Existe clara evidencia sobre el papel de las lipoproteínas de baja densidad (LDL) en el proceso de aterosclerosis. La enfermedad renal crónica (ERC) supone una situación de alto/muy alto riesgo cardiovascular (RCV) asociada a múltiples factores de RCV, tradicionales y no tradicionales, relativos a la ERC. A pesar de la evidencia respecto al beneficio de la reducción del colesterol LDL (cLDL), sigue siendo bajo el porcentaje de población que consigue los objetivos recomendados por las guías, incluida la ERC1. En los últimos años disponemos de los inhibidores de la proproteína convertasa subtilisina/kexina tipo9 (iPCSK9), que han demostrado la reducción del riesgo de enfermedad cardiovascular (ECV) al ser añadidos al tratamiento con estatina, mediante una disminución potente de los niveles de cLDL2.

El objetivo de este estudio retrospectivo observacional fue evaluar el perfil de pacientes que iniciaron tratamiento con iPCSK9 (alirocumab o evolocumab), añadido a su tratamiento hipolipemiante habitual, al no cumplir el objetivo de cLDL recomendado según su RCV3, desde una consulta de Nefrología, y los cambios analíticos logrados con dicho tratamiento. El objetivo de cLDL en alto RCV fue <70mg/dl y en muy alto RCV <55mg/dl. El comité ético del hospital Dr. Peset aprobó el estudio.

Definimos tratamiento hipolipemiante de alta potencia (THAP)4 a las estatinas de alta potencia en solitario (atorvastatina 40-80mg, rosuvastatina 20mg) o potencia intermedia (atorvastatina 10-20mg, rosuvastatina 5-10mg, pitavastatina 2-4mg) combinado con ezetimiba. Definimos dislipemia (DL) aterogénica como la presencia de triglicéridos (TG) >150mg/dl, junto a colesterol HDL (cHDL) <40mg/dl en hombres, <45mg/dl en mujeres.

Se analizaron 43 pacientes, con una mediana de seguimiento de 12 (7-19) meses. Edad media 65 ±12años, 58,1% de la serie varones. El 65,1% tenían ERC, habiendo 5 pacientes trasplantados renales (11,6%). El 79,1% presentaban antecedentes de ECV. Había 13 pacientes intolerantes a estatinas (30,2%). El 69,8% llevaban tratamiento con estatinas y el 34,9% con ezetimiba (32,6% de la serie en combinación estatina-ezetimiba). El 58,1% de la serie llevaba THAP. En la tabla 1 se describen las características basales de los pacientes. En el 79,1% de los casos el iPCSK9 de inicio fue evolocumab. Solo 3 pacientes (7,1%) tuvieron que retirar el fármaco por intolerancia.

En la tabla 2 se describen los resultados analíticos antes y después del inicio de iPCSK9. El cLDL previo al inicio de iPCSK9 fue de 120mg/dl (102-154). El tratamiento con iPCSK9 permitió reducciones significativas del colesterol total (CT), del cLDL y de los TG, siendo la de cLDL del 61%. Esto permitió que el 59% de la serie alcanzaran su objetivo recomendado de cLDL. Se vio una diferencia significativa en la reducción de cLDL conseguida con iPCSK9 entre los pacientes que llevaban o no estatina previamente, siendo mayor la reducción en aquellos pacientes en tratamiento con estatina (66% frente al 48%). No observamos diferencias significativas en la función renal o en los niveles de albuminuria.

En este estudio hemos observado una reducción significativa del cLDL similar a lo observado en los ensayos clínicos con dichos fármacos, incluyendo población renal2,5,6. Esto ha permitido que un amplio porcentaje de pacientes de alto/muy alto RCV que previamente no habían alcanzado su objetivo de cLDL con la terapia convencional lo consigan. Estudios similares en vida real han sido publicados en nuestro país, con resultados comparables. En los estudios RETOSS-NEFRO7 y RETOSS-CARDIO8 se comparte la experiencia con evolocumab desde unidades de Cardiología y Nefrología en España. La reducción de cLDL en ambos estudios se sitúa en torno al 60%, similar a nuestros datos. En otro estudio acerca de la experiencia en un hospital terciario9, se consiguieron reducciones en torno al 55%. En estos trabajos también se ha observado una muy buena tolerancia al fármaco, con pequeños porcentajes de discontinuación.

En nuestro trabajo hemos analizado la reducción de cLDL según el paciente estuviera tomando o no estatina previamente, observando resultados más potentes en los pacientes con estatina. Esto puede poner de manifiesto el efecto sinérgico sobre las vías metabólicas de las terapias en combinación4.

Aunque no hemos analizado en este trabajo otros parámetros lipídicos que no son de práctica clínica habitual, los iPCSK9 han mostrado reducir la lipoproteína(a) entre otras partículas aterogénicas y tener impacto sobre la concentración y tamaño de las lipopartículas, lo que es de especial interés en el paciente renal, ya que el tratamiento hipolipemiante clásico vía oral no ha mostrado mucho beneficio en la ERC avanzada, pudiendo ser la falta de eficacia de las estatinas y de ezetimiba sobre parámetros lipídicos no medidos habitualmente o el tamaño de las lipopartículas, especialmente alterado en la población renal, una de las razones10. Teniendo en cuenta el beneficio visto con evolocumab en diferentes estadios de ERC5, son necesarios futuros estudios que analicen el impacto de los iPCSK9 sobre todos estos parámetros lipídicos y su impacto pronóstico, especialmente en la población renal.