NEFROLOGÍA. Vol. XX. Número 1. 2000 Experiencia de una Unidad de Pruebas Funcionales Renales V. García Nieto, L. Hernández*, J. Chahin Haddad**, J. García Pérez** y P. Ramos*** Unidad de Nefrología Pediátrica. *Enfermera de la Unidad de Pruebas Funcionales Renales. **Sección de Nefrología. ***Sección de Reumatología. Hospital Nuestra Señora de la Candelaria. Santa Cruz de Tenerife. RESUMEN Se ha realizado un estudio prospectivo en el que se ha recopilado la actividad desarrollada durante un año en una Unidad de Pruebas Funcionales Renales. Se realizaron 600 pruebas de estímulo farmacológico (50 pruebas/mes) a 453 pacientes, tanto niños como adultos. El 38,4% de las mismas mostraron resultados anormales. El 49,7% de las pruebas fueron realizadas a pacientes con litiasis renal o portadores de anomalías metabólicas causantes de cálculos renales, especialmente hipercalciuria idiopática. Otros grupos de pacientes a los que se les realizaron pruebas funcionales con mayor frecuencia fueron los afectos de infección urinaria, enfermedad mitocondrial, reflujo vesicoureteral, osteoporosis y síndrome de Sjögren. La prueba más habitual fue la de concentración realizada con estímulo de desmopresina (37,2%), aunque el grupo de pruebas más frecuentemente solicitadas (58,5%) fueron las que estudian la capacidad de acidificación renal. Palabras clave: Pruebas funcionales renales. Litiasis renal. Capacidad de acidificación. Capacidad de concentración. EXPERIENCE FROM A RENAL FUNCTION TESTS UNIT SUMMARY The activity developed during one year in a Renal Function Tests Unit was studied prospectively. Six hundred pharmacological tests (50 tests per month) were done to 453 patients, children and adults. Abnormal tests results were found in 38.4% of the patients. 49.7% of the tests were performed in patients affected with nephrolithiasis or carriers of metabolic anomalies predisposing to renal stones, mainly idiopathic hypercalciuria. The tests were also frequently done to other group of patients affected with urinary tract infection, mitochondrial disease, vesicoureteral reflux, osteoporosis and primary Sjögren's syndrome. Recibido: 1-VII-99. En versión definitiva: 22-X-99. Aceptado: 25-X-99. Correspondencia: Dr. Víctor M. García Nieto Unidad de Nefrología Pediátrica Hospital Nuestra Señora de la Candelaria Carretera del Rosario, s/n. 38010 Santa Cruz de Tenerife 54 PRUEBAS FUNCIONALES RENALES The urinary concentrating capacity after desmopressin (37.2%) was the most frequent performed isolated test, although the group of tests to study the renal acidification capacity (58.5%) were the most frequent requested ones. Key words: Renal function tests. Nephrolithiasis. Acidification capacity. Concentrating capacity. INTRODUCCIÓN La nefrología es una especialidad relativamente nueva que surge a principios de la década de los 60 1. Su razón de ser, para emanciparse del tronco de la medicina interna, parte de la instauración de las técnicas destinadas al tratamiento de la insuficiencia renal terminal, de tal modo que los esfuerzos de la mayoría de los núcleos nefrológicos han ido destinados durante años a cumplir, fundamentalmente, esa finalidad inicial. Por otra parte, especialmente en la edad adulta, la mayoría de los trastornos funcionales tubulares se observan en pacientes litiásicos pero, en la actualidad, existe controversia sobre si esos pacientes, aparte de los casos que precisan tratamiento quirúrgico o litotricia, deben ser controlados en los Servicios de Nefrología o en los de Urología. Por esas dos razones o por otras menos accesibles, en la actualidad pocos hospitales tienen unidades destinadas a estudiar la función renal de sus pacientes, especialmente la tubular, aparte de los cálculos aritméticos que se hacen individualmente de parámetros tradicionales como los aclaramientos, las excreciones fraccionales o los cocientes urinarios (pruebas funcionales sin estímulo farmacológico). Curiosamente, ese hecho no acontece en otras especialidades. En un hospital moderno, por ejemplo, es inconcebible que no existan unidades de electroneurofisiología o de electrocardiografía. No obstante, no ocurre lo mismo con las pruebas funcionales renales, que deberían ser de realización habitual en la práctica nefrológica hospitalaria diaria. No conocemos ningún artículo a nivel nacional que haya expuesto la experiencia de este tipo de unidades. En el Hospital Nuestra Señora de la Candelaria funciona desde 1991 una Unidad de Pruebas Funcionales Renales de carácter mixto, de tal modo que acepta tanto niños como adultos. En este trabajo presentamos la actividad de la misma durante 1998. MATERIAL Y MÉTODOS En un estudio prospectivo que abarcó desde el 1 de enero de 1998 al 31 de diciembre del mismo año, se recogieron la edad, sexo, datos somatométricos y diagnóstico de los pacientes a los que se les realizó alguna prueba funcional renal con estímulo farmacológico, así como el tipo de prueba realizada y si el resultado de la misma había sido normal o no. RESULTADOS Durante 1998 se realizaron un total de 600 pruebas funcionales (50 pruebas/mes) a 453 pacientes (197 varones y 256 mujeres) (54,6% niños, 45,3% adultos). La edad de los mismos fue de 23,8 ± 22,3 años (rango: 0,4-81 años), el peso de 49,5 ± 21,9 kg (rango: 6-103 kg) y la talla de 145,2 ± 256,1 cm (rango: 65-182 cm). Los diagnósticos principales que motivaron la solicitud de la realización de las pruebas figuran en la tabla I. El tipo y número de pruebas realizadas figuran en la tabla II, desglosadas según la edad. El 61,6% de las pruebas fueron consideradas normales, siendo patológicas el 38,4% restante. En la tabla III se expone esta última cualidad en relación con cada tipo de prueba. DISCUSIÓN Alrededor de la mitad de las pruebas (49,7%, n = 225) fueron realizadas a pacientes con litiasis renal o portadores de anomalías metabólicas causantes de cálculos renales (prelitiasis). Esto se explica, inicialmente, por la alta tasa de litiasis renal en nuestro medio, especialmente secundaria a hipercalciuria idiopática, en las islas de Tenerife y de La Gomera2; el hospital de esta isla tiene como centro de referencia nuestro hospital. La segunda razón de la alta frecuencia de pruebas realizadas en ese grupo de pacientes radica en que en nuestro hospital muchos pacientes con enfermedad litiásica, cuando no tienen complicaciones de índole quirúrgica, son controlados por los nefrólogos. Otro grupo importante de pacientes (13,0 %, n = 59) tienen patología propia de la edad pediátrica como enfermedades metabólicas, enuresis nocturna o retraso ponderal. En tercer lugar, se han estudia55 V. GARCÍA NIETO y cols. do pacientes con enfermedades habitualmente controladas por equipos de Reumatología (9,7%, n = 44) como el síndrome de Sjögren 3, 4 o la osteoporosis 5, en las que se han comunicado la existencia de defectos de acidificación tubular renal. En las infecciones urinarias (9,3%, n = 42) se ha descrito que la prueba de concentración es útil para la localización morfológica de la infección 6, 7. Del mismo modo, en nuestro hospital es frecuente la solicitud de la prueba de concentración renal en las malformaciones renales (8,4%, n = 38) para intentar definir el grado de compromiso secundario del parénquima renal, así como en el control evolutivo después de la intervención quirúrgica 8, 9. En fin, otros diagnósticos de pacientes a los que se les realizaron pruebas funcionales fueron hiperuricemia, microhematuria o poliquistosis renal (tabla I). El grupo de pruebas más frecuentemente solicitadas fue el que incluye aquellas que estudian la capacidad de acidificación renal (58,5% del total), tanto las que investigan dicha capacidad en orina ácida (estímulos de cloruro amónico o furosemida) como las que lo hacen en orina alcalina (estímulos de bicarbonato sódico o acetazolamida) (tabla II). Su indicación preferente es el diagnóstico de la acidosis tubular renal 10, aunque también se han solicitado en pacientes con litiasis en los que suelen observarse defectos de acidificación parciales 11, 12, en sujetos portadores de anomalías metabólicas causantes de cálculos (hipercalciuria, hipocitraturia) y en casos de síndrome de Sjögren 3, 4. La más frecuente indicación de las pruebas realizadas con estímulo de furosemida con respecto a las que se hacen con cloruro amónico se debe, obviamente, a Tabla II. Tipo y número de pruebas realizadas (n = 600) desglosadas según la edad (niños: 14 años o menos; adultos: más de 14 años) Tipo de prueba (estímulo) N Niños (%) Adultos (%) 85,1 44,7 51,3 5,9 76,5 13,3 10 14,9 55,3 48,7 94,1 23,5 86,7 90 Concentración 223 (desmopresina) Acidificación 177 (furosemida) pCO2 urinaria máxima 119 (acetazolamida) Acidificación 37 (cloruro amónico) pCO2 urinaria máxima 18 (bicarbonato sódico oral) Manejo renal de ClNa 16 (sobrecarga hiposalina) Manejo renal 10 del ácido úrico (pirazinamida/ benzbromarona) Tabla I. Diagnósticos principales de los pacientes (n = 453) a los que se les realizaron pruebas funcionales Diagnóstico N Hipercalciuria .......................................................... 125 (27,6%) Enfermedad litiásica ................................................ 89 (19,6%) Infección urinaria .................................................... 42 (9,3%) Enfermedad mitocondrial ........................................ 31 (6,8%) Reflujo vesicoureteral .............................................. 23 (5,1%) Osteoporosis ............................................................ 23 (5,1%) Síndrome de Sjögren .............................................. 20 (4,4%) Enuresis nocturna .................................................... 18 (3,9%) Hidronefrosis/ectasia renal ...................................... 12 (2,6%) Hiperuricemia .......................................................... 12 (2,6%) Hiperoxaluria/hipocitraturia .................................... 11 (2,4%) Microhematuria ........................................................ 9 (1,9%) Poliquistosis renal .................................................... 5 (1,1%) Retraso ponderal ...................................................... 5 (1,1%) Varios diagnósticos .................................................. 28 (6,2%) su mejor tolerancia, aunque en pacientes con litiasis hipercalciúrica hemos comprobado un número elevado de pacientes, al menos niños, con resistencia a la acción de la furosemida (véase en la tabla III la alta tasa de pruebas «patológicas» con furosemida en relación con las realizadas con cloruro amónico o en orina alcalina). Igualmente, la acetazolamida ha venido a sustituir al bicarbonato sódico en la prueba que determina la pCO2 urinaria máxima, por su mejor tolerancia, especialmente en el caso de los niños 13, 14. Últimamente, estamos ensayando la administración conjunta de acetazolamida y de bicarbonato sódico, a dosis menores de las habituales de cada uno de los fármacos, con resultados prometedores. La prueba de concentración renal realizada con estímulo de desmopresina (DDAVP) fue la más frecuentemente solicitada (37,2% del total). Ya se ha señalado su utilidad en el manejo de niños diagnosticados de infección urinaria y/o malformaciones renales 6-9. Su indicación ha sido preferente en la edad pediátrica, incluidos los niños de corta edad15 (tabla II). La sobrecarga hiposalina utilizada por primera vez por Chaimowitz y cols. en 1973 16 y desarrollada en nuestro país por Rodríguez Soriano y cols. 17, estudia el manejo tubular renal del cloruro sódico en las porciones proximales y distales de la nefrona. Está indicada en el estudio de pacientes con pérdida salina de origen renal para localizar el origen de la misma. La sobrecarga hiposalina es útil, asimismo, en estudios destinados a comparar el manejo renal del cloro o sodio en distintas etapas de la vida, 56 PRUEBAS FUNCIONALES RENALES Tabla III. Resultados en función de la normalidad o no de cada tipo de pruebas (n = 600) Tipo de prueba (estímulo) N Resultado normal 79,5 39,5 87,9 45,9 94,4 37,5 10 Resultado anormal 20,5 60,5 12,1 54,1 5,6 62,5 90 equipos de Nefrología por procesos tan propiamente renales como son la litiasis o la prelitiasis. En fin, una finalidad adicional de este tipo de Unidades es la de servir de soporte válido para la realización de trabajos de investigación clínica. AGRADECIMIENTO Nuestro agradecimiento, por su eficiente labor, a los enfermeros M. Palmero, S. Acosta y M. L. Medina, que previamente estuvieron vinculados a la Unidad. Concentración 223 (desmopresina) Acidificación 177 (furosemida) 119 pCO2 urinaria máxima (acetazolamida) Acidificación 37 (cloruro amónico) pCO2 urinaria máxima 18 (bicarbonato sódico oral) Manejo renal de ClNa 16 (sobrecarga hiposalina) Manejo renal 10 del ácido úrico (pirazinamida/ benzbromarona) BIBLIOGRAFÍA 1. Botella J: Historia de la Nefrología Iberoamericana. España. Nefrología 12 (Supl. 3): 3-9, 1992. 2. García-Nieto V, Melián JS, Ruiz-Rabaza A, Rizo G, Marco T, Sosa AM: Prevalence of hypercalciuria in Gomera island. Pediatr Nephrol 13: C12, 1999. 3. Shioji R, Furuyama T, Onodera S, Saito H, Ito H, Sasaki Y: Sjögren's syndrome and renal tubular acidosis. 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Para establecer el resultado final de algunas de ellas (acidificación en orina ácida, sobrecarga hiposalina, manejo renal del ácido úrico), una vez realizadas las determinaciones analíticas, es necesario el cálculo, mediante programas informatizados propios, de los parámetros definitivos. Los resultados finales se comparan con los valores de referencia propios de la Unidad y que se han publicado previamente parcialmente 4, 9, 12, 14, 15, 18, 20. En un momento como el actual, en el que se ha señalado la existencia de una creciente crisis de identidad de la Nefrología como especialidad 21-22, consideramos que las Unidades de Pruebas Funcionales Renales son necesarias en los hospitales como apoyo para establecer diagnósticos en unos casos y en otros para ayudar al seguimiento evolutivo de pacientes afectos de patología tubular renal. Además, esta necesidad aumentará cuando se vaya incrementando el número de consultas dirigidas a los 57 V. GARCÍA NIETO y cols. 15. García Nieto V, Duque Hernández J, Oliva C, Ruiz Pons M, Martín Fumero L, Gómez Sirvent J, Hernández Marrero D: Determinación mediante DDAVP de los valores normales de osmolalidad urinaria máxima en el primer año de vida. Nefrología 8 (Supl. 4): 37, 1988. 16. Chaimowitz C, Levi J, Better OS, Oslander L, Benderli A: Studies of the site of renal salt loss in a patient with Bartter's syndrome. Pediatr Res 7: 89-94, 1973. 17. Rodríguez-Soriano J, Vallo A, Castillo G, Oliveros R: Renal handling of water and sodium in infancy and childhood: a study using clearance methods during hypotonic saline diuresis. Kidney Int 20: 700-704, 1981. 18. García-Nieto V, Monge M, Navarro-González JF, Chahin J, Del Castillo N, Rivero A: Differences in renal handling of sodium after hyposaline loading between children and adults 19. 20. 21. 22. with idiopathic hypercalciuria. En: Jungers P, Daudon M, eds. Renal stone disease. Crystallization process, pathophysiology, metabolic disorders and prevention. 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