NEFROLOGIA. Vol. XIV. Núm. 3. 1994 Evolución de la tasa de anticuerpos linfocitotóxicos en pacientes en diálisis en tratamiento con eritropoyetina R. Pérez García, F. Anaya, MS. García de Vinuesa, F. Gómez Campderá, M. Goicoechea, M. Moreno* y F. Valderrábano Servicio de Nefrología. Hospital General Gregorio Marañón, Universidad Complutense. Madrid. *Servicio de Inmunologia. Hospital Puerta de Hierro. Universidad Autónoma. Madrid RESUMEN Se ha realizado un estudio en pacientes en diálisis (D), con el fin de evaluar el e f e c t o del tratamiento con eritropoyetina (EPO) sobre la tasa de anticuerpos c i t o t ó x i c o s (Ac CTX) contra el panel HLA (% ACP). Se incluyeron pacientes estables en D que estuvieran en lista de espera para trasplante y que iniciaron tratamiento con EPO en 1989 y 1990, por presentar necesidades transfusionales por anemia severa, secundaria a insuficiencia renal. Se han incluido 42 pacientes, 18 varones y 24 mujeres, con una edad media de 37 años (20-58 a.); el tiempo medio en D antes de la EPO era de 7 + 3,8 a. (M y DT) (2-17 a.). El 52 % eran del grupo sanguíneo 0, 41 % del A, 5 % del B y el 2 % del AB. Dieciséis de los 42 pacientes habían estado trasplantados previamente a l estudio y 9 hipersensibilizados, > 75 % de ACP. La media del total de t r a n s f u s i o n e s por paciente que habían recibido pre-EPO era de 18,8 f 18,7. El seguimiento medio de los pacientes en este protocolo ha sido de 23,3 f 6,9 meses, c o n un tiempo de evolución superior a 15 meses en 37 casos. Diecinueve concluyeron el estudio antes de tiempo: 16 por trasplante renal, uno por traslado a otro centro y dos por exitus. Con el tratamiento con EPO, el número de transfusiones disminuye de una media de 2,1 + 0,45 transfusiones/trimestre a 1, 0,6, 0,2 y 0,1 al primero, segundo, tercero y cuarto trimestre post-EPO, respectivamente. La tasa de Ac CTX disminuye significativamente, p < 0,01, en este grupo de pacientes al comparar la tendencia previa al inicio de la EPO, 12 meses, con la posterior. La ACP del 24,2 % k 26,8 en el momento inicial pasa a 8,9 f 18,8, p < 0,001. Esta disminución es lenta y tarda en ser significativa 9 meses. Los Ac CTX de los pacientes con TX previo d i s m i n u y e n menos y sólo alcanzan significación estadística al final de su seguimiento. Partiendo de niveles significativamente más altos que los del resto, pasan del 35,4 % f 25,2 al 18,1 %f 26,2. De estos pacientes, los que presentan Ac CTX monoespecíficos parten de niveles menores y bajan significativamente; no así los bi y multiespecíficos. Recibido: 23-VII-93. En versión definitiva: 2-XIII-93. Aceptado: 9-XIII-93. Correspondencia: Dr. R. Pérez García. Servicio de Nefrología. Hospital General Gregorio Marañón. Dr. Esquerdo, 46. 28007 Madrid. Nota: Este trabajo recibidó el segundo Premio Especial Cilag Johnson and Johnson sobre Investigación en eritropoyetina. otorgado por la Sociedad Española de Nefrología. Barcelona, octubre de 1992. 333 R. PEREZ GARCIA y cols. Lo anterior implicó un menor número de pacientes sensibilizados en lista de espera y la posibilidad de trasplantar una proporción mayor de pacientes sensibilizados por transfusiones. El resultado del trasplante en los 16 pacientes politransfundidos y tratados con EPO de este protocolo fue mejor que en el resto de pacientes trasplantados, 48, durante el mismo período, p < 0,05, al año. Palabras clave: Anticuerpos linfocitotóxicos. Eritropoyetina. Hiperinmunizados. EVOLUTION OF PANEL REACTIVE ANTI-HLA CYTOTOXIC ANTIBODIES (PRA) IN PATIENTS ON DIALYSIS (D) TREATED WITH ERYTHROPOIETIN (EPO) SUMMARY The aim of this study is to observe the effect of EPO and the corresponding decrease in transfusion (tr) requirements on the percentage of PRA (% PRA) in presensitized patients on D. We have studied PRA every 3 months during 3 years, in 42 patients on D and waiting for transplantation (T X ), who began treatment with EPO, 24 women and 18 men, mean age 37 (20-58) years, with a mean time on D of 7 f 3.8 (2-17) y. Patients have received a mean of 18.7 tr. Immunisation occurred after previous TX in 16 patients, 1 during pregnancy and only after blood tr in 25. Peak PRA was > 75 % in 9 patients. Blood tr requirements with EPO treatment decreased from a mean of 0,7* 1 tr/month to 0,3, 0,2, 0 tr/m. % PRA declined from 24.2 f 26.8 % to 8.9 ? 18.8 %, p < 0.01. This change was slow and became significant 9 months after beginning EPO therapy. Cytotoxic Antibodies (CA) induced by TX declined less and later than CA induced by tr, from 35.4 % prior to EPO to 18.1 %. Patients with Monospecific CA began with lower CA levels than Bi and Multi-specific CA and declined significantly. T h e s e changes have ultimately led to a decrease in the waiting time for a renal allograft in polytransfused patients and a decrease in the proportion of highly p r e s e n s i t i z e d patients, PRA > 75 %. Sixteen out of 42 EPO patients were transplanted, these patients have a graft survival rate better than the 48 other patients transplanted during the same period, p < 0.05 at 1 year. EPO treatment of anemia of patients on D reduced % PRA and increase the c h a n c e of receiwing a graft. This effect is lower in highly sensitized previously transplanted patients. Key words: Erythropoietin. Dialysis. Cytotoxic anfibodies. Kidney transplantation. Introducción Los pacientes con insuficiencia renal crónica en diálisis se ven expuestos repetidamente a antígenos HLA extraños, por lo que con frecuencia se sensibilizan, creando anticuerpos específicos. Los tres mecanismos a través de los cuales se sensibilizan estos pacientes son: las transfusiones, los trasplantes y los embarazos. Las transfusiones son importantes, tanto 334 en el inicio de la sensibilización como en su mantenimiento, sobre todo en pacientes previamente trasplantados o con gestaciones previas 1, 2. Los pacientes en diálisis hipersensibilizados tienen dos problemas principales a la hora de trasplantarse: el primero es que sus posibilidades de trasplante son menores que las de los no sensibilizados, pues la prueba cruzada, con linfocitos del donante, con frecuencia es positiva, bien con el suero actual o con alguno de los pre- ANTICUERPOS CITOTOXICOS Y EPO vios. El tiempo de espera para trasplante de estos pacientes es más largo que el del resto 3; el segundo problema es que el pronóstico del transplante es peor 3. Las transfusiones tendrían estos efectos negativos sobre el trasplante a través de la sensibilización de los pacientes a los antígenos HLA y a otros menos estandarizados. También se han referido efectos beneficiosos supuestamente a través de la inducción de anticuerpos bloqueantes o anti-idiotipo o de otros mecanismos que aumentarían la tolerancia inmunológica 2,4, 5. Durante la década de los años ochenta, el número de pacientes hipersensibilizados en las listas de espera para trasplante renal se incrementó, Ilegando a constituir uno de los problemas más importantes de los servicios de Nefrología antiguos 6. Con el tratamiento con eritropoyetina humana recombinante (EPO) en los pacientes en diálisis se logra disminuir, en la mayoría de los casos suprimir, las transfusiones; por lo que pensamos que, a través de este mecanismo o de otros a investigar, disminuiría la sensibilización o, lo que es lo mismo, el título y tasa o porcentaje de anticuerpos citotóxicos (Ac. CTX) contra el panel de células HLA (% ACP). Además, esta posible disminución de la tasa de ACP no tendría por qué ser paralela a la de los anticuerpos anti-idiotipo2,7, pudiéndose crear una situación de mayor tolerancia al trasplante. Se ha realizado un estudio en pacientes en diálisis con el fin de evaluar el efecto del tratamiento con eritropoyetina sobre la tasa de ACP en suero las posibilidades de trasplante de estos pacientes y el pronóstico de sus trasplantes. EVOLUCION AC. CITOX CONTRA EL PANEL 42 PACIENTES c <> 40 5on Fig. 1.-Evolución de la media i su error típico a lo largo de la evolución en los 42 pacientes. La disminución adquiere significación estadística a partir del tercer trimestre después del inicio del tratamiento con EPO. Pacientes y métodos Pacientes Se incluyeron en este estudio todos los pacientes estables en diálisis que estuvieran en lista de espera para trasplante renal y que iniciaron tratamiento con EPO durante 1989 y 1990 por presentar necesidades transfusionales por anemia severa secundaria a insuficiencia renal. Se han incluido 42 pacientes, 18 varones y 24 mujeres, con una edad media de 37 años, entre 20 y 58 años. El tiempo medio que llevaban en diálisis antes del inicio de la EPO era de 7 años, con una desviación típica (DT) de 3,8 años, límites entre 2 y 17 años. El 52 % eran del grupo sanguíneo O, el 41 % del A, el 5 % del B y el 2 % del AB. Dieciséis de los 42 pacientes habían estado trasplantados antes del estudio. Nueve de los pacientes estaban o habían estado hipersensibilirados, más del 75 % de % ACP. La proporción de hipersensibilizados en este grupo, 9 de 42, era mayor que la del resto de pacientes en lis- ta de espera para trasplante, 9 de 152, p < 0,01. En una paciente había evidencias indirectas a favor de que la producción de Ac. CTX había tenido lugar durante una gestación. La media del total de transfusiones por paciente, que habían recibido antes del inicio de la EPO, era de 18,8 + 18,7 (X + DT) unidades de concentrados de hematíes. El seguimiento medio en diálisis de los pacientes en este protocolo, después del inicio de la EPO, ha sido de 23,3 k 6,9 (10-36) meses, con un tiempo de evolución superior a los 15 meses en 37 casos y más de 24 meses en 18. Diecinueve pacientes concluyeron el estudio antes de tiempo: 16 por trasplante renal, uno por traslado a otro centro y dos por exitus. Pauta de tratamiento con eritropoyetina humana recombinante La pauta de tratamiento con EPO se realizó de acuerdo con el protocolo de nuestra Unidad de Diálisis, cuyos aspectos más destacables son: indicación fundamental: pacientes que precisan transfusiones periódicas para mantener un hematócrito adecuado; se ha utilizado tanto la vía endovenosa como la subcutánea; el objetivo era mantener una hemoglobina de 10,5g/dl. Determinación de anticuerpos citotóxicos anti-HLA Cada 3 meses se obtuvo suero de los pacientes. La determinación de los anticuerpos citotóxicos circulantes se ha realizado sobre un panel de 30-50 célu335 R. PEREZ GARCIA y cols. las de fenotipo seleccionado y con la técnica de microtoxicidad estándar8,9. Estas determinaciones se realizaron en el Servicio de Inmunología del Hospital Puerta de Hierro, Dr. Kreisler. Se definió como citotoxicidad significativa cuando el porcentaje de células muertas fue mayor del 5 %, y el % ACP corresponde al porcentaje de linfocitos T del panel muertos en el análisis con el suero probado no diluido. Se ha considerado a la presencia de más del 75 % de anticuerpos citotóxicos contra el panel. Protocolo de inmunosupresión del trasplante Durante la realización del estudio, 16 de los 42 pacientes incluidos recibieron un trasplante renal y durante el mismo período otros 48 pacientes fueron trasplantados, los cuales no habían recibido EPO. En esos 16 pacientes, la EPO se suprimió desde el momento del trasplante. Los trasplantes evaluados tienen un tiempo de seguimiento post-trasplante mínimo de 12 meses. Se utilizó una tripe pauta de inmunosupresión en todos los trasplantes aquí estudiados, que consistía en: esteroides, ciclosporina A y azatioprina. Estadística Los resultados se expresan como la media ? la desviación típica. Cuando se ha creído útil se aportan los límites o rango. En las poblaciones de datos se ha realizado prueba de homogeneidad de KolmogorovSmirnov y se ha aplicado análisis de varianza para un factor para valorar las diferencias entre distintos grupos o períodos. En ocasiones se ha utilizado la prueba de la t de Student para grupos pareados y en un caso de población no homogénea el test de Wilcoson. Se ha utilizado regresión lineal por mínimos cuadrados y comparación de rectas de regresión. Como prueba para determinar asociaciones entre variables cualitativas se ha empleado chi2. Se ha realizado comparación de curvas de supervivencia mediante prueba de long-rank. Como soporte informático se ha utilizado el programa estadístico Rsigma (Horus Hardware R 1991). Resultados Con el tratamiento con EPO el número de transfusiones disminuye de una media de 2,1 ? 0,45 transfusiones/trimestre a 1, 0,6, 0,2, 0,1 al primero, segun336 do, tercero y cuarto trimestres, respectivamente, después del inicio de la EPO. Los 42 pacientes tenían la siguiente distribución de tasa máxima de Ac. CTX (TMAX): Uno = 0; 16 entre 1 y 25; 12 entre 25 y 50; 4 entre 50 y 75, y 9 más de 75 %. La TMAX media era del 37,l f 28,6 % (0-97), y la tasa media en el momento de iniciar la EPO (TEPO), del 24,2 f 26,8 % (0-97), que pasa a 8,9 f 18,8 % (0-91), p < 0,001, en el tiempo controlado, 23,3 k 6,9 meses de media (fig. 1). Esta disminución paulatina de la tasa de Ac. CTX adquiere significación estadística a los 9 meses del inicio del tratamiento con EPO, % ACP = 17,l f 26,2 %, p < 0,05. La disminución de la tasa de Ac. CTX es más Ilamativa entre los 26 pacientes que no habían recibido un trasplante previo (fig. 2), pasando de TEPO=17,3 + 25,8 % a una tasa del 3,2 f 9,1% al final del seguimiento, p < 0,001. En los 16 pacientes con u n trasplante previo, la tasa de Ac. CTX pasó de35,4 f 25,2 % a 18,1 f 26,2 %, p < 0,01. En estos pacientes la disminución de la tasa de Ac. CTX sólo alcanzó significación estadística al final de su seguimiento, con una media de 25,7 6,2 (14-33) meses. k Estos cambios también se han valorado comparando la tendencia, pendiente de las rectas de regresión, de la tasa de anticuerpos citotóxicos y número de transfusiones antes y después del inicio de la EPO. En este grupo de pacientes, la tendencia durante 12 meses antes del comienzo de la EPO varió con la posterior significativamente, p <0 01 los pacientes sensibilizados por un trasplante previo y el caso embarazo que desarrollaron ac citotóxicos multiespecíficos partían de una tmax tepo mayor aquellos con ctx bi o monoespecíficos tabla i en estos mismos la tasa alcanzan al final del seguimiento era menor tenían biespecíficos éstos a su vez índice anual trasplantados lista espera para referido politransfundidos más 10 transfusiones antes después inicio este estudio tanto tratamiento epo aumentó 19 38 siendo esta diferencia significativa p < 0,01, incluso al corregirla para el número total de trasplantes realizados en los períodos comparados. En la tabla ll se recoge la evolución del número de pacientes hipersensibilizados en relación con el número total de pacientes en lista de espera para trasplante desde 1986 a 1992. Se observa cómo esta proporción aumenta discretamente desde 1986 a 1989, para disminuir desde entonces, poco en 1990 y más en 1991 y 1992. En esta tabla también se observa cómo el nú- ANTICUERPOS CITOTOXICOS Y EPO Tabla I. Variación de la tasa de anticuerpos citotóxicos en 17 sensibilizados, 16 en un trasplante previo y uno en una gestación con el tratamiento con EPO Tipo de Ac. CTX Ac. monoespecíficos Ac. biespecíficos Ac. multiespecíficos Número pacientes TMAX TEPO T. final . 9 4 4 momentode 40,3 + 17,2 49,3 + 14,1 86,8 k 13,6 24 f 14,6 45f 10,l 72 f 16,4 3 f 1,6 23 f 5,8 56'9.912,2 TMAX =Título máximo, histórico:~~~~~=Títuloenel iniciar el tratamiento con eritropoyetina;T.finaI=Títuloal final del seguimiento. Tabla ll. Evolución de la lista de espera para trasplante entre 1986 y 1992. Relación entre pacientes hipersensibilizados y el total EPO Año 1986 Núm. H3............. 9 4,37 8 3,88 206 1987 10 4,37 10 4,37 229 1988 12 7,36 ll 6,75 163 1989 14 8,48 10 6,13 165 1990 13 7.1 20 10.93 183 1991 1992 % H3 .................. Núm. AR.............. % AR .............. Total 9 4,64 24 12,37 194 6 2,97 22 l0,89 % 202 H3 = Hipersensibilizado, más del 75 % de anticuerpos citotóxicos contra el panel en el suero actual. AR = Hipersensibilizado, más del 75 % de anticuerpos citotóxicos contra el panel en algún suero anterior (histórico). mero de pacientes AR, hipersensibilizados en sueros históricos, pero no en el actual, por el contrario aumenta. Durante el período de seguimiento, entre agosto de 1990 y agosto de 1991, 16 de los 42 pacientes recibieron un trasplante renal funcionante en mayo de 1992, en todos menos en uno, que lo perdió en el seno de una infección severa por citomegalovirus, causa de su fallecimiento. Si se compara la curva de supervivencia actuarial del injerto de estos 16 paciente con la de los 48 pacientes trasplantados en nuestro Servicio durante el mismo período y que no habían recibido EPO (fig. 1), se objetiva que es mayor para los primeros en un 20 %, p < 0,05, a los 9 meses. Estos dos grupos de pacientes trasplantados tenían las siguientes características: Entre los 16 tratados con EPO había un hiperinmunizado en el momento del trasplante, que fue el paciente que falleció; otros 4 tenían una tasa de Ac. linfocitotóxicos máxima entre 50 y 75 % y 5 entre 25 y 50 %; dos eran retrasplantes. En el grupo no tratado con EPO, 2 de los 48 eran hiperinmunizados y 3 retrasplantes. No había diferencia significativa en el grado de incompatibilidad HLA entre los trasplantes de los dos grupos. El grupo con EPO era más joven, con una diferencia media de 4,3 años, respecto al otro. Discusión La EPO en la población en diálisis aquí estudiada es capaz de anular prácticamente las necesidades transfusionales. En relación con ello se observa una lenta disminución del % ACP, significativa a partir de los 9 meses. No hemos determinado el título de los Ac. CTX, cuya disminución debe anteceder a la desaparición de su determinación como ACP. Resultados semejantes describen Norman y cols. 10 en pacientes no sensibilizados a los que se transfunden prospectivamente 5 unid ades de sangre con vistas al trasplante. Todos los pacientes, salvo uno, que habían Ilegado a sensibilizarse redujeron su tasa de Ac. CTX al suspender las transfusiones, en ese trabajo sin mediar tratamiento con EPO. La disminución de ACP llegó a ser completa entre los 9 y 18 meses. Las transfusiones repetidas juegan un papel fundamental en el mantenimiento de la sensibilización anti-HLA de estos pacientes11. Como es sabido, el tratamiento con EPO permite suprimir las transfusiones en la casi totalidad de los pacientes, y probablemente a través de este mecanismo la tasa de ACP disminuye con el tiempo. Esta disminución es lenta y no sucede por igual en todos los pacientes, lo que explica que en estudios previos con un seguimiento corto, menor de 337 R. PEREZ GARCIA y cols. EVOLUCION DE LA TASA DE AC. CITOTOXICOS ANTES Y DESPUES DEL TRAIAMICNTO CON EP" Ac.citox, 60 50 i;' ..' .. ..`.`.. ....."' -NO TX PREY ... fSITXPRE" *TODOS SUPERVIVENCIA ACTUARIAL TRASPLANTE RENAL ih PACIENTES CON EP" Y 48 SIN % 10 90 dAXi' PRE EPO 1T * p < 0,os 2T 3T PERIODOS 4T 5T FINAL i*SA MAXIM,< DE + rcnc GRIIP