Las fístulas arteriovenosas nativas (FAVn) representan el acceso vascular de elección en los pacientes con ERC 5D. Sin embargo, algunos estudios reportan fallos de maduración que oscilan entre un 20 y un 50%1. Según los últimos datos del Registro Catalán (RMRC)2, se ha reducido su porcentaje (55,8%) y solo el 36,1% de los incidentes en el 2020 lo hicieron con este tipo de acceso vascular.
Desde el punto de vista fisiopatológico, se ha relacionado una baja fuerza tangencial (shear stress) con un incremento de la tensión a nivel de la pared de la vena eferente, aparición de flujo turbulento y la generación de la hiperplasia neointimal venosa acelerada como principal causa de estenosis yuxtaanastomótica. Dichos mecanismos se encuentran relacionados con la liberación de todo un conjunto de factores inflamatorios que inducen la agregación plaquetaria, la migración de miofibroblastos desde la capa media a la íntima y, en último término, la trombosis y la pérdida del acceso vascular3.
En este sentido, se ha desarrollado el dispositivo externo VasQ™ (Laminate Ltd., Tel Aviv, Israel), que se encuentra constituido por 2 partes, cuello y brazo de nitinol, que implanta el cirujano vascular a nivel de la anastomosis quirúrgica y por fuera de la primera porción de la vena eferente (fig. 1). Este dispositivo permite aumentar el ángulo a nivel de la anastomosis quirúrgica a 40-50°, obteniéndose un flujo vascular más uniforme o laminar, menor tensión a nivel de la zona yuxtaanastomótica de la vena (disposición cónica), así como un posible efecto protector a nivel de los factores hemodinámicos cardíacos (gasto cardíaco)4,5. A priori, este nuevo dispositivo reduciría la aparición de las estenosis en la primera porción venosa, mejorando las tasas de permeabilidad en las FAVn.
En la literatura médica existen reportados pocos estudios con escaso número de pacientes6–8. Según nuestro conocimiento, somos el primer centro nacional que utiliza este nuevo dispositivo vascular y evalúa sus resultados.
El principal objetivo fue evaluar nuestra experiencia en la implantación del dispositivo VasQ™ en la maduración de las FAVn en un subgrupo de pacientes (2018-2019). Se analizaron datos sociodemográficos, ecográficos y procedimientos de revascularización. Para el análisis estadístico se han utilizado técnicas descriptivas, test de Chi2 para las proporciones y Test-t para las variables continuas. Se han utilizado curvas de supervivencia de Kaplan-Meier para el cálculo de la permeabilidad primaria (PP) y secundaria (PS), así como el análisis de regresión de Cox para la comparación de subgrupos, con la utilización del paquete estadístico SPSS® vs. 21. Se considera significativa una p≤0,05. Para el estudio de la maduración clínica y ecográfica se han tomado los estándares de la vigente guía española de accesos vasculares9.
Se incluyeron un total de 21 pacientes con ERC 5D (6 mujeres y 15 hombres), con una edad media de 69,8±13,2 años (26-85 años), portadores de 9 FAVn radiocefálicas y 12 humerocefálicas sobre las que se implantó el dispositivo VasQ™. Se obtuvieron unas tasas de adecuada maduración clínica y ecográfica en el 95,2% de los pacientes. No se evidenciaron complicaciones quirúrgicas a destacar ni diferencias significativas en la localización de las FAVn (distales vs. proximales). En el mapeo preoperatorio se obtuvo una media de arteria nutricia de 0,31±0,16cm y una vena de 0,31±0,15cm, respectivamente. En la tabla 1 mostramos los diferentes parámetros ecográficos durante los primeros 6 meses del período de seguimiento. Tal y como se puede apreciar, destacó un aumento significativo en el diámetro de la vena eferente entre el primer y el sexto mes (0,61±0,19 vs. 0,99±0,31cm; p=0,002). Las tasas de PP y PS obtenidas a uno, 3, 6 y 12 meses fueron: para PP, 95,2; 90,5; 71,4 y 52,4%, respectivamente, y para PS, 95,2; 90,5; 85,7 y 83%, respectivamente. Se realizaron un total de 20 ATP con catéter-balón durante el período de seguimiento, si bien 3 pacientes precisaron de un total de 14 procedimientos endovasculares. No hemos obtenido diferencias significativas de permeabilidad al comparar estos resultados con una pequeña cohorte retrospectiva similar con ejercicios isométricos (30 pacientes). Las tasas de PP y PS a los 6 meses reportadas por otros estudios con dispositivo VasQ™ resultaron similares a las obtenidas por nuestro grupo (PP 79-87,5% y PS 79-100%)6–8. La principal limitación de estas investigaciones radica en la inclusión de pocos pacientes (<35), así como la falta de aleatorización con un grupo control basado en la cirugía convencional, hecho que hace difícil la interpretación de los resultados.
Parámetros ecográficos evolutivos tras la implantación del dispositivo VasQ™ (Laminate Ltd., Tel Aviv, Israel)
| Eco 1m | Eco 3m | Eco 6m | p | |
|---|---|---|---|---|
| Arteria humerala (cm) | 0,57±0,11 | 0,60±0,08 | 0,61±0,09 | 0,580 |
| Venaa (cm) | 0,61±0,19 | 0,77±0,18 | 0,99±0,31* | 0,013* |
| IR | 0,52±0,08 | 0,50±0,08 | 0,50±0,05 | 0,701 |
| Qa (ml/min) | 1.306±475 | 1.595±494 | 1.288±439 | 0,363 |
IR: índice de resistencia estimado en la arteria humeral; Qa: flujo vascular estimado en la arteria humeral.
Según nuestros datos preliminares concluimos que el dispositivo VasQ™ resulta útil y seguro, ofreciendo una adecuada maduración así como unas buenas tasas de permeabilidad en las FAVn. Sin embargo, estamos diseñando un estudio prospectivo y aleatorizado en pacientes portadores de FAVn radiocefálicas (distales) con el objetivo de valorar si este nuevo dispositivo representa un avance coste-efectivo en el campo del acceso vascular.
