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permiten&#160; un mejor conocimiento y una mayor difusi&#243;n de su&#160; importancia&#44; facilitan su detecci&#243;n precoz&#44; evaluaci&#243;n y manejo y favorecen el establecimiento de planes de acci&#243;n seg&#250;n el estadio&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Sin embargo&#44; desde su publicaci&#243;n estas gu&#237;as han recibido cr&#237;ticas basadas en algunas de sus principales caracter&#237;sticas&#44; que conducen a imprecisiones y a dificultades en la clasificaci&#243;n de la ERC&#58;</p><p class="elsevierStylePara">- Los estadios 1 y 2 se definen por el eFG y por signos de da&#241;o renal &#40;en los estudios poblacionales&#44; fundamentalmente la albuminuria&#41;&#46; Sin embargo&#44; los estadios 3&#44; 4 y 5 se definen exclusivamente por el descenso del eFG&#44; sin tener en cuenta la albuminuria&#46;<br></br>- No&#160; se&#160; consideran otros datos&#160; en&#160; la definici&#243;n de ERC&#44; como la edad o el sexo&#46;<br></br>- No se contemplan aspectos como la etiolog&#237;a de la ERC&#44; el grado de proteinuria o la patolog&#237;a asociada&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">FILTRADO GLOMERULAR COMO &#205;NDICE DE LA FUNCI&#211;N RENAL</span></p><p class="elsevierStylePara">Se ha estandarizado el c&#225;lculo del filtrado glomerular mediante ecuaciones que&#160; tratan de obtener una estimaci&#243;n a partir de la creatinina s&#233;rica y de algunas variables demogr&#225;ficas y antropom&#233;tricas&#160; &#40;edad&#44;&#160; sexo&#44; peso&#44;&#160; talla y etnia&#41;&#46; En la pr&#225;ctica cl&#237;nica es habitual la inclusi&#243;n del c&#225;lculo&#160; del&#160; eFG&#160; mediante&#160; la f&#243;rmula&#160; MDRD-4&#160; o&#160; la MDRD-IDMS&#160; &#40;si&#160; la creatinina ha sido calibrada&#41; en&#160; los informes de&#160; los an&#225;lisis realizados por&#160; los distintos&#160; laboratorios&#46; &#201;ste es un objetivo&#160; recomendado por&#160; las gu&#237;as K&#47;DOQI y recogido por los consensos de la Sociedad Espa&#241;ola de Nefrolog&#237;a &#40;S&#46;E&#46;N&#46;&#41; con las Sociedades espa&#241;olas de Bioqu&#237;mica Cl&#237;nica y Patolog&#237;a Molecular &#40;SEQC&#41;<span class="elsevierStyleSup">1</span> y de Medicina Familiar y Comunitaria &#40;semFYC&#41;<span class="elsevierStyleSup">2</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">NECESIDAD DE LA ESTANDARIZACI&#211;N DE LA CREATININA PLASM&#193;TICA</span></p><p class="elsevierStylePara">La falta de estandarizaci&#243;n de los m&#233;todos de medida de la creatinina origina desviaciones propias de cada laboratorio y una&#160; importante variabilidad interlaboratorios&#44; con diferencias cl&#237;nicamente significativas en las estimaciones del eFG obtenidas a partir de las ecuaciones&#46; Este hecho tiene una mayor repercusi&#243;n&#160; en&#160; aquellos&#160; valores&#160; de&#160; creatinina pr&#243;ximos a los l&#237;mites de referencia&#44; lo que se traduce en una elevada inexactitud en la estimaci&#243;n de eFG pr&#243;ximos a 60 ml&#47;min&#47;1&#44;73 m<span class="elsevierStyleSup">2</span>&#44; con una sobrestimaci&#243;n del estadio 3 de ERC1&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Por lo tanto&#44; en la mejora del diagn&#243;stico de la ERC&#44; el primer paso debe ser la estandarizaci&#243;n de las determinaciones de creatinina plasm&#225;tica en los analizadores &#40;con diferentes calibraciones y manufacturas&#41; mediante espectrofotometr&#237;a de masas por diluci&#243;n&#160; isot&#243;pica o por m&#233;todos enzim&#225;ticos con trazabilidad para esta t&#233;cnica&#46; Komenda et al&#46;<span class="elsevierStyleSup">3</span> describen su experiencia en&#160; la estandarizaci&#243;n de&#160; la determinaci&#243;n&#160; de&#160; creatinina&#160; plasm&#225;tica&#160; en&#160; la&#160; regi&#243;n&#160; de British Columbia&#160; &#40;Canad&#225;&#41;&#44; con una poblaci&#243;n de 4&#44;1 millones de habitantes y 107&#160; laboratorios con 124 analizadores y 6&#160; m&#233;todos&#160; distintos&#160; de&#160; determinaci&#243;n&#46; Sus&#160; resultados muestran una diferencia media entre&#160; los valores de creatinina calibrados y sin calibrar del 23&#44;9&#37; &#40;entre el 4 y el 54&#37;&#41; que se reduce al 8&#44;7&#37; tras la calibraci&#243;n&#46; La determinaci&#243;n de creatinina ofrec&#237;a resultados un 16&#44;5&#37; por encima de su valor&#44; que se reduce al 2&#44;7&#37;&#160; tras&#160; la estandarizaci&#243;n&#46; Al utilizar los valores ajustados para el c&#225;lculo del eFG por la ecuaci&#243;n MDRD en su base de datos&#44; los autores concluyen que los mayores errores se centran en eFG en torno a 60 ml&#47;min&#47;1&#44;73 m<span class="elsevierStyleSup">2</span> y que la implementaci&#243;n&#160; de&#160; este&#160; programa&#160; a&#160; gran&#160; escala&#160; puede&#160; reducir&#160; el porcentaje&#160; de&#160; clasificaci&#243;n&#160; incorrecta&#160; del&#160; estadio 3&#160; de ERC en un 84&#37;&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">UTILIDAD Y PRECISI&#211;N DE LAS F&#211;RMULAS DE C&#193;LCULO DEL FILTRADO GLOMERULAR</span></p><p class="elsevierStylePara">Stevens et al&#46;<span class="elsevierStyleSup">4</span> compararon el filtrado glomerular estimado por&#160; la ecuaci&#243;n MDRD con el&#160; filtrado glomerular medido por el aclaramiento urinario de yodotalamato en 5&#46;504 pacientes participantes en 10 estudios&#46; La fortaleza de este trabajo reside en el elevado n&#250;mero de participantes &#40;con amplios&#160; rangos de filtrado&#160; glomerular&#44;&#160; edad&#44;&#160; &#237;ndice&#160; de masa corporal e inclusi&#243;n de diab&#233;ticos y&#160; trasplantados renales&#41;&#44; en la utilizaci&#243;n de la determinaci&#243;n de creatinina estandarizada y el c&#225;lculo en todos los casos del filtrado glomerular por&#160; yodotalamato&#46; Hallaron&#160; que&#160; la&#160; ecuaci&#243;n MDRD&#160; tiene una buena precisi&#243;n en filtrados glomerulares inferiores a 60 ml&#47;min&#47;1&#44;73 m<span class="elsevierStyleSup">2</span> &#40;diferencia media 0&#44;9 &#177; 9&#44;6 ml&#47;min&#47;1&#44;73 m<span class="elsevierStyleSup">2</span>&#41; e infraestima el filtrado glomerular superior a 60 ml&#47;min&#47;1&#44;73 m<span class="elsevierStyleSup">2</span> &#40;diferencia media 8&#44;3 &#177; 23&#44;6 ml&#47;min&#47;1&#44;73 m<span class="elsevierStyleSup">2</span>&#41;&#46; En su serie&#44; si el filtrado glomerular es&#160; inferior a 60 ml&#47;min&#47;1&#44;73 m<span class="elsevierStyleSup">2</span> &#40;ERC estadios 3 a 5&#41;&#44;&#160; la ecuaci&#243;n MDRD apenas se ve influida por la edad&#44; el sexo&#44; la raza&#44; el &#237;ndice de masa corporal&#44; la presencia de diabetes o de un &#243;rgano trasplantado&#46; Sin embargo&#44; el porcentaje de&#160; determinaciones&#160; del&#160; eFG&#160; por&#160; la&#160; f&#243;rmula MDRD que quedan dentro del 30&#37; &#40;P30&#41; del valor del filtrado glomerular estimado por yodotalamato es del 82&#37;&#44; lo que significa que un importante porcentaje de pacientes presentan una desviaci&#243;n excesiva&#44; fuente de falsos positivos y negativos&#46; Los autores concluyen que la ecuaci&#243;n MDRD ofrece valores espec&#237;ficos con eFG &#60;60 ml&#47;min&#47;1&#44;73 m<span class="elsevierStyleSup">2</span>&#44; pero que el P30 del 82&#37; supone una precisi&#243;n limitada individualmente&#44; en especial en valores cercanos a filtrado glomerular de 60 ml&#47;min&#47;1&#44;73 m<span class="elsevierStyleSup">2</span>&#44; siendo recomendable en estos casos valorar el contexto cl&#237;nico&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Levey et al&#46;<span class="elsevierStyleSup">5</span> pretenden mejorar esta precisi&#243;n mediante una nueva ecuaci&#243;n&#44; la CKD-EPI&#46; Esta f&#243;rmula se desarroll&#243; en 3&#46;896 pacientes y se valid&#243; en 8&#46;254&#44; con una media de eFG 68 &#177; 36 ml&#47;min&#47;1&#44;73 m<span class="elsevierStyleSup">2</span>&#46; Sus resultados ofrecen una menor diferencia media con el filtrado glomerular medido con yodotalamato que la ecuaci&#243;n MDRD&#44; especialmente en valores&#160; entre 60-90 ml&#47;min&#47;1&#44;73 m<span class="elsevierStyleSup">2</span>&#46; Sin&#160; embargo&#44; un P30 del 84&#44;1&#37;&#160; limita&#160; su&#160; precisi&#243;n&#46;&#160; La&#160; alternativa&#160; de&#160; la&#160; ecuaci&#243;n CKD-EPI&#160; extendida&#160; con&#160; diabetes&#44;&#160; &#243;rgano&#160; trasplantado&#160; y peso no mejora la estimaci&#243;n<span class="elsevierStyleSup">6</span>&#46; Los autores concluyen que la&#160; ecuaci&#243;n&#160; CKD-EPI&#160; es&#160; m&#225;s&#160; precisa que&#160; la&#160; ecuaci&#243;n MDRD&#44; especialmente con valores de&#160; filtrado glomerular &#62;60 ml&#47;min&#47;1&#44;73 m<span class="elsevierStyleSup">2</span> y puede reemplazarla en la pr&#225;ctica cl&#237;nica habitual&#44; aunque la precisi&#243;n de esta nueva ecuaci&#243;n sigue siendo limitada&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La determinaci&#243;n mediante ecuaciones eFG en trasplantados presenta la dificultad de que se basa en pocos estudios y en ocasiones con distinta metodolog&#237;a&#46; En general&#44; la precisi&#243;n de las ecuaciones es menor&#44; con una mayor diferencia media con respecto a la medici&#243;n est&#225;ndar y valores de P30 en torno al 75-78&#37;<span class="elsevierStyleSup">6</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">B&#218;SQUEDA DE NUEVOS MARCADORES DE FUNCI&#211;N RENAL&#58; CISTATINA</span></p><p class="elsevierStylePara">Se ha postulado que la precisi&#243;n de las ecuaciones basadas en la cistatina C podr&#237;a mejorar el diagn&#243;stico de ERC&#44; siendo una buena alternativa cuando la producci&#243;n de creatinina es &#171;anormal&#187; &#40;masa muscular disminuida&#44; dieta&#44; ancianos&#44; hepatopat&#237;a&#41;&#46; La producci&#243;n de cistatina C se distribuye entre todas las c&#233;lulas nucleadas y&#44; por lo tanto&#44; se modifica menos con la disminuci&#243;n de masa muscular que&#44; sin embargo&#44;&#160; tiene una mayor&#160; repercusi&#243;n&#160; en&#160; la producci&#243;n de creatinina&#46; En principio&#44; la determinaci&#243;n de la funci&#243;n renal podr&#237;a ser m&#225;s precisa en los ancianos&#44; una poblaci&#243;n en la que el diagn&#243;stico de ERC preocupa especialmente por la posibilidad de presentar cifras de creatinina inferiores por reducci&#243;n de masa muscular&#46; Stevens et al&#46;<span class="elsevierStyleSup">7</span> realizaron un estudio&#160; importante al comparar&#160; la utilidad del c&#225;lculo del eFG por f&#243;rmula MDRD y por f&#243;rmulas que incluyen la cistatina C en 3&#46;418 pacientes con una correcta metodolog&#237;a&#58; c&#225;lculo de&#160; creatinina&#160; estandarizada&#160; y&#160; c&#225;lculo&#160; del&#160; filtrado glomerular por yodotalamato&#46; Concluyen que las f&#243;rmulas basadas en la cistatina C no mejoran la precisi&#243;n del c&#225;lculo&#160; del&#160; eFG&#46;&#160; El&#160; porcentaje&#160; de&#160; diferencia&#160; es&#160; del&#160; 0&#44;3&#37;&#160; por MDRD frente al 0&#44;1&#37; por f&#243;rmulas basadas en la cistatina C&#44; y el P30 del 85&#37; por MDRD frente al 81&#37; por f&#243;rmulas basadas en la cistatina C&#46; Es de destacar que no encuentran tampoco mayor precisi&#243;n en los 600 pacientes mayores de 65 a&#241;os que se&#160; incluyen&#160; &#40;diferencia media 0&#44;1&#37;&#160; frente al -0&#44;3&#37;&#59; P30 87&#37; frente al 82&#37;&#41;&#46; Las conclusiones son que&#44; por su coste y por su similar precisi&#243;n respecto al c&#225;lculo del eFG por f&#243;rmula MDRD&#44; no est&#225; justificada la inclusi&#243;n de la determinaci&#243;n sistem&#225;tica de cistatina C en el diagn&#243;stico de ERC en la poblaci&#243;n general&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">&#191;CU&#193;LES SON LAS DIFICULTADES EN EL DIAGN&#211;STICO DE LA ERC&#63;</span></p><p class="elsevierStylePara">La ERC es un proceso con una alta prevalencia en la poblaci&#243;n general&#44; del 9&#44;16&#37; en Espa&#241;a seg&#250;n datos del estudio EPIRCE<span class="elsevierStyleSup">8</span> &#40;tabla 1&#41;&#46; En los pacientes visitados en atenci&#243;n primaria&#44; el estudio EROCAP y el estudio realizado por los autores de este art&#237;culo en el Sector Sanitario de Alca&#241;iz muestran que esta incidencia se incrementa a porcentajes entre el 16-21&#37; de eFG &#60;60 ml&#47;min&#47;1&#44;73m<span class="elsevierStyleSup">2&#44;9&#44;10</span>&#46; Este dato es importante porque supone una radiograf&#237;a de la situaci&#243;n a la que se enfrentan los m&#233;dicos de atenci&#243;n primaria&#44; que deber&#225;n decidir entre el manejo adecuado de estos pacientes en el centro de salud&#44; su derivaci&#243;n a Nefrolog&#237;a o su manejo conjunto&#46; Al analizar esta elevada prevalencia se aprecia la importancia del estadio 3&#44; que incluye un abrumador porcentaje de pacientes diagnosticados de ERC y en el que se centran las principales&#160; dificultades&#160; diagn&#243;sticas&#44;&#160; resumidas&#160; en&#160; los&#160; siguientes puntos&#58;</p><p class="elsevierStylePara">La no estandarizaci&#243;n de la determinaci&#243;n de los valores de creatinina plasm&#225;tica conduce a una importante sobrestimaci&#243;n del estadio 3&#46;</p><p class="elsevierStylePara">- En las ecuaciones de c&#225;lculo del eFG&#44; el P30 del 82&#37; limita su precisi&#243;n&#44; especialmente en valores de eFG pr&#243;ximos a 60 ml&#47;min&#47;1&#44;73 m<span class="elsevierStyleSup">2</span>&#44; con la consiguiente dificultad para diagnosticar ERC estadio 3&#46;<br></br>- La habitual determinaci&#243;n &#250;nica del eFG en un proceso cr&#243;nico en la que se basan la mayor&#237;a de los estudios limita la validez de sus resultados&#44; ya que el 25-30&#37; de sujetos con estadio 3 de ERC salen de la categor&#237;a si se repiten las determinaciones&#46;<br></br>- El no incluir en el diagn&#243;stico de estadio 3 la albuminuria&#44; ni considerar otros datos como edad y sexo&#44; conduce a dificultades para analizar su repercusi&#243;n sobre la morbimortalidad y la progresi&#243;n de la ERC&#46;<br></br>- El envejecimiento de la poblaci&#243;n conduce a un progresivo descenso del eFG tambi&#233;n en personas sanas&#44; con un incremento de la prevalencia de ERC de dif&#237;cil interpretaci&#243;n&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Estas limitaciones en el diagn&#243;stico de ERC generan las siguientes reflexiones en los distintos grupos de trabajo&#58;</p><p class="elsevierStylePara">- Jong y Gansevoort<span class="elsevierStyleSup">11</span>&#58; existe un descorazonador diagn&#243;stico de gran cantidad de sujetos con ERC estadio 3&#44; muchos de los cuales no van a sufrir eventos cardiovasculares ni progresar a insuficiencia renal terminal&#46;</p><p class="elsevierStylePara">- Gu&#237;as NICE<span class="elsevierStyleSup">12&#44;13</span>&#58;&#160; las&#160; f&#243;rmulas de c&#225;lculo de eFG son inadecuadas en el 90-95&#37; de la poblaci&#243;n que tiene &#171;normal&#187; o &#171;moderado deterioro de la funci&#243;n renal&#187;&#44; es decir&#44; eFG &#62;45 ml&#47;min&#46; La etiqueta de ERC puede ser innecesariamente preocupante para los pacientes y distraer a los m&#233;dicos&#46;<br></br>- Bauer et al&#46;<span class="elsevierStyleSup">14</span>&#58; &#191;los porcentajes estimados tan elevados de ERC&#160; en&#160; la&#160; poblaci&#243;n&#160; general&#160; no&#160; restan&#160; credibilidad&#160; a nuestros esfuerzos y recomendaciones&#63;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">REPERCUSI&#211;N DE LA ERC SOBRE LA MORBIMORTALIDAD Y LA EVOLUCI&#211;N&#160;A ERC TERMINAL</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">&#191;eFG&#59; por qu&#233; el l&#237;mite de 60 ml&#47;min&#47;m<span class="elsevierStyleSup">2</span>&#63;</span></p><p class="elsevierStylePara">Es conocido que la ERC supone un importante factor de riesgo cardiovascular y renal&#46; Los estudios de Go et al&#46;<span class="elsevierStyleSup">15</span> as&#237; lo demuestran&#44; aunque de los datos aportados en su valoraci&#243;n inicial parece deducirse que el incremento de la morbimortalidad se produce&#160; en&#160; todos&#160; los&#160; pacientes&#160; con&#160; eFG&#160; &#60;60 ml&#47;min&#47;1&#44;73m<span class="elsevierStyleSup">2</span>&#44; independientemente del sexo y la edad&#46; Estudios posteriores de O&#191;Hare et al&#46; demuestran que la correlaci&#243;n de ERC con aumento de la morbimortalidad<span class="elsevierStyleSup">16</span> y evoluci&#243;n a ERC terminal<span class="elsevierStyleSup">17</span> se ve modificada y atenuada por la edad &#40;figura 1&#41;&#46; Otros trabajos apoyan estas conclusiones&#58; Majunath et al&#46;<span class="elsevierStyleSup">18</span> no registran ning&#250;n incremento de la mortalidad en ancianos con eFG entre 45-59 ml&#47;min&#47;1&#44;73 m<span class="elsevierStyleSup">2</span> y el estudio franc&#233;s de Tres Ciudades<span class="elsevierStyleSup">19</span> no aprecia incrementos de la mortalidad en mayores de 65 a&#241;os con eFG entre 45-59 ml&#47;min&#47;1&#44;73 m<span class="elsevierStyleSup">2</span>&#46; Una posterior revisi&#243;n de los datos del Kaiser Permanent Study<span class="elsevierStyleSup">20</span> confirma estos resultados&#44; aportando una estratificaci&#243;n del riesgo de mortalidad ajustada por sexo&#44; edad y raza&#58; en varones cauc&#225;sicos menores de 60 a&#241;os se detecta un incremento de la mortalidad con eFG&#160; &#60;60 ml&#47;min&#47;1&#44;73 m<span class="elsevierStyleSup">2</span>&#44;&#160; pero&#160; este&#160; l&#237;mite&#160; se&#160; reduce&#160; a&#160; 45 ml&#47;min&#47;1&#44;73 m<span class="elsevierStyleSup">2</span> en mujeres hasta de 80 a&#241;os y en varones entre 60 y 80 a&#241;os&#46; Por encima de los 80 a&#241;os&#44; aumenta el riesgo con valores inferiores a 30 ml&#47;min&#47;1&#44;73 m<span class="elsevierStyleSup">2</span> en ambos sexos&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Tras estos estudios&#44; parece necesario modificar los valores de corte del eFG si se pretende mejorar el valor predictivo de morbimortalidad y progresi&#243;n a&#160; la ERC terminal bas&#225;ndonos en ellos&#44; as&#237; como asumir distintos valores seg&#250;n el sexo y la edad&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">&#191;Y la albuminuria&#63;</span></p><p class="elsevierStylePara">La relaci&#243;n de la albuminuria con la morbimortalidad de causa fundamentalmente cardiovascular y con la progresi&#243;n a ERC terminal es bien conocida&#44; de forma que el an&#225;lisis de los estadios 1&#44; 2 y 3 cambia radicalmente cuando se incluye esta variable&#46; As&#237; lo demuestran estudios realizados sobre pron&#243;stico cardiovascular&#160; tan serios como el CARE Study&#160; &#40;n &#61; 4&#46;098&#41;<span class="elsevierStyleSup">21</span>&#44; el Framigham Offspring Cohort &#40;n &#61; 2&#46;966&#41;<span class="elsevierStyleSup">22</span> y el MIRFT Study &#40;n &#61; 12&#46;866&#41;<span class="elsevierStyleSup">23</span> &#40;figura 2&#41;&#46; En ellos&#44; la incidencia de episodios cardiovasculares&#160; no&#160; se&#160; incrementa&#160; significativamente&#160; con&#160; eFG &#60;60 ml&#47;min&#47;1&#44;73 m<span class="elsevierStyleSup">2</span> en los casos en que no se presenta albuminuria&#46; El estudio HUNT &#40;n &#61; 9&#46;709&#41;<span class="elsevierStyleSup">24</span> demuestra que en mayores de 70 a&#241;os sin albuminuria no se registra incremento de los episodios cardiovasculares incluso con eFG &#60;45 ml&#47;min&#47;1&#44;73 m<span class="elsevierStyleSup">2</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Analizando la progresi&#243;n de la ERC&#44; el estudio MIRFT concluye que la alb&#250;mina&#47;proteinuria es un factor determinante en el riesgo de ERC terminal<span class="elsevierStyleSup">25</span>&#46; En 12&#46;866 varones con seguimiento&#160; a&#160; 25&#160; a&#241;os&#44;&#160; el&#160; riesgo&#160; de&#160; evoluci&#243;n&#160; a ERC&#160; terminal &#40;ajustado para raza&#44; tabaquismo&#44; &#237;ndice de masa corporal&#44; presi&#243;n arterial sist&#243;lica&#44; colesterol y glucosa&#41; se incrementa de forma notable en los pacientes con dipstick positivo para prote&#237;nas con respecto a los que no presentan proteinuria para un mismo valor de eFG&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Para completar la importancia de estos datos&#44; debemos tenemos en cuenta que el 76&#37; de los pacientes con ERC estadio 3 no presenta albuminuria&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">PROPUESTAS DE LOS DISTINTOS GRUPOS DE TRABAJO</span></p><p class="elsevierStylePara">A lo largo de 2008 se ha suscitado un importante debate sobre el diagn&#243;stico y la repercusi&#243;n de la ERC con interesantes editoriales&#46; En un breve resumen&#44; &#233;stas ser&#237;an las principales propuestas de los m&#225;s importantes grupos de trabajo en ERC&#58;</p><p class="elsevierStylePara">- Glassock y Winearls<span class="elsevierStyleSup">26</span>&#58; en el estadio 3 de ERC definido por eFG sin otros datos&#44; se deber&#237;a reducir el corte a 45 ml&#47;min&#47;1&#44;73 m<span class="elsevierStyleSup">2</span> o bien utilizar percentiles basados en edad y sexo&#46; Al utilizar percentiles&#44; centrar&#237;amos nuestra atenci&#243;n en el 5&#37; de pacientes de cada grupo de edad y sexo que presentan valores m&#225;s bajos de eFG&#46;</p><p class="elsevierStylePara">- Jong y Gansevoort<span class="elsevierStyleSup">11</span>&#58; ser&#237;a conveniente considerar la albuminuria en&#160; la definici&#243;n del estadio 3 de ERC&#44; estableci&#233;ndose en su definici&#243;n dos cortes&#58;<br></br>- eFG &#60;45 ml&#47;min en pacientes sin albuminuria&#46;<br></br>- eFG &#60;60 ml&#47;min en pacientes con albuminuria&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Otra opci&#243;n supondr&#237;a definir valores de corte de eFG espec&#237;ficos para edad y sexo&#46; Estos autores critican la utilizaci&#243;n de percentiles&#44; ya que con ellos un 5&#37; en cada grupo de edad y sexo presentar&#237;a ERC&#44; prevalencia excesiva en pacientes j&#243;venes y reducida en pacientes ancianos&#46;</p><p class="elsevierStylePara">- Las gu&#237;as NICE recomiendan&#58;<br></br>- Dividir el estadio 3 de ERC en 3Ay 3B &#40;definidos por eFG entre 45-59 ml&#47;min&#47;1&#44;73 m<span class="elsevierStyleSup">2</span> y 30-44 ml&#47;min&#47;1&#44;73 m<span class="elsevierStyleSup">2</span>&#41;&#46;<br></br>- Utilizar el sufijo &#171;p&#187; para casos con albuminuria &#40;definido&#160; como&#160; cociente&#160; alb&#250;mina&#47;creatinina&#160; en&#160; orina simple &#62;30 mg&#47;g&#41;&#46; Ayudar&#237;a a identificar los casos con alto riesgo de episodios cardiovasculares y progresi&#243;n e ERC&#46;</p><p class="elsevierStylePara">- En un esfuerzo por disponer de un score &#40;puntuaci&#243;n&#41; de riesgo&#160; de&#160; progresi&#243;n&#160; de&#160; la&#160; insuficiencia&#160; renal&#44; Taal&#160; y Brenner<span class="elsevierStyleSup">27</span> revisan las f&#243;rmulas desarrolladas en poblaci&#243;n general&#44; diab&#233;ticos y con glomerulonefritis IgA&#44; y que habitualmente incluyen edad&#44; creatinina plasm&#225;tica&#44; proteinuria&#44; presi&#243;n arterial sist&#243;lica&#44; prote&#237;nas y alb&#250;mina en plasma como principales variables&#46;</p><p class="elsevierStylePara">- Ante estas propuestas&#44; que suponen una modificaci&#243;n de relativo calado en las gu&#237;as K&#47;DOQI&#44; las iniciativas de la KDIGO plantean las siguientes reflexiones<span class="elsevierStyleSup">28</span>&#58;<br></br>- No se deben realizar modificaciones excesivas de la clasificaci&#243;n actual de la ERC&#58; es clara&#44; simple&#44; &#250;til&#44; aceptada universalmente y&#160; transmite un mensaje simple&#160; aplicable&#160; en&#160; diferentes&#160; disciplinas&#160; y comunidades&#46;<br></br>- Es necesaria la informaci&#243;n cl&#237;nica adicional para casos individuales&#46;<br></br>- Los beneficios potenciales de agregar informaci&#243;n ser&#237;an superados por las desventajas de una complejidad aumentada y una descripci&#243;n incompleta de una enfermedad esencialmente heterog&#233;nea&#46;<br></br>- En ancianos parece&#160; razonable evitar&#160; la clasificaci&#243;n como enfermedad&#44; pero es prematuro utilizar&#160; la alta prevalencia o falta de tratamiento adecuado para definir individuos con eFG reducido como sanos<span class="elsevierStyleSup">29</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Bas&#225;ndose en estos criterios&#44; en su &#250;ltima reuni&#243;n se ha propuesto una &#250;nica modificaci&#243;n&#44; considerando la divisi&#243;n del estadio 3 de ERC en 3A con eFG entre 45-69 ml&#47;min&#47;1&#44;73 m<span class="elsevierStyleSup">2</span> y 3B con eFG entre 30-44 ml&#47;min&#47;1&#44;73 m<span class="elsevierStyleSup">2</span>&#44; sin incluir la albuminuria en la definici&#243;n del estadio 38&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">CONCLUSIONES</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"></span>La definici&#243;n&#44; manejo e investigaci&#243;n en la enfermedad renal cr&#243;nica &#40;ERC&#41; no est&#225; tan madura como en otras enfermedades cr&#243;nicas&#44; debido a las limitaciones en la medida de la funci&#243;n&#160; renal&#160; &#40;especialmente en ancianos&#41; y a&#160; la dificultad de evaluar y tratar el riesgo cardiovascular y renal&#46; Por este motivo&#44; es dif&#237;cil establecer normas claras en &#225;reas con escasas evidencias&#44; lo que favorece el uso del juicio cl&#237;nico &#40;p&#46; ej&#46;&#44; en criterios de remisi&#243;n&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La utilizaci&#243;n de nuevos marcadores de filtrado glomerular como&#160; la cistatina C no parece recomendable para&#160; la poblaci&#243;n general dado su coste y por el hecho de que no aportan mayor precisi&#243;n respecto a las f&#243;rmulas basadas en la determinaci&#243;n de creatinina&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La actual clasificaci&#243;n de ERC en la cual se asume que todo paciente con eFG &#60;60 ml&#47;min&#47;m<span class="elsevierStyleSup">2</span> est&#225; en riesgo necesita refinamiento&#46; Como opciones m&#225;s razonables se proponen las siguientes&#58;</p><p class="elsevierStylePara">- Introducir l&#237;mites espec&#237;ficos seg&#250;n edad y sexo&#46;<br></br>- Definir&#160; tan&#160; s&#243;lo&#160; sujetos&#160; con&#160; eFG&#160; &#60;45 ml&#47;min&#47;1&#44;73 m<span class="elsevierStyleSup">2</span> como de riesgo&#46; Con valores superiores&#44; deben estar presentes signos adicionales de da&#241;o renal &#40;fundamentalmente albuminuria&#41;&#46;<br></br>- Dividir el estadio 3 de ERC seg&#250;n el punto de corte de 45 ml&#47;min&#47;1&#44;73 m<span class="elsevierStyleSup">2</span> y a&#241;adir el sufijo &#171;p&#187; en los pacientes con albuminuria&#44; en un esfuerzo por delimitar aquellos pacientes con mayor riesgo cardiovascular y renal&#46;<br></br>- La&#160; modificaci&#243;n&#160; actualmente&#160; adoptada&#160; por&#160; las&#160; gu&#237;as K&#47;DOQI mejora la anterior al fijar la divisi&#243;n del estadio 3 en 3A y 3B seg&#250;n el corte de eFG 45 ml&#47;min&#47;1&#44;73 m<span class="elsevierStyleSup">2</span>&#44; permitiendo una mejor clasificaci&#243;n de la ERC seg&#250;n su repercusi&#243;n cl&#237;nica&#46; Sin embargo&#44; el mantener la exclusi&#243;n de la albuminuria en la definici&#243;n de los estadios 3&#44; 4 y 5 en aras de una mayor simplicidad limita de manera notable su utilidad&#46; Esto obliga a tener presente de alguna manera la importancia de la determinaci&#243;n de la albuminuria y su consideraci&#243;n como potente factor de riesgo cardiovascular y renal&#46; As&#237;&#44;&#160; en&#160; la&#160; detecci&#243;n&#160; y&#160; seguimiento de&#160; la&#160; ERC&#44;&#160; sigue siendo fundamental el c&#225;lculo del eFG seg&#250;n la f&#243;rmula MDRD junto con la determinaci&#243;n del cociente alb&#250;mina&#47;creatinina en orina simple&#44; m&#233;todos simples&#44; baratos y reproducibles que aportan conjuntamente una valiosa informaci&#243;n&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Debemos enfatizar la importancia de conocer y manejar de forma adecuada el elevado riesgo cardiovascular en todos los pacientes con ERC y reservar la remisi&#243;n a Nefrolog&#237;a especialmente para pacientes con complicaciones o progresi&#243;n de la ERC&#46; Sin embargo&#44; faltan herramientas para estimar el riesgo de progresi&#243;n de la enfermedad renal&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Por &#250;ltimo&#44; aunque pueda ser dificultosa la adopci&#243;n de un sistema de clasificaci&#243;n poco claro&#44;&#160; las distintas gu&#237;as&#160; son muy &#250;tiles para los m&#233;dicos generales que son quienes tratar&#225;n a la mayor&#237;a de los pacientes&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><a href="grande&#47;10081127&#95;tabla1&#46;jpg" class="elsevierStyleCrossRefs"><img src="10081127_tabla1.gif" alt="Modificaci&#243;n actual de la clasificaci&#243;n de ERC de las Gu&#237;as K&#47;DOQI y proporci&#243;n de pacientes incluidos en cada estadio en Espa&#241;a seg&#250;n datos del estudio EPIRCE"></img></a></p><p class="elsevierStylePara">Tabla 1&#46; Modificaci&#243;n actual de la clasificaci&#243;n de ERC de las Gu&#237;as K&#47;DOQI y proporci&#243;n de pacientes incluidos en cada estadio en Espa&#241;a seg&#250;n datos del estudio EPIRCE</p><p class="elsevierStylePara"><a href="grande&#47;10081127&#95;figura1&#46;jpg" class="elsevierStyleCrossRefs"><img src="10081127_figura1.jpg"></img></a></p><p class="elsevierStylePara">Figura 1&#46; </p><p class="elsevierStylePara"><a href="grande&#47;10081127&#95;figura2&#46;jpg" class="elsevierStyleCrossRefs"><img src="10081127_figura2.jpg"></img></a></p><p class="elsevierStylePara">Figura 2&#46; </p>"
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ACTUALIZACIONES EN NEFROLOGÍA 2009
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Fórmulas de cálculo de la función renal: fortalezas y debilidades
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Luis Miguel Lou Arnala, B.. Camposb, O.. Graciab, I.. Lópezb, A.. Turónc
a Servicio de Nefrología, Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza, Zaragoza, España,
b Servicio de Nefrología, Hospital de Alcañiz, Alcañiz, Teruel, España,
c Medici- na Familiar y Comunitaria, Sector Sanitario de Alcañiz. Grupo para la Investigación de Calidad de Vida en la Enfermedad Renal Crónica, Alcañiz, Teruel, España,
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Modificación actual de la clasificación de ERC de las Guías K/DOQI y proporción de pacientes incluidos en cada estadio en España según datos del estudio EPIRCE
Figuras (2)
La definición, manejo e  investigación en enfermedad renal crónica (ERC) no está tan madura como en otras enfermedades crónicas debido a las limitaciones en la medida de la función renal (especialmente en ancianos) y a la dificultad de evaluar y tratar el riesgo cardiovascular y renal. Por este motivo, es difícil establecer normas claras en áreas con escasas evidencias, favoreciendo el uso del juicio clínico (p. ej., en criterios de remisión). La actual clasificación de ERC en la cual se asume que todo paciente con eFG <60 ml/min/m 2 está en riesgo necesita refinamiento. Como opciones más razonables se proponen: 1. Introducir límites específicos según edad y sexo. 2. Definir  tan  sólo  sujetos  con eFG <45 ml/min/1,73 m 2 como de riesgo, mientras que en valores superiores signos adicionales de daño renal (fundamentalmente albuminuria) deben estar presentes. 3. Dividir el estadio 3 de ERC en 3A y 3B según el punto de corte de 45 ml/min/1,73 m 2, añadiendo el sufijo «p»en los pacientes con albuminuria, en un esfuerzo por delimitar a aquellos pacientes con mayor riesgo cardiovascular y renal  (guías  NICE).  La  modificación  adoptada  por  las  guías K/DOQI mejora la anterior al fijar la división del estadio 3 en 3A y 3B según el corte de filtrado glomerular estimado (eFG) 45 ml/min/1,73 m 2, permitiendo una mejor clasificación de la ERC según su repercusión clínica. Sin embargo, el mantener la exclusión de la albuminuria en la definición del los estadios 3, 4 y 5 en aras de una mayor simplicidad limita su capacidad de predecir daño cardiovascular y renal. Aunque pueda ser dificultosa la adopción de un sistema de estadificación poco claro, las distintas guías son muy útiles para los médicos generales, que son los que tratarán la mayoría de los casos.
Palabras clave:
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Palabras clave:
Enfermedad renal crónica
Palabras clave:
Albuminuria
Palabras clave:
Epidemiología
Palabras clave:
Fórmulas de cálculo de la función renal
Palabras clave:
Filtrado glomerular
Texto completo

¿PODEMOS MEJORAR EL DIAGNÓSTICO DE LA ENFERMEDAD RENAL CRÓNICA? DIFICULTADES EN SU CLASIFICACIÓN

El  punto  de  partida  que  consideramos  en  esta  revisión son las guías K/DOQI de la National Kidney Foundation de 2002, con su división de la ERC en cinco estadios, basándose en datos de daño renal y en el cálculo del filtrado glomerular estimado (eFG) por las fórmulas derivadas del  estudio  Modification  of  Diet in Renal  Disease (MDRD). Estas guías han sido enormemente beneficiosas al poner orden en el caótico sistema de nomenclatura de  la ERC, han propiciado  el resurgimiento del  interés por  este  aspecto  de  la Nefrología  clínica,  permiten  un mejor conocimiento y una mayor difusión de su  importancia, facilitan su detección precoz, evaluación y manejo y favorecen el establecimiento de planes de acción según el estadio.

Sin embargo, desde su publicación estas guías han recibido críticas basadas en algunas de sus principales características, que conducen a imprecisiones y a dificultades en la clasificación de la ERC:

- Los estadios 1 y 2 se definen por el eFG y por signos de daño renal (en los estudios poblacionales, fundamentalmente la albuminuria). Sin embargo, los estadios 3, 4 y 5 se definen exclusivamente por el descenso del eFG, sin tener en cuenta la albuminuria.

- No  se  consideran otros datos  en  la definición de ERC, como la edad o el sexo.

- No se contemplan aspectos como la etiología de la ERC, el grado de proteinuria o la patología asociada.

FILTRADO GLOMERULAR COMO ÍNDICE DE LA FUNCIÓN RENAL

Se ha estandarizado el cálculo del filtrado glomerular mediante ecuaciones que  tratan de obtener una estimación a partir de la creatinina sérica y de algunas variables demográficas y antropométricas  (edad,  sexo, peso,  talla y etnia). En la práctica clínica es habitual la inclusión del cálculo  del  eFG  mediante  la fórmula  MDRD-4  o  la MDRD-IDMS  (si  la creatinina ha sido calibrada) en  los informes de  los análisis realizados por  los distintos  laboratorios. Éste es un objetivo  recomendado por  las guías K/DOQI y recogido por los consensos de la Sociedad Española de Nefrología (S.E.N.) con las Sociedades españolas de Bioquímica Clínica y Patología Molecular (SEQC)1 y de Medicina Familiar y Comunitaria (semFYC)2.

NECESIDAD DE LA ESTANDARIZACIÓN DE LA CREATININA PLASMÁTICA

La falta de estandarización de los métodos de medida de la creatinina origina desviaciones propias de cada laboratorio y una  importante variabilidad interlaboratorios, con diferencias clínicamente significativas en las estimaciones del eFG obtenidas a partir de las ecuaciones. Este hecho tiene una mayor repercusión  en  aquellos  valores  de  creatinina próximos a los límites de referencia, lo que se traduce en una elevada inexactitud en la estimación de eFG próximos a 60 ml/min/1,73 m2, con una sobrestimación del estadio 3 de ERC1.

Por lo tanto, en la mejora del diagnóstico de la ERC, el primer paso debe ser la estandarización de las determinaciones de creatinina plasmática en los analizadores (con diferentes calibraciones y manufacturas) mediante espectrofotometría de masas por dilución  isotópica o por métodos enzimáticos con trazabilidad para esta técnica. Komenda et al.3 describen su experiencia en  la estandarización de  la determinación  de  creatinina  plasmática  en  la  región  de British Columbia  (Canadá), con una población de 4,1 millones de habitantes y 107  laboratorios con 124 analizadores y 6  métodos  distintos  de  determinación. Sus  resultados muestran una diferencia media entre  los valores de creatinina calibrados y sin calibrar del 23,9% (entre el 4 y el 54%) que se reduce al 8,7% tras la calibración. La determinación de creatinina ofrecía resultados un 16,5% por encima de su valor, que se reduce al 2,7%  tras  la estandarización. Al utilizar los valores ajustados para el cálculo del eFG por la ecuación MDRD en su base de datos, los autores concluyen que los mayores errores se centran en eFG en torno a 60 ml/min/1,73 m2 y que la implementación  de  este  programa  a  gran  escala  puede  reducir  el porcentaje  de  clasificación  incorrecta  del  estadio 3  de ERC en un 84%.

UTILIDAD Y PRECISIÓN DE LAS FÓRMULAS DE CÁLCULO DEL FILTRADO GLOMERULAR

Stevens et al.4 compararon el filtrado glomerular estimado por  la ecuación MDRD con el  filtrado glomerular medido por el aclaramiento urinario de yodotalamato en 5.504 pacientes participantes en 10 estudios. La fortaleza de este trabajo reside en el elevado número de participantes (con amplios  rangos de filtrado  glomerular,  edad,  índice  de masa corporal e inclusión de diabéticos y  trasplantados renales), en la utilización de la determinación de creatinina estandarizada y el cálculo en todos los casos del filtrado glomerular por  yodotalamato. Hallaron  que  la  ecuación MDRD  tiene una buena precisión en filtrados glomerulares inferiores a 60 ml/min/1,73 m2 (diferencia media 0,9 ± 9,6 ml/min/1,73 m2) e infraestima el filtrado glomerular superior a 60 ml/min/1,73 m2 (diferencia media 8,3 ± 23,6 ml/min/1,73 m2). En su serie, si el filtrado glomerular es  inferior a 60 ml/min/1,73 m2 (ERC estadios 3 a 5),  la ecuación MDRD apenas se ve influida por la edad, el sexo, la raza, el índice de masa corporal, la presencia de diabetes o de un órgano trasplantado. Sin embargo, el porcentaje de  determinaciones  del  eFG  por  la  fórmula MDRD que quedan dentro del 30% (P30) del valor del filtrado glomerular estimado por yodotalamato es del 82%, lo que significa que un importante porcentaje de pacientes presentan una desviación excesiva, fuente de falsos positivos y negativos. Los autores concluyen que la ecuación MDRD ofrece valores específicos con eFG <60 ml/min/1,73 m2, pero que el P30 del 82% supone una precisión limitada individualmente, en especial en valores cercanos a filtrado glomerular de 60 ml/min/1,73 m2, siendo recomendable en estos casos valorar el contexto clínico.

Levey et al.5 pretenden mejorar esta precisión mediante una nueva ecuación, la CKD-EPI. Esta fórmula se desarrolló en 3.896 pacientes y se validó en 8.254, con una media de eFG 68 ± 36 ml/min/1,73 m2. Sus resultados ofrecen una menor diferencia media con el filtrado glomerular medido con yodotalamato que la ecuación MDRD, especialmente en valores  entre 60-90 ml/min/1,73 m2. Sin  embargo, un P30 del 84,1%  limita  su  precisión.  La  alternativa  de  la  ecuación CKD-EPI  extendida  con  diabetes,  órgano  trasplantado  y peso no mejora la estimación6. Los autores concluyen que la  ecuación  CKD-EPI  es  más  precisa que  la  ecuación MDRD, especialmente con valores de  filtrado glomerular >60 ml/min/1,73 m2 y puede reemplazarla en la práctica clínica habitual, aunque la precisión de esta nueva ecuación sigue siendo limitada.

La determinación mediante ecuaciones eFG en trasplantados presenta la dificultad de que se basa en pocos estudios y en ocasiones con distinta metodología. En general, la precisión de las ecuaciones es menor, con una mayor diferencia media con respecto a la medición estándar y valores de P30 en torno al 75-78%6.

BÚSQUEDA DE NUEVOS MARCADORES DE FUNCIÓN RENAL: CISTATINA

Se ha postulado que la precisión de las ecuaciones basadas en la cistatina C podría mejorar el diagnóstico de ERC, siendo una buena alternativa cuando la producción de creatinina es «anormal» (masa muscular disminuida, dieta, ancianos, hepatopatía). La producción de cistatina C se distribuye entre todas las células nucleadas y, por lo tanto, se modifica menos con la disminución de masa muscular que, sin embargo,  tiene una mayor  repercusión  en  la producción de creatinina. En principio, la determinación de la función renal podría ser más precisa en los ancianos, una población en la que el diagnóstico de ERC preocupa especialmente por la posibilidad de presentar cifras de creatinina inferiores por reducción de masa muscular. Stevens et al.7 realizaron un estudio  importante al comparar  la utilidad del cálculo del eFG por fórmula MDRD y por fórmulas que incluyen la cistatina C en 3.418 pacientes con una correcta metodología: cálculo de  creatinina  estandarizada  y  cálculo  del  filtrado glomerular por yodotalamato. Concluyen que las fórmulas basadas en la cistatina C no mejoran la precisión del cálculo  del  eFG.  El  porcentaje  de  diferencia  es  del  0,3%  por MDRD frente al 0,1% por fórmulas basadas en la cistatina C, y el P30 del 85% por MDRD frente al 81% por fórmulas basadas en la cistatina C. Es de destacar que no encuentran tampoco mayor precisión en los 600 pacientes mayores de 65 años que se  incluyen  (diferencia media 0,1%  frente al -0,3%; P30 87% frente al 82%). Las conclusiones son que, por su coste y por su similar precisión respecto al cálculo del eFG por fórmula MDRD, no está justificada la inclusión de la determinación sistemática de cistatina C en el diagnóstico de ERC en la población general.

¿CUÁLES SON LAS DIFICULTADES EN EL DIAGNÓSTICO DE LA ERC?

La ERC es un proceso con una alta prevalencia en la población general, del 9,16% en España según datos del estudio EPIRCE8 (tabla 1). En los pacientes visitados en atención primaria, el estudio EROCAP y el estudio realizado por los autores de este artículo en el Sector Sanitario de Alcañiz muestran que esta incidencia se incrementa a porcentajes entre el 16-21% de eFG <60 ml/min/1,73m2,9,10. Este dato es importante porque supone una radiografía de la situación a la que se enfrentan los médicos de atención primaria, que deberán decidir entre el manejo adecuado de estos pacientes en el centro de salud, su derivación a Nefrología o su manejo conjunto. Al analizar esta elevada prevalencia se aprecia la importancia del estadio 3, que incluye un abrumador porcentaje de pacientes diagnosticados de ERC y en el que se centran las principales  dificultades  diagnósticas,  resumidas  en  los  siguientes puntos:

La no estandarización de la determinación de los valores de creatinina plasmática conduce a una importante sobrestimación del estadio 3.

- En las ecuaciones de cálculo del eFG, el P30 del 82% limita su precisión, especialmente en valores de eFG próximos a 60 ml/min/1,73 m2, con la consiguiente dificultad para diagnosticar ERC estadio 3.

- La habitual determinación única del eFG en un proceso crónico en la que se basan la mayoría de los estudios limita la validez de sus resultados, ya que el 25-30% de sujetos con estadio 3 de ERC salen de la categoría si se repiten las determinaciones.

- El no incluir en el diagnóstico de estadio 3 la albuminuria, ni considerar otros datos como edad y sexo, conduce a dificultades para analizar su repercusión sobre la morbimortalidad y la progresión de la ERC.

- El envejecimiento de la población conduce a un progresivo descenso del eFG también en personas sanas, con un incremento de la prevalencia de ERC de difícil interpretación.

Estas limitaciones en el diagnóstico de ERC generan las siguientes reflexiones en los distintos grupos de trabajo:

- Jong y Gansevoort11: existe un descorazonador diagnóstico de gran cantidad de sujetos con ERC estadio 3, muchos de los cuales no van a sufrir eventos cardiovasculares ni progresar a insuficiencia renal terminal.

- Guías NICE12,13:  las  fórmulas de cálculo de eFG son inadecuadas en el 90-95% de la población que tiene «normal» o «moderado deterioro de la función renal», es decir, eFG >45 ml/min. La etiqueta de ERC puede ser innecesariamente preocupante para los pacientes y distraer a los médicos.

- Bauer et al.14: ¿los porcentajes estimados tan elevados de ERC  en  la  población  general  no  restan  credibilidad  a nuestros esfuerzos y recomendaciones?

REPERCUSIÓN DE LA ERC SOBRE LA MORBIMORTALIDAD Y LA EVOLUCIÓN A ERC TERMINAL

¿eFG; por qué el límite de 60 ml/min/m2?

Es conocido que la ERC supone un importante factor de riesgo cardiovascular y renal. Los estudios de Go et al.15 así lo demuestran, aunque de los datos aportados en su valoración inicial parece deducirse que el incremento de la morbimortalidad se produce  en  todos  los  pacientes  con  eFG  <60 ml/min/1,73m2, independientemente del sexo y la edad. Estudios posteriores de O¿Hare et al. demuestran que la correlación de ERC con aumento de la morbimortalidad16 y evolución a ERC terminal17 se ve modificada y atenuada por la edad (figura 1). Otros trabajos apoyan estas conclusiones: Majunath et al.18 no registran ningún incremento de la mortalidad en ancianos con eFG entre 45-59 ml/min/1,73 m2 y el estudio francés de Tres Ciudades19 no aprecia incrementos de la mortalidad en mayores de 65 años con eFG entre 45-59 ml/min/1,73 m2. Una posterior revisión de los datos del Kaiser Permanent Study20 confirma estos resultados, aportando una estratificación del riesgo de mortalidad ajustada por sexo, edad y raza: en varones caucásicos menores de 60 años se detecta un incremento de la mortalidad con eFG  <60 ml/min/1,73 m2,  pero  este  límite  se  reduce  a  45 ml/min/1,73 m2 en mujeres hasta de 80 años y en varones entre 60 y 80 años. Por encima de los 80 años, aumenta el riesgo con valores inferiores a 30 ml/min/1,73 m2 en ambos sexos.

Tras estos estudios, parece necesario modificar los valores de corte del eFG si se pretende mejorar el valor predictivo de morbimortalidad y progresión a  la ERC terminal basándonos en ellos, así como asumir distintos valores según el sexo y la edad.

¿Y la albuminuria?

La relación de la albuminuria con la morbimortalidad de causa fundamentalmente cardiovascular y con la progresión a ERC terminal es bien conocida, de forma que el análisis de los estadios 1, 2 y 3 cambia radicalmente cuando se incluye esta variable. Así lo demuestran estudios realizados sobre pronóstico cardiovascular  tan serios como el CARE Study  (n = 4.098)21, el Framigham Offspring Cohort (n = 2.966)22 y el MIRFT Study (n = 12.866)23 (figura 2). En ellos, la incidencia de episodios cardiovasculares  no  se  incrementa  significativamente  con  eFG <60 ml/min/1,73 m2 en los casos en que no se presenta albuminuria. El estudio HUNT (n = 9.709)24 demuestra que en mayores de 70 años sin albuminuria no se registra incremento de los episodios cardiovasculares incluso con eFG <45 ml/min/1,73 m2.

Analizando la progresión de la ERC, el estudio MIRFT concluye que la albúmina/proteinuria es un factor determinante en el riesgo de ERC terminal25. En 12.866 varones con seguimiento  a  25  años,  el  riesgo  de  evolución  a ERC  terminal (ajustado para raza, tabaquismo, índice de masa corporal, presión arterial sistólica, colesterol y glucosa) se incrementa de forma notable en los pacientes con dipstick positivo para proteínas con respecto a los que no presentan proteinuria para un mismo valor de eFG.

Para completar la importancia de estos datos, debemos tenemos en cuenta que el 76% de los pacientes con ERC estadio 3 no presenta albuminuria.

PROPUESTAS DE LOS DISTINTOS GRUPOS DE TRABAJO

A lo largo de 2008 se ha suscitado un importante debate sobre el diagnóstico y la repercusión de la ERC con interesantes editoriales. En un breve resumen, éstas serían las principales propuestas de los más importantes grupos de trabajo en ERC:

- Glassock y Winearls26: en el estadio 3 de ERC definido por eFG sin otros datos, se debería reducir el corte a 45 ml/min/1,73 m2 o bien utilizar percentiles basados en edad y sexo. Al utilizar percentiles, centraríamos nuestra atención en el 5% de pacientes de cada grupo de edad y sexo que presentan valores más bajos de eFG.

- Jong y Gansevoort11: sería conveniente considerar la albuminuria en  la definición del estadio 3 de ERC, estableciéndose en su definición dos cortes:

- eFG <45 ml/min en pacientes sin albuminuria.

- eFG <60 ml/min en pacientes con albuminuria.

Otra opción supondría definir valores de corte de eFG específicos para edad y sexo. Estos autores critican la utilización de percentiles, ya que con ellos un 5% en cada grupo de edad y sexo presentaría ERC, prevalencia excesiva en pacientes jóvenes y reducida en pacientes ancianos.

- Las guías NICE recomiendan:

- Dividir el estadio 3 de ERC en 3Ay 3B (definidos por eFG entre 45-59 ml/min/1,73 m2 y 30-44 ml/min/1,73 m2).

- Utilizar el sufijo «p» para casos con albuminuria (definido  como  cociente  albúmina/creatinina  en  orina simple >30 mg/g). Ayudaría a identificar los casos con alto riesgo de episodios cardiovasculares y progresión e ERC.

- En un esfuerzo por disponer de un score (puntuación) de riesgo  de  progresión  de  la  insuficiencia  renal, Taal  y Brenner27 revisan las fórmulas desarrolladas en población general, diabéticos y con glomerulonefritis IgA, y que habitualmente incluyen edad, creatinina plasmática, proteinuria, presión arterial sistólica, proteínas y albúmina en plasma como principales variables.

- Ante estas propuestas, que suponen una modificación de relativo calado en las guías K/DOQI, las iniciativas de la KDIGO plantean las siguientes reflexiones28:

- No se deben realizar modificaciones excesivas de la clasificación actual de la ERC: es clara, simple, útil, aceptada universalmente y  transmite un mensaje simple  aplicable  en  diferentes  disciplinas  y comunidades.

- Es necesaria la información clínica adicional para casos individuales.

- Los beneficios potenciales de agregar información serían superados por las desventajas de una complejidad aumentada y una descripción incompleta de una enfermedad esencialmente heterogénea.

- En ancianos parece  razonable evitar  la clasificación como enfermedad, pero es prematuro utilizar  la alta prevalencia o falta de tratamiento adecuado para definir individuos con eFG reducido como sanos29.

Basándose en estos criterios, en su última reunión se ha propuesto una única modificación, considerando la división del estadio 3 de ERC en 3A con eFG entre 45-69 ml/min/1,73 m2 y 3B con eFG entre 30-44 ml/min/1,73 m2, sin incluir la albuminuria en la definición del estadio 38.

CONCLUSIONES

La definición, manejo e investigación en la enfermedad renal crónica (ERC) no está tan madura como en otras enfermedades crónicas, debido a las limitaciones en la medida de la función  renal  (especialmente en ancianos) y a  la dificultad de evaluar y tratar el riesgo cardiovascular y renal. Por este motivo, es difícil establecer normas claras en áreas con escasas evidencias, lo que favorece el uso del juicio clínico (p. ej., en criterios de remisión).

La utilización de nuevos marcadores de filtrado glomerular como  la cistatina C no parece recomendable para  la población general dado su coste y por el hecho de que no aportan mayor precisión respecto a las fórmulas basadas en la determinación de creatinina.

La actual clasificación de ERC en la cual se asume que todo paciente con eFG <60 ml/min/m2 está en riesgo necesita refinamiento. Como opciones más razonables se proponen las siguientes:

- Introducir límites específicos según edad y sexo.

- Definir  tan  sólo  sujetos  con  eFG  <45 ml/min/1,73 m2 como de riesgo. Con valores superiores, deben estar presentes signos adicionales de daño renal (fundamentalmente albuminuria).

- Dividir el estadio 3 de ERC según el punto de corte de 45 ml/min/1,73 m2 y añadir el sufijo «p» en los pacientes con albuminuria, en un esfuerzo por delimitar aquellos pacientes con mayor riesgo cardiovascular y renal.

- La  modificación  actualmente  adoptada  por  las  guías K/DOQI mejora la anterior al fijar la división del estadio 3 en 3A y 3B según el corte de eFG 45 ml/min/1,73 m2, permitiendo una mejor clasificación de la ERC según su repercusión clínica. Sin embargo, el mantener la exclusión de la albuminuria en la definición de los estadios 3, 4 y 5 en aras de una mayor simplicidad limita de manera notable su utilidad. Esto obliga a tener presente de alguna manera la importancia de la determinación de la albuminuria y su consideración como potente factor de riesgo cardiovascular y renal. Así,  en  la  detección  y  seguimiento de  la  ERC,  sigue siendo fundamental el cálculo del eFG según la fórmula MDRD junto con la determinación del cociente albúmina/creatinina en orina simple, métodos simples, baratos y reproducibles que aportan conjuntamente una valiosa información.

Debemos enfatizar la importancia de conocer y manejar de forma adecuada el elevado riesgo cardiovascular en todos los pacientes con ERC y reservar la remisión a Nefrología especialmente para pacientes con complicaciones o progresión de la ERC. Sin embargo, faltan herramientas para estimar el riesgo de progresión de la enfermedad renal.

Por último, aunque pueda ser dificultosa la adopción de un sistema de clasificación poco claro,  las distintas guías  son muy útiles para los médicos generales que son quienes tratarán a la mayoría de los pacientes.

Tabla 1. Modificación actual de la clasificación de ERC de las Guías K/DOQI y proporción de pacientes incluidos en cada estadio en España según datos del estudio EPIRCE

Figura 1.

Figura 2.

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