Diferentes estudios han evidenciado que los pacientes en hemodiálisis portadores de fístulas arteriovenosas nativas (FAVn) presentan una mejor dosis de hemodiálisis, mayor tiempo de permeabilidad y menor número de complicaciones asociadas1-3. Por lo contrario, los pacientes portadores de catéteres venosos centrales muestran peores curvas de supervivencia, secundarias a una mayor morbimortalidad derivada de las complicaciones infecciosas4-6.

Según las recomendaciones de las actuales guías clínicas españolas de acceso vascular7, se propone como primera opción quirúrgica la implantación de una FAVn lo más distal posible. Sin embargo, en algunos pacientes en los que no resulta factible la implantación de una FAVn radiocefálica o humerocefálica debe recurrirse a la implantación de accesos más proximales como tercera o cuarta opción quirúrgica de forma alternativa a la implantación de una prótesis vascular8.

Dagher et al.9 fueron los primeros cirujanos que describieron en el año 1976 la utilización de este tipo de FAVn como acceso vascular para los pacientes con insuficiencia renal crónica en programa de hemodiálisis. La vena basílica se caracteriza por ser una estructura de buen calibre pero en la mayoría de los casos profunda al colocarse rápidamente en un plano profundo al tejido aponeurótico. Además, dicha estructura vascular discurre adyacente al paquete vasculonervioso de la extremidad, motivo por el que se recomienda la superficialización de la vena y su trasposición de forma complementaria con el objetivo de alejarnos de la herida quirúrgica, evitando la fibrosis y facilitando su canulación tras completar el proceso de maduración.

En las actuales guías vasculares no existe consenso en recomendar la implantación en uno o dos actos quirúrgicos7,10,11. La principal ventaja de su implantación en un solo paso reside en acortar el tiempo requerido para el inicio de la canulación y menor permanencia del catéter venoso central. Por el contrario, en algunos casos podrían aumentar las complicaciones mecánicas durante el procedimiento quirúrgico derivadas de la movilización de una vena no arterializada. Si bien algunos grupos alegan que, si se realiza en dos tiempos, la vena podría aumentar en longitud y facilitar la superficialización con menores complicaciones intraoperatorias, este segundo tiempo obliga o bien a ligar la anastomosis previa y rehacerla tras la superficialización, o a seccionar ramas sensitivas nerviosas que discurren sobre la vena basílica.

El principal objetivo del presente estudio es analizar nuestra experiencia acumulada en la implantación quirúrgica de FAVn humerobasílicas con superficialización y trasposición en un solo acto quirúrgico.

Objetivo primario. Analizar nuestros resultados en la implantación de FAVn humerobasílicas con superficialización y trasposición en un solo acto quirúrgico: tasas de permeabilidad (primaria, primaria asistida y secundaria) y complicaciones asociadas durante el período de seguimiento.

Objetivo secundario. Estudiar posibles relaciones entre las tasas de permeabilidad y diferentes factores sociodemográficos o de comorbilidad.

La Unidad Funcional de Acceso Vascular del Hospital Clínic es una estructura sanitaria transversal y multidisciplinaria (nefrología, cirugía vascular y angiorradiología) en el manejo del acceso vascular referente en distintas áreas de Cataluña. En nuestra base de datos se registran de forma prospectiva todos los procedimientos endovasculares y quirúrgicos.

En el presente estudio se ha realizado un análisis observacional y retrospectivo de 119 FAVn humerobasílicas superficializadas y traspuestas (FAVn HB S-T) en un solo acto quirúrgico de un total de 1.676 intervenciones realizadas entre los años 2011 y 2015. Se ha establecido un período de seguimiento hasta el 31 de diciembre del 2017, recogiéndose también los pacientes trasplantados y los que han fallecido. Se han recogido diferentes variables de: a)riesgo cardiovascular (hipertensión, diabetes, cardiopatía isquémica, dislipemia, accidente cerebrovascular o vasculopatía periférica); b)tratamiento antiagregante o anticoagulante; c)presencia de catéter venoso central ipsilateral o marcapasos contralateral, y d)parámetros ecográficos prequirúrgicos (diámetro de vena basílica y arteria humeral).

Cada paciente es valorado de forma multidisciplinar en nuestra consulta externa mediante un exhaustivo y sistemático examen físico y mediante eco-doppler (mapeo). Se decide la realización de una FAVn HB S-T en todos aquellos pacientes sin posibilidades de realizar otros accesos distales (radiocefálicas) en el contexto de un diámetro arterial y/o venoso <2mm o bien a nivel proximal (humerocefálica) una vena esclerosada o diámetro <3mm; en estos casos, si la vena basílica proximal resulta apta, permeable, de suficiente calibre (superior a 3mm de diámetro) y con buena conexión con el sistema venoso profundo, así como un arteria apta (mayor de 2,5mm de diámetro y con curva doppler trifásica), optamos por realizar este tipo de acceso, y solo ocasionalmente loops protésicos de antebrazo.

Habitualmente las FAVn HB S-T se realizan de forma ambulatoria, acudiendo el paciente a nuestro centro hospitalario el mismo día de la cirugía, y siendo alta tras un periodo de observación de 1 a 2h. El procedimiento quirúrgico se realiza bajo anestesia regional, mediante un bloqueo del plexo axilar con punción ecoguiada. Brevemente, el acto quirúrgico consiste en disecar la vena basílica mediante dos incisiones longitudinales en la cara anterior del brazo (en lugar de una larga, para minimizar las complicaciones de la herida). Se tuneliza la vena basílica por la cara anterior del brazo, de forma curva (para evitar la fibrosis de las heridas quirúrgicas sobre la vena), previa comprobación de su permeabilidad con suero fisiológico, y se anastomosa de forma termino-lateral con la arteria humeral. Se constata intraoperatoriamente la presencia de pulso y frémito en la vena, así como su correcta permeabilidad mediante eco-doppler y ausencia de eventos isquémicos distales. Tras un breve periodo de observación (1-2h) el paciente es dado de alta y controlado de forma ambulatoria. En la figura 1 se muestran gráficamente cada uno de los diferentes pasos quirúrgicos.

Figura 1.

Procedimiento quirúrgico de implantación de una FAV nativa humerobasílica con superficialización y trasposición en un solo acto quirúrgico. Disección de la vena basílica mediante dos incisiones complementarias (A), tunelización en plano subcutáneo anterior (B), anastomosis arteriovenosa (C) y aspecto final tras cierre de heridas quirúrgicas (D).

(0.38MB).

Se incluyeron un total de 119 pacientes con insuficiencia renal crónica estadio 5D con una edad media de 67,9±14,2años (21-91) y 63,8% varones, a los que se les realizó una FAVn HB S-T durante el periodo de estudio. Entre las causas etiológicas más frecuentes de la insuficiencia renal caben destacar la diabetes mellitus (31,1%), vascular (46,2%) e idiopática (15,1%). Se obtuvo un éxito quirúrgico del 97,4% y adecuada maduración en el 89,1% de los accesos vasculares. En la tabla 1 se resumen las principales variables del grupo de estudio.

A lo largo del estudio, 12 pacientes fueron trasplantados y 11 fallecieron (todos ellos con fístulas funcionantes), y hasta 26 pacientes no completaron el seguimiento y fueron considerados pérdidas. El seguimiento medio fue de 888,4días (DE601,6). Durante el período de seguimiento se objetivaron un total de 57 complicaciones: 24 estenosis (42,1%), 11 trombosis (19,2%), 7 síndromes de robo vascular (12,2%), 7 edemas de extremidad superior (12,2%), 6 hematomas pospunción (10,5%) y 2 infecciones (3,5%). Respecto a la localización de las estenosis, en 9 casos fueron a nivel de la primera porción de la vena eferente (8 angioplastias y una re-anastomosis quirúrgica), 9 casos en primera porción venosa y tercio medio (8 angioplastias y una reparación quirúrgica), 4 casos en tronco innominado (4 angioplastias) y 2 a nivel de tercio proximal y vena axilar (2 angioplastias).

Los porcentajes de permeabilidad primaria (PP) estimados con curvas de supervivencia Kaplan Meier, a 1, 3, 6, 12, 18 y 24meses fueron del 92,4, del 89,1, del 79,8, del 66,3, del 57,3 y del 52%. La permeabilidad primaria asistida (PPA) resultó del 94,1, del 92,4, del 87,3, del 80,4, del 73,% y del 65,6%, y la secundaria (PS), del 95, del 93,3, del 89,1, del 84, del 75,9 y del 67,5%, respectivamente.

Tras comparar las curvas de permeabilidad (PP, PPA y PS) durante el seguimiento entre los posibles factores pronósticos (sexo, edad mayor de 70años, etiología, hipertensión, dislipemia, cardiopatía isquémica, tratamiento antiagregante o uso de catéter venoso central previo), solo se constataron diferencias significativas entre las distintas etiologías de la insuficiencia renal, para las tres estimaciones de supervivencia. Se constató, de forma significativa, una distribución distinta de las permeabilidades durante el seguimiento, constatando peores curvas para otras etiologías y diabéticos que para etiología vascular (nefroangioesclerosis) o idiopática. A 12 y 24meses, para los grupos diabético, vascular, idiopática y otras etiologías, respectivamente, las permeabilidades fueron PP 55,1-29,0%, 76,4-65,7%, 72,2-59,6% y 41,7-15,6% (p=0,037 Log Rank de Mantel-Cox), PPA 78,6-57,3%, 85,5-75,2%, 83,3-68,4% y 58,3-25,9% (p=0,009), y PS 82,2-58,9%, 89,1-76,8%, 83,3-68,8% y 66,7-31,7% (p=0,019; fig. 2). Sin embargo, el análisis de subcategorías solo mostró peores permeabilidades primarias, pero no primarias asistidas ni secundarias, para la agrupación de etiologías diabética y otras que para vascular e idiopática (p=0,010, p=0,062 y p=0,062). El resto de factores de riesgo, como los casos portadores de catéteres venosos centrales, no mostraron diferencias significativas (tabla 2).

Figura 2.

Curvas de supervivencia (Kaplan Meier) analizando la permeabilidad primaria, primaria asistida y secundaria, según la etiología: diabetes mellitus, patología vascular (nefroangioesclerosis), idiopática y otras.

(0.19MB).

Este estudio demuestra que la implantación quirúrgica de FAVn humerobasílicas con superficialización y trasposición en un solo acto quirúrgico ofrece buenas tasas de permeabilidad con escasas complicaciones durante el periodo de seguimiento. Cuando se efectúa esta intervención en un solo tiempo la vena basílica se diseca y moviliza, creándose a continuación el nuevo trayecto y seguidamente la anastomosis arteriovenosa. La principal ventaja de realizarse en un solo procedimiento es la mayor rapidez en la canulación del acceso vascular y menor tiempo de permanencia del catéter venoso central minimizando el riesgo de infecciones endovasculares. La desventaja reside en tener como posibles complicaciones un mayor número de problemas mecánicos relacionados con la superficialización y trasposición de una vena no arterializada.

Algunos autores proponen la implantación de este tipo de acceso vascular en dos tiempos; en un primero se construye la anastomosis entre la vena basílica y la arteria humeral, y a partir de los 30-90días de su implantación, tras comprobar una adecuada maduración ecográfica, se efectúa en un segundo tiempo su superficialización y/o trasposición12.

En la literatura se encuentran descritas tres posibles técnicas para la superficialización de la vena basílica: a)trasposición anterior en el brazo, mediante la creación de un nuevo túnel subcutáneo; b)transposición anterior en el brazo mediante la creación de un flap lateral de piel y tejido subcutáneo, y c)superficialización simple sin trasposición, aunque en dicho caso dificulta las punciones por parte del personal de enfermería.

Diferentes estudios han demostrado mejores curvas de supervivencia de la superficialización de la vena basílica respecto a la implantación de fístulas protésicas (FAVp)13,14. Entre las complicaciones asociadas a los injertos cabe destacar la hiperplasia neointimal venosa, fundamentalmente a nivel de la anastomosis venosa, la trombosis y la infección. Según algunos estudios, hasta el 90% de los pacientes que presentaron trombosis de su FAVp tienen hiperplasia de la neoíntima venosa que condiciona la presencia de estenosis significativa15. Estos datos resultan de especial interés en el momento de decidir qué tipo de acceso vascular implantar, sobre todo en el subgrupo de pacientes con mayor edad y comorbilidades asociadas.

Un reciente metaanálisis basado en el análisis de 8 estudios que incluye un total de 859 FAVn HB S-T (366 un solo acto y 493 dos actos quirúrgicos) concluye que no existen diferencias significativas en cuanto a las tasas de maduración, complicaciones postoperatorias y permeabilidades (PP, PPA y PS)16. Si analizamos los estudios que reportan las diferentes complicaciones quirúrgicas en un acto vs dos actos quirúrgicos encontramos una adecuada maduración (90-20% vs 95-18%), hematomas postoperatorios (17-4% vs 25-3%) e infecciones (18-0% vs 15-0%). Comparado con otras series, presentamos una baja tasa de complicaciones posquirúrgicas inmediatas (hematomas, reintervención por sangrado, infecciones o trombosis inmediatas), resultados que apoyan la realización segura de este tipo de accesos vasculares en un solo acto quirúrgico.

Respecto a las permeabilidades, existe una tendencia a favor de los dos actos quirúrgicos aunque sin alcanzar la significación estadística16. En la tabla 3 se analizan de forma comparativa los resultados obtenidos por algunos de los principales estudios. En nuestra serie se obtienen permeabilidades (PP y PS) similares a las reportadas en un solo acto quirúrgico pero inferiores a los dos actos. Por otro lado, cabe destacar que, según los resultados obtenidos por un reciente metaanálisis20, la diabetes mellitus representa un factor de peor pronóstico en la supervivencia de las FAVn.

En este sentido, nuestro estudio ha mostrado que la etiología es la única variable predictora de permeabilidad (tanto primaria, primaria asistida como secundaria) en el seguimiento. Se han detallado en la tabla 2 las permeabilidades a 2años de seguimiento: dado el elevado número de pacientes censurados y eventos durante el seguimiento, consideramos los dos años un adecuado punto para describir diferencias. Y si bien las etiologías son variadas (se han agrupado las etiologías con menos de un 5% de representación en «otras» etiologías, que no se analizan con detalle dada su heterogeneidad), hemos constatado una distribución diferente de todas las permeabilidades según la etiología.

En este sentido, según los resultados obtenidos en nuestra serie, constatamos una diferente distribución en la evolución de las permeabilidades durante el seguimiento entre los distintos grupos etiológicos. Los pacientes diabéticos y otras etiologías presentaron peores permeabilidades a 12 y 24meses que los pacientes de etiología vascular o de causa desconocida (idiopática). Sin embargo, el análisis de subcategorías solo mostró peores permeabilidades primarias, pero no primarias asistidas ni secundarias, para la agrupación de etiologías diabética y otras que para vascular e idiopática. Probablemente ello se debe al escaso número de pacientes, al elevado número de pérdidas y a eventos en el seguimiento y la heterogeneidad del grupo de otras etiologías (solo presente en el 10% de los casos). Los mecanismos que atribuyen, siguiendo otros trabajos, a los pacientes diabéticos peores permeabilidades que a los vasculares y grupo idiopático no están del todo aclarados, pero entre los posibles factores fisiopatológicos desencadenantes en la diabetes cabe destacar una mayor agregación plaquetaria y daño endotelial, favoreciendo la trombosis y la pérdida del acceso vascular21. Por otro lado, es bien conocido que la aterosclerosis resulta más prevalente en los pacientes diabéticos, presentando en este subgrupo mayores problemas a nivel de la arteria nutricia22,23.

En este contexto se recomienda la implantación de un programa activo de monitorización y detección precoz de la disfunción significativa del acceso vascular basado en métodos de primera y segunda generación (medición del flujo vascular)7. Las diferencias obtenidas en nuestra serie se podrían explicar en base a que la mayor parte de los pacientes incluidos han sido monitorizados únicamente mediante métodos de primera generación al pertenecer a otras áreas de Cataluña. Por otro lado, desconocemos la prevalencia de los pacientes diabéticos en otros trabajos, factor que tal y como hemos demostrado puede tener un impacto negativo sobre la supervivencia de este tipo de acceso vascular nativo. Por último, a diferencia de otros grupos quirúrgicos, priorizamos la implantación de este tipo de acceso aun con venas límite antes de la creación de una prótesis húmero-axilar, motivo que también puede limitar nuestros resultados.

Entre las principales limitaciones de nuestro estudio cabe destacar que no es prospectivo y carece de grupo control de superficialización y trasposición de la vena basílica en dos tiempos quirúrgicos.

Según los resultados obtenidos en nuestro estudio, la implantación quirúrgica de FAVn HB S-T en un solo acto quirúrgico ofrece buenas tasas de permeabilidad y escaso número de complicaciones asociadas. La diabetes mellitus representa un factor de peor pronóstico quirúrgico en base a menores tasas de permeabilidad. Entre las mayores ventajas de esta técnica destacan una mejor optimización de los recursos sociosanitarios y un menor tiempo de permanencia del catéter venoso central.

Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.