Se incluyeron todos los pacientes trasplantados renales en el Hospital del Mar (Barcelona) desde mayo de 1979 hasta diciembre de 2019. Se realizó seguimiento hasta la pérdida del injerto por fallecimiento del paciente o vuelta a TRS (diálisis o retrasplante) o hasta final de seguimiento el 31 de diciembre de 2020. Todos los trasplantes se realizaron con prueba cruzada por citotoxicidad negativa.

Todas las actividades clínicas e investigadoras incluidas en este trabajo fueron desarrolladas de acuerdo con los principios de las Declaraciones de Helsinki y Estambul.

Se incluyeron todas las biopsias del injerto renal (BR) realizadas en esta cohorte de pacientes durante el seguimiento. Las biopsias fueron por indicación clínica: proteinuria significativa, deterioro de función renal o detección de anticuerpos HLA donante específicos (DSA). Desde el año 2014, disponemos de BR iterativas de seguimiento a 1, 3 y 5 años postrasplante. Las biopsias fueron revisadas por un patólogo y un nefrólogo de forma independiente. El diagnóstico de todas las biopsias renales fue realizado según la clasificación de Banff 201710.

Se realizó cribado de anticuerpos anti-HLA en plataforma Luminex® (Lifecodes LifeScreen Deluxe assay. Immucor Lifecodes Transplant Diagnostics, Nijlen, Bélgica). Cuando el cribado de anticuerpos anti-HLA resultó positivo, se realizó la identificación de anticuerpos HLA IgG utilizando Lifecodes® LSA clase I y/o clase II según las indicaciones del fabricante. Se realizó el análisis con el software MatchIT® y se consideró positivo el resultado con MFI>1.000.

La especificidad de los anticuerpos anti-HLA se atribuyó teniendo en cuenta HLA-A, HLA-B, HLA-C, DRB1* y DQB1*. Cuando no se disponía del tipaje HLA-C o DQB1* del donante, los anticuerpos anti-HLA frente al donante se asignaron considerando el desequilibrio de ligamiento.

La pérdida del injerto fue definida como ausencia de función renal ocurrida en cualquier momento del seguimiento postrasplante debida al fallecimiento del paciente o al daño irreversible del injerto con necesidad de vuelta a diálisis o retrasplante. Las causas de la pérdida de los injertos fueron clasificadas en 2 grupos1: fallecimiento del paciente con injerto funcionante2 y pérdida de la función del injerto.

La causa de la pérdida del injerto se estableció tras la revisión exhaustiva de la historia clínica del paciente. Las causas de fracaso del injerto fueron clasificadas en 11 grupos basados en la información clínica e histológica (tabla 1). En algunos casos, varios procesos patológicos pudieron haber contribuido al fracaso del injerto. Estos casos, fueron clasificados dentro de un solo grupo basados en el juicio clínico de los investigadores, y según el diagnóstico más relevante.

Se analizaron las causas de pérdida del injerto según dos épocas de trasplante: periodo 1 (que incluye el periodo comprendido desde el año 1979 hasta el año 1999) y periodo 2 (desde el año 2000 hasta el 2019).

Las variables con una distribución normal fueron expresadas como media±desviación estándar (DE) y las variables con distribución no normal con la mediana y el rango intercuartílico (RIQ). En el análisis comparativo de las características entre los grupos se aplicó el test de Chi-cuadrado o exacto de Fisher para analizar las variables categóricas. Para variables continuas con distribución normal se utilizó el test de la t de Student y el test U de Mann-Whitney para las variables continuas no paramétricas. Se realizó tel est de ANOVA para comparaciones de más de 2 grupos.

La supervivencia del injerto y del paciente fue estimada mediante las curvas de Kaplan-Meier con el test de log-rank. El tiempo hasta la pérdida del injerto censurada por muerte se consideró desde la fecha del trasplante hasta el comienzo de diálisis o retrasplante. Se realizó una regresión logística para el análisis univariante y multivariante de los factores asociados a la pérdida del injerto por trombosis. Para el estudio de factores asociados a la pérdida del injerto se calculó la hazard rario (HR) con intervalo de confianza del 95% (IC 95%) mediante la regresión de Cox. El análisis de attrition rates se realizó calculando la tasa absoluta de pérdida corregida por la amplitud del período7,11.

El análisis estadístico se realizó mediante el paquete SPSS® versión 25 (IBM). Los valores de p<0,05 fueron considerados como estadísticamente significativos.

Entre 1979 y 2019, se realizaron 1.522 trasplantes renales. Con una mediana de seguimiento de 63 (RIQ: 26-122) meses, observamos 722 pérdidas (47,4%).

En 239 (33,1%) la pérdida fue debida al fallecimiento del receptor con injerto funcionante y en 483 (66,9%) por pérdida de la función renal con vuelta a diálisis o retrasplante (fig. 1).

Figura 1.

Población incluida en el estudio.

(0.28MB).

Las características demográficas y clínicas basales de la población del estudio se recogen en la tabla 2.

La muerte del receptor con un injerto funcionante fue la causa de la pérdida en 239 de los 722 (33,1%) injertos perdidos. La mediana de tiempo hasta el fallecimiento fue de 67,5 (RIQ: 35-122) meses después del trasplante.

De forma global, la enfermedad cardiovascular (CV) (25,1%) y las neoplasias (25,1%) fueron las causas más frecuentes de muerte, seguidas de las causas infecciosas que supusieron un 21,8% de los fallecimientos. En el 19,2% casos no pudo determinarse la causa de la muerte (fig. 2A).

Figura 2.

Causas de pérdidas de injerto. A) Causas de pérdida por fallecimiento del receptor con injerto funcionante. B) Causas de fracaso del injerto con vuelta a diálisis o retrasplante.

(0.25MB).

La edad media en el momento del fallecimiento fue de 62,3±13,8 años. No se encontraron diferencias en las edades de los receptores en el momento del fallecimiento según las causas de muerte (causa CV: 64,5±15,9 años; causa neoplásica: 62±13,5; causa infecciosa: 62,5±12,3; p=0,52).

El fracaso del injerto con necesidad de inicio de TRS fue la principal causa de la pérdida del injerto (66,9%) con una mediana global de tiempo hasta el fracaso de 52 (RIQ: 43-61) meses postrasplante. La mediana de tiempo hasta la pérdida precoz (antes del 1er año postrasplante) fue de 1 (RIQ: 0-3) mes y hasta la pérdida tardía (más de un año postrasplante) fue de 89 (RIQ: 51-153) meses.

Los pacientes en los que fracasó el injerto eran más jóvenes que los que lo perdieron por fallecimiento (47,2 vs. 55,3 años; p<0,01). Además, en el primer grupo, había más mujeres (42 vs. 30,8%; p<0,01) y los pacientes tenían menos comorbilidades: diabetes mellitus (DM) (14,1 vs. 20,1%; p=0,04), cardiopatía isquémica (5 vs. 12,1%; p<0,01), accidente cerebrovascular (ACV) (3,5 vs. 6,7%; p=0,05) y arteriopatía periférica (AP) (21,1 vs. 35,1%; p<0,01).

En cuanto a las características de los donantes, los injertos perdidos por fracaso del mismo provenían de donantes más jóvenes que los que se perdían por muerte del receptor (48,7 vs. 52 años; p=0,03). Los injertos de donantes con criterios expandidos (DCE) se pierden más frecuentemente por muerte del receptor (42,7 vs. 33%; p<0,01). El tiempo de isquemia fría (TIF) fue ligeramente más prolongado en los injertos perdidos por fracaso del injerto respecto a los perdidos por muerte (17 vs. 16h; p=0.06) (tabla 2).

Durante el tiempo de seguimiento fracasaron 483 injertos con necesidad de vuelta a diálisis o retrasplante del receptor. La causa más frecuente de la pérdida fue la disfunción crónica del injerto sin estudio histológico (32,3%), seguida del rechazo mediado por anticuerpos (15,9%) y la FI/AT (12,6%). Las pérdidas por rechazo mediado por células T y por enfermedad glomerular (recidiva/de novo) fueron el 7,9 y el 5,6%, respectivamente. Las trombosis vasculares fueron responsables del 10,1% de las pérdidas, seguidas de las complicaciones médico-quirúrgicas (9,9%) y los injertos nunca funcionantes (4,3%) (fig. 2B).

Durante el periodo 1 (años 1979 a 1999) y el periodo 2 (años 2000 a 2019) se realizaron 445 (29,2%) y 1.077 (70,8%) trasplantes, respectivamente.

De los trasplantes en el periodo 1, se han perdido 399 (89,7%). Del total de las pérdidas de ese grupo, 300 (75,2%) se debieron a fracaso del injerto con vuelta a diálisis/retrasplante y 99 (24,8%) a fallecimiento del receptor. Las pérdidas fueron más frecuentes en receptores diabéticos (0 vs. 6,8%; p<0,01) y en injertos procedentes de donantes más añosos (33,4 vs. 40,4 años; p=0,05) y con una peor función renal (creatinina a la extracción 1,0 vs. 1,2mg/dl; p<0,01). En esta época, el TIF y función retrasada del injerto (FRI) fue similar entre los injertos perdidos y los funcionantes..

De los trasplantes realizados durante el segundo periodo, 323 (30%) injertos se perdieron durante el tiempo de seguimiento. Del total de pérdidas, 183 (56,6%) fueron por fracaso del injerto y 140 (43%) por fallecimiento del receptor (datos no mostrados). Estos injertos procedían de donantes más añosos (603 vs. 55,2 años; p=0,02) y con DCE (58 vs. 48,1%; p<0,01). Los injertos procedentes de donantes vivos eran más frecuentes entre los injertos funcionantes (14,2 vs. 5,9%; p=0,02). Además, las pérdidas se dieron con más frecuencia en receptores más mayores (60,5 vs. 54,7 años; p<0,01), diabéticos (27,7 vs. 22,4%; p=0,04), con más comorbilidad previa (CI: 12,7 vs. 9,2%; p=0,05 y AP: 48,8 vs. 24,1%; p<0,01) y más re-TR (1,86 vs. 12,3%; p=0,05). En este periodo, los injertos perdidos tenían mayor TIF (15 vs. 13h; p<0,01) y mayor tasa de FRI (53,8 vs. 27,3%; p<0,01) (tabla 3).

Cuando analizamos los factores de riesgo asociados a la pérdida del injerto de forma global, solo la edad del donante (HR: 1.010; IC 95%: 1,00-1,01; p=0,04) resulta como factor de riesgo independiente. La época de trasplante no resultó ser factor de riesgo de la pérdida en el análisis ajustado (Tabla suplementaria 1).

1) Pérdidas por fallecimiento con injerto funcionante según épocas de trasplante

Las causas de fallecimiento del receptor son similares en ambas épocas de trasplante. Solo el número de pacientes que fallecen por una causa desconocida es menor en la época actual (29,6 vs. 12,1%; p<0,01) (fig. 3A).

Figura 3.

A) Causas de fallecimiento del receptor según épocas de trasplante. B) Causas de pérdida de injertos según el periodo de trasplante.

(0.7MB).

El análisis univariante de los 48 receptores que perdieron el trasplante por trombosis, mostró que los injertos renales provenían de donantes (OR: 1,05; IC 95%: 1,03-1,07; p<0,001) y receptores más añosos (OR: 1,04; IC 95%: 1,02-1,06; p<0,001). La trombosis fue más frecuente en los injertos procedentes de donantes con HTA (OR: 2,51; IC 95%: 1,4-4,49; p<0,001) y en asistolia controlada (OR: 5,57; IC 95%: 2,59-11,9; p<0,00).

Sin embargo, en el análisis multivariante no encontramos ningún factor de riesgo independiente asociado a la pérdida del injerto por trombosis vascular (tabla 5).

El análisis comparativo de la supervivencia del injerto y de la supervivencia del paciente entre ambas épocas de trasplante mostró una supervivencia a 10 años superior en los injertos procedentes de los años 2000-2019 respecto a los procedentes de los años 1979-1999 (62 vs. 44%; p<0,01). Sin embargo, no hubo diferencias en la supervivencia del paciente a 10 años entre ambos periodos (73 vs. 70%; p=0,39). (figs. 4A y B).

Figura 4.

A) Supervivencia del paciente. B) Supervivencia del injerto. C) Tasas de pérdida de injerto (attrition rate).

(0.51MB).

El análisis de tasa de pérdida mostró una tasa de pérdida significativamente mayor durante el primer año que ha mejorado en las últimas décadas. Sin embargo, las tasas de pérdidas son similares en los periodos 1-3 años, 3-5 años y más de 5 años en todas las épocas de trasplante (fig. 4C).