mal pronóstico y a una elevada mortalidad, que puede llegar a ser del 80 % en la actualidad 4. Las mejoras desarrolladas en las UCls en cuanto a la evaluación de los pacientes en estado crítico y al manejo de los mismos -nutricición artificial, ventilación mecánica, antibioticoterapia, diagnóstico de infecciones y monitorización cardiovascular, por una parte- y las nuevas técnicas dialíticas (HFAVC y HDAVC) aplicadas en las dos últimas décadas en el tratamiento del FRA, por otra, han contribuido indudablemente a mejorar la supervivencia de los pacientes que presentan este contexto 2,4,6,10-13 . Este aumento en la supervivencia de los pacientes críticos que estamos observando incrementa, por una parte, el riesgo de desarrollar FRA; y por otra, creemos favorece que los repetidos insultos tubulares secundarios a 611 Tabla I. Indices de gravedad y criterios de FM0 Paciente PMS NCC SJP IGI FR PLE FPB JLC Promedio APACHE II 21 11 13 19 21 25 29 23 14,7 + 7 TISS 39 44 36 35 50 56 71 91 32 + 6 Organos afectados P, R P, R P, R, C P, R, C P, R, C P, R, C P, R, C, H P, R P: Pulmón (ventilación asistida > 3días y/o SDRA=PEEP > 10 cm o FiO2 > 0,5). R: Riñón (creatinina plasmática > 2,5 mg/dl y FENa > 2 % y/u oliguria). C: Corazón (requerimientos de drogas vasoactivas. Disminución de la fracción de eyección). H: Hematológico (CID). M. MATAS y cols. Tabla II. Etiopatogenia del FRA Paciente Edad Sexo Etiología MED EPOC + neumonía PT Factores desencadenantes SHOCK SEPTICO Pseudomona aeruginosa AMG SHOCK SEPTICO Enterococo SHOCK SEPTICO Estafilococo epidermidis SHOCK SEPTICO Bacteroides fragilis SHOCK SEPTICO Estafilococo epidermidis SHOCK SEPTICO Estafilo. Plasma coagulasa SHOCK HEMORRAGICO Factores intercurrentes HIPOXIA AMG ATA HIPOXIA JTA AMG HIPOXIA SDRA ATA AMG SDRA JTA SDRA JTA SDRA ~-TA AMG SDRA LTA AMG PMS 62 V NCC SJP 62 62 V V PQ Cirugía digestiva PQ Cirugía hepática PT IGI 60 H FR 45 H PLE 67 V PT FPB 46 H PQ Cirugía digestiva PT JLC 39 V MED: Médica; PT: Politraumático; PQ: Postquirúrgico; AMG: Aminoglicósidos. & TA: Hipotensión arterial; SDRA: Sfndrome del distrés respiratorio del adulto. * Todos los gérmenes identificados se aislaron en al menos 2 hemocultivos positivos. isquemia. renal, hipotensión arterial, episodios de hipoxia prolongados, acidosis metabólica, administración concomitante de otros fármacos (furosemida, clindamicina, cefalosporinas...) y edad avanzada; condicionantes frecuentes en pacientes de UCI y que a su vez actúan como factores intercurrentes en el curso clínico del FRA 1 , 6 , 1 1 . El desarrollo de nuevas técnicas dialíticas, principalmente la HFAVC y la HDAVC, ha permitido la instauración precoz del tratamiento sustitutivo en pa612 dad íntrinseca, como son: estados de deshidratación, hipotensión, aminoglicósidos e hipoxia dificulten la regeneración tubular y prolonguen la fase de oligoanuria 3, 5. La célula tubular que se está regenerando es, probablemente, mucho más sensible a los insultos nefrotóxicos, por pequeños que éstos sean. La sepsis, presente en 6 de los 8 pacientes estudiados, fue previa en la instauración del FRA y es considerada por la mayoría de autores como un factor desencadenante del mismo 12, 14, sobre todo en asociación de SDRA7, 10, 11 Los aminoglicósidos, muy utilizados por su efectividad en el tratamiento de las infecciones en pacientes de riesgo, pueden actuar como un factor desencadenante del FRA en presencia de situaciones favorecedoras a su nefrotoxici- cientes críticos con FRA que presentan, la mayoría de las veces, una situación hemodinámica comprometida que no permite la aplicación de la hemodiálisis convencional. Se ha demostrado que son técnicas efectivas en el control de la uremia, incluso en pacientes hipercatabólicos. Además, su elevada capacidad de ultrafiltración suave y continua permite la extracción de elevados volúmenes de agua, lo que favorece un balance de líquidos adecuado y la administración de alimentación artificial, considerada esta última un factor contribuyente en la mejora del pronóstico de este tipo de pacientes con FRA 7, 11, 12, 15-17. La evolución clínica observada en los pacientes de nuestra serie con la aplicación precoz del tratamiento dialítico fue favorable. La recuperabilidad de la función renal fue total en 6 de los 8 pacientes; los dos pacientes restantes fueron dados de alta de la UCI con parámetros de insuficiencia renal moderada. El FRA, en el contexto del FMO, es un síndrome frecuente en la actualidad. Su manejo intensivo y precoz, en relación especialmente a los diversos factores potencialmente nefrotóxicos sobreañadidos a lo largo del curso clínico, contribuye a una mejor recuperabilidad de la función renal y a una mejor supervivencia de los pacientes. FRA PROLONGADO EN FALLO MULTIORGANICO Tabla III. Tratamiento y evolución del FRA Paciente Tipo de tto. sustitutivo HD HDAVC HD HDAVC HD HFAVC HDAVC HDAVC HD HFAVC HDAVC HD HFAVC H DAVC HD HDAVC HD Duración tto. (sem) 8 4 4 4 11 7,5 F (x) renal inicio tto. 3,5 2,9 3 2,7 2,6 3,7 F (x) renal final 1,5 0,7 1,2 1,1 1,1 0,9 PMS NCC SJP IGI FR PLE FPB 6 4 0.8 JLC 5,5 8,5 1,4 F(x) renal en valores de creatinina plasmática (mg/dL). Sem: Semanas. HFAVC: Hemofiltración arteriovenosa continua. HDAVC: Hemodiálisis arteriovenosa continua. HD: Hemodiálisls convencional. Bibliografía 1. Montoliu J, Campistol JMª, Cases A, Lens XM y Revert Ll: Mortalidad y factores pronósticos de supervivencia en la insuficiencia renal aguda grave que requiere diálisis. Ne f rolo g ía IX:152-158, 1989. 2. Cameron JS: Acute renal failure in the intensive care unit today. Intensive Care Med 12:64-70, 1986. 3. Kjellstrand C, Madrenas J y Solez K: Pronóstico y tratamiento de la insuficiencia renal aguda. 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