La fibrilación auricular (FA) es la arritmia crónica más frecuente en la población general, es más prevalente en pacientes con enfermedad renal crónica (ERC)1, y se asocia a un incremento del riesgo de ictus y eventos tromboembólicos2,3. Su prevalencia oscila entre 16 a 21% en sujetos con ERC no en diálisis y entre 15 y hasta 40% en personas en hemodiálisis (HD)4. Ambas patologías, la ERC y la FA, son factores de riesgo para el desarrollo de ictus. El efecto sinérgico de ambas entidades puede generar serios problemas relacionados con el perfil de riesgo-beneficio entre sangrado y riesgo trombótico vinculados a la anticoagulación oral (ACO)1.

La anticoagulación con antagonistas de la vitamina K (AVK) ha sido el pilar fundamental del tratamiento para la prevención de eventos tromboembólicos en la FA hasta los últimos años. Actualmente, los anticoagulantes orales de acción directa (ACOD) se han introducido en la práctica clínica, demostrando igual o mayor eficacia en la prevención de eventos tromboembólicos y menor riesgo de sangrado en esta población5. Sin embargo, no existen ensayos clínicos aleatorizados que evalúen la eficacia y la seguridad de la ACO en pacientes con ERC y aclaramiento de creatinina estimado < 30 mL/min, ni con AVK ni con ACOD, lo que hace difícil valorar el perfil de riesgo-beneficio de la misma en pacientes con ERC avanzada o terminal (ERCT) en tratamiento renal sustitutivo.

En pacientes en programa de HD, son numerosos los estudios con grandes bases de datos que han analizado la prevalencia, el riesgo de morbimortalidad relacionado con la FA y el riesgo-beneficio del tratamiento anticoagulante en esta población6–13. La asociación entre FA y riesgo de eventos tromboembólicos en estos pacientes es motivo de debate, así como el beneficio de la ACO. En un reciente metaanálisis de estudios observacionales se cuestionaba la utilidad de la ACO en sujetos con ERC en diálisis (mayoritariamente en HD)14, pero la presencia de FA en aquellos en HD se asocia con un aumento de la morbimortalidad15.

En cambio, son escasos los estudios que analizan la prevalencia, incidencia, pronóstico y perfil de riesgo-beneficio de la ACO de la FA en diálisis peritoneal (DP). Datos del United States Renal Data System (USRDS) muestran una prevalencia de FA en DP de 23,3%16. Además, solo 28% de los pacientes recibían tratamiento anticoagulante (25,1% con warfarina)16. La evidencia del riesgo de eventos tromboembólicos y el riesgo-beneficio del tratamiento anticoagulante en estos sujetos es escaso. En DP, los datos son contradictorios. Hay estudios que observan un menor riesgo de hemorragia intracraneal, sangrado y eventos tromboembólicos en pacientes en DP cuando se comparan con aquellos en HD17. Sin embargo, otro estudio objetiva que la presencia de FA se asocia con un aumento del riesgo de ictus isquémico y mortalidad total en personas con ERC en DP respecto a aquellas sin FA18. Del mismo modo, el beneficio del uso de los AVK ha sido cuestionado por algunos autores19, pero no por otros en esta población20.

Por lo tanto, dada la escasa evidencia a nivel global de la prevalencia, del riesgo tromboembólico y del perfil de riesgo-beneficio de la ACO en la FA en DP, especialmente en población europea, nos interesa conocer la prevalencia de la FA en DP en nuestro entorno, así como los tratamientos (anticoagulante/antiagregante) recibidos por estos pacientes para la prevención de eventos tromboembólicos.

El objetivo principal de nuestro estudio fue conocer la prevalencia de FA en los pacientes en DP, y descubrir quién realiza la valoración, la prescripción y el manejo del tratamiento anticoagulante en estos sujetos.

Se trata de un estudio observacional, multicéntrico, transversal y retrospectivo, cuyo objetivo fue analizar las características clínicas y el manejo terapéutico de la FA en pacientes mayores de 18 años en tratamiento renal sustitutivo con DP.

Se recogieron los datos mediante la realización de una encuesta a través de un cuestionario de Google a 30 unidades de DP de nuestro país. Las preguntas que debía contestar cada investigador se muestran en el anexo 1, principalmente: la prevalencia de fibrilación auricular no valvular (FANV) en sus pacientes de DP, escalas de riesgo tromboembólico/ictus y de sangrado utilizadas, tratamiento anticoagulante/antiagregante prescrito y profesionales encargados del manejo de esta complicación.

El estudio fue realizado durante los meses de abril-mayo del año 2020 y se incluyeron 1.403 pacientes prevalentes pertenecientes a 30 unidades de DP de hospitales de nuestro país. Participaron aquellos individuos prevalentes en programa de DP durante al menos un mes. Se excluyeron aquellos que recibían tratamiento con DP por presentar síndrome cardiorrenal y no por necesidad de terapia sustitutiva renal.

Se realizó un análisis descriptivo de las características de los pacientes, mostrando las variables categóricas como porcentaje. Todas las variables continuas presentaban distribución no paramétrica (test de Shapiro-Wilk), mostrándose como mediana y rango intercuartílico (IQR).

De los 1.403 pacientes analizados, 186 presentaban FANV. Media 13,2%, mediana 11,7%, IQR 6,1-19,4 (fig. 1). En el análisis de la prevalencia de FANV según el número de pacientes por centro (terciles: < 25, 25-55 o > 55) no se detectaron diferencias significativas. La mediana de prevalencia e IQR fue de 11,7 (9,5-13,3) en centros de menos de 25 pacientes, 6,9 (3,2-21,7) en centros con 25-55 personas y 13,2 (6,3-20) en centros de más de 55 sujetos (p = 0,791 test de análisis de la varianza [ANOVA]). Tampoco existieron diferencias significativas en la prevalencia según áreas geográficas o comunidades autónomas (p = 0,71, test de ANOVA).

Figura 1.

Resultados de la encuesta: 1a ¿Quién hace la valoración de los scores para iniciar el tratamiento anticoagulante; 1b ¿Quién prescribe el tratamiento anticoagulante; 1c ¿Sabe lo que es el tiempo en rango terapéutico?; 1d ¿Qué score utiliza para valorar el riesgo de sangrado?; 1e ¿Qué pauta de ACOD usa más frecuentemente para el tratamiento de la FANV? y 1f ¿Conoce la técnica de cierre percutáneo de orejuela?

ACOD: anticoagulantes orales de acción directa; FANV: fibrilación auricular no valvular.

(0.7MB).

En cuanto al tratamiento, 72,5% de los 186 pacientes con FANV recibían ACO (n = 134), de ellos 106 (79%) acenocumarol y 28 (21%) ACOD. Entre los 134 que recibían ACO, 41 sujetos (21,5%) tomaban simultáneamente antiagregación. No consumían tratamiento antiagregante/anticoagulante el 6% (n = 11) (fig. 2).

Figura 2.

Distribución de los tratamientos anticoagulantes entre los pacientes con FANV. De los 186 pacientes con FANV, 72% recibían tratamiento anticoagulante, 72% acenocumarol y 21% anticoagulantes orales de acción directa. Entre los 134 que estaban en tratamiento anticoagulante, 41 pacientes (21,5%) recibían simultáneamente antiagregación. No recibían tratamiento antiagregante/anticoagulante 11 pacientes (6%).

FANV: fibrilación auricular no valvular.

(0.19MB).

Respecto a la utilización de las escalas de CHADS2 o CHA2DS2-VASc para calcular el riesgo de ictus/tromboembolismo, 57% de los encuestados contestaron que las empleaban.

Sin embargo, la valoración de la puntuación en las escalas para indicar la ACO se realizaba por el cardiólogo en 60% de los casos, por el nefrólogo en 3% y de forma compartida en 37% de las ocasiones (tabla 1 y fig. 1a). Aunque, a la pregunta de quién prescribía la ACO, 47% respondía que el cardiólogo, en 43% era una decisión compartida cardiología/nefrología y 10% nefrología de forma autónoma (tabla 1 y fig. 1b).

Respecto a la anticoagulación con AVK, 83% sabía lo que era el tiempo en rango terapéutico (TRT), 17% lo desconocía, pero solo 30% lo conocía y lo calculaba (tabla 1 y fig. 1c). En relación con los scores de riesgo de sangrado, 57% usaba el HAS-BLED y el resto no usaba ninguno (tabla 1 y fig. 1d).

En cuanto a los ACOD prescritos, 86% recibía apixaban, 7% dabigatrán y 7% edoxabán (tabla 1). La dosis más frecuentemente utilizada de apixaban fue de 2,5 mg/12 horas. (tabla 1 y fig. 1e).

Respecto al cierre percutáneo de la orejuela izquierda como alternativa a la ACO, 90% de los nefrólogos encuestados conocía la técnica, pero solo se había realizado en 17 pacientes (9%) con FANV (tabla 1 y figura 1f).

En el anexo 1 se plasman las preguntas realizadas en la encuesta y los resultados del cuestionario en la tabla 1 y en la figura 1(a-f). La tabla 2 muestra la prevalencia de FA en pacientes en DP por comunidades autónomas y por hospitales.

El principal hallazgo en el estudio ha sido la notable prevalencia de FA en los pacientes en DP en España, 13,2%. En los datos del USRDS se mostraba una prevalencia de 23,3%16. No existe ningún otro dato de prevalencia de FANV en DP en la literatura, que nosotros sepamos, tras la exhaustiva revisión bibliográfica. En nuestro análisis hemos obtenido una prevalencia global inferior, pero similar en los centros con mayor volumen de pacientes en DP. Ello podría estar relacionado con un sesgo de selección en los centros con menos pacientes (sujetos más jóvenes o con menos comorbilidades). Esta situación pone en evidencia la necesidad de crear registros de estos sujetos en España para conocer mejor la prevalencia, pronóstico y manejo de esta complicación, frecuente en nuestra población en DP.

Al analizar los datos obtenidos de las escalas de riesgo de ictus/tromboembolismo en la FA, el CHADS2 o CHA2DS2-VASc era el único utilizado para calcular el riesgo de ictus. Llama la atención que, a pesar del alto riesgo de ictus en estos pacientes, solo usen esta herramienta un poco más de la mitad de los centros.

Principalmente era el cardiólogo el que indicaba la ACO, aunque respecto a la prescripción de ACO aumentaba el porcentaje de decisión compartida entre el nefrólogo y el cardiólogo.

De la misma forma, existía unanimidad en la utilización del HAS-BLED como escala para valorar el riesgo de sangrado con AVK, aunque solo lo calculaba poco más de la mitad de los centros. Asimismo, la mayoría de los hospitales conocían la existencia del TRT con el tratamiento con acenocumarol o warfarina, aunque no lo empleaban, lo cual es relevante dada la dificultad de alcanzar un TRT en esta población y sus implicaciones clínicas1. De hecho, en el estudio de Phan et al.19, el TRT medio era de 48% y solo 10% conseguían un TRT óptimo > 70%.

Respecto a la utilización de ACO, nuestros resultados muestran un elevado porcentaje de pacientes anticoagulados, mucho mayor que los estudios americanos y asiáticos con porcentajes de tratamiento con ACO entre 9 y 28%16,17,19,20, así como un mayor uso de antiagregantes en estos estudios respecto al nuestro. Del mismo modo, en relación con la prescripción de ACOD, Hu et al.16 indican apixaban más frecuentemente, aunque solo en 3,4% de sus pacientes, en cambio en nuestro análisis el uso de ACOD fue de 21% en los sujetos con ACO.

Estos resultados ponen de manifiesto las discrepancias entre países sobre la percepción del riesgo-beneficio de la ACO en pacientes en diálisis en general, y especialmente en DP, que se debe, en parte, a los resultados discrepantes publicados18–20 y a la ausencia de evidencia en la cual basarse para realizar recomendaciones con un nivel de evidencia aceptable. En nuestro estudio, la valoración del riesgo tromboembólico y de sangrado la hace mayoritariamente el cardiólogo, que extrapola las indicaciones de guías de la población general, lo que podría explicar la alta prescripción de ACO en nuestro entorno.

El cierre percutáneo de la orejuela izquierda como alternativa a la ACO para pacientes con FANV y alto riesgo de sangrado es conocido por los nefrólogos (solo tres unidades no sabían de este procedimiento). De los 186 pacientes con FA en DP, 9% habían sido tratados mediante esta técnica. El cierre percutáneo de la orejuela izquierda es una alternativa válida a la ACO, especialmente en sujetos con alto riesgo de sangrado, como son aquellos con ERCT. El estudio de Osmancik et al.21. muestra que el cierre percutáneo de la orejuela izquierda no es una técnica inferior a la ACO para prevenir los accidentes cerebrovasculares relacionados con la FA21. Los estudios en pacientes en diálisis sugieren que esta técnica es una alternativa válida a la ACO también en esta población22–24, aunque faltan estudios específicos en personas en DP.

Las nuevas guías sobre el diagnóstico y manejo de la FA (European Association for Cardio-Thoracic Surgery [EACTS])25 hacen hincapié en la falta de estudios, controversias y escasez de datos clínicos basados en evidencia científica hasta el momento en esta población. El tratamiento con ACO puede ser un desafío, especialmente en la ERCT, donde el beneficio clínico neto aún no está claro y se hace más necesario que nunca profundizar en nuevas estrategias terapéuticas1.

Por todo ello, existe una necesidad de formación e implicación mayor del nefrólogo en esta patología debido a su prevalencia y a las características diferenciales en estos pacientes respecto a la población general. Se trata de una clara oportunidad de mejora para el futuro inmediato.

A pesar de que nuestra muestra incluyó un porcentaje importante de pacientes y centros de DP en España, el estudio presenta varias limitaciones. La principal es la validez que pueden representar los resultados de un cuestionario, el hecho de que exista un sesgo de los centros participantes, así como el análisis realizado de forma global de los pacientes de una unidad en lugar de haberlo efectuado de forma individualizada, con la consecuente falta de variables específicas de cada individuo. Sin embargo, la falta de estudios actualizados sobre FA en DP en Europa y, más en concreto, en nuestro país apoya el interés de nuestros resultados, todavía más siendo un estudio multicéntrico que ha incluido más de un millar de pacientes en DP. Las encuestas se realizaron por nefrólogos de todas las autonomías del territorio español, y aunque no se ha hecho un muestreo aleatorio para la selección de centros, el número de participantes incluidos para detectar el objetivo del artículo es elevado (n = 1.403) y supone 43% de los sujetos en DP en España (según datos del Registro Español de Enfermos Renales [REER] de 2020 había en España 3.248 pacientes prevalentes en DP26). De esta manera obtenemos una primera fotografía del paciente con FA en DP, que nos sirve como punto de partida para el estudio y abordaje de una patología con importante morbimortalidad asociada.

En conclusión, los sujetos en DP en nuestro país presentan una notable prevalencia de FANV. Dado que se trata de una patología cuyo tratamiento puede tener consecuencias para el paciente, los nefrólogos debemos implicarnos en el diagnóstico, evaluación y manejo de la misma. La falta de estudios prospectivos y de ensayos clínicos controlados en personas en DP no nos debe llevar al nihilismo terapéutico. Estudios como el actual, nos permiten conocer cómo está la situación en nuestras unidades y cuáles son los puntos de mejora para ofrecer un cuidado óptimo a nuestros pacientes.

Este trabajo no ha recibido ningún tipo de financiación.

J.L. Górriz ha participado en advisory boards de Boehringer Ingelheim, AstraZeneca, Bayer y Novo Nordisk; ha impartido conferencias para AstraZeneca, Boehringer Ingelheim, Esteve, Bayer, Eli Lilly and Company, Astellas y Novo Nordisk y ha recibido ayudas para la investigación de AstraZeneca.

M. Montomoli ha participado en advisory boards de Bayer; ha impartido conferencias y ha recibido ayudas para la investigación de AstraZeneca.

A. Cases declara haber recibido una beca, honorarios por consultoría y ponencias de CSL Vifor, honorarios por charlas y consultoría de Astellas, Astra Zeneca, Bayer, GSK y Novo Nordisk; honorarios por consultoría de Boehringer Ingelheim, Lilly y Otsuka; honorarios por charlas de Amgen, BMS y Sanofi (México) y otros de Arbor Research, Astellas, Bayer, Diaverum, Esteve, GSK, Lilly, Novo Nordisk y Sociedad Española de Nefrología, pero no ha percibido financiación en relación con la redacción de este artículo.

El resto de los autores declaran no tener conflicto de intereses.